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ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Neumonía necrosante por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad Necrotizing pneumonia caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus Sr. Editor: Las infecciones por Staphylococcus aureus (S. aureus) resistente a meticilina de adquisición comunitaria (SARM-Co) son cada vez más frecuentes en nuestro medio. Aunque este microorganismo produce, en la mayoría de los casos, infecciones de piel y partes blandas, también se ha asociado a infecciones graves. Al producirse en pacientes sin contacto reciente con el sistema sanitario, una elevada sospecha clínica es la clave para guiar un tratamiento ˜ empírico adecuado. Presentamos el caso de un varón de 22 anos que acudió a urgencias por fiebre, dolor pleurítico y lesión labial, siendo diagnosticado de neumonía necrosante por SARM-Co. ˜ desde El paciente, natural de Argentina y residente en Espana ˜ hace 13 anos, consultó por presentar dolor de características pleuríticas de 6 días de evolución, asociado a edema y eritema en labio inferior. Inicialmente se le prescribió tratamiento con aspirina por sospecha de pericarditis aguda, además de antihistamínicos. Ante el empeoramiento de los síntomas, tras 48 horas consultó en urgencias de nuestro centro. A la exploración física destacaba fiebre de 38 ◦ C y tumefacción en labio inferior, con lesión necrótica central y exudado purulento; la auscultación cardiopulmonar era normal. La analítica mostraba leucocitosis de 20,25 × 109 /l y proteína C reactiva de 38,5 mg/dl. La radiografía de tórax mostró una condensación anterobasal en pulmón izquierdo. Ante la orientación diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad, se recogieron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico. El paciente presentó persistencia de la fiebre, disnea progresiva y aumento del dolor pleurítico. Se realizó TC torácico que mostró condensaciones pulmonares bilaterales con áreas de necrosis. Ante estos hallazgos y la historia clínica referida se sospechó neumonía necrosante por SARM-Co, por lo que se inició tratamiento antibiótico con linezolid intravenoso. Se procedió a incisión y drenaje de lesión labial, obteniendo material purulento con tinción de Gram que mostró abundantes cocos Gram positivos. Posteriormente se recibió el resultado de los hemocultivos, con aislamiento de S. aureus resistente a meticilina (SARM), microorganismo que también se aisló en el cultivo del exudado de la lesión labial. La determinación de la leucocidina de Panton-Valentine (LPV) fue positiva. La evolución posterior del paciente fue satisfactoria y las radiografías evolutivas mostraron tendencia a la cavitación y posterior resolución de las lesiones pulmonares. El paciente pudo ser dado de alta, completando tratamiento con linezolid oral.
Consideramos que el cuadro que ha presentado el paciente se debe probablemente a una neumonía de origen hematógeno, secundaria a una bacteriemia con foco primario en lesión labial sobreinfectada por SARM-Co. Aunque el paciente procede de una región con alta prevalencia de SARM-Co1 , no ha visitado recientemente su país de origen; por tanto, consideramos que la infección por SARM-Co puede deberse a contagio por familiar con viaje reciente a su país o a la adquisición de la bacteria en nuestra comunidad. La infección por SARM-Co es una causa infrecuente de neumonía adquirida en la comunidad, con distribución prácticamente universal, aunque su prevalencia varía ampliamente entre diferentes regiones2 . La infección por SARM-Co se asocia principalmente a infecciones de piel y partes blandas, aunque se ha relacionado también con casos de neumonía necrosante, fascitis, osteomielitis y sepsis3 . Su virulencia se relaciona con la producción de toxinas, siendo la mejor conocida la LPV, presente también en cepas sensibles a meticilina de S. aureus. En numerosos estudios, su presencia se ha asociado a formas de neumonía grave, con necrosis extensa, aparición precoz de empiema, mayor necesidad de ventilación mecánica e ingreso en unidad de cuidados intensivos, así como a una mayor mortalidad en adultos jóvenes y sin comorbilidades4 . No obstante, un metaanálisis reciente no mostró diferencias en la mortalidad de pacientes con neumonía producida por cepas de S. aureus productoras y no productoras de LPV5 . La variabilidad observada en estos estudios puede deberse, entre otros factores, a la presencia concomitante de otros determinantes de virulencia. El tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad según las recomendaciones de las guías clínicas actuales no incluye tratamiento activo frente a SARM, ya que continúa siendo una etiología infrecuente6 . No obstante, se recomienda iniciar tratamiento empírico con vancomicina o linezolid en casos de neumonía grave con infiltrados necrotizantes o cavitados7 . Aunque no se ha comprobado en ensayos clínicos randomizados, el efecto anti-toxina de linezolid reportado in vitro podría favorecer el uso de dicho fármaco en pacientes con neumonías graves, sepsis o fascitis necrosante asociada8 . La indicación de administrar un antibiótico activo frente a SARM requiere por tanto de una elevada sospecha clínica. Casos como el que reportamos nos deben poner en alerta ante esta etiología, emergente en nuestro medio. En la práctica, la realización de una tinción de Gram urgente y una prueba rápida de determinación de SARM en una muestra respiratoria o en exudado de lesiones cutáneas puede contribuir a un diagnóstico precoz. Bibliografía 1. Obed M, García-Vidal C, Pessacq P, Mykietiuk A, Viasus D, Cazzola L, et al. Características clínicas y pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:23–7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.05.011 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Aguilar-Company J, et al. Neumonía necrosante por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.05.011
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2. Mandell L, Wunderink AR. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and community-acquired pneumonia: An evolving relationship. Clin Infect Dis. 2012;54:1134–6. 3. Chen J, Luo Y, Zhang S, Liang Z, Wang Y, Zhang Y, et al. Community-acquired necrotizing pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus producing Panton-Valentine leukocidin in a Chinese teenager: Case report and literature review. Int J Infect Dis. 2014;26:17–21. 4. Gillet Y, Vanhems P, Lina G, Bes M, Vandenesch F, Floret D, et al. Factors predicting mortality in necrotizing community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis. 2007;45:315–21. 5. Shallcross LJ, Fragaszy E, Johnson AM, Hayward AC. The role of the PantonValentine leucocidin toxin in staphylococcal disease: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013;13:43–54. 6. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: Executive summary. Clin Infect Dis. 2011;52:285–92. 7. Wunderink RG. How important is methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a cause of community-acquired pneumonia and what is best antimicrobial therapy? Infect Dis Clin North Am. 2013;27:177–88.
8. Lobo LJ, Reed KD, Wunderink RG. Expanded clinical presentation of communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Chest. 2010;138:130–6.
Juan Aguilar-Company a,∗ , Bruno Magnífico-Arfinengo a , Eva Revilla-López b y Carlos Pigrau-Serrallach a a
Servei de Malalties Infeccioses, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espa˜ na b Servei de Pneumologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espa˜ na ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Aguilar-Company).
Cómo citar este artículo: Aguilar-Company J, et al. Neumonía necrosante por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.05.011
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Carta al Editor Neumonía necrosante por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad Necrotizing pneumonia caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus Sr. Editor: Las infecciones por Staphylococcus aureus (S. aureus) resistente a meticilina de adquisición comunitaria (SARM-Co) son cada vez más frecuentes en nuestro medio. Aunque este microorganismo produce, en la mayoría de los casos, infecciones de piel y partes blandas, también se ha asociado a infecciones graves. Al producirse en pacientes sin contacto reciente con el sistema sanitario, una elevada sospecha clínica es la clave para guiar un tratamiento ˜ empírico adecuado. Presentamos el caso de un varón de 22 anos que acudió a urgencias por fiebre, dolor pleurítico y lesión labial, siendo diagnosticado de neumonía necrosante por SARM-Co. ˜ desde El paciente, natural de Argentina y residente en Espana ˜ hace 13 anos, consultó por presentar dolor de características pleuríticas de 6 días de evolución, asociado a edema y eritema en labio inferior. Inicialmente se le prescribió tratamiento con aspirina por sospecha de pericarditis aguda, además de antihistamínicos. Ante el empeoramiento de los síntomas, tras 48 horas consultó en urgencias de nuestro centro. A la exploración física destacaba fiebre de 38 ◦ C y tumefacción en labio inferior, con lesión necrótica central y exudado purulento; la auscultación cardiopulmonar era normal. La analítica mostraba leucocitosis de 20,25 × 109 /l y proteína C reactiva de 38,5 mg/dl. La radiografía de tórax mostró una condensación anterobasal en pulmón izquierdo. Ante la orientación diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad, se recogieron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico. El paciente presentó persistencia de la fiebre, disnea progresiva y aumento del dolor pleurítico. Se realizó TC torácico que mostró condensaciones pulmonares bilaterales con áreas de necrosis. Ante estos hallazgos y la historia clínica referida se sospechó neumonía necrosante por SARM-Co, por lo que se inició tratamiento antibiótico con linezolid intravenoso. Se procedió a incisión y drenaje de lesión labial, obteniendo material purulento con tinción de Gram que mostró abundantes cocos Gram positivos. Posteriormente se recibió el resultado de los hemocultivos, con aislamiento de S. aureus resistente a meticilina (SARM), microorganismo que también se aisló en el cultivo del exudado de la lesión labial. La determinación de la leucocidina de Panton-Valentine (LPV) fue positiva. La evolución posterior del paciente fue satisfactoria y las radiografías evolutivas mostraron tendencia a la cavitación y posterior resolución de las lesiones pulmonares. El paciente pudo ser dado de alta, completando tratamiento con linezolid oral.
Consideramos que el cuadro que ha presentado el paciente se debe probablemente a una neumonía de origen hematógeno, secundaria a una bacteriemia con foco primario en lesión labial sobreinfectada por SARM-Co. Aunque el paciente procede de una región con alta prevalencia de SARM-Co1 , no ha visitado recientemente su país de origen; por tanto, consideramos que la infección por SARM-Co puede deberse a contagio por familiar con viaje reciente a su país o a la adquisición de la bacteria en nuestra comunidad. La infección por SARM-Co es una causa infrecuente de neumonía adquirida en la comunidad, con distribución prácticamente universal, aunque su prevalencia varía ampliamente entre diferentes regiones2 . La infección por SARM-Co se asocia principalmente a infecciones de piel y partes blandas, aunque se ha relacionado también con casos de neumonía necrosante, fascitis, osteomielitis y sepsis3 . Su virulencia se relaciona con la producción de toxinas, siendo la mejor conocida la LPV, presente también en cepas sensibles a meticilina de S. aureus. En numerosos estudios, su presencia se ha asociado a formas de neumonía grave, con necrosis extensa, aparición precoz de empiema, mayor necesidad de ventilación mecánica e ingreso en unidad de cuidados intensivos, así como a una mayor mortalidad en adultos jóvenes y sin comorbilidades4 . No obstante, un metaanálisis reciente no mostró diferencias en la mortalidad de pacientes con neumonía producida por cepas de S. aureus productoras y no productoras de LPV5 . La variabilidad observada en estos estudios puede deberse, entre otros factores, a la presencia concomitante de otros determinantes de virulencia. El tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad según las recomendaciones de las guías clínicas actuales no incluye tratamiento activo frente a SARM, ya que continúa siendo una etiología infrecuente6 . No obstante, se recomienda iniciar tratamiento empírico con vancomicina o linezolid en casos de neumonía grave con infiltrados necrotizantes o cavitados7 . Aunque no se ha comprobado en ensayos clínicos randomizados, el efecto anti-toxina de linezolid reportado in vitro podría favorecer el uso de dicho fármaco en pacientes con neumonías graves, sepsis o fascitis necrosante asociada8 . La indicación de administrar un antibiótico activo frente a SARM requiere por tanto de una elevada sospecha clínica. Casos como el que reportamos nos deben poner en alerta ante esta etiología, emergente en nuestro medio. En la práctica, la realización de una tinción de Gram urgente y una prueba rápida de determinación de SARM en una muestra respiratoria o en exudado de lesiones cutáneas puede contribuir a un diagnóstico precoz. Bibliografía 1. Obed M, García-Vidal C, Pessacq P, Mykietiuk A, Viasus D, Cazzola L, et al. Características clínicas y pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:23–7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.05.011 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Aguilar-Company J, et al. Neumonía necrosante por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.05.011
G Model MEDCLI-3337; No. of Pages 2 2
ARTICLE IN PRESS Carta al Editor / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
2. Mandell L, Wunderink AR. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and community-acquired pneumonia: An evolving relationship. Clin Infect Dis. 2012;54:1134–6. 3. Chen J, Luo Y, Zhang S, Liang Z, Wang Y, Zhang Y, et al. Community-acquired necrotizing pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus producing Panton-Valentine leukocidin in a Chinese teenager: Case report and literature review. Int J Infect Dis. 2014;26:17–21. 4. Gillet Y, Vanhems P, Lina G, Bes M, Vandenesch F, Floret D, et al. Factors predicting mortality in necrotizing community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis. 2007;45:315–21. 5. Shallcross LJ, Fragaszy E, Johnson AM, Hayward AC. The role of the PantonValentine leucocidin toxin in staphylococcal disease: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013;13:43–54. 6. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: Executive summary. Clin Infect Dis. 2011;52:285–92. 7. Wunderink RG. How important is methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a cause of community-acquired pneumonia and what is best antimicrobial therapy? Infect Dis Clin North Am. 2013;27:177–88.
8. Lobo LJ, Reed KD, Wunderink RG. Expanded clinical presentation of communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Chest. 2010;138:130–6.
Juan Aguilar-Company a,∗ , Bruno Magnífico-Arfinengo a , Eva Revilla-López b y Carlos Pigrau-Serrallach a a
Servei de Malalties Infeccioses, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espa˜ na b Servei de Pneumologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Espa˜ na ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Aguilar-Company).
Cómo citar este artículo: Aguilar-Company J, et al. Neumonía necrosante por Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.05.011
