Schwerpunkt Herz 2013 · 38:696–700 DOI 10.1007/s00059-013-3963-3 Online publiziert: 18. Oktober 2013 © Urban & Vogel 2013
T. Reiff · P.A. Ringleb Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg
Neurologie und Karotisinterventionen Was soll wie organisiert sein?
Präinterventionelle Untersuchungen Einteilung (asymptomatische/ symptomatische Stenose) Symptomatische Karotisstenosen haben gegenüber asymptomatischen ein höheres Risiko für erneute vaskuläre Ereignisse, aber auch ein erhöhtes Behandlungsrisiko. Daher ist zunächst eine genaue Einordnung einer bestehenden Karotisstenose in symptomatisch oder asymptomatisch erforderlich. Dies sollte immer durch einen in der Diagnostik des Schlaganfalls erfahrenen Neurologen mit ausführlicher Anamneseerhebung und gründlicher klinisch-neurologischer Untersuchung erfolgen ([1], . Abb. 1). Folgende Voraussetzungen sind für die Klassifikation einer Stenose als asymptomatisch zu erfüllen (andernfalls ist die Stenose als symptomatisch zu werten): F kein Auftreten neurologischer Symptome im der Stenose nachfolgenden vaskulären Versorgungsgebiet in den vergangenen 6 Monaten; F keine durch kranielle Schnittbilddiagnostik nachgewiesenen, ipsilateral zur Stenose lokalisierten frischen Infarkte
Neurologische Symptome/Dauer Aufgrund genauerer Kenntnis der Pathophysiologie wird die Einteilung in TIA (transiente ischämische Attacke, Symptome bilden sich nach maximal 24 h vollständig zurück) und Infarkt (Symptomdauer >24 h) verlassen. Stattdessen wird die TIA definiert als eine vorübergehen-
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de Episode neurologischer Symptomatik, hervorgerufen durch eine fokale zerebrale (spinale) oder retinale Ischämie ohne bildgebenden Nachweis eines Infarkts [2]. Patienten mit rückgebildeten Symptomen, aber Nachweis eines zerebralen Infarkts werden als symptomatisch gewertet. Schwierigkeiten können hier jedoch bei der Alterszuordnung von Läsionen in der Bildgebung auftreten. In diesem Fall können Voraufnahmen oder bei frischeren Defekten Magnetresonanztomographie (MRT)-Sequenzen (diffusionsgewichtet) hilfreich sein. Als Schlaganfallsymptome einer Karotisstenose zeigen sich Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Bereich der kontralateralen Körperseite, monokuläre Sehstörungen durch retinale Ischämien, Sprachstörungen oder Sprechstörungen. Bei Versorgungsvarianten (embyonaler Abgang der A. cerebri posterior aus der A. carotis interna) können auch homonyme bilaterale Gesichtsfeldausfälle als Symptom einer Karotisstenose auftreten. Eine Quantifizierung der neurologischen Symptome erfolgt mit der NIHSS-Skala, die Einschätzung einer Behinderung mittels modifiziertem Rankin-Score.
Apparative Untersuchungen Um über die bestmögliche Therapie einer Karotisstenose zu entscheiden, ist eine genaue Kenntnis der Stenosesituation unabdingbar. Die Auskultation der A. carotis ist allenfalls als erster Hinweis auf eine Stenose in der Notfalluntersuchung nützlich. Es ist jedoch bei geringer Sensitivität (ge-
ring- und hochgradige Stenosen verursachen in der Regel keine Strömungsgeräusche) hierdurch keinesfalls ein sicherer Ausschluss möglich. Die Ultraschalluntersuchung in der Hand eines erfahrenen Untersuchers hat die Vorteile der raschen Verfügbarkeit sowie fehlender Risiken für den Patienten und ist konstengünstig. Es ist sowohl eine extrakranielle Beurteilung von Stenosegrad, Lokalisation und Morphologie als auch die Einschätzung der hämodynamischen Situation mittels transkranieller Sonographie möglich. Limitierend sind komplexe, kalzifizierte und längerstreckige Stenosen, additive intrakranielle oder thorakale Stenosen, kontralaterale Stenosen, korpulente oder unruhige Patienten und ein schlechtes transkranielles Schallfenster. Als Alternativverfahren oder bei unsicheren Befunden in der Ultraschalluntersuchung wird eine kontrastmittelgestützte nicht-invasive Angiographie auf Computertomographie (CT)- oder MRT-Basis durchgeführt. In der CT-Angiographie können vor allem Verschlüsse gegenüber Pseudookklusionen besser abgegrenzt und die intrakranielle Situation genauer dargestellt werden. Limitierend auf die Genauigkeit der Darstellung wirken sich starke Kalzifizierung oder Knochenartefakte aus. Die MR-Angiographie kann die Länge und das Ausmaß der Stenose überschätzen. Ergeben sich durch Ultraschall und kontrastmittelgestütze schnittbildtomographische Gefäßdarstellung weiter inkonklusive Befunde, kann eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ergän-
Neurologische Untersuchung • asymptomatisch? • symptomatisch (Karotisstenose Ursache)? • Behandlungsindikation? • periinterventionelle Komplikationen?
Sonographie • Stenoselokalisation? • Stenosegraduierung? • Stenosemorphologie? • Kollateralen?
CT-A/MR-A • Darstellung: - stark kalzifizierter Stenosen - thorakaler/intrakranieller Stenosen • Ergänzung sonographischer Befunde
Gefäßkreis
DSA Darstellung unklarer Befunde ggf. in Stentbereitschaft
Entscheidung ob/wann/welche Intervention
Internistische Untersuchung Operationsfähigkeit?
Bestmögliche medikamentöse Therapie
Operation + weniger Schlaganfälle – nicht bei radiogenen Stenosen
Stenting + weniger Herzinfarkte
Nachsorge • Einstellung vaskulärer RF • sonographische Kontrolle
zend durchgeführt werden. Besteht die Möglichkeit, hierbei auch mittels Stentangioplastie zu therapieren, kann der Eingriff in Interventionsbereitschaft erfolgen. Es ist jedoch zu beachten, dass auch die rein diagnostische DSA ein 1%iges Interventionsrisiko beinhaltet [3]. Eine Graduierung der Stenosen ist vor Therapieindikation notwendig und erfolgt seit einigen Jahren auch in der Ultra schalldiagnostik nach NASCET-Kriterien [4].
Weitere Untersuchungen Sowohl zur Senkung des akuten Embolierisikos als auch zur langfristigen Prophylaxe ist es unabdingbar, das vaskuläre Risikoprofil des Patienten zu bestimmen und die Risikofaktoren medikamentös bestmöglich einzustellen. Daten retrospektiver Studien weisen auf einen unabhängig vom LDL-Cholesterin-Wert bestehenden Nutzen einer Statintherapie hin. Da Arteriosklerose als systemische Erkrankung auch andere Gefäßterritorien erfasst, ist eine Abklärung weiterer relevanter Stenosen oder Erkrankungen kardial oder
Abb. 1 9 Schematische Darstellung des Ablaufs der Behandlung einer Karotis stenose
peripher-arteriell notwendig. Als Hintergrund sei hier erwähnt, dass die meisten Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose an kardiovaskulären Erkrankungen versterben. Zur differenzialätiologischen Einordnung des Infarkts sollten ein Elektrokardiogramm (EKG) und bei territorialen Infarkten eine Echokardiografie bzw. fakultativ ein Langzeit-EKG und eine Langzeitblutdruckmessung erfolgen [1]. Zuletzt sollte die Sicherheit des geplanten interventionellen Verfahrens durch Abklärung der Operationsfähigkeit bzw. auf ggf. bestehende Kontrastmittelallergien gewährleistet werden. Herz 7 · 2013
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Schwerpunkt Sollten sich Hinweise auf eine nichtarteriosklerotische Ursache der Stenoseentstehung (radiogene Stenose, Vaskulitis) ergeben, sind ggf. weitere Untersuchungen entsprechend der vermuteten Stenoseätiologie notwendig. Dies hat dann auch Auswirkungen auf die Wahl der Therapieverfahren.
Behandlung Die Indikation zur invasiven Behandlung sollte interdisziplinär in Absprache erfahrener interventioneller Therapeuten mit in der Schlaganfallbehandlung erfahrenen Neurologen erfolgen. Bekanntermaßen kommen zur invasiven Therapie von Karotisstenosen die Karotisendarterektomie oder die Stentangioplastie in Betracht. Vor und nach Karo tisendarterektomie sollten die Patienten Acetylsalicylsäure (ASS) und beim Karotisstenting zusätzlich vor und mindestens 1 Monat nach der Intervention zusätzlich Clopidogrel erhalten. Das periinterventionelle Schlaganfall- und Todesrisiko ist bei der Behandlung symptomatischer Stenosen höher als bei asymptomatischen [1].
Symptomatische Karotisstenose Symptomatische Karotisstenosen sollen in Abhängigkeit vom Stenoseausmaß zeitnah (spätestens 2 Wochen nach Initialereignis) behandelt werden. Entsprechend den Daten eines großen schwedischen Registers zeigten sich im Intervall 3 bis 7 Tage nach Initialereignis die geringsten Komplikationsraten [5] für die Karotisoperation. Beim Karotisstenting zeigten sich in einer aktuellen Untersuchung vergleichsweise höhere Raten von Schlaganfall/Tod mit einer im Verlauf der ersten 3 Wochen abnehmenden Tendenz [6]. In jedem Fall ist vor Intervention eine zerebrale Bildgebung mit Darstellung von Anzahl und Größe der ggf. bereits eingetretenen Infarkte notwendig. Sollte sich hier eine größere Infarzierung (z. B. >1/3 des Mediaterritoriums) zeigen, empfehlen wir, die Intervention bei neurologisch stabilen Patienten erst nach einer Latenz von etwa 2 Wochen durchzuführen. Nach Darstellung der Gefäßsituation kann über das geeignete Therapieverfahren entschieden werden. Wichtig ist hierbei die
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Zusammenfassung · Abstract Herz 2013 · 38:696–700 DOI 10.1007/s00059-013-3963-3 © Urban & Vogel 2013 T. Reiff · P.A. Ringleb
Neurologie und Karotisinterventionen. Was soll wie organisiert sein? Zusammenfassung Bei der Behandlung von Patienten mit Karotisstenosen ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Neurologen und Interventionalisten für die Entscheidungsfindung der bestmöglichen Therapie notwendig. Diagnostische Bausteine stellen die Ultraschalluntersuchung der hirnzuführenden Gefäße und in Ergänzung die kontrastmittelgestütze CT/CMRT bzw. die DSA dar. Für symptomatische Stenosen ergeben sich differente Behandlungspfade als für asymptomatische. Die Entscheidung für eines der 3 Therapieverfahren (rein konservativ, zusätzlich Karotisendarterektomie oder Karo
tisstentangioplastie) erfolgt aufgrund von Charakteristika der Stenose, zerebraler Läsionslast und internistischem Gesamtzustand des Patienten. Eine weitere kontinuierliche Betreuung mit Kontrolle und Einstellung der vaskulären Risikofaktoren ist zur Risikominimierung bei bestehender arteriosklerotischer Grunderkrankung erforderlich. Schlüsselwörter Karotisstenose · Karotisendarterektomie · Stentangioplastie · Risikofaktorenmodifikation · Vaskuläre Diagnostik
Neurology and carotid artery interventions. What has to be done first? Abstract Optimum therapy for patients with carotid stenosis requires the interdisciplinary cooperation of surgeons, neurologists and angiologists. Important diagnostic methods are ultrasound sonography, contrast-enhanced computed tomography, magnetic resonance tomography and digital subtraction angiography. Treatment of carotid artery stenosis depends on whether the stenosis is symptomatic or asymptomatic. The treatment of choice (medical therapy only vs. carotid artery stenting vs. carotid endarterectomy) de-
Abklärung hinsichtlich Stenosemorphologie, Ausdehnung, ggf. bestehenden Tandemstenosen und Kollateralisierung. Stenosen zwischen 70 und 99% (NASCET) sollten nach allgemeiner Leitlinienauffassung invasiv therapiert werden. Optional ist eine Behandlung bei Stenosen zwischen 50–69% (NASCET); Stenosen unter 50% (NASCET) sollten rein konservativ behandelt werden. Die genannte operative Behandlung einer symptomatischen Karotisstenose kann aufgrund der guten Datenlage mit einem Evidenzlevel 1a empfohlen werden. Bei erhöhtem Operationsrisiko, schwierigen anatomisch-chirurgischen Verhältnissen, Rezidivstenosen nach Karotisendarterektomie, radiogenen Stenosen, Tandemstenosen oder kontralateraler Läsion des N. laryngeus recurrens kann eine alternative Behandlung durch
pends on the characteristics of the stenosis, the presence of cerebral lesions and the general physical condition of the patient. After the intervention continuous monitoring and treatment of vascular risk factors are mandatory. Keywords Carotid stenosis · Carotid endarterectomy · Carotid stenting · Modification of risk factors · Vascular diagnostics
Stentangioplastie entsprechend den oben genannten Stenosegraduierungen erfolgen, wenn eine Komplikationsrate unter 6% bei Durchführung dieses Verfahrens nachgewiesen werden kann. Gemäß den aktuell verfügbaren Daten zeigt die Stent angioplastie im Verleich zur Operation höhere periintervertionelle Schlaganfallraten bei weniger Myokardinfarkten [7, 8]. Im Vergleich der beiden interventionellen Verfahren ist ein umfassenderes Urteil zur Überlegenheit vor allem dann möglich, wenn auch Daten zur längerfristigen Lebensqualität inklusive kognitivem Status in die Bewertung einbezogen werden können. Die Behandlungsindikation abhängig von der ätiologischen Einteilung eines zerebrovaskulären Ereignisses als embolisch oder hämodynamisch zu stellen, kann
Schwerpunkt mangels evidenzbasierter Daten nicht empfohlen werden [1]. Hämodynamische Infarkte treten jedoch insgesamt deutlich seltener auf (5–8%; [9]). Einen Sonderfall stellt der frische Schlaganfall mit Verschluss der A. carotis interna und der A. cerebri media dar. Hier kann in enger Rücksprache mit dem Neurologen die Indikation zur Notfallkarotisendarterektomie gestellt werden, wobei nachfolgend eine endovaskuläre Rekanalisation (lokale Thromboylse und/oder mechanische Thrombektomie) der A. cerebri media erfolgen muss. Sinnvoller erscheint jedoch in diesem speziellen Fall eine reine endovaskuläre Therapie (ggf. im Bridging-Verfahren).
Asymptomatische Karotisstenose Zur asymptomatischen Karotisstenose gibt es keine aktuellen Daten aus randomisierten Studien, um sicher zwischen rein konservativer oder zusätzlich interventioneller Therapie entscheiden zu können. Daher ist auch der Einschluss von Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose in Studien, welche diese Problematik untersuchen (z. B. SPACE-2), notwendig. Die Karotisendarterektomie kann bei Stenosegraden von 60–99% (NASCET) erwogen werden, da hier das Schlaganfallrisiko gering, aber statistisch signifikant reduziert wird. Dieser Nutzen zeigt sich vor allem bei männlichen Patienten mit einer Lebenserwartung von mindes tens 5 Jahren und nur dann, wenn die Behandlung mit einer Komplikationsrate von weniger als 3% durchgeführt wird. Kann diese Komplikationsrate auch beim Karotisstenting eingehalten werden, ist dieses Verfahren ggf. bei Patienten mit erschwerten anatomischen Bedingungen oder erhöhtem Operationsrisiko alternativ anwendbar [1]. Bei Patienten mit asymptomatischen Stenosen ist eine präinterventionelle Bildgebung optional. Patienten mit einem Stenosegrad unter 60% (NASCET) profitieren vermutlich mehr von einer rein konservativen Therapie mit sonographischer Kontrolle in regelmäßigen Intervallen.
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Postinterventionelle Untersuchungen Im Rahmen der Intervention aufgetretene Komplikationen sollten durch einen Neurologen mitbeurteilt werden. Bei postinterventionell neuen neurologischen Defiziten ist eine ergänzende kranielle Bildgebung durchzuführen (CMRT zum besseren Nachweis kleinerer frischer Ischämien). In den ersten 24 h nach Karotiseingriff ist ein konsequentes Monitoring der Blutdruckwerte mit Vermeidung von hypertensiven Entgleisungen obligatorisch. Bei komplikationslosem Verlauf sind am ersten Tag postinterventionell eine Ultraschalluntersuchung mindestens des behandelten Gefäßes und eine klinische Untersuchung durch einen Neurologen durchzuführen. Optional kann im Rahmen der Qualitätssicherung des Zentrums eine Untersuchung auf klinisch stumme Infarkte mittels MRT-Diffusionssequenz erfolgen. Weitere sonographische Kontrolluntersuchungen werden postinterventionell nach 1 Monat, nach 6 Monaten und danach in jährlichen Abständen empfohlen. Besteht langfristig eine stabile vaskuläre Situation, können die Intervalle verlängert werden. Sollte sich ein unklarer sonographischer Befund zeigen, ist eine ergänzende vaskuläre Diagnostik mittels kontrastmittelgestützter CT oder MRT notwendig [1]. Im Rahmen der weiteren Prophylaxe sind eine kontinuierliche Kontrolle und Einstellung der vaskulären Risikofaktoren neben der Anpassung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten wichtig.
Organisation eines Gefäßkreises In vielen Kliniken hat sich bereits eine Routine zur regelmäßigen Diskussion vaskulärer Fälle in Form eines Gefäßkreises gebildet. Dies erscheint unter dem Gesichtspunkt der interdisziplinären Einschätzung der bestmöglichen Therapieoption für den jeweiligen Fall sinnvoll und dient gleichzeitig dem Erfahrungsaustausch und der Qualitätskontrolle. In der Notfallsituation bzw. bei symptomatischen Karotisstenosen sollte auch außerhalb fester Terminpläne eine frühzeitige interdisziplinäre Absprache zwischen
Neurologen und Operateuren/Angiologen zur bestmöglichen Durchführung der Therapie erfolgen.
Korrespondenzadresse Dr. T. Reiff Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. T. Reiff und P.A. Ringleb geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Eckstein HH (2012) Evidence-based management of carotid stenosis: recommendations from international guidelines. J Cardiovasc Surg (Torino) 53:3–13 2. Easton JD, Saver JL, Albers GW et al (2009) Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 40:2276–2293 3. Hankey GJ, Warlow CP, Molyneux AJ (1990) Complications of cerebral angiography for patients with mild carotid territory ischaemia being considered for carotid endarterectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 53:542–548 4. Arning C, Widder B, Reutern GM von et al (2010) Revision of DEGUM ultrasound criteria for grading internal carotid artery stenoses and transfer to NASCET measurement. Ultraschall Med 31:251–257 5. Strömberg S, Gelin J, Österberg T et al (2012) Very urgent carotid endarterectomy confers increased procedural risk. Stroke 43:1331–1335 6. Rantner B, Goebel G, Bonati LH et al (2013) The risk of carotid artery stenting compared with carotid endarterectomy is greatest in patients treated within 7 days of symptoms. J Vasc Surg 57:619–626. e2 7. Bonati LH, Dobson J, Algra A et al (2010) Shortterm outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet 376:1062–1073 8. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G et al (2010) Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med 363:11–23 9. Hennerici M, Daffertshofer M, Jakobs L (1998) Failure to identify cerebral infarct mechanisms from topography of vascular territory lesions. AJNR Am J Neuroradiol 19:1067–1074
T. Reiff · P.A. Ringleb Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg
Neurologie und Karotisinterventionen Was soll wie organisiert sein?
Präinterventionelle Untersuchungen Einteilung (asymptomatische/ symptomatische Stenose) Symptomatische Karotisstenosen haben gegenüber asymptomatischen ein höheres Risiko für erneute vaskuläre Ereignisse, aber auch ein erhöhtes Behandlungsrisiko. Daher ist zunächst eine genaue Einordnung einer bestehenden Karotisstenose in symptomatisch oder asymptomatisch erforderlich. Dies sollte immer durch einen in der Diagnostik des Schlaganfalls erfahrenen Neurologen mit ausführlicher Anamneseerhebung und gründlicher klinisch-neurologischer Untersuchung erfolgen ([1], . Abb. 1). Folgende Voraussetzungen sind für die Klassifikation einer Stenose als asymptomatisch zu erfüllen (andernfalls ist die Stenose als symptomatisch zu werten): F kein Auftreten neurologischer Symptome im der Stenose nachfolgenden vaskulären Versorgungsgebiet in den vergangenen 6 Monaten; F keine durch kranielle Schnittbilddiagnostik nachgewiesenen, ipsilateral zur Stenose lokalisierten frischen Infarkte
Neurologische Symptome/Dauer Aufgrund genauerer Kenntnis der Pathophysiologie wird die Einteilung in TIA (transiente ischämische Attacke, Symptome bilden sich nach maximal 24 h vollständig zurück) und Infarkt (Symptomdauer >24 h) verlassen. Stattdessen wird die TIA definiert als eine vorübergehen-
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de Episode neurologischer Symptomatik, hervorgerufen durch eine fokale zerebrale (spinale) oder retinale Ischämie ohne bildgebenden Nachweis eines Infarkts [2]. Patienten mit rückgebildeten Symptomen, aber Nachweis eines zerebralen Infarkts werden als symptomatisch gewertet. Schwierigkeiten können hier jedoch bei der Alterszuordnung von Läsionen in der Bildgebung auftreten. In diesem Fall können Voraufnahmen oder bei frischeren Defekten Magnetresonanztomographie (MRT)-Sequenzen (diffusionsgewichtet) hilfreich sein. Als Schlaganfallsymptome einer Karotisstenose zeigen sich Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Bereich der kontralateralen Körperseite, monokuläre Sehstörungen durch retinale Ischämien, Sprachstörungen oder Sprechstörungen. Bei Versorgungsvarianten (embyonaler Abgang der A. cerebri posterior aus der A. carotis interna) können auch homonyme bilaterale Gesichtsfeldausfälle als Symptom einer Karotisstenose auftreten. Eine Quantifizierung der neurologischen Symptome erfolgt mit der NIHSS-Skala, die Einschätzung einer Behinderung mittels modifiziertem Rankin-Score.
Apparative Untersuchungen Um über die bestmögliche Therapie einer Karotisstenose zu entscheiden, ist eine genaue Kenntnis der Stenosesituation unabdingbar. Die Auskultation der A. carotis ist allenfalls als erster Hinweis auf eine Stenose in der Notfalluntersuchung nützlich. Es ist jedoch bei geringer Sensitivität (ge-
ring- und hochgradige Stenosen verursachen in der Regel keine Strömungsgeräusche) hierdurch keinesfalls ein sicherer Ausschluss möglich. Die Ultraschalluntersuchung in der Hand eines erfahrenen Untersuchers hat die Vorteile der raschen Verfügbarkeit sowie fehlender Risiken für den Patienten und ist konstengünstig. Es ist sowohl eine extrakranielle Beurteilung von Stenosegrad, Lokalisation und Morphologie als auch die Einschätzung der hämodynamischen Situation mittels transkranieller Sonographie möglich. Limitierend sind komplexe, kalzifizierte und längerstreckige Stenosen, additive intrakranielle oder thorakale Stenosen, kontralaterale Stenosen, korpulente oder unruhige Patienten und ein schlechtes transkranielles Schallfenster. Als Alternativverfahren oder bei unsicheren Befunden in der Ultraschalluntersuchung wird eine kontrastmittelgestützte nicht-invasive Angiographie auf Computertomographie (CT)- oder MRT-Basis durchgeführt. In der CT-Angiographie können vor allem Verschlüsse gegenüber Pseudookklusionen besser abgegrenzt und die intrakranielle Situation genauer dargestellt werden. Limitierend auf die Genauigkeit der Darstellung wirken sich starke Kalzifizierung oder Knochenartefakte aus. Die MR-Angiographie kann die Länge und das Ausmaß der Stenose überschätzen. Ergeben sich durch Ultraschall und kontrastmittelgestütze schnittbildtomographische Gefäßdarstellung weiter inkonklusive Befunde, kann eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ergän-
Neurologische Untersuchung • asymptomatisch? • symptomatisch (Karotisstenose Ursache)? • Behandlungsindikation? • periinterventionelle Komplikationen?
Sonographie • Stenoselokalisation? • Stenosegraduierung? • Stenosemorphologie? • Kollateralen?
CT-A/MR-A • Darstellung: - stark kalzifizierter Stenosen - thorakaler/intrakranieller Stenosen • Ergänzung sonographischer Befunde
Gefäßkreis
DSA Darstellung unklarer Befunde ggf. in Stentbereitschaft
Entscheidung ob/wann/welche Intervention
Internistische Untersuchung Operationsfähigkeit?
Bestmögliche medikamentöse Therapie
Operation + weniger Schlaganfälle – nicht bei radiogenen Stenosen
Stenting + weniger Herzinfarkte
Nachsorge • Einstellung vaskulärer RF • sonographische Kontrolle
zend durchgeführt werden. Besteht die Möglichkeit, hierbei auch mittels Stentangioplastie zu therapieren, kann der Eingriff in Interventionsbereitschaft erfolgen. Es ist jedoch zu beachten, dass auch die rein diagnostische DSA ein 1%iges Interventionsrisiko beinhaltet [3]. Eine Graduierung der Stenosen ist vor Therapieindikation notwendig und erfolgt seit einigen Jahren auch in der Ultra schalldiagnostik nach NASCET-Kriterien [4].
Weitere Untersuchungen Sowohl zur Senkung des akuten Embolierisikos als auch zur langfristigen Prophylaxe ist es unabdingbar, das vaskuläre Risikoprofil des Patienten zu bestimmen und die Risikofaktoren medikamentös bestmöglich einzustellen. Daten retrospektiver Studien weisen auf einen unabhängig vom LDL-Cholesterin-Wert bestehenden Nutzen einer Statintherapie hin. Da Arteriosklerose als systemische Erkrankung auch andere Gefäßterritorien erfasst, ist eine Abklärung weiterer relevanter Stenosen oder Erkrankungen kardial oder
Abb. 1 9 Schematische Darstellung des Ablaufs der Behandlung einer Karotis stenose
peripher-arteriell notwendig. Als Hintergrund sei hier erwähnt, dass die meisten Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose an kardiovaskulären Erkrankungen versterben. Zur differenzialätiologischen Einordnung des Infarkts sollten ein Elektrokardiogramm (EKG) und bei territorialen Infarkten eine Echokardiografie bzw. fakultativ ein Langzeit-EKG und eine Langzeitblutdruckmessung erfolgen [1]. Zuletzt sollte die Sicherheit des geplanten interventionellen Verfahrens durch Abklärung der Operationsfähigkeit bzw. auf ggf. bestehende Kontrastmittelallergien gewährleistet werden. Herz 7 · 2013
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Schwerpunkt Sollten sich Hinweise auf eine nichtarteriosklerotische Ursache der Stenoseentstehung (radiogene Stenose, Vaskulitis) ergeben, sind ggf. weitere Untersuchungen entsprechend der vermuteten Stenoseätiologie notwendig. Dies hat dann auch Auswirkungen auf die Wahl der Therapieverfahren.
Behandlung Die Indikation zur invasiven Behandlung sollte interdisziplinär in Absprache erfahrener interventioneller Therapeuten mit in der Schlaganfallbehandlung erfahrenen Neurologen erfolgen. Bekanntermaßen kommen zur invasiven Therapie von Karotisstenosen die Karotisendarterektomie oder die Stentangioplastie in Betracht. Vor und nach Karo tisendarterektomie sollten die Patienten Acetylsalicylsäure (ASS) und beim Karotisstenting zusätzlich vor und mindestens 1 Monat nach der Intervention zusätzlich Clopidogrel erhalten. Das periinterventionelle Schlaganfall- und Todesrisiko ist bei der Behandlung symptomatischer Stenosen höher als bei asymptomatischen [1].
Symptomatische Karotisstenose Symptomatische Karotisstenosen sollen in Abhängigkeit vom Stenoseausmaß zeitnah (spätestens 2 Wochen nach Initialereignis) behandelt werden. Entsprechend den Daten eines großen schwedischen Registers zeigten sich im Intervall 3 bis 7 Tage nach Initialereignis die geringsten Komplikationsraten [5] für die Karotisoperation. Beim Karotisstenting zeigten sich in einer aktuellen Untersuchung vergleichsweise höhere Raten von Schlaganfall/Tod mit einer im Verlauf der ersten 3 Wochen abnehmenden Tendenz [6]. In jedem Fall ist vor Intervention eine zerebrale Bildgebung mit Darstellung von Anzahl und Größe der ggf. bereits eingetretenen Infarkte notwendig. Sollte sich hier eine größere Infarzierung (z. B. >1/3 des Mediaterritoriums) zeigen, empfehlen wir, die Intervention bei neurologisch stabilen Patienten erst nach einer Latenz von etwa 2 Wochen durchzuführen. Nach Darstellung der Gefäßsituation kann über das geeignete Therapieverfahren entschieden werden. Wichtig ist hierbei die
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Zusammenfassung · Abstract Herz 2013 · 38:696–700 DOI 10.1007/s00059-013-3963-3 © Urban & Vogel 2013 T. Reiff · P.A. Ringleb
Neurologie und Karotisinterventionen. Was soll wie organisiert sein? Zusammenfassung Bei der Behandlung von Patienten mit Karotisstenosen ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Chirurgen, Neurologen und Interventionalisten für die Entscheidungsfindung der bestmöglichen Therapie notwendig. Diagnostische Bausteine stellen die Ultraschalluntersuchung der hirnzuführenden Gefäße und in Ergänzung die kontrastmittelgestütze CT/CMRT bzw. die DSA dar. Für symptomatische Stenosen ergeben sich differente Behandlungspfade als für asymptomatische. Die Entscheidung für eines der 3 Therapieverfahren (rein konservativ, zusätzlich Karotisendarterektomie oder Karo
tisstentangioplastie) erfolgt aufgrund von Charakteristika der Stenose, zerebraler Läsionslast und internistischem Gesamtzustand des Patienten. Eine weitere kontinuierliche Betreuung mit Kontrolle und Einstellung der vaskulären Risikofaktoren ist zur Risikominimierung bei bestehender arteriosklerotischer Grunderkrankung erforderlich. Schlüsselwörter Karotisstenose · Karotisendarterektomie · Stentangioplastie · Risikofaktorenmodifikation · Vaskuläre Diagnostik
Neurology and carotid artery interventions. What has to be done first? Abstract Optimum therapy for patients with carotid stenosis requires the interdisciplinary cooperation of surgeons, neurologists and angiologists. Important diagnostic methods are ultrasound sonography, contrast-enhanced computed tomography, magnetic resonance tomography and digital subtraction angiography. Treatment of carotid artery stenosis depends on whether the stenosis is symptomatic or asymptomatic. The treatment of choice (medical therapy only vs. carotid artery stenting vs. carotid endarterectomy) de-
Abklärung hinsichtlich Stenosemorphologie, Ausdehnung, ggf. bestehenden Tandemstenosen und Kollateralisierung. Stenosen zwischen 70 und 99% (NASCET) sollten nach allgemeiner Leitlinienauffassung invasiv therapiert werden. Optional ist eine Behandlung bei Stenosen zwischen 50–69% (NASCET); Stenosen unter 50% (NASCET) sollten rein konservativ behandelt werden. Die genannte operative Behandlung einer symptomatischen Karotisstenose kann aufgrund der guten Datenlage mit einem Evidenzlevel 1a empfohlen werden. Bei erhöhtem Operationsrisiko, schwierigen anatomisch-chirurgischen Verhältnissen, Rezidivstenosen nach Karotisendarterektomie, radiogenen Stenosen, Tandemstenosen oder kontralateraler Läsion des N. laryngeus recurrens kann eine alternative Behandlung durch
pends on the characteristics of the stenosis, the presence of cerebral lesions and the general physical condition of the patient. After the intervention continuous monitoring and treatment of vascular risk factors are mandatory. Keywords Carotid stenosis · Carotid endarterectomy · Carotid stenting · Modification of risk factors · Vascular diagnostics
Stentangioplastie entsprechend den oben genannten Stenosegraduierungen erfolgen, wenn eine Komplikationsrate unter 6% bei Durchführung dieses Verfahrens nachgewiesen werden kann. Gemäß den aktuell verfügbaren Daten zeigt die Stent angioplastie im Verleich zur Operation höhere periintervertionelle Schlaganfallraten bei weniger Myokardinfarkten [7, 8]. Im Vergleich der beiden interventionellen Verfahren ist ein umfassenderes Urteil zur Überlegenheit vor allem dann möglich, wenn auch Daten zur längerfristigen Lebensqualität inklusive kognitivem Status in die Bewertung einbezogen werden können. Die Behandlungsindikation abhängig von der ätiologischen Einteilung eines zerebrovaskulären Ereignisses als embolisch oder hämodynamisch zu stellen, kann
Schwerpunkt mangels evidenzbasierter Daten nicht empfohlen werden [1]. Hämodynamische Infarkte treten jedoch insgesamt deutlich seltener auf (5–8%; [9]). Einen Sonderfall stellt der frische Schlaganfall mit Verschluss der A. carotis interna und der A. cerebri media dar. Hier kann in enger Rücksprache mit dem Neurologen die Indikation zur Notfallkarotisendarterektomie gestellt werden, wobei nachfolgend eine endovaskuläre Rekanalisation (lokale Thromboylse und/oder mechanische Thrombektomie) der A. cerebri media erfolgen muss. Sinnvoller erscheint jedoch in diesem speziellen Fall eine reine endovaskuläre Therapie (ggf. im Bridging-Verfahren).
Asymptomatische Karotisstenose Zur asymptomatischen Karotisstenose gibt es keine aktuellen Daten aus randomisierten Studien, um sicher zwischen rein konservativer oder zusätzlich interventioneller Therapie entscheiden zu können. Daher ist auch der Einschluss von Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose in Studien, welche diese Problematik untersuchen (z. B. SPACE-2), notwendig. Die Karotisendarterektomie kann bei Stenosegraden von 60–99% (NASCET) erwogen werden, da hier das Schlaganfallrisiko gering, aber statistisch signifikant reduziert wird. Dieser Nutzen zeigt sich vor allem bei männlichen Patienten mit einer Lebenserwartung von mindes tens 5 Jahren und nur dann, wenn die Behandlung mit einer Komplikationsrate von weniger als 3% durchgeführt wird. Kann diese Komplikationsrate auch beim Karotisstenting eingehalten werden, ist dieses Verfahren ggf. bei Patienten mit erschwerten anatomischen Bedingungen oder erhöhtem Operationsrisiko alternativ anwendbar [1]. Bei Patienten mit asymptomatischen Stenosen ist eine präinterventionelle Bildgebung optional. Patienten mit einem Stenosegrad unter 60% (NASCET) profitieren vermutlich mehr von einer rein konservativen Therapie mit sonographischer Kontrolle in regelmäßigen Intervallen.
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Postinterventionelle Untersuchungen Im Rahmen der Intervention aufgetretene Komplikationen sollten durch einen Neurologen mitbeurteilt werden. Bei postinterventionell neuen neurologischen Defiziten ist eine ergänzende kranielle Bildgebung durchzuführen (CMRT zum besseren Nachweis kleinerer frischer Ischämien). In den ersten 24 h nach Karotiseingriff ist ein konsequentes Monitoring der Blutdruckwerte mit Vermeidung von hypertensiven Entgleisungen obligatorisch. Bei komplikationslosem Verlauf sind am ersten Tag postinterventionell eine Ultraschalluntersuchung mindestens des behandelten Gefäßes und eine klinische Untersuchung durch einen Neurologen durchzuführen. Optional kann im Rahmen der Qualitätssicherung des Zentrums eine Untersuchung auf klinisch stumme Infarkte mittels MRT-Diffusionssequenz erfolgen. Weitere sonographische Kontrolluntersuchungen werden postinterventionell nach 1 Monat, nach 6 Monaten und danach in jährlichen Abständen empfohlen. Besteht langfristig eine stabile vaskuläre Situation, können die Intervalle verlängert werden. Sollte sich ein unklarer sonographischer Befund zeigen, ist eine ergänzende vaskuläre Diagnostik mittels kontrastmittelgestützter CT oder MRT notwendig [1]. Im Rahmen der weiteren Prophylaxe sind eine kontinuierliche Kontrolle und Einstellung der vaskulären Risikofaktoren neben der Anpassung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten wichtig.
Organisation eines Gefäßkreises In vielen Kliniken hat sich bereits eine Routine zur regelmäßigen Diskussion vaskulärer Fälle in Form eines Gefäßkreises gebildet. Dies erscheint unter dem Gesichtspunkt der interdisziplinären Einschätzung der bestmöglichen Therapieoption für den jeweiligen Fall sinnvoll und dient gleichzeitig dem Erfahrungsaustausch und der Qualitätskontrolle. In der Notfallsituation bzw. bei symptomatischen Karotisstenosen sollte auch außerhalb fester Terminpläne eine frühzeitige interdisziplinäre Absprache zwischen
Neurologen und Operateuren/Angiologen zur bestmöglichen Durchführung der Therapie erfolgen.
Korrespondenzadresse Dr. T. Reiff Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. T. Reiff und P.A. Ringleb geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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