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Klinik für Neurologie und Klinik für Hämatologie und Onkologie, Kantonsspital St. Gallen'; Klinik für Neurologie und Hirntumorzentrum, Universitätsspital Zürich2; Klinik für Neurologie und Hirntumorzentrum, Kantonsspital Aarau3 T h o m a s H u nd s b erg e r, 2Patrick R o th ,3U lrich Roelcke

Neurologische Komplikationen bei onkologischen Patienten N eu ro lo g ic a l C o m p lic atio n s in Cancer Patien ts

Zusammenfassung Neurologische Symptome und Kom­ plikationen bei Patienten mit einer onkologischen Erkrankung sind in vielerlei Hinsicht für die interdiszipli­ näre Betreuung von Bedeutung. Nicht selten führen sie zu einer erheblichen Behinderung in den Alltagsfähigkeiten (Gangstörungen, Schwindel), zu einem Verlust der Patientenautonomie (Blasen-Mastdarmstörungen, Rollstuhlpflichtigkeit) und zu einer Störung des Sozial- und Arbeitslebens (Verlust der Fahreignung bei Epilepsie). In diesem Artikel stellen wir drei klinisch relevan­ te neurologische Komplikationen im Kontext onkologischer Erkrankungen vor. Dieses sind die Chemotherapie­ induzierte Polyneuropathie, spinale Kompressionen und epileptische An­ fälle. Der vorliegende Übersichtsartikel zielt darauf ab, das Wissen um neuro­ logische Komplikationen bei Krebspa­ tienten zu vertiefen, Komplikationen vorzubeugen, um die Patientenversor­ gung weiter zu verbessern. Schlüsselwörter: Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie - zerebrale und spinale Metastasierung - Epilepsie - Onkologie - Neurologie

Einleitung Neurologische Symptome bei Krebspa­ tienten betreffen das zentrale und peri­ phere Nervensystem und die Muskulatur. © 2014 V erlag H ans H uber, H ogrefe AG, Bern

Neben den sehr seltenen paraneoplasti­ schen neurologischen Syndromen sind direkte Wirkungen auf nervale Struk­ turen, sowie metabolische und toxische Einflüsse mit Beeinträchtigung des Ner­ vensystems sehr viel häufiger. Mit Bezug auf eine interdisziplinäre neuroonkologische Tätigkeit sind drei neurologische Komplikationen von besonderer Alltags­ relevanz, da sie ein häufiges klinisches Problem darstellen. Diese sind die Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie, spinale Kompression durch Metastasen und epileptische Anfälle. Sie werden in diesem Übersichtsartikel unter pragma­ tischen Gesichtspunkten näher vorge­ stellt. Das Management dieser neurolo­ gischen Symptome bedarf einer engen klinischen Kooperation von Hausärzten, Hämato-Onkologen, Neurologen und den beteiligten chirurgischen Diszipli­ nen im ambulanten und stationären Be­ reich der Patientenversorgung.

Störungen des peripheren Nervensystems Das periphere Nervensystem besteht aus sensiblen, motorischen und autonomen Fasern, die das Rückenmark über eine hintere sensible Wurzel (inkl. Spinalgan­ glion) und eine vordere motorische Wur­ zel als Spinalnerven verlassen. Afferente und efferente Fasern des sympathischen und parasympathischen Nervensystems lagern sich den Spinalnerven an. Die Spi­ nalnerven vermischen sich im Bereich des Plexus brachialis und lumbosacralis

zu den Hauptnerven der Extremitäten, bevor sie ihre Endorgane erreichen. Die­ se anatomische Kenntnis ist bedeutend, um neurologische Ausfallsymptome to­ pographisch zuzuordnen. Beispielsweise deutet eine polyradikuläre Symptoma­ tik auf eine Meningeosis carcinomatosa, eine supraklavikuläre Läsion des Plexus brachialis auf eine Plexusinfiltration (Kopf-Halstumoren, Schild­ drüsenkrebs) und eine infraklavikuläre Plexusinfiltration auf einem Tumor der Lungenspitze hin (Bronchial-Karzinom, Pancoast-Tumor). Ferner kann bereits klinisch eine Fussheberparese einer ma­ lignen Kompression der Nervenwurzel L5 durch eine Wirbelkörpermetastase oder einer Kachexie-bedingten Druck­ schädigung des N. peronaeus zugeordnet werden. Darüber hinaus ergeben sich wertvolle Hinweise auf die Ursache der Schädigung durch den bevorzugten Be­ fall des motorischen, sensiblen und au­ tonomen Nervensystems (toxisch, me­ tabolisch, paraneoplastisch), durch den Verteilungstyp (symmetrisch, asymme­ trisch, multifokal, längenabhängig) und durch die Dynamik des Krankheitspro­ zesses (akut, subakut, chronisch). Die Anamnese und die sorgfältige klinisch

Im A rtike l verw en d ete A bkürzungen: AE

A n tie p ile p tika

CIPN

C he m o th erap ie-ind uzie rte Polyneuropathie

Cyp 450 C ytochrom P450 HEMM Hepatische Enzym hem m ung IND

Hepatische E n zym induktion

MRT

M ag ne treso n a n zto m o g ra p h ie DOI 10.1024/1661-8157/a001756

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I W e ite re U rsachen

V orw ie g e n d

e rw äg en

p ro x im a l

W e ite re Ursachen erw äg en

N ich t

V orw ie g e r d ista l

D em yelinisiere nd

iä n g e n a b h ä n g ig

A xonal

G a n g lio n o p a th ie

W e ite re Ursachen

CIPN

CIPN

e rw äg en

w a h rsch e in lich

w a h rsch e in lich

Abb. 1: E ntsch eid un gsba um z u r V erdach tsd ia gno se e in e r C h e m o th e ra p ie -in d u z ie rte n P olyne urop athie. Die grau u n te rle g te n Felder beschreiben die typ is c h e n K o n s te lla tio n e n e in e r d u rch C h e m o th e ra p e u tik a au sgelösten P o lyne urop athie (CIPN). A ndere U rsachen und eine du ale P athologie m üssen im m e r in E rw ägung gezogen w e rd e n .

neurologische Untersuchung sind für die differenzialdiagnostische Zuord­ nung von neurologischen Symptomen des peripheren Nervensystems ebenso von Bedeutung wie vorhandene Beglei­ terkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Alkoholmissbrauch, degenerative Wir­ belsäulenerkrankungen) und die Art der Tumorerkrankung selbst (z.B. kleinzelli­ ges vs. nicht-kleinzelliges Bronchialkar­ zinom).

Chemotherapie-induzierte Polyneuropathien (CIPN) Toxische Neuropathien durch Chemo­ therapeutika sind ein weit verbreitetes und klinisch relevantes Problem [1], Nach Überwindung der hämatologischen Nebenwirkungen durch den Einsatz von Antibiotika und Wachs­ tumsfaktoren ist die CIPN bei wich­

tigen Krebsmedikamenten die Dosis­ limitierende Toxizität [2]. Dies betrifft insbesondere Medikamente aus der Substanzgruppe der Vinca-Alkaloide (z.B. Vincristin), Platinderivate, Taxane (Docetaxel, Paclitaxel, Cabazitaxel), Proteasom-Inhibitoren (z.B. Bortezomib) und Epothilon-Derivate (z.B. Ixabepilon), die als Mono-und Kombi­ nationstherapien bei soliden Tumorer­ krankungen der Brust, Prostata, Lunge und des Darms oder bei nicht-soliden Tumoren wie Lymphomen und dem Multiplen Myelom eingesetzt werden (Tab. 1). Einen klinischen Algorithmus bei Verdachtsdiagnose einer CIPN zeigt Abbildung 1. Medikamentöse Strate­ gien zur Verhinderung der CIPN mit Wachstumsfaktoren [3-5], Glutamin [6], Vitamin E [7] und Mineralien wie Kalzium und Magnesium [8] sind ge­ scheitert oder nicht ausreichend unter­ sucht [1,9].

Bei fehlender Behandlungsmöglichkeit sind die Kenntnis von Risikofaktoren und die Durchführung von Dosismo­ difikationen wichtige Massnahmen, um das Auftreten einer CIPN zu verhindern. Risikofaktoren sind ein höheres Lebens­ alter [10], Tumorkachexie [11] und Be­ gleiterkrankungen wie Diabetes melli­ tus, Alkoholmissbrauch und hereditäre Polyneuropathien [12].

P la tin d e r iv a te

Cisplatin, Carboplatin und Oxaliplatin sind die Vertreter dieser Substanzgrup­ pe. Ihnen gemeinsam ist eine Schädi­ gung der sensiblen Ganglienzellen, die zu einer nicht-längenabhängigen, sen­ siblen axonalen Polyneuropathie führt [9]. Dieser Vorgang kann über den Zeit­ raum der Chemotherapie hinausgehen, wobei subletal geschädigte Nervenzellen erst nach einer Latenz absterben und

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Tab. 1: W ic h tig e O nko log ika, d ie eine C h e m o th e ra p ie -in d u z ie rte P o lyn e u ro p a th ie auslösen können. Substanzklasse

Vertreter

Aaxonal

Dem ye-

Senso­

M o to ­

A uto­

Distal

linisie-

risch

risch

nom

sym m et­

rend P la tin d e riv a te

C ispla tin

+

Schmerz

risch

-

+

C a n g lio n o p a th ie , akute,

(+)

C a rb o p la tin

kä lte in d u z ie rte N euro­ '

O x a lip la tin Taxane

Paclitaxel

Bemerkungen

p a th ie (O xa lip la tin ) +

(+)

+

(+)

-

+

+

D ocetaxel

Paclitaxel-induziertes, akutes Schm erzsyndrom

C abazitaxel V in ca -A lka lo id e

V in c ris tin

+

+

+

w

+

"

S tim m b a n d lä hm ungen

V in b la s tin V in o re lb in E p o th ilo n d e riv a te

Ixab epilon

+

-

+

-

-

+

-

-

P ro te a s o m -In h ib ito re n

B o rte zo m ib

+

-

+

-

(+)

+

+

-

neurologische Symptome verursachen (sog. Coasting-Phänomen). Dies führt zu klinischer Unsicherheit und bedingt nicht selten eine vermeidbare Diagnos­ tik mit der Frage einer tumorbedingten Nervenschädigung. Carboplatin ist we­ niger neurotoxisch als Cisplatin [13]. Oxaliplatin als Kombinationspartner bei der Behandlung kolorektaler Karzinome besitzt neben der chronischen eine akute Neurotoxizität. Patienten entwickeln ein Neuromyotonie-artiges Krankheitsbild mit Schlund- und Muskelkrämpfen, das durch Kälteexposition verstärkt wird. Dieses neuronale HyperexzitabilitätsSyndrom wird durch eine funktionelle Blockade spannungsabhängiger Natri­ um- und Kaliumkanäle hervorgerufen [14].

V in c a -A lk a lo id e , T a x a n e u n d E p o t h ilo n e

Vinca-Alkaloide werden zur Behand­ lung von Leukämien, Lymphomen und soliden Tumoren eingesetzt. Sie führen zu einer axonalen Neuropathie durch Destabilisierung der neuronalen Mikro­ tubuli [ 15]. Charakteristisch ist eine sensomotorische Polyneuropathie. Selten findet man eine autonome Beteiligung mit gastrointestinalen Störungen (Obs­ tipation), orthostatischer Dysregulation (Synkopen, Schwindel) und Schweisssekretionsstörungen (Hitzeintoleranz).

Taxane und Epothilone werden als Mikrotubuli-stabilisierende Medika­ mente bei vielen soliden Tumoren ein­ gesetzt. Sie verursachen eine schwere, distal-symmetrische, vorwiegende sen­ sible Polyneuropathie bei 30% der Pa­ tienten. Das Auftreten hängt von der Dosis pro Zyklus, der Gesamtmenge, der Infusionsdauer [16] und der Kombina­ tion mit anderen Chemotherapeutika ab [17]. Paclitaxel ist neuro toxischer als Docetaxel und kann zudem ein akutes Schmerzsyndrom hervorrufen [18].

S ym p to m atisch e Therapie

Die symptomatische Therapie sensomotorischer und autonomer Polyneuro­ pathien besteht aus physikalischen und medikamentösen Verfahren. Paresen werden durch Hilfsmittel (PeronaeusSchienen) und Physiotherapie behan­ delt. Gleichgewichts- und Gangstörun­ gen sowie Beeinträchtigungen der Feinmotorik als Folge afferenter Stö­ rungen sollen durch Kompensations­ strategien im Rahmen physio- und ergotherapeutischer Übungsbehandlung ausgeglichen werden. Ausfallsymptome P r o te a s o m -In h ib ito r e n (sog. Negativ-Symptome) wie Lähmun­ Wichtigster Vertreter dieser Gruppe ist gen und Hypästhesien sind medika­ Bortezomib, das alleine oder in Kom­ mentösen Strategien nicht zugänglich. bination zur Behandlung des m ultip­ Dies sollte im ärztlichen Gespräch kom­ len Myeloms eingesetzt wird [19,20], muniziert werden, um unnötige und Bis zu 20% der Myelom-Patienten mit Nebenwirkungen behaftete phar­ haben bereits vor Therapie durch Ab­ makologische Therapien zu vermeiden lagerung monoklonalen Proteins oder (zentralnervöse Nebenwirkungen, Meeiner spinalen Kompression bereits dikamenten-Interaktionen). Störende eine Schädigung des Nervensystems Plus-Symptome wie Kribbeln, Brennen, [21] , Bortezomib verursacht meist eine Reissen, die typischerweise als neuropasensible Polyneuropathie nicht selten thische Schmerzen in Ruhe und in der mit einer autonomen Komponente Nacht auftreten, können medikamentös durch Schädigung der kleinen unmymit Antikonvulsiva (z.B. Pregabalin, Gaelinisierten Nerven [21]. Die subkuta­ bapentin, Carbamazepin) und Antide­ ne Gabe reduziert das Auftreten einer pressiva (z.B. Duloxetin, Amitryptilin, Polyneuropathie um 15% und sollte bei Nortryptilin) behandelt werden. Auf­ älteren Patienten und bei vorbestehen­ grund spezieller Nebenwirkungen und der Polyneuropathie bevorzugt werden anderer Indikationen ist ein differenzial­ [ 22 ] , therapeutisches Vorgehen bei der Me-

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Tab. 2: A ntiepileptika Inhaltsstoff

Nebenwirkungen

Psychotrope Effekte

Interaktionen

Carbamazepin

M üdigkeit, Schwindel, Ataxie, Haut­

Mood Stabilizer, Irrita b ilitä t

INDCYP 450

Tranquilizer

Sedierende W irkung anderer

reaktion, Hyponatriäm ie, Leukopenie Clonazepam

M üdigkeit, Kognition

M edikam ente kann verstärkt werden. Gabapentin

M üdigkeit, Gewichtszunahme

Anxiolytisch

Kann Bioverfügbarkeit von Antazida vermindern.

Lacosamid

M üdigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen,

Depression

Keine relevanten Interaktionen

Antidepressiv, Irrita b ilitä t, Schlafstörung

AE m it IND senken, AE m it HEMM erhö­

Kognition, Hautreaktion Lam otrigin

Hautreaktion,Trem or, selten M üdigkeit

hen Lamotrigin-Serum-Konzentration Levetiracetam

M üd ig keit (selten)

Irrita b ilitä t, Gereiztheit

Keine relevanten Interaktionen

Oxcarbazepin

M üdigkeit, Hautreaktion, Hypona­

Mood Stabilizer (?)

INDCYP 450 (geringer als bei Carbamazepin)

triäm ie, Leukopenie (seltener als bei Carbamazepin) Perampanel

M üdigkeit, Schwindel, Ataxie

Angst, Aggressivität

IND CYP2C8, UGT1A9

Phenobarbital

M üdigkeit, Kognition

Anxiolytisch, Irrita b ilitä t

INDCYP 450

Phenytoin

M üdigkeit, Schwindel, Hautreaktion,

Depression

Pregabalin

M üdigkeit, G ewichtszunahme

IND CYP 4 5 0;fü h rt zu erhöhtem Steroidbedarf.

Gingivahyperplasie, zerebellare Atrophie Anxiolytisch

Kann Bioverfügbarkeit von Antazida vermindern.

Primidon

M üdigkeit, Kognition

Irrita b ilitä t

IND CYP 450

Topiramat

M üdigkeit, Fatigue, Appetitlosigkeit,

Kann Im pulskontrollstörungen

Kann Ö strogen-Anteil von

G ewichtsabnahme

verbessern. Nervosität, Depression

Antikonzeptiva verm indern.

Tremor, G ewichtszunahm e,Throm bo­ zytopenie, Gerinnungsstörungen

Antim anisch

HEMM CYP 2 Coenzyme, UDP-gluko-

M üdigkeit, A ppetitm angel, Ataxie

Nervosität, Depression

Valproinsäure

Zonisamid

ronyl-Transferase, Epoxid-Hydrolase Keine relevanten Interaktionen

Abk.: Interaktionen: IND=Enzym induktion; HEMM=Enzymhemmung; AE=Antiepileptika. Substanzgruppen, bei denen Enzym induktion relevant sein kann: Alkylanzien (Lom ustin.Thiotepa, Cyclophosphamid), M itose-Hem m er (Vincristin, Paclitaxel),Topoisomerase-Hemmer (Irinotecan, Doxorubi­ cin), A ntim e tabo lite n (M ethotrexat), Signal-Transduktions-Hemmer (Im atinib, Erlotinib,Temsirolimus) Proteasomen-Hemmer (Bortezomib) [ 31,32].

dikamentenauswahl zu berücksichtigen (z.B. bei Epilepsie, Depression, Angst­ störungen, Kachexie) und individuell zu gestalten (Tab. 2). S p in a le K o m p re s s io n

Tumormanifestationen im Bereich der Wirbelsäule kommen bei etwa 5% aller Tumorpatienten vor und finden sich be­ sonders häufig bei Mamma-, Bronchialund Prostatakarzinomen [23]. In etwa 60% der Fälle ist der Befund thorakal, seltener lumbal oder zervikal lokalisiert. Pathophysiologisch ist eine unmittel­ bare Schädigung von Strukturen des Nervensystems durch den Tumor oder eine indirekte Beeinträchtigung durch Kompression von spinalen Gefässen mit konsekutiver spinaler Ischämie möglich.

Spinale Metastasen sind in der Regel ex­ tradural im Bereich der Wirbelkörper lokalisiert. Das klinische Bild ist meis­ tens von Schmerzen und zusätzlichen, langsam progredienten neurologischen Defiziten gekennzeichnet. Neben sensib­ len und motorischen Einschränkungen können Blasen- und Mastdarmstörun­ gen bis hin zu einer Querschnittssymp­ tomatik auftreten. Bei rasch progredien­ ten Tumoren, Tumoreinblutungen oder pathologischen Wirbelkörperfrakturen entwickeln sich die vorgenannten Symp­ tome akut oder subakut. Obwohl bei Patienten mit bekanntem Krebsleiden in diesen Fällen immer an eine spinale Tumormanifestation gedacht werden muss, kommen differenzialdiagnostisch zunächst zahlreiche weitere Ursachen in Frage. Von Bedeutung sind insbesondere

Ischämien oder Blutungen unabhängig von einer Tumorerkrankung, entzünd­ liche Veränderungen des Myelons bzw. der Nervenwurzeln sowie Bandschei­ benvorfälle. Verletzungen der Wirbel­ säule durch Traumata lassen sich meist bereits anamnestisch eruieren. Bildgebend ist die Kernspintomogra­ phie (MRT) Mittel der Wahl, um eine diagnostische Einordnung vornehmen zu können [23] (Abb. 2). Entsprechend sollten Patienten mit einer beginnenden oder bereits fortgeschrittenen Quer­ schnittsymptomatik möglichst unmit­ telbar einer Klinik zugewiesen werden, in der ein spinales MRT durchgeführt werden kann. Weitere Abklärungen mittels Myelographie oder Elektrophysiologie sind bei MR-tomographischem Nachweis einer Raumforderung in der

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Regel entbehrlich. Bei einigen onkologischen Patienten führt eine spinale Tumormanifestation zur Erstdiagnose des Tumorleidens. Eine spinale Kompression erfordert grundsätzlich ein unmittelbares thera­ peutisches Handeln, um eine irreversible Schädigung des Myelons bzw. von Ner­ venwurzeln zu verhindern. Initial wird bei spinaler Kompressionssymptomatik der rasche Einsatz von hochdosierten Steroiden, z.B. pragmatisch Dexamethason initial 40-100 mg intravenös und anschliessend 24mg/Tag peroral, empfohlen [24,25]. Hierunter kann sich bereits eine Besserung der Symptomatik einstehen. Grundsätzlich sollte bei allen Patienten mit entsprechenden Befunden eine interdisziplinäre Abstimmung hin­ sichtlich des optimalen therapeutischen Vorgehens erfolgen. Dies erfordert den Einbezug von (Neuro-) Radiologen, Neurologen, Neurochirurgen, HämatoOnkologen, Wirbelsäulenorthopäden und Strahlentherapeuten [26], Insbe­ sondere bei rasch progredienter Symp­ tomatik, drohendem Verlust der Gehfä­ higkeit und pathologischen Frakturen sollte eine unmittelbare chirurgische Versorgung angestrebt werden. Zurück­ haltung ist bei Patienten geboten, die sich in einem deutlich reduzierten All­

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gemeinzustand befinden und nur noch eine sehr begrenzte Lebenserwartung haben. Insgesamt hat sich bei spinalen Metastasen die operative Entlastung mit anschliessender Bestrahlung als wirksa­ mer hinsichtlich der Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit als die alleinige Ope­ ration erwiesen [27]. Ist eine chirurgi­ sche Behandlung nicht indiziert, gilt die Strahlentherapie als Standardmodalität. Bei spinalen Kompressionen, die durch sehr Chemotherapie-sensitive Tumoren, z.B. Lymphome oder Seminome, be­ dingt sind, muss von Anfang an Rück­ sprache mit einem Hämato-Onkologen genommen werden. Zusammenfassend müssen Patienten mit Zeichen einer spinalen Kompression schnellstmöglich durch ein interdiszi­ plinäres Behandlungsteam abgeklärt und behandelt werden, um irreversible neurologische Defizite zu verhindern. E p ile p s ie

Epileptische Anfälle treten bei 20-35% aller Patienten mit Hirnmetastasen auf [28]. Sie beruhen auf einer abnormalen exzessiven oder synchronen neuronalen Aktivität und stellen ein kortikales Phä­ nomen dar. Metastasen, die den Kortex einbeziehen, prädisponieren somit für

A b b . 2: Spinale Kom pression durch ein d iffu s e s grosszeiliges B -Z ell-Lym phom bei e in e m 51-jäh­ rig en P atienten. S ag ittale s und transversales T v g e w ic h te te s MRT m it G a d o lin iu m . Solide und d iffu s e e x tra - und in tra s p in a le R a u m fo rd e ru n g m it V e rla g e ru n g und Kom pression des th o ra k a le n M ye lo n s (dicker Pfeil) und In filtra tio n de r pa raspinalen S tru k tu re n (d ü n n e r Pfeil).

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epileptische Anfälle. Auf pathophysiologischer Ebene können Ödeme, Nekro­ sen und Einblutungen Anfälle auslösen [29]. Insbesondere das Neuauftreten epileptischer Anfälle bei Patienten mit bekannter zerebraler Metastasierung muss an eine Einblutung denken lassen. Dies wird häufig bei Metastasen malig­ ner Melanome beobachtet. Epileptische Anfälle können jedoch auch bei extrakraniellem Tumorleiden ohne zere­ brale Metastasierung im Rahmen einer metabolen Enzephalopathie (toxisch, Organversagen, Elektrolytstörung) oder opportunistischen Infektion unter Im­ munsuppression auftreten [28]. Die Anfallpräsentation («Anfalls-Semiologie») hängt von der intrazerebralen Lokalisation der Raumforderung ab. Es treten fokale und sekundär genera­ lisierte Anfälle auf. Fokale Anfälle, die mit motorischen Entäusserungen ein­ hergehen, sind im Allgemeinen leicht als solche zu erkennen. Schwieriger sind fokale Anfälle mit sensorischen (z.B. visuelle, akustische, olfaktorische Au­ ren) oder vegetativen (z.B. Tachykardie, Bradykardie, Schweissausbrüche) Symp­ tomen, oder Störungen mit Einengung des Bewusstseins (komplex-fokal) zu diagnostizieren. Das ist klinisch deshalb von grosser Relevanz, da sie als Anfälle diagnoseweisend sein können, Einblu­ tungen oder Rezidive ankündigen, und bei Nichterkennung/Nichtbehandlung zu einer erheblichen Minderung der Lebensqualität beitragen. Ein nicht­ konvulsiver Status epilepticus kann als «Verwirrtheit» verkannt und nur mittels EEG sicher diagnostiziert werden. Die Differenzialdiagnose epileptischer An­ fälle umfasst Synkopen, die gelegentlich fokale, meist nicht-rhythmische moto­ rische Entäusserungen zeigen («kon­ vulsive Synkopen»), transitorisch-isch­ ämische Attacken, Auren bei Migräne, Hyperventilationstetanien und psycho­ gene Anfälle. Symptome, die auf einen epileptischen Anfall hinweisen, müssen unverzüglich neurologisch einschliesslich EEG und ze­ rebraler Bildgebung (vorzugsweise mittels

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Key messages

A bstract

• Eine vorbestehende Polyneuropathie ist ein starker Risikofaktor für die Ent­ wicklung einer Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie. Eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Analyse, Medikamentenauswahl, Dosisreduktion und -modifikation sind die einzigen Massnahmen, um dieser Komplikation vorzubeugen. • Die spinale Kompression durch Metastasen ist ein interdisziplinärer Notfall und erfordert eine rasche medizinische Intervention. Hochdosiertes Dexamethason ist die Notfalltherapie der Wahl. • Epileptische Anfälle können als einziges und erstes Symptom auf eine Erst­ manifestation von Hirnmetastasen, auf eine Einblutung, Progression oder Rezidiv hinweisen. Das Auftreten eines epileptischen Anfalls bedingt sofortige Fahruntauglichkeit. Antiepileptika können Interaktionen mit einer Chemo­ therapie zeigen (www.cancerdrugs.ch).

Neurological symptoms in cancer pa­ tients have a great impact on quality of life and need an interdisciplinary approach. They lead to significant impairment in activities of daily liv­ ing (gait disorders, dizziness), a loss of patients independency (vegetative dis­ turbances, wheel-chair dependency) and interfere with social activities (ban of driving in case of epilepsy). In this article we describe three main and seri­ ous neurological problems in the con­ text of oncological patients. These are chemotherapy-induced polyneuropa­ thy, malignant spinal cord compres­ sion and epileptic seizures. Our aim is to increase the awareness of neurologi­ cal complications in cancer patients to improve patients care. Key words: chemotherapy-induced polyneuropathy - cerebral and spinal metastasis - epilepsy - oncology - neu­ rology

Lernfragen 1. Prädisponierende Faktoren für eine Chemotherapie-induzierte Polyneuropa­ thie sind: (Mehrfachauswahl, mehrere richtige Antworten) a) Diabetes mellitus b) Hereditäre Polyneuropathien c) Bandscheibenvorfall d) Vorgängige Chemotherapie e) Alkoholabusus 2. Was ist die wichtigste akute Massnahme bei akuter spinaler Kompression durch eine Metastase? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Hochdosierte Dexamethason-Therapie b) Organisation eines Tumorboards c) Bettruhe d) Lumbalpunktion e) Thromboseprophylaxe 3. Neu aufgetretene epileptische Anfälle bei zerebraler Metastasierung ... (Ein­ fachauswahl, 1 richtige Antwort) a) benötigen in jedem Fall eine Steroidtherapie. b) benötigen keine antikonvulsive Therapie. c) haben keine Auswirkung auf das Führen von Kraftfahrzeugen. d) können einen Tumorprogress oder eine Einblutung anzeigen. e) müssen nicht weiter abgeklärt werden.

MRT) abgeklärt werden. Die antiepilepti­ sche Behandlung kann je nach Situation intravenös oder peroral eingeleitet wer­ den. Eine alleinige Hirnödem-Behand­ lung (Steroide) ohne antiepileptische Me­ dikation ist nicht zu rechtfertigen. Unter Behandlung mit Antiepileptika muss be­ rücksichtigt werden, dass diese oft neben einer häufig vorübergehenden Müdigkeit psychotrope Wirkungen zeigen, die sich

erheblich auf Kognition und Verhalten auswirken können [30] (Tab. 2). Positive psychotrope Wirkungen sollen bei der Auswahl eines Antiepileptikums berück­ sichtigt werden. Andererseits können Antiepileptika durch Enzyminduktion oder -inhibition Wirkung und Nebenwir­ kung systemischer Chemotherapien ver­ stärken oder vermindern (Tab. 2; www. cancerdrugs.ch).

Resume Les symptomes neurologiques chez les malades cancereux ont un grand im­ pact sur la qualite de vie et requierent une approche multidisciplinaire. Ces symptomes entravent significativement les activites de tous les jours (troubes de la marche, sensations vertigineuses), une perte de l'independance (troubles vegetatifs, dependance d'une chaise roulante) et interferent avec les activites sociales (conduite d'un vehicule interdite en cas d'epilepsie). Dans cet article seront decrits trois problemes neurolo­ giques importants et graves rencontres chez les malades oncologiques. II s'agit de la polyneuropathie induite par la chimiotherapie, la compression de la moelle epiniere par des lesions cancereuses et les crises epileptiques. Le but est d'ameliorer les connaissances des complications neurologiques du cancer et par ce biais la qualite de la prise en charge des malades cancereux.

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Mots-cles: polyneuropathie induite par la chimiotherapie - metastases cerebrales et de la moelle epiniere epilepsie - oncologie, neurologie

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randomized, placebo-controlled, double­

prednisone compared w ith melphalan

blind Study o f intravenous calcium and

and prednisone in previously untreated

m agnesium to prevent oxaliplatin-lnduced

K orresp o n den zad resse

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neuropathy: results o f a randomized phase 19:1769-1777. 8.

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[email protected] Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht. M anuskript eingereicht: 26.3.2014, revidierte Fassung angenomm en: 6.5.2014.

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[Neurological complications in cancer patients].

Les symptômes neurologiques chez les malades cancéreux ont un grand impact sur la qualité de vie et requièrent une approche multidisciplinaire. Ces sy...
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