YAKUGAKU ZASSHI 135(3) 519―527 (2015) 2015 The Pharmaceutical Society of Japan
519
―Regular Article―
薬剤師による在宅患者訪問に係る業務量と薬物治療アウトカムの関連 b 七海陽子， c 平野章光， a 藤井真吾， a 荒川行生a 恩田光子，,a 今井博久，
Nationwide Study on Relations between Workload and Outcomes of Home Visiting Service by Community Pharmacists ,a Hirohisa Imai,b Yoko Nanaumi,c Akimitsu Hirano,a Shingo Fujii,a and Yukio Arakawaa Mitsuko Onda, aOsaka
University of Pharmaceutical Sciences; 4201 Nasahara, Takatsuki, Osaka 5691094, Japan: Institute of Public Health; 236 Minami, Wako, Saitama 3510197, Japan: and cAdvance Pharma Research O‹ce; 3 62 Ukyo, Nara 6310805, Japan.
bNational
(Received August 29, 2014; Accepted December 12, 2014) A nationwide survey was conducted to verify relations between the workload of home-visiting service by community pharmacists and outcomes. Data were collected on 5447 patients from 1890 pharmacies. Most (61.9％) pharmacists visited patients' homes twice monthly, spending there a net average of 20.6 work minutes. At the time of the survey, 29.8 ％ of the patients had improvement of adherence compared with at start of home visits; 65.5％ had no change, and 1.4％ had gotten worse. Similarly, 41.6％ had decreased unused medications, 54.4％ had no change, and 2.3％ had increased. Home-visiting pharmacists found adverse drug events (ADEs) caused by drug administration in 14.4％ of their patients. They dealt with 44.2％ of these cases by discontinuing administration of the responsible drug, 24.5％ by reducing the dosage, and 18.3％ by changing drugs, with a total of 88.1％ having been improved. Prescription changes intended to correct problems occurred in 37.1％ of the patients. In patients whom the pharmacists visited more often, a higher percent had ADEs, had their prescription changed to correct problems, and had improved adherence and unused medications. The average actual work time was longer in patients whose outcomes improved than in those whose outcomes did not. A higher involvement in homecare by pharmacists was found to improve outcomes of drug treatment. Key words―home-visiting service; community pharmacy; pharmacist; workload; outcome
緒
言
する契機になったのは， 1994 年に医療保険下にお いて訪問薬剤管理指導業務が新設されたことであ
日本は，諸外国に比べ急速に高齢化が進み，2025
る．当初，薬剤師は，おもに医師との連携により当
年には総人口に占める 75 歳以上の人口割合が 18.1
該業務を開始したが， 2000 年の介護保険制度施行
％に達すると予想されている．1) 厚生労働省の在宅
時に，介護保険下においても，薬剤師が患者宅を訪
医療・介護推進プロジェクトは，高齢者が住み慣れ
問し服薬アドヒアランスや有害事象モニタリング等
た地域で安心して暮らし続けることを可能にするた
を実施する業務が「居宅療養管理指導」の 1 つとし
めに，医療・介護・福祉職種の連携による「地域包
て位置づけられた．それ以降，薬剤師は，医師や看
括ケアシステム」構築のための基盤強化と，地域包
護師などの医療職のみならず，ケアマネージャーや
括ケアシステムの下での在宅医療の推進を最重要課
訪問看護師，ホームヘルパーなどの福祉職種とも連
題とし，薬局を当該システムにおける医療提供施設
携しながら患者宅での業務を展開することが期待さ
の 1 つとして組み入れている．
れ ，「 チ ー ム 医 療 の 推 進 に 関 す る 検 討 会 報 告 書
1992 年に「居宅」が医療提供の場として法律的
（ 2010 年 3 月 19 日厚生労働省）」には，『医療技術
に位置づけられ，在宅医療へ薬剤師が本格的に参加
の進展とともに薬物療法が高度化しており，チーム 医療において，薬剤の専門家である薬剤師が主体的
a大阪薬科大学，b 国立保健医療科学院，c アドバンス・
ファーマリサーチオフィス e-mail: onda＠gly.oups.ac.jp
に薬物療法に参加することが，医療安全の確保の観 点から非常に有益である』と明記されている． しかし，在宅医療における薬剤師の役割や具体的
520
YAKUGAKU ZASSHI
Vol. 135 No. 3 (2015)
な業務内容に対する，患者や他職種の認知度は高い
郵送した．全国調査に先駆けて実施したパイロット
とは言えず，2,3)
在宅患者のうち，居宅で薬剤師から
調査の結果，1 薬局あたり月間訪問患者数の最大値
薬の交付を受けている割合は 26.5 ％に留まってい
が 5 名であったことから，14) 当該薬局において訪問
るとの報告もある．4) したがって，薬剤師が行う在
業務を実施している薬剤師に対し，医師から提供さ
宅医療関連業務の内容を明らかにし，それらが患者
れた訪問指示書，訪問記録や薬歴管理簿の情報に基
の薬物治療の質向上にどう貢献しているのかを明示
づいて訪問患者 5 名を上限に業務内容等に関する調
することが肝要である．
査項目への回答を依頼した．調査期間は 2013 年 1
在宅医療における薬剤師の役割とそのアウトカム
月 23 日2 月 13 日とし，回答済み調査票は返信用
に言及した論文は複数存在するが，その多くはケー
封筒にて郵送で回収した．訪問患者が 5 名以上の薬
スシリーズである．その中で，薬剤師による在宅関
局については，報告ケース（患者）を選択する必要
連業務のアウトカムとして，服薬アドヒアランスの
が生じるが，その際には，患者宅訪問時に実施して
改善，5,6)
退院調整から居宅療養へのスムーズな移
いる内容に基づいて （薬の配達のみの事例は除外） ，
在宅ターミナルケアを受ける患者の疼痛コン
薬剤師が訪問サービスを提供したケースのうち調査
7,8) 行，
トロールの改善，9)
処方変更提言による薬物療法の
期間に近いケースを 5 名選択するよう依頼した．
安全性向上10)などが報告されている．また，薬剤師
おもな調査項目は，薬局の勤務薬剤師数，月間訪
による在宅医療関連業務の実施状況については，単
問患者数，患者属性（性別，年齢，主疾患，住居形
独施設あるいは特定地域（又は特定の薬局群）にお
態，家族構成），業務量の指標（訪問頻度，実働時
いて訪問頻度や患者宅での実働時間等を調査するに
間），訪問業務によるアウトカム指標とした．業務
1113) 留まっている．
つまり，薬剤師が在宅関連業務
量の指標は，パイロットスタディの回答分布に基づ
を実施する程度（業務量）とアウトカムの関連につ
き，訪問頻度については「週に 1 回以上」，「月に 2
いて検証したものは存在しない．
回程度」 ， 「月に 1 回以下」の 3 択で回答を求め，実
今後，在宅医療における薬物治療の安全性確保や
働時間については，患者宅での訪問 1 回あたりの平
医療費適正化に向けた具体的方法や政策を検討する
均実働時間を分単位で回答を求めた．アウトカム指
ためには，小規模研究において発生し易いバイアス
標は，先行研究を参考に以下の項目を設定した．
を極力排除し，その結果の信頼性や妥当性を担保す
◯
るために多施設横断的な調査研究が不可欠である．
訪問開始時から現在まで，薬の使用による副作用
そこで，本研究では，薬局における訪問薬剤管理指
その他（ADEs）の兆候を発見した経験の有無を問
導又は居宅療養管理指導（以下“訪問業務”とする）
い，「あり」の場合は，原因薬剤名， 1 日用量，
の業務量と訪問患者の属性及びアウトカムとの関連
ADEs の内容，対処の内容（減薬，中止，薬剤変
について明らかすることを目的として全国調査を実
更，その他），当該対処による ADEs 改善の有無に
施した．
ついて回答を求めた． 対
象・方
法
◯
有害事象 （adverse drug events; ADEs） の有無
処方変更の有無
処方鑑査時に，薬剤師が把握した問題点により処
対象は，全国の訪問業務を実施している薬局勤務
方内容に変更が生じたか否かを問い，「変更あり」
の薬剤師とした．調査プロセスは 2 段階に分けた．
の場合は，把握した問題点の内容（禁忌・重複・相
第一段階として，日本薬剤師会の協力を得て，全会
互作用，漫然投与，アドヒアランス不良，薬剤管理
員に対し発行される会誌に訪問業務の実施有無を問
不良，患者の要望，その他），対応の有無，問題点
う調査票を挟み込み，スクリーニング調査を実施し
の改善有無について回答を求めた．
た．回答は 1 薬局につき 1 名の薬剤師から FAX に
◯
て得ることにした．第 2 段階として，第 1 段階で
各患者の訪問開始時と直近訪問時のアドヒアラン
「実施あり」と回答を得た全国 3321 薬局（北海道・
スについて， 「全く飲めていない：1 点」 ， 「週に 1 2
東北：179，関東： 998，中部： 489，近畿： 1126，
回程度しか飲めていない：2 点」，「週に 12 回程度
中四国： 181 ，九州・沖縄： 348 薬局）に調査票を
飲み忘れる：3 点」，「指示通り飲めている：4 点」
アドヒアランスの変化
Vol. 135 No. 3 (2015)
YAKUGAKU ZASSHI
521
とスコア化し，直近訪問時のスコアから訪問開始時
訪問頻度とアウトカムの関連について，「 ADEs
のスコアを引いた値が正の場合を「改善」， 0 の場
発見あり・なし」及び「処方変更あり・なし」のそ
合を「変化なし」 ，負の場合を「悪化」と評価した．
れ ぞ れ 2 群 間 の 分 布 差 は Mann-Whitney の U 検
◯
定， 「残薬状況の変化：増えた・変化なし・減った」
残薬状況の変化
訪問開始時と比べて減った場合を「減少」，変化
及び「アドヒアランス変化：悪化した・変化なし・
なしの場合を「変化なし」，増えた場合を「増加」
改善した」の 3 群間の分布差は Kruskal Wallis 検定
とした．
を用いて検討した．また，実働時間とアウトカムの 分 析
方
関連について，「 ADEs 発見あり・なし」及び「処
法
方変更あり・なし」のそれぞれ 2 群間の平均実働時 患者属性との関
間の差は t 検定，「残薬状況の変化：増えた・変化
連に つい て は， 性別 間 での 訪問 頻 度の 分布 差 は
なし・減った」及び「アドヒアランス変化：悪化し
Mann-Whitney の U 検定，年齢（65 歳未満・65 歳
た・変化なし・改善した」の 3 群間の平均実働時間
以上 75 歳未満・ 75 歳以上の 3 群間），主疾患，住
の差は一元配置分散分析（多重比較は Bonferroni
居形態間，家族構成と訪問頻度の分布差は Kruskal
法 ） を 用 い て 検 討 し た ． 分 析 に は Windows 版
Wallis 検定を用いて検討した．一方，実働時間と患
SPSS を用い，有意差判定には 5 ％有意水準を採用
者属性の関連については，性別間の平均値の差は t
した．また，「不明」回答は欠損値として分析から
検定，年齢，主疾患，住居形態，家族構成間の平均
除外した．
1.
業務量と患者属性の関連
値の差は一元配置分散分析（多重比較は Bonferro-
認を得て実施した．
ni 法）を用いて検討した． 2.
業務量とアウトカムの関連
本研究は，大阪薬科大学研究倫理審査委員会の承
4 つのアウト
結
カムについて下記の仮説検証を行った． 1)
ADEs の有無
訪問頻度が多い群ではそれ以外の群に比べ ◯
「ADEs 発見あり」の患者割合が高い．
1.
回収状況
果
全国 1890 薬局（北海道・東北：
107，関東：482，中部：326，近畿：651，中四国：
，5447 名の患者データ 113，九州・沖縄：211 薬局）
「ADEs 発見あり」の患者群における平均実働 ◯
が回収された（回収率： 56.9 ％）． 1 薬局あたり勤
時間は「発見なし」の患者群におけるそれに比べて
務薬剤師数（中央値）は 3 名（第 1 四分位値：2，
長い．
第 3 四分位値：4） ，訪問業務を実施している薬剤師
2)
数（中央値）は 2 名（第 1 四分位値：1，第 3 四分
処方変更の有無
訪問頻度が多い群ではそれ以外の群に比べ「処 ◯
方変更あり」の患者割合が高い． 「処方変更あり」の患者群における平均実働時 ◯
間は「変更なし」の患者群におけるそれに比べて長 い． 3)
は 4 名（第 1 四分位値：1，第 3 四分位値：15）で あった． 2.
患者属性
性 別 分 布 は ， 男 性 ： 2031 人
（ 37.3 ％），女性： 3379 人（ 62.0 ％），不明： 37 人 アドヒアランスの変化
訪問頻度が多い群ではそれ以外の群に比べアド ◯
ヒアランスが改善した患者割合が高い． アドヒアランスが改善した患者群の平均実働時 ◯
間はそれ以外の患者群のそれに比べて長い． 4)
位値：3），1 薬局あたり月間訪問患者数（中央値）
残薬状況の変化
訪問頻度が多い群ではそれ以外の群に比べ残薬 ◯
が減少した患者割合が高い． 残薬が減少した患者群の平均実働時間はそれ以 ◯
外の患者群のそれに比べて長い．
（0.7％） ，平均年齢は 79.7 歳（S.D. 13.1）であった． 在宅 療養 に なっ た 要因 の上 位 3 疾 患は ， 認知 症 （ 15.0 ％），脳梗塞後遺症（ 13.2 ％），循環器疾患 （ 12.8 ％）で，住居形態は，自宅： 74.0 ％，介護付 き集合住宅：21.6％，特別養護老人ホーム等施設： 3.7 ％であった．家族構成は，独居： 36.0 ％，家族
と同居：30.4％，配偶者と 2 人暮らし：19.2％と続 いた． 3.
業務量
「無回答（25 名）」を除く訪問頻
度の分布は，月 2 回が最も多く全体の 62.2 ％を占
522
YAKUGAKU ZASSHI
Fig. 1. Distribution of Frequency of Home Visiting by Pharmacist
Fig. 3.
Vol. 135 No. 3 (2015)
Fig. 2. Distribution of Actual Working Time of Pharmacist at Patients' Home
Frequency of Causes for Prescription Change
め，月 1 回以下（20.2％），週に 1 回以上（17.6％）
これらの対処により，88.1％のケースで改善がみら
であった（ Fig. 1 ）．実働時間（中央値）は 15 分
れた．
（第 1 四分位値：10，第 3 四分位値：30）で， 「無回答
2)
（73 名） 」を除く時間別分布は，10 19 分が最も多く
問題の是正を意図した処方変更が発生した患者は
全体の 41.8 ％を占め， 30 分以上（ 30.1 ％）， 20 29
2020 人 （ 37.1 ％ ） で あ っ た ． 処 方 変 更 の 根 拠 に
分（17.2％） ，10 分未満（10.9％）と続いた（Fig. 2） ．
なった問題点の内訳を（Fig. 3）に示す．薬剤師は
処方変更の有無
4.
アウトカム
主に疑義照会を通して 92.4 ％の問題点を解消して
1)
ADEs 発見の有無・対処・改善の有無
いた．
薬剤師が患者宅を訪問した際に，薬による ADEs
3)
アドヒアランスの変化
を発見した経験を有する患者の割合は 14.4 ％（事
訪問開始時と直近訪問時を比較した，服薬アドヒ
例数としては 929 件）であった．当該 ADEs に対
アランスの変化による患者割合の分布は，改善：
する薬剤師の主な対処内容は，原因薬剤の中止：
29.8 ％ ， 変 化 な し ： 65.5 ％ ， 悪 化 ： 1.4 ％ ， 無 回
44.2 ％，減薬：24.5％，薬剤変更： 18.3％であり，
答：3.3％であった．
Vol. 135 No. 3 (2015)
YAKUGAKU ZASSHI
Table 1. Variable
Relationship between Patient's Attribute and Frequency of Home Visiting by Pharmacist Classiˆcation
n
male
Primary disease
Living arrangement
Family composition
4)
Home visiting frequency (％)
once a month
About twice a month
once a week
2025
20.2
63.1
16.7
female
3359
20.2
61.9
17.9
＜65 years
461
27.8
53.4
18.9
65 to 74 years
771
21.4
62.4
16.2
75 year
4050
19.1
63.4
17.5
Circulatory disease
166
23.9
61.6
14.5
Cerebral infarction
161
22.4
66.0
11.6
Osteoarthritis
36
19.5
68.6
11.9
Fracture/Osteoporosis
39
20.4
63.9
15.7
Rheumatoid arthritis
34
31.2
61.5
7.3
Amyotrophic lateral sclerosis
21
21.9
65.6
12.5
Dementia
97
11.9
64.7
23.4
Parkinson's disease
48
22.1
56.2
21.7
Other neurological disease
51
25.0
60.8
14.2
Chronic respiratory failure
60
25.3
59.9
14.8
Cancer
28
10.6
48.9
40.5
Renal failure
10
13.7
56.2
30.1
Home
4019
24.1
60.1
15.8
Assisted-living housing
1166
8.7
67.5
23.8
Special elderly nursing home
200
8.5
72.5
19.0
Independent
1948
17.9
62.3
19.8
Living with spouse
1042
22.9
62.1
15.0
Living with family
1651
27.3
58.6
14.1
Living with non-family member
708
7.5
70.3
22.2
Sex
Age
523
残薬状況の変化
p
0.479
0.024
＜0.001
＜0.001
＜0.001
． 2-2）
訪問開始時と直近訪問時を比較した残薬量の変化
6.
業務量とアウトカムの関連
訪問頻度が多
による患者割合の分布は，減少： 41.6 ％，変化な
い群では，それ以外の群に比べ，「ADEs 発見あり」
し：54.4％，増加：2.3％，無回答：1.7％であった．
の患者割合，「処方変更あり」の患者割合，アドヒ
訪問頻度につい
アランスが改善した患者割合，残薬が減少した患者
ては，年齢（65 歳以下）において訪問頻度が低く，
割合がいずれも高かった（ Table 3 ）．「 ADEs 発見
主疾患（がん，腎不全，認知症，パーキンソン病
あり」の患者群， 「処方変更あり」の患者群， 「アド
等） ，住居形態（自宅），家族構成（独居）において
ヒアランスが改善した」患者群， 「残薬が減少した」
訪問頻度が多いことが示唆された（ Table 1 ）．ま
患者群の平均実働時間は，「 ADEs 発見なし」の患
た，実働時間については，性別（男性），主疾患
者群， 「処方変更なし」の患者群， 「アドヒアランス
（パーキンソン病及びがん），住居形態（自宅），家
が悪化又は変化なし」の患者群，「残薬が増えた又
族構成（配偶者と二人暮らし）において平均実働時
は変化なし」の患者群に比べてそれぞれ長かった
5.
業務量と患者属性の関連
間が比較的長いことが示唆された（ Tables 2-1 and
（Tables 4-1 and 4-2） ．
524
YAKUGAKU ZASSHI
Table 2-1. Relationship between Patient's Attribute and Actual Working Time of Pharmacist at Patients' Home
Vol. 135 No. 3 (2015)
Table 2-2. The Result of Multiple Comparison by Bonferroni Correction
Work time
n
Variable
Sex
Age
Average S.D. (min)
male
2008
21.3
15.7
female
3333
20.3
15.0
＜65 years
457
20.5
18.1
65 to 74 years
765
21.1
15.1
75 year
4018
20.5
15.0
Circulatory disease 690
20.0
14.4
Cerebral infarction 713
Primary disease
Living arrangement
19.5
13.6
p
Variable
p
0.026
Parkinson's disease Primary disease
0.685
Cancer
Living arrangement
Home
Circulatory disease
0.034
Cerebral infarction
0.005
Dementia
＜0.001
Other neurological disease
0.043
Cerebral infarction
0.042
Dementia
0.002
Assisted-living housing
＜0.001 ＜0.001
Osteoarthritis
185
20.8
12.2
Special elderly nursing home
Fracture/ Osteoporosis
191
19.9
13.7
Independent
Rheumatoid arthritis
108
21.0
13.9
Amyotrophic lateral sclerosis
95
19.8
13.7
Dementia
802
18.8
12.8
Parkinson's disease 216
24.2
16.6
Other neurological 198 disease
19.1
11.7
Chronic respiratory failure
235
22.1
13.6
Cancer
263
23.3
14.6
Renal failure
73
21.7
16.2
Home
3996
21.9
14.8
Assisted-living housing
1151
16.9
14.0 ＜ 0.001
Special elderly nursing home
195
16.8
25.3
Independent
1944
21.5
13.6
の年齢，性別，主疾患，住居環境，家族構成により
Living with spouse 1038
23.1
16.5 14.3 ＜0.001
異なることが確認された．疾患と業務量の関連を精
19.7 17.3
19.4
＜0.001
Living with family ＜0.001 Living with non- ＜ 0.001 family member
Family composition
Living with family Independent
Living with family
0.003
Living with non- ＜ 0.001 family member Living with nonfamily member
0.004
書」）においても，訪問頻度は患者 1 人あたり 2 回 程度，患者宅での実働時間は，訪問開始 1 ヵ月後： 21.1 分，3 ヵ月後：19.1 分と報告されている．今回
の結果は全国の薬局における一般的な訪問業務の実 施状況を反映しているものと判断できる． 2.
業務量と患者属性の関連について
本研究
から，薬剤師による在宅医療関連の業務量は，患者
Family composition Living with family 1641 Living with nonfamily member
Living with spouse
0.028
698
査すると，訪問頻度が高く（週に 1 回以上）実働時 間も長い（ 15 分超）患者群では，認知症，がん， 循環器疾患の順に罹患割合が高かった．それを踏ま えて年齢区分別に疾病分布を比較すると，認知症の
考
察
割合は， 65 歳未満で 1.7 ％であるのに対し， 65 歳 以上 75 歳未満で 17.2 ％， 75 歳以上で 21.2 ％を占
本調査では，訪問業
め，循環器疾患では，65 歳未満の患者群で 4.0％で
務の実施頻度は月 2 回が主流で，患者宅での実働時
あるのに対し， 65 歳以上 75 歳未満で 14.8 ％， 75
間は平均的に 15 20 分であることが明らかになった．
歳以上で 17.4 ％を占めていたことから（がんにつ
2013 年に日本薬剤師会が在宅医療・サポート薬局
いては年齢区分間で大差なし），65 歳未満の患者で
を対象に実施した調査（「居宅療養管理指導及び訪
訪問頻度が低かった背景には，疾病分布の差が存在
問薬剤管理指導のあり方に関する調査研究事業報告
していることが推察される．また，男性患者に対す
1.
訪問業務の実施状況
Vol. 135 No. 3 (2015)
YAKUGAKU ZASSHI
Table 3. Relationship between Patient's Outcomes and Frequency of Home Visiting by Pharmacist Home visiting frequency ( except n column) Outcomes
ADEs detected
Change in prescription
Change in adherence
Change in the amounts of unused drugs
once About once a month twice a a week month n
1032
3154
900
No
87.7
84.6
81.2
Yes
12.3
15.4
18.8
n
925
2873
822
No
62.4
55.6
52.3
Yes
37.6
44.4
47.7
n
1046
3278
920
Deteriorated
1.3
1.4
1.6
No change
73.4
68.8
57.2
Improved
25.3
29.8
41.2
n
1032
3154
900
Increased
2.1
2.2
2.9
No change
62.0
56.7
42.6
Decreased
35.9
41.1
54.5
525
Table 4-1. Relationship between Patient's Outcomes and Actual Working Time of Pharmacist at Patients' Home Work time
n
Outcomes
p No
4263
19.9
14.9
Yes
783
24.3
15.4
No
2580
18.7
13.7
Yes
2011
23.5
16.5
74
18.6
11.0
No change
3513
19.2
15.6
Improved
1612
24.0
14.7
Increased
119
19.6
15.6
No change
2916
18.5
15.0
Decreased
2252
23.7
15.4
ADEs detected Change in prescription
Deteriorated Change in adherence
＜0.001
る実働時間が長かった背景には，がん，呼吸不全，
Change in the amounts of unused drugs
average S.D. (min)
p
＜0.001
Table 4-2. The Result of Multiple Comparison by Bonferroni Correction
p
Outcomes Change in adherence
Improved
Change in the amounts of unused drugs
Decreased
Deteriorated
0.010
No change
＜0.001
Increased
0.013
No change
＜0.001
腎不全など，平均実働時間が比較的長い疾患の罹患 割合が女性に比べて男性が高かったことが影響して いると推察する．腎不全，認知症，パーキンソン病
問したりするケースなどが想定される．一方，自宅
の罹患患者に対しては，腹膜還流の利用，認知症に
で配偶者と二人暮らしの患者については，訪問時に
伴う徘徊等周辺症状の発現による処方の随時変更，
患者の配偶者から相談を受ける，あるいは，配偶者
パーキンソン症状のコントロールのためのレボドパ
による薬の誤認識や不適切な薬の管理に関する指導
製剤の用法用量の微調整による処方の随時変更など
に時間を要するなどの理由で実働時間が長くなるこ
が必要になることから，訪問頻度が高くなることが
とが考えられる．さらに， 「介護付き集合住宅」 ，家
推察できる．同様に，がん，呼吸不全，腎不全，
族構成では「家族以外の人と同居」する患者への訪
パーキンソン病等については，患者の療養過程にお
問頻度が高い背景には，介護付き住宅の場合，独居
いて，薬の用法・用量の緻密な調整を要し，麻薬の
あるいは家族以外の者と同居しているケースが多
使用，酸素療養や腹膜還流といった高度医療，療養
く，容態が変化した場合や緊急時に薬剤師が訪問し
環境の管理など，薬剤師が時間をかけて業務を実施
て対応しているケースが多いことが示唆された．
する必要性が高いなどの理由から実働時間も長く なっていることが示唆された．
従来，訪問薬剤管理指導の算定要件は「原則月 2 回まで」と定められていたが，高度医療等への対応
自宅で独居の患者に対して訪問頻度が高くなる背
が求められたこともあり，「月 4 回」場合により
景には，患者本人から収集できる情報に限界がある
「月 8 回」まで算定可能と改訂された．本研究によ
場合に，ホームヘルパーや訪問看護師の訪問時に再
り，患者属性と業務量との関連が示唆されたことか
度訪問したり，風邪による発熱などの緊急時に対応
ら，当該改訂の方向性は妥当であったと判断でき
できる家族がいないため，薬剤師が医師の指示で訪
る．また，今後，訪問業務の実施計画を作成する際
526
YAKUGAKU ZASSHI
Vol. 135 No. 3 (2015)
には，医師と薬剤師が患者情報を共有し，患者の疾
訪問頻 実働時間が長い（ 15 分超）患者群では，◯
患や住居環境等を考慮することが必要であろう．
度が低く（月に 1 回以下）実働時間が短い（ 15 分
業務量とアウトカムの関連について
以下）患者群に比べ，すべてのアウトカムにおいて
3.
今回
の全国調査から得られた ADEs の発生割合（14.4％）
優れていた．具体的には，ADEs の発見割合では◯
は，先進諸国等を対象に実施されたシステマティッ
で 8.1％，処方変更ありの割合で で 21.4％に対し◯
クレビューや他の小規模調査の結果1518)とほぼ同様
で 54.0 ％に対し◯ で 30.3 ％，アドヒアランス は◯
であった．本研究では，訪問頻度が多い群では，そ
で 47.4 ％ に対 し ◯ で 17.7 が 改 善 した 割 合 で は ◯
れ以外の群に比べ ADEs が発見された患者割合が
で 60.7 ％に対し◯ ％，残薬が減少した割合では◯
高く，「 ADEs 発見あり」の患者群の実働時間は発
で 26.2 ％であった．したがって，薬剤師が訪問業
見なしの患者群のそれに比べ長かった．また，発見
務に積極的に取り組むことは，薬物治療の質を向上
された ADEs に対して，原因薬剤の減量・中止，
させることが実証できたと言える．
あるいは薬剤の変更などにより ADEs の 88.1 ％が
4.
本研究の限界
何点かの限界を有してはい
改善していることが確認された．これらのことは，
るが，本研究から明らかにされた本質的な知見は強
薬剤師が頻繁に患者宅に足を運び，モニタリングの
固である．第一に，回答率が 56.9 ％と高くなかっ
時間 を 確保 する こ とに より ， 見過 ごさ れ がち な
た点 が ある ． しか しな が ら， 調査 対 象に なっ た
ADEs の兆候が把握され，ほとんどのケースを改善
3321 薬局は， 2013 年 9 月に厚生労働省が発表し
し得ることを示唆している．さらに，訪問頻度が多
た，全国の訪問業務実施薬局数 4319 件の 76.9％を
い群では，それ以外の群に比べ問題の是正を意図し
占めていた．したがって，この研究で得られた知見
た処方変更があった患者割合が高く，「変更あり」
は，全国において訪問業務を実施している薬局の一
の患者群の実働時間は変更なしの患者群のそれに比
般的な実施状況及び，業務量とアウトカムとの関連
べ長かった．その理由として，薬剤師が訪問先で患
についてバイアスを最小限に抑え正確な情報を明示
者の状況を観察する時間を確保することにより，
できていると考える．
ADEs につながる禁忌・重複・相互作用，漫然投
第二に，今回は薬剤師の在宅患者訪問に係る業務
与，アドヒアランス不良，薬剤管理不良等の潜在的
量とアウトカムの関連を検証することを目的として
なリスクファクターを察知し，医師と患者情報を共
おり，薬剤師の属性については詳細に情報収集して
有することで，処方をより適正化し得ることを示唆
おらず，薬剤師個々の経験や資質とアウトカムの関
している．
連については検討していない．薬剤師による業務の
同様に，訪問頻度が多い群では，訪問開始時と直
質とアウトカムの関連について客観的に評価するた
近訪問時を比較して服薬アドヒアランスや残薬状況
めには介入研究が不可欠であり，今後実施に向けて
が改善していた患者割合が高く，服薬アドヒアラン
検討を予定している．
スや残薬状況が改善していた患者群の実働時間は，
第三に，ADEs 及び原因薬剤の同定，改善効果の
それらに改善がみられなかった患者群に比較して長
判定を，訪問を担当した薬剤師の専門的判断に委ね
かった．ただ，服薬アドヒアランスについては，
たことにより，客観性を完全に確保できなかった点
「変化なし」が 65.5％と比較的高い割合を占めてい
である．しかし，今回対象となった ADEs は複雑
たが，そのうち「当初から指示通り飲めていた」患
な診断を必要とするものではなく，薬剤師による薬
者の割合が 89.1 ％を占めていたことから，本結果
剤服用歴管理記録簿，訪問記録簿及び訪問報告書等
は，薬剤師が積極的に在宅患者に係わることが，ア
を基に回答を得ているため，概ね妥当な判断だった
ドヒアランスの改善及び良好な状態を維持すること
と考えられた．今後，同様な調査が厳密に実施され
につながることを示唆した．以上から，薬剤師の在
るならば，客観的な指標により判定基準を明確化
宅医療への関与度が高まると薬物治療に係るアウト
し，医師や他の薬剤師の第三者的評価も加味した研
カムが改善することが明らかになった．
究デザインに基づく検証が必要と考える．また，今
さらに，訪問頻度と実働時間の 2 要素を加味した 訪問頻度が高く 場合においても，◯ （週に 1 回以上）
後は訪問業務のアウトカムについて，経済的な視点 から検討することも必要であろう．
Vol. 135 No. 3 (2015)
謝辞
YAKUGAKU ZASSHI
本稿の内容は，厚生労働科学研究医薬
品・医療機器等レギュラトリーサイエンス総合研究 事業「地域医療における薬剤師の積極的な関与の方 策に関する研究」（課題番号：H23-医療-一般-013， 研究代表者：今井博久）による成果の一部である． 助成頂いたことに感謝するとともに，本調査に協力 頂いた日本薬剤師会及び本会所属の関係諸氏に深謝 する． 利益相反
開示すべき利益相反はない． REFERENCES
1)
2) 3)
4)
5) 6)
Ministry of Health, Labour and Welfare: 〈 http: / / www.mhlw.go.jp / seisakunitsuite / bunya / hukushi _ kaigo / kaigo _ koureisha / chii, cited 10 Ocki-houkatsu/dl/link1-1.pdf〉 tober, 2014. Onda M., Geriatr. Gerontol. Int., 4, 132 140 (2004). Nanaumi Y., Onda M., Sakurai H., Tanaka R., Tsubota K., Matoba S., Mukai Y., Arakawa Y., Hayase Y., Yakugaku Zasshi, 131, 851 (2011). 843 Ministry of Health, Labour and Welfare: 〈 http: / / www.mhlw.go.jp / stf / shingi / 2r9852000002djkw att / 2r9852000002djvq. , cited 10 October, 2014. pdf〉 Katsuno J., Yukawa H., Ideguchi N., Jpn. J. Cancer Chemother., 36, 101 103 (2009). Takahashi Y., Shiga T., Yarita S., Jpn. J. Cancer Chemother., 35, 91 93 (2008).
527
Shiraishi T., Yamakawa Y., Kushida K., Jpn. J. Cancer Chemother., 35, 71 73 (2008). 8) Nakamura M., Nishio M., Hama N., Hayashi S., Koyama N., Nakane T., Ozawa Y., Mochizuki R., Wada M., Watanabe Y., Jpn. J. Cancer Chemother., 34, 239 241 (2007). 9) Shibazaki A., Kawahata K., Tanaka H., Ao T., Kobayashi N., Ichihara H., Jpn. J. Cancer Chemother., 33, 305 307 (2006). 10) Kazi Y., Kihira K., Medicine and Drug Journal, 59, 1117 1120 (2007). 11) Usuda A., Tatsumi T., Okamoto Y., Nishida M., Jpn. J. Pharm. Health Care Sci., 27, 480 490 (2001). 12) Tsuzuki I., Kiyotoshi Y., Uno H., Fujimoto I., Aono A., Jpn. J. Cancer Chemother., 27, 678 (2006). 675 13 ) Honma K., Sakai R., Takeshima A., Shimamori Y., Hayase Y., Yakugaku Zasshi, 697 (2004). 124, 693 14) Onda M., Imai H., Kataoka Y., Takamatsu M., Tanaka M., Tanaka H., Nanaumi Y., 7 Arakawa Y., Jpn. J. Soc. Pharm., 32, 2 (2013). 15) Tach áe S. V, S äonnichsen A., Ashcroft D. M., Ann. Pharmacother., 45, 977 989 (2011). ) Miller G. C., Valenti L., Britt H., Bayram C., 16 BMJ Open, 3, e003701 (2013). 17) Miller G. C., Britth H. C., Valenti L., Med. J. Aust., 184, 321 324 (2006). 18) Lund B. C., Carnahan R. M., Egge J. A., Chrischilles E. A., Kaboli P. J., Ann. Pharmacother., 44, 957 963 (2010). 7)
519
―Regular Article―
薬剤師による在宅患者訪問に係る業務量と薬物治療アウトカムの関連 b 七海陽子， c 平野章光， a 藤井真吾， a 荒川行生a 恩田光子，,a 今井博久，
Nationwide Study on Relations between Workload and Outcomes of Home Visiting Service by Community Pharmacists ,a Hirohisa Imai,b Yoko Nanaumi,c Akimitsu Hirano,a Shingo Fujii,a and Yukio Arakawaa Mitsuko Onda, aOsaka
University of Pharmaceutical Sciences; 4201 Nasahara, Takatsuki, Osaka 5691094, Japan: Institute of Public Health; 236 Minami, Wako, Saitama 3510197, Japan: and cAdvance Pharma Research O‹ce; 3 62 Ukyo, Nara 6310805, Japan.
bNational
(Received August 29, 2014; Accepted December 12, 2014) A nationwide survey was conducted to verify relations between the workload of home-visiting service by community pharmacists and outcomes. Data were collected on 5447 patients from 1890 pharmacies. Most (61.9％) pharmacists visited patients' homes twice monthly, spending there a net average of 20.6 work minutes. At the time of the survey, 29.8 ％ of the patients had improvement of adherence compared with at start of home visits; 65.5％ had no change, and 1.4％ had gotten worse. Similarly, 41.6％ had decreased unused medications, 54.4％ had no change, and 2.3％ had increased. Home-visiting pharmacists found adverse drug events (ADEs) caused by drug administration in 14.4％ of their patients. They dealt with 44.2％ of these cases by discontinuing administration of the responsible drug, 24.5％ by reducing the dosage, and 18.3％ by changing drugs, with a total of 88.1％ having been improved. Prescription changes intended to correct problems occurred in 37.1％ of the patients. In patients whom the pharmacists visited more often, a higher percent had ADEs, had their prescription changed to correct problems, and had improved adherence and unused medications. The average actual work time was longer in patients whose outcomes improved than in those whose outcomes did not. A higher involvement in homecare by pharmacists was found to improve outcomes of drug treatment. Key words―home-visiting service; community pharmacy; pharmacist; workload; outcome
緒
言
する契機になったのは， 1994 年に医療保険下にお いて訪問薬剤管理指導業務が新設されたことであ
日本は，諸外国に比べ急速に高齢化が進み，2025
る．当初，薬剤師は，おもに医師との連携により当
年には総人口に占める 75 歳以上の人口割合が 18.1
該業務を開始したが， 2000 年の介護保険制度施行
％に達すると予想されている．1) 厚生労働省の在宅
時に，介護保険下においても，薬剤師が患者宅を訪
医療・介護推進プロジェクトは，高齢者が住み慣れ
問し服薬アドヒアランスや有害事象モニタリング等
た地域で安心して暮らし続けることを可能にするた
を実施する業務が「居宅療養管理指導」の 1 つとし
めに，医療・介護・福祉職種の連携による「地域包
て位置づけられた．それ以降，薬剤師は，医師や看
括ケアシステム」構築のための基盤強化と，地域包
護師などの医療職のみならず，ケアマネージャーや
括ケアシステムの下での在宅医療の推進を最重要課
訪問看護師，ホームヘルパーなどの福祉職種とも連
題とし，薬局を当該システムにおける医療提供施設
携しながら患者宅での業務を展開することが期待さ
の 1 つとして組み入れている．
れ ，「 チ ー ム 医 療 の 推 進 に 関 す る 検 討 会 報 告 書
1992 年に「居宅」が医療提供の場として法律的
（ 2010 年 3 月 19 日厚生労働省）」には，『医療技術
に位置づけられ，在宅医療へ薬剤師が本格的に参加
の進展とともに薬物療法が高度化しており，チーム 医療において，薬剤の専門家である薬剤師が主体的
a大阪薬科大学，b 国立保健医療科学院，c アドバンス・
ファーマリサーチオフィス e-mail: onda＠gly.oups.ac.jp
に薬物療法に参加することが，医療安全の確保の観 点から非常に有益である』と明記されている． しかし，在宅医療における薬剤師の役割や具体的
520
YAKUGAKU ZASSHI
Vol. 135 No. 3 (2015)
な業務内容に対する，患者や他職種の認知度は高い
郵送した．全国調査に先駆けて実施したパイロット
とは言えず，2,3)
在宅患者のうち，居宅で薬剤師から
調査の結果，1 薬局あたり月間訪問患者数の最大値
薬の交付を受けている割合は 26.5 ％に留まってい
が 5 名であったことから，14) 当該薬局において訪問
るとの報告もある．4) したがって，薬剤師が行う在
業務を実施している薬剤師に対し，医師から提供さ
宅医療関連業務の内容を明らかにし，それらが患者
れた訪問指示書，訪問記録や薬歴管理簿の情報に基
の薬物治療の質向上にどう貢献しているのかを明示
づいて訪問患者 5 名を上限に業務内容等に関する調
することが肝要である．
査項目への回答を依頼した．調査期間は 2013 年 1
在宅医療における薬剤師の役割とそのアウトカム
月 23 日2 月 13 日とし，回答済み調査票は返信用
に言及した論文は複数存在するが，その多くはケー
封筒にて郵送で回収した．訪問患者が 5 名以上の薬
スシリーズである．その中で，薬剤師による在宅関
局については，報告ケース（患者）を選択する必要
連業務のアウトカムとして，服薬アドヒアランスの
が生じるが，その際には，患者宅訪問時に実施して
改善，5,6)
退院調整から居宅療養へのスムーズな移
いる内容に基づいて （薬の配達のみの事例は除外） ，
在宅ターミナルケアを受ける患者の疼痛コン
薬剤師が訪問サービスを提供したケースのうち調査
7,8) 行，
トロールの改善，9)
処方変更提言による薬物療法の
期間に近いケースを 5 名選択するよう依頼した．
安全性向上10)などが報告されている．また，薬剤師
おもな調査項目は，薬局の勤務薬剤師数，月間訪
による在宅医療関連業務の実施状況については，単
問患者数，患者属性（性別，年齢，主疾患，住居形
独施設あるいは特定地域（又は特定の薬局群）にお
態，家族構成），業務量の指標（訪問頻度，実働時
いて訪問頻度や患者宅での実働時間等を調査するに
間），訪問業務によるアウトカム指標とした．業務
1113) 留まっている．
つまり，薬剤師が在宅関連業務
量の指標は，パイロットスタディの回答分布に基づ
を実施する程度（業務量）とアウトカムの関連につ
き，訪問頻度については「週に 1 回以上」，「月に 2
いて検証したものは存在しない．
回程度」 ， 「月に 1 回以下」の 3 択で回答を求め，実
今後，在宅医療における薬物治療の安全性確保や
働時間については，患者宅での訪問 1 回あたりの平
医療費適正化に向けた具体的方法や政策を検討する
均実働時間を分単位で回答を求めた．アウトカム指
ためには，小規模研究において発生し易いバイアス
標は，先行研究を参考に以下の項目を設定した．
を極力排除し，その結果の信頼性や妥当性を担保す
◯
るために多施設横断的な調査研究が不可欠である．
訪問開始時から現在まで，薬の使用による副作用
そこで，本研究では，薬局における訪問薬剤管理指
その他（ADEs）の兆候を発見した経験の有無を問
導又は居宅療養管理指導（以下“訪問業務”とする）
い，「あり」の場合は，原因薬剤名， 1 日用量，
の業務量と訪問患者の属性及びアウトカムとの関連
ADEs の内容，対処の内容（減薬，中止，薬剤変
について明らかすることを目的として全国調査を実
更，その他），当該対処による ADEs 改善の有無に
施した．
ついて回答を求めた． 対
象・方
法
◯
有害事象 （adverse drug events; ADEs） の有無
処方変更の有無
処方鑑査時に，薬剤師が把握した問題点により処
対象は，全国の訪問業務を実施している薬局勤務
方内容に変更が生じたか否かを問い，「変更あり」
の薬剤師とした．調査プロセスは 2 段階に分けた．
の場合は，把握した問題点の内容（禁忌・重複・相
第一段階として，日本薬剤師会の協力を得て，全会
互作用，漫然投与，アドヒアランス不良，薬剤管理
員に対し発行される会誌に訪問業務の実施有無を問
不良，患者の要望，その他），対応の有無，問題点
う調査票を挟み込み，スクリーニング調査を実施し
の改善有無について回答を求めた．
た．回答は 1 薬局につき 1 名の薬剤師から FAX に
◯
て得ることにした．第 2 段階として，第 1 段階で
各患者の訪問開始時と直近訪問時のアドヒアラン
「実施あり」と回答を得た全国 3321 薬局（北海道・
スについて， 「全く飲めていない：1 点」 ， 「週に 1 2
東北：179，関東： 998，中部： 489，近畿： 1126，
回程度しか飲めていない：2 点」，「週に 12 回程度
中四国： 181 ，九州・沖縄： 348 薬局）に調査票を
飲み忘れる：3 点」，「指示通り飲めている：4 点」
アドヒアランスの変化
Vol. 135 No. 3 (2015)
YAKUGAKU ZASSHI
521
とスコア化し，直近訪問時のスコアから訪問開始時
訪問頻度とアウトカムの関連について，「 ADEs
のスコアを引いた値が正の場合を「改善」， 0 の場
発見あり・なし」及び「処方変更あり・なし」のそ
合を「変化なし」 ，負の場合を「悪化」と評価した．
れ ぞ れ 2 群 間 の 分 布 差 は Mann-Whitney の U 検
◯
定， 「残薬状況の変化：増えた・変化なし・減った」
残薬状況の変化
訪問開始時と比べて減った場合を「減少」，変化
及び「アドヒアランス変化：悪化した・変化なし・
なしの場合を「変化なし」，増えた場合を「増加」
改善した」の 3 群間の分布差は Kruskal Wallis 検定
とした．
を用いて検討した．また，実働時間とアウトカムの 分 析
方
関連について，「 ADEs 発見あり・なし」及び「処
法
方変更あり・なし」のそれぞれ 2 群間の平均実働時 患者属性との関
間の差は t 検定，「残薬状況の変化：増えた・変化
連に つい て は， 性別 間 での 訪問 頻 度の 分布 差 は
なし・減った」及び「アドヒアランス変化：悪化し
Mann-Whitney の U 検定，年齢（65 歳未満・65 歳
た・変化なし・改善した」の 3 群間の平均実働時間
以上 75 歳未満・ 75 歳以上の 3 群間），主疾患，住
の差は一元配置分散分析（多重比較は Bonferroni
居形態間，家族構成と訪問頻度の分布差は Kruskal
法 ） を 用 い て 検 討 し た ． 分 析 に は Windows 版
Wallis 検定を用いて検討した．一方，実働時間と患
SPSS を用い，有意差判定には 5 ％有意水準を採用
者属性の関連については，性別間の平均値の差は t
した．また，「不明」回答は欠損値として分析から
検定，年齢，主疾患，住居形態，家族構成間の平均
除外した．
1.
業務量と患者属性の関連
値の差は一元配置分散分析（多重比較は Bonferro-
認を得て実施した．
ni 法）を用いて検討した． 2.
業務量とアウトカムの関連
本研究は，大阪薬科大学研究倫理審査委員会の承
4 つのアウト
結
カムについて下記の仮説検証を行った． 1)
ADEs の有無
訪問頻度が多い群ではそれ以外の群に比べ ◯
「ADEs 発見あり」の患者割合が高い．
1.
回収状況
果
全国 1890 薬局（北海道・東北：
107，関東：482，中部：326，近畿：651，中四国：
，5447 名の患者データ 113，九州・沖縄：211 薬局）
「ADEs 発見あり」の患者群における平均実働 ◯
が回収された（回収率： 56.9 ％）． 1 薬局あたり勤
時間は「発見なし」の患者群におけるそれに比べて
務薬剤師数（中央値）は 3 名（第 1 四分位値：2，
長い．
第 3 四分位値：4） ，訪問業務を実施している薬剤師
2)
数（中央値）は 2 名（第 1 四分位値：1，第 3 四分
処方変更の有無
訪問頻度が多い群ではそれ以外の群に比べ「処 ◯
方変更あり」の患者割合が高い． 「処方変更あり」の患者群における平均実働時 ◯
間は「変更なし」の患者群におけるそれに比べて長 い． 3)
は 4 名（第 1 四分位値：1，第 3 四分位値：15）で あった． 2.
患者属性
性 別 分 布 は ， 男 性 ： 2031 人
（ 37.3 ％），女性： 3379 人（ 62.0 ％），不明： 37 人 アドヒアランスの変化
訪問頻度が多い群ではそれ以外の群に比べアド ◯
ヒアランスが改善した患者割合が高い． アドヒアランスが改善した患者群の平均実働時 ◯
間はそれ以外の患者群のそれに比べて長い． 4)
位値：3），1 薬局あたり月間訪問患者数（中央値）
残薬状況の変化
訪問頻度が多い群ではそれ以外の群に比べ残薬 ◯
が減少した患者割合が高い． 残薬が減少した患者群の平均実働時間はそれ以 ◯
外の患者群のそれに比べて長い．
（0.7％） ，平均年齢は 79.7 歳（S.D. 13.1）であった． 在宅 療養 に なっ た 要因 の上 位 3 疾 患は ， 認知 症 （ 15.0 ％），脳梗塞後遺症（ 13.2 ％），循環器疾患 （ 12.8 ％）で，住居形態は，自宅： 74.0 ％，介護付 き集合住宅：21.6％，特別養護老人ホーム等施設： 3.7 ％であった．家族構成は，独居： 36.0 ％，家族
と同居：30.4％，配偶者と 2 人暮らし：19.2％と続 いた． 3.
業務量
「無回答（25 名）」を除く訪問頻
度の分布は，月 2 回が最も多く全体の 62.2 ％を占
522
YAKUGAKU ZASSHI
Fig. 1. Distribution of Frequency of Home Visiting by Pharmacist
Fig. 3.
Vol. 135 No. 3 (2015)
Fig. 2. Distribution of Actual Working Time of Pharmacist at Patients' Home
Frequency of Causes for Prescription Change
め，月 1 回以下（20.2％），週に 1 回以上（17.6％）
これらの対処により，88.1％のケースで改善がみら
であった（ Fig. 1 ）．実働時間（中央値）は 15 分
れた．
（第 1 四分位値：10，第 3 四分位値：30）で， 「無回答
2)
（73 名） 」を除く時間別分布は，10 19 分が最も多く
問題の是正を意図した処方変更が発生した患者は
全体の 41.8 ％を占め， 30 分以上（ 30.1 ％）， 20 29
2020 人 （ 37.1 ％ ） で あ っ た ． 処 方 変 更 の 根 拠 に
分（17.2％） ，10 分未満（10.9％）と続いた（Fig. 2） ．
なった問題点の内訳を（Fig. 3）に示す．薬剤師は
処方変更の有無
4.
アウトカム
主に疑義照会を通して 92.4 ％の問題点を解消して
1)
ADEs 発見の有無・対処・改善の有無
いた．
薬剤師が患者宅を訪問した際に，薬による ADEs
3)
アドヒアランスの変化
を発見した経験を有する患者の割合は 14.4 ％（事
訪問開始時と直近訪問時を比較した，服薬アドヒ
例数としては 929 件）であった．当該 ADEs に対
アランスの変化による患者割合の分布は，改善：
する薬剤師の主な対処内容は，原因薬剤の中止：
29.8 ％ ， 変 化 な し ： 65.5 ％ ， 悪 化 ： 1.4 ％ ， 無 回
44.2 ％，減薬：24.5％，薬剤変更： 18.3％であり，
答：3.3％であった．
Vol. 135 No. 3 (2015)
YAKUGAKU ZASSHI
Table 1. Variable
Relationship between Patient's Attribute and Frequency of Home Visiting by Pharmacist Classiˆcation
n
male
Primary disease
Living arrangement
Family composition
4)
Home visiting frequency (％)
once a month
About twice a month
once a week
2025
20.2
63.1
16.7
female
3359
20.2
61.9
17.9
＜65 years
461
27.8
53.4
18.9
65 to 74 years
771
21.4
62.4
16.2
75 year
4050
19.1
63.4
17.5
Circulatory disease
166
23.9
61.6
14.5
Cerebral infarction
161
22.4
66.0
11.6
Osteoarthritis
36
19.5
68.6
11.9
Fracture/Osteoporosis
39
20.4
63.9
15.7
Rheumatoid arthritis
34
31.2
61.5
7.3
Amyotrophic lateral sclerosis
21
21.9
65.6
12.5
Dementia
97
11.9
64.7
23.4
Parkinson's disease
48
22.1
56.2
21.7
Other neurological disease
51
25.0
60.8
14.2
Chronic respiratory failure
60
25.3
59.9
14.8
Cancer
28
10.6
48.9
40.5
Renal failure
10
13.7
56.2
30.1
Home
4019
24.1
60.1
15.8
Assisted-living housing
1166
8.7
67.5
23.8
Special elderly nursing home
200
8.5
72.5
19.0
Independent
1948
17.9
62.3
19.8
Living with spouse
1042
22.9
62.1
15.0
Living with family
1651
27.3
58.6
14.1
Living with non-family member
708
7.5
70.3
22.2
Sex
Age
523
残薬状況の変化
p
0.479
0.024
＜0.001
＜0.001
＜0.001
． 2-2）
訪問開始時と直近訪問時を比較した残薬量の変化
6.
業務量とアウトカムの関連
訪問頻度が多
による患者割合の分布は，減少： 41.6 ％，変化な
い群では，それ以外の群に比べ，「ADEs 発見あり」
し：54.4％，増加：2.3％，無回答：1.7％であった．
の患者割合，「処方変更あり」の患者割合，アドヒ
訪問頻度につい
アランスが改善した患者割合，残薬が減少した患者
ては，年齢（65 歳以下）において訪問頻度が低く，
割合がいずれも高かった（ Table 3 ）．「 ADEs 発見
主疾患（がん，腎不全，認知症，パーキンソン病
あり」の患者群， 「処方変更あり」の患者群， 「アド
等） ，住居形態（自宅），家族構成（独居）において
ヒアランスが改善した」患者群， 「残薬が減少した」
訪問頻度が多いことが示唆された（ Table 1 ）．ま
患者群の平均実働時間は，「 ADEs 発見なし」の患
た，実働時間については，性別（男性），主疾患
者群， 「処方変更なし」の患者群， 「アドヒアランス
（パーキンソン病及びがん），住居形態（自宅），家
が悪化又は変化なし」の患者群，「残薬が増えた又
族構成（配偶者と二人暮らし）において平均実働時
は変化なし」の患者群に比べてそれぞれ長かった
5.
業務量と患者属性の関連
間が比較的長いことが示唆された（ Tables 2-1 and
（Tables 4-1 and 4-2） ．
524
YAKUGAKU ZASSHI
Table 2-1. Relationship between Patient's Attribute and Actual Working Time of Pharmacist at Patients' Home
Vol. 135 No. 3 (2015)
Table 2-2. The Result of Multiple Comparison by Bonferroni Correction
Work time
n
Variable
Sex
Age
Average S.D. (min)
male
2008
21.3
15.7
female
3333
20.3
15.0
＜65 years
457
20.5
18.1
65 to 74 years
765
21.1
15.1
75 year
4018
20.5
15.0
Circulatory disease 690
20.0
14.4
Cerebral infarction 713
Primary disease
Living arrangement
19.5
13.6
p
Variable
p
0.026
Parkinson's disease Primary disease
0.685
Cancer
Living arrangement
Home
Circulatory disease
0.034
Cerebral infarction
0.005
Dementia
＜0.001
Other neurological disease
0.043
Cerebral infarction
0.042
Dementia
0.002
Assisted-living housing
＜0.001 ＜0.001
Osteoarthritis
185
20.8
12.2
Special elderly nursing home
Fracture/ Osteoporosis
191
19.9
13.7
Independent
Rheumatoid arthritis
108
21.0
13.9
Amyotrophic lateral sclerosis
95
19.8
13.7
Dementia
802
18.8
12.8
Parkinson's disease 216
24.2
16.6
Other neurological 198 disease
19.1
11.7
Chronic respiratory failure
235
22.1
13.6
Cancer
263
23.3
14.6
Renal failure
73
21.7
16.2
Home
3996
21.9
14.8
Assisted-living housing
1151
16.9
14.0 ＜ 0.001
Special elderly nursing home
195
16.8
25.3
Independent
1944
21.5
13.6
の年齢，性別，主疾患，住居環境，家族構成により
Living with spouse 1038
23.1
16.5 14.3 ＜0.001
異なることが確認された．疾患と業務量の関連を精
19.7 17.3
19.4
＜0.001
Living with family ＜0.001 Living with non- ＜ 0.001 family member
Family composition
Living with family Independent
Living with family
0.003
Living with non- ＜ 0.001 family member Living with nonfamily member
0.004
書」）においても，訪問頻度は患者 1 人あたり 2 回 程度，患者宅での実働時間は，訪問開始 1 ヵ月後： 21.1 分，3 ヵ月後：19.1 分と報告されている．今回
の結果は全国の薬局における一般的な訪問業務の実 施状況を反映しているものと判断できる． 2.
業務量と患者属性の関連について
本研究
から，薬剤師による在宅医療関連の業務量は，患者
Family composition Living with family 1641 Living with nonfamily member
Living with spouse
0.028
698
査すると，訪問頻度が高く（週に 1 回以上）実働時 間も長い（ 15 分超）患者群では，認知症，がん， 循環器疾患の順に罹患割合が高かった．それを踏ま えて年齢区分別に疾病分布を比較すると，認知症の
考
察
割合は， 65 歳未満で 1.7 ％であるのに対し， 65 歳 以上 75 歳未満で 17.2 ％， 75 歳以上で 21.2 ％を占
本調査では，訪問業
め，循環器疾患では，65 歳未満の患者群で 4.0％で
務の実施頻度は月 2 回が主流で，患者宅での実働時
あるのに対し， 65 歳以上 75 歳未満で 14.8 ％， 75
間は平均的に 15 20 分であることが明らかになった．
歳以上で 17.4 ％を占めていたことから（がんにつ
2013 年に日本薬剤師会が在宅医療・サポート薬局
いては年齢区分間で大差なし），65 歳未満の患者で
を対象に実施した調査（「居宅療養管理指導及び訪
訪問頻度が低かった背景には，疾病分布の差が存在
問薬剤管理指導のあり方に関する調査研究事業報告
していることが推察される．また，男性患者に対す
1.
訪問業務の実施状況
Vol. 135 No. 3 (2015)
YAKUGAKU ZASSHI
Table 3. Relationship between Patient's Outcomes and Frequency of Home Visiting by Pharmacist Home visiting frequency ( except n column) Outcomes
ADEs detected
Change in prescription
Change in adherence
Change in the amounts of unused drugs
once About once a month twice a a week month n
1032
3154
900
No
87.7
84.6
81.2
Yes
12.3
15.4
18.8
n
925
2873
822
No
62.4
55.6
52.3
Yes
37.6
44.4
47.7
n
1046
3278
920
Deteriorated
1.3
1.4
1.6
No change
73.4
68.8
57.2
Improved
25.3
29.8
41.2
n
1032
3154
900
Increased
2.1
2.2
2.9
No change
62.0
56.7
42.6
Decreased
35.9
41.1
54.5
525
Table 4-1. Relationship between Patient's Outcomes and Actual Working Time of Pharmacist at Patients' Home Work time
n
Outcomes
p No
4263
19.9
14.9
Yes
783
24.3
15.4
No
2580
18.7
13.7
Yes
2011
23.5
16.5
74
18.6
11.0
No change
3513
19.2
15.6
Improved
1612
24.0
14.7
Increased
119
19.6
15.6
No change
2916
18.5
15.0
Decreased
2252
23.7
15.4
ADEs detected Change in prescription
Deteriorated Change in adherence
＜0.001
る実働時間が長かった背景には，がん，呼吸不全，
Change in the amounts of unused drugs
average S.D. (min)
p
＜0.001
Table 4-2. The Result of Multiple Comparison by Bonferroni Correction
p
Outcomes Change in adherence
Improved
Change in the amounts of unused drugs
Decreased
Deteriorated
0.010
No change
＜0.001
Increased
0.013
No change
＜0.001
腎不全など，平均実働時間が比較的長い疾患の罹患 割合が女性に比べて男性が高かったことが影響して いると推察する．腎不全，認知症，パーキンソン病
問したりするケースなどが想定される．一方，自宅
の罹患患者に対しては，腹膜還流の利用，認知症に
で配偶者と二人暮らしの患者については，訪問時に
伴う徘徊等周辺症状の発現による処方の随時変更，
患者の配偶者から相談を受ける，あるいは，配偶者
パーキンソン症状のコントロールのためのレボドパ
による薬の誤認識や不適切な薬の管理に関する指導
製剤の用法用量の微調整による処方の随時変更など
に時間を要するなどの理由で実働時間が長くなるこ
が必要になることから，訪問頻度が高くなることが
とが考えられる．さらに， 「介護付き集合住宅」 ，家
推察できる．同様に，がん，呼吸不全，腎不全，
族構成では「家族以外の人と同居」する患者への訪
パーキンソン病等については，患者の療養過程にお
問頻度が高い背景には，介護付き住宅の場合，独居
いて，薬の用法・用量の緻密な調整を要し，麻薬の
あるいは家族以外の者と同居しているケースが多
使用，酸素療養や腹膜還流といった高度医療，療養
く，容態が変化した場合や緊急時に薬剤師が訪問し
環境の管理など，薬剤師が時間をかけて業務を実施
て対応しているケースが多いことが示唆された．
する必要性が高いなどの理由から実働時間も長く なっていることが示唆された．
従来，訪問薬剤管理指導の算定要件は「原則月 2 回まで」と定められていたが，高度医療等への対応
自宅で独居の患者に対して訪問頻度が高くなる背
が求められたこともあり，「月 4 回」場合により
景には，患者本人から収集できる情報に限界がある
「月 8 回」まで算定可能と改訂された．本研究によ
場合に，ホームヘルパーや訪問看護師の訪問時に再
り，患者属性と業務量との関連が示唆されたことか
度訪問したり，風邪による発熱などの緊急時に対応
ら，当該改訂の方向性は妥当であったと判断でき
できる家族がいないため，薬剤師が医師の指示で訪
る．また，今後，訪問業務の実施計画を作成する際
526
YAKUGAKU ZASSHI
Vol. 135 No. 3 (2015)
には，医師と薬剤師が患者情報を共有し，患者の疾
訪問頻 実働時間が長い（ 15 分超）患者群では，◯
患や住居環境等を考慮することが必要であろう．
度が低く（月に 1 回以下）実働時間が短い（ 15 分
業務量とアウトカムの関連について
以下）患者群に比べ，すべてのアウトカムにおいて
3.
今回
の全国調査から得られた ADEs の発生割合（14.4％）
優れていた．具体的には，ADEs の発見割合では◯
は，先進諸国等を対象に実施されたシステマティッ
で 8.1％，処方変更ありの割合で で 21.4％に対し◯
クレビューや他の小規模調査の結果1518)とほぼ同様
で 54.0 ％に対し◯ で 30.3 ％，アドヒアランス は◯
であった．本研究では，訪問頻度が多い群では，そ
で 47.4 ％ に対 し ◯ で 17.7 が 改 善 した 割 合 で は ◯
れ以外の群に比べ ADEs が発見された患者割合が
で 60.7 ％に対し◯ ％，残薬が減少した割合では◯
高く，「 ADEs 発見あり」の患者群の実働時間は発
で 26.2 ％であった．したがって，薬剤師が訪問業
見なしの患者群のそれに比べ長かった．また，発見
務に積極的に取り組むことは，薬物治療の質を向上
された ADEs に対して，原因薬剤の減量・中止，
させることが実証できたと言える．
あるいは薬剤の変更などにより ADEs の 88.1 ％が
4.
本研究の限界
何点かの限界を有してはい
改善していることが確認された．これらのことは，
るが，本研究から明らかにされた本質的な知見は強
薬剤師が頻繁に患者宅に足を運び，モニタリングの
固である．第一に，回答率が 56.9 ％と高くなかっ
時間 を 確保 する こ とに より ， 見過 ごさ れ がち な
た点 が ある ． しか しな が ら， 調査 対 象に なっ た
ADEs の兆候が把握され，ほとんどのケースを改善
3321 薬局は， 2013 年 9 月に厚生労働省が発表し
し得ることを示唆している．さらに，訪問頻度が多
た，全国の訪問業務実施薬局数 4319 件の 76.9％を
い群では，それ以外の群に比べ問題の是正を意図し
占めていた．したがって，この研究で得られた知見
た処方変更があった患者割合が高く，「変更あり」
は，全国において訪問業務を実施している薬局の一
の患者群の実働時間は変更なしの患者群のそれに比
般的な実施状況及び，業務量とアウトカムとの関連
べ長かった．その理由として，薬剤師が訪問先で患
についてバイアスを最小限に抑え正確な情報を明示
者の状況を観察する時間を確保することにより，
できていると考える．
ADEs につながる禁忌・重複・相互作用，漫然投
第二に，今回は薬剤師の在宅患者訪問に係る業務
与，アドヒアランス不良，薬剤管理不良等の潜在的
量とアウトカムの関連を検証することを目的として
なリスクファクターを察知し，医師と患者情報を共
おり，薬剤師の属性については詳細に情報収集して
有することで，処方をより適正化し得ることを示唆
おらず，薬剤師個々の経験や資質とアウトカムの関
している．
連については検討していない．薬剤師による業務の
同様に，訪問頻度が多い群では，訪問開始時と直
質とアウトカムの関連について客観的に評価するた
近訪問時を比較して服薬アドヒアランスや残薬状況
めには介入研究が不可欠であり，今後実施に向けて
が改善していた患者割合が高く，服薬アドヒアラン
検討を予定している．
スや残薬状況が改善していた患者群の実働時間は，
第三に，ADEs 及び原因薬剤の同定，改善効果の
それらに改善がみられなかった患者群に比較して長
判定を，訪問を担当した薬剤師の専門的判断に委ね
かった．ただ，服薬アドヒアランスについては，
たことにより，客観性を完全に確保できなかった点
「変化なし」が 65.5％と比較的高い割合を占めてい
である．しかし，今回対象となった ADEs は複雑
たが，そのうち「当初から指示通り飲めていた」患
な診断を必要とするものではなく，薬剤師による薬
者の割合が 89.1 ％を占めていたことから，本結果
剤服用歴管理記録簿，訪問記録簿及び訪問報告書等
は，薬剤師が積極的に在宅患者に係わることが，ア
を基に回答を得ているため，概ね妥当な判断だった
ドヒアランスの改善及び良好な状態を維持すること
と考えられた．今後，同様な調査が厳密に実施され
につながることを示唆した．以上から，薬剤師の在
るならば，客観的な指標により判定基準を明確化
宅医療への関与度が高まると薬物治療に係るアウト
し，医師や他の薬剤師の第三者的評価も加味した研
カムが改善することが明らかになった．
究デザインに基づく検証が必要と考える．また，今
さらに，訪問頻度と実働時間の 2 要素を加味した 訪問頻度が高く 場合においても，◯ （週に 1 回以上）
後は訪問業務のアウトカムについて，経済的な視点 から検討することも必要であろう．
Vol. 135 No. 3 (2015)
謝辞
YAKUGAKU ZASSHI
本稿の内容は，厚生労働科学研究医薬
品・医療機器等レギュラトリーサイエンス総合研究 事業「地域医療における薬剤師の積極的な関与の方 策に関する研究」（課題番号：H23-医療-一般-013， 研究代表者：今井博久）による成果の一部である． 助成頂いたことに感謝するとともに，本調査に協力 頂いた日本薬剤師会及び本会所属の関係諸氏に深謝 する． 利益相反
開示すべき利益相反はない． REFERENCES
1)
2) 3)
4)
5) 6)
Ministry of Health, Labour and Welfare: 〈 http: / / www.mhlw.go.jp / seisakunitsuite / bunya / hukushi _ kaigo / kaigo _ koureisha / chii, cited 10 Ocki-houkatsu/dl/link1-1.pdf〉 tober, 2014. Onda M., Geriatr. Gerontol. Int., 4, 132 140 (2004). Nanaumi Y., Onda M., Sakurai H., Tanaka R., Tsubota K., Matoba S., Mukai Y., Arakawa Y., Hayase Y., Yakugaku Zasshi, 131, 851 (2011). 843 Ministry of Health, Labour and Welfare: 〈 http: / / www.mhlw.go.jp / stf / shingi / 2r9852000002djkw att / 2r9852000002djvq. , cited 10 October, 2014. pdf〉 Katsuno J., Yukawa H., Ideguchi N., Jpn. J. Cancer Chemother., 36, 101 103 (2009). Takahashi Y., Shiga T., Yarita S., Jpn. J. Cancer Chemother., 35, 91 93 (2008).
527
Shiraishi T., Yamakawa Y., Kushida K., Jpn. J. Cancer Chemother., 35, 71 73 (2008). 8) Nakamura M., Nishio M., Hama N., Hayashi S., Koyama N., Nakane T., Ozawa Y., Mochizuki R., Wada M., Watanabe Y., Jpn. J. Cancer Chemother., 34, 239 241 (2007). 9) Shibazaki A., Kawahata K., Tanaka H., Ao T., Kobayashi N., Ichihara H., Jpn. J. Cancer Chemother., 33, 305 307 (2006). 10) Kazi Y., Kihira K., Medicine and Drug Journal, 59, 1117 1120 (2007). 11) Usuda A., Tatsumi T., Okamoto Y., Nishida M., Jpn. J. Pharm. Health Care Sci., 27, 480 490 (2001). 12) Tsuzuki I., Kiyotoshi Y., Uno H., Fujimoto I., Aono A., Jpn. J. Cancer Chemother., 27, 678 (2006). 675 13 ) Honma K., Sakai R., Takeshima A., Shimamori Y., Hayase Y., Yakugaku Zasshi, 697 (2004). 124, 693 14) Onda M., Imai H., Kataoka Y., Takamatsu M., Tanaka M., Tanaka H., Nanaumi Y., 7 Arakawa Y., Jpn. J. Soc. Pharm., 32, 2 (2013). 15) Tach áe S. V, S äonnichsen A., Ashcroft D. M., Ann. Pharmacother., 45, 977 989 (2011). ) Miller G. C., Valenti L., Britt H., Bayram C., 16 BMJ Open, 3, e003701 (2013). 17) Miller G. C., Britth H. C., Valenti L., Med. J. Aust., 184, 321 324 (2006). 18) Lund B. C., Carnahan R. M., Egge J. A., Chrischilles E. A., Kaboli P. J., Ann. Pharmacother., 44, 957 963 (2010). 7)
