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NeurologischeKomplikationenkoronarer Bypassoperationeneine prospektiveUntersuchung C. R. Hornig! . C. Lammers 1, W. A. Stertmamt, H. H. Sehelti. W. Dorndorj

Neurologie Complications of Coronary Bypass Surgery - A Prospective Study

Neurologic, cardiologic, and dopplersonographic findings of 303 patients undergoing coronary bypass surgery were evaluated in a prospective study. About 5 % of the patients suffered from a prior stroke. Nearly 9 % had a significant stenosis of an internal carotid artery detected by dopplersonography. Central nervous system complications occured in 18.2 % of the patients, predominantly temporary mental disturbances. Old patients and those with complicating heart failure were at higher risk for mental disorders. Approximately 3 % of the patients suffered from a stroke with a permanent deficit. Half of them had a potential source of cardiogenic embolism. The risk of a complicating stroke was raised by the presence of a stenosis of a carotid artery, a heart faHure, or an arrhythmia. The frequency of peripheral nervous system complications was 13.5 % with temporary symptoms in about half of the cases. Brachial plexus paresis predominated with a particular risk in mammaria bypass grafting.

Neurologische, psychiatrische oder ophthalmologische Komplikationen in Zusammenhang mit Operationen am offenen Herzen sind verglichen mit anderen chirurgischen Eingriffen nicht selten. Seit den 60er Jahren waren sie wiederholt Gegenstand verschiedener Untersuchungen (15). Mit der in den letzten Jahren steigenden Zahl koronarchirurgischer Eingriffe zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit werden vor allem komplizierende Schlaganfälle und organische Psychosyndrome, die ein weiteres selbständiges Leben des Patienten einschränken können, zu einem nicht zu vernachlässigenden Problem. Wegen der häufigen Koinzidenz koronarer und zerebraler Arteriosklerose sind die für die koronare Bypassoperation vorgesehenen Kranken eine besondere Risikogruppe hinsichtlich der Manifestation neurologischer Komplikationen. Die vorrangige Frage dieser prospektiven Untersuchung war deshalb, ob Patienten mit einem erhöhten Risiko für bestimmte neurologische Komplikationen identifiziert werden können.

Fortschr. Neurol. Psychiat. 58 (1990) 76-83 C Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York

Dr. F. W. Hehrlein)

Zusammenfassung

Neurologische, kardiologische und dopplersonographische Befunde von 303 Patienten, die sich einer koronaren Bypassoperation unterzogen, wurden in einer prospektiven Untersuchungsreihe erfaßt. Einen früheren Schlaganfall hatten 5,6 % der Patienten, 8,9 % eine Karotisstenose. Komplikationen des zentralen Nervensystems bekamen 18,2 % der Kranken, vorwiegend psychoorganische Durchgangssyndrome, wovon vor allem alte Patienten und solche mit einer komplizierenden Kreislaufinsuffizienz betroffen waren. Einen Schlaganfall mit bleibenden neurologischen Ausfällen erlitten 2,9 % der Patienten. Die Hälfte der Kranken mit zerebralen Insulten hatte eine potentielle kardiogene Emboliequelle. Das Risiko eines perioperativen Schlaganfalls war erhöht bei Karotisstenose, Kreislaufinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen. Komplikationen von seiten des peripheren Nervensystems hatten 13,5 % der Patienten, wovon sich mehr als die Hälfte vollständig erholte. Es überwogen Paresen des unteren Armplexus, die gehäuft nach Anlegen eines MammariaBypasses auftraten.

Patienten und Methoden

In einem standardisierten Protokoll wurden prospektiv die kardiologische und neurologische Vorgeschichte, der Operationsverlauf, der präoperative und postoperative neurologische Befund und das Ergebnis der Dopplersonographie der extrakraniellen Hirnarterien erfaßt von allen 303 Patienten mit einer koronaren Bypassoperation ab September 1986 bis Juni 1987. Von den 303 Patienten waren 256 (84,5 %) männlichen Geschlechts. Der jüngste Kranke war 36, der älteste 74 Jahre alt, das Durchschnittsalter war 58 Jahre. Der durchschnittliche Revaskularisierungsgrad betrug 3.1. Die Myokardprotektion war standardisiert mit induziertem Kammerflimmern, systemischer und lokaler Hypothermie sowie Brettschneider Kardioplegie. Sämtliche Patienten wurden vor der Operation sowie am zweiten und sechsten postoperativen Tag neurologisch untersucht. Die anamnestischen, kardiologischen, dopplersonographischen, operativen und postoperativen Daten von Kranken mit unterschiedlichen neurologischen Komplikationen wurden verglichen mit denen von Kranken mit un-

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1 Neurologische Universitätsklinik Gießen (Direktor: Prof. Dr. W. Dorndorf) 2 Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Gießen (Leiter: Prof.

Neurologische Komplikationen koronarer Bypassoperationen

Fortschr. Neurol. Psychiat. 58(1990)

Tab. 1 Kardiologische Anamnese und Befunde von 303 Patienten vor der koronaren Bypassoperation (Angaben in %)

Tab. 2 Kardiovaskuläre Risikofaktoren von 303 Patienten vor der koronaren Bypassoperation (Angaben in %)

Myokardinfarkt einen mehrere

54,5 15,2

Angina pectoris stabile instabile

76,9 18,2

arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Hyperlipidämie Zigarettenrauchen Hyperfibrinogenämie ( > 400 mg%l Polyglobulie (HK> 50) arterielle Verschlußkrankheit

69,6

95,0

Herzinsuffizienz Belastungsdyspnoe Ruhedyspnoe Kontraktilitätsstörung hypokinet. Bezirke akinetische Bezirke Wandaneurysma

21,1 3,6 7,3 6,3 2,0 2,0

Tab. 3 Ischämische zerebrale Insulte in der Anamnese von 303 Patienten vor der koronaren Bypassoperation

81,8 66,3 15,5 73,9 61,7 35,3 11,6

kardiale Synkopen

Transitorisch ischämische Attacken Karotisstrombahngebiet Vertebralisstrombahngebiet Hirninfarkte Karotisstrombahngebiet Vertebralisstrombahngebiet nicht eindeutige Lokalisation Patienten mit zerebralen Insulten

7

o 9

2 1 17 (5,6%)

5,6

K~ppenerkrankung

Verkalkungen Kommissurenverschmelzung Fibrose Degeneration sonstige

57,4 22,8 61,7 59,7 12,6 2,3 13,9

11,9 10,6 3,0 2,6 2,0 1,7

kompliziertem Verlauf. Verwendung fand der Chi-QuadratTest.

Tab. 4 Dopplersonographischer Befund der Karotiden von 303 Patienten vor der koronaren Bypassoperation (Angabe in absoluten Zahlen, in Klammern Anzahl der symptomatischen Stenosen oder Verschlüsse) einseitige Karotisstenose < 75 % einseitige Karotisstenose > 75 % einseitiger Karotisverschluß beidseitige Karotisstenose

Karotisstenose oder -verschluß

Trat komplizierend ein Schlaganfall auf, wurde ein Computertomogramm abgeleitet. Eine elektrophysiologische Untersuchung von Patienten mit peripheren Nervenläsionen erfolgte nur ausnahmsweise, weil sich die Ausfälle oft gut zurückbildeten oder wegen der oft schnellen Verlegung der Kranken in entferntere Krankenhäuser innerhalb der ersten 3 Wochen nach der Operation. Ergebnisse

Präoperative Befunde Eine Übersicht über die präoperativen kardiologischen Befunde und die Häufigkeiten kardiovaskulärer Risikofaktoren geben Tab. I und 2. Insgesamt 17 Patienten (5,6%) hatten in der Vorgeschichte bereits einen Schlaganfall. Sieben Kranke litten unter transitorisch ischämischen Attakken. Keiner der Infarkte hatte zu bleibenden schweren neurologischen Ausf.iIlen geführt (Tab. 3). 27 Patienten (8,9 %) hatten eine dopplersonographisch nachweisbare Stenose oder einen Verschluß mindestens einer A. carotis interna (Tab. 4). Von diesen i7 Patienten hatten nur fünf ischämische zerebrale Insulte, die auf die stenosierte oder verschlossene Karotis zurückzuführen waren.

16(3) 5(0) 2 (1) 4 (1)

8,9%

Tab. 5 Operationstechniken, operative Daten und intraoperative Komplikationen von 303 Patienten

Operationsart aorto-koronarer Bypass Thrombendarteriektomie Mammaria-Bypass Angioplastik Klappenersatz Karotis-TEA

96,4% 18,8% 20,5% 5,0% 8,9% 2,0%

Anzahl der Grafts einer zwei drei und mehr

20,5% 62,7% 16,9%

extrakorporaler Kreislauf mittlere Bypasszeit mittlere Aortenabklemmzeit

97min 59min

intraoperative Komplikationen Narkosekomplikationen extrakorporaler Kreislauf

1,0% 7,9%

Letalität perioperativ

3,0%

Operationsdaten Die angewandten Operationstechniken und sonstige Einzelheiten des Eingriffs sind Tab. 5 zu entnehmen. Neben unterschiedlichen koronarchirurgischen Eingriffen erhielten 8,9 % der Patienten darüber hinaus eine künstliche

Herzklappe. Bei neun Kranken erfolgte zusätzlich eine Karotisthrombendarteriektomie wegen einer hochgradigen Stenose, die 7mal asymptomatisch geblieben war.

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Rhythmusstörungen Vorhofflimmern VESLown1,2 VES Lown3, 4 AV-Block Schrittmacher

77

C. R. Hornig, C. Lammers, WA. Stertmann, H. H. Scheid, W DorndorJ

Fortschr. Neurol. Psychiat. 58(1990)

Tab. 6 Häufigkeit postoperativer nicht neurologischer Komplikationen von 303 Patienten nach der koronaren Bypassoperation (Angabenin%l Herzrhythmusstörungen Kreislaufinsuffizienz Kreislauf- o. Rhythmusstörung pulmonale Störungen postoperativer Herzinfarkt Perikardtamponade Gerinnungsstörung gastrointestinale Blutung

42,3 26,7 53,8 8,9 4,6 3,6 2,6 2,0

Patienten mit Komplikationen

62,0

Perioperative nicht neurologische Komplikationen hatten insgesamt 62 % der Patienten (Tab. 6). Am häufigsten waren Herzrhythmusstörungen und Kreislaufprobleme, die den Verlauf von über der Hälfte der Kranken komplizierten.

Komplikationen des zentralen Nervensystems Zentralnervöse Komplikationen hatten 55 Patienten (18,2 %) (Tab. 7). Am häufigsten wurde postoperativ ein isoliertes psychoorganisches Durchgangssyndrom beobachtet (13,9 %). Einen ischämischen zerebralen Insult erlitten 12 Kranke (4,0%). Einen Überblick über die 12 Patienten mit einem komplizierenden zerebralen Insult vermittelt Tab. 8. Nur 2mal hinterließ der SchlaganfalI funktionelI schwere neurologische AusfälIe. Einer dieser beiden Kranken starb nach einem Kreislaufschock. Die Insulte der 12 Patienten betrafen überwiegend das Karotisstrombahngebiet. 4mal ließ sich das betroffene Gefäßgebiet aufgrund der neurologischen Symptome nicht eindeutig festlegen. Die Computertomogramme dieser Kranken waren negativ trotz persistierender, wenn auch leichter Krankheitserscheinungen. Zwei der Patienten mit einem komplizierenden Hirninfarkt und einer mit einer transitorisch ischämischen Attacke hatten eine Stenose bzw. einen Verschluß der ipsilateralen A. carotis interna im Dopplersonogramm, die 2mal bis zur Operation asymptomatisch war. Zwei Kranke hatten bereits präoperativ einen zerebralen Insult. Nur ein Patient mit einer Karotisstenose erlitt den Insult in zeitlichem Zusammenhang mit Kreislaufkomplikatio-

Tab. 7 Neurologische Komplikationen koronarer Bypassoperationen (303 Patienten; Angaben in %; persistierend = Symptome bei Entlassung aus der Chirurgischen Klinik noch nachweisbar; an sonstigen Komplikationen des peripheren Nervensystems hatte je ein Kranker eine beidseitige Peronäusdruckschädigung, eine Meralgia paraesthetica, ein L5-Syndrom, eine Saphenusschädigung und eine Hypoglossusparese) Komplikation

gesamt

persistierend

Zentrales Nervensystem isoliertes Durchgangssyndrom ischämischer Insult ischämische Optikopathie

18,2 13,9 4,0 0,3

4,5 1,3 2,9 0,3

Peripheres Nervensystem Armplexusparesen isoliertes Horner-Syndrom Ulnarisparese sonstige

13,5

6,3 3,6 0,7 2,9 1,3

6,3 4,3 4,0 1,7

nen. Sieben Patienten hatten zur Zeit des SchlaganfalIs zum Teil mehrere kardiale Besonderheiten, die eine kardiogene Hirnembolie begünstigt haben könnten. Fünfmal traten postoperativ komplizierende Herzrhythmusstörungen auf, drei Kranke hatten ein Herzwandaneurysma, einer von ihnen zusätzliche Vegetationen an der Mitralklappe. Der SchlaganfalI von 7 der 12 Patienten wurde innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation diagnostiziert. Zwei Kranke bekamen einen SchlaganfalI 2 Tage, einer 3 Tage und zwei 6 Tage nach dem Eingriff. Zwei der Patienten mit einer transitorisch ischämischen Attacke hatten darüber hinaus ein wenige Tage anhaltendes mittelschweres Durchgangssyndrom. Ein isoliertes hirnorganisches Durchgangssyndrom entwickelten 42 (13,9 %) Patienten. Es trat gewöhnlich innerhalb der ersten beiden postoperativen Tage auf (76,2 % von 42 Kranken), bei den übrigen bis zum sechsten postoperativen Tag. Die späten Durchgangssyndrome ereigneten sich je 2mal in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Rethorakotomie bzw. einem Kreislaufschock sowie je einmal nach Manifestation von Herzrhythmusstörungen, einer Sepsis bzw. einer Blutzuckerentgleisung. Sämtliche 42 Patienten hatten eine Bewußtseinsstörung, die aber nicht über eine Somnolenz hinausging. Eine meist leicht beeinträchtigte Orientierung hatte die Hälfte der betroffenen Kranken. Im Vergleich mit dem präoperativen Befund neu aufgetretene Störungen

Tab. 8 Ischämische zerebrale Insulte als Komplikation koronarer Bypassoperationen (12 von 303 Patienten; leichte Symptome: benötigt höchstens gelegentlich Hilfe Dritter, schwere Symptome: regelmäßige Hilfe erforderlich) Tag

Stadium

Symptome

Lokalisation

Doppler

Alt. Insult

Besonderheiten

1 1 1 1 1 1 1

Infarkt Infarkt Infarkt Infarkt Infarkt Infarkt Infarkt Infarkt TIA TIA TIA Infarkt

leicht leicht leicht schwer schwer leicht leicht leicht

n. eindeutig Hirnstamm n. eindeutig A. cer. media A. cer. media A. cer. media A. cer. media n. eindeutig Karotis n. eindeutig Karotis A. cer. media

normal normal normal normal normal normal Stenose normal normal normal Stenose VerschI.

nein nein nein nein nein nein nein nein Infarkt nein nein TIA,lnf.

Rhythmusstörungen postop. keine Rhythmusstörungen postop. keine Aneurysma/Schock/Exitus AneurysmalVES Lown 4 Rhythmusstörungen postop. keine Aneur/Klappenvegetationen VESLown3 keine keine

2

2 3 6 6

leicht

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78

Neurologische Komplikationen koronarer Bypassoperationen

Fortschr. Neurol. Psychiat. 58(1990)

Teb. 9 Statistischer Vergleich der Daten von Patienten mit verschiedenen neurologischen Komplikationen der koronaren Bypassoperation mit denen der Kranken mit jeweils unkomplizierten Verläufen (Angaben in %, Chi-Quadrat-Test)

Kranke, davon 2 mit einer oberen Plexusschädigung, zeigten keine wesentliche Besserung.

ohne Kompl.

p

19,6 3,4 11,9 2,7 21,6 25,4 7,9 2,4 8,2 5,2

.0017 n. s. .0041 .0082 .0205 .0112 .0028 .0001 .0431 n. s.

B. Hirnorganisches Durchgangssyndrom (n = 42) Alter ~ 60 Jahre 64,3 36,4 VES 28,6 11,1 Kreislaufinsuffizienz 50,0 22,9 Perikardtamponade 9,5 2,7

.0012 .0025 .0005 .0261

A. Ischämischerzerebraler Insult (n = 12) Rhythmusstörungen 58,3 Vorhofflimmern 8,3 VES 41,7 16,7 sonstige Diabetes mellitus 50,0 Kreislaufinsutfizienz 58,3 pulmonale Störungen 33,3 Perikardtamponade 33,3 Karotisstenose/-verschl. 25,0 früherer Insult 16,7

C. Armplexusschaden und isoliertes Horner-Syndrom (n = 32) 46,9 17,3 .0003 Mammaria-Bypass

des Kurzzeitgedächtnisses und der Konzentration hatten jeweils 50 %der 42 Patienten, eine Verlangsamung in den Denkabläufen 71,4 %. Das Durchgangssyndrom erstreckte sich in der Regel über wenige Stunden bis zu 2 Tagen, die psychopathologischen Symptome von 90,2 % der betroffenen Kranken hatten sich bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus zumindest nahezu vollständig zurückgebildet. Eine doppelseitige ischämische Optikopathie bekam ein 58jähriger Patient, der gleichzeitig noch ein schweres Durchgangssyndrom hatte. Beides entwickelte sich im Rahmen eines Kreislaufschocks mit Nierenversagen am dritten postoperativen Tag. Wegen einer Perikardtamponade wurde eine Rethorakotomie erforderlich. Der Hämoglobinwert im Blut sank dadurch von 16,6 g/I präoperativ auf 8 g/1.

Komplikationen von seiten des peripheren Nervensystems Peripher-neurologische Komplikationen bekamen 41 Patienten (13,5 %) (Tab. 7). Die meisten hatten eine Schädigung des unteren (5,0 %) oder oberen (1,3 %) Armplexus. 9 von 15 Patienten mit einer unteren Armplexusparese hatten ein ispsilaterales Horner-Syndrom. 13 weitere Kranke hatten ein isoliertes Horner-Syndrom (4,3 %), das sich 7mallediglich in einer Ptose manifestierte. Armplexusparesen und isolierte Horner-Syndrome wurden alle innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation bemerkt. Sie waren 15mal links und 17mal rechts lokalisiert. Alle Kranken mit rechtsseitiger Symptomatik waren auf dieser Seite mit einem Jugularvenenkatheter versorgt, wie die meisten Kranken überhaupt. Dagegen lag der Venenkatheter in nur drei von 15 Fällen mit linksseitigen Krankheitserscheinungen ebenfalls links. Die Paresen waren meistens leicht, zu einer Paralyse einzelner Muskeln kam es nie. Während des stationären Aufenthaltes bildete sich das isolierte Horner-Syndrom von 11 der betroffenen 13 Patienten vollständig zurück. Die Armplexusparese von 8 Patienten remittierte bis zur Entlassung vollständig, II

12 Patienten bekamen als Komplikation eine Ulnarisparese, jedesmal mit nur leichten AusfäIlen. Die Ulnarisschädigung wurde 8mal innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation diagnostiziert, 4mal trat sie erst später auf. Sie war 9mallinks lokalisiert. Bei 3 Kranken bildete sie sich bis zur Entlassung voIlständig zurück, 9mal blieb der Befund bis dahin unverändert.

Risiken neurologischer Komplikationen Die präoperativen kardiologischen (Tab. I), neurologischen (Tab. 3) und dopplersonographischen (Tab. 4) Befunde, die Operationsdaten (Tab. 5) sowie die postoperativen nicht neurologischen Komplikationen (Tab. 6) von Kranken mit komplizierenden Schlaganfällen, isolierten Durchgangssyndromen, Armplexusschäden einschließlich isoliertem Horner-Syndrom und Ulnarisparesen wurden mit den Daten der übrigen Kranken verglichen (Tab. 9). Dabei stellte sich heraus, daß Patienten mit einem komplizierenden Schlaganfall präoperativ mehr als doppelt so oft Herzrhythmusstörungen hatten, wie die übrigen, wobei ventrikuläre Extrasystolie für diesen Unterschied am bedeutsamsten war. Schlaganfallpatienten litten häufiger an Diabetes mellitus und waren im postoperativen Verlaufhäufiger kreislaufinsuffizient, hatten öfter pulmonale Störungen oder eine Perikardtamponade. Sämtliche pulmonale Komplikationen und Perikardtamponaden gingen mit einer Kreislaufinsuffizienz einher. Die Kreislaufprobleme von 4 der 7 betroffenen Patienten bestanden auch zur Zeit des zerebralen Insults. Patienten mit einem Schlaganfall hatten annähernd 3mal so häufig eine Karotisstenose oder einen -verschluß wie die übrigen Kranken. Ebenso hatten sie bereits häufiger einen zerebralen Insult in der Vorgeschichte, wenn dieser Unterschied statistisch auch nicht signifikant war. Kranke mit isolierten Durchgangssyndromen hatten, verglichen mit den übrigen, etwa doppelt so oft ventrikuläre Extrasystolien. Postoperativ war der Verlauf häufiger durch Kreislaufstörungen oder eine Perikardtamponade kompliziert, die selbstjedesmal Ursache einer Kreislaufinsuffizienz war. Schließlich hatten Patienten mit einem Durchgangssyndrom öfter das 60. Lebensjahr überschritten als die anderen Kranken. Patienten mit einer komplizierenden Armplexusparese hatten mehr als doppelt so oft als die übrigen einen Mammaria Bypass erhalten. Patienten mit einer komplizierenden Ulnarisparese zeigten keine Besonderheiten hinsichtlich der erhobenen prä- und perioperativen Daten.

Gleichzeitige Karotiserkrankung Die 3 Patienten mit einer Karotisstenose bzw. einem Karotisverschluß, die postoperativ einen Schlaganfall bekamen, unterschieden sich von den übrigen 24 Kranken mit einem pathologischen Dopplersonogramm der Halsschlagadern nicht hinsichtlich früherer zerebraler Insulte, dem Alter,

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mit Kompl.

79

C. R. Hornig, C.lAmmers. W. A. Stertmann, H. H. Scheid. W. Dorndorf

Fortschr. Neurol. Psychiat. 58(1990)

Teb. 10 Häufigkeit von Schlaganfällen und Durchgangssyndromen als Komplikationen offener Herzoperationen insgesamt ( - gem.) bzw. koronarer Bypassoperationen (= kor.) im speziellen (k. A. = keine Angabe zur Inzidenz) Autor

Design

Helleret al. (1969) Tufo et al. (1970) Hertzeret al. (1978) Lee et al. (1978) Ko/kka et al. (1980) Tum/speedet al. (1980) Gonza/ezetal. (1981)

Coffeyetal. (1981) Bameset al. (1981) Bres/auet al. (1981) Breueret al. (1983) Shawet al. (1987) Sergeantet al. (1988) eigene Untersuchung

prosp. prosp. retro. retro. prosp. prosp. retro. retro. prosp. prosp. prosp. prosp. retro. prosp.

OP-Typ gem. gem. kor. gem. gem. kor. kor. kor. kor. kor. kor. kor. kor. kor.

dem Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren, den Operationsdaten oder den nicht neurologischen operativen und postoperativen Komplikationen. Die Karotisstenose von 9 Patienten wurde operiert, die von 16 nicht. Zu neurologischen Symptomen hatte die Karotiserkrankung von jeweils 2 Kranken geführt. Einer der thrombendarteriektomierten Patienten bekam 6 Tage nach der Operation eine transitorisch ischämische Attacke im Versorgungsgebiet der operierten Arterie. Ein Kranker, dessen asymptomatische Karotisstenose nicht desobliteriert wurde, erlitt am Operationstag einen Hirninfarkt mit leichten neurologischen Ausfällen im Versorgungsgebiet der stenosierten Arterie. Diskussion Neurologische Komplikationen der Operationen am offenen Herzen waren in den 60er und 70er Jahren Gegenstand mehrerer Untersuchungen. Sie sind in den letzten Jahren wieder stärker in den Mittelpunkt des Interesses gerückt wegen der zunehmenden Zahl koronarer Bypassoperationen. Komplikationen im Rahmen dieses meist elektiven Eingriffs lassen die Frage aufkommen, ob es präoperativ gelingt, besonders gefährdete Kranke zu erkennen. Zu den zentralnervösen Komplikationen koronarer Bypassoperationen gehören Schlaganfälle (5, 8,15,34), passagere oder bleibende organische Psychosyndrome (8, 15, 23, 34), neuroophthalmologische Störungen (15, 35) und seIten intrakranielle Blutungen (15, 20), deren Auftreten durch die notwendige Antikoagulation begünstigt wurde. In dieser Untersuchungsreihe erlitten 4 % der Patienten komplizierende ischämische zerebrale Insulte, 1,1 % in Form transitorisch ischämischer Attacken. In früheren Untersuchungen wurde das Risiko eines perioperativen Schlaganfalls im Zusammenhang mit unterschiedlichen Herzoperationen zwischen 0,7% bis 13 % angegeben (22, 23, 25, 37). Nach koronarchirurgischen Eingriffen lag die Häufigkeit in retrospektiven Untersuchungen zwischen 0,8 % und 1,8 % (9, 16, 19,33), in prospektiven Studien zwischen 1,9% und 4,8 % (2, 7, 8, 34, 38) (Tab. 10). Die meisten Schlaganfälle führen zu keinen schweren funktionellen neurologischen Ausfäl-

Patienten

Insulte

Durchgang

.100 .100 13.119

k. A. 13,0% 1,8% 0,7% 2,9% 4,7% 0,8% 0,8% 1,9% 2,0% 4,0% 4,8% 1,4% 4,0%

9,0% 35,0% k. A. k. A. 17,2% k.A . 0,4%

.943 .204 .160 1.427 1.669 .324 .102 .421 312 5.000 .303

3.4% k. A. k. A. 11,6% 4,5% k. A. 13,9%

len. Nur 2 der 12 Kranken dieser Untersuchung mit zerebralen Insulten haben schwere Ausfälle zurückbehalten. Ähnliche Erfahrungen haben andere Autoren gemacht, die über einen relativen Anteil von 27% bis 47% schwerer Schlaganfälle berichtet haben (2, 8, 34). Ischämische Insulte kommen als Komplikation koronarer Bypassoperationen entweder hämodynamisch oder embolisch zustande. Die hämodynamische Entstehung setzt eine fortgeschrittene Arteriosklerose voraus mit Stenosen oder Verschlüssen zerebraler Arterien und funktionell gerade noch tolerierter Durchblutungsminderung der dahinter gelegenen Hirngewebsabschnitte, deren Versorgung durch plötzlichen Abfall des lokalen Perfusionsdrucks dekompensiert. Der Blutdruckabfall kann während der Operation oder danach erfolgen, z. B. als Konsequenz komplizierender Herzrhythmusstörungen (34). Ätiologisch zumindest gleich häufig sind kardiogene Hirnembolien, die von Herzklappenerkrankungen, stiIIstehenden Herzwandabschnitten oder Herzwandaneurysmen ausgehen und begünstigt werden können durch Rhythmusstörungen des Herzens. Auch große Luftembolien sind beschrieben worden (23) sowie Embolisation atheromatösen Materials, das durch Abklemmen der Aorta losgelöst werden kann (27). Im Einzelfall ist die Ursache des Schlaganfalls oft nicht definitiv zu klären, was an der häufigen Koinzidenz von Risikofaktoren für Arteriosklerose und potentiellen Emboliequellen im Herzen liegt. In unserem Kollektiv überwogen die Hinweise auf eine Embolie aus dem Herzen als Ursache des Insults. Unsere Untersuchungen haben ergeben, daß aus präoperativen kardiologischen Befunden, wie Schwere der koronaren Herzkrankheit, Kontraktilitätsstörungen des Myokards oder zusätzliche Klappenerkrankungen nicht auf ein erhöhtes perioperatives Schlaganfallrisiko geschlossen werden kann. Ebensowenig hängt die Genihrdung von der Dauer und Technik des operativen Eingriffs ab (15, 16). Dagegen waren Patienten mit Diabetes melIitus erhöht gefährdet, der für zerebrale Arteriosklerose mehr prädisponiert als für koronare Herzkrankheit. Stärkerer Gefahr waren auch Kranke mit Herzrhythmusstörungen ausgesetzt, insbesondere, wenn sie ventrikuläre Extrasystolien hatten, die sowohl Embolien begünstigen als auch zur Ursache einer Kreislaufinsuffizienz werden können. Ferner waren Patienten mit komplizie-

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80

Neurologische Komplikationen koronarer Bypassoperationen

Fortschr. Neurol. Psychiat. 58(1990)

81

T8b.11

Häufigkeit von dopplersonographisch nachweisbaren symptomatischen (sympt.) oder asymptomatischen (asym.) Karotisstenosen bei Patienten vor koronaren Bypassoperationen und Risiko eines Schlaganfalls perioperativ n

Stenose

Klinik

Turnispeedet al. (1980) Barnesetal. (1981) Bres/auet al. (1981) eigene Unters.

160 324 102 303

8,8% 8,6% 17,6% 8,9%

sympt. asym. sympt. sympt.

T8b.12

Schlaganfallrisiko und Mortalität bei kombinierten koronaren Bypassoperationen und Karotisdesobliterationen

Autor

Bernhardetal. (1972) Ursche/etal. (1976) Mehigan et al. (1977) Okieset al. (1977) Morriesetal. (1978) Ennixet al. (1979) Riceetal. (1980) Craveret al. (1982) Emeryetal. (1983) Breneret al. (1984) Fur/anet al. (1985) Hertzeret al. (1987) Minamietal. (1988) summiert

Schlaganf. (%)

Mortalität (%)

132 42 29 115 331 47

7,9 3,0 6,9 6,3 3,3 0,0 1,9 1,5 0,0 3,4 6,9 4,5 2,1

13,2 0,0 4,7 6,3 10,9 5,9 0,0 3,0 4,8 3,4

1023

3,8

Pat. 38 33 43 16 92 51

54

??,? 6,0 2,1 5,4

rendem postoperativen Kreislaufversagen in erhöhtem Maß schlaganfallgefährdet. Allerdings trat ein zerebraler Insult bei Karotisstenose nur ein einziges Mal in zeitlichem Zusammenhang mit einem Blutdruckabfall auf. Schließlich waren Kranke mit einem früheren Schlaganfall rezidivanfällig, aber nur tendenziell und statistisch nicht signifikant, was auch von anderen Autoren beobachtet worden ist. (15,33), Besonders exponiert für einen Schlaganfall im Zusammenhang mit der Operation waren Kranke mit einer Karotisstenose oder einem -verschluß. Diese Patientengruppe kann durch den Einsatz nichtinvasiver Untersuchungstechniken leicht identifiziert werden. In unserer Krankenserie hatten 8,9 % der Patienten Karotisstenosen oder -verschlüsse, die meistens asymptomatisch waren. Frühere Untersucher haben eine Inzidenz von 8,6-17,6 % angegeben (Tab. 11) (2, 7, 38). Ob sich hier ein Weg abzeichnet, die Rate komplizierender Schlaganfälle im Rahmen koronarchirurgischer Eingriffe wesentlich zu senken, ist aber zweifelhaft, denn viele dieser Insulte sind aufkardiogene Hirnembolien zurückzuführen und entstehen nicht hämodynamisch. Außerdem ist die Effizienz der Thrombendarteriektomie asymptomatischer Stenosen nicht unumstritten. Nur einer von drei Kranken mit einer Karotisstenose aus unserer Untersuchung bekam den zerebralen Insult tatsächlich in zeitlichem Zusammenhang mit einer Kreislaufinsuffizienz. Von einigen Autoren ist die gleichzeitig mit der Bypassoperation vorgenommene Thrombendarteriektomie empfohlen worden (18, 19, 29), während andere zumindest deren Sicherheit konstatiert haben (21). Dem stehen Ergebnisse gegenüber, die keinen Effekt der prophylaktischen Karotis-

Schlaganfälle mit Stenose ohne Stenose

+ asym. + asym. + asym.

14,2% 3,6% 0,0% 7,4%

4,1 % 1,7% 1,2% 2,5%

endarteriektomie auf die Inzidenz komplizierender Schlaganfälle erbrachten (11, 14). Das Schlaganfallrisiko der kombinierten koronaren Bypass- und Karotisoperation liegt im Durchschnitt bei 3,8% (Tab. 12) (4, 6,10-14,19,28-32,39) und ist in den meisten Studien größer als die Gefährdung durch den koronarchirurgischen Eingriff allein (Tab. 10). Auch unsere Studie läßt keine Überlegenheit der kombinierten Operation erkennen. Die Häufigkeit eines komplizierenden hirnorganischen Psychosyndroms, meist als Durchgangssyndrom ablaufend, wurde nach offenen Herzoperationen mit 9 bis 35% angegeben (17, 23, 37), in zwei prospektiven Untersuchungen koronarer Bypassoperationen mit 4,5 % bzw. 11,6 % (8, 34). Die in unserem Kollektiv höhere Inzidenz liegt daran, daß in den genannten Studien nur Durchgangssyndrome berücksichtigt wurden, die länger als 3 Tage anhielten, mit einer schweren Psychose oder einer mehr als eintägigen Bewußtlosigkeit verbunden waren. 14 %der von uns untersuchten Kranken entwickelten ein Durchgangssyndrom, das aber meist nur I bis 2 Tage lang andauerte und, wie andere Autoren ebenfalls beobachteten (8), fast stets vollständig reversibel war. Als Ursache der psychischen Störungen wurden wiederholt Mikroembolien aus Thrombozyten- und Granulozytenaggregaten diskutiert (8), die aus Blutkonserven, Oxygenatoren, Entschäumern und Schläuchen des extrakorporalen Kreislaufs stammen (29, 34). Ferner wurde eine inadäquate Kapillarperfusion durch nicht pulsatile Perfusionstechniken angenommen (23), wohingegen andere Autoren pulsatile Techniken nicht überlegen fanden (15). Da 25 % unserer Patienten mit einem komplizierenden Durchgangssyndrom dies aber erst einige Tage nach der Operation entwickelten, und das Auftreten auch nicht von Besonderheiten während des Eingriffs abhing, z. B. einer langen Bypasszeit (23), dürften die genannten Ursachen nicht vorrangig sein. Eine erhöhte Gefährdung für ein Durchgangssyndrom ging in unserem Kollektiv einher mit einer komplizierenden Kreislaufinsuffizienz oder einer ventrikulären Extrasystolie, die schon an und für sich zu einer Kreislaufinsuffizienz führen kann. Die organischen Psychosyndrome in Zusammenhang mit koronaren Bypassoperationen dürften deshalb in erster Linie Folge einer globalen zerebralen Ischämie durch Kreislaufkomplikationen unterschiedlicher Genese sein (26). Besonders gefährdet sind ältere Kranke (23). Ophthalmologische Komplikationen beobachteten wir einmal in Form einer bilateralen ischämischen Neuropathie des N. opticus. Ursache war ein Hämoglobinabfall um mehr als die Hälfte und ein Kreislaufschock (35, 36).

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Autor

Fortschr. Neurol. Psychiat. 58(1990)

C. R. Hornig, C. Lammers, W. A. Stertmann, H. H. Scheid, W. Dorndorf

Die Häufigkeit ischämischer Sehnervenschäden wurde in einer retrospektiven Untersuchung auf 0,09 %geschätzt (36). In einer prospektiven Studie wurde von 19,6% retinaler Infarkte und Embolien berichtet (35). Periphere Nervenschäden als Komplikationen koronarer Bypassoperationen konnten in dieser Untersuchung bei 13,5% der Patienten beobachtet werden. Am häufigsten (9,3 %) war eine vorwiegend untere Annplexusparese oder ein isoliertes Horner-Syndrom. Diese Inzidenz war damit höher verglichen mit zwei älteren Untersuchungen, in denen sie 6,7% (34) bzw. 1,4 %(3) betrug. Eine elektrophysiologische Untersuchung war nur bei einzelnen Kranken mit peripheren Nervenläsionen möglich, da die meisten schon etwa 2 Wochen nach der Operation in entferntere Krankenhäuser zurückverlegt wurden. Die Differenzierung einer Ulnarisparese von einer unteren Plexusschädigung erfolgte deshalb zumeist nach klinischen Kriterien. Untere Annplexusparesen und isolierte Horner-Syndrome wurden immer unmittelbar nach der Operation diagnostiziert, so daß sie als direkte Folgen des Eingriffs anzusehen waren. Mögliche Ursachen der Schädigung des unteren Annplexus bzw. des Grenzstranges im Rahmen medianer Sternotomien sind Zerrungen des Nervengeflechts oder Kompressionen durch dorsale Frakturen (I, 24) bzw. superiore Luxationen (3) der ersten Rippe mit lokalen Hämatomen. Die Gefahr der Plexusschädigung ist um so größer, je weiter kranial der Retraktor im Rahmen der Sternotomie angesetzt und je mehr er gespreizt wird (3, 24). Entsprechend ist das Risiko einer unteren Annplexusparese für Patienten, die einen Mammaria-Bypass erhielten, signifikant erhöht. Die Prognose dieser häufigsten peripheren Nervenkomplikation ist gut. Literatur I

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Neurologische Komplikationen koronarer Bypassoperationen

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Pn·v.-Doz. Dr. C R. Hornig

Neurologische Universitätsklinik Gießen Am Steg 0-6300 Gießen

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Fortschr. Neurol. Psychiat. 58(1990)