Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 64 (2015) 81–86
Article original
Les complications neurologiques des endocardites infectieuses au Burkina Faso. Caractéristiques cliniques, prise en charge et profil évolutif Neurological complications of infective endocarditis in Burkina Faso. Clinical features, management and evolutionary profile N.V. Yaméogo ∗ , A. Seghda , L.J. Kagambèga , O. Diallo , G.R.C. Millogo , B.J.Y. Toguyéni , A.K. Samadoulougou , A. Niakara , J. Simporé , P. Zabsonré Service de cardiologie, CHU Yalgado Ouédraogo, 03 PB : 7022, Ouagadougou 03, Burkina Faso Rec¸u le 26 janvier 2014 ; accepté le 20 janvier 2015 Disponible sur Internet le 7 f´evrier 2015
Résumé Introduction. – Les complications cérébrales sont les plus fréquentes des complications extracardiaques des endocardites infectieuses (EI). Ce travail avait pour objectifs de décrire les aspects épidémiologique, clinique, paraclinique et évolutif des complications neurologiques des endocardites infectieuses dans trois centres hospitaliers de la ville de Ouagadougou au Burkina Faso. Patients et méthode. – Du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2012, nous avons inclus tous les patients atteints d’EI sur la base des critères de Duke modifiés et retenu ceux chez qui une complication neurologique était objectivée. L’atteinte neurologique était recherchée à l’examen clinique mais surtout à la TDM cérébrale (infarctus ischémiques, hémorragies, anévrismes et abcès). Les hémocultures étaient systématiques. À l’écho-doppler cardiaque transthoracique, nous avons apprécié les caractères des végétations. Nous avons apprécié l’évolution sur la base des paramètres cliniques, des séquelles neurologiques et de la mortalité. Résultats. – Parmi 63 cas d’EI, les complications neurologiques ont été retrouvées chez 14 patients (22,2 %). L’âge moyen des patients présentant une complication neurologique était de 37,4 ± 5,8 ans (extrêmes de 18 et 74 ans). Les atteintes neurologiques étaient constituées de neuf cas d’AVCI (64,3 %), trois cas d’AVCH (21,4 %) et deux cas d’abcès cérébral (14,3 %). Les hémocultures étaient positives dans 8 cas. Les germes retrouvés étaient le Staphylococcus aureus dans 5 cas et le Streptococcus a-viridans dans 2 cas. Tous les cas de S. aureus s’étaient compliqués d’AVCI. Une végétation était retrouvée dans tous les cas à l’écho-doppler cardiaque. Le diamètre moyen des végétations était 11,2 ± 2,1 mm (6,4 et 1 7,7 mm) et elles étaient mobiles dans 12 cas. Le traitement a consisté en une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme, un monitorage neurologique et cardiovasculaire. L’évolution était marquée par sept décès (50 %) dont 5 en rapport avec la complication (71,4 % des décès). Conclusion. – Cette étude montre que les complications neurologiques des EI sont fréquentes au cours des endocardites infectieuses dans notre contexte. Elles sont représentées en grande partie par les AVCI et la mortalité est très lourde. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Endocardite infectieuse ; Complications neurologiques ; Burkina Faso
Abstract Introduction. – Neurological complications are the most frequent extracardiac complications of infective endocarditis (IE). This study aimed to describe the epidemiological, clinical and paraclinical aspects, and outcome of neurological complications of infective endocarditis in three hospitals in the city of Ouagadougou in Burkina Faso. Patients and method. – From 1 January 2009 to 31 December 2012, we included all patients suffering from IE and selected those in whom a neurological complication was objectified. Neurological involvement was sought on clinical examination but especially CT brain (ischemic infarcts, hemorrhages, aneurysms and abscesses). Blood cultures were systematic. Echocardiography was done for vegetations and characteristics.
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N.V. Yaméogo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.012 0003-3928/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Results. – Among 63 cases of IE, neurological complications were found in 14 patients (22.2%). The average age of patients with neurological complications was 37.4 ± 5.8 years. The sex ratio was 1.3 for women. Neurological damage consisted of nine cases of stroke (64.3%), three cases of hemorrhagic stroke (21.4%) and two cases of brain abscess (14.3%). Neurological complications had already occurred before hospitalization in 4 cases. Blood cultures were positive in 8 cases. Germs found were predominantly Staphylococcus aureus (5 cases) and Streptococcus a- viridans (2 cases). All cases of S. aureus were complicated by stroke. At echocardiography, vegetation was found in all cases. It was found on the mitral in 7 cases, the aorta in 3 cases, the mitral and aortic in 2 cases and the mitral and tricuspid in 2 cases also. The EI had occurred on a native valve in 11 cases, prosthesis in 4 cases (2 mitral and 2 aortic). The vegetations average diameter was 11.2 ± 2.1 mm (6.4 and 1 7.7 mm). Vegetations were mobile in 12 cases. The treatment consisted of antibiotics adapted to the antibiogram, neurological and cardiovascular monitoring. The evolution was marked by seven deaths (50%), including 5 deaths related to cerebral complication (71.4% of deaths). Conclusion. – This study shows that neurological complications during infective endocarditis are frequent, dominated by stroke with a high mortality. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Infective endocarditis; Neurological complications; Burkina Faso
1. Introduction Les complications emboliques de l’endocardite infectieuse (EI) sont graves et mettent en jeu le pronostic vital. Parmi ces complications emboliques, les complications cérébrales sont les plus fréquentes [1]. Leur prévalence varie entre 10 et 65 % selon les études et selon la technique d’imagerie utilisée [2–5]. Elles sont inaugurales de l’EI chez 10 à 20 % des patients. Ces complications accroissent à n’en pas douter la morbidité et la mortalité de la maladie [6]. Cette mortalité atteindrait 50 % en cas de complications neurologiques [6–8]. Les objectifs de cette étude étaient de décrire les aspects épidémiologique, clinique, paraclinique et évolutif des complications neurologiques des endocardites infectieuses dans trois centres hospitaliers de la ville de Ouagadougou (le CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou, le centre médical SaintCamille de Ouagadougou et la polyclinique internationale de Ouagadougou).
À l’écho-doppler cardiaque transthoracique, nous avons recherché non seulement la cardiopathie sous-jacente et la localisation des végétations en appréciant leur nombre, leur mobilité et leur taille mais aussi les lésions associées à savoir les mutilations valvulaires et sous-valvulaires, les abcès et les fistules. Les atteintes cérébrales recherchées à la TDM étaient les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) et hémorragiques (AVCH), les hémorragies méningées, les anévrismes mycotiques et les abcès. Les complications pouvant être liées à un trouble du rythme cardiaque (AVCI) ou à un traitement anticoagulant (AVCH), ces types de patients n’ont pas été inclus dans l’étude. Le traitement a consisté en un monitorage cardiovasculaire et cérébral, une antibiothérapie initialement probabiliste puis secondairement adaptée à l’antibiogramme selon le cas. Aucune chirurgie n’était réalisée. Nous avons apprécié l’évolution sur la base des paramètres cliniques (amélioration ou dégradation – score de Glasgow), des séquelles neurologiques et de la mortalité.
2. Patients et méthodes
3. Résultats
Nous avons réalisé une étude transversale descriptive du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2012 portant sur les patients atteints d’endocardite infectieuse compliquée d’atteinte neurologique. Le diagnostic de l’endocardite infectieuse était basé sur les critères de Duke modifiés [7]. L’atteinte neurologique était recherchée à l’examen clinique mais surtout à la tomodensitométrie cérébrale. La porte d’entrée du germe était recherchée à travers un examen cutané, ORL, odontostomatologique, gynécologique et urologique. De fac¸on systématique, nous avons réalisé une TDM cérébrale à tous les patients qui présentaient une complication vasculaire de l’endocardite. Nous avons précisé le délai de survenue de la complication neurologique par rapport au début de l’antibiothérapie, recherché les autres complications vasculaires associées et recherché également l’administration d’une antibiothérapie pré-hospitalière. Les hémocultures nous ont permis d’identifier les germes lorsqu’elles étaient positives. Le statut sérologique VIH était systématiquement apprécié.
Durant la période de l’étude, nous avons enregistré 63 cas d’endocardites infectieuses dans les trois centres de l’étude. Parmi ces cas d’endocardite, 14 patients avaient présenté une complication neurologique, soit une fréquence de 22,2 %. L’âge moyen des patients présentant une complication neurologique était de 37,4 ± 5,8 ans (extrêmes de 18 et 74 ans). Le sex-ratio était de 1,3 en faveur des femmes. Ces complications étaient associées à des complications vasculaires dans cinq cas dont deux cas d’ischémie de membre et un cas respectivement d’infarctus splénique, d’infarctus du myocarde et de fistule aorto-pulmonaire. Les atteintes neurologiques étaient constituées de neuf cas d’AVCI (64,3 %), trois cas d’AVCH (21,4 %) et deux cas d’abcès cérébral (14,3 %) (Fig. 1 et 2). 3.1. Présentation clinique des patients Le syndrome infectieux était commun à l’admission. Une altération de la conscience était présente dans 4 cas (les 2 abcès
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du cerveau, 1 AVCI et 1 AVCH). Une insuffisance cardiaque globale était retrouvée dans un cas. Une hémiplégie était présente dans 7 cas, une hémiparésie dans 2 cas et une dysarthrie dans 2 cas également. La porte d’entrée était retrouvée dans 10 cas dont 6 d’origine cutanée, 3 d’origine dentaire et 1 d’origine ORL. Le délai moyen entre l’installation de la fièvre et l’hospitalisation était de 6,8 ± 2,4 jours (extrêmes de 2 et 27 jours). Le délai moyen entre l’installation de la fièvre et la survenue de la complication neurologique était de 9,6 ± 1,9 jours (extrêmes de 2 et 19 jours). Dans 10 cas (71,4 %), la complication était survenue avant la deuxième semaine de l’endocardite infectieuse. La complication neurologique était déjà survenue avant l’hospitalisation dans 4 cas. Elle était survenue au cours de l’hospitalisation pour les autres patients. Tous les patients avaient été traités par antibiotique avant l’hospitalisation. La sérologie rétrovirale était positive dans deux cas (14,2 %). 3.2. La bactériologie Les hémocultures étaient positives dans 8 cas. Les germes retrouvés étaient le Staphylococcus aureus dans 5 cas, Streptococcus a- viridans dans 2 cas et le S. bovis dans 1 cas. Tous les cas de S. aureus s’étaient compliqués d’AVCI. 3.3. L’écho-doppler cardiaque Fig. 1. TDM cérébrale montrant un abcès temporal droit chez une patiente de 32 ans souffrant d’une endocardite infectieuse.
Une végétation était retrouvée dans tous les cas. Elle siégeait sur la mitrale dans 7 cas, l’aorte dans 3 cas, la mitrale et l’aorte dans 2 cas et la mitrale et la tricuspide dans 2 cas également. L’EI était survenue sur une valve native dans 11 cas et une prothèse valvulaire dans 3 cas (2 mitrales et 1 aortique). Le diamètre de la végétation avait été mesurée chez 10 patients. Sa valeur moyenne était de 11,2 ± 2,1 mm (6,4 et 16,1 mm). Les végétations étaient mobiles dans 12 cas dont 9 au niveau mitral et 3 au niveau aortique (Fig. 3). Les lésions associées étaient une perforation valvulaire dans 4 cas, une rupture de cordage mitral dans 2 cas, un abcès aortique et une fistule aorto-pulmonaire dans 1 cas, respectivement (Fig. 4 et 5). Les caractéristiques comparatives des patients (ceux qui présentaient une complication neurologique et ceux sans complication neurologique) sont résumées dans le Tableau 1. 3.4. La tomodensitométrie cérébrale Le territoire sylvien était le plus affecté avec 64,2 % des complications neurologiques, suivi de celui de la cérébrale antérieure (35,7 %) et celui de la cérébrale postérieure dans les autres cas. 3.5. Le traitement
Fig. 2. TDM cérébrale chez un patient de 44 ans souffrant d’endocardite mitroaortique qui montre des lésions ischémiques temporales gauche (1) et droite (2) ; (3) indiquant la densité normale.
Le traitement a consisté en une antibiothérapie probabiliste ou adaptée à l’antibiogramme selon le cas et un monitorage cardiovasculaire et neurologique. L’évolution était marquée par sept décès (50 %) dont deux par choc septique et 5 décès en rapport avec la complication.
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Fig. 3. Échocardiogrammes coupe parasternale grand axe mode 2D montrant une végétation aortique mobile (gauche) et une végétation mitrale prolabant dans l’oreillette gauche avec rupture de cordage (droite).
Fig. 4. Échocardiogramme coupe parasternale petit axe en mode 2D (gauche) avec doppler de l’artère pulmonaire (droite) montrant une fistule aortopulmonaire chez une patiente de 28 ans souffrant d’une endocardite infectieuse aortique.
Fig. 5. Échocardiogramme transthoracique 2D coupe apicale 4 cavités avec doppler couleur montrant une perforation de la valve mitrale antérieure (gauche) et transœsophagienne coupe œsophagienne moyenne 4 cavités montrant une perforation du segment A2 de la valve mitrale antérieure avec rupture de cordage chez un patient de 56 ans souffrant d’endocardite infectieuse.
4. Discussion Les complications cérébrales sont les complications les plus fréquentes des EI [1]. Leur prévalence varie entre 10 % et 65 % selon les études et selon la technique d’imagerie utilisée [2–5].
Ainsi, dans une étude en tomodensitométrie (TDM) cérébrale, Thuny et al. [5] rapportaient 22 % d’évènements neurologiques emboliques dont 4 % sont silencieux (asymptomatiques sur le plan clinique). Dans notre étude, la fréquence des complications neurologiques étaient de 22,2 %. Ces complications apparaissent
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Tableau 1 Caractéristiques des patients à l’admission pour une endocardite infectieuse. Caractéristiques
Population globale (n = 63)
Sans complications neurologiques (n = 49)
Avec complications neurologiques (n = 14)
p
Âge moyen (années) Sex-ratio (F/H) Porte d’entrée retrouvée Porte d’entrée cutanée Délai apparition de la fièvre – hospitalisation Antibiothérapie avant hospitalisation Sérologie VIH positive Hémocultures positives Staphylococus aureus Taille moyenne de la végétation Végétation mobile
39,7 0,96 48 (76,2 %) 37 (77,1 %) 5,5 jours 16 (25,4 %) 2 (3,2 %) 35 (55,5 %) 16 (45,7 %) 7,8 mm 18 (28,5 %)
40,6 0,96 38 (77,5 %) 31 (81,5 %) 4,4 jours 2 (4,1 %) 0 (0 %) 27 (55,1 %) 11 (40,7 %) 5,9 mm 6 (12,2 %)
37,4 1,3 10 (71,4 %) 6 (60 %) 6,8 jours 14 (100 %) 2 (14,3 %) 8 57,1 %) 5 (62,5 %) 11,2 mm 12 (85,7 %)
0,075 – 0,051 0,034 0,0041 0,0001 0,066 0,67 0,026 0,001 0,0001
plus fréquentes dans les études qui ont utilisé l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale compte tenu de la sensibilité supérieure des séquences en diffusion par rapport au scanner. Ainsi, l’étude en IRM de Snygg-Martin et al. [6] révèle 65 % d’évènements neurologiques, dont 30 % silencieux, associés au diagnostic d’endocardite infectieuse. Le spectre des complications neurologiques de l’endocardite infectieuse est large. Il comprend les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et hémorragiques, les accidents ischémiques transitoires (AIT), les AVC asymptomatiques (ou silencieux) et les complications infectieuses comme les anévrismes infectieux, les abcès cérébraux et les méningites. Les AVC ischémiques en rapport avec un embole septique constituent la majorité des complications cérébrales de l’endocardite [3,4]. Gillinov et al. [3] dans une série de 247 malades porteurs d’EI, dont 34 avaient présenté des complications neurologiques, retrouvaient près de 68 % d’AVC ischémiques. Dans notre étude, les AVCI représentaient 64,3 % des complications neurologiques. Il n’existe pas de traitement médical spécifique des AVCI au cours de l’EI. La thrombolyse intraveineuse ne peut en général pas être envisagée, compte tenu du risque élevé de transformation hémorragique des lésions. La prise en charge symptomatique rejoint celle des AVCI à la phase aiguë, en évitant tout facteur d’agression cérébrale secondaire [9]. En cas de complication neurologique embolique récente chez les patients présentant une EI à S. aureus sur valve mécanique, l’attitude consensuelle est d’interrompre transitoirement l’anticoagulation curative pendant au moins 15 jours [10]. La réintroduction de l’anticoagulation doit ensuite être progressive, en évitant absolument tout surdosage accidentel [11]. Les antiagrégants plaquettaires pourraient réduire le risque d’ischémie cérébrale par embolie et pour cette raison ne devraient sans doute pas être interrompus en cas de survenue d’EI [12]. Dans la quasi-totalité des études publiées, la mortalité hospitalière des patients ayant présenté une complication embolique cérébrale est discrètement augmentée comparés aux autres patients [2,4,7]. À plus long terme, Thuny et al. [5] ont montré que la mortalité à 1 an et 5 ans reste augmentée dans le groupe des malades ayant présenté des complications cérébrales mais là encore sans significativité statistique. Toutefois, après stratification selon le type de complication neurologique, les
malades ayant présenté un AIT ou un AVC asymptomatique ont une mortalité identique aux malades n’ayant pas présenté de complications neurologiques. A contrario, les patients ayant présenté un AVC symptomatique (défini comme la persistance d’un déficit focal pendant plus de 24 heures) ont un taux de mortalité significativement plus élevé. 5. Conclusion Cette étude montre la fréquence élevée des complications neurologiques qui sont dominées par les AVCI. Ces complications surviennent dans les deux premières semaines de la maladie. Ainsi, leur prévention repose sur un diagnostic précoce des endocardites infectieuses et une prise charge adéquate. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Habib G. Management of infective endocarditis. Heart 2006;92:124–30. [2] Eishi K, Kawazoe K, Kuriyama Y, Kitoh Y, Kawashima Y, Omae T. Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications. Multi-center retrospective study in Japan. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1745–55. [3] Gillinov AM, Shah RV, Curtis WE, Stuart RS, Cameron DE, Baumgartner WA, et al. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit. Ann Thorac Surg 1996;61:1125–9. [4] Salgado AV, Furlan AJ, Keys TF, Nichols TR, Beck GJ. Neurologic complications of endocarditis: a 12-years experience. Neurology 1989;39:173–8. [5] Thuny F, Avierinos JF, Tribouilloy C, Giorgi R, Casalta JP, Milandre L, et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study. Eur Heart J 2007;28:1155–61. [6] Snygg-Martin U, Gustafsson L, Rosengren L, Alsio A, Ackerholm P, Andersson R, et al. Cerebrovascular complications in patients with leftsided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonance imaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis 2008;47:23–30.
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Les complications neurologiques des endocardites infectieuses au Burkina Faso. Caractéristiques cliniques, prise en charge et profil évolutif Neurological complications of infective endocarditis in Burkina Faso. Clinical features, management and evolutionary profile N.V. Yaméogo ∗ , A. Seghda , L.J. Kagambèga , O. Diallo , G.R.C. Millogo , B.J.Y. Toguyéni , A.K. Samadoulougou , A. Niakara , J. Simporé , P. Zabsonré Service de cardiologie, CHU Yalgado Ouédraogo, 03 PB : 7022, Ouagadougou 03, Burkina Faso Rec¸u le 26 janvier 2014 ; accepté le 20 janvier 2015 Disponible sur Internet le 7 f´evrier 2015
Résumé Introduction. – Les complications cérébrales sont les plus fréquentes des complications extracardiaques des endocardites infectieuses (EI). Ce travail avait pour objectifs de décrire les aspects épidémiologique, clinique, paraclinique et évolutif des complications neurologiques des endocardites infectieuses dans trois centres hospitaliers de la ville de Ouagadougou au Burkina Faso. Patients et méthode. – Du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2012, nous avons inclus tous les patients atteints d’EI sur la base des critères de Duke modifiés et retenu ceux chez qui une complication neurologique était objectivée. L’atteinte neurologique était recherchée à l’examen clinique mais surtout à la TDM cérébrale (infarctus ischémiques, hémorragies, anévrismes et abcès). Les hémocultures étaient systématiques. À l’écho-doppler cardiaque transthoracique, nous avons apprécié les caractères des végétations. Nous avons apprécié l’évolution sur la base des paramètres cliniques, des séquelles neurologiques et de la mortalité. Résultats. – Parmi 63 cas d’EI, les complications neurologiques ont été retrouvées chez 14 patients (22,2 %). L’âge moyen des patients présentant une complication neurologique était de 37,4 ± 5,8 ans (extrêmes de 18 et 74 ans). Les atteintes neurologiques étaient constituées de neuf cas d’AVCI (64,3 %), trois cas d’AVCH (21,4 %) et deux cas d’abcès cérébral (14,3 %). Les hémocultures étaient positives dans 8 cas. Les germes retrouvés étaient le Staphylococcus aureus dans 5 cas et le Streptococcus a-viridans dans 2 cas. Tous les cas de S. aureus s’étaient compliqués d’AVCI. Une végétation était retrouvée dans tous les cas à l’écho-doppler cardiaque. Le diamètre moyen des végétations était 11,2 ± 2,1 mm (6,4 et 1 7,7 mm) et elles étaient mobiles dans 12 cas. Le traitement a consisté en une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme, un monitorage neurologique et cardiovasculaire. L’évolution était marquée par sept décès (50 %) dont 5 en rapport avec la complication (71,4 % des décès). Conclusion. – Cette étude montre que les complications neurologiques des EI sont fréquentes au cours des endocardites infectieuses dans notre contexte. Elles sont représentées en grande partie par les AVCI et la mortalité est très lourde. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Endocardite infectieuse ; Complications neurologiques ; Burkina Faso
Abstract Introduction. – Neurological complications are the most frequent extracardiac complications of infective endocarditis (IE). This study aimed to describe the epidemiological, clinical and paraclinical aspects, and outcome of neurological complications of infective endocarditis in three hospitals in the city of Ouagadougou in Burkina Faso. Patients and method. – From 1 January 2009 to 31 December 2012, we included all patients suffering from IE and selected those in whom a neurological complication was objectified. Neurological involvement was sought on clinical examination but especially CT brain (ischemic infarcts, hemorrhages, aneurysms and abscesses). Blood cultures were systematic. Echocardiography was done for vegetations and characteristics.
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N.V. Yaméogo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2015.01.012 0003-3928/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Results. – Among 63 cases of IE, neurological complications were found in 14 patients (22.2%). The average age of patients with neurological complications was 37.4 ± 5.8 years. The sex ratio was 1.3 for women. Neurological damage consisted of nine cases of stroke (64.3%), three cases of hemorrhagic stroke (21.4%) and two cases of brain abscess (14.3%). Neurological complications had already occurred before hospitalization in 4 cases. Blood cultures were positive in 8 cases. Germs found were predominantly Staphylococcus aureus (5 cases) and Streptococcus a- viridans (2 cases). All cases of S. aureus were complicated by stroke. At echocardiography, vegetation was found in all cases. It was found on the mitral in 7 cases, the aorta in 3 cases, the mitral and aortic in 2 cases and the mitral and tricuspid in 2 cases also. The EI had occurred on a native valve in 11 cases, prosthesis in 4 cases (2 mitral and 2 aortic). The vegetations average diameter was 11.2 ± 2.1 mm (6.4 and 1 7.7 mm). Vegetations were mobile in 12 cases. The treatment consisted of antibiotics adapted to the antibiogram, neurological and cardiovascular monitoring. The evolution was marked by seven deaths (50%), including 5 deaths related to cerebral complication (71.4% of deaths). Conclusion. – This study shows that neurological complications during infective endocarditis are frequent, dominated by stroke with a high mortality. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Infective endocarditis; Neurological complications; Burkina Faso
1. Introduction Les complications emboliques de l’endocardite infectieuse (EI) sont graves et mettent en jeu le pronostic vital. Parmi ces complications emboliques, les complications cérébrales sont les plus fréquentes [1]. Leur prévalence varie entre 10 et 65 % selon les études et selon la technique d’imagerie utilisée [2–5]. Elles sont inaugurales de l’EI chez 10 à 20 % des patients. Ces complications accroissent à n’en pas douter la morbidité et la mortalité de la maladie [6]. Cette mortalité atteindrait 50 % en cas de complications neurologiques [6–8]. Les objectifs de cette étude étaient de décrire les aspects épidémiologique, clinique, paraclinique et évolutif des complications neurologiques des endocardites infectieuses dans trois centres hospitaliers de la ville de Ouagadougou (le CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou, le centre médical SaintCamille de Ouagadougou et la polyclinique internationale de Ouagadougou).
À l’écho-doppler cardiaque transthoracique, nous avons recherché non seulement la cardiopathie sous-jacente et la localisation des végétations en appréciant leur nombre, leur mobilité et leur taille mais aussi les lésions associées à savoir les mutilations valvulaires et sous-valvulaires, les abcès et les fistules. Les atteintes cérébrales recherchées à la TDM étaient les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) et hémorragiques (AVCH), les hémorragies méningées, les anévrismes mycotiques et les abcès. Les complications pouvant être liées à un trouble du rythme cardiaque (AVCI) ou à un traitement anticoagulant (AVCH), ces types de patients n’ont pas été inclus dans l’étude. Le traitement a consisté en un monitorage cardiovasculaire et cérébral, une antibiothérapie initialement probabiliste puis secondairement adaptée à l’antibiogramme selon le cas. Aucune chirurgie n’était réalisée. Nous avons apprécié l’évolution sur la base des paramètres cliniques (amélioration ou dégradation – score de Glasgow), des séquelles neurologiques et de la mortalité.
2. Patients et méthodes
3. Résultats
Nous avons réalisé une étude transversale descriptive du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2012 portant sur les patients atteints d’endocardite infectieuse compliquée d’atteinte neurologique. Le diagnostic de l’endocardite infectieuse était basé sur les critères de Duke modifiés [7]. L’atteinte neurologique était recherchée à l’examen clinique mais surtout à la tomodensitométrie cérébrale. La porte d’entrée du germe était recherchée à travers un examen cutané, ORL, odontostomatologique, gynécologique et urologique. De fac¸on systématique, nous avons réalisé une TDM cérébrale à tous les patients qui présentaient une complication vasculaire de l’endocardite. Nous avons précisé le délai de survenue de la complication neurologique par rapport au début de l’antibiothérapie, recherché les autres complications vasculaires associées et recherché également l’administration d’une antibiothérapie pré-hospitalière. Les hémocultures nous ont permis d’identifier les germes lorsqu’elles étaient positives. Le statut sérologique VIH était systématiquement apprécié.
Durant la période de l’étude, nous avons enregistré 63 cas d’endocardites infectieuses dans les trois centres de l’étude. Parmi ces cas d’endocardite, 14 patients avaient présenté une complication neurologique, soit une fréquence de 22,2 %. L’âge moyen des patients présentant une complication neurologique était de 37,4 ± 5,8 ans (extrêmes de 18 et 74 ans). Le sex-ratio était de 1,3 en faveur des femmes. Ces complications étaient associées à des complications vasculaires dans cinq cas dont deux cas d’ischémie de membre et un cas respectivement d’infarctus splénique, d’infarctus du myocarde et de fistule aorto-pulmonaire. Les atteintes neurologiques étaient constituées de neuf cas d’AVCI (64,3 %), trois cas d’AVCH (21,4 %) et deux cas d’abcès cérébral (14,3 %) (Fig. 1 et 2). 3.1. Présentation clinique des patients Le syndrome infectieux était commun à l’admission. Une altération de la conscience était présente dans 4 cas (les 2 abcès
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du cerveau, 1 AVCI et 1 AVCH). Une insuffisance cardiaque globale était retrouvée dans un cas. Une hémiplégie était présente dans 7 cas, une hémiparésie dans 2 cas et une dysarthrie dans 2 cas également. La porte d’entrée était retrouvée dans 10 cas dont 6 d’origine cutanée, 3 d’origine dentaire et 1 d’origine ORL. Le délai moyen entre l’installation de la fièvre et l’hospitalisation était de 6,8 ± 2,4 jours (extrêmes de 2 et 27 jours). Le délai moyen entre l’installation de la fièvre et la survenue de la complication neurologique était de 9,6 ± 1,9 jours (extrêmes de 2 et 19 jours). Dans 10 cas (71,4 %), la complication était survenue avant la deuxième semaine de l’endocardite infectieuse. La complication neurologique était déjà survenue avant l’hospitalisation dans 4 cas. Elle était survenue au cours de l’hospitalisation pour les autres patients. Tous les patients avaient été traités par antibiotique avant l’hospitalisation. La sérologie rétrovirale était positive dans deux cas (14,2 %). 3.2. La bactériologie Les hémocultures étaient positives dans 8 cas. Les germes retrouvés étaient le Staphylococcus aureus dans 5 cas, Streptococcus a- viridans dans 2 cas et le S. bovis dans 1 cas. Tous les cas de S. aureus s’étaient compliqués d’AVCI. 3.3. L’écho-doppler cardiaque Fig. 1. TDM cérébrale montrant un abcès temporal droit chez une patiente de 32 ans souffrant d’une endocardite infectieuse.
Une végétation était retrouvée dans tous les cas. Elle siégeait sur la mitrale dans 7 cas, l’aorte dans 3 cas, la mitrale et l’aorte dans 2 cas et la mitrale et la tricuspide dans 2 cas également. L’EI était survenue sur une valve native dans 11 cas et une prothèse valvulaire dans 3 cas (2 mitrales et 1 aortique). Le diamètre de la végétation avait été mesurée chez 10 patients. Sa valeur moyenne était de 11,2 ± 2,1 mm (6,4 et 16,1 mm). Les végétations étaient mobiles dans 12 cas dont 9 au niveau mitral et 3 au niveau aortique (Fig. 3). Les lésions associées étaient une perforation valvulaire dans 4 cas, une rupture de cordage mitral dans 2 cas, un abcès aortique et une fistule aorto-pulmonaire dans 1 cas, respectivement (Fig. 4 et 5). Les caractéristiques comparatives des patients (ceux qui présentaient une complication neurologique et ceux sans complication neurologique) sont résumées dans le Tableau 1. 3.4. La tomodensitométrie cérébrale Le territoire sylvien était le plus affecté avec 64,2 % des complications neurologiques, suivi de celui de la cérébrale antérieure (35,7 %) et celui de la cérébrale postérieure dans les autres cas. 3.5. Le traitement
Fig. 2. TDM cérébrale chez un patient de 44 ans souffrant d’endocardite mitroaortique qui montre des lésions ischémiques temporales gauche (1) et droite (2) ; (3) indiquant la densité normale.
Le traitement a consisté en une antibiothérapie probabiliste ou adaptée à l’antibiogramme selon le cas et un monitorage cardiovasculaire et neurologique. L’évolution était marquée par sept décès (50 %) dont deux par choc septique et 5 décès en rapport avec la complication.
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Fig. 3. Échocardiogrammes coupe parasternale grand axe mode 2D montrant une végétation aortique mobile (gauche) et une végétation mitrale prolabant dans l’oreillette gauche avec rupture de cordage (droite).
Fig. 4. Échocardiogramme coupe parasternale petit axe en mode 2D (gauche) avec doppler de l’artère pulmonaire (droite) montrant une fistule aortopulmonaire chez une patiente de 28 ans souffrant d’une endocardite infectieuse aortique.
Fig. 5. Échocardiogramme transthoracique 2D coupe apicale 4 cavités avec doppler couleur montrant une perforation de la valve mitrale antérieure (gauche) et transœsophagienne coupe œsophagienne moyenne 4 cavités montrant une perforation du segment A2 de la valve mitrale antérieure avec rupture de cordage chez un patient de 56 ans souffrant d’endocardite infectieuse.
4. Discussion Les complications cérébrales sont les complications les plus fréquentes des EI [1]. Leur prévalence varie entre 10 % et 65 % selon les études et selon la technique d’imagerie utilisée [2–5].
Ainsi, dans une étude en tomodensitométrie (TDM) cérébrale, Thuny et al. [5] rapportaient 22 % d’évènements neurologiques emboliques dont 4 % sont silencieux (asymptomatiques sur le plan clinique). Dans notre étude, la fréquence des complications neurologiques étaient de 22,2 %. Ces complications apparaissent
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Tableau 1 Caractéristiques des patients à l’admission pour une endocardite infectieuse. Caractéristiques
Population globale (n = 63)
Sans complications neurologiques (n = 49)
Avec complications neurologiques (n = 14)
p
Âge moyen (années) Sex-ratio (F/H) Porte d’entrée retrouvée Porte d’entrée cutanée Délai apparition de la fièvre – hospitalisation Antibiothérapie avant hospitalisation Sérologie VIH positive Hémocultures positives Staphylococus aureus Taille moyenne de la végétation Végétation mobile
39,7 0,96 48 (76,2 %) 37 (77,1 %) 5,5 jours 16 (25,4 %) 2 (3,2 %) 35 (55,5 %) 16 (45,7 %) 7,8 mm 18 (28,5 %)
40,6 0,96 38 (77,5 %) 31 (81,5 %) 4,4 jours 2 (4,1 %) 0 (0 %) 27 (55,1 %) 11 (40,7 %) 5,9 mm 6 (12,2 %)
37,4 1,3 10 (71,4 %) 6 (60 %) 6,8 jours 14 (100 %) 2 (14,3 %) 8 57,1 %) 5 (62,5 %) 11,2 mm 12 (85,7 %)
0,075 – 0,051 0,034 0,0041 0,0001 0,066 0,67 0,026 0,001 0,0001
plus fréquentes dans les études qui ont utilisé l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale compte tenu de la sensibilité supérieure des séquences en diffusion par rapport au scanner. Ainsi, l’étude en IRM de Snygg-Martin et al. [6] révèle 65 % d’évènements neurologiques, dont 30 % silencieux, associés au diagnostic d’endocardite infectieuse. Le spectre des complications neurologiques de l’endocardite infectieuse est large. Il comprend les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques et hémorragiques, les accidents ischémiques transitoires (AIT), les AVC asymptomatiques (ou silencieux) et les complications infectieuses comme les anévrismes infectieux, les abcès cérébraux et les méningites. Les AVC ischémiques en rapport avec un embole septique constituent la majorité des complications cérébrales de l’endocardite [3,4]. Gillinov et al. [3] dans une série de 247 malades porteurs d’EI, dont 34 avaient présenté des complications neurologiques, retrouvaient près de 68 % d’AVC ischémiques. Dans notre étude, les AVCI représentaient 64,3 % des complications neurologiques. Il n’existe pas de traitement médical spécifique des AVCI au cours de l’EI. La thrombolyse intraveineuse ne peut en général pas être envisagée, compte tenu du risque élevé de transformation hémorragique des lésions. La prise en charge symptomatique rejoint celle des AVCI à la phase aiguë, en évitant tout facteur d’agression cérébrale secondaire [9]. En cas de complication neurologique embolique récente chez les patients présentant une EI à S. aureus sur valve mécanique, l’attitude consensuelle est d’interrompre transitoirement l’anticoagulation curative pendant au moins 15 jours [10]. La réintroduction de l’anticoagulation doit ensuite être progressive, en évitant absolument tout surdosage accidentel [11]. Les antiagrégants plaquettaires pourraient réduire le risque d’ischémie cérébrale par embolie et pour cette raison ne devraient sans doute pas être interrompus en cas de survenue d’EI [12]. Dans la quasi-totalité des études publiées, la mortalité hospitalière des patients ayant présenté une complication embolique cérébrale est discrètement augmentée comparés aux autres patients [2,4,7]. À plus long terme, Thuny et al. [5] ont montré que la mortalité à 1 an et 5 ans reste augmentée dans le groupe des malades ayant présenté des complications cérébrales mais là encore sans significativité statistique. Toutefois, après stratification selon le type de complication neurologique, les
malades ayant présenté un AIT ou un AVC asymptomatique ont une mortalité identique aux malades n’ayant pas présenté de complications neurologiques. A contrario, les patients ayant présenté un AVC symptomatique (défini comme la persistance d’un déficit focal pendant plus de 24 heures) ont un taux de mortalité significativement plus élevé. 5. Conclusion Cette étude montre la fréquence élevée des complications neurologiques qui sont dominées par les AVCI. Ces complications surviennent dans les deux premières semaines de la maladie. Ainsi, leur prévention repose sur un diagnostic précoce des endocardites infectieuses et une prise charge adéquate. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Habib G. Management of infective endocarditis. Heart 2006;92:124–30. [2] Eishi K, Kawazoe K, Kuriyama Y, Kitoh Y, Kawashima Y, Omae T. Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications. Multi-center retrospective study in Japan. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1745–55. [3] Gillinov AM, Shah RV, Curtis WE, Stuart RS, Cameron DE, Baumgartner WA, et al. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit. Ann Thorac Surg 1996;61:1125–9. [4] Salgado AV, Furlan AJ, Keys TF, Nichols TR, Beck GJ. Neurologic complications of endocarditis: a 12-years experience. Neurology 1989;39:173–8. [5] Thuny F, Avierinos JF, Tribouilloy C, Giorgi R, Casalta JP, Milandre L, et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study. Eur Heart J 2007;28:1155–61. [6] Snygg-Martin U, Gustafsson L, Rosengren L, Alsio A, Ackerholm P, Andersson R, et al. Cerebrovascular complications in patients with leftsided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonance imaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis 2008;47:23–30.
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