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ANNPAT-954; No. of Pages 12 Annales de pathologie (2014) xxx, xxx—xxx
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Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds Myxoid tumors of deep soft tissues Sébastien Labonté CHU de Québec/L’Hôtel-Dieu de Québec, 11, Côte-du-Palais, Québec, QC, G1R 2J6, Canada Accepté pour publication le 23 septembre 2014
MOTS CLÉS Myxofibrosarcome ; Sarcome fibromyxoïde de bas grade ; Myxome ; Liposarcome myxoïde ; Chondrosarcome myxoïde extrasquelettique ; Fasciite nodulaire
KEYWORDS Myxofibrosarcoma; Low-grade fibromyxoid sarcoma; Myxoma; Myxoid liposarcoma; Extraskeletal myxoid chondrosarcoma; Nodular fasciitis
Résumé Les tumeurs myxoïdes des tissus mous forment un groupe hétérogène d’entités dont le comportement biologique inclut tout le spectre, du bénin jusqu’au malin de haut grade. Cet article traite des tumeurs myxoïdes touchant les tissus mous profonds et expose les diagnostics importants à considérer : myxofibrosarcome, sarcome fibromyxoïde de bas grade, myxome, liposarcome myxoïde, chondrosarcome myxoïde extrasquelettique et fasciite nodulaire. Les progrès scientifiques des deux dernières décennies mettent à la disposition des anatomopathologistes des outils facilitant le diagnostic : recherche de transcrits de fusion par rt-PCR, mise en évidence de point de bris ou de fusion chromosomiques par FISH, détection de mutation ponctuelle par PCR, marqueurs immunohistochimiques sophistiqués. L’évaluation morphologique « conventionnelle » demeure néanmoins la base incontournable du diagnostic, et il est toujours essentiel d’obtenir des renseignements cliniques et radiologiques avant d’interpréter une petite biopsie incisionnelle, dont la représentativité n’est pas toujours certaine. Le présent article se veut un résumé des caractéristiques morphologiques permettant de diagnostiquer les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds les plus communes. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Myxoid soft tissue tumors form a heterogeneous group. Their biological potential encompasses the whole spectrum from benign to highly malignant. The present article focuses on myxoid tumors of the deep soft tissues: myxofibrosarcoma, low-grade fibromyxoid sarcoma, myxoma, myxoid liposarcoma, extraskeletal myxoid chondrosarcoma and nodular fasciitis. The last two decades have brought into practice multiple powerful tools that support pathologists in making precise diagnoses, even on small incisional biopsies: detection of fusion transcripts by rt-PCR, detection of chromosomal fusion or breakpoint by FISH, detection of point mutations by PCR and expression of specific markers by immunohistochemistry. Conventional morphology remains the mainstay of diagnosis, and it is essential to obtain adequate clinical and radiological
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.09.003 0242-6498/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Labonté S. Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Annales de pathologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.09.003
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S. Labonté information before interpreting small incisional biopsies. The present article is a summary of morphologic features used to diagnose the most common tumors of the deep soft tissues. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les tumeurs des tissus mous profonds sont relativement peu communes, et plusieurs contiennent une matrice myxoïde notable, au moins de manière focale. Certaines sont bénignes, d’autres malignes à divers degrés avec un risque de récidive locale et/ou d’évolution métastatique. Elles peuvent représenter un défi pour l’anatomopathologiste : • grand nombre de possibilités diagnostiques ; • multiples variantes morphologiques de chaque tumeur ; • hétérogénéité intralésionnelle ; • utilisation de petites biopsies incisionnelles offrant parfois un échantillonnage sous-optimal. Les dernières années ont été riches en nouveautés et en publications de grande qualité sur les tumeurs des tissus mous : nouvelle édition du Enzinger, nouvelle édition du fascicule de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), numéro thématique de la revue Histopathology en janvier 2014, numéro thématique de la revue Modern Pathology en janvier 2014, etc. [1—4]. Mon but n’est pas de faire une revue exhaustive de tout ce qui a été écrit. Des publications plus anciennes constituent également de bonnes revues du sujet [5]. Dans cet article, je survole les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds qui sont importantes dans la pratique.
Considérations générales La distinction entre tissus mous profonds et tissus mous superficiels est un peu arbitraire, et il y a des cas ambigus. De manière générale, une tumeur confinée au derme et à l’hypoderme est superficielle. À l’opposé, il s’agit d’une tumeur profonde lorsque l’épicentre de la masse est plus profond que l’hypoderme. L’intérêt de cette distinction réside dans le diagnostic différentiel qui est différent et dans le staging qui tient compte de ce paramètre pour les sarcomes [1]. Les tumeurs des tissus mous profonds sont souvent prises en charge dans des centres spécialisés, et l’accès aux renseignements cliniques et à l’imagerie est ainsi facilité. Si ce n’est pas le cas, le pathologiste doit communiquer avec le médecin traitant pour obtenir toutes les informations manquantes. Très souvent, le diagnostic doit être fait sur une biopsie incisionnelle percutanée au trocart. Deux règles simples minimisent le risque d’erreur : • il faut toujours obtenir des renseignements cliniques et radiologiques adéquats avant d’interpréter une biopsie ; • il ne faut pas céder à la tentation de poser un diagnostic ferme sur du matériel insuffisant ou de mauvaise qualité. Le diagnostic différentiel à considérer devant une tumeur myxoïde des tissus mous profonds est indiqué dans le Tableau 1. Les six premières tumeurs mentionnées, précédées d’un astérisque, sont traitées dans le présent article et
constituent le diagnostic différentiel « classique ». Les suivantes sont mentionnées pour élargir la réflexion mais ne sont pas davantage étudiées ici. Certaines (lipome, schwannome et neurofibrome) sont traitées par d’autres auteurs dans ce numéro des Annales de Pathologie. Le Tableau 2 établit une liste de tests immunohistochimiques et moléculaires utiles pour soutenir la démarche diagnostique dans les cas de tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Ces tests ne sont pas essentiels dans la plupart des cas, et certains ne sont disponibles que dans des centres spécialisés. Dans notre laboratoire, la recherche de transcrits de fusion par rt-PCR (« reverse transcriptase polymerase chain-reaction ») est utilisée pour tous les tests mentionnés avec d’excellents résultats à partir du matériel fixé au formol et inclus en paraffine. Nous n’avons pas développé la FISH (« fluorescent in situ hybridization ») de manière significative, bien que cette méthode de recherche de fusion ou de point de bris chromosomiques soit bien établie et fiable dans des mains expérimentées.
Myxofibrosarcome Il s’agit d’un spectre de tumeurs malignes fibroblastiques avec un stroma myxoïde, du pléomorphisme cellulaire et un réseau vasculaire bien visible contenant de longs vaisseaux incurvés (Fig. 1A, B, C). Le myxofibrosarcome est un des sarcomes des tissus mous les plus communs chez la personne d’âge mûr. Il est exceptionnellement rare chez les sujets de moins de 20 ans. Il se développe dans les tissus mous superficiels (derme et hypoderme) ou dans les tissus mous profonds en proportions à peu près égales. Les myxofibrosarcomes surviennent surtout dans les membres (incluant les ceintures scapulaire et pelvienne). Ils sont rares au tronc et à la région tête et cou. La localisation abdominale ou rétropéritonéale est extrêmement rare. Le myxofibrosarcome de bas grade [1,2,8,9] peut ressembler à un myxome des tissus mous ou à une forme très myxoïde de sarcome fibromyxoïde de bas grade (comparez les Fig. 1C et D, Fig. 3D et Fig. 5C). L’architecture tumorale à faible grossissement est multilobulée. Les cellules lésionnelles sont fusiformes dodues ou étoilées et leur noyau est hyperchromatique (Fig. 1D). Un certain degré de pléomorphisme cellulaire est toujours présent, mais les mitoses sont rares. La cellularité augmente au voisinage immédiat de longs vaisseaux incurvés, et c’est à cet endroit qu’il est souvent le plus facile de reconnaître un myxofibrosarcome de bas grade. Il n’est pas rare d’observer des cellules tumorales au cytoplasme multivacuolisé et gorgé de mucine acide, mimant des lipoblastes (Fig. 2A). Le myxofibrosarcome de bas grade peut être impossible à identifier dans une petite biopsie incisionnelle qui échantillonne une zone hypocellulaire, et la corrélation clinique et radiologique est essentielle. Le myxofibrosarcome de grade intermédiaire ou élevé contient des plages solides ou des faisceaux cellulaires
Pour citer cet article : Labonté S. Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Annales de pathologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.09.003
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Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds Tableau 1
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Diagnostic différentiel des tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds.
Differential diagnosis of myxoid tumors of the deep soft tissues.
Diagnostic à considérer *Myxofibrosarcome *Myxome/myxome cellulaire/myxome juxta-articulaire *Sarcome fibromyxoïde de bas grade et variantes *Liposarcome myxoïde *Chondrosarcome myxoïde extrasquelettique *Fasciite nodulaire Schwannome avec changements myxoïdes Neurofibrome diffus ou plexiforme avec changements myxoïdes Carcinome mucipare métastatique Myoépithéliome/carcinome myoépithélial des tissus mous Lipome (conventionnel ou à cellules fusiformes) avec changements myxoïdes Tumeur fibreuse solitaire avec changements myxoïdes Sarcome synovial avec changements myxoïdes
Commentaire
Aussi appelé tumeur d’Evans Voir aussi l’article de N. Stock [39] À la frontière des tissus mous superficiels et profonds Parfois très myxoïde, non couvert dans le présent article, voir l’article de S. Le Guellec [40] Parfois très myxoïde, non couvert dans le présent article, voir l’article de S. Le Guellec [40] Morphologie particulière et positivité aux kératines, non couvert dans le présent article Très rare, peut ressembler à chondrosarcome myxoïde extrasquelettique, mais positivité pour kératine ou EMA et S100 Non couvert dans le présent article, voir l’article de N. Stock [39] Très rare, non couvert dans le présent article [6], positivité nucléaire pour STAT6 Très rare, non couvert dans le présent article [7], positivité pour TLE, présence d’un transcrit de fusion SYT-SSX
* : tumeurs présentées dans l’article, constituant le diagnostic différentiel « classique ».
plus densément peuplés. Les noyaux sont beaucoup plus atypiques et les mitoses faciles à trouver (Fig. 2B). Il peut y avoir de la nécrose et des cellules monstrueuses. Il n’est pas rare d’observer dans une même tumeur des zones de myxofibrosarcome de tous les grades histologiques se côtoyant (Fig. 1A, B). L’immunohistochimie est peu spécifique avec du marquage inconstant pour l’actine musculaire lisse, hhf35 ou CD34. MUC4 est négatif (expérience personnelle non publiée sur plusieurs cas). D’un point de vue génétique, les myxofibrosarcomes sont des tumeurs complexes et hétérogènes. Le myxofibrosarcome de bas grade possède un fort risque de récidive locale, mais pas vraiment de pouvoir métastatique. Lorsqu’il récidive, il peut cependant progresser vers un myxofibrosarcome de grade intermédiaire ou de haut grade, avec le cas échéant un risque métastatique de 20 à 35 %. Lorsqu’il atteint significativement les tissus mous superficiels, le myxofibrosarcome est souvent enlevé de manière incomplète car il est cliniquement confondu avec une lésion
bénigne (kyste, lipome, hématome, etc.). Il est mal délimité et sa texture variable camoufle son extension réelle. En réalité, il n’est pas rare que le nodule cliniquement détectable corresponde au myxofibrosarcome de grade intermédiaire ou élevé, développé dans un arrière-plan de myxofibrosarcome de bas grade. Ce dernier peut être largement en contact avec les marges de résection sans que le chirurgien ne le soupc ¸onne [10]. Le problème est amplifié si le nodule est enlevé en plusieurs fragments ou cureté. L’examen des pièces de réexcision est rendu difficile par les changements cicatriciels et de réparation tissulaire, et il faut prêter une attention particulière à tout stroma lâche, particulièrement dans les septa de l’hypoderme, car du myxofibrosarcome de bas grade peut s’y dissimuler (Fig. 2C, D). Il arrive qu’une deuxième ou une troisième réexcision soit nécessaire pour obtenir des marges histologiquement négatives. L’examen anatomopathologique des pièces chirurgicales nécessite souvent une cartographie précise et un échantillonnage complet, afin de guider aussi précisément que possible une éventuelle réintervention (et de
Tableau 2 Liste de tests immunohistochimiques et moléculaires utiles dans le diagnostic des tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Immunohistochemistry and molecular tests that can be helpful in the diagnosis of myxoid tumors of the deep soft tissues.
Test d’immunohistochimie Panel général (kératines, S100, CD34, EMA, etc.) MUC4
Utilité diagnostique
Tests de biologie moléculaire FUS-CREB3L2 et FUS-CREB3L1 EWSR1-NR4A3 et TAF15-NR4A3 FUS-DDIT3 et EWSR1-DDIT3 Mutations activatrices de GNAS
Utilité diagnostique Sarcome fibromyxoïde de bas grade (tumeur d’Evans) Chondrosarcome myxoïde extrasquelettique Liposarcome myxoïde Myxome des tissus mous et myxome cellulaire
Sarcome fibromyxoïde de bas grade
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S. Labonté
Figure 1. Images représentatives de myxofibrosarcome. Representative myxofibrosarcoma pictures.
Figure 2. Images représentative de myxofibrosarcome. Representative myxofibrosarcoma pictures.
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Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds synchroniser au besoin cette dernière avec une reconstruction complexe). Même dans ces cas, il peut à l’occasion y avoir récidive locale et le suivi clinique doit en tenir compte. Les récidives locales peuvent devenir cliniquement détectables après plusieurs années d’évolution. Le myxofibrosarcome confiné aux tissus mous profonds présente les mêmes difficultés au niveau de l’évaluation des marges, mais les chirurgies bien planifiées donnent généralement une bonne enveloppe de tissu sain autour de la tumeur, à moins de considération anatomique ou fonctionnelle particulière. La prise en charge clinique de ces patients nécessite souvent une corrélation clinico-radiopathologique et des discussions en clinique spécialisée des tumeurs musculosquelettiques.
Sarcome fibromyxoïde de bas grade (tumeur d’Evans) Il s’agit d’une tumeur rare, décrite par le Dr Harry Evans en 1987 [11]. Sa morphologie très particulière, son évolution biologique parfois agressive malgré un aspect histologique anodin, l’existence de variantes morphologiques remarquables, son association avec des altérations génétiques précises et son immunophénotype en font un sujet d’intérêt pour les anatomopathologistes. Le lecteur intéressé peut se référer à quelques articles historiques [12,13]. La tumeur d’Evans survient le plus souvent chez les jeunes adultes, mais peut toucher les sujets de tout âge, incluant les enfants et les personnes âgées. C’est une tumeur des tissus mous profonds (incluant le thorax et
5 l’abdomen) dans l’immense majorité des cas ; une localisation superficielle est rarement observée. D’un point de vue clinique, il s’agit d’une masse indolore à croissance lente (parfois durant des années), en apparence bien délimitée, et dont la taille peut varier de 1 cm à plus de 20 cm de diamètre [1,2,9]. En histologie, on observe une prolifération de cellules fusiformes anodines formant des faisceaux entrecroisés, dans un arrière-plan caractéristique où alternent des zones éosinophiles scléreuses et des zones claires myxoïdes, donnant un aspect « marbré » à la tumeur (Fig. 3A, B). Des vaisseaux au profil incurvé, avec hypercellularité et sclérose périvasculaires, sont très souvent visibles. Il peut y avoir de grands secteurs très myxoïdes et hypocellulaires (Fig. 3C, D), et une petite biopsie incisionnelle dans une telle zone peut ressembler à un myxome des tissus mous ou à un myxofibrosarcome de bas grade. On peut parfois retrouver dans une tumeur d’Evans des rosettes collagéniques constituées d’un centre arrondi et scléreux entouré d’une palissade de fibroblastes dodus (Fig. 4A). Il est plus fréquent d’y observer des « rosettes abortives » moins bien formées. Lorsque la tumeur est particulièrement riche en rosettes, la dénomination « tumeur hyalinisante à cellules fusiformes avec rosettes géantes » peut être utilisée. Il est important de retenir qu’il s’agit simplement d’une variante morphologique particulière de la tumeur d’Evans. Il arrive qu’un « fibrosarcome épithélioïde sclérosant » (Fig. 4B) se développe dans un arrière-plan de tumeur d’Evans, et il s’agit selon toute évidence d’une autre variante morphologique de la même maladie, à tout le moins dans une proportion des cas. Finalement, quelques cas de production d’os focale ont été décrits [13].
Figure 3. Images représentatives de sarcome fibromyxoïde de bas grade. Representative low-grade fibromyxoid sarcoma pictures.
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S. Labonté
Figure 4. Variantes morphologiques du sarcome fibromyxoïde de bas grade et immunohistochimie avec MUC4. Morphological variants of low-grade fibromyxoid sarcoma with MUC4 immunostaining.
La tumeur d’Evans est caractérisée par une translocation ou un chromosome en anneau juxtaposant des parties de gènes [2]. Le transcrit de fusion le plus souvent détecté est FUS-CREB3L2 (environ 90 % des cas), et quelques rares cas contiennent un transcrit de fusion FUS-CREB3L1 (environ 5 % des cas). Récemment, un transcrit de fusion EWSR1CREB3L1 a été décrit [14]. L’immunohistochimie n’était pas très utile au diagnostic jusqu’à ce que la forte expression de MUC4 soit observée dans la grande majorité des tumeurs d’Evans (Fig. 4C, D), incluant la variante riche en rosettes collagéniques et le fibrosarcome épithélioïde sclérosant [15,16]. La sensibilité n’est toutefois pas de 100 % [17]. La spécificité est excellente car aucun marquage n’est rapporté dans les autres tumeurs mésenchymateuses à cellules fusiformes qui composent le diagnostic différentiel. Le diagnostic de tumeur d’Evans est relativement facile à faire lorsqu’on est familier avec l’entité et qu’on peut examiner un bon échantillonnage tumoral. Le diagnostic ferme sur une petite biopsie incisionnelle au trocart peut être beaucoup plus difficile, mais l’utilisation de l’immunomarquage pour MUC4 le facilite grandement. La recherche des transcrits de fusion par rt-PCR sur du matériel fixé et inclus en paraffine est bien décrite [18] et donne d’excellents résultats dans notre laboratoire depuis son implantation en 2009. D’un point de vue strictement morphologique et sur un échantillonnage sous-optimal, la tumeur d’Evans peut être confondue avec une tumeur desmoïde ou un schwannome. On peut aussi la confondre avec un myxome des tissus mous ou un myxofibrosarcome de bas grade si l’arrièreplan myxoïde est très riche et la cellularité faible. Dans ces
cas de figure, un immunomarquage avec S100 et MUC4, un examen minutieux des noyaux à la recherche de pléomorphisme, et l’observation du patron vasculaire orientent le diagnostic. Dans notre laboratoire, tous les diagnostics de tumeur d’Evans sont confirmés par détection des transcrits de fusions les plus fréquents (FUS-CREB3L2 et FUS-CREB3L1). Il y a inévitablement des cas où un diagnostic ferme ne peut être posé sur une petite biopsie incisionnelle, et un commentaire exposant les différentes possibilités est fourni au médecin traitant. Ces cas de diagnostic imprécis sont toujours discutés à la clinique spécialisée des tumeurs musculosquelettiques afin d’en orienter la prise en charge.
Myxome des tissus mous/myxome cellulaire/myxome juxta-articulaire Il s’agit d’une tumeur mésenchymateuse bénigne survenant chez les adultes et affectant généralement les volumineux groupes musculaires de la fesse, la cuisse, l’épaule et du bras proximal. La localisation peut être entièrement ou partiellement intramusculaire, et la taille peut atteindre 20 cm dans les cas extrêmes [1,2,20]. Le syndrome de Mazabraud associe une dysplasie fibreuse de l’os à un ou des myxomes des tissus mous. Il s’agit toutefois d’un syndrome très rare [19]. En macroscopie, la masse est en apparence bien délimitée, arrondie et multilobulée. Sa texture est gélatineuse et il y a souvent une formation de cavités contenant du liquide visqueux. La couleur varie du beige translucide au gris. L’examen attentif à l’œil nu permet parfois de détecter
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Figure 5. Images de myxome (A, B, C) et de myxome cellulaire (D). Myxoma (A, B, C) and cellular myxoma (D) pictures.
une fusion graduelle de la tumeur avec les septa conjonctifs adjacents. En histologie, le myxome est constitué de cellules fusiformes ou en queue d’hirondelle cytologiquement anodines, dispersées dans une abondante matrice myxoïde. La cellularité est basse. La vascularisation n’est pas très abondante ni ramifiée. Il n’y a pas de pléomorphisme nucléaire, d’hyperchromatisme, ni d’activité mitotique (Fig. 5A, B, C). La tumeur s’insinue souvent dans les septa conjonctifs à sa périphérie. En présence d’atypie nucléaire, même d’un faible degré, la prudence exige de considérer un myxofibrosarcome de bas grade dans le diagnostic différentiel. Cela survient surtout dans les petites biopsies au trocart, puisqu’un échantillonnage adéquat permet dans l’immense majorité des cas de conclure avec confiance. Il existe des myxomes dont le degré de cellularité (Fig. 5D) et de vascularisation est plus élevé (myxomes cellulaires) [21]. Ces derniers ont parfois une trame fibreuse plus prononcée, et le diagnostic différentiel doit alors inclure le sarcome fibromyxoïde de bas grade, le schwannome et le myxofibrosarcome de bas grade. Les myxomes des tissus mous ont un immunophénotype variable avec du marquage occasionnel pour l’actine musculaire lisse et le CD34. De manière importante, ils sont négatifs pour S100 et MUC4. D’un point de vue génétique, les myxomes ont souvent une mutation ponctuelle dans le gène GNAS [22,23]. Cette mutation n’est pas présente dans le myxofibrosarcome de bas grade ni dans le sarcome fibromyxoïde de bas grade, et sa détection peut se révéler utile dans certains cas. Le myxome des tissus mous n’a pas tendance à récidiver localement même avec une excision marginale ou focalement incomplète, alors que le myxome cellulaire peut
récidiver dans de rares cas [21]. Du coup, toute récidive locale documentée doit faire envisager la possibilité d’un myxofibrosarcome de bas grade ou d’un sarcome fibromyxoïde de bas grade qui n’aurait pas été reconnu au départ. Le myxome juxta-articulaire est une entité clinicopathologique qui possède d’importantes similitudes morphologiques avec le myxome cellulaire : aspect de myxome avec une cellularité et une vascularisation augmentées et une trame fibreuse plus dense. Il survient au voisinage immédiat des grosses articulations et possède un risque significatif de récidive locale [24]. Le myxome juxta-articulaire ne semble pas être associé à une mutation de GNAS, à la différence du myxome des tissus mous [25]. Le diagnostic nécessite des informations cliniques et radiologiques complètes.
Liposarcome myxoïde/liposarcome à cellules rondes Le liposarcome myxoïde est une tumeur maligne relativement commune (environ 25 % des liposarcomes et 5 % des sarcomes des tissus mous chez les adultes) qui a un pic d’incidence entre 40 et 60 ans (âge médian 44 ans), mais qui peut aussi toucher les adolescents (chez le très jeune enfant, il faut avant tout penser au lipoblastome) [1,2,9]. La version la plus récente de la classification de l’OMS [2] fusionne le liposarcome myxoïde et le liposarcome à cellules rondes, puisque ce dernier est simplement une variante de haut grade du premier, et qu’il est commun de voir une transition entre l’un et l’autre dans la même tumeur.
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Figure 6. Images représentatives de liposarcome myxoïde. Representative myxoid liposarcoma pictures.
Le liposarcome myxoïde survient classiquement dans les tissus mous profonds des extrémités. Il est généralement accepté que la location rétropéritonéale est exceptionnellement rare, et représente plus probablement une métastase ou une forme très myxoïde de liposarcome bien différencié [26]. D’un point de vue morphologique, le liposarcome myxoïde est constitué de cellules ovoïdes d’assez petite taille disposées dans une abondante matrice myxoïde, parcourue d’un réseau capillaire sophistiqué rappelant parfois les mailles d’une clôture (Fig. 6A, B, C). Il est généralement facile de repérer des lipoblastes uni- ou multivacuolaires (Fig. 6D), et une biopsie représentative ne pose pas de problème diagnostique. Il arrive que l’échantillonnage ne laisse pas bien voir la morphologie caractéristique des cellules ou des capillaires, et il est alors possible de confondre le liposarcome myxoïde avec les autres tumeurs décrites plus haut. De manière remarquable, le stroma du liposarcome myxoïde peut se dissocier et mimer l’aspect d’un poumon en œdème alvéolaire (Fig. 6b). Il est également possible de retrouver des foyers de tissu adipeux plus mature dans un liposarcome myxoïde, et ceci ne doit pas empêcher de poser le diagnostic. Le liposarcome myxoïde possède un risque de métastase variant de 20 % à 40 % et qui croît avec la proportion de morphologie « à cellules rondes ». Les métastases peuvent survenir à des sites inhabituels, comme les os, le rétropéritoine ou d’autres sites anatomiques dans les tissus mous des extrémités ou du tronc. Contrairement au liposarcome bien différencié, le risque de métastase n’est jamais négligeable. En immunohistochimie, un marqueur réputé sensible et spécifique a récemment été décrit (NY-ESO-1) [27], mais son
utilisation est peu répandue et sa fiabilité reste à démontrer. D’un point de vue génétique, le liposarcome myxoïde est associé dans 95 % des cas à une translocation t(12;16) qui entraîne une juxtaposition FUS-DDIT3 (anciennement FUS-CHOP). Dans un petit nombre de cas, une translocation t(12;22) entraîne la juxtaposition EWSR1-DDIT3. Plusieurs points de bris existent pour chacune de ces translocations, mais ils ne semblent pas avoir de répercussion clinique importante. Les transcrits de fusion peuvent être détectés par rt-PCR et les réarrangements chromosomiques mis en évidence par FISH [28].
Chondrosarcome myxoïde extrasquelettique Il s’agit d’une tumeur des tissus mous relativement rare, qui doit son nom aux propriétés histochimiques de sa matrice et à certaines caractéristiques ultrastructurales. Cette matrice est positive au bleu Alcian et partiellement résistante à l’hyaluronidase (Fig. 7D), des caractéristiques classiquement « cartilagineuses », d’où le terme chondrosarcome. Depuis plusieurs années, on considère toutefois qu’il n’y a pas de différenciation cartilagineuse réelle [29], et que cette tumeur est plutôt définie par une translocation impliquant le gène NR4A3 (aussi appelé TEC ou CHN). Il ne faut pas confondre le chondrosarcome myxoïde extrasquelettique avec un chondrosarcome osseux conventionnel, dont la matrice est liquéfiée ou glaireuse [30]. Pour éviter toute confusion, j’utilise le terme chondrosarcome conventionnel avec matrice liquéfiée pour désigner les chondrosarcomes osseux ayant une matrice de texture « myxoïde ».
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Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds Le chondrosarcome myxoïde extrasquelettique affecte les adultes (âge médian de 50 ans) et est très rare chez les adolescents et les enfants. Il survient généralement dans les tissus mous profonds des extrémités proximales et parfois du tronc. L’atteinte des extrémités distales est plus rare mais bien décrite. La tumeur peut parfois siéger entièrement dans l’hypoderme. L’atteinte osseuse primitive est très rare, mais il arrive qu’une volumineuse masse des tissus mous envahisse un os adjacent [1,2,9]. D’un point de vue macroscopique, la tumeur est généralement bien délimitée et ovoïde avec plusieurs septa donnant un aspect multinodulaire. Il y a souvent des cavités contenant du matériel glaireux, des foyers d’hémorragie et de la nécrose. La taille est variable (médiane de 7 cm, avec des exemples atteignant 25 cm) [31]. En histologie, les cellules tumorales sont polygonales allongées et de taille intermédiaire avec un cytoplasme rose foncé. Le noyau est un peu excentrique et contient un petit nucléole (Fig. 7C). Quelques mitoses sont visibles à l’examen attentif. Il y a parfois un éclaircissement cytoplasmique périnucléaire donnant un aspect rhabdoïde ou vaguement plasmocytoïde. Les cellules tumorales sont disposées en cordons parfois interanastomosés ou en plages plus ou moins denses (Fig. 7A, B), dans une matrice myxoïde pauvre en vaisseaux. Il n’y a pas de matrice cartilagineuse de type hyalin. La morphologie est assez caractéristique et le diagnostic est généralement facile à faire si on connaît l’entité. Certains cas dévient de cette description stéréotypée, avec une cellularité élevée, davantage de pléomorphisme et des mitoses plus nombreuses. Leur évolution clinique semble être plus agressive, et le diagnostic morphologique est moins facile puisqu’ils peuvent ressembler à un
9 (myxofibro) sarcome de haut grade/histiocytome fibreux malin. L’immunohistochimie n’est pas très utile dans le diagnostic. Un certain marquage avec S100, CD117, NSE et synaptophysine est décrit, mais les kératines sont généralement négatives ou très faiblement et focalement positives. De manière intéressante, les cas ayant une morphologie rhabdoïde tendent à perdre l’expression de ini-1 [32]. D’un point de vue morphologique, le diagnostic différentiel inclut : chondrome des tissus mous, carcinome mucipare métastatique, myoépithéliome des tissus mous, (myxofibro) sarcome de haut grade/histiocytome fibreux malin, chordome, liposarcome myxoïde, tumeur rhabdoïde extrarénale. La détection d’un réarrangement de NR4A3 par FISH [33] ou rt-PCR est utile dans les cas où le diagnostic morphologique n’est pas clair. Le partenaire de fusion le plus souvent rencontré est EWSR1 (62 % des cas), avec en deuxième place TAF15 (27 %) [34]. Des cas isolés ont été rapportés avec d’autres partenaires de fusion, mais cela semble être très rare. Nous utilisons dans notre laboratoire la rt-PCR pour les deux translocations principales depuis plusieurs années avec d’excellents résultats. D’un point de vue clinique, le chondrosarcome myxoïde extrasquelettique possède un risque de récidive locale d’environ 40 % et un risque de métastase d’environ 50 %. La survie peut être longue, même avec des métastases [31,35], avec des taux de survie d’environ 90 %, 70 % et 60 % à 5 ans, 10 ans et 15 ans respectivement. Le taux de survie sans maladie détectable (« disease-free survival ») à 10 ans est toutefois plus faible, environ 35 % [36], témoignant d’une tendance à développer une maladie métastatique lentement évolutive.
Figure 7. Images représentatives de chondrosarcome myxoïde extrasquelettique, coloration de bleu Alcian après hyaluronidase (D). Representative extraskeletal myxoid chondrosarcoma pictures, Alcian blue staining after hyaluronidase pretreatment (D).
Pour citer cet article : Labonté S. Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Annales de pathologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.09.003
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S. Labonté
Figure 8. Images représentatives de fasciite nodulaire. Representative nodular fasciitis pictures.
Fasciite nodulaire La fasciite nodulaire a parfois une morphologie très myxoïde (Fig. 8C, D) et il faut garder ce diagnostic en tête devant toute tumeur à croissance rapide et de taille modeste (5 cm et moins de plus grand diamètre). La localisation est souvent à la jonction de l’hypoderme et de l’aponévrose, mais peut aussi être complètement intramusculaire. Le tronc, la région tête et cou et les extrémités proximales sont les sites les plus souvent atteints. La fasciite nodulaire est souvent ovoïde et relativement bien délimitée, mais non encapsulée. Elle est constituée de cellules fusiformes dodues avec un noyau à chromatine plutôt pâle hébergeant un petit nucléole (Fig. 8A, B). Certains secteurs peuvent être très cellulaires avec un aspect désordonné et « pseudosarcomateux », d’autres plutôt hypocellulaires et scléreux, et d’autres encore très myxoïdes. L’architecture des zones cellulaires est souvent storiforme, alors que les zones plus myxoïdes sont dyscohésives et n’ont pas de patron clairement identifiable (« fibroblastes en culture »). Le réseau vasculaire est bien développé, et il y a très souvent de l’extravasation de globules rouges. Un infiltrat inflammatoire aigu et chronique focal est souvent observé. Les mitoses peuvent être faciles à trouver, mais ne sont pas atypiques. Finalement, des cellules géantes multinucléées et des fibres collagéniques kéloïdales peuvent être observées [37]. D’un point de vue immunohistochimique, les cellules fusiformes dodues expriment l’actine musculaire lisse et hhf35, et parfois la desmine (phénotype myofibroblastique). Récemment, une translocation a été mise en évidence dans une forte proportion de fasciites nodulaires [38]. Cette
translocation entraîne une fusion MYH9-USP6 et sa découverte a établi la nature néoplasique clonale de la fasciite nodulaire. D’un point de vue clinique, la fasciite nodulaire est bénigne et peut régresser d’elle-même. Dans de rares cas, il peut y avoir récidive locale après une résection incomplète.
Conclusion Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds sont relativement peu communes. Certaines sont bénignes et n’ont pas tendance à récidiver localement, alors que d’autres sont malignes avec un potentiel significatif de récidive locale et de métastase. Ainsi, le diagnostic doit être précis et exact afin d’administrer le bon traitement, qui peut inclure une chirurgie mutilante, avec ou sans chimiothérapie ou radiothérapie préopératoire ou postopératoire. Ces tumeurs ont souvent une morphologie très stéréotypée et sont faciles à reconnaître si on est familier avec ce type de lésion et que la morphologie est « classique ». L’utilisation grandissante de petites biopsies incisionnelles au trocart amène toutefois un défi additionnel : un échantillonnage restreint, parfois non représentatif. Dans certains cas, il est ardu de faire la différence entre un myxofibrosarcome de bas grade, un myxome des tissus mous et un sarcome fibromyxoïde de bas grade sur une petite biopsie incisionnelle. L’utilisation judicieuse de l’immunohistochimie (MUC4) et de la biologie moléculaire (transcrit de fusion FUS-CREB3L2 et FUS-CREB3L1, mutation de GNAS) peut résoudre plusieurs de ces cas. Il ne faut pas céder à la tentation de poser un diagnostic ferme sur du matériel insuffisant ou de mauvaise qualité. De même,
Pour citer cet article : Labonté S. Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Annales de pathologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.09.003
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Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds il faut exiger obstinément des renseignements cliniques et radiologiques adéquats avant d’interpréter des biopsies de tumeurs des tissus mous. Les progrès scientifiques se répercutent rapidement dans la pratique clinique en permettant une classification plus rationnelle et reproductible des tumeurs humaines, et en donnant aux anatomopathologistes des outils puissants pour affiner leur interprétation morphologique.
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Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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MISE AU POINT
Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds Myxoid tumors of deep soft tissues Sébastien Labonté CHU de Québec/L’Hôtel-Dieu de Québec, 11, Côte-du-Palais, Québec, QC, G1R 2J6, Canada Accepté pour publication le 23 septembre 2014
MOTS CLÉS Myxofibrosarcome ; Sarcome fibromyxoïde de bas grade ; Myxome ; Liposarcome myxoïde ; Chondrosarcome myxoïde extrasquelettique ; Fasciite nodulaire
KEYWORDS Myxofibrosarcoma; Low-grade fibromyxoid sarcoma; Myxoma; Myxoid liposarcoma; Extraskeletal myxoid chondrosarcoma; Nodular fasciitis
Résumé Les tumeurs myxoïdes des tissus mous forment un groupe hétérogène d’entités dont le comportement biologique inclut tout le spectre, du bénin jusqu’au malin de haut grade. Cet article traite des tumeurs myxoïdes touchant les tissus mous profonds et expose les diagnostics importants à considérer : myxofibrosarcome, sarcome fibromyxoïde de bas grade, myxome, liposarcome myxoïde, chondrosarcome myxoïde extrasquelettique et fasciite nodulaire. Les progrès scientifiques des deux dernières décennies mettent à la disposition des anatomopathologistes des outils facilitant le diagnostic : recherche de transcrits de fusion par rt-PCR, mise en évidence de point de bris ou de fusion chromosomiques par FISH, détection de mutation ponctuelle par PCR, marqueurs immunohistochimiques sophistiqués. L’évaluation morphologique « conventionnelle » demeure néanmoins la base incontournable du diagnostic, et il est toujours essentiel d’obtenir des renseignements cliniques et radiologiques avant d’interpréter une petite biopsie incisionnelle, dont la représentativité n’est pas toujours certaine. Le présent article se veut un résumé des caractéristiques morphologiques permettant de diagnostiquer les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds les plus communes. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Myxoid soft tissue tumors form a heterogeneous group. Their biological potential encompasses the whole spectrum from benign to highly malignant. The present article focuses on myxoid tumors of the deep soft tissues: myxofibrosarcoma, low-grade fibromyxoid sarcoma, myxoma, myxoid liposarcoma, extraskeletal myxoid chondrosarcoma and nodular fasciitis. The last two decades have brought into practice multiple powerful tools that support pathologists in making precise diagnoses, even on small incisional biopsies: detection of fusion transcripts by rt-PCR, detection of chromosomal fusion or breakpoint by FISH, detection of point mutations by PCR and expression of specific markers by immunohistochemistry. Conventional morphology remains the mainstay of diagnosis, and it is essential to obtain adequate clinical and radiological
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S. Labonté information before interpreting small incisional biopsies. The present article is a summary of morphologic features used to diagnose the most common tumors of the deep soft tissues. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les tumeurs des tissus mous profonds sont relativement peu communes, et plusieurs contiennent une matrice myxoïde notable, au moins de manière focale. Certaines sont bénignes, d’autres malignes à divers degrés avec un risque de récidive locale et/ou d’évolution métastatique. Elles peuvent représenter un défi pour l’anatomopathologiste : • grand nombre de possibilités diagnostiques ; • multiples variantes morphologiques de chaque tumeur ; • hétérogénéité intralésionnelle ; • utilisation de petites biopsies incisionnelles offrant parfois un échantillonnage sous-optimal. Les dernières années ont été riches en nouveautés et en publications de grande qualité sur les tumeurs des tissus mous : nouvelle édition du Enzinger, nouvelle édition du fascicule de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), numéro thématique de la revue Histopathology en janvier 2014, numéro thématique de la revue Modern Pathology en janvier 2014, etc. [1—4]. Mon but n’est pas de faire une revue exhaustive de tout ce qui a été écrit. Des publications plus anciennes constituent également de bonnes revues du sujet [5]. Dans cet article, je survole les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds qui sont importantes dans la pratique.
Considérations générales La distinction entre tissus mous profonds et tissus mous superficiels est un peu arbitraire, et il y a des cas ambigus. De manière générale, une tumeur confinée au derme et à l’hypoderme est superficielle. À l’opposé, il s’agit d’une tumeur profonde lorsque l’épicentre de la masse est plus profond que l’hypoderme. L’intérêt de cette distinction réside dans le diagnostic différentiel qui est différent et dans le staging qui tient compte de ce paramètre pour les sarcomes [1]. Les tumeurs des tissus mous profonds sont souvent prises en charge dans des centres spécialisés, et l’accès aux renseignements cliniques et à l’imagerie est ainsi facilité. Si ce n’est pas le cas, le pathologiste doit communiquer avec le médecin traitant pour obtenir toutes les informations manquantes. Très souvent, le diagnostic doit être fait sur une biopsie incisionnelle percutanée au trocart. Deux règles simples minimisent le risque d’erreur : • il faut toujours obtenir des renseignements cliniques et radiologiques adéquats avant d’interpréter une biopsie ; • il ne faut pas céder à la tentation de poser un diagnostic ferme sur du matériel insuffisant ou de mauvaise qualité. Le diagnostic différentiel à considérer devant une tumeur myxoïde des tissus mous profonds est indiqué dans le Tableau 1. Les six premières tumeurs mentionnées, précédées d’un astérisque, sont traitées dans le présent article et
constituent le diagnostic différentiel « classique ». Les suivantes sont mentionnées pour élargir la réflexion mais ne sont pas davantage étudiées ici. Certaines (lipome, schwannome et neurofibrome) sont traitées par d’autres auteurs dans ce numéro des Annales de Pathologie. Le Tableau 2 établit une liste de tests immunohistochimiques et moléculaires utiles pour soutenir la démarche diagnostique dans les cas de tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Ces tests ne sont pas essentiels dans la plupart des cas, et certains ne sont disponibles que dans des centres spécialisés. Dans notre laboratoire, la recherche de transcrits de fusion par rt-PCR (« reverse transcriptase polymerase chain-reaction ») est utilisée pour tous les tests mentionnés avec d’excellents résultats à partir du matériel fixé au formol et inclus en paraffine. Nous n’avons pas développé la FISH (« fluorescent in situ hybridization ») de manière significative, bien que cette méthode de recherche de fusion ou de point de bris chromosomiques soit bien établie et fiable dans des mains expérimentées.
Myxofibrosarcome Il s’agit d’un spectre de tumeurs malignes fibroblastiques avec un stroma myxoïde, du pléomorphisme cellulaire et un réseau vasculaire bien visible contenant de longs vaisseaux incurvés (Fig. 1A, B, C). Le myxofibrosarcome est un des sarcomes des tissus mous les plus communs chez la personne d’âge mûr. Il est exceptionnellement rare chez les sujets de moins de 20 ans. Il se développe dans les tissus mous superficiels (derme et hypoderme) ou dans les tissus mous profonds en proportions à peu près égales. Les myxofibrosarcomes surviennent surtout dans les membres (incluant les ceintures scapulaire et pelvienne). Ils sont rares au tronc et à la région tête et cou. La localisation abdominale ou rétropéritonéale est extrêmement rare. Le myxofibrosarcome de bas grade [1,2,8,9] peut ressembler à un myxome des tissus mous ou à une forme très myxoïde de sarcome fibromyxoïde de bas grade (comparez les Fig. 1C et D, Fig. 3D et Fig. 5C). L’architecture tumorale à faible grossissement est multilobulée. Les cellules lésionnelles sont fusiformes dodues ou étoilées et leur noyau est hyperchromatique (Fig. 1D). Un certain degré de pléomorphisme cellulaire est toujours présent, mais les mitoses sont rares. La cellularité augmente au voisinage immédiat de longs vaisseaux incurvés, et c’est à cet endroit qu’il est souvent le plus facile de reconnaître un myxofibrosarcome de bas grade. Il n’est pas rare d’observer des cellules tumorales au cytoplasme multivacuolisé et gorgé de mucine acide, mimant des lipoblastes (Fig. 2A). Le myxofibrosarcome de bas grade peut être impossible à identifier dans une petite biopsie incisionnelle qui échantillonne une zone hypocellulaire, et la corrélation clinique et radiologique est essentielle. Le myxofibrosarcome de grade intermédiaire ou élevé contient des plages solides ou des faisceaux cellulaires
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Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds Tableau 1
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Diagnostic différentiel des tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds.
Differential diagnosis of myxoid tumors of the deep soft tissues.
Diagnostic à considérer *Myxofibrosarcome *Myxome/myxome cellulaire/myxome juxta-articulaire *Sarcome fibromyxoïde de bas grade et variantes *Liposarcome myxoïde *Chondrosarcome myxoïde extrasquelettique *Fasciite nodulaire Schwannome avec changements myxoïdes Neurofibrome diffus ou plexiforme avec changements myxoïdes Carcinome mucipare métastatique Myoépithéliome/carcinome myoépithélial des tissus mous Lipome (conventionnel ou à cellules fusiformes) avec changements myxoïdes Tumeur fibreuse solitaire avec changements myxoïdes Sarcome synovial avec changements myxoïdes
Commentaire
Aussi appelé tumeur d’Evans Voir aussi l’article de N. Stock [39] À la frontière des tissus mous superficiels et profonds Parfois très myxoïde, non couvert dans le présent article, voir l’article de S. Le Guellec [40] Parfois très myxoïde, non couvert dans le présent article, voir l’article de S. Le Guellec [40] Morphologie particulière et positivité aux kératines, non couvert dans le présent article Très rare, peut ressembler à chondrosarcome myxoïde extrasquelettique, mais positivité pour kératine ou EMA et S100 Non couvert dans le présent article, voir l’article de N. Stock [39] Très rare, non couvert dans le présent article [6], positivité nucléaire pour STAT6 Très rare, non couvert dans le présent article [7], positivité pour TLE, présence d’un transcrit de fusion SYT-SSX
* : tumeurs présentées dans l’article, constituant le diagnostic différentiel « classique ».
plus densément peuplés. Les noyaux sont beaucoup plus atypiques et les mitoses faciles à trouver (Fig. 2B). Il peut y avoir de la nécrose et des cellules monstrueuses. Il n’est pas rare d’observer dans une même tumeur des zones de myxofibrosarcome de tous les grades histologiques se côtoyant (Fig. 1A, B). L’immunohistochimie est peu spécifique avec du marquage inconstant pour l’actine musculaire lisse, hhf35 ou CD34. MUC4 est négatif (expérience personnelle non publiée sur plusieurs cas). D’un point de vue génétique, les myxofibrosarcomes sont des tumeurs complexes et hétérogènes. Le myxofibrosarcome de bas grade possède un fort risque de récidive locale, mais pas vraiment de pouvoir métastatique. Lorsqu’il récidive, il peut cependant progresser vers un myxofibrosarcome de grade intermédiaire ou de haut grade, avec le cas échéant un risque métastatique de 20 à 35 %. Lorsqu’il atteint significativement les tissus mous superficiels, le myxofibrosarcome est souvent enlevé de manière incomplète car il est cliniquement confondu avec une lésion
bénigne (kyste, lipome, hématome, etc.). Il est mal délimité et sa texture variable camoufle son extension réelle. En réalité, il n’est pas rare que le nodule cliniquement détectable corresponde au myxofibrosarcome de grade intermédiaire ou élevé, développé dans un arrière-plan de myxofibrosarcome de bas grade. Ce dernier peut être largement en contact avec les marges de résection sans que le chirurgien ne le soupc ¸onne [10]. Le problème est amplifié si le nodule est enlevé en plusieurs fragments ou cureté. L’examen des pièces de réexcision est rendu difficile par les changements cicatriciels et de réparation tissulaire, et il faut prêter une attention particulière à tout stroma lâche, particulièrement dans les septa de l’hypoderme, car du myxofibrosarcome de bas grade peut s’y dissimuler (Fig. 2C, D). Il arrive qu’une deuxième ou une troisième réexcision soit nécessaire pour obtenir des marges histologiquement négatives. L’examen anatomopathologique des pièces chirurgicales nécessite souvent une cartographie précise et un échantillonnage complet, afin de guider aussi précisément que possible une éventuelle réintervention (et de
Tableau 2 Liste de tests immunohistochimiques et moléculaires utiles dans le diagnostic des tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Immunohistochemistry and molecular tests that can be helpful in the diagnosis of myxoid tumors of the deep soft tissues.
Test d’immunohistochimie Panel général (kératines, S100, CD34, EMA, etc.) MUC4
Utilité diagnostique
Tests de biologie moléculaire FUS-CREB3L2 et FUS-CREB3L1 EWSR1-NR4A3 et TAF15-NR4A3 FUS-DDIT3 et EWSR1-DDIT3 Mutations activatrices de GNAS
Utilité diagnostique Sarcome fibromyxoïde de bas grade (tumeur d’Evans) Chondrosarcome myxoïde extrasquelettique Liposarcome myxoïde Myxome des tissus mous et myxome cellulaire
Sarcome fibromyxoïde de bas grade
Pour citer cet article : Labonté S. Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Annales de pathologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.09.003
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Figure 1. Images représentatives de myxofibrosarcome. Representative myxofibrosarcoma pictures.
Figure 2. Images représentative de myxofibrosarcome. Representative myxofibrosarcoma pictures.
Pour citer cet article : Labonté S. Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Annales de pathologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.09.003
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Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds synchroniser au besoin cette dernière avec une reconstruction complexe). Même dans ces cas, il peut à l’occasion y avoir récidive locale et le suivi clinique doit en tenir compte. Les récidives locales peuvent devenir cliniquement détectables après plusieurs années d’évolution. Le myxofibrosarcome confiné aux tissus mous profonds présente les mêmes difficultés au niveau de l’évaluation des marges, mais les chirurgies bien planifiées donnent généralement une bonne enveloppe de tissu sain autour de la tumeur, à moins de considération anatomique ou fonctionnelle particulière. La prise en charge clinique de ces patients nécessite souvent une corrélation clinico-radiopathologique et des discussions en clinique spécialisée des tumeurs musculosquelettiques.
Sarcome fibromyxoïde de bas grade (tumeur d’Evans) Il s’agit d’une tumeur rare, décrite par le Dr Harry Evans en 1987 [11]. Sa morphologie très particulière, son évolution biologique parfois agressive malgré un aspect histologique anodin, l’existence de variantes morphologiques remarquables, son association avec des altérations génétiques précises et son immunophénotype en font un sujet d’intérêt pour les anatomopathologistes. Le lecteur intéressé peut se référer à quelques articles historiques [12,13]. La tumeur d’Evans survient le plus souvent chez les jeunes adultes, mais peut toucher les sujets de tout âge, incluant les enfants et les personnes âgées. C’est une tumeur des tissus mous profonds (incluant le thorax et
5 l’abdomen) dans l’immense majorité des cas ; une localisation superficielle est rarement observée. D’un point de vue clinique, il s’agit d’une masse indolore à croissance lente (parfois durant des années), en apparence bien délimitée, et dont la taille peut varier de 1 cm à plus de 20 cm de diamètre [1,2,9]. En histologie, on observe une prolifération de cellules fusiformes anodines formant des faisceaux entrecroisés, dans un arrière-plan caractéristique où alternent des zones éosinophiles scléreuses et des zones claires myxoïdes, donnant un aspect « marbré » à la tumeur (Fig. 3A, B). Des vaisseaux au profil incurvé, avec hypercellularité et sclérose périvasculaires, sont très souvent visibles. Il peut y avoir de grands secteurs très myxoïdes et hypocellulaires (Fig. 3C, D), et une petite biopsie incisionnelle dans une telle zone peut ressembler à un myxome des tissus mous ou à un myxofibrosarcome de bas grade. On peut parfois retrouver dans une tumeur d’Evans des rosettes collagéniques constituées d’un centre arrondi et scléreux entouré d’une palissade de fibroblastes dodus (Fig. 4A). Il est plus fréquent d’y observer des « rosettes abortives » moins bien formées. Lorsque la tumeur est particulièrement riche en rosettes, la dénomination « tumeur hyalinisante à cellules fusiformes avec rosettes géantes » peut être utilisée. Il est important de retenir qu’il s’agit simplement d’une variante morphologique particulière de la tumeur d’Evans. Il arrive qu’un « fibrosarcome épithélioïde sclérosant » (Fig. 4B) se développe dans un arrière-plan de tumeur d’Evans, et il s’agit selon toute évidence d’une autre variante morphologique de la même maladie, à tout le moins dans une proportion des cas. Finalement, quelques cas de production d’os focale ont été décrits [13].
Figure 3. Images représentatives de sarcome fibromyxoïde de bas grade. Representative low-grade fibromyxoid sarcoma pictures.
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Figure 4. Variantes morphologiques du sarcome fibromyxoïde de bas grade et immunohistochimie avec MUC4. Morphological variants of low-grade fibromyxoid sarcoma with MUC4 immunostaining.
La tumeur d’Evans est caractérisée par une translocation ou un chromosome en anneau juxtaposant des parties de gènes [2]. Le transcrit de fusion le plus souvent détecté est FUS-CREB3L2 (environ 90 % des cas), et quelques rares cas contiennent un transcrit de fusion FUS-CREB3L1 (environ 5 % des cas). Récemment, un transcrit de fusion EWSR1CREB3L1 a été décrit [14]. L’immunohistochimie n’était pas très utile au diagnostic jusqu’à ce que la forte expression de MUC4 soit observée dans la grande majorité des tumeurs d’Evans (Fig. 4C, D), incluant la variante riche en rosettes collagéniques et le fibrosarcome épithélioïde sclérosant [15,16]. La sensibilité n’est toutefois pas de 100 % [17]. La spécificité est excellente car aucun marquage n’est rapporté dans les autres tumeurs mésenchymateuses à cellules fusiformes qui composent le diagnostic différentiel. Le diagnostic de tumeur d’Evans est relativement facile à faire lorsqu’on est familier avec l’entité et qu’on peut examiner un bon échantillonnage tumoral. Le diagnostic ferme sur une petite biopsie incisionnelle au trocart peut être beaucoup plus difficile, mais l’utilisation de l’immunomarquage pour MUC4 le facilite grandement. La recherche des transcrits de fusion par rt-PCR sur du matériel fixé et inclus en paraffine est bien décrite [18] et donne d’excellents résultats dans notre laboratoire depuis son implantation en 2009. D’un point de vue strictement morphologique et sur un échantillonnage sous-optimal, la tumeur d’Evans peut être confondue avec une tumeur desmoïde ou un schwannome. On peut aussi la confondre avec un myxome des tissus mous ou un myxofibrosarcome de bas grade si l’arrièreplan myxoïde est très riche et la cellularité faible. Dans ces
cas de figure, un immunomarquage avec S100 et MUC4, un examen minutieux des noyaux à la recherche de pléomorphisme, et l’observation du patron vasculaire orientent le diagnostic. Dans notre laboratoire, tous les diagnostics de tumeur d’Evans sont confirmés par détection des transcrits de fusions les plus fréquents (FUS-CREB3L2 et FUS-CREB3L1). Il y a inévitablement des cas où un diagnostic ferme ne peut être posé sur une petite biopsie incisionnelle, et un commentaire exposant les différentes possibilités est fourni au médecin traitant. Ces cas de diagnostic imprécis sont toujours discutés à la clinique spécialisée des tumeurs musculosquelettiques afin d’en orienter la prise en charge.
Myxome des tissus mous/myxome cellulaire/myxome juxta-articulaire Il s’agit d’une tumeur mésenchymateuse bénigne survenant chez les adultes et affectant généralement les volumineux groupes musculaires de la fesse, la cuisse, l’épaule et du bras proximal. La localisation peut être entièrement ou partiellement intramusculaire, et la taille peut atteindre 20 cm dans les cas extrêmes [1,2,20]. Le syndrome de Mazabraud associe une dysplasie fibreuse de l’os à un ou des myxomes des tissus mous. Il s’agit toutefois d’un syndrome très rare [19]. En macroscopie, la masse est en apparence bien délimitée, arrondie et multilobulée. Sa texture est gélatineuse et il y a souvent une formation de cavités contenant du liquide visqueux. La couleur varie du beige translucide au gris. L’examen attentif à l’œil nu permet parfois de détecter
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Figure 5. Images de myxome (A, B, C) et de myxome cellulaire (D). Myxoma (A, B, C) and cellular myxoma (D) pictures.
une fusion graduelle de la tumeur avec les septa conjonctifs adjacents. En histologie, le myxome est constitué de cellules fusiformes ou en queue d’hirondelle cytologiquement anodines, dispersées dans une abondante matrice myxoïde. La cellularité est basse. La vascularisation n’est pas très abondante ni ramifiée. Il n’y a pas de pléomorphisme nucléaire, d’hyperchromatisme, ni d’activité mitotique (Fig. 5A, B, C). La tumeur s’insinue souvent dans les septa conjonctifs à sa périphérie. En présence d’atypie nucléaire, même d’un faible degré, la prudence exige de considérer un myxofibrosarcome de bas grade dans le diagnostic différentiel. Cela survient surtout dans les petites biopsies au trocart, puisqu’un échantillonnage adéquat permet dans l’immense majorité des cas de conclure avec confiance. Il existe des myxomes dont le degré de cellularité (Fig. 5D) et de vascularisation est plus élevé (myxomes cellulaires) [21]. Ces derniers ont parfois une trame fibreuse plus prononcée, et le diagnostic différentiel doit alors inclure le sarcome fibromyxoïde de bas grade, le schwannome et le myxofibrosarcome de bas grade. Les myxomes des tissus mous ont un immunophénotype variable avec du marquage occasionnel pour l’actine musculaire lisse et le CD34. De manière importante, ils sont négatifs pour S100 et MUC4. D’un point de vue génétique, les myxomes ont souvent une mutation ponctuelle dans le gène GNAS [22,23]. Cette mutation n’est pas présente dans le myxofibrosarcome de bas grade ni dans le sarcome fibromyxoïde de bas grade, et sa détection peut se révéler utile dans certains cas. Le myxome des tissus mous n’a pas tendance à récidiver localement même avec une excision marginale ou focalement incomplète, alors que le myxome cellulaire peut
récidiver dans de rares cas [21]. Du coup, toute récidive locale documentée doit faire envisager la possibilité d’un myxofibrosarcome de bas grade ou d’un sarcome fibromyxoïde de bas grade qui n’aurait pas été reconnu au départ. Le myxome juxta-articulaire est une entité clinicopathologique qui possède d’importantes similitudes morphologiques avec le myxome cellulaire : aspect de myxome avec une cellularité et une vascularisation augmentées et une trame fibreuse plus dense. Il survient au voisinage immédiat des grosses articulations et possède un risque significatif de récidive locale [24]. Le myxome juxta-articulaire ne semble pas être associé à une mutation de GNAS, à la différence du myxome des tissus mous [25]. Le diagnostic nécessite des informations cliniques et radiologiques complètes.
Liposarcome myxoïde/liposarcome à cellules rondes Le liposarcome myxoïde est une tumeur maligne relativement commune (environ 25 % des liposarcomes et 5 % des sarcomes des tissus mous chez les adultes) qui a un pic d’incidence entre 40 et 60 ans (âge médian 44 ans), mais qui peut aussi toucher les adolescents (chez le très jeune enfant, il faut avant tout penser au lipoblastome) [1,2,9]. La version la plus récente de la classification de l’OMS [2] fusionne le liposarcome myxoïde et le liposarcome à cellules rondes, puisque ce dernier est simplement une variante de haut grade du premier, et qu’il est commun de voir une transition entre l’un et l’autre dans la même tumeur.
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Figure 6. Images représentatives de liposarcome myxoïde. Representative myxoid liposarcoma pictures.
Le liposarcome myxoïde survient classiquement dans les tissus mous profonds des extrémités. Il est généralement accepté que la location rétropéritonéale est exceptionnellement rare, et représente plus probablement une métastase ou une forme très myxoïde de liposarcome bien différencié [26]. D’un point de vue morphologique, le liposarcome myxoïde est constitué de cellules ovoïdes d’assez petite taille disposées dans une abondante matrice myxoïde, parcourue d’un réseau capillaire sophistiqué rappelant parfois les mailles d’une clôture (Fig. 6A, B, C). Il est généralement facile de repérer des lipoblastes uni- ou multivacuolaires (Fig. 6D), et une biopsie représentative ne pose pas de problème diagnostique. Il arrive que l’échantillonnage ne laisse pas bien voir la morphologie caractéristique des cellules ou des capillaires, et il est alors possible de confondre le liposarcome myxoïde avec les autres tumeurs décrites plus haut. De manière remarquable, le stroma du liposarcome myxoïde peut se dissocier et mimer l’aspect d’un poumon en œdème alvéolaire (Fig. 6b). Il est également possible de retrouver des foyers de tissu adipeux plus mature dans un liposarcome myxoïde, et ceci ne doit pas empêcher de poser le diagnostic. Le liposarcome myxoïde possède un risque de métastase variant de 20 % à 40 % et qui croît avec la proportion de morphologie « à cellules rondes ». Les métastases peuvent survenir à des sites inhabituels, comme les os, le rétropéritoine ou d’autres sites anatomiques dans les tissus mous des extrémités ou du tronc. Contrairement au liposarcome bien différencié, le risque de métastase n’est jamais négligeable. En immunohistochimie, un marqueur réputé sensible et spécifique a récemment été décrit (NY-ESO-1) [27], mais son
utilisation est peu répandue et sa fiabilité reste à démontrer. D’un point de vue génétique, le liposarcome myxoïde est associé dans 95 % des cas à une translocation t(12;16) qui entraîne une juxtaposition FUS-DDIT3 (anciennement FUS-CHOP). Dans un petit nombre de cas, une translocation t(12;22) entraîne la juxtaposition EWSR1-DDIT3. Plusieurs points de bris existent pour chacune de ces translocations, mais ils ne semblent pas avoir de répercussion clinique importante. Les transcrits de fusion peuvent être détectés par rt-PCR et les réarrangements chromosomiques mis en évidence par FISH [28].
Chondrosarcome myxoïde extrasquelettique Il s’agit d’une tumeur des tissus mous relativement rare, qui doit son nom aux propriétés histochimiques de sa matrice et à certaines caractéristiques ultrastructurales. Cette matrice est positive au bleu Alcian et partiellement résistante à l’hyaluronidase (Fig. 7D), des caractéristiques classiquement « cartilagineuses », d’où le terme chondrosarcome. Depuis plusieurs années, on considère toutefois qu’il n’y a pas de différenciation cartilagineuse réelle [29], et que cette tumeur est plutôt définie par une translocation impliquant le gène NR4A3 (aussi appelé TEC ou CHN). Il ne faut pas confondre le chondrosarcome myxoïde extrasquelettique avec un chondrosarcome osseux conventionnel, dont la matrice est liquéfiée ou glaireuse [30]. Pour éviter toute confusion, j’utilise le terme chondrosarcome conventionnel avec matrice liquéfiée pour désigner les chondrosarcomes osseux ayant une matrice de texture « myxoïde ».
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Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds Le chondrosarcome myxoïde extrasquelettique affecte les adultes (âge médian de 50 ans) et est très rare chez les adolescents et les enfants. Il survient généralement dans les tissus mous profonds des extrémités proximales et parfois du tronc. L’atteinte des extrémités distales est plus rare mais bien décrite. La tumeur peut parfois siéger entièrement dans l’hypoderme. L’atteinte osseuse primitive est très rare, mais il arrive qu’une volumineuse masse des tissus mous envahisse un os adjacent [1,2,9]. D’un point de vue macroscopique, la tumeur est généralement bien délimitée et ovoïde avec plusieurs septa donnant un aspect multinodulaire. Il y a souvent des cavités contenant du matériel glaireux, des foyers d’hémorragie et de la nécrose. La taille est variable (médiane de 7 cm, avec des exemples atteignant 25 cm) [31]. En histologie, les cellules tumorales sont polygonales allongées et de taille intermédiaire avec un cytoplasme rose foncé. Le noyau est un peu excentrique et contient un petit nucléole (Fig. 7C). Quelques mitoses sont visibles à l’examen attentif. Il y a parfois un éclaircissement cytoplasmique périnucléaire donnant un aspect rhabdoïde ou vaguement plasmocytoïde. Les cellules tumorales sont disposées en cordons parfois interanastomosés ou en plages plus ou moins denses (Fig. 7A, B), dans une matrice myxoïde pauvre en vaisseaux. Il n’y a pas de matrice cartilagineuse de type hyalin. La morphologie est assez caractéristique et le diagnostic est généralement facile à faire si on connaît l’entité. Certains cas dévient de cette description stéréotypée, avec une cellularité élevée, davantage de pléomorphisme et des mitoses plus nombreuses. Leur évolution clinique semble être plus agressive, et le diagnostic morphologique est moins facile puisqu’ils peuvent ressembler à un
9 (myxofibro) sarcome de haut grade/histiocytome fibreux malin. L’immunohistochimie n’est pas très utile dans le diagnostic. Un certain marquage avec S100, CD117, NSE et synaptophysine est décrit, mais les kératines sont généralement négatives ou très faiblement et focalement positives. De manière intéressante, les cas ayant une morphologie rhabdoïde tendent à perdre l’expression de ini-1 [32]. D’un point de vue morphologique, le diagnostic différentiel inclut : chondrome des tissus mous, carcinome mucipare métastatique, myoépithéliome des tissus mous, (myxofibro) sarcome de haut grade/histiocytome fibreux malin, chordome, liposarcome myxoïde, tumeur rhabdoïde extrarénale. La détection d’un réarrangement de NR4A3 par FISH [33] ou rt-PCR est utile dans les cas où le diagnostic morphologique n’est pas clair. Le partenaire de fusion le plus souvent rencontré est EWSR1 (62 % des cas), avec en deuxième place TAF15 (27 %) [34]. Des cas isolés ont été rapportés avec d’autres partenaires de fusion, mais cela semble être très rare. Nous utilisons dans notre laboratoire la rt-PCR pour les deux translocations principales depuis plusieurs années avec d’excellents résultats. D’un point de vue clinique, le chondrosarcome myxoïde extrasquelettique possède un risque de récidive locale d’environ 40 % et un risque de métastase d’environ 50 %. La survie peut être longue, même avec des métastases [31,35], avec des taux de survie d’environ 90 %, 70 % et 60 % à 5 ans, 10 ans et 15 ans respectivement. Le taux de survie sans maladie détectable (« disease-free survival ») à 10 ans est toutefois plus faible, environ 35 % [36], témoignant d’une tendance à développer une maladie métastatique lentement évolutive.
Figure 7. Images représentatives de chondrosarcome myxoïde extrasquelettique, coloration de bleu Alcian après hyaluronidase (D). Representative extraskeletal myxoid chondrosarcoma pictures, Alcian blue staining after hyaluronidase pretreatment (D).
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Figure 8. Images représentatives de fasciite nodulaire. Representative nodular fasciitis pictures.
Fasciite nodulaire La fasciite nodulaire a parfois une morphologie très myxoïde (Fig. 8C, D) et il faut garder ce diagnostic en tête devant toute tumeur à croissance rapide et de taille modeste (5 cm et moins de plus grand diamètre). La localisation est souvent à la jonction de l’hypoderme et de l’aponévrose, mais peut aussi être complètement intramusculaire. Le tronc, la région tête et cou et les extrémités proximales sont les sites les plus souvent atteints. La fasciite nodulaire est souvent ovoïde et relativement bien délimitée, mais non encapsulée. Elle est constituée de cellules fusiformes dodues avec un noyau à chromatine plutôt pâle hébergeant un petit nucléole (Fig. 8A, B). Certains secteurs peuvent être très cellulaires avec un aspect désordonné et « pseudosarcomateux », d’autres plutôt hypocellulaires et scléreux, et d’autres encore très myxoïdes. L’architecture des zones cellulaires est souvent storiforme, alors que les zones plus myxoïdes sont dyscohésives et n’ont pas de patron clairement identifiable (« fibroblastes en culture »). Le réseau vasculaire est bien développé, et il y a très souvent de l’extravasation de globules rouges. Un infiltrat inflammatoire aigu et chronique focal est souvent observé. Les mitoses peuvent être faciles à trouver, mais ne sont pas atypiques. Finalement, des cellules géantes multinucléées et des fibres collagéniques kéloïdales peuvent être observées [37]. D’un point de vue immunohistochimique, les cellules fusiformes dodues expriment l’actine musculaire lisse et hhf35, et parfois la desmine (phénotype myofibroblastique). Récemment, une translocation a été mise en évidence dans une forte proportion de fasciites nodulaires [38]. Cette
translocation entraîne une fusion MYH9-USP6 et sa découverte a établi la nature néoplasique clonale de la fasciite nodulaire. D’un point de vue clinique, la fasciite nodulaire est bénigne et peut régresser d’elle-même. Dans de rares cas, il peut y avoir récidive locale après une résection incomplète.
Conclusion Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds sont relativement peu communes. Certaines sont bénignes et n’ont pas tendance à récidiver localement, alors que d’autres sont malignes avec un potentiel significatif de récidive locale et de métastase. Ainsi, le diagnostic doit être précis et exact afin d’administrer le bon traitement, qui peut inclure une chirurgie mutilante, avec ou sans chimiothérapie ou radiothérapie préopératoire ou postopératoire. Ces tumeurs ont souvent une morphologie très stéréotypée et sont faciles à reconnaître si on est familier avec ce type de lésion et que la morphologie est « classique ». L’utilisation grandissante de petites biopsies incisionnelles au trocart amène toutefois un défi additionnel : un échantillonnage restreint, parfois non représentatif. Dans certains cas, il est ardu de faire la différence entre un myxofibrosarcome de bas grade, un myxome des tissus mous et un sarcome fibromyxoïde de bas grade sur une petite biopsie incisionnelle. L’utilisation judicieuse de l’immunohistochimie (MUC4) et de la biologie moléculaire (transcrit de fusion FUS-CREB3L2 et FUS-CREB3L1, mutation de GNAS) peut résoudre plusieurs de ces cas. Il ne faut pas céder à la tentation de poser un diagnostic ferme sur du matériel insuffisant ou de mauvaise qualité. De même,
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Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds il faut exiger obstinément des renseignements cliniques et radiologiques adéquats avant d’interpréter des biopsies de tumeurs des tissus mous. Les progrès scientifiques se répercutent rapidement dans la pratique clinique en permettant une classification plus rationnelle et reproductible des tumeurs humaines, et en donnant aux anatomopathologistes des outils puissants pour affiner leur interprétation morphologique.
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Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Labonté S. Les tumeurs myxoïdes des tissus mous profonds. Annales de pathologie (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.09.003
Modele + ANNPAT-954; No. of Pages 12
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