Klin. Pädiatr. 204 (1992)
Neurosonographische Befunde von Frühgeborenen und Frühmangelgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm D. Konrad, M. Amato Abt. für Neonatologie, Kinderklinik Aarau und Universitäts-Frauenklinik Bern
Zusammenfassung In dieser Studie wurden während dreier Jahren insgesamt 111 Frühgeborene untersucht, deren Geburtsgewicht weniger als 1500 Gramm betrug. Die Frühgeborenen wurden dabei in zwei Gruppen unterteilt. Eine erste bestand aus Frühgeborenen, deren Geburtsgewicht dem Gestationsalter entsprach (sog. AGA-Kinder); der zweiten gehörten Neugeborene an, deren Geburtsgewicht im Vergleich zum Gestationsalter zu gering war (sog. SGA-Neugeborene). Diese Frühgeborenen wurden dann bezüglich der Inzidenz einer peri-/intraventrikulären Hämorrhagie (PIVH), einer Ventrikeldilatation und einer periventrikulären Leukomalazie (PVL) mittels Ultraschall untersucht. Anschließend wurden die beiden Gruppen miteinander verglichen. Die AGA-Frühgeborenen schnitten allgemein schlechter ab als die SGA-Frühgeborenen. Es ergab sich eine signifikant höhere Inzidenz für die AGA-Gruppe, an einer peri-/intraventrikulären Blutung zu erkranken (AGA: 36,8010, SGA: 18,5%). Im weiteren konnte gezeigt werden, daß mit Abnahme des Geburtsgewichtes die Häufigkeit neurologischer Komplikationen signifikant zunimmt. Dazu wurden die beiden Gruppen in je zwei Subgruppen unterteilt: die erste enthielt Kinder mit einem Geburtsgewicht kleiner 1000 Gramm, die zweite Kinder mit einem Geburtsgewicht größer 1000 Gramm. So wiesen AGA-Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm in 72,2% eine PIVH auf, während AGA-Neugeborene mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm in 20,5% eine solche Komplikation zeigten (hoch signifikant: p< 0,01). Auch innerhalb der SGA-Gruppe war dieser Unterschied signifikant (p < 0,05): 34,8% der SGA-Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm erkrankten an einer PIVH, während nur 6,4% der SGAFrühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm die gleiche Komplikation aufwiesen. Die Resultate dieser Studie bestätigen, daß es sich bei den Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm (sog. Very-low-birth-weight-Neugeborene) um eine heterogene Gruppe von Frühgeborenen handelt, die sich bezüglich der Inzidenz neurologischer Komplikationen unterscheiden. Die SGA-VLBW-Kinder scheinen also in der Neonatalperiode (erster Monat nach der Geburt) eine allgemein bessere Prognose zu haben als die AGAVLBW-Kinder.
Klin. Pädiatr. 204 (1992) 362-367 © 1992 F. Enke Verlag Stuttgart
Neurosonography in Appropriate and Small for Gestational Age Low Birth Weight Infants The cranial ultrasound of 111 preterm infants were reviewed. 57 patients were appropriate for gestational age (AGA) and 54 small for gestational age (SGA). In the two groups, the incidence of peri-intraventricular hemorrhage (PIVH), posthemorrhagic ventricular dilation (VM) and peri-ventricular leucomalacia (PVL) was compared. PIVH was more common in AGA than in SGA babies (36.8% vs 18.5%). In both groups (AGA and SGA), birth weight less than 1000 g should be considered a further risk factor for hemorrhagic brain lesion (72.2% in AGA babies < 1000 g and 20.5% ind AGA babies > 1000 g birth weight, p < 0.0 I) (34.8% in SGA babies < 1000 g and 6.4% in SGA babies > 1000 g birth weigth, p0.5). This study shows that low birth weight infants are an eterogeneous group of babies with different risk of hemorrhagic or ischemic cerebralIesion depending on gestational age and birth weight.
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Neurosonographische Befunde von Frühgeborenen und Frühmangelgeborenen
In den letzten Jahren und Jahrzehnten konnte die Morbiditäts- und Mortalitätsrate der Frühgeborenen erheblich gesenkt werden (17, 29). Diese Fortschritte sind einer Reihe von Faktoren zu verdanken. Angesichts dieser erfreulichen Fortschritte darf aber nicht vergessen werden, daß die neurologischen Komplikationen, insbesondere die peri-/intraventrikulären Hämorrhagien (PIVH), nach wie vor zu den häufigsten Mortalitätsund Morbiditätsursachen der Frühgeborenen gehören (2, 8, 15, 30). So fand man in 50 bis 700/0 der Autopsien von Frühgeborenen eine PIVH (28). Auch wurde mit Hilfe der Computertomographie und vor allem mit Hilfe der Ultrasonographie aufgezeigt, daß die PIVH in einem viel größeren Ausmaß auftritt, als allgemein angenommen wurde (11, 12). Es gilt also, solche neurologische Komplikationen möglichst früh in der Neonatalperiode zu erfassen, um die Prognose solcher Affektionen zu verbessern. Diese Früherfassung wird heute durch die Real-time Ultrasonographie erheblich erleichtert (21).
Tab. 1
Neonatale Periode - Tiefer Apgar-Score - Nabelarterlen-pH< 7,15 - Hyaline-Membran-Krankheit - Pneumothorax - Apnoen - Hypoglyki3mie (G < 1,1 mmol/l)
Grad II
In der vorliegenden Arbeit werden zwei Gruppen von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm bezüglich der Inzidenz von peri-/intraventrikulären Blutungen (PIVH), Ventrikulomegalie (VM) und periventrikulärer Leukomalazie (PVL) miteinander verglichen. Innerhalb der ersten Gruppe befinden sich Frühgeborene, deren Geburtsgewicht dem Gestationsalter entspricht (Gewicht > 10. Perzentile), sog. Appropriate for Gestational Age (AGA). Der zweiten Gruppe gehören Frühmangelgeborene an, deren Geburtsgewicht im Vergleich zum Gestationsalter zu tief ist (Gewicht ::s 10. Perzentile), sog. Small for Gestational Age (SGA). Es wird versucht, die Frage zu beantworten, ob es signifikante Unterschiede bezüglich der Inzidenz von PIVH, Ventrikulomegalie und PVL zwischen den beiden Gruppen gibt. Ferner interessiert uns die Frage, ob es innerhalb der beiden Gruppen Unterschiede bezüglich dem Auftreten von neurologischen Komplikationen gibt, wenn man Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm und solche mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm berücksichtigt. Patienten und Methoden Insgesamt wurden 111 Frühgeborene berücksichtigt, die zwischen Juni 1987 und April 1990 an der Neonatologie-A bteilung der Universitäts-Frauenklinik Bern geboren wurden. Darunter befanden sich 57 AGAFrühgeborene, davon 18 mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm, und 54 SGA-Frühgeborene, davon 23 mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm. Das Gestationsalter von unseren Patienten wurde anhand mütterlicher Angaben (19), dem Schema nach Ballard et al. (8) und durch praenatale Früh-Ultrasonographie bestimmt sowie bei Kindern < 34 Wochen durch Bestimmung der Iridopupillarmembran (3). Sämtliche Frühgeborenen und ihre Mütter wurden nach bestimmten Risikofaktoren beurteilt (Tabelle 1). Diese Faktoren wurden aus verschiedenen wissen-
Risikofaktoren für neonatale cerebrale Li3slonen
- Vaginale Blutungen ~ Abruptio placentae - Placenta praevia - Amnionitis - Oligohydramnion - Praeeklampsie
Tab.2
Grad III Grad IV
363
AGA 9115,7%1 3 15,2%) 3 15,2%1 11 119,2%1 8 (14,0%1 14 (24,6%)
SGA 9(16,7%) 7 (13,0%1 1 (1,9%) 1 11,9%) 15 (27,8%1 22 140,7%1
AGA 29150,8%) 4 17.0%) 28149,1%1 8114,0%1 18131,6%1
SGA 22 140,7%1 9116,7%1 7112,9%1
7112,3%1
13124,0%1 5 (9,3%)
Gradeinteilung nach Pap/fe et al. 1251 Blutung i1 der Keimschicht ("germinal matrix") Blutung In den Seitenventrikel jedoch ohne diesen zu erweitern Blutung, die das Ventrikelsystem ausfüllt und dilatiert Zusätzlich Hämorrhagien ins HIrnparenchym
schaftlichen Arbeiten zusammengetragen (9, 13, 18, 20, 24). Bei sämtlichen Frühgeborenen wurde eine Schädelsonographie durchgeführt, um neurologische Veränderungen wie peri-/intraventrikuläre Blutungen, Ventrikeldilatationen, periventrikuläre Leukomalazien zu erfassen. Die Real-time Ultraschalluntersuchung wurde mit Hilfe eines transportablen Gerätes "ATL MK-4 und 7,5 MHz transducer for Pediatrics" durchgeführt (5). Dabei wurde die vordere Fontanelle als akustisches Fenster benutzt. Insgesamt wurden 4 coronare und 2 sagittale Ebenen beurteilt. Die erhaltenen Befunde wurden aufgezeichnet, wobei die pathologischen auf Polaroidfotos festgehalten wurden. Die diagnostizierten peri-/intraventrikulären Blutungen (PIVH) wurden gemäß Papile et al. (25) in entsprechende Grade eingeteilt (Tabelle 2). Die Ventrikeldilatation wurde nach den Kriterien von Quisling et al. (27) ausgemessen. Die periventrikuläre Leukomalazie (PVL) imponierte in der Ultrasonographie als echodense Zone oder als zystische PVL (23). Die statistischen Auswertungen wurden am Institut für Exakte Wissenschaften der Universität Bern gemacht. Dabei wurde ein IBM-Computer (Software SYSTAT) verwendet. Die statistische Signifikanz wurde auf p < 0,05 festgesetzt. Die Korrelation der NeugeborenenGruppen mit den neurologischen Befunden wurde mit dem Pearson Chi-Square Testes (X 2 _) und Fisher's exaktem Test ausgewertet. Im Bezug auf die Inzidenz einer periventrikulären Leukomalazie ergibt die statistische Auswertung keine signifikanten Unterschiede. Ischämische Hirnläsionen wie PVL sind bei Frühgeborenen in den arteriellen Grenz- und Endzonen gelegen. Bei Frühgeborenen mit
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Einleitung
Klin. Pädiatr. 204 (1992)
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fehlender cerebralen Autoregulation (s.o.) kommt es deshalb bei Blutdruckabfall zu Ischämien in diesen Grenzzonen. Das Auftreten einer PVL ist somit vom Gestationsalter und vor allem auch von neonatalen Risiko-Faktoren abhängig (31). Dies ist wohl der Grund für die fehlende Signifikanz der Inzidenz einer PVL zwischen den beiden untersuchten Gruppen.
Resultate Das Gestationsalter der 57 AGA-Frühgeborenen, die in dieser Studie berücksichtigt wurden, war zwischen 25 und 32 Wochen (Durchschnitt: 28 117 Wo), das Geburtsgewicht lag zwischen 560 und 1490 Gramm (Durchschnitt: 1106 g, dieser Wert entspricht einem Gewicht zwischen der 10. und 50. Perzentile), die Durchschnittslänge betrug 37,2 cm (10.-50. Perzentile), der durchschnittliche Kopfumfang 27,0 cm (10.-50. Perzentile). Die entsprechenden Werte der 54 SGA-Frühgeborenen waren für das Gestationsalter zwischen 26 und 36 Wochen (31 Wo), für das Geburtsgewicht zwischen 390 und 1480 Gramm (990 g, < 10. Perzentile), für die Geburtslänge 38,5 cm (10.-50. Perzentile) und für den Kopfumfang 27,9 cm (10.-50. Perzentile).
Neurosonographische Befunde Peri-lintraventrikuläre Blutungen (Vgl. Tabelle 3-7)
Von den 57 AGA-Frühgeborenen erlitten insgesamt 21 (36,8010) eine PIVH. Von den 18 AGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm wiesen gar 13 eine solche Blutung auf, was 72,2% entspricht. Hingegen zeigten nur acht Frühgeborene oder 20,5% von den 39 AGA-Frühgeborenen mit einem Gebunsgewicht über 1000 Gramm eine PIVH. Man fand bei insgesamt zehn (18,5%) der 54 SGA-Frühgeborenen eine PIVH. Unter den 23 SGAFrühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm zeigten acht oder 34,8% eine solche Blutung. Es erlitten aber nur zwei (6,4%) von 31 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm eine PIVH. Vergleicht man die peri-/intraventrikuläre Blutung mit den beiden Gruppen sowie mit den beiden Subgruppen (Subgruppe 1 :s 1000 Gramm/Subgruppe 2> 1000 Gramm) in einem gemeinsamen statistischen Modell (Modell mit 3 Variablen: PIVH, Gruppe und Subgruppe), so fallen diese Unterschiede hoch signifikant aus (p = 0,000 sowohl im X 2 _ als auch im exakten Fisher-Test), d. h. zwischen den beiden Gruppen und/oder den beiden Subgruppen finden sich im Bezug auf die Inzidenz einer peri-/intraventrikulären Blutung signifikante Unterschiede. Das Auftreten einer peri-/intraventrikulären Blutung bevorzugt prozentual, im Gruppenvergleich, relativ klar die Gruppe A (AGA-Frühgeborene). (AGAFrühgeborene: 36,8%, SGA-Frühgeborene: 18,5%). Statistisch gesehen ist dieser Unterschied signifikant (p=0,0311X 2 - resp. p=0,036/exakter Fisher-Test).
D. Konrad, M. Amato Tab. 3
Peri-/intraventrikuläre Blutungen
_ _ _ _ _ _ _I_S_G_A 21 (36.B%) 13 (72,2%) 8 (20,5%)
total davon s 1000 9 davon> 1000 9
_ 10 (18,5%1 8 (34,8%) 2 (6,4%1
Tab. 4 Grad (nach Papile et al.): Verteilung und Mortalität nach PIVH bei AGA-Frühgeborenen s 1000 Gramm
Grad Grad Grad Grad
I 11 11I IV
n PIVH Total 13
Mortalität n 1%) 4 (30,8%1
4 4 2 3
2 (100%) 2 (66,7%1
Tab. 5 Grad Inach Papi/e et al.): Verteilung und Mortalität nach PIVH bei AGA-Frühgeborenen > 1000 Gramm n PIVH Total 8 Grad Grad Grad Grad
I 11 111 IV
Mortalität n 1%) 3 (37,5%1
3 1
4
3 175,0%1
Tab. 6 Grad Inach Papile et al.): Verteilung und Mortalität nach PIVH bei SGA-Frühgeborenen s 1000 Gramm
Grad Grad Grad Grad
I 11 111 IV
n PIVH Total 8
Mortalität n (%) 3 (37,5%)
4 2
1 (25,0%)
2
21100,0%)
Tab.7 Grad Inach Papile et al.l: Verteilung und Mortalität nach PIVH bel SGA-Frühgeborenen > 1000 Gramm
I Total n PIVH 2 Grad Grad Grad Grad
Mortalität n 1%)
I 11 1I1 IV
Beim Vergleich der beiden Subgruppen untereinander (d.h. Subgruppe 1 gegen Subgruppe 2, oder mit anderen Worten: Frühgeborene :s 1000 g (unabhängig von SGAI AGA) gegen FG > 1000 g) erweist sich der Unterschied als hoch signifikant (p = 0,000/X 2 - resp. im exakten Fisher-Test).
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Neurosonographische Befunde von Frühgeborenen und Frühmangelgeborenen Tab. 8
VentrIkeldilatation SGA
total davon :s 1000 9 davon > 1000 9
Tab. 9
12121,1 %) 5127,8%1 7 (17,9%)
7113,0%) 5121,7%) 216,5%}
Periventrikuläre Leukomalazle SGA
Ventrikeldilatation (Tabelle 8) Von den insgesamt 57 AGA-Frühgeborenen erlitten 12 oder 21,1070 eine Ventrikeldilatation. Fünf (27,8%) von den 18 AGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm wiesen eine solche Veränderung auf. Sieben von insgesamt 39 AGA-Frühgeborenen zeigten eine Ventrikeldilatation. Unter den 54 SGA-Frühgeborenen fand man bei sieben (13,0%) eine Ventrikeldilatation. Fünf von 23 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm erlitten eine solche Läsion, was 21,7% entspricht. Zwei (6,5%) von 31 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm zeigten eine Ventrikeldilatation. Vergleicht man die Ventrikeldilatation innerhalb der beiden Gruppen sowie mit beiden Subgruppen (folgende 3 Variablen: Ventrikeldilatation, Gruppe, Subgruppe), so fallen die Unterschiede nicht signifikant aus (p=0,25 im X 2-Test), d.h. weder zwischen den Gruppen noch zwischen den Subgruppen finden sich im Bezug auf die Inzidenz einer Ventrikeldilatation signifikante Unterschiede. Vergleicht man beide Subgruppen innerhalb einer Gruppe miteinander, so zeigen sich prozentuale Unterschiede (AGA: 27,8% und 17,9%; SGA: 21,7% und 6,5%). Bei der statistischen Auswertung zeigte sich aber, daß sowohl die Unterschiede in der AGA-Gruppe (p=0,397/X 2 - resp. p=0,489 im exakten Fisher-Test) als auch in der SGA-Gruppe (p = 0,098/X 2 - resp. p = 0,1221 exakter Fisher-Test) nicht signifikant waren.
Periventrikuläre Leukomalazie (PVL), (Tabelle 9) Sechs von insgesamt 57 AGA-Frühgeborenen zeigten im Ultraschall eine Periventrikuläre Leukomalazie. Unter den 18 AGA-Frühgeborenen mit einem Gebuirtsgewicht unter 1000 Gramm wiesen zwei oder 11,1 % eine solche Läsion auf. Vier (10,2%) der 39 AGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm erlitten eine PVL. Man fand bei zwei von insgesamt 54 SGAFrühgeborenen eine Periventrikuläre Leukomalazie. Von 23 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm zeigte eines eine solche Veränderung (4,2070). Ebenso erlitt nur eines (3,2%) von 31 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm eine PVL.
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total davon :s 1000 9 davon > 1000 9
16 128,0%} 8 (44,4%) 8 120,5%)
8114,8%) 7 130,4%1 1 13,2%)
Vergleicht man die PVL mit den beiden Gruppen sowie mit beiden Subgruppen in einem statistischen Modell, so fallen die Unterschiede nicht signifikant aus (p=0,497/X 2 ), d.h. weder zwischen den beiden Subgruppen noch zwischen den beiden Gruppen gibt es signifikante Unterschiede im Bezug auf die Inzidenz einer periventrikulären Leukomalazie. Diskussion Es wurde bereits in mehreren Arbeiten darauf hingewiesen, daß sich Frühgeborene bezüglich ihrer weiteren Entwicklung, Morbidität und Mortalität nicht gleich verhalten und es deshalb sinnvoll ist, bei den Frühgeborenen zwischen AGA- und SGA-Frühgeborenen zu unterscheiden (1, 10, 14, 17, 29). In unserem Kollektiv konnten wir diese Beobachtung bezüglich neurologischer Komplikationen bestätigen und die wichtigsten Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen konnte festgestellt werden. Eine peri-/intraventrikuläre Blutung tritt eindeutig häufiger bei den AGA- (36,8%) als bei den SGA-Frühgeborenen (18,5 %) auf, was sich in der statistischen Auswertung als signifikant erweist (p < 0,05). Die Häufigkeit einer PIVH bei AGA-Kindern liegt etwa im Bereich früher beschriebener Werte, welche eine Inzidenz von ungefähr 45% für Frühgeborene unter 1500 Gramm und unter 34 Wochen feststellten (5). Wesentlich tiefer ist die Inzidenz bei den SGA-Kindern (18,5%), insbesondere wenn man die Subgruppe mit einem Geburtsgewicht zwischen 1001 und 1500 Gramm betrachtet. Hier liegt die Inzidenz nur noch bei 6,4%, im Gegensatz zu 20,5% bei den AGA-Kindern. Bei Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm ist die Inzidenz einer PIVH viel höher. Über 70% aller AGA-Frühgeborener erleiden in dieser Subgruppe eine PIVH, bei den SGA-Kindern sind es immerhin auch 34,8%. Die peri-/intraventrikulären Blutungen haben ihren Ursprung in der germinalen Matrix. Als Ursache einer solchen Blutung werden in der Literatur verschiedene Faktoren angegeben (32).
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Vergleicht man schließlich noch die Subgruppen innerhalb einer Gruppe miteinander (AGA-Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht ~ 1000 g gegen AGAFrühgeborene mit einem Geburtsgewicht > 1000 g, resp. SGA-Frühgeborene ~ 1000 g gegen SGA-Frühgeborene > 1000 g), so erweisen sich auch diese Werte als hoch signifikant (AGA-Frühgeborene) resp. signifikant (SGAFrühgeborene) (AGA: p = 0,000 im X 2 _ und im exakten Fisher-Test; SGA: p = 0,008/X 2 - resp. p = 0,012 im exakten Fisher-Test).
Klin. Pädiatr. 204 (1992)
Klin. Plidiatr. 204 (1992) Einen Faktor gilt es dabei speziell herauszuheben. Lou et al. fanden heraus, daß der Hirnblutfluß des Frühgeborenen unter 34 Gestationswochen direkt vom systemischen Blutdruck beeinflußt wird und daß es deshalb noch keine funktionstüchtige Autoregulation der cerebralen Durchblutung gibt (23). Somit sind die Hirngefäße äußerst empfindlich auf Druckschwankungen jeglicher Art. Tatsächlich findet sich in der SGA-Gruppe kein Neugeborenes mit einer Blutung, das älter als 32 Wochen ist. Das gleiche gilt auch für die AGA-Kinder, wobei hier alle Kinder jünger als 34 Wochen sind. Amiel-Tison (7) hat in ihrer kürzlich publizierten Studie aufgezeigt, daß die Reifung vom Zentralnervensystem bei SGA-Frühgeborenen (Frühmangelgeborenen) mit einer mäßig bis schweren intrauterinen Wachstumsretardierung um zwei bis drei Wochen fortgeschritten ist gegenüber gleichaltrigen Frühgeborenen ohne Wachstumsretardierung (AGA-Frühgeborene). Diese Reifungsinduktion schreibt man Glukokortikoiden, anderen Steroidhormonen und Katecholaminen zu, welche infolge des intrauterinen Stresses erhöht sind. Die signifikant höhere Inzidenz der PIVH bei AGA-Frühgeborenen in unserer Studie bestätigt diese Entdeckung, ebenfalls die bei AGAKindern höhere Altersgrenze, bis zu der eine PIVH vorkommt (in unserer Studie bei AGA-FG bis zur 34. Schwangerschaftswoche, bei SGA-FG bis zur 32. Schwangerschaftswoche). Die signifikant höhere Inzidenz der Kinder unter 1000 Gramm gegenüber den Kindern über 1000 Gramm (Vgl. auch (22» beruht wohl auf der größeren Unreife dieser Kinder. Kilbride et al. (16) zeigten in ihrer Studie auf, daß das Durchschnittsalter der Kinder mit einer PIVH tiefer war als jenes der Kinder ohne PIVH. Dabei wurden Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 801 Gramm untersucht. Auch die Mortalität der Kinder mit einer PIVH läßt deutliche Unterschiede zwischen den beiden Gruppen und Subgruppen erkennen, wobei die Mortalität mit steigendem Grad zunimmt, was in anderen Studien bereits früher aufgezeigt wurde (5). Die erhöhte Mortalität bei höherem PIVH-Grad ist nicht weiter erstaunlich, da diese oft mit schweren neurologischen Komplikationen einhergehen, wie Zerstörung der weißen Substanz, posthämorrhagischer Hydrocephalus, etc. (6, 26). Die Inzidenz einer peri-/intraventrikulären Blutung scheint also hochgradig vom Gestationsalter abhängig zu sein. Obwohl prozentuale Unterschiede bezüglich der Inzidenz einer Ventrikeldilatation zwischen den beiden Gruppen und Subgruppen bestehen, erweisen sich diese Unterschiede als nicht signifikant (p > 0,05). Aber folgender Trend läßt sich feststellen: AGA-Frühgeborene scheinen häufiger von einer Ventrikeldilatation betroffen zu sein. Da solche Läsionen gehäuft im Zusammenhang mit peri-/intraventrikulären Blutungen auftreten, muß wohl dort die Ursache für das vermehrte Auftreten in der AGA-Gruppe resp. in der Subgruppe < 1000 Gramm gesucht werden (4).
D. Konrad, M. Amato Scblußfolgerungen I. Bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm sind hämorrhagische Hirnläsionen hochgradig vom Gestationsalter und vom Geburtsgewicht abhängig. 2. Bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm sind ischämische Hirnläsionen (PVL) nicht vom Geburtsgewicht abhängig. 3. Bei den Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Frühgeborenen, die sich bezüglich neurologischer Komplikationen qualitativ und quantitativ unterscheiden in Abhängigkeit von Gestationsalter und Geburtsgewicht.
Literaturverzeicbnis ' Adair, L. S.: Low birth weight and intrauterine growth retardation in Filipino infants. Pediatrics 84 (1989) 613-622 2
Ahmann, P. A., A. Lazzara, F. D. Dykes et al.: Intraventricular he-
morrhage in the high-risk preterm infant: incidence and outcome. Ann. Neurol. 7 (1980) 118-124 ) Amato, M., B. Straume: Iridopupillarmembran zur Bestimmung des Gestationsalters des Frühgeborenen. Gyn. Rdsch. 21 (1981) 55-78 4 Amato, M., H. Ho wald, G. von Muralt: Inzidenz der okzipitalen Yentrikulomegalie bei Frühgeborenen mit peri-intraventrikularer Blutung. Ultraschall 6 (1985) 291-293 , Amato, M., H. Ho wald, G. von Mura/t: Periintraventrikulare Blutungen bei Frühgeborenen: Diagnose durch Real-time-Ultraschall. Schweiz. Rdsch. Med. (Praxis) 46 (1985) 1283-1285 • Amato, M., R. Gambon, G. von Mura/t, P. Huber: Neurosonographic and biochemical correlates of periventricular leukomalacia in lowbirth-weight infants. Pediat. Neurosci. 13 (1987) 84-89 7 Amiel-Tison, c., A. G. Pettigrew: Adaptive changes in the developing brain during intrauterine stress. Brain. Dev. 13 (1991) 67-76 • Ba/lard, J., K. Kazmaier, M. Driver: A simplified assessement of gestational age. Pediat. Res. 11 (1977) 374 • Behrman, R. E.: Preventing low birth weight: A pediatric perspective. Pediatrics 107 (1985) 842-854 10 Brandt, I.: Growth dynamics of low-birth-weight infants. Acta Paediatr. Scand. 319 (1985) 38-47 II Cooke, R. W. J.: Factors associated with periventricular hemorrhage in very low birthweight infants. Arch. Dis. Child. 56 (1981) 425-431 12 Dykes, F., A. Lazzara, P. Ahmann et al.: Intraventricular hemorrhage. A prospective evaluation of etiopathogenesis. Pediatrics 66 (1980) 42-49 13 Haos, G., B. Aspiron, E. Leidig et al.: Obstetrical and neonatal risk factors in very low birth weight infants related to their neurological development. Eur. J. Pediatr. 145 (1986) 341-346 14 Hack, M., N. Breslau, A. A. Fanaro!!: Differential effects of intrauterine and postnatal brain growth failure in infants of very low birth weight. Am. J. Dis. Child. 143 (1989) 63-68 " Hawgood, S., J. Spong, V. Yu: Intraventricular hemorrhage. Am. J. Dis. Child 138 (1984) 136-139 " Kilbride H. W., D. K. Daily, I. Matiu, A. M. Hubbard: Neurodevelopmental follow-up of infants with birthweight less than 801 grams with intracranial hemorrhage. J. Perinatol. 9 (1989) 376-381 17 Koops, B. L., L. J. Morgan, F. C. Battaglia: Neonatal mortality risk in relation to birth weight and gestational age: Update. Pediatrics 101 (1982) 969-977 Kramer, M. S., M. Oliver, F. H. Mc Lean et al.: Determinants of fetal growth and body proportionality. Pediatrics 86 (1990) 18-26 I. Kramer, M. S., M. Olivier, F. H. Mc Lean et al.: Impact of intrauterine growth retardation and body proportionality on fetal and neonatal outcome. Pediatrics 86 (1990) 707-713 20 Leonard, C. H., R. I. Clyman, R. E. Piecuch et al.: Effect of medical and social risk factors on outcome of prematurity and very low birth weight. J. Pediatr. 116 (1990) 620-626 21 Levene M. J., C. L. Fa wer, R. F. Lamont: Risk factors in the development of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. Arch. Dis. Child. 57 (1982) 410-417 22 Lipper, E. G., G. S. Ross, P. A. Auld, M. B. Glassman: Survival and outcome of in fants weighing less than 800 grams at birth. Am. J. Obstet. Gynecol. 163 (1990) 146-150
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Starjie/d, B., S. Shapiro, Me Cormiek and D. Bross: Mortality and morbidity in infants with intrauterine growth retardation. Pediatrics 101 (1982) 978-983 Vo/pe, J. J.: Intraventricular hemorrhage in the premature infant current concepts. Part I. Ann. Neurol. 25 (1989) 3- Il Vo/pe, J. J.: Neurology of the newborn. Second edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 220 ff., 1987 Vo/pe, J. J.: Neurology of the newborn. Second edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 3IIff., 1987
PD Dr. med. M. Amato Chefarzt Abt. für Neonatologie Kinderklinik-Kantonsspital CH-5000 Aarau
Buchbesprechungen
Gisela Ritter: Die zwischenmenschliche Beziehung in der Bewegungsbehandlung. Zur krankengymnastischen Arbeit mit dem Säugling. Mit einem Beitrag von Franz Schönberger. Stadthagen Ute Bernhardt-Pätzold Druckerei und Verlag 1988, 172 Seiten, Paperback, 19,80 DM; ISBN 3-89109-023-4
H. J. Böhles: Ernährungsstörungen im Kindesalter. Pathophysiologie und Leitlinien der Flüssigkeits-, Elektrolyte- und Ernährungstherapie für Studium und Praxis. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart 1991, 522 Seiten, 95 Abb., 186 Tab., DM 98,Hartcover, ISBN 3-8047-0913-3
In der Schriftenreihe zur kooperativen Pädagogik erschien als Band 4 das vorliegende Werk von Gisela Ritter, in dem sie sich mit der zwischenmenschlichen Beziehung in der Bewegungsbehandlung auseinandersetzt. Als Krankengymnastin mit langjähriger Erfahrung mit behinderten Kindern beschreibt sie sehr anschaulich die Probleme und die unerwünschten Nebenwirkungen in der Therapie. Leider fehlt die sachliche Auseinandersetzung mit der Vojta-Therapie, aber da sie lange Jahre schon als Bobath-Lehrtherapeutin arbeitet, erscheint sie hier nicht objektiv genug. Obwohl es sich um die krankengymnastische Arbeit mit dem Säugling handelt, wie im Titel bemerkt, ist dieses Werk für alle, die in der Frühförderung und Früherziehung arbeiten geeignet. Ebenso für Eltern, die sich für theoretische Hintergründe interessieren gut verständlich. In den verschiedenen Kapiteln geht sie ausführlich auf die Mutter-Kind-Beziehung bzw. MutterKind-Bindung ein. Zum besseren Verständnis der Menschenbilder beschreibt sie den Unterschied zwischen Maschine und Organismus. "Eine Maschine wird gebaut, ein Organismus wächst", hier wird der passive Charakter der Maschine und der aktive Charakter des Organismus deutlich. Die Überschriften der 7 Hauptkapitel machen auf die inhaltliche Gliederung aufmerksam: Das Problem; Skizze des Standes der krankengymnastischen Arbeit mit Säuglingen; Aspekte zum Menschenbild; Betrachtungen zur zwischenmenschlichen Beziehung; Die Beziehungspartner in der krankengymnastischen Behandlung; Krankengymnastische Therapie und zwischenmenschliche Beziehung Schlußbetrachtung. Insgesamt ist dies ein handliches, informatives Werk, es ist zu wünschen, daß es einen möglichst großen, aufmerksamen Leserkreis findet.
Mit diesem Buch ist ohne jeden Zweifel Herrn Böhles ein Volltreffer gelungen, da es Ähnliches in der deutschsprachigen Literatur schon lange nicht mehr gegeben hat. Dem Autor ist es durch sein bekanntes Talent, komplizierte Vorgänge in didaktisch klarer Weise und systematisch darzustellen, hervorragend gelungen, einen wesentlichen Teil - nämlich das Gesamtgebiet des Stoffwechsels und der Ernährung - der Pädiatrie aber auch der Inneren Medizin auf modernem Stand zu präsentieren. Zunächst wird die Pathophysiologie des Flüssigkeits-, Elektrolyte- und Energiehaushaltes anhand von gut verständlichen Tabellen packend dargestellt, dann finden sich Grundlagen über Mikronährstoffe und den Säure-Basenhaushalt. Im Teil VII findet sich eine Zusammenstellung der Ernährung im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter, sodann künstliche Ernährungsformen. Im Teil IX werden Ernährungsprobleme bei Fehlernährung und Unverträglichkeiten, im Teil X spezielle erkrankungsbedingte Ernährungsprobleme dargestellt. Hier findet sich eine umfassende Abhandlung der Ernährung bei Stoffwechselerkrankungen, bei neurologischen Patienten, Krampfanfällen, gastrointestinalen und nephrologischen Erkrankungen. Das Buch ist außerordentlich informativ, blendend gegliedert, enthält wesentliche Punkte in Merksätzen und vergißt auch nicht auf wichtige historische Meilensteine hinzuweisen. Das Literaturverzeichnis ist umfassend (mehr als 500 Zitate) und auf dem letzten Stand. Alles in allem spürt man in jedem einzelnen Kapitel den exzellenten Kliniker, der gewohnt ist, in naturwissenschaftlichen Kategorien zu denken und sein Handeln danach auszurichten. Ein Muß für jeden klinisch tätigen Pädiater.
Margot Dymczynski, Homburg
K. Widhalm, Wien
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Lou, H. c., N. A. Lassen, B. Friis-Hansen: Impaired autoregulation of cerebral blood Oow in the distressed newborn infant. J. Pediatr. 94 (1979) 118-121 24 Ounsted M., V. Moar, W. A. Scoll: Perinatal morbidity and mortality in small-for-dates babies: the relative importance of some maternal factors. Early Human Development 5 (1981) 367-375 " Papile, L. A., J. Burstein, H. Kost/er: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birthweight less than 1500 g. J. Pediatr. 92 (1978) 529-534 26 Papile, L., G. Munsiek-Bruno, A. Sehaejer: Relationship of intraventricular hemorrhage and early childhood neurologie handicaps. J. Pediatr. 103 (1983) 273-277 27 Quisling, R. G., J. D. Reeder, E. S. Setzer, J. V. Kaude: Temporal comparative analysis of computed tomography with ultrasound for intracranial hemorrhage in premature infants. Neuroradiology 24 (1983) 205-211 2. Stannard, M. W., J. F. Jimenz: Ultrasound-autopsy correlation of the infant brain. Pediatric. Res. 15 (1981) 711 23
Klin. Pädiatr. 204 (1992)
Neurosonographische Befunde von Frühgeborenen und Frühmangelgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm D. Konrad, M. Amato Abt. für Neonatologie, Kinderklinik Aarau und Universitäts-Frauenklinik Bern
Zusammenfassung In dieser Studie wurden während dreier Jahren insgesamt 111 Frühgeborene untersucht, deren Geburtsgewicht weniger als 1500 Gramm betrug. Die Frühgeborenen wurden dabei in zwei Gruppen unterteilt. Eine erste bestand aus Frühgeborenen, deren Geburtsgewicht dem Gestationsalter entsprach (sog. AGA-Kinder); der zweiten gehörten Neugeborene an, deren Geburtsgewicht im Vergleich zum Gestationsalter zu gering war (sog. SGA-Neugeborene). Diese Frühgeborenen wurden dann bezüglich der Inzidenz einer peri-/intraventrikulären Hämorrhagie (PIVH), einer Ventrikeldilatation und einer periventrikulären Leukomalazie (PVL) mittels Ultraschall untersucht. Anschließend wurden die beiden Gruppen miteinander verglichen. Die AGA-Frühgeborenen schnitten allgemein schlechter ab als die SGA-Frühgeborenen. Es ergab sich eine signifikant höhere Inzidenz für die AGA-Gruppe, an einer peri-/intraventrikulären Blutung zu erkranken (AGA: 36,8010, SGA: 18,5%). Im weiteren konnte gezeigt werden, daß mit Abnahme des Geburtsgewichtes die Häufigkeit neurologischer Komplikationen signifikant zunimmt. Dazu wurden die beiden Gruppen in je zwei Subgruppen unterteilt: die erste enthielt Kinder mit einem Geburtsgewicht kleiner 1000 Gramm, die zweite Kinder mit einem Geburtsgewicht größer 1000 Gramm. So wiesen AGA-Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm in 72,2% eine PIVH auf, während AGA-Neugeborene mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm in 20,5% eine solche Komplikation zeigten (hoch signifikant: p< 0,01). Auch innerhalb der SGA-Gruppe war dieser Unterschied signifikant (p < 0,05): 34,8% der SGA-Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm erkrankten an einer PIVH, während nur 6,4% der SGAFrühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm die gleiche Komplikation aufwiesen. Die Resultate dieser Studie bestätigen, daß es sich bei den Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm (sog. Very-low-birth-weight-Neugeborene) um eine heterogene Gruppe von Frühgeborenen handelt, die sich bezüglich der Inzidenz neurologischer Komplikationen unterscheiden. Die SGA-VLBW-Kinder scheinen also in der Neonatalperiode (erster Monat nach der Geburt) eine allgemein bessere Prognose zu haben als die AGAVLBW-Kinder.
Klin. Pädiatr. 204 (1992) 362-367 © 1992 F. Enke Verlag Stuttgart
Neurosonography in Appropriate and Small for Gestational Age Low Birth Weight Infants The cranial ultrasound of 111 preterm infants were reviewed. 57 patients were appropriate for gestational age (AGA) and 54 small for gestational age (SGA). In the two groups, the incidence of peri-intraventricular hemorrhage (PIVH), posthemorrhagic ventricular dilation (VM) and peri-ventricular leucomalacia (PVL) was compared. PIVH was more common in AGA than in SGA babies (36.8% vs 18.5%). In both groups (AGA and SGA), birth weight less than 1000 g should be considered a further risk factor for hemorrhagic brain lesion (72.2% in AGA babies < 1000 g and 20.5% ind AGA babies > 1000 g birth weight, p < 0.0 I) (34.8% in SGA babies < 1000 g and 6.4% in SGA babies > 1000 g birth weigth, p0.5). This study shows that low birth weight infants are an eterogeneous group of babies with different risk of hemorrhagic or ischemic cerebralIesion depending on gestational age and birth weight.
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362
Neurosonographische Befunde von Frühgeborenen und Frühmangelgeborenen
In den letzten Jahren und Jahrzehnten konnte die Morbiditäts- und Mortalitätsrate der Frühgeborenen erheblich gesenkt werden (17, 29). Diese Fortschritte sind einer Reihe von Faktoren zu verdanken. Angesichts dieser erfreulichen Fortschritte darf aber nicht vergessen werden, daß die neurologischen Komplikationen, insbesondere die peri-/intraventrikulären Hämorrhagien (PIVH), nach wie vor zu den häufigsten Mortalitätsund Morbiditätsursachen der Frühgeborenen gehören (2, 8, 15, 30). So fand man in 50 bis 700/0 der Autopsien von Frühgeborenen eine PIVH (28). Auch wurde mit Hilfe der Computertomographie und vor allem mit Hilfe der Ultrasonographie aufgezeigt, daß die PIVH in einem viel größeren Ausmaß auftritt, als allgemein angenommen wurde (11, 12). Es gilt also, solche neurologische Komplikationen möglichst früh in der Neonatalperiode zu erfassen, um die Prognose solcher Affektionen zu verbessern. Diese Früherfassung wird heute durch die Real-time Ultrasonographie erheblich erleichtert (21).
Tab. 1
Neonatale Periode - Tiefer Apgar-Score - Nabelarterlen-pH< 7,15 - Hyaline-Membran-Krankheit - Pneumothorax - Apnoen - Hypoglyki3mie (G < 1,1 mmol/l)
Grad II
In der vorliegenden Arbeit werden zwei Gruppen von Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm bezüglich der Inzidenz von peri-/intraventrikulären Blutungen (PIVH), Ventrikulomegalie (VM) und periventrikulärer Leukomalazie (PVL) miteinander verglichen. Innerhalb der ersten Gruppe befinden sich Frühgeborene, deren Geburtsgewicht dem Gestationsalter entspricht (Gewicht > 10. Perzentile), sog. Appropriate for Gestational Age (AGA). Der zweiten Gruppe gehören Frühmangelgeborene an, deren Geburtsgewicht im Vergleich zum Gestationsalter zu tief ist (Gewicht ::s 10. Perzentile), sog. Small for Gestational Age (SGA). Es wird versucht, die Frage zu beantworten, ob es signifikante Unterschiede bezüglich der Inzidenz von PIVH, Ventrikulomegalie und PVL zwischen den beiden Gruppen gibt. Ferner interessiert uns die Frage, ob es innerhalb der beiden Gruppen Unterschiede bezüglich dem Auftreten von neurologischen Komplikationen gibt, wenn man Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm und solche mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm berücksichtigt. Patienten und Methoden Insgesamt wurden 111 Frühgeborene berücksichtigt, die zwischen Juni 1987 und April 1990 an der Neonatologie-A bteilung der Universitäts-Frauenklinik Bern geboren wurden. Darunter befanden sich 57 AGAFrühgeborene, davon 18 mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm, und 54 SGA-Frühgeborene, davon 23 mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm. Das Gestationsalter von unseren Patienten wurde anhand mütterlicher Angaben (19), dem Schema nach Ballard et al. (8) und durch praenatale Früh-Ultrasonographie bestimmt sowie bei Kindern < 34 Wochen durch Bestimmung der Iridopupillarmembran (3). Sämtliche Frühgeborenen und ihre Mütter wurden nach bestimmten Risikofaktoren beurteilt (Tabelle 1). Diese Faktoren wurden aus verschiedenen wissen-
Risikofaktoren für neonatale cerebrale Li3slonen
- Vaginale Blutungen ~ Abruptio placentae - Placenta praevia - Amnionitis - Oligohydramnion - Praeeklampsie
Tab.2
Grad III Grad IV
363
AGA 9115,7%1 3 15,2%) 3 15,2%1 11 119,2%1 8 (14,0%1 14 (24,6%)
SGA 9(16,7%) 7 (13,0%1 1 (1,9%) 1 11,9%) 15 (27,8%1 22 140,7%1
AGA 29150,8%) 4 17.0%) 28149,1%1 8114,0%1 18131,6%1
SGA 22 140,7%1 9116,7%1 7112,9%1
7112,3%1
13124,0%1 5 (9,3%)
Gradeinteilung nach Pap/fe et al. 1251 Blutung i1 der Keimschicht ("germinal matrix") Blutung In den Seitenventrikel jedoch ohne diesen zu erweitern Blutung, die das Ventrikelsystem ausfüllt und dilatiert Zusätzlich Hämorrhagien ins HIrnparenchym
schaftlichen Arbeiten zusammengetragen (9, 13, 18, 20, 24). Bei sämtlichen Frühgeborenen wurde eine Schädelsonographie durchgeführt, um neurologische Veränderungen wie peri-/intraventrikuläre Blutungen, Ventrikeldilatationen, periventrikuläre Leukomalazien zu erfassen. Die Real-time Ultraschalluntersuchung wurde mit Hilfe eines transportablen Gerätes "ATL MK-4 und 7,5 MHz transducer for Pediatrics" durchgeführt (5). Dabei wurde die vordere Fontanelle als akustisches Fenster benutzt. Insgesamt wurden 4 coronare und 2 sagittale Ebenen beurteilt. Die erhaltenen Befunde wurden aufgezeichnet, wobei die pathologischen auf Polaroidfotos festgehalten wurden. Die diagnostizierten peri-/intraventrikulären Blutungen (PIVH) wurden gemäß Papile et al. (25) in entsprechende Grade eingeteilt (Tabelle 2). Die Ventrikeldilatation wurde nach den Kriterien von Quisling et al. (27) ausgemessen. Die periventrikuläre Leukomalazie (PVL) imponierte in der Ultrasonographie als echodense Zone oder als zystische PVL (23). Die statistischen Auswertungen wurden am Institut für Exakte Wissenschaften der Universität Bern gemacht. Dabei wurde ein IBM-Computer (Software SYSTAT) verwendet. Die statistische Signifikanz wurde auf p < 0,05 festgesetzt. Die Korrelation der NeugeborenenGruppen mit den neurologischen Befunden wurde mit dem Pearson Chi-Square Testes (X 2 _) und Fisher's exaktem Test ausgewertet. Im Bezug auf die Inzidenz einer periventrikulären Leukomalazie ergibt die statistische Auswertung keine signifikanten Unterschiede. Ischämische Hirnläsionen wie PVL sind bei Frühgeborenen in den arteriellen Grenz- und Endzonen gelegen. Bei Frühgeborenen mit
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Einleitung
Klin. Pädiatr. 204 (1992)
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fehlender cerebralen Autoregulation (s.o.) kommt es deshalb bei Blutdruckabfall zu Ischämien in diesen Grenzzonen. Das Auftreten einer PVL ist somit vom Gestationsalter und vor allem auch von neonatalen Risiko-Faktoren abhängig (31). Dies ist wohl der Grund für die fehlende Signifikanz der Inzidenz einer PVL zwischen den beiden untersuchten Gruppen.
Resultate Das Gestationsalter der 57 AGA-Frühgeborenen, die in dieser Studie berücksichtigt wurden, war zwischen 25 und 32 Wochen (Durchschnitt: 28 117 Wo), das Geburtsgewicht lag zwischen 560 und 1490 Gramm (Durchschnitt: 1106 g, dieser Wert entspricht einem Gewicht zwischen der 10. und 50. Perzentile), die Durchschnittslänge betrug 37,2 cm (10.-50. Perzentile), der durchschnittliche Kopfumfang 27,0 cm (10.-50. Perzentile). Die entsprechenden Werte der 54 SGA-Frühgeborenen waren für das Gestationsalter zwischen 26 und 36 Wochen (31 Wo), für das Geburtsgewicht zwischen 390 und 1480 Gramm (990 g, < 10. Perzentile), für die Geburtslänge 38,5 cm (10.-50. Perzentile) und für den Kopfumfang 27,9 cm (10.-50. Perzentile).
Neurosonographische Befunde Peri-lintraventrikuläre Blutungen (Vgl. Tabelle 3-7)
Von den 57 AGA-Frühgeborenen erlitten insgesamt 21 (36,8010) eine PIVH. Von den 18 AGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm wiesen gar 13 eine solche Blutung auf, was 72,2% entspricht. Hingegen zeigten nur acht Frühgeborene oder 20,5% von den 39 AGA-Frühgeborenen mit einem Gebunsgewicht über 1000 Gramm eine PIVH. Man fand bei insgesamt zehn (18,5%) der 54 SGA-Frühgeborenen eine PIVH. Unter den 23 SGAFrühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm zeigten acht oder 34,8% eine solche Blutung. Es erlitten aber nur zwei (6,4%) von 31 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm eine PIVH. Vergleicht man die peri-/intraventrikuläre Blutung mit den beiden Gruppen sowie mit den beiden Subgruppen (Subgruppe 1 :s 1000 Gramm/Subgruppe 2> 1000 Gramm) in einem gemeinsamen statistischen Modell (Modell mit 3 Variablen: PIVH, Gruppe und Subgruppe), so fallen diese Unterschiede hoch signifikant aus (p = 0,000 sowohl im X 2 _ als auch im exakten Fisher-Test), d. h. zwischen den beiden Gruppen und/oder den beiden Subgruppen finden sich im Bezug auf die Inzidenz einer peri-/intraventrikulären Blutung signifikante Unterschiede. Das Auftreten einer peri-/intraventrikulären Blutung bevorzugt prozentual, im Gruppenvergleich, relativ klar die Gruppe A (AGA-Frühgeborene). (AGAFrühgeborene: 36,8%, SGA-Frühgeborene: 18,5%). Statistisch gesehen ist dieser Unterschied signifikant (p=0,0311X 2 - resp. p=0,036/exakter Fisher-Test).
D. Konrad, M. Amato Tab. 3
Peri-/intraventrikuläre Blutungen
_ _ _ _ _ _ _I_S_G_A 21 (36.B%) 13 (72,2%) 8 (20,5%)
total davon s 1000 9 davon> 1000 9
_ 10 (18,5%1 8 (34,8%) 2 (6,4%1
Tab. 4 Grad (nach Papile et al.): Verteilung und Mortalität nach PIVH bei AGA-Frühgeborenen s 1000 Gramm
Grad Grad Grad Grad
I 11 11I IV
n PIVH Total 13
Mortalität n 1%) 4 (30,8%1
4 4 2 3
2 (100%) 2 (66,7%1
Tab. 5 Grad Inach Papi/e et al.): Verteilung und Mortalität nach PIVH bei AGA-Frühgeborenen > 1000 Gramm n PIVH Total 8 Grad Grad Grad Grad
I 11 111 IV
Mortalität n 1%) 3 (37,5%1
3 1
4
3 175,0%1
Tab. 6 Grad Inach Papile et al.): Verteilung und Mortalität nach PIVH bei SGA-Frühgeborenen s 1000 Gramm
Grad Grad Grad Grad
I 11 111 IV
n PIVH Total 8
Mortalität n (%) 3 (37,5%)
4 2
1 (25,0%)
2
21100,0%)
Tab.7 Grad Inach Papile et al.l: Verteilung und Mortalität nach PIVH bel SGA-Frühgeborenen > 1000 Gramm
I Total n PIVH 2 Grad Grad Grad Grad
Mortalität n 1%)
I 11 1I1 IV
Beim Vergleich der beiden Subgruppen untereinander (d.h. Subgruppe 1 gegen Subgruppe 2, oder mit anderen Worten: Frühgeborene :s 1000 g (unabhängig von SGAI AGA) gegen FG > 1000 g) erweist sich der Unterschied als hoch signifikant (p = 0,000/X 2 - resp. im exakten Fisher-Test).
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364
Neurosonographische Befunde von Frühgeborenen und Frühmangelgeborenen Tab. 8
VentrIkeldilatation SGA
total davon :s 1000 9 davon > 1000 9
Tab. 9
12121,1 %) 5127,8%1 7 (17,9%)
7113,0%) 5121,7%) 216,5%}
Periventrikuläre Leukomalazle SGA
Ventrikeldilatation (Tabelle 8) Von den insgesamt 57 AGA-Frühgeborenen erlitten 12 oder 21,1070 eine Ventrikeldilatation. Fünf (27,8%) von den 18 AGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm wiesen eine solche Veränderung auf. Sieben von insgesamt 39 AGA-Frühgeborenen zeigten eine Ventrikeldilatation. Unter den 54 SGA-Frühgeborenen fand man bei sieben (13,0%) eine Ventrikeldilatation. Fünf von 23 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm erlitten eine solche Läsion, was 21,7% entspricht. Zwei (6,5%) von 31 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm zeigten eine Ventrikeldilatation. Vergleicht man die Ventrikeldilatation innerhalb der beiden Gruppen sowie mit beiden Subgruppen (folgende 3 Variablen: Ventrikeldilatation, Gruppe, Subgruppe), so fallen die Unterschiede nicht signifikant aus (p=0,25 im X 2-Test), d.h. weder zwischen den Gruppen noch zwischen den Subgruppen finden sich im Bezug auf die Inzidenz einer Ventrikeldilatation signifikante Unterschiede. Vergleicht man beide Subgruppen innerhalb einer Gruppe miteinander, so zeigen sich prozentuale Unterschiede (AGA: 27,8% und 17,9%; SGA: 21,7% und 6,5%). Bei der statistischen Auswertung zeigte sich aber, daß sowohl die Unterschiede in der AGA-Gruppe (p=0,397/X 2 - resp. p=0,489 im exakten Fisher-Test) als auch in der SGA-Gruppe (p = 0,098/X 2 - resp. p = 0,1221 exakter Fisher-Test) nicht signifikant waren.
Periventrikuläre Leukomalazie (PVL), (Tabelle 9) Sechs von insgesamt 57 AGA-Frühgeborenen zeigten im Ultraschall eine Periventrikuläre Leukomalazie. Unter den 18 AGA-Frühgeborenen mit einem Gebuirtsgewicht unter 1000 Gramm wiesen zwei oder 11,1 % eine solche Läsion auf. Vier (10,2%) der 39 AGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm erlitten eine PVL. Man fand bei zwei von insgesamt 54 SGAFrühgeborenen eine Periventrikuläre Leukomalazie. Von 23 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm zeigte eines eine solche Veränderung (4,2070). Ebenso erlitt nur eines (3,2%) von 31 SGA-Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht über 1000 Gramm eine PVL.
365
total davon :s 1000 9 davon > 1000 9
16 128,0%} 8 (44,4%) 8 120,5%)
8114,8%) 7 130,4%1 1 13,2%)
Vergleicht man die PVL mit den beiden Gruppen sowie mit beiden Subgruppen in einem statistischen Modell, so fallen die Unterschiede nicht signifikant aus (p=0,497/X 2 ), d.h. weder zwischen den beiden Subgruppen noch zwischen den beiden Gruppen gibt es signifikante Unterschiede im Bezug auf die Inzidenz einer periventrikulären Leukomalazie. Diskussion Es wurde bereits in mehreren Arbeiten darauf hingewiesen, daß sich Frühgeborene bezüglich ihrer weiteren Entwicklung, Morbidität und Mortalität nicht gleich verhalten und es deshalb sinnvoll ist, bei den Frühgeborenen zwischen AGA- und SGA-Frühgeborenen zu unterscheiden (1, 10, 14, 17, 29). In unserem Kollektiv konnten wir diese Beobachtung bezüglich neurologischer Komplikationen bestätigen und die wichtigsten Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen konnte festgestellt werden. Eine peri-/intraventrikuläre Blutung tritt eindeutig häufiger bei den AGA- (36,8%) als bei den SGA-Frühgeborenen (18,5 %) auf, was sich in der statistischen Auswertung als signifikant erweist (p < 0,05). Die Häufigkeit einer PIVH bei AGA-Kindern liegt etwa im Bereich früher beschriebener Werte, welche eine Inzidenz von ungefähr 45% für Frühgeborene unter 1500 Gramm und unter 34 Wochen feststellten (5). Wesentlich tiefer ist die Inzidenz bei den SGA-Kindern (18,5%), insbesondere wenn man die Subgruppe mit einem Geburtsgewicht zwischen 1001 und 1500 Gramm betrachtet. Hier liegt die Inzidenz nur noch bei 6,4%, im Gegensatz zu 20,5% bei den AGA-Kindern. Bei Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm ist die Inzidenz einer PIVH viel höher. Über 70% aller AGA-Frühgeborener erleiden in dieser Subgruppe eine PIVH, bei den SGA-Kindern sind es immerhin auch 34,8%. Die peri-/intraventrikulären Blutungen haben ihren Ursprung in der germinalen Matrix. Als Ursache einer solchen Blutung werden in der Literatur verschiedene Faktoren angegeben (32).
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Vergleicht man schließlich noch die Subgruppen innerhalb einer Gruppe miteinander (AGA-Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht ~ 1000 g gegen AGAFrühgeborene mit einem Geburtsgewicht > 1000 g, resp. SGA-Frühgeborene ~ 1000 g gegen SGA-Frühgeborene > 1000 g), so erweisen sich auch diese Werte als hoch signifikant (AGA-Frühgeborene) resp. signifikant (SGAFrühgeborene) (AGA: p = 0,000 im X 2 _ und im exakten Fisher-Test; SGA: p = 0,008/X 2 - resp. p = 0,012 im exakten Fisher-Test).
Klin. Pädiatr. 204 (1992)
Klin. Plidiatr. 204 (1992) Einen Faktor gilt es dabei speziell herauszuheben. Lou et al. fanden heraus, daß der Hirnblutfluß des Frühgeborenen unter 34 Gestationswochen direkt vom systemischen Blutdruck beeinflußt wird und daß es deshalb noch keine funktionstüchtige Autoregulation der cerebralen Durchblutung gibt (23). Somit sind die Hirngefäße äußerst empfindlich auf Druckschwankungen jeglicher Art. Tatsächlich findet sich in der SGA-Gruppe kein Neugeborenes mit einer Blutung, das älter als 32 Wochen ist. Das gleiche gilt auch für die AGA-Kinder, wobei hier alle Kinder jünger als 34 Wochen sind. Amiel-Tison (7) hat in ihrer kürzlich publizierten Studie aufgezeigt, daß die Reifung vom Zentralnervensystem bei SGA-Frühgeborenen (Frühmangelgeborenen) mit einer mäßig bis schweren intrauterinen Wachstumsretardierung um zwei bis drei Wochen fortgeschritten ist gegenüber gleichaltrigen Frühgeborenen ohne Wachstumsretardierung (AGA-Frühgeborene). Diese Reifungsinduktion schreibt man Glukokortikoiden, anderen Steroidhormonen und Katecholaminen zu, welche infolge des intrauterinen Stresses erhöht sind. Die signifikant höhere Inzidenz der PIVH bei AGA-Frühgeborenen in unserer Studie bestätigt diese Entdeckung, ebenfalls die bei AGAKindern höhere Altersgrenze, bis zu der eine PIVH vorkommt (in unserer Studie bei AGA-FG bis zur 34. Schwangerschaftswoche, bei SGA-FG bis zur 32. Schwangerschaftswoche). Die signifikant höhere Inzidenz der Kinder unter 1000 Gramm gegenüber den Kindern über 1000 Gramm (Vgl. auch (22» beruht wohl auf der größeren Unreife dieser Kinder. Kilbride et al. (16) zeigten in ihrer Studie auf, daß das Durchschnittsalter der Kinder mit einer PIVH tiefer war als jenes der Kinder ohne PIVH. Dabei wurden Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 801 Gramm untersucht. Auch die Mortalität der Kinder mit einer PIVH läßt deutliche Unterschiede zwischen den beiden Gruppen und Subgruppen erkennen, wobei die Mortalität mit steigendem Grad zunimmt, was in anderen Studien bereits früher aufgezeigt wurde (5). Die erhöhte Mortalität bei höherem PIVH-Grad ist nicht weiter erstaunlich, da diese oft mit schweren neurologischen Komplikationen einhergehen, wie Zerstörung der weißen Substanz, posthämorrhagischer Hydrocephalus, etc. (6, 26). Die Inzidenz einer peri-/intraventrikulären Blutung scheint also hochgradig vom Gestationsalter abhängig zu sein. Obwohl prozentuale Unterschiede bezüglich der Inzidenz einer Ventrikeldilatation zwischen den beiden Gruppen und Subgruppen bestehen, erweisen sich diese Unterschiede als nicht signifikant (p > 0,05). Aber folgender Trend läßt sich feststellen: AGA-Frühgeborene scheinen häufiger von einer Ventrikeldilatation betroffen zu sein. Da solche Läsionen gehäuft im Zusammenhang mit peri-/intraventrikulären Blutungen auftreten, muß wohl dort die Ursache für das vermehrte Auftreten in der AGA-Gruppe resp. in der Subgruppe < 1000 Gramm gesucht werden (4).
D. Konrad, M. Amato Scblußfolgerungen I. Bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm sind hämorrhagische Hirnläsionen hochgradig vom Gestationsalter und vom Geburtsgewicht abhängig. 2. Bei Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm sind ischämische Hirnläsionen (PVL) nicht vom Geburtsgewicht abhängig. 3. Bei den Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Frühgeborenen, die sich bezüglich neurologischer Komplikationen qualitativ und quantitativ unterscheiden in Abhängigkeit von Gestationsalter und Geburtsgewicht.
Literaturverzeicbnis ' Adair, L. S.: Low birth weight and intrauterine growth retardation in Filipino infants. Pediatrics 84 (1989) 613-622 2
Ahmann, P. A., A. Lazzara, F. D. Dykes et al.: Intraventricular he-
morrhage in the high-risk preterm infant: incidence and outcome. Ann. Neurol. 7 (1980) 118-124 ) Amato, M., B. Straume: Iridopupillarmembran zur Bestimmung des Gestationsalters des Frühgeborenen. Gyn. Rdsch. 21 (1981) 55-78 4 Amato, M., H. Ho wald, G. von Muralt: Inzidenz der okzipitalen Yentrikulomegalie bei Frühgeborenen mit peri-intraventrikularer Blutung. Ultraschall 6 (1985) 291-293 , Amato, M., H. Ho wald, G. von Mura/t: Periintraventrikulare Blutungen bei Frühgeborenen: Diagnose durch Real-time-Ultraschall. Schweiz. Rdsch. Med. (Praxis) 46 (1985) 1283-1285 • Amato, M., R. Gambon, G. von Mura/t, P. Huber: Neurosonographic and biochemical correlates of periventricular leukomalacia in lowbirth-weight infants. Pediat. Neurosci. 13 (1987) 84-89 7 Amiel-Tison, c., A. G. Pettigrew: Adaptive changes in the developing brain during intrauterine stress. Brain. Dev. 13 (1991) 67-76 • Ba/lard, J., K. Kazmaier, M. Driver: A simplified assessement of gestational age. Pediat. Res. 11 (1977) 374 • Behrman, R. E.: Preventing low birth weight: A pediatric perspective. Pediatrics 107 (1985) 842-854 10 Brandt, I.: Growth dynamics of low-birth-weight infants. Acta Paediatr. Scand. 319 (1985) 38-47 II Cooke, R. W. J.: Factors associated with periventricular hemorrhage in very low birthweight infants. Arch. Dis. Child. 56 (1981) 425-431 12 Dykes, F., A. Lazzara, P. Ahmann et al.: Intraventricular hemorrhage. A prospective evaluation of etiopathogenesis. Pediatrics 66 (1980) 42-49 13 Haos, G., B. Aspiron, E. Leidig et al.: Obstetrical and neonatal risk factors in very low birth weight infants related to their neurological development. Eur. J. Pediatr. 145 (1986) 341-346 14 Hack, M., N. Breslau, A. A. Fanaro!!: Differential effects of intrauterine and postnatal brain growth failure in infants of very low birth weight. Am. J. Dis. Child. 143 (1989) 63-68 " Hawgood, S., J. Spong, V. Yu: Intraventricular hemorrhage. Am. J. Dis. Child 138 (1984) 136-139 " Kilbride H. W., D. K. Daily, I. Matiu, A. M. Hubbard: Neurodevelopmental follow-up of infants with birthweight less than 801 grams with intracranial hemorrhage. J. Perinatol. 9 (1989) 376-381 17 Koops, B. L., L. J. Morgan, F. C. Battaglia: Neonatal mortality risk in relation to birth weight and gestational age: Update. Pediatrics 101 (1982) 969-977 Kramer, M. S., M. Oliver, F. H. Mc Lean et al.: Determinants of fetal growth and body proportionality. Pediatrics 86 (1990) 18-26 I. Kramer, M. S., M. Olivier, F. H. Mc Lean et al.: Impact of intrauterine growth retardation and body proportionality on fetal and neonatal outcome. Pediatrics 86 (1990) 707-713 20 Leonard, C. H., R. I. Clyman, R. E. Piecuch et al.: Effect of medical and social risk factors on outcome of prematurity and very low birth weight. J. Pediatr. 116 (1990) 620-626 21 Levene M. J., C. L. Fa wer, R. F. Lamont: Risk factors in the development of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. Arch. Dis. Child. 57 (1982) 410-417 22 Lipper, E. G., G. S. Ross, P. A. Auld, M. B. Glassman: Survival and outcome of in fants weighing less than 800 grams at birth. Am. J. Obstet. Gynecol. 163 (1990) 146-150
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Neurosonographische Befunde von Frühgeborenen und Frühmangelgeborenen 29
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367
Starjie/d, B., S. Shapiro, Me Cormiek and D. Bross: Mortality and morbidity in infants with intrauterine growth retardation. Pediatrics 101 (1982) 978-983 Vo/pe, J. J.: Intraventricular hemorrhage in the premature infant current concepts. Part I. Ann. Neurol. 25 (1989) 3- Il Vo/pe, J. J.: Neurology of the newborn. Second edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 220 ff., 1987 Vo/pe, J. J.: Neurology of the newborn. Second edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 3IIff., 1987
PD Dr. med. M. Amato Chefarzt Abt. für Neonatologie Kinderklinik-Kantonsspital CH-5000 Aarau
Buchbesprechungen
Gisela Ritter: Die zwischenmenschliche Beziehung in der Bewegungsbehandlung. Zur krankengymnastischen Arbeit mit dem Säugling. Mit einem Beitrag von Franz Schönberger. Stadthagen Ute Bernhardt-Pätzold Druckerei und Verlag 1988, 172 Seiten, Paperback, 19,80 DM; ISBN 3-89109-023-4
H. J. Böhles: Ernährungsstörungen im Kindesalter. Pathophysiologie und Leitlinien der Flüssigkeits-, Elektrolyte- und Ernährungstherapie für Studium und Praxis. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart 1991, 522 Seiten, 95 Abb., 186 Tab., DM 98,Hartcover, ISBN 3-8047-0913-3
In der Schriftenreihe zur kooperativen Pädagogik erschien als Band 4 das vorliegende Werk von Gisela Ritter, in dem sie sich mit der zwischenmenschlichen Beziehung in der Bewegungsbehandlung auseinandersetzt. Als Krankengymnastin mit langjähriger Erfahrung mit behinderten Kindern beschreibt sie sehr anschaulich die Probleme und die unerwünschten Nebenwirkungen in der Therapie. Leider fehlt die sachliche Auseinandersetzung mit der Vojta-Therapie, aber da sie lange Jahre schon als Bobath-Lehrtherapeutin arbeitet, erscheint sie hier nicht objektiv genug. Obwohl es sich um die krankengymnastische Arbeit mit dem Säugling handelt, wie im Titel bemerkt, ist dieses Werk für alle, die in der Frühförderung und Früherziehung arbeiten geeignet. Ebenso für Eltern, die sich für theoretische Hintergründe interessieren gut verständlich. In den verschiedenen Kapiteln geht sie ausführlich auf die Mutter-Kind-Beziehung bzw. MutterKind-Bindung ein. Zum besseren Verständnis der Menschenbilder beschreibt sie den Unterschied zwischen Maschine und Organismus. "Eine Maschine wird gebaut, ein Organismus wächst", hier wird der passive Charakter der Maschine und der aktive Charakter des Organismus deutlich. Die Überschriften der 7 Hauptkapitel machen auf die inhaltliche Gliederung aufmerksam: Das Problem; Skizze des Standes der krankengymnastischen Arbeit mit Säuglingen; Aspekte zum Menschenbild; Betrachtungen zur zwischenmenschlichen Beziehung; Die Beziehungspartner in der krankengymnastischen Behandlung; Krankengymnastische Therapie und zwischenmenschliche Beziehung Schlußbetrachtung. Insgesamt ist dies ein handliches, informatives Werk, es ist zu wünschen, daß es einen möglichst großen, aufmerksamen Leserkreis findet.
Mit diesem Buch ist ohne jeden Zweifel Herrn Böhles ein Volltreffer gelungen, da es Ähnliches in der deutschsprachigen Literatur schon lange nicht mehr gegeben hat. Dem Autor ist es durch sein bekanntes Talent, komplizierte Vorgänge in didaktisch klarer Weise und systematisch darzustellen, hervorragend gelungen, einen wesentlichen Teil - nämlich das Gesamtgebiet des Stoffwechsels und der Ernährung - der Pädiatrie aber auch der Inneren Medizin auf modernem Stand zu präsentieren. Zunächst wird die Pathophysiologie des Flüssigkeits-, Elektrolyte- und Energiehaushaltes anhand von gut verständlichen Tabellen packend dargestellt, dann finden sich Grundlagen über Mikronährstoffe und den Säure-Basenhaushalt. Im Teil VII findet sich eine Zusammenstellung der Ernährung im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter, sodann künstliche Ernährungsformen. Im Teil IX werden Ernährungsprobleme bei Fehlernährung und Unverträglichkeiten, im Teil X spezielle erkrankungsbedingte Ernährungsprobleme dargestellt. Hier findet sich eine umfassende Abhandlung der Ernährung bei Stoffwechselerkrankungen, bei neurologischen Patienten, Krampfanfällen, gastrointestinalen und nephrologischen Erkrankungen. Das Buch ist außerordentlich informativ, blendend gegliedert, enthält wesentliche Punkte in Merksätzen und vergißt auch nicht auf wichtige historische Meilensteine hinzuweisen. Das Literaturverzeichnis ist umfassend (mehr als 500 Zitate) und auf dem letzten Stand. Alles in allem spürt man in jedem einzelnen Kapitel den exzellenten Kliniker, der gewohnt ist, in naturwissenschaftlichen Kategorien zu denken und sein Handeln danach auszurichten. Ein Muß für jeden klinisch tätigen Pädiater.
Margot Dymczynski, Homburg
K. Widhalm, Wien
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Lou, H. c., N. A. Lassen, B. Friis-Hansen: Impaired autoregulation of cerebral blood Oow in the distressed newborn infant. J. Pediatr. 94 (1979) 118-121 24 Ounsted M., V. Moar, W. A. Scoll: Perinatal morbidity and mortality in small-for-dates babies: the relative importance of some maternal factors. Early Human Development 5 (1981) 367-375 " Papile, L. A., J. Burstein, H. Kost/er: Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birthweight less than 1500 g. J. Pediatr. 92 (1978) 529-534 26 Papile, L., G. Munsiek-Bruno, A. Sehaejer: Relationship of intraventricular hemorrhage and early childhood neurologie handicaps. J. Pediatr. 103 (1983) 273-277 27 Quisling, R. G., J. D. Reeder, E. S. Setzer, J. V. Kaude: Temporal comparative analysis of computed tomography with ultrasound for intracranial hemorrhage in premature infants. Neuroradiology 24 (1983) 205-211 2. Stannard, M. W., J. F. Jimenz: Ultrasound-autopsy correlation of the infant brain. Pediatric. Res. 15 (1981) 711 23
Klin. Pädiatr. 204 (1992)
