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ACURO-628; No. of Pages 7 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Nefrometrías: reproducibilidad interobservador y predicción de factores perioperatorios C. Moreno-Alarcón a,∗ , M. Ramírez-Backhaus b , P. Pelechano-Gómez c , I.M. Ortiz-Rodríguez d , J. Rubio-Briones b , C. Rodríguez-Torreblanca d y E. Solsona-Narbón b a
Servicio de Urología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜ na Servicio de Urología, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, Espa˜ na c Servicio de Radiodiagnóstico, Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, Espa˜ na d Departamento de Matemática Aplicada, Universidad de Almería, Almería, Espa˜ na b
Recibido el 12 de octubre de 2013; aceptado el 2 de febrero de 2014
PALABRAS CLAVE Nefrometría; Cáncer renal; Reproducibilidad interobservador
∗
Resumen Objetivos: Validar la relación de las nefrometrías en una serie de pacientes a los que se les realizan nefrectomías parciales con parámetros perioperatorios. Demostrar la reproducibilidad urólogo-radiólogo en cuanto a los resultados de las nefrometrías. Material y métodos: Revisión retrospectiva de los pacientes intervenidos mediante nefrectomía parcial abierta y laparoscópica entre 2005 y junio de 2012 registrados en una base de datos de cumplimentación prospectiva. A un total de 86 pacientes se les calculan las nefrometrías RENAL, PADUA y C-index por parte de un urólogo y una radióloga. Procedimos a un estudio comparativo de los resultados mediante índices de correlación de Spearman y Pearson. Resultados: La distribución según la complejidad de los tumores al calcular RENAL fue: 42 (49%) baja, 35 (41%) moderada y 9 (11%) alta. Según PADUA: 35 (41%) de baja complejidad, 32 (37%) intermedia y 19 (22%) alta. No se encontró correlación estadísticamente significativa en cuanto a la aparición de complicaciones operatorias y el resultado anatomopatológico en el caso de RENAL y PADUA, encontrando correlación en el caso de PADUA en relación con el tiempo de isquemia caliente. Se encontró en todas una correlación positiva según el índice de Spearman en la valoración por el urólogo y la radióloga. Conclusiones: El cálculo de las nefrometrías previo a la cirugía de los tumores renales puede ayudar en la planificación quirúrgica, pero surgen dudas sobre la utilidad para la previsión de parámetros quirúrgicos y anatomopatológicos. La correlación entre urólogo y radiólogo parece suficiente. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Moreno-Alarcón).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.003
Cómo citar este artículo: Moreno-Alarcón C, et al. Nefrometrías: reproducibilidad interobservador y predicción de factores perioperatorios. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.003
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C. Moreno-Alarcón et al
KEYWORDS Nephrometry; Renal cancer; Interobserver reproducibility
Nephrometry scores: Interobserver reproducibility and perioperative factors prediction Abstract Objectives: To validate the relation of the nephrometry scores in a series of patients who underwent partial nephrectomy with perioperative parameters and the urologist-radiologist reproducibility. Material and methods: A retrospective study of open and laparoscopic partial nephrectomy patients performed between 2005 and 2012 registered in prospective filled out database. An urologist and a radiologist calculated the R.E.N.A.L., PADUA and C-index for 86 patients. We carried out a comparative study of the results using the Spearman and Pearson correlation indexes. Results: Distribution according to the complexity of the tumors with the RENAL calculation was: 42 (49%) low, 35 (41%) moderated and 9 (11%) high complexity. According to PADUA: 35 (41%) low complexity, 32 (37%) intermediate and 19 (22%) high. No statistically significant correlation was found for the appearance of operative complications and the pathology results in case of RENAL and PADUA. A correlation was found in the case of PADUA in relation to the warm ischemia time. Positive correlation according to Spearman’s index was found in RENAL, PADUA and C-index between urologist and radiologist evaluations. Conclusions: Nephrometry scores can be a useful tool to plan the surgical technique or approach. However, it is not clear if they are really predictors of surgical or pathologic parameters. The correlation between the urologist and radiologist seems to be sufficient to recommend their use by both specialties. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El carcinoma renal se presenta como la novena neoplasia más común en Europa1 . Tras la demostración de que la cirugía conservadora de nefronas es posible con resultados oncológicos similares a la nefrectomía radical en casos indicados, la resección parcial se ha establecido como una opción válida y además necesaria en algunos casos2 . Con el fin de caracterizar mejor las masas renales en las que se indica la extirpación quirúrgica han aparecido en los últimos a˜ nos unos índices o puntuaciones desarrollados a expensas de pruebas de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear). El objetivo principal de estos sistemas de puntuación llamados «nefrometrías» es la caracterización objetiva de las masas renales, con el fin de codificar de manera ordinal los atributos peculiares de cada tumor. Se ha sugerido que podrían ser útiles a la hora de decidir si una masa es tributaria de nefrectomía radical/parcial o de nefrectomía laparoscópica/abierta, estimar parámetros operatorios antes de la cirugía, como el tiempo de isquemia, la pérdida de sangre o la posibilidad de sufrir complicaciones perioperatorias y su nivel de importancia. Masas que para un urólogo pueden no ser tributarias de cirugía conservadora de nefronas pueden sí serlo para otro, así que se trataba de idear nuevas herramientas que nos permitieran opinar y decidir a todos en los mismos términos. En la tabla 1 se esquematiza la forma de puntuación de las 3 principales nefrometrías, obteniendo la puntuación mediante un sumatorio en el caso de RENAL3 y PADUA4 y mediante un cociente entre la hipotenusa que separa el centro del ri˜ nón con el centro del tumor y el radio del tumor para calcular C-index5 (índice de centralidad).
Los objetivos de nuestro estudio son validar la utilidad de las nefrometrías estudiando su correlación con parámetros clínico-patológicos y conocer la reproducibilidad de las puntuaciones entre urólogo-radiólogo.
Material y métodos Tras ser aceptada por el comité de ética del hospital, se realiza una revisión retrospectiva de los pacientes intervenidos mediante nefrectomía parcial abierta y laparoscópica entre 2005 y junio de 2012 registrados en nuestra base de datos de cumplimentación prospectiva. Se analizaron un total de 165 casos, excluyendo aquellos en los que se realizó más de una tumorectomía en el mismo acto quirúrgico y en los que el estudio radiológico estaba incompleto, incluyendo finalmente 86 pacientes (tabla 2). Los tumores de los pacientes de la muestra se puntuaron según las directrices de las nefrometrías RENAL, PADUA y C-index. En el caso de RENAL y PADUA se evaluaron 4 y 6 apartados respectivamente, que se puntuaron de 1 a 3 según el tama˜ no y la localización del tumor, de forma que a mayor sumatorio presentarán mayor complejidad quirúrgica. Además, ambas puntuaciones dan un resultado con la letra A o P acompa˜ nante, dependiendo de si la localización del tumor es anterior o posterior. Fueron estratificadas las puntuaciones en 3 niveles según los puntos de corte recomendados por los artículos originales que las describen3,4 . Se registran las siguientes variables: resultado anatomopatológico (condición de malignidad o benignidad y grado de Furhman), presencia de márgenes quirúrgicos positivos, tiempo de isquemia templada y la aparición de complicaciones postoperatorias según la clasificación de Clavien-Dindo.
Cómo citar este artículo: Moreno-Alarcón C, et al. Nefrometrías: reproducibilidad interobservador y predicción de factores perioperatorios. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.003
2 puntos
3 puntos
RENAL (R) Radio (en cm)
≤4
4-7
≥7
(E) % exofítico
≥ 50
< 50
(N) Cercanía al seno renal (en cm) (A) Anterior o posterior (L) Localización relativa a los polos renales
≥7
4-7
Totalmente endofítico ≤4
Sin valor numérico, solo A, P o X (desconocido) Enteramente superior o inferior a las líneas polares
La lesión cruza la línea polar
PADUA Ubicación logitudinal polar
Superior/inferior
Media
% exofítico
≥ 50
< 50
Borde renal Seno renal Vía urinaria Tama˜ no tumoral Anterior o posterior
Lateral Sin contacto Sin contacto ≤4 Sin valor numérico, solo A o P después de la puntuación
Medial Con contacto Con contacto 4-7
Complejidad
Alta
Media
Baja
4-6 puntos
7-9 puntos
10-12 puntos
> 50% de la lesión cruza la línea polar Los autores no determinan unos grupos de complejidad, únicamente describen una relación directamente proporcional a la puntuación con la aparición de complicaciones Totalmente endofítico
≥7
C-index
x 2 + y 2 = c; d/2 = r c/r = C − Index
El índice se relaciona con la centralidad y el tama˜ no del tumor siendo, según los autores, a menor valor, mayor complejidad
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1 punto
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Variables
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Resumen de las variables y método de cálculo de las diferentes nefrometrías
Nefrometrías: reproducibilidad interobservador y predicción de factores perioperatorios
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Tabla 1
3
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4
C. Moreno-Alarcón et al Tabla 2 (n = 86)
Datos demográficos, operatorios y de los tumores
Media de edad (rango)
59,55 (33-80)
Media de IMC (rango) Diagnóstico clínico/incidental (%) Histología (%) Células claras Papilar Cromófobo Angiomiolipoma Quístico multilocular Oncocitoma Márgenes positivos/negativos/indeterminados (%) Birreno/monorreno (%) Media tiempo de isquemia renal (rango) Media tiempo quirúrgico
27,27 (20,4-42) 20/66 (6,6/84,2) 50 (57,9) 10 (11,8) 2 (2,6) 10 (11,8) 9 (6,6) 5 (5,3) 6/77/3 (6,6/84,2/3,9) 78/8 (90/10) 21,82 (0-40) 167,72 (120-300)
IMC: índice de masa corporal.
correlación de Spearman para variables cuantitativas. El paquete estadístico utilizado fue SPSS v.18.
Resultados Estudio descriptivo La media de edad de los pacientes analizados es de 59,55 a˜ nos (rango 33-80 a˜ nos). El diámetro medio de los tumores fue de 3,83 cm (rango 1-15 cm). El caso con 15 cm de tama˜ no fue una indicación de nefrectomía parcial imperativa por ser monorreno. El nivel medio de creatinina sérica preoperatorio que presentaron los pacientes fue 0,91 mg/dl (rango 0,5-1,72). La estancia hospitalaria media fue de 7,34 días (rango 1-24 días). La distribución según la complejidad de los tumores al calcular RENAL fue: 42 (49%) baja, 35 (40%) moderada y 9 (11%) de complejidad alta. Según PADUA: 35 (41%) de baja complejidad, 32 (37%) intermedia y 19 (22%) alta. Como también se puede observar en la figura 1 son más frecuentes en la serie los tumores con puntuación baja y moderada, tanto según RENAL como PADUA.
45 40
Estudio de correlación de las nefrometrías y el resultado anatomopatológico
35 30 25
En la tabla 3 se muestran los datos de los estudios de correlación de las diferentes variables perioperatorias. No se observó una correlación estadísticamente significativa entre la condición de maligno o benigno, el grado de Furhman o la presencia de márgenes positivos con las puntuaciones RENAL, PADUA ni C-index.
20 15 10 5 0
Baja
Alta
Moderada
R.E.N.A.L
Padua
Figura 1 Complejidad de los tumores de la muestra según RENAL y PADUA.
Respecto al segundo objetivo del estudio se evaluaron los tumores según las 3 nefrometrías de forma ciega por un urólogo y una radióloga. El urólogo realiza la valoración con un software básico visualizador de pruebas de imagen (Agfa IMPAX® ) valorando solo cortes axiales de tomografía computarizada o resonancia magnética, mientras que la radióloga utiliza un software más complejo (Agfa IMPAX 3D Workstation® ) que permite valorar además cortes coronales y reconstrucciones en 3 dimensiones. Procedimos a un estudio descriptivo de la muestra, seguido de un estudio de correlación para el cual se utilizaron los índices de correlación de Pearson para variables que toman valores en un intervalo (las puntuaciones totales de RENAL y C-index) y Spearman para variables en la escala ordinal (cada valor por separado de RENAL y PADUA) para comparar las puntuaciones entre el urólogo y el radiólogo. Se analiza la puntuación total y se analizan también cada uno de los puntos que las constituyen por separado. Para las variables perioperatorias se escogió el índice de
Estudio de correlación de las nefrometrías y las incidencias perioperatorias Al comparar las puntuaciones de RENAL y PADUA con la aparición de complicaciones y su nivel según Clavien-Dindo no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas. Respecto al tiempo de isquemia caliente se observaron diferencias estadísticamente significativas con el índice PADUA, presentando los pacientes con una complejidad tumoral alta un mayor riesgo de tiempo de isquemia templada mayor de 20 min.
Estudio de reproducibilidad entre urólogo y radiólogo La correlación de los datos entre las 2 valoraciones es positiva en todos ellos, mayor de 0,5 según el índice de Spearman, no solo respecto a las puntuaciones totales, sino también analizando cada variable por separado. Presentan por tanto una fuerte asociación lineal positiva entre los datos creados por el urólogo y los creados por el radiólogo. La nefrometría C-index presenta un menor índice de correlación con respecto al resto (tabla 4).
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Nefrometrías: reproducibilidad interobservador y predicción de factores perioperatorios Tabla 3
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Correlación entre puntuaciones nefrométricas y variables perioperatorias
Variable
Nefrometría
Índice de correlación
Significación estadísitca
Histología
RENAL PADUA C-index RENAL PADUA C-index RENAL PADUA C-index RENAL PADUA RENAL PADUA
0,067 0,033 0,103 0,099 0,070 ---0,010 0,006 0,006 ---0,069 0,319 0,454 0,252 0,244
0,567 0,781 0,380 0,399 0,553 0,931 0,956 0,961 0,557 0,068 0,001 0,243 0,365
Fuhrman
Márgenes quirúrgicos
Tiempo de isquemia (> o < 20 min) Complicaciones
Tabla 4 Correlación urólogo-radióloga con las diferentes puntuaciones de las nefrometrías y de sus variables individuales Nefrometría
Variable
Índice de correlación urólogoradióloga
RENAL
Radio Porcentaje exofítico Cercanía al seno Anterior o posterior Localización Total Ubicación longitudinal Porcentaje exofítico Borde renal Seno renal Vía urinaria Tama˜ no tumoral Anterior o posterior Total Total
0,767 0,661 0,756 0,659 0,843 0,778 0,820 0,655 0,880 0,592 0,497 0,747 0,568 0,732 0,614
PADUA
C-index
Discusión La expansión de la cirugía conservadora de nefronas ha obligado a realizar una categorización lo más exhaustiva posible de los tumores renales, con el fin de seleccionar candidatos para la misma. Con la popularización de la cirugía parcial la mera valoración subjetiva de las masas renales parece insuficiente, lo cual motivó la aparición de las nefrometrías. La tarea no impresiona de ser sencilla, las matemáticas transforman las características de una masa renal y su relación con la anatomía adyacente en un número y una letra. Con esta puntuación se trata de ayudar en la toma de decisiones a la hora de indicar un tratamiento parcial o radical, la vía de abordaje (laparoscópica o abierta) o la indicación de otras terapias mínimamente invasivas como la ablación por crioterapia o radiofrecuencia. Además, la publicación estandarizada de los resultados, con una buena caracterización
de los tumores extirpados de los diferentes grupos que realizan cirugía conservadora de nefronas, podrá permitir una comparación más fundamentada6 . La distribución de la complejidad de los tumores de nuestra serie es similar a la de otras series descriptivas de nefrectomías parciales con las que se desarrollaron los modelos7---10 , con el predominio de lesiones de complejidad peque˜ na y moderada. La RENAL fue la primera puntuación que apareció, y conseguía un número para graduar la complejidad de la masa quirúrgica a tratar según 5 parámetros: el tama˜ no del tumor, su condición de ser más o menos exofítico, de estar más o menos cerca del seno renal, de ser anterior o posterior y de su ubicación más central o más polar. Los tumores serían catalogados según la puntuación como de complejidad baja (4-6 puntos), moderada (7-9) o alta (10-12)3 . Posteriormente surgió la puntuación PADUA, que incluye dichos parámetros (modificando las referencias que distinguen un tumor polar de un tumor central) y además a˜ nade 2 variables más: la valoración del contacto con la vía urinaria del tumor y su condición de anterior o posterior. También se diferencian los tumores entre complejidad baja (6-7 puntos), moderada (8-9) y alta (≥ 10)4 . Casi de forma simultánea en el a˜ no 2010 se da a conocer la puntuación C-index (índice de centralidad), que difiere conceptualmente de las 2 anteriores y basa su efectividad a la hora de predecir la dificultad quirúrgica en el cálculo de la hipotenusa entre el centro del tumor y el centro del ri˜ nón y se divide por el radio del tumor, de forma que cuanto más alejado del centro del ri˜ nón esté el tumor y menor sea su tama˜ no la puntuación será mayor y la complejidad será menor (a diferencia de las 2 anteriores en las que a mayor puntuación, mayor complejidad) y viceversa5 . Los autores de cada una de las puntuaciones han validado las mismas con una serie más o menos extensa y más o menos homogénea de nefrectomías. Además, otros grupos posteriormente han valorado de forma retrospectiva sus series para validar las puntuaciones. Han comparado PADUA y RENAL a la hora de predecir la aparición de complicaciones6 , RENAL como herramienta para decidir la realización de cirugía conservadora de nefronas7,8,10 o estratificar el riesgo de aparición de complicaciones11 , el resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica12 o la comparación entre las 3 puntuaciones para predecir la tasa de complicaciones y parámetros funcionales, como el tiempo de isquemia o el
Cómo citar este artículo: Moreno-Alarcón C, et al. Nefrometrías: reproducibilidad interobservador y predicción de factores perioperatorios. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.003
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C. Moreno-Alarcón et al
tiempo de hospitalización13 . Incluso se ha analizado su utilidad fuera del campo de la nefrectomía parcial, en concreto en el estudio de pacientes tratados mediante crioablación renal laparoscópica14 . En nuestro análisis solo se ha demostrado su utilidad para prevenir el tiempo de isquemia, quizás no más reducido de la muestra, la heterogeneipor el tama˜ dad de las vías de abordaje y/o porque un gran número de los casos operados por laparoscopia incluían aquellos de la curva de aprendizaje de un mismo cirujano. La decisión quirúrgica de nefrectomía parcial o radical ha sido contrastada según el resultado de RENAL7,8,10 . Lógicamente, las lesiones con una puntuación mayor, y por tanto mayor complejidad, son tratadas con más frecuencia mediante nefrectomía radical. Este hecho traduce que la puntuación RENAL se correlaciona con la evaluación subjetiva de los cirujanos antes de indicar una u otra opción quirúrgica. También se ha demostrado que en tumores con mayores puntuaciones de RENAL y C-index el porcentaje de preservación de volumen funcional del parénquima desciende y el descenso de función renal perioperatoria es mayor15 . Otra variable correlacionada con las nefrometrías es la aparición de complicaciones y los resultados funcionales del acto quirúrgico. En este campo se ha comprobado que con mayores puntuaciones la tasa de complicaciones es mayor4,6 , y el tiempo de isquemia templada durante la nefrectomía parcial es directamente proporcional (inversamente proporcional en caso de C-index) a las 3 puntuaciones5,13 , aunque varios autores parecen coincidir en que con esta finalidad la categorización de riesgo intermedio podría ser obviada, ya que solo los de alto riesgo se han asociado a estos resultados6,13 . Nuestro grupo no pudo establecer la relación con la aparición de complicaciones, aunque sí la del tiempo de isquemia templada con la puntuación PADUA. Por otro lado, en caso de que un grupo quiera realizar las nefrometrías puede surgir la duda entre si la puntuación de los tumores renales puede ser realizada por un urólogo, o si su curva de aprendizaje o dominio requerido de los nuevos programas de visualización de pruebas de imagen requiere que sea realizada por un radiólogo. Nuestros resultados muestran que la correlación entre los datos obtenidos por un urólogo y un radiólogo son similares, al igual que otros autores9 . Nuestro trabajo es original tanto en cuanto demostramos que las nefrometrías RENAL y PADUA son reproducibles por un urólogo con un software básico respecto a un radiólogo con un software más avanzado (patrón oro). Aunque en la descripción original de C-index5 se plantea la necesidad de obtener la medición del eje vertical con cortes coronales, con nuestro estudio intentamos demostrar que conociendo la distancia entre los cortes axiales puede ser estimado dicho parámetro, sin requerir cortes coronales o reconstrucciones tridimensionales que impliquen el uso de un software más complejo que un visualizador básico de pruebas de imagen. Sin embargo, no hemos podido validar todos los hallazgos de la literatura. Es cierto que nuestro trabajo padece ciertas limitaciones: su carácter retrospectivo, un número limitado de casos, un gran número de casos operados por laparoscopia durante la curva de aprendizaje, aunque todos los trabajos revisados han estado influidos por un importante
sesgo de selección positivo. Dicho error sistemático consiste en una selección prospectiva y continuada de los casos subjetivamente más complejos para cirujanos más expertos, relegando los casos más sencillos para la laparoscopia en sus inicios y cirujanos menos expertos, de lo contrario la tasa de complicaciones no sería asumible. Consideramos por tanto que las puntuaciones PADUA y RENAL son intuitivas, reproducibles y aplicables desde el punto de vista asistencial, sin embargo no podemos validar su interés clínico en tanto en cuanto no hemos encontrado asociaciones entre las puntuaciones y la aparición de eventos perioperatorios o del resultado anatomopatológico. Su utilidad podría destacar a la hora de decidir un equipo quirúrgico la vía de abordaje de un tumor renal en función de su experiencia en cirugía mínimamente invasiva, ayudar en la decisión de cirugía radical o conservadora de nefronas y para unificar los niveles de dificultad quirúrgica de los tumores renales entre los distintos grupos de trabajo.
Conclusión La correlación de las nefrometrías RENAL y PADUA entre urólogo y radiólogo parece ser suficiente. Por su sencillez e intuición parecen a nuestro juicio las más recomendables. La categorización de los tumores renales según las nefrometrías R.E.N.A.L., PADUA y C-index en nuestra serie no ha permitido estimar el resultado anatomopatológico de los tumores ni en el caso de R.E.N.A.L. y PADUA tampoco ha permitido predecir la aparición de complicaciones perioperatorias. Esto nos hace plantearnos la utilidad de estos índices para la predicción de eventos perioperatorios, pudiendo solo ser útiles en la toma de decisiones preoperatorias sobre el tipo de tratamiento y/o la vía de abordaje.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PALABRAS CLAVE Nefrometría; Cáncer renal; Reproducibilidad interobservador
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Resumen Objetivos: Validar la relación de las nefrometrías en una serie de pacientes a los que se les realizan nefrectomías parciales con parámetros perioperatorios. Demostrar la reproducibilidad urólogo-radiólogo en cuanto a los resultados de las nefrometrías. Material y métodos: Revisión retrospectiva de los pacientes intervenidos mediante nefrectomía parcial abierta y laparoscópica entre 2005 y junio de 2012 registrados en una base de datos de cumplimentación prospectiva. A un total de 86 pacientes se les calculan las nefrometrías RENAL, PADUA y C-index por parte de un urólogo y una radióloga. Procedimos a un estudio comparativo de los resultados mediante índices de correlación de Spearman y Pearson. Resultados: La distribución según la complejidad de los tumores al calcular RENAL fue: 42 (49%) baja, 35 (41%) moderada y 9 (11%) alta. Según PADUA: 35 (41%) de baja complejidad, 32 (37%) intermedia y 19 (22%) alta. No se encontró correlación estadísticamente significativa en cuanto a la aparición de complicaciones operatorias y el resultado anatomopatológico en el caso de RENAL y PADUA, encontrando correlación en el caso de PADUA en relación con el tiempo de isquemia caliente. Se encontró en todas una correlación positiva según el índice de Spearman en la valoración por el urólogo y la radióloga. Conclusiones: El cálculo de las nefrometrías previo a la cirugía de los tumores renales puede ayudar en la planificación quirúrgica, pero surgen dudas sobre la utilidad para la previsión de parámetros quirúrgicos y anatomopatológicos. La correlación entre urólogo y radiólogo parece suficiente. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Moreno-Alarcón).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.003
Cómo citar este artículo: Moreno-Alarcón C, et al. Nefrometrías: reproducibilidad interobservador y predicción de factores perioperatorios. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.02.003
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C. Moreno-Alarcón et al
KEYWORDS Nephrometry; Renal cancer; Interobserver reproducibility
Nephrometry scores: Interobserver reproducibility and perioperative factors prediction Abstract Objectives: To validate the relation of the nephrometry scores in a series of patients who underwent partial nephrectomy with perioperative parameters and the urologist-radiologist reproducibility. Material and methods: A retrospective study of open and laparoscopic partial nephrectomy patients performed between 2005 and 2012 registered in prospective filled out database. An urologist and a radiologist calculated the R.E.N.A.L., PADUA and C-index for 86 patients. We carried out a comparative study of the results using the Spearman and Pearson correlation indexes. Results: Distribution according to the complexity of the tumors with the RENAL calculation was: 42 (49%) low, 35 (41%) moderated and 9 (11%) high complexity. According to PADUA: 35 (41%) low complexity, 32 (37%) intermediate and 19 (22%) high. No statistically significant correlation was found for the appearance of operative complications and the pathology results in case of RENAL and PADUA. A correlation was found in the case of PADUA in relation to the warm ischemia time. Positive correlation according to Spearman’s index was found in RENAL, PADUA and C-index between urologist and radiologist evaluations. Conclusions: Nephrometry scores can be a useful tool to plan the surgical technique or approach. However, it is not clear if they are really predictors of surgical or pathologic parameters. The correlation between the urologist and radiologist seems to be sufficient to recommend their use by both specialties. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El carcinoma renal se presenta como la novena neoplasia más común en Europa1 . Tras la demostración de que la cirugía conservadora de nefronas es posible con resultados oncológicos similares a la nefrectomía radical en casos indicados, la resección parcial se ha establecido como una opción válida y además necesaria en algunos casos2 . Con el fin de caracterizar mejor las masas renales en las que se indica la extirpación quirúrgica han aparecido en los últimos a˜ nos unos índices o puntuaciones desarrollados a expensas de pruebas de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear). El objetivo principal de estos sistemas de puntuación llamados «nefrometrías» es la caracterización objetiva de las masas renales, con el fin de codificar de manera ordinal los atributos peculiares de cada tumor. Se ha sugerido que podrían ser útiles a la hora de decidir si una masa es tributaria de nefrectomía radical/parcial o de nefrectomía laparoscópica/abierta, estimar parámetros operatorios antes de la cirugía, como el tiempo de isquemia, la pérdida de sangre o la posibilidad de sufrir complicaciones perioperatorias y su nivel de importancia. Masas que para un urólogo pueden no ser tributarias de cirugía conservadora de nefronas pueden sí serlo para otro, así que se trataba de idear nuevas herramientas que nos permitieran opinar y decidir a todos en los mismos términos. En la tabla 1 se esquematiza la forma de puntuación de las 3 principales nefrometrías, obteniendo la puntuación mediante un sumatorio en el caso de RENAL3 y PADUA4 y mediante un cociente entre la hipotenusa que separa el centro del ri˜ nón con el centro del tumor y el radio del tumor para calcular C-index5 (índice de centralidad).
Los objetivos de nuestro estudio son validar la utilidad de las nefrometrías estudiando su correlación con parámetros clínico-patológicos y conocer la reproducibilidad de las puntuaciones entre urólogo-radiólogo.
Material y métodos Tras ser aceptada por el comité de ética del hospital, se realiza una revisión retrospectiva de los pacientes intervenidos mediante nefrectomía parcial abierta y laparoscópica entre 2005 y junio de 2012 registrados en nuestra base de datos de cumplimentación prospectiva. Se analizaron un total de 165 casos, excluyendo aquellos en los que se realizó más de una tumorectomía en el mismo acto quirúrgico y en los que el estudio radiológico estaba incompleto, incluyendo finalmente 86 pacientes (tabla 2). Los tumores de los pacientes de la muestra se puntuaron según las directrices de las nefrometrías RENAL, PADUA y C-index. En el caso de RENAL y PADUA se evaluaron 4 y 6 apartados respectivamente, que se puntuaron de 1 a 3 según el tama˜ no y la localización del tumor, de forma que a mayor sumatorio presentarán mayor complejidad quirúrgica. Además, ambas puntuaciones dan un resultado con la letra A o P acompa˜ nante, dependiendo de si la localización del tumor es anterior o posterior. Fueron estratificadas las puntuaciones en 3 niveles según los puntos de corte recomendados por los artículos originales que las describen3,4 . Se registran las siguientes variables: resultado anatomopatológico (condición de malignidad o benignidad y grado de Furhman), presencia de márgenes quirúrgicos positivos, tiempo de isquemia templada y la aparición de complicaciones postoperatorias según la clasificación de Clavien-Dindo.
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2 puntos
3 puntos
RENAL (R) Radio (en cm)
≤4
4-7
≥7
(E) % exofítico
≥ 50
< 50
(N) Cercanía al seno renal (en cm) (A) Anterior o posterior (L) Localización relativa a los polos renales
≥7
4-7
Totalmente endofítico ≤4
Sin valor numérico, solo A, P o X (desconocido) Enteramente superior o inferior a las líneas polares
La lesión cruza la línea polar
PADUA Ubicación logitudinal polar
Superior/inferior
Media
% exofítico
≥ 50
< 50
Borde renal Seno renal Vía urinaria Tama˜ no tumoral Anterior o posterior
Lateral Sin contacto Sin contacto ≤4 Sin valor numérico, solo A o P después de la puntuación
Medial Con contacto Con contacto 4-7
Complejidad
Alta
Media
Baja
4-6 puntos
7-9 puntos
10-12 puntos
> 50% de la lesión cruza la línea polar Los autores no determinan unos grupos de complejidad, únicamente describen una relación directamente proporcional a la puntuación con la aparición de complicaciones Totalmente endofítico
≥7
C-index
x 2 + y 2 = c; d/2 = r c/r = C − Index
El índice se relaciona con la centralidad y el tama˜ no del tumor siendo, según los autores, a menor valor, mayor complejidad
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1 punto
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Variables
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Resumen de las variables y método de cálculo de las diferentes nefrometrías
Nefrometrías: reproducibilidad interobservador y predicción de factores perioperatorios
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Tabla 1
3
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C. Moreno-Alarcón et al Tabla 2 (n = 86)
Datos demográficos, operatorios y de los tumores
Media de edad (rango)
59,55 (33-80)
Media de IMC (rango) Diagnóstico clínico/incidental (%) Histología (%) Células claras Papilar Cromófobo Angiomiolipoma Quístico multilocular Oncocitoma Márgenes positivos/negativos/indeterminados (%) Birreno/monorreno (%) Media tiempo de isquemia renal (rango) Media tiempo quirúrgico
27,27 (20,4-42) 20/66 (6,6/84,2) 50 (57,9) 10 (11,8) 2 (2,6) 10 (11,8) 9 (6,6) 5 (5,3) 6/77/3 (6,6/84,2/3,9) 78/8 (90/10) 21,82 (0-40) 167,72 (120-300)
IMC: índice de masa corporal.
correlación de Spearman para variables cuantitativas. El paquete estadístico utilizado fue SPSS v.18.
Resultados Estudio descriptivo La media de edad de los pacientes analizados es de 59,55 a˜ nos (rango 33-80 a˜ nos). El diámetro medio de los tumores fue de 3,83 cm (rango 1-15 cm). El caso con 15 cm de tama˜ no fue una indicación de nefrectomía parcial imperativa por ser monorreno. El nivel medio de creatinina sérica preoperatorio que presentaron los pacientes fue 0,91 mg/dl (rango 0,5-1,72). La estancia hospitalaria media fue de 7,34 días (rango 1-24 días). La distribución según la complejidad de los tumores al calcular RENAL fue: 42 (49%) baja, 35 (40%) moderada y 9 (11%) de complejidad alta. Según PADUA: 35 (41%) de baja complejidad, 32 (37%) intermedia y 19 (22%) alta. Como también se puede observar en la figura 1 son más frecuentes en la serie los tumores con puntuación baja y moderada, tanto según RENAL como PADUA.
45 40
Estudio de correlación de las nefrometrías y el resultado anatomopatológico
35 30 25
En la tabla 3 se muestran los datos de los estudios de correlación de las diferentes variables perioperatorias. No se observó una correlación estadísticamente significativa entre la condición de maligno o benigno, el grado de Furhman o la presencia de márgenes positivos con las puntuaciones RENAL, PADUA ni C-index.
20 15 10 5 0
Baja
Alta
Moderada
R.E.N.A.L
Padua
Figura 1 Complejidad de los tumores de la muestra según RENAL y PADUA.
Respecto al segundo objetivo del estudio se evaluaron los tumores según las 3 nefrometrías de forma ciega por un urólogo y una radióloga. El urólogo realiza la valoración con un software básico visualizador de pruebas de imagen (Agfa IMPAX® ) valorando solo cortes axiales de tomografía computarizada o resonancia magnética, mientras que la radióloga utiliza un software más complejo (Agfa IMPAX 3D Workstation® ) que permite valorar además cortes coronales y reconstrucciones en 3 dimensiones. Procedimos a un estudio descriptivo de la muestra, seguido de un estudio de correlación para el cual se utilizaron los índices de correlación de Pearson para variables que toman valores en un intervalo (las puntuaciones totales de RENAL y C-index) y Spearman para variables en la escala ordinal (cada valor por separado de RENAL y PADUA) para comparar las puntuaciones entre el urólogo y el radiólogo. Se analiza la puntuación total y se analizan también cada uno de los puntos que las constituyen por separado. Para las variables perioperatorias se escogió el índice de
Estudio de correlación de las nefrometrías y las incidencias perioperatorias Al comparar las puntuaciones de RENAL y PADUA con la aparición de complicaciones y su nivel según Clavien-Dindo no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas. Respecto al tiempo de isquemia caliente se observaron diferencias estadísticamente significativas con el índice PADUA, presentando los pacientes con una complejidad tumoral alta un mayor riesgo de tiempo de isquemia templada mayor de 20 min.
Estudio de reproducibilidad entre urólogo y radiólogo La correlación de los datos entre las 2 valoraciones es positiva en todos ellos, mayor de 0,5 según el índice de Spearman, no solo respecto a las puntuaciones totales, sino también analizando cada variable por separado. Presentan por tanto una fuerte asociación lineal positiva entre los datos creados por el urólogo y los creados por el radiólogo. La nefrometría C-index presenta un menor índice de correlación con respecto al resto (tabla 4).
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Nefrometrías: reproducibilidad interobservador y predicción de factores perioperatorios Tabla 3
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Correlación entre puntuaciones nefrométricas y variables perioperatorias
Variable
Nefrometría
Índice de correlación
Significación estadísitca
Histología
RENAL PADUA C-index RENAL PADUA C-index RENAL PADUA C-index RENAL PADUA RENAL PADUA
0,067 0,033 0,103 0,099 0,070 ---0,010 0,006 0,006 ---0,069 0,319 0,454 0,252 0,244
0,567 0,781 0,380 0,399 0,553 0,931 0,956 0,961 0,557 0,068 0,001 0,243 0,365
Fuhrman
Márgenes quirúrgicos
Tiempo de isquemia (> o < 20 min) Complicaciones
Tabla 4 Correlación urólogo-radióloga con las diferentes puntuaciones de las nefrometrías y de sus variables individuales Nefrometría
Variable
Índice de correlación urólogoradióloga
RENAL
Radio Porcentaje exofítico Cercanía al seno Anterior o posterior Localización Total Ubicación longitudinal Porcentaje exofítico Borde renal Seno renal Vía urinaria Tama˜ no tumoral Anterior o posterior Total Total
0,767 0,661 0,756 0,659 0,843 0,778 0,820 0,655 0,880 0,592 0,497 0,747 0,568 0,732 0,614
PADUA
C-index
Discusión La expansión de la cirugía conservadora de nefronas ha obligado a realizar una categorización lo más exhaustiva posible de los tumores renales, con el fin de seleccionar candidatos para la misma. Con la popularización de la cirugía parcial la mera valoración subjetiva de las masas renales parece insuficiente, lo cual motivó la aparición de las nefrometrías. La tarea no impresiona de ser sencilla, las matemáticas transforman las características de una masa renal y su relación con la anatomía adyacente en un número y una letra. Con esta puntuación se trata de ayudar en la toma de decisiones a la hora de indicar un tratamiento parcial o radical, la vía de abordaje (laparoscópica o abierta) o la indicación de otras terapias mínimamente invasivas como la ablación por crioterapia o radiofrecuencia. Además, la publicación estandarizada de los resultados, con una buena caracterización
de los tumores extirpados de los diferentes grupos que realizan cirugía conservadora de nefronas, podrá permitir una comparación más fundamentada6 . La distribución de la complejidad de los tumores de nuestra serie es similar a la de otras series descriptivas de nefrectomías parciales con las que se desarrollaron los modelos7---10 , con el predominio de lesiones de complejidad peque˜ na y moderada. La RENAL fue la primera puntuación que apareció, y conseguía un número para graduar la complejidad de la masa quirúrgica a tratar según 5 parámetros: el tama˜ no del tumor, su condición de ser más o menos exofítico, de estar más o menos cerca del seno renal, de ser anterior o posterior y de su ubicación más central o más polar. Los tumores serían catalogados según la puntuación como de complejidad baja (4-6 puntos), moderada (7-9) o alta (10-12)3 . Posteriormente surgió la puntuación PADUA, que incluye dichos parámetros (modificando las referencias que distinguen un tumor polar de un tumor central) y además a˜ nade 2 variables más: la valoración del contacto con la vía urinaria del tumor y su condición de anterior o posterior. También se diferencian los tumores entre complejidad baja (6-7 puntos), moderada (8-9) y alta (≥ 10)4 . Casi de forma simultánea en el a˜ no 2010 se da a conocer la puntuación C-index (índice de centralidad), que difiere conceptualmente de las 2 anteriores y basa su efectividad a la hora de predecir la dificultad quirúrgica en el cálculo de la hipotenusa entre el centro del tumor y el centro del ri˜ nón y se divide por el radio del tumor, de forma que cuanto más alejado del centro del ri˜ nón esté el tumor y menor sea su tama˜ no la puntuación será mayor y la complejidad será menor (a diferencia de las 2 anteriores en las que a mayor puntuación, mayor complejidad) y viceversa5 . Los autores de cada una de las puntuaciones han validado las mismas con una serie más o menos extensa y más o menos homogénea de nefrectomías. Además, otros grupos posteriormente han valorado de forma retrospectiva sus series para validar las puntuaciones. Han comparado PADUA y RENAL a la hora de predecir la aparición de complicaciones6 , RENAL como herramienta para decidir la realización de cirugía conservadora de nefronas7,8,10 o estratificar el riesgo de aparición de complicaciones11 , el resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica12 o la comparación entre las 3 puntuaciones para predecir la tasa de complicaciones y parámetros funcionales, como el tiempo de isquemia o el
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tiempo de hospitalización13 . Incluso se ha analizado su utilidad fuera del campo de la nefrectomía parcial, en concreto en el estudio de pacientes tratados mediante crioablación renal laparoscópica14 . En nuestro análisis solo se ha demostrado su utilidad para prevenir el tiempo de isquemia, quizás no más reducido de la muestra, la heterogeneipor el tama˜ dad de las vías de abordaje y/o porque un gran número de los casos operados por laparoscopia incluían aquellos de la curva de aprendizaje de un mismo cirujano. La decisión quirúrgica de nefrectomía parcial o radical ha sido contrastada según el resultado de RENAL7,8,10 . Lógicamente, las lesiones con una puntuación mayor, y por tanto mayor complejidad, son tratadas con más frecuencia mediante nefrectomía radical. Este hecho traduce que la puntuación RENAL se correlaciona con la evaluación subjetiva de los cirujanos antes de indicar una u otra opción quirúrgica. También se ha demostrado que en tumores con mayores puntuaciones de RENAL y C-index el porcentaje de preservación de volumen funcional del parénquima desciende y el descenso de función renal perioperatoria es mayor15 . Otra variable correlacionada con las nefrometrías es la aparición de complicaciones y los resultados funcionales del acto quirúrgico. En este campo se ha comprobado que con mayores puntuaciones la tasa de complicaciones es mayor4,6 , y el tiempo de isquemia templada durante la nefrectomía parcial es directamente proporcional (inversamente proporcional en caso de C-index) a las 3 puntuaciones5,13 , aunque varios autores parecen coincidir en que con esta finalidad la categorización de riesgo intermedio podría ser obviada, ya que solo los de alto riesgo se han asociado a estos resultados6,13 . Nuestro grupo no pudo establecer la relación con la aparición de complicaciones, aunque sí la del tiempo de isquemia templada con la puntuación PADUA. Por otro lado, en caso de que un grupo quiera realizar las nefrometrías puede surgir la duda entre si la puntuación de los tumores renales puede ser realizada por un urólogo, o si su curva de aprendizaje o dominio requerido de los nuevos programas de visualización de pruebas de imagen requiere que sea realizada por un radiólogo. Nuestros resultados muestran que la correlación entre los datos obtenidos por un urólogo y un radiólogo son similares, al igual que otros autores9 . Nuestro trabajo es original tanto en cuanto demostramos que las nefrometrías RENAL y PADUA son reproducibles por un urólogo con un software básico respecto a un radiólogo con un software más avanzado (patrón oro). Aunque en la descripción original de C-index5 se plantea la necesidad de obtener la medición del eje vertical con cortes coronales, con nuestro estudio intentamos demostrar que conociendo la distancia entre los cortes axiales puede ser estimado dicho parámetro, sin requerir cortes coronales o reconstrucciones tridimensionales que impliquen el uso de un software más complejo que un visualizador básico de pruebas de imagen. Sin embargo, no hemos podido validar todos los hallazgos de la literatura. Es cierto que nuestro trabajo padece ciertas limitaciones: su carácter retrospectivo, un número limitado de casos, un gran número de casos operados por laparoscopia durante la curva de aprendizaje, aunque todos los trabajos revisados han estado influidos por un importante
sesgo de selección positivo. Dicho error sistemático consiste en una selección prospectiva y continuada de los casos subjetivamente más complejos para cirujanos más expertos, relegando los casos más sencillos para la laparoscopia en sus inicios y cirujanos menos expertos, de lo contrario la tasa de complicaciones no sería asumible. Consideramos por tanto que las puntuaciones PADUA y RENAL son intuitivas, reproducibles y aplicables desde el punto de vista asistencial, sin embargo no podemos validar su interés clínico en tanto en cuanto no hemos encontrado asociaciones entre las puntuaciones y la aparición de eventos perioperatorios o del resultado anatomopatológico. Su utilidad podría destacar a la hora de decidir un equipo quirúrgico la vía de abordaje de un tumor renal en función de su experiencia en cirugía mínimamente invasiva, ayudar en la decisión de cirugía radical o conservadora de nefronas y para unificar los niveles de dificultad quirúrgica de los tumores renales entre los distintos grupos de trabajo.
Conclusión La correlación de las nefrometrías RENAL y PADUA entre urólogo y radiólogo parece ser suficiente. Por su sencillez e intuición parecen a nuestro juicio las más recomendables. La categorización de los tumores renales según las nefrometrías R.E.N.A.L., PADUA y C-index en nuestra serie no ha permitido estimar el resultado anatomopatológico de los tumores ni en el caso de R.E.N.A.L. y PADUA tampoco ha permitido predecir la aparición de complicaciones perioperatorias. Esto nos hace plantearnos la utilidad de estos índices para la predicción de eventos perioperatorios, pudiendo solo ser útiles en la toma de decisiones preoperatorias sobre el tipo de tratamiento y/o la vía de abordaje.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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