ORTHO 162 1-18 Ó 2015 CEO Published by / E´dite´ par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits re´serve´s
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Nasolabial angle and orthognathic surgery Angle naso-labial et chirurgie orthognathique Claude GARCIA*, Pierre OLIVI Centre de chirurgie du visage, 55 bis, boulevard Rodocanachi, 13008 Marseille, France Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX
Summary
sume Re
The aim of orthognathic surgery is to achieve a Class I bite and enhance the esthetics of the face. The surgeon takes into account the volume of the nasal pyramid and the position of the upper lip when deciding on maxillary displacement. It is sometimes necessary to associate jaw surgery with cosmetic rhinoplasty in order to achieve the optimal facial outcome. In this setting, the principle underpinning morpho-functional surgery is fully expressed. Several examples will illustrate these techniques. Ó 2015 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
La chirurgie orthognathique a pour but l’obtention d’une occlu sion en Classe I avec une amelioration de l’esthetique faciale. Le chirurgien tient compte du volume de la pyramide nasale et de la position de la levre superieure pour poser l’indication d’un deplacement du maxillaire. Il est parfois necessaire de cette chirurgie des machoires ^ completer par une rhinoplastie d’harmonisation afin d’optimiser le resultat facial. Le concept de chirurgie morpho-fonctionnelle de la face prend ici tout son sens. Quelques exemples illustrent ces propos. Ó 2015 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
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Nasolabial angle. Orthognathic surgery. Morpho-functional facial surgery. Dento-facial dysmorphosis. Contouring surgery. Rhinoplasty. Profiloplasty.
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Angle naso-labial. Chirurgie orthognathique. Chirurgie morpho-fonctionnelle de la face. Dysmorphose dento-faciale. Chirurgie des contours. Rhinoplastie. Profiloplastie.
Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Claude Garcia) *
International Orthodontics 2010 ; X : 1-18 http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2014.12.015
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Maxillary surgery modifies the position of the upper lip by displacing the dental arch. The position of the tip of the nose is also affected. Indeed, the wings of the nose rest directly on the displaced bone segment. The new resultant shape of the nasolabial angle will be dependent on the amount of movement achieved and its direction, whether impaction or lowering, retraction or advancement, or derotation [1,2]. The operative indication for orthognathic surgery obviously takes into account the anticipated changes to the nose [3]. By operating directly on the nose, the surgeon can alter the nasolabial angle [4–6] and correct a pre-existing anomaly or one induced by the Le Fort I osteotomy. The term “profiloplasty” summarizes elegantly the combination of mentoplasty and rhinoplasty. This reshaping of the profile can be useful at the end of orthodontic treatment or to supplement orthognathic surgery. The benefit is obviously esthetic, but also functional. Restoring nose breathing or enhancing the chin impacts the orbicularis oris and, as a result, occlusion.
pla¸cant l’arcade dentaire, La chirurgie du maxillaire, en de vre supe rieure. La position de la modifie la situation de la le galement affecte e. En effet, les ailes narpointe nasale est e e. inaires reposent directement sur la partie osseuse mobilise sultant Le changement de forme de l’angle naso-labial en re pendant du sens et de l’importance du mouvement : est de e, de rotation [1,2]. impaction ou abaissement, recul ou avance ratoire d’une chirurgie orthognathique tient L’indication ope videmment compte des modifications nasales bien e es [3]. escompte Le chirurgien peut aussi, en intervenant directement sur le nez, agir sur l’angle naso-labial [4–6], corriger une anomalie existante ou induite par l’oste otomie de Le Fort I. pre sume de fa¸con expressive l’assoLe terme de profiloplastie re ciation d’une mentoplastie et d’une rhinoplastie. Cette paration du profil est utile en fin de traitement orthodontique re ment d’une chirurgie orthognathique. ou en comple re ^ t est bien e videmment esthe tique mais aussi fonctionL’inte nel. Restaurer la respiration nasale ou harmoniser un menton percussion sur l’orbiculaire des le vres et donc sur a une re l’occlusion.
The nasolabial angle
L’angle naso-labial
The nasolabial angle is the angle formed by the upper lip and the nose (fig. 1). Esthetic norms differ between men and women. In men, a 90% angle characterizes a determined nose. In women, a more open 120 nasolabial angle is preferable with a smaller nose and an upturned tip of the nose creating a softer face [4–7].
Occasionally, the reverse effect is produced on closed nasolabial angles with maxillary advancement emphasizing the closed nasolabial angle and the drooping nasal tip. This is particularly the case when impaction is associated. Secondary rhinoplasty is then strongly recommended in these patients.
par la le vre supe rieure et L’angle naso-labial est l’angle forme le nez (fig. 1). tiques sont diffe rentes pour l’homme et la Les normes esthe termine un nez femme. Chez un homme, un angle de 90 de fe re un angle naso-labial volontaire. Chez une femme, il est pre de 120 , plus ouvert, avec un nez plus petit et une pointe e donnant un visage plus doux [4–7]. releve Cet angle varie entre visage au repos et lors du sourire. vre supe rieure en L’action des muscles faciaux attire la le re et en haut, de couvrant les dents, et entraıˆnant une arrie chute de la pointe du nez. e du maxillaire produit le plus souvent un L’avance placement moindre de la le vre supe rieure avec un rele vede phalique ment de la pointe du nez [1–3]. C’est l’autorotation ce nuant une mini-bosse de l’are ^ te nasale (fig. de la pointe, atte 2). s, Parfois l’effet est inverse sur des angles naso-labiaux ferme e maxillaire accentuant la fermeture de l’angle nasol’avance labial et la chute de la pointe du nez. Cela est surtout vrai avec e. Une rhinoplastie secondaire est alors une impaction associe e pour ces patients. fortement recommande
Rhinoplasty
La rhinoplastie
Changes to the nasal pyramid during rhinoplasty are most often limited to narrowing of the nasal tip and correction of the nasal dorsum, which is often too high and too long. Currently, patients mostly seek conservative surgery and wish to avoid an artificial-looking nose.
La modification de la pyramide nasale, lors de la rhinoplastie, duit le plus souvent a` affiner la pointe du nez et a` corriger se re le dorsum nasal souvent trop haut et trop long. Actuellement, viter les patients veulent surtout un geste chirurgical doux et e un nez a` l’apparence artificielle.
This angle varies depending on whether the face is at rest or smiling. The facial muscles act to pull the upper lip backwards and upwards, uncovering the teeth and causing the tip of the nose to drop down. Maxillary advancement most often results in less movement of the upper lip and raises the tip of the nose, which undergoes cephalic autorotation [1–3], thus smoothing out a tiny hump on the nasal crest (fig. 2).
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Nasolabial angle and orthognathic surgery Angle naso-labial et chirurgie orthognathique
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: The nasolabial angle. Fig. 1 : Angle naso-labial.
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: The nasolabial angle. a: at rest. b, c: during smiling before and after septal length reduction. Fig. 2 : Angle naso-labial. a : au repos. s diminution de la cloison en longueur. b, c : au sourire avant et apre
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Anatomically, the nasal structure is a combination of a solid bony part (brown on the diagram) and of a mobile cartilaginous section [5]. The triangular and alar cartilages (in grey) form a frame around the nasal septum dividing the nasal cavity into two sections. Septal deviations give rise to breathing problems which are often made worse by large inferior turbinates (fig. 3). Incisions are made in the nasal vestibule and are therefore hidden. One very anterior or marginal incision and a second more posterior transcartilaginous incision are made to reduce the volume of the alar cartilages and recontour the nasal tip. Thanks to these incisions, the alar cartilage (fig. 4), which gives most support to the extremity of the nose, can be moved outwards and the width of the tip of the nose will then likely be reduced, thus transforming a rather square shape into a more elegant triangular one. An incision through the columella opens up an excellent view of the triangular cartilages by allowing the cutaneous integument to be lifted over the nasal extremity. This incision is used only on difficult asymmetric nasal tips or in revision surgery [6–9]. Depending on the case, surgeons can reduce or increase the height of the nasal tip by resecting the domes or by using a columellar strut (fig. 5). Once the height of the tip has been adjusted, the surgeon then modifies accordingly the height and length of the nose [4,6]. In profile, the columella should not be too protrusive relative to the free margins of the alae. Two to three millimetres is the most suitable distance. The columella should remain visible; otherwise, it would appear unsightly as though sucked into the nose. The transverse diameter of the nostrils is modified by resecting the threshold of the alae. This is a useful complementary procedure following a Le Fort I osteotomy in which the alae
Anatomiquement le nez comporte une structure mixte faite ma) et d’une partie osseuse solide (en marron sur le sche d’une partie cartilagineuse mobile [5]. Les cartilages triangulaires et alaires (en gris) encadrent le parant la fosse nasale en deux parties. Les septum nasal, se viations de la cloison entraıˆnent une ge ^ne respiratoire soude e par des cornets infe rieurs volumineux (fig. 3). vent aggrave es. Les incisions sont dans le vestibule nasal et donc cache s ante rieure ou marginale, et une deuxDeux incisions, une tre me incision plus poste rieure, trans-cartilagineuse permetie duire le volume des cartilages alaires et de modeler tent de re la pointe nasale. Le cartilage (fig. 4) alaire principal soutien de la pointe nasale ^ce a` ces incisions, e ^tre exte riorise . La pointe est alors peut, gra ^tre diminue e en largeur, changeant ainsi susceptible d’e ^t carre e en une forme plus e le gante, triangulaire. l’aspect pluto Une incision sectionnant la columelle donne une excellente vision sur les cartilages triangulaires, en relevant en trompe le phant le reve ^tement cutane . Cette incision est re serve e d’e triques ou aux reprises chirurgiaux pointes difficiles, asyme cales [6–9]. Le chirurgien peut, suivant les cas, diminuer ou augmenter la section des do ^mes ou par hauteur de la pointe nasale par re tai columellaire (fig. 5). utilisation d’un e e, l’ope rateur modifie alors en La hauteur de la pointe ajuste quence la hauteur et la longueur du nez [4,6]. conse ^tre trop saillante par rapport De profil, la columelle ne doit pas e au bord libre de l’aile narinaire. Une distance de 2 ou 3 mm est correcte. La columelle est toujours visible et son absence e. donne l’aspect disgracieux de columelle aspire tre transversal des narines est modifie par une Le diame section du seuil des ailes narinaires. C’est un geste re mentaire utile apre s une oste otomie de Le Fort I ou` comple
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Nose anatomy and hypertrophy of the left inferior turbinate with septal deviation. rieur gauche avec de viation de la Fig. 3 : Anatomie nasale et hypertrophie du cornet infe cloison.
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: “Bucket-handle” exteriorization of the alar cartilage. riorisation en anse de seau des cartilages alaires. Fig. 4 : Exte
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Illustration of nasal tip reduction and symmetrization. trisation de la pointe nasale. Fig. 5 : Exemple d’une diminution et syme
naturally widen. This minimal cutaneous excision is performed under general anesthetic during ablation of the osteosynthesis material. Six months later, the scar has virtually disappeared (figs. 6 and 7). The osteocartilaginous hump is removed in one piece using an osteotome. The tiny convexities on the dorsum are progressively eliminated in the bony segments by means of a file and in the cartilaginous parts using serrated-edge scissors or a steel scalpel blade (fig. 8). Ablation of the upper section of the dorsum gives rise to widening of the nasal bridge which needs to be narrowed by lateral osteotomies to bring the two osteocartilaginous sidewalls closer to the midline.
largissement des ailes. Cette l’on constate naturellement un e e minime est re alise e sous anesthe sie excision cutane ne rale, lors de l’ablation du mate riel d’oste osynthe se. ge La cicatrice est, au bout de six mois, quasiment invisible (fig. 6 et 7). o-cartilagineuse se fait a` l’aide d’un L’ablation de la bosse oste otome et la bosse est enleve e en bloc. Les tre s petites oste s du dorsum sont supprime es progressivement a` la convexite ^ pe, pour la partie osseuse, et aux ciseaux crante s ou a` la ra lame du bistouri d’acier, pour la partie cartilagineuse (fig. 8). L’ablation de la partie haute du dorsum entraıˆne un largissement du dos du nez. Il convient de le re tre cir, en e diane les deux murs late raux rapprochant de la ligne me o-cartilagineux. C’est le ro ^le des oste otomies late rales. oste
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Resection of the alae. section des ailes narinaires. Fig. 6 : Re
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[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Another example of bilateral resection of the nostril thresholds following Le Fort I surgery. section bilate rale des seuil narinaires apre s chirurgie de Le Fig. 7 : Autre exemple d’une re Fort I.
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Example of ablation of an osteocartilaginous hump using an osteotome. Fig. 8 : Exemple d’une ablation de bosse o-cartilagineuse a` l’oste otome. oste
The line starts at the margin of the nasal orifice and rises obliquely upwards and posteriorly as far as the root of the nose (fig. 9). The cutaneous integument is cleaned before being draped over the underlying bony structures using adhesive steristrips. Thermoformable resin or plaster is used to prevent unwanted movement. Vaseline-coated gauze is used to fill the two nasal
de marre au bord de l’orifice nasal et remonte jusqu’a` Le trace la racine du nez. Le mouvement est oblique, en haut et en re, pour rejoindre la racine du nez (fig. 9). arrie ^tement cutane est nettoye , puis, applique sur les strucLe reve tures osseuses sous-jacentes avec des bandelettes collantes ge de tout de placement par une re sine (Steristrips). Il est prote ^tre. Des me ches grasses thermo-formable ou un pla
[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: After removal of the nasal hump, the nose is narrowed by means of sidewall osteotomies. s l’enle vement de la bosse Fig. 9 : Apre tre ci par les oste otomies nasale, le nez est re rales. late
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cavities to avoid postoperative bleeding. The gauze is kept in place for three days and the resin protection for at least a week.
viter le saignement remplissent les deux fosses nasales pour e ratoire. Le patient gardera les me ches trois jours et la postope sine protectrice huit jours, au minimum. re
Results
sultats Les re
Patients are ever more demanding and frequently insist on an optimal facial outcome following orthodontic treatment or orthognathic surgery. The orthodontist or maxillofacial surgeon must provide an appropriate response to their demands [3,6]. Nadia (fig. 10) displayed an unattractively broad nose with a square tip and, seen in profile, a convex nasal crest. The nose also appeared disproportionate in size. The aim of nasal surgery was to refine the tip of the nose by narrowing the alar domes and to place a suture to bring them closer to the midline.
clament Les patients sont de plus en plus exigeants. Ils re s un souvent une optimisation maximale de leur visage apre s une chirurgie orthognathitraitement orthodontique, ou apre que. L’orthodontiste, ou le chirurgien maxillo-facial, doivent ponse adapte e a` leur demande [3,6]. apporter une re Nadia (fig. 10) a un visage desservi par un nez large avec une e et, de profil, une are ^ te nasale convexe. Ce nez pointe carre . La chirurgie nasale a eu pour but d’affiparaıˆt disproportionne ^mes alaires et ner la pointe nasale avec un pincement des do diane. un point de suture les rapprochant sur la ligne me
[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: a–d: Nadia: preoperative views. ope ratoires de Nadia. Fig. 10 : a–d : vues pre
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: a–d: Nadia: postoperative views. ratoires de Nadia. Fig. 11 : a–d : vues postope
The osteocartilaginous hump was removed by osteotomy and the height and length of the nasal septum were reduced using serrated-edge scissors. The final result (fig. 11) can be seen 6 months later. During this time her nose had continued to evolve, becoming more supple and slender, and was now less broad with a narrower tip. In frontal view, with the nose held upwards, the original rectangular tip has now been replaced by a more elegant triangle. The face now presents a gentler overall appearance. Julie, on completion of her orthodontic treatment, displayed a hard face with a very protrusive chin, a long nose and a droopy nasal tip. The nasolabial angle was closed (fig. 12). The aim of surgery was to: — reduce the volume of the chin by chin setback osteotomy; — refine and raise the nasal tip; — shorten the septum; — file down the small hump on the nasal crest. Following contouring surgery (fig. 13), the chin was correctly protruded, the tip of the nose was slimmer, triangular in shape and higher, seen in profile. The nasal hump had been removed. Her face was much softer and more feminine.
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o-cartilagineuse a e te enleve e a` l’oste otome. La La bosse oste te diminue e aux ciseaux crante s, en hauteur cloison nasale a e et longueur. sultat (fig. 11) est appre cie au bout de six mois pendant Le re voluer, gagnant en souplesse et lesquels le nez ne cesse d’e e. finesse. Le nez est devenu moins large, la pointe s’est affine part rectanguSur la photo de face, nez en l’air, la forme au de laire de la pointe a fait place maintenant a` un triangle, plus le gant. e Le visage dans son ensemble apparaıˆt plus doux. sente un visage Julie, en fin de traitement orthodontique, pre s proe minent et un nez long, a` la pointe dur avec un menton tre (fig. 12). tombante. L’angle naso-labial est ferme e a` : La chirurgie s’est attache duire le volume du menton avec une oste otomie menton— re re de recul ; nie — affiner la pointe nasale et la relever ; — raccourcir la cloison en longueur ; ^ te nasale a` la ra ^ pe. — gommer la mini-bosse de l’are s la chirurgie des contours (fig. 13), le menton est correcApre , la pointe nasale plus fine, de forme triangutement projete e. La bosse nasale a disparu. laire. De profil, elle est releve minin. Le visage est beaucoup plus doux, plus fe
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[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: a–d: Julie: preoperative views. ope ratoires de Julie. Fig. 12 : a–d : vues pre
Elvire (fig. 14) presented the same problem. Having originally refused orthognathic surgery, she had completed orthodontic treatment 5 years previously for a Class II. Her face was hard, despite her delicate features. Her smile lit up her face while emphasizing her defects. Her chin seemed to jut still further and the tip of her nose drooped even more. Despite the years, she had not changed her mind and still declined orthognathic surgery. Nonetheless, she was prepared to accept a simple chin procedure. She needed a lot of persuading to accept minimal nasal surgery as well. Her chin retracted. A straightforward operation was performed on her nasal septum which reduced in length and height without osteotomy. The tip of her nose was now slimmer and in harmony with the rest of the nasal pyramid (fig. 15). Contour surgery produced the same effect as previously and a more gentle face. The nasolabial angle is now open (fig. 16).
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sente le me ^me proble me. Ayant refuse Elvire (fig. 14) pre e une chirurgie orthognathique, elle a termine il y a d’emble plus de 5 ans un traitement orthodontique de compensation d’une Classe II. des traits fins. Le visage est dur, malgre fauts, le Le sourire illumine le visage tout en accentuant les de minent et la chute de la pointe nasale menton est plus proe s’aggrave. d’avis et ne veut toujours Avec le temps elle n’a pas change pas d’une chirurgie orthognathique. Toutefois elle est d’accord pour une simple modification de son menton. Il a fallu la convaincre pour effectuer en plus un geste nasal minime. te recule . Le nez a simplement e te ope re de la Le menton a e te re duite en longueur et hauteur cloison nasale. Celle-ci a e otomies des os propres. La pointe a e te affine e pour sans oste s’harmoniser au reste de la pyramide nasale (fig. 15). ^me impact que pre ce demLa chirurgie des contours a le me ment, avec un visage plus doux. L’angle naso-labial est plus ouvert (fig. 16).
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[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: a–d: Julie: postoperative views. ratoires de Julie. Fig. 13 : a–d : vues postope
Aurelia (fig. 17) presented a Class III with a balanced face and canted occlusion. The lateral view showed a retruded upper lip and drooping nasal tip. Sub-mandibular length was correct with a nicely contoured chin. The frontal view showed her chin to be deviated to the right with her left commissure lower than the other. When smiling (fig. 18), her upper lip receded considerably, thus increasing the volume of the nasal pyramid. At the same time, the tip of her nose dropped significantly and her nasolabial angle closed. The frontal maxillary occlusal plane was canted to the left (fig. 19). The occlusion was Class III. The canines had replaced the agenetic laterals. Six months after surgery (fig. 20), Aurelia’s face was softer. Maxillary osteotomy had advanced the upper lip and raised the tip of her nose. Mandibular retraction surgery was very mild, aimed above all at straightening the canted occlusal plane.
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lia (fig. 17) pre sente une Classe III sur un visage e quilibre Aure oblique. De profil, la le vre supe rieure est en avec un articule retrait, la pointe du nez chute. La longueur sous mandibulaire . est correcte avec un menton bien dessine vie sur la droite de la patiente, avec De face, le menton est de ^ te gauche. une commissure buccale plus basse du co vre supe rieure recule beaucoup, Lors du sourire (fig. 18), la le agrandissant le volume de la pyramide nasale. La pointe nasale chute plus fortement. L’angle naso-labial se ferme. Le plan occlusal maxillaire de face est oblique, descendant du ^ te gauche (fig. 19). L’occlusion est en Classe III. Les canines co ne sie des late rales. Six mois apre s son viennent combler l’age lia est plus doux. intervention (fig. 20), le visage d’Aure otomie maxillaire a avance la le vre supe rieure, redresL’oste te sant la pointe nasale. La chirurgie mandibulaire de recul a e s mode re e, mettant surtout a` l’horizontale le plan occlusal. tre
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[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: a–f: Elvire: preoperative views. ope ratoires d’Elvire. Fig. 14 : a–f : vues pre
Her smile showed the maxilla to be well-positioned, centered and horizontal (fig. 21). Ten years later, Aurelia consulted for her nose (fig. 22). She complained it was too long and that her nose drooped. In addition, she disliked her nostrils, which she found too wide. Her occlusion was remarkably stable (fig. 23). It was not feasible at the time to consider positioning the canines in place of the lateral incisors since implantolology was still in its infancy. This decision for a face like this turned out to be a particularly judicious one. Despite being minimal, nose surgery enabled us to meet Aurelia’s request. Surgery on the septum and the inferior turbinates improved her nasal airflow. The septum was reduced in height and length and the nasal tip was refined. The diameter of the alae was reduced by resecting the nostril thresholds. The minimal nasal surgery, without osteotomies, optimized the facial result and, en passant, rejuvenated our patient. Her smile is even more radiant (fig. 24).
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, et Le sourire montre le bon placement du maxillaire, centre lia consulte pour a` l’horizontale (fig. 21). Dix ans plus tard, Aure son nez (fig. 22). Elle le trouve trop long, avec une pointe tombante. De plus, elle n’aime pas ses narines trop larges. Son occlusion est remarquablement stable (fig. 23). L’option de la mise en place des canines a` la place des incisives rales ne pouvait e ^tre discute e, car l’implantologie, late poque, balbutiait. Dans ce cas, ce choix, sur un tel visage, a` l’e ve le particulie rement judicieux. s’est re pondre a` la Une chirurgie minime du nez a permis de re lia. Une chirurgie de la cloison et des cornets demande d’Aure rieurs a ame liore la respiration nasale. Le septum a e te infe en hauteur et en longueur. La pointe nasale a e te diminue e. Le diame tre des ailes narinaires a e te re tre ci par affine section des seuils narinaires. La chirurgie a minima du une re otomies, a optimise le re sultat facial, en rajeunez, sans oste nissant au passage la patiente. clatant (fig. 24). Son sourire est encore plus e
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[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: a–f: Elvire: postoperative views. ratoires d’Elvire. Fig. 15 : a–f : vues postope
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Comparison of profile before and after contouring surgery. s la chirurgie des contours. Fig. 16 : Comparaison des profils avant et apre
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[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: a–c: Aurelia: preoperative views, at rest. ope ratoires, au repos, d’Aure lia. Fig. 17 : a–c : vues pre
[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: a–c: Aurelia: preoperative views, during smiling. ope ratoires lors du sourire d’Aure lia. Fig. 18 : a–c : vues pre
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: a–c: Aurelia: preoperative intraoral views. ope ratoires d’Aure lia. Fig. 19 : a–c : vues intra-buccales pre
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[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: a–f: Aurelia: views 6 months postoperatively. ratoires d’Aure lia au sixie me mois. Fig. 20 : a–f : vues postope
[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: a–c: Aurelia: postoperative intraoral views. ratoires d’Aure lia. Fig. 21 : a–c : vues intra-buccales postope
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[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: a–d: views of Aurelia before additional nasal surgery. lia avant la chirurgie nasale de comple ment. Fig. 22 : a–d : vues d’Aure
[(Fig._23)TD$IG]
Fig. 23: a–c: Aurelia’s occlusion 10 years post-surgery. s l’intervention. Fig. 23 : a–c : situation occlusale dix ans apre
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[(Fig._24)TD$IG]
Fig. 24: a–f: Aurelia: postoperative views. ratoires d’Aure lia. Fig. 24 : a–f : vues postope
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Conclusion
Conclusion
Contouring surgery produces a harmonious face. Chin surgery plays an essential cosmetic and functional role by ensuring enhanced labial occlusion. Alongside the volume of the chin, the nasolabial angle and the volume of the nasal pyramid constitute major components of the facial profile. Evaluation of these features forms part of the operative indications for orthognathic surgery. Upper jaw surgery can sometimes be contraindicated on account of the status of the nose. On the other hand, two-step surgery is often advised, involving later correction of the nose. Rhinoplasty corrects nasal breathing problems while eliminating unattractive nasal characteristics.
It can be combined with nasal osteotomy or, on occasion, with less invasive procedures such as: — correction of a deviation, straightening of the septum; — reduction of the size of the inferior turbinates; — refinement and lifting of the nasal tip; — reduction of the septum length and height; — reduction of the width of the nasal alae; — filing down of a nasal hump. Practitioners should not hesitate to offer patients this kind of surgical contouring and nasolabial angle correction surgery in order to improve our outcomes.
La chirurgie des contours permet d’harmoniser la face. ^ le esthe tique et fonctionnel en La chirurgie du menton a` un ro assurant une meilleure occlusion labiale. L’angle naso-labial et le volume de la pyramide nasale sont, avec le volume du menton, une composante importante du ciation de ces e le ments intervient dans l’indicaprofil. L’appre ratoire d’une chirurgie orthognathique. Lors de la chirtion ope e est parfois contreurgie maxillaire, une grande avance e, en raison de la de formation impose e a` la structure indique e au nasale. A contrario il n’est pas rare de proposer d’emble sentant une rhinome galie une chirurgie en deux patient pre temps, tout d’abord chirurgie orthognathique, puis, huit mois plus tard, une correction nasale. liore la La chirurgie de la pyramide nasale conventionnelle ame galement, optimise le re sultat fonction respiratoire mais, e facial d’un traitement orthodontique ou d’une chirurgie orthognathique. ^tre re alise e avec des oste otomies nasales ou, parElle peut e fois, des gestes plus minimes tels que : viation septale ; — correction d’une de rieurs ; — diminution du volume des cornets infe duction de la cloison en longueur et en hauteur ; — re vement de la pointe du nez ; — raffinement et rele tre cissement du diame tre des ailes narinaires ; — re ^ pe. — diminution d’une petite bosse nasale a` la ra siter a` proposer cette chirurgie des contours et Il ne faut pas he lioration de nos de l’angle naso-labial a` nos patients pour l’ame sultats. re
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
Conventional nasal pyramid surgery improves ventilatory function as well as optimizing the facial outcome of orthodontic treatment or orthognathic surgery.
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Original article Article original
Nasolabial angle and orthognathic surgery Angle naso-labial et chirurgie orthognathique Claude GARCIA*, Pierre OLIVI Centre de chirurgie du visage, 55 bis, boulevard Rodocanachi, 13008 Marseille, France Available online: XXX / Disponible en ligne : XXX
Summary
sume Re
The aim of orthognathic surgery is to achieve a Class I bite and enhance the esthetics of the face. The surgeon takes into account the volume of the nasal pyramid and the position of the upper lip when deciding on maxillary displacement. It is sometimes necessary to associate jaw surgery with cosmetic rhinoplasty in order to achieve the optimal facial outcome. In this setting, the principle underpinning morpho-functional surgery is fully expressed. Several examples will illustrate these techniques. Ó 2015 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
La chirurgie orthognathique a pour but l’obtention d’une occlu sion en Classe I avec une amelioration de l’esthetique faciale. Le chirurgien tient compte du volume de la pyramide nasale et de la position de la levre superieure pour poser l’indication d’un deplacement du maxillaire. Il est parfois necessaire de cette chirurgie des machoires ^ completer par une rhinoplastie d’harmonisation afin d’optimiser le resultat facial. Le concept de chirurgie morpho-fonctionnelle de la face prend ici tout son sens. Quelques exemples illustrent ces propos. Ó 2015 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
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Nasolabial angle. Orthognathic surgery. Morpho-functional facial surgery. Dento-facial dysmorphosis. Contouring surgery. Rhinoplasty. Profiloplasty.
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Angle naso-labial. Chirurgie orthognathique. Chirurgie morpho-fonctionnelle de la face. Dysmorphose dento-faciale. Chirurgie des contours. Rhinoplastie. Profiloplastie.
Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Claude Garcia) *
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Maxillary surgery modifies the position of the upper lip by displacing the dental arch. The position of the tip of the nose is also affected. Indeed, the wings of the nose rest directly on the displaced bone segment. The new resultant shape of the nasolabial angle will be dependent on the amount of movement achieved and its direction, whether impaction or lowering, retraction or advancement, or derotation [1,2]. The operative indication for orthognathic surgery obviously takes into account the anticipated changes to the nose [3]. By operating directly on the nose, the surgeon can alter the nasolabial angle [4–6] and correct a pre-existing anomaly or one induced by the Le Fort I osteotomy. The term “profiloplasty” summarizes elegantly the combination of mentoplasty and rhinoplasty. This reshaping of the profile can be useful at the end of orthodontic treatment or to supplement orthognathic surgery. The benefit is obviously esthetic, but also functional. Restoring nose breathing or enhancing the chin impacts the orbicularis oris and, as a result, occlusion.
pla¸cant l’arcade dentaire, La chirurgie du maxillaire, en de vre supe rieure. La position de la modifie la situation de la le galement affecte e. En effet, les ailes narpointe nasale est e e. inaires reposent directement sur la partie osseuse mobilise sultant Le changement de forme de l’angle naso-labial en re pendant du sens et de l’importance du mouvement : est de e, de rotation [1,2]. impaction ou abaissement, recul ou avance ratoire d’une chirurgie orthognathique tient L’indication ope videmment compte des modifications nasales bien e es [3]. escompte Le chirurgien peut aussi, en intervenant directement sur le nez, agir sur l’angle naso-labial [4–6], corriger une anomalie existante ou induite par l’oste otomie de Le Fort I. pre sume de fa¸con expressive l’assoLe terme de profiloplastie re ciation d’une mentoplastie et d’une rhinoplastie. Cette paration du profil est utile en fin de traitement orthodontique re ment d’une chirurgie orthognathique. ou en comple re ^ t est bien e videmment esthe tique mais aussi fonctionL’inte nel. Restaurer la respiration nasale ou harmoniser un menton percussion sur l’orbiculaire des le vres et donc sur a une re l’occlusion.
The nasolabial angle
L’angle naso-labial
The nasolabial angle is the angle formed by the upper lip and the nose (fig. 1). Esthetic norms differ between men and women. In men, a 90% angle characterizes a determined nose. In women, a more open 120 nasolabial angle is preferable with a smaller nose and an upturned tip of the nose creating a softer face [4–7].
Occasionally, the reverse effect is produced on closed nasolabial angles with maxillary advancement emphasizing the closed nasolabial angle and the drooping nasal tip. This is particularly the case when impaction is associated. Secondary rhinoplasty is then strongly recommended in these patients.
par la le vre supe rieure et L’angle naso-labial est l’angle forme le nez (fig. 1). tiques sont diffe rentes pour l’homme et la Les normes esthe termine un nez femme. Chez un homme, un angle de 90 de fe re un angle naso-labial volontaire. Chez une femme, il est pre de 120 , plus ouvert, avec un nez plus petit et une pointe e donnant un visage plus doux [4–7]. releve Cet angle varie entre visage au repos et lors du sourire. vre supe rieure en L’action des muscles faciaux attire la le re et en haut, de couvrant les dents, et entraıˆnant une arrie chute de la pointe du nez. e du maxillaire produit le plus souvent un L’avance placement moindre de la le vre supe rieure avec un rele vede phalique ment de la pointe du nez [1–3]. C’est l’autorotation ce nuant une mini-bosse de l’are ^ te nasale (fig. de la pointe, atte 2). s, Parfois l’effet est inverse sur des angles naso-labiaux ferme e maxillaire accentuant la fermeture de l’angle nasol’avance labial et la chute de la pointe du nez. Cela est surtout vrai avec e. Une rhinoplastie secondaire est alors une impaction associe e pour ces patients. fortement recommande
Rhinoplasty
La rhinoplastie
Changes to the nasal pyramid during rhinoplasty are most often limited to narrowing of the nasal tip and correction of the nasal dorsum, which is often too high and too long. Currently, patients mostly seek conservative surgery and wish to avoid an artificial-looking nose.
La modification de la pyramide nasale, lors de la rhinoplastie, duit le plus souvent a` affiner la pointe du nez et a` corriger se re le dorsum nasal souvent trop haut et trop long. Actuellement, viter les patients veulent surtout un geste chirurgical doux et e un nez a` l’apparence artificielle.
This angle varies depending on whether the face is at rest or smiling. The facial muscles act to pull the upper lip backwards and upwards, uncovering the teeth and causing the tip of the nose to drop down. Maxillary advancement most often results in less movement of the upper lip and raises the tip of the nose, which undergoes cephalic autorotation [1–3], thus smoothing out a tiny hump on the nasal crest (fig. 2).
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: The nasolabial angle. Fig. 1 : Angle naso-labial.
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: The nasolabial angle. a: at rest. b, c: during smiling before and after septal length reduction. Fig. 2 : Angle naso-labial. a : au repos. s diminution de la cloison en longueur. b, c : au sourire avant et apre
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Anatomically, the nasal structure is a combination of a solid bony part (brown on the diagram) and of a mobile cartilaginous section [5]. The triangular and alar cartilages (in grey) form a frame around the nasal septum dividing the nasal cavity into two sections. Septal deviations give rise to breathing problems which are often made worse by large inferior turbinates (fig. 3). Incisions are made in the nasal vestibule and are therefore hidden. One very anterior or marginal incision and a second more posterior transcartilaginous incision are made to reduce the volume of the alar cartilages and recontour the nasal tip. Thanks to these incisions, the alar cartilage (fig. 4), which gives most support to the extremity of the nose, can be moved outwards and the width of the tip of the nose will then likely be reduced, thus transforming a rather square shape into a more elegant triangular one. An incision through the columella opens up an excellent view of the triangular cartilages by allowing the cutaneous integument to be lifted over the nasal extremity. This incision is used only on difficult asymmetric nasal tips or in revision surgery [6–9]. Depending on the case, surgeons can reduce or increase the height of the nasal tip by resecting the domes or by using a columellar strut (fig. 5). Once the height of the tip has been adjusted, the surgeon then modifies accordingly the height and length of the nose [4,6]. In profile, the columella should not be too protrusive relative to the free margins of the alae. Two to three millimetres is the most suitable distance. The columella should remain visible; otherwise, it would appear unsightly as though sucked into the nose. The transverse diameter of the nostrils is modified by resecting the threshold of the alae. This is a useful complementary procedure following a Le Fort I osteotomy in which the alae
Anatomiquement le nez comporte une structure mixte faite ma) et d’une partie osseuse solide (en marron sur le sche d’une partie cartilagineuse mobile [5]. Les cartilages triangulaires et alaires (en gris) encadrent le parant la fosse nasale en deux parties. Les septum nasal, se viations de la cloison entraıˆnent une ge ^ne respiratoire soude e par des cornets infe rieurs volumineux (fig. 3). vent aggrave es. Les incisions sont dans le vestibule nasal et donc cache s ante rieure ou marginale, et une deuxDeux incisions, une tre me incision plus poste rieure, trans-cartilagineuse permetie duire le volume des cartilages alaires et de modeler tent de re la pointe nasale. Le cartilage (fig. 4) alaire principal soutien de la pointe nasale ^ce a` ces incisions, e ^tre exte riorise . La pointe est alors peut, gra ^tre diminue e en largeur, changeant ainsi susceptible d’e ^t carre e en une forme plus e le gante, triangulaire. l’aspect pluto Une incision sectionnant la columelle donne une excellente vision sur les cartilages triangulaires, en relevant en trompe le phant le reve ^tement cutane . Cette incision est re serve e d’e triques ou aux reprises chirurgiaux pointes difficiles, asyme cales [6–9]. Le chirurgien peut, suivant les cas, diminuer ou augmenter la section des do ^mes ou par hauteur de la pointe nasale par re tai columellaire (fig. 5). utilisation d’un e e, l’ope rateur modifie alors en La hauteur de la pointe ajuste quence la hauteur et la longueur du nez [4,6]. conse ^tre trop saillante par rapport De profil, la columelle ne doit pas e au bord libre de l’aile narinaire. Une distance de 2 ou 3 mm est correcte. La columelle est toujours visible et son absence e. donne l’aspect disgracieux de columelle aspire tre transversal des narines est modifie par une Le diame section du seuil des ailes narinaires. C’est un geste re mentaire utile apre s une oste otomie de Le Fort I ou` comple
[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Nose anatomy and hypertrophy of the left inferior turbinate with septal deviation. rieur gauche avec de viation de la Fig. 3 : Anatomie nasale et hypertrophie du cornet infe cloison.
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[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: “Bucket-handle” exteriorization of the alar cartilage. riorisation en anse de seau des cartilages alaires. Fig. 4 : Exte
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Illustration of nasal tip reduction and symmetrization. trisation de la pointe nasale. Fig. 5 : Exemple d’une diminution et syme
naturally widen. This minimal cutaneous excision is performed under general anesthetic during ablation of the osteosynthesis material. Six months later, the scar has virtually disappeared (figs. 6 and 7). The osteocartilaginous hump is removed in one piece using an osteotome. The tiny convexities on the dorsum are progressively eliminated in the bony segments by means of a file and in the cartilaginous parts using serrated-edge scissors or a steel scalpel blade (fig. 8). Ablation of the upper section of the dorsum gives rise to widening of the nasal bridge which needs to be narrowed by lateral osteotomies to bring the two osteocartilaginous sidewalls closer to the midline.
largissement des ailes. Cette l’on constate naturellement un e e minime est re alise e sous anesthe sie excision cutane ne rale, lors de l’ablation du mate riel d’oste osynthe se. ge La cicatrice est, au bout de six mois, quasiment invisible (fig. 6 et 7). o-cartilagineuse se fait a` l’aide d’un L’ablation de la bosse oste otome et la bosse est enleve e en bloc. Les tre s petites oste s du dorsum sont supprime es progressivement a` la convexite ^ pe, pour la partie osseuse, et aux ciseaux crante s ou a` la ra lame du bistouri d’acier, pour la partie cartilagineuse (fig. 8). L’ablation de la partie haute du dorsum entraıˆne un largissement du dos du nez. Il convient de le re tre cir, en e diane les deux murs late raux rapprochant de la ligne me o-cartilagineux. C’est le ro ^le des oste otomies late rales. oste
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Resection of the alae. section des ailes narinaires. Fig. 6 : Re
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[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Another example of bilateral resection of the nostril thresholds following Le Fort I surgery. section bilate rale des seuil narinaires apre s chirurgie de Le Fig. 7 : Autre exemple d’une re Fort I.
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Example of ablation of an osteocartilaginous hump using an osteotome. Fig. 8 : Exemple d’une ablation de bosse o-cartilagineuse a` l’oste otome. oste
The line starts at the margin of the nasal orifice and rises obliquely upwards and posteriorly as far as the root of the nose (fig. 9). The cutaneous integument is cleaned before being draped over the underlying bony structures using adhesive steristrips. Thermoformable resin or plaster is used to prevent unwanted movement. Vaseline-coated gauze is used to fill the two nasal
de marre au bord de l’orifice nasal et remonte jusqu’a` Le trace la racine du nez. Le mouvement est oblique, en haut et en re, pour rejoindre la racine du nez (fig. 9). arrie ^tement cutane est nettoye , puis, applique sur les strucLe reve tures osseuses sous-jacentes avec des bandelettes collantes ge de tout de placement par une re sine (Steristrips). Il est prote ^tre. Des me ches grasses thermo-formable ou un pla
[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: After removal of the nasal hump, the nose is narrowed by means of sidewall osteotomies. s l’enle vement de la bosse Fig. 9 : Apre tre ci par les oste otomies nasale, le nez est re rales. late
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cavities to avoid postoperative bleeding. The gauze is kept in place for three days and the resin protection for at least a week.
viter le saignement remplissent les deux fosses nasales pour e ratoire. Le patient gardera les me ches trois jours et la postope sine protectrice huit jours, au minimum. re
Results
sultats Les re
Patients are ever more demanding and frequently insist on an optimal facial outcome following orthodontic treatment or orthognathic surgery. The orthodontist or maxillofacial surgeon must provide an appropriate response to their demands [3,6]. Nadia (fig. 10) displayed an unattractively broad nose with a square tip and, seen in profile, a convex nasal crest. The nose also appeared disproportionate in size. The aim of nasal surgery was to refine the tip of the nose by narrowing the alar domes and to place a suture to bring them closer to the midline.
clament Les patients sont de plus en plus exigeants. Ils re s un souvent une optimisation maximale de leur visage apre s une chirurgie orthognathitraitement orthodontique, ou apre que. L’orthodontiste, ou le chirurgien maxillo-facial, doivent ponse adapte e a` leur demande [3,6]. apporter une re Nadia (fig. 10) a un visage desservi par un nez large avec une e et, de profil, une are ^ te nasale convexe. Ce nez pointe carre . La chirurgie nasale a eu pour but d’affiparaıˆt disproportionne ^mes alaires et ner la pointe nasale avec un pincement des do diane. un point de suture les rapprochant sur la ligne me
[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: a–d: Nadia: preoperative views. ope ratoires de Nadia. Fig. 10 : a–d : vues pre
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: a–d: Nadia: postoperative views. ratoires de Nadia. Fig. 11 : a–d : vues postope
The osteocartilaginous hump was removed by osteotomy and the height and length of the nasal septum were reduced using serrated-edge scissors. The final result (fig. 11) can be seen 6 months later. During this time her nose had continued to evolve, becoming more supple and slender, and was now less broad with a narrower tip. In frontal view, with the nose held upwards, the original rectangular tip has now been replaced by a more elegant triangle. The face now presents a gentler overall appearance. Julie, on completion of her orthodontic treatment, displayed a hard face with a very protrusive chin, a long nose and a droopy nasal tip. The nasolabial angle was closed (fig. 12). The aim of surgery was to: — reduce the volume of the chin by chin setback osteotomy; — refine and raise the nasal tip; — shorten the septum; — file down the small hump on the nasal crest. Following contouring surgery (fig. 13), the chin was correctly protruded, the tip of the nose was slimmer, triangular in shape and higher, seen in profile. The nasal hump had been removed. Her face was much softer and more feminine.
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o-cartilagineuse a e te enleve e a` l’oste otome. La La bosse oste te diminue e aux ciseaux crante s, en hauteur cloison nasale a e et longueur. sultat (fig. 11) est appre cie au bout de six mois pendant Le re voluer, gagnant en souplesse et lesquels le nez ne cesse d’e e. finesse. Le nez est devenu moins large, la pointe s’est affine part rectanguSur la photo de face, nez en l’air, la forme au de laire de la pointe a fait place maintenant a` un triangle, plus le gant. e Le visage dans son ensemble apparaıˆt plus doux. sente un visage Julie, en fin de traitement orthodontique, pre s proe minent et un nez long, a` la pointe dur avec un menton tre (fig. 12). tombante. L’angle naso-labial est ferme e a` : La chirurgie s’est attache duire le volume du menton avec une oste otomie menton— re re de recul ; nie — affiner la pointe nasale et la relever ; — raccourcir la cloison en longueur ; ^ te nasale a` la ra ^ pe. — gommer la mini-bosse de l’are s la chirurgie des contours (fig. 13), le menton est correcApre , la pointe nasale plus fine, de forme triangutement projete e. La bosse nasale a disparu. laire. De profil, elle est releve minin. Le visage est beaucoup plus doux, plus fe
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[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: a–d: Julie: preoperative views. ope ratoires de Julie. Fig. 12 : a–d : vues pre
Elvire (fig. 14) presented the same problem. Having originally refused orthognathic surgery, she had completed orthodontic treatment 5 years previously for a Class II. Her face was hard, despite her delicate features. Her smile lit up her face while emphasizing her defects. Her chin seemed to jut still further and the tip of her nose drooped even more. Despite the years, she had not changed her mind and still declined orthognathic surgery. Nonetheless, she was prepared to accept a simple chin procedure. She needed a lot of persuading to accept minimal nasal surgery as well. Her chin retracted. A straightforward operation was performed on her nasal septum which reduced in length and height without osteotomy. The tip of her nose was now slimmer and in harmony with the rest of the nasal pyramid (fig. 15). Contour surgery produced the same effect as previously and a more gentle face. The nasolabial angle is now open (fig. 16).
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sente le me ^me proble me. Ayant refuse Elvire (fig. 14) pre e une chirurgie orthognathique, elle a termine il y a d’emble plus de 5 ans un traitement orthodontique de compensation d’une Classe II. des traits fins. Le visage est dur, malgre fauts, le Le sourire illumine le visage tout en accentuant les de minent et la chute de la pointe nasale menton est plus proe s’aggrave. d’avis et ne veut toujours Avec le temps elle n’a pas change pas d’une chirurgie orthognathique. Toutefois elle est d’accord pour une simple modification de son menton. Il a fallu la convaincre pour effectuer en plus un geste nasal minime. te recule . Le nez a simplement e te ope re de la Le menton a e te re duite en longueur et hauteur cloison nasale. Celle-ci a e otomies des os propres. La pointe a e te affine e pour sans oste s’harmoniser au reste de la pyramide nasale (fig. 15). ^me impact que pre ce demLa chirurgie des contours a le me ment, avec un visage plus doux. L’angle naso-labial est plus ouvert (fig. 16).
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[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: a–d: Julie: postoperative views. ratoires de Julie. Fig. 13 : a–d : vues postope
Aurelia (fig. 17) presented a Class III with a balanced face and canted occlusion. The lateral view showed a retruded upper lip and drooping nasal tip. Sub-mandibular length was correct with a nicely contoured chin. The frontal view showed her chin to be deviated to the right with her left commissure lower than the other. When smiling (fig. 18), her upper lip receded considerably, thus increasing the volume of the nasal pyramid. At the same time, the tip of her nose dropped significantly and her nasolabial angle closed. The frontal maxillary occlusal plane was canted to the left (fig. 19). The occlusion was Class III. The canines had replaced the agenetic laterals. Six months after surgery (fig. 20), Aurelia’s face was softer. Maxillary osteotomy had advanced the upper lip and raised the tip of her nose. Mandibular retraction surgery was very mild, aimed above all at straightening the canted occlusal plane.
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lia (fig. 17) pre sente une Classe III sur un visage e quilibre Aure oblique. De profil, la le vre supe rieure est en avec un articule retrait, la pointe du nez chute. La longueur sous mandibulaire . est correcte avec un menton bien dessine vie sur la droite de la patiente, avec De face, le menton est de ^ te gauche. une commissure buccale plus basse du co vre supe rieure recule beaucoup, Lors du sourire (fig. 18), la le agrandissant le volume de la pyramide nasale. La pointe nasale chute plus fortement. L’angle naso-labial se ferme. Le plan occlusal maxillaire de face est oblique, descendant du ^ te gauche (fig. 19). L’occlusion est en Classe III. Les canines co ne sie des late rales. Six mois apre s son viennent combler l’age lia est plus doux. intervention (fig. 20), le visage d’Aure otomie maxillaire a avance la le vre supe rieure, redresL’oste te sant la pointe nasale. La chirurgie mandibulaire de recul a e s mode re e, mettant surtout a` l’horizontale le plan occlusal. tre
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[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: a–f: Elvire: preoperative views. ope ratoires d’Elvire. Fig. 14 : a–f : vues pre
Her smile showed the maxilla to be well-positioned, centered and horizontal (fig. 21). Ten years later, Aurelia consulted for her nose (fig. 22). She complained it was too long and that her nose drooped. In addition, she disliked her nostrils, which she found too wide. Her occlusion was remarkably stable (fig. 23). It was not feasible at the time to consider positioning the canines in place of the lateral incisors since implantolology was still in its infancy. This decision for a face like this turned out to be a particularly judicious one. Despite being minimal, nose surgery enabled us to meet Aurelia’s request. Surgery on the septum and the inferior turbinates improved her nasal airflow. The septum was reduced in height and length and the nasal tip was refined. The diameter of the alae was reduced by resecting the nostril thresholds. The minimal nasal surgery, without osteotomies, optimized the facial result and, en passant, rejuvenated our patient. Her smile is even more radiant (fig. 24).
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, et Le sourire montre le bon placement du maxillaire, centre lia consulte pour a` l’horizontale (fig. 21). Dix ans plus tard, Aure son nez (fig. 22). Elle le trouve trop long, avec une pointe tombante. De plus, elle n’aime pas ses narines trop larges. Son occlusion est remarquablement stable (fig. 23). L’option de la mise en place des canines a` la place des incisives rales ne pouvait e ^tre discute e, car l’implantologie, late poque, balbutiait. Dans ce cas, ce choix, sur un tel visage, a` l’e ve le particulie rement judicieux. s’est re pondre a` la Une chirurgie minime du nez a permis de re lia. Une chirurgie de la cloison et des cornets demande d’Aure rieurs a ame liore la respiration nasale. Le septum a e te infe en hauteur et en longueur. La pointe nasale a e te diminue e. Le diame tre des ailes narinaires a e te re tre ci par affine section des seuils narinaires. La chirurgie a minima du une re otomies, a optimise le re sultat facial, en rajeunez, sans oste nissant au passage la patiente. clatant (fig. 24). Son sourire est encore plus e
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[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: a–f: Elvire: postoperative views. ratoires d’Elvire. Fig. 15 : a–f : vues postope
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Comparison of profile before and after contouring surgery. s la chirurgie des contours. Fig. 16 : Comparaison des profils avant et apre
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Nasolabial angle and orthognathic surgery Angle naso-labial et chirurgie orthognathique
[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: a–c: Aurelia: preoperative views, at rest. ope ratoires, au repos, d’Aure lia. Fig. 17 : a–c : vues pre
[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: a–c: Aurelia: preoperative views, during smiling. ope ratoires lors du sourire d’Aure lia. Fig. 18 : a–c : vues pre
[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: a–c: Aurelia: preoperative intraoral views. ope ratoires d’Aure lia. Fig. 19 : a–c : vues intra-buccales pre
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[(Fig._20)TD$IG]
Fig. 20: a–f: Aurelia: views 6 months postoperatively. ratoires d’Aure lia au sixie me mois. Fig. 20 : a–f : vues postope
[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: a–c: Aurelia: postoperative intraoral views. ratoires d’Aure lia. Fig. 21 : a–c : vues intra-buccales postope
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Nasolabial angle and orthognathic surgery Angle naso-labial et chirurgie orthognathique
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 22: a–d: views of Aurelia before additional nasal surgery. lia avant la chirurgie nasale de comple ment. Fig. 22 : a–d : vues d’Aure
[(Fig._23)TD$IG]
Fig. 23: a–c: Aurelia’s occlusion 10 years post-surgery. s l’intervention. Fig. 23 : a–c : situation occlusale dix ans apre
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[(Fig._24)TD$IG]
Fig. 24: a–f: Aurelia: postoperative views. ratoires d’Aure lia. Fig. 24 : a–f : vues postope
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Nasolabial angle and orthognathic surgery Angle naso-labial et chirurgie orthognathique
Conclusion
Conclusion
Contouring surgery produces a harmonious face. Chin surgery plays an essential cosmetic and functional role by ensuring enhanced labial occlusion. Alongside the volume of the chin, the nasolabial angle and the volume of the nasal pyramid constitute major components of the facial profile. Evaluation of these features forms part of the operative indications for orthognathic surgery. Upper jaw surgery can sometimes be contraindicated on account of the status of the nose. On the other hand, two-step surgery is often advised, involving later correction of the nose. Rhinoplasty corrects nasal breathing problems while eliminating unattractive nasal characteristics.
It can be combined with nasal osteotomy or, on occasion, with less invasive procedures such as: — correction of a deviation, straightening of the septum; — reduction of the size of the inferior turbinates; — refinement and lifting of the nasal tip; — reduction of the septum length and height; — reduction of the width of the nasal alae; — filing down of a nasal hump. Practitioners should not hesitate to offer patients this kind of surgical contouring and nasolabial angle correction surgery in order to improve our outcomes.
La chirurgie des contours permet d’harmoniser la face. ^ le esthe tique et fonctionnel en La chirurgie du menton a` un ro assurant une meilleure occlusion labiale. L’angle naso-labial et le volume de la pyramide nasale sont, avec le volume du menton, une composante importante du ciation de ces e le ments intervient dans l’indicaprofil. L’appre ratoire d’une chirurgie orthognathique. Lors de la chirtion ope e est parfois contreurgie maxillaire, une grande avance e, en raison de la de formation impose e a` la structure indique e au nasale. A contrario il n’est pas rare de proposer d’emble sentant une rhinome galie une chirurgie en deux patient pre temps, tout d’abord chirurgie orthognathique, puis, huit mois plus tard, une correction nasale. liore la La chirurgie de la pyramide nasale conventionnelle ame galement, optimise le re sultat fonction respiratoire mais, e facial d’un traitement orthodontique ou d’une chirurgie orthognathique. ^tre re alise e avec des oste otomies nasales ou, parElle peut e fois, des gestes plus minimes tels que : viation septale ; — correction d’une de rieurs ; — diminution du volume des cornets infe duction de la cloison en longueur et en hauteur ; — re vement de la pointe du nez ; — raffinement et rele tre cissement du diame tre des ailes narinaires ; — re ^ pe. — diminution d’une petite bosse nasale a` la ra siter a` proposer cette chirurgie des contours et Il ne faut pas he lioration de nos de l’angle naso-labial a` nos patients pour l’ame sultats. re
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.
clarent ne pas avoir de conflits d’inte re ^ ts en Les auteurs de relation avec cet article.
Conventional nasal pyramid surgery improves ventilatory function as well as optimizing the facial outcome of orthodontic treatment or orthognathic surgery.
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