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© Georg Thieme Verlag, Stuttgart Fortschr. Röntgenstr. 127, 1 (1977) 41-45

Myelographie bei Patienten mit akutem CaudaEquinaSyndrom* Von E. M. Laasonen, Johanna Ehrström und A. Servo 6 Abbildungen Orthopädische und Traumatologische Klinik und Neurochirurgische Klinik der Universität Helsinki, Röntgenabteilung (Vorstand: Doe. Dr. Erkki M. Laasonen)

51 Patienten mit akutem Caudasyndrom wurden als dringende Fälle Tag und Nacht myelographiert. Bei 23 fand man Kontrastmitteistop aufgrund verschiedenartiger Atiologie, darüber hinaus 13 Diskushernien, 2 Spinalstenosen und 13 Patienten mit unbedeutenden oder negativen Befunden. Die Schemata, die wir zwecks Klärung der Atiologie und der Stophöhe entwickelt haben, scheinen zufriedenstellend zu sein, obwohl uns bei 23 Kontrastmittelstops 3 Irrtümer unterlaufen sind. Das klassische Cauda-Equina-Syndrom, Störungen der sakralen Nervenwurzeln mit Gesäßanästhesie, Schlaffheit des Enddarmsphinkters und Urinretention, ist eine äußerst eindeutige und auch sehr ernsthafte Diagnose (2, 22). Ein Nervenwurzelsyndrom zur unteren Extremität ist auch zuweilen kombiniert mit Symptomen der Nervenwurzel S II und abwärts (23). Dann erschweren die Extremitätssyrn-

ptome die Caudadiagnose und machen sic in gewissem Maße relativ (10, 17). Die Prognose für den Caudapatienten

ist nicht gut (il); wenn der Patient extensive sensorische oder Sphinkterstörungen hat oder die Symptome längere Zeit auftreten, ist die Prognose noch schlechter (2, 22). Darum ist es international zur Praxis geworden, solche Patienten als dringende Fälle zu operieren (2, 10, 20). Die präoperative Myelographie wird auch hier für notwendig erachtet (16), um die Höhe und Ätiologie des Caudasyndroms festzulegen. Sehr häufig entsteht doch eine Diskrepanz hinsichtlich dieser Patienten, da sie sich den ganzen

Tag über einfinden und da in einer Röntgenabteilung Keywords: Cauda equina, Disk surgery, Intervertebral disk displacement, Myelography, Spinal diseases, Spinal neoplasms, Spinal osteophytes.

Myclography in patients with acute cauda equina cyndrome An emergency myelography was performed on 51 patients with acute cauda equina syndrome. Altogether 23 total obstructions for various causes were found; as well as 13 disc herniations, 2 spinal stenoses and 13 patients with minimal findings in watersoluble myelography. A scheme was developed to analyse the cause of the obstruction and the level of the obstruction in disc herniation cases. The scheme seems to function fairly well, although we have had three errors in the diagnoses of 23 obstructions. (F. St.)

begrenzte Möglichkeiten bestehen, für akute Myelographien bereitzustehen.

Eine mechanische Erklärung für ein Caudasyndrom mit oder ohne Extreinitätssymptome wäre ein totaler Kontrastmittelstop bei Myelographie (4, 6, 8, 14, 21, 24). Es gibt doch eine ganze Reihe Ursachen für ein Caudasyndrom, die nicht als Totalstop bei Myelographie manifestiert sind, wie Diskushernie, nicht okkludierende Tumoren, Stenosen des Spinalkanals aufgrund von Anomalien oder degenerative Veränderungen, postoperative Narbenbildung, Hämatome usw. (7, 13-15, 18, 19, 21).

Patienten und Methode In den vergangenen 5 Jahren wurden insgesamt 51 Patienten mit Caudasyndrom in die Orthopädische und Traumatologische Klinik und dic Neurochirurgische Klinik der Universität Helsinki eingewiesen und mittels sofortiger Myelographie untersucht. Von diesen Patienten waren 27 Frauen und 24 Männer im Alter von 13 bis 65 Jahren, wobei das Durchschnittsalter bei 39,1 Jahren lag.

Nur bei 5 Patienten lag keine frühere Anamnese von Ischiasepisoden vor, und insgesamt 39 Patienten hatten eine oder mehrere

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E. M. Laasonen u. Mitarb.: Myelographie bei Patienten mit akutem Cauda-Equiria-Syndrom

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E. M. Laasonen u. Mitarb.

Abb. la und b. Im Schrägbild beginnt die Dislokation der Kontrast-

säule bereits in Diskushöhe L 4/5. Hernie im Seitenbild doch in Höhe L 5/5 1. Operativ verifiziert.

Abb. la

Abb. lb Tabelle 1. Myelographische Befunde bei 51 Patienten mit akutem Cauda-Equina-Syndrom.

Totalstops

- bedingt durch Diskushernie - bedingt durch Tumor - bedingt durch Spinalstenose - bedingt durch Epiduralhämatom

23 18 2 2 1

Diskushernien

- subtorale Stops - mittelgroße Hernien

13 5 8

Nerventasehenamputationen

- mit Nervenatrophie - mit Nervenödem - Nervenwurzel unauffällig

8

4 3 1

Spinalstenosen

2

Negative Befunde

5

Total Si

Die sakralen Nervenwurzeln verschwinden als ein schmales Büschel im durch Diskushernie bedingten Kontrastmitteistop in Höhe L S/S 1. Das Bild ähnelt sehr einer hohen

Abb. 2.

gebracht und die Narkoseärzte vor den Residuen der Kontrastmittel gewarnt.

normalen Endigung des Duralsackes. Operativ verifiziert.

Bei der Klärung der Ätiologie des Kontrastmirtelstops haben wir folgendes Schema verwendet: - Wenn der Kontrastmittelstop von einer von vorne kommenden

Phasen von lschiasschmerzen während mehr als eïnem Jahr hinter sich. Acht Patienten waren früher wegen Ischiasschmerzen

operiert worden, zwei Patienten sogar zweimal. Die aktuelle Episode hatte bei der Hälfte der Patienten akut und bei 22 Patienten nach einem Trauma oder Anstrengen des Rückens begonnen. Vor der Myelographie hatten 23 Patienten während 24 Stunden oder weniger, 13 Patienten während 1-3 Tagen, 10 Patienten

während 4-7 Tagen und 3 Patienten während mehr als einer Woche Caudasymptome gehabt.

In sämtlichen Fällen erfolgte die Myelographie mit wasserlöslichen Kontrastmitteln (meglumine iothalamat, meglumine ioearmat oder metrizamide) ohne Spinalanästhesie. Oft verblieb die Punktionsnadel während der Aufnahmen mit horizontalen Strahlen an Ort und Stelle (3, 12). Nach der Myelographie wurde das Kontrastmittel dann SO vollständig wie möglich entfernt. Die Patienten wurden meistens umgehend in den Operationssaal

Eindellung verursacht worden war, stellten wir die Diagnose: Diskushernie.

- Wenn die Nativbilder typische Veränderungen aufwiesen (15) und wenn bei der Myelographie oberhalb des Kontrastmittel-

stops eine Uhrenglasverdünnung oder Halbschattung in der Höhe des höher gelegenen Diskus zu sehen war, dann lautete unsere Diagnose: Spinalstenose; so auch dann, wenn mehrere Nervenamputationen sichtbar waren. - Eine Tumordiagnose haben wir nur bei Vorhandensein eines Tumorpols gestellt, und wir sind tins im klaren, daß insbesondere extradurale Tumoren ohne Destruktionen der Wirbel alle anderen Diagnosen gefährden können (5, 6). Bei der Lokalisation der Höhe von Kontrastmittelstops haben wir

uns ein Fortsetzen des vorderen Randes der Kontrastsäule im Seitenbild vorgestellt und dann die Diskushöhe diagnostiziert, in der sich die ventrale Seite dieser Fortsetzung zum ersten Mal um

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Nach unserer Regel befindet sich die

Myelographie bei Patienten mit akutem Cauda-Equina-Syndrom

Fortsehr. Röntgenstr. 127, 1

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Abb. 3a und b.

Die lumhosakralen Nervenwurzeln erscheinen ,,karnmzahnähnlich" oberhalb des durch Diskushernie L 4/5 bedingten Stops. Ner-

hoch oberhalb des Stops. Opetativ verifiziert.

Abb.3a

Abb. 3b

Abb. 4. Radiologische Diagnose: Diskushernie L 5/S 1. Operativ negativer Befund in Flöbe L 4/5 und L 5/ 1. Postoperativ alimähliches, unvollsrändiges Verschwinden der neurologischen Srörungen. S

Abb. 5.

Radiologische Diagnose: in-

traduraler Tumor (erste

Myelogra-

phie). F,rster operativer Befund: Diskushernie L 3/4, zweiter: inrraduraler Diskussequester. Frühere Laminektomien mir wahrscheinlichen Narben-

bildungen im Spinalkanal im linken Schrägbild sichtbar.

mehr als 5Ø% von der Vorderwand des knöchernen Spinalkanals entfernt hat (Abb. 1).

Ergebnisse Diese akuten Myelographien anläßlich eines Caudasyndroms betrugen 4,3% von allen in diesen Jahren durchgeführten Myelographien und 7,6% von Myelographien mit Diskusherniendiagnose. Die myelographisehen Befunde gehen aus einer Tabelle hervor.

Die operativen Befunde standen bei 38 Patienten in guter Korrelation mit den myelographischen Befunden, bei 3 Patienten trat eine Diskrepanz auf. Bei 9 Patienten war kein operativer Eingriff vorgenommen worden. Totaistop des Kontrastmittels

Von 23 Patienten war bei 18 eine Diskushernie als Grund für Kontrastmittelstop diagnostiziert worden. Eine Ein-

dellung nach vorne, die die Kontrastmittelsäule nach dorsal

erhöhte, war ein sicheres Zeichen für Diskushernie und niemals bei anderen Kontrastmittelstops sichtbar. Gewöhnlich verschwanden die intraspinalen Nervenwurzeln als ein schmales Büschel im Stop (Abb. 2) und seltener waren die Wurzeln ödematös, voneinander trennbar und verschwanden kammzahnähnlich in einem Stop (Abb. 3). Das Kammzahnphänomen konnten wir auch bei Tumoren und bei Spinalstenosen bemerken. Oft war eine Asymmetrie bei den durch Diskushernie bedingten Stops wahrnehmbar, doch konnten wir eine solche Asymmetrie auch bei den beiden Tumoren und dem epiduralen Hämatom erkennen. Alle drei Irrtümer bei dem Material unterliefen uns bei durch Diskushernien bedingten Kontrastmittelstops. Einmal war die Höhe der Hernie falsch diagnostiziert, einmal war der operative Be-

fund nach einem Totalstop hei der Myelographie völlig negativ (,,wahrscheinlieh ein zurückverlagerter Prolaps" schreibt der Operateur) (Abb. 4), und einmal lautete die myelographische Diagnose: intraduraler Tumor, die erste

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ven deutlich sichtbar, ,,kabelähnlich"

F1. M. Laasonen u. Mitarb.

Fortschr. Röntgenstr. 127, 1

Abb. 6a

Abb.6h

Ahb.6c

Abb. 6ac. Im postoperativen Nativbild ist die schräge Stellung der Intervertebralgelenke bis mindestens L 1/2 zu sehen. Im rechten Schrägbild sieht man den Kontrastmittelstop in Höhe L 2/3. Im späteren linken Schrägbild laßt der höhere Stop Kontrastmittel bis zum unteren Stop in Höhe L 3/4 hindurch: Spinaisrenose.

operative Diagnose: Diskushernie und die zweite operative Diagnose nach unveränderten Caudasymptomen und Remyelographie: intradurale Diskushernie (Abb. 5). Zweimal hatte ein Tumor den Kontrastmittelstop ver-

ursacht, einmal ein intradurales Neurofibrosarkom, das einen ungleichmäßigen Tumorpol aufwies, und einmal eine extradurale Metastase, die eine Eindellung von dorsal verursachte. Zweimal wurde das Caudasyndrom und der Kontrastmittel-

stop durch eine Spinalstenose hervorgerufen, die später besprochen wird.

Einmal war bei der Myelographie zuerst eine kleine Kontrastmittelmenge in der Höhe L IVV sichtbar mit einem scharfen, dorsalen, zum Kontrast konkaven Stop. Nach einer erneuten Injektion von 5 ml Kontrastmittel wurde eine Kontrastsäule in der Höhe Th XII und aufwärts sichtbar, jedoch kein erkennbarer Kontrast zwischen diesen Kontrastgebieten. Die Diagnose war ein epidurales Hämatom bei einem 6sjährigen Mann.

zeigten dreimal eine ödematöse Nervenwurzel, deren Atio-

logic aber nicht zu klären war. Wir konnten bei keinem Patienten eine Erklärung für das Caudasyndrom finden, auch der Operateur nicht, da er bei 4 Fällen nur die zu der Myelographie passenden Narben erkannte. Vier Patienten wurden konservativ behandelt und alle diese, wie auch die operierten Fälle, haben noch radikuläre Schmerzen in den unteren Extremitäten und 5 auch Störungen der Sensibilität, doch nur einer hat Sphinkterstörungen. Spinaistenosen In zwei Fällen verursachte die Spinaistenose einen Kontrast-

mittelstop und in zwei Fällen ein Caudasyndrom ohne Kontrastmittelstop. In allen Fällen waren die Befunde in

den Nativbildern sehr wichtig. Die degenerativen Veränderungen in den Intervertebralgelenken sowie ihre schräge Stellung waren dreimal leicht wahrnehmbar (Abb. 6). Nur einmal waren die degenerativen Veränderungen nicht so ausgesprochen, doch war hier die Myelographie eindeutig. Myelographisch wichtige Befunde waren eine Halbschattung Diskushernien am Diskus oberhalb des Stops oder mehrere HalbschattunBei den Caudapatienten konnten wir in 13 Fällen eine gen oder Nervenwurzelamputationen in Fällen ohne Stop Diskushernie ohne Kontrastmittelstop diagnostizieren. In sowie eine dorsale Eindellung der Kontrastsäule bei drei 5 Fällen war diese Hernie sehr grol3, aber in keinem Fall Patienten und ein Nervenwurzelödern mit einer proximalen konnten wir ein Odem der Sakralwurzeln sehen, dagegen Kabelformation bei drei Patienten (Abb. 6). Eine girlandenattige, gut erkennbare Formation von dicken Venen war war das Odem der Extremitätenwurzeln oft deutlich wahrnehmbar. Die Höhe der Hernie konnten wir in allen Fällen nur einmal undeutlich sichtbar. Nur einer der Stenoserichtig analysieren, auch war die Seitenanalyse in asym- patienten war operiert, und der Befund mit dicken Lamina und hypertrophierten Gelenken stimmte gut mit dem Röntmetrischen Fällen immer richtig. genbefund überein. Nerventaschenamputationen Bei 8 Patienten war eine Nerventasche amputiert. Von Negative Befunde diesen waren 4 bereits aufgrund von Diskushernien operiert Von diesen S Patienten wurden 3 operiert, ohne signifikante worden und hatten alle an der operierten Stelle eine schmä- Befunde. Zwei der operierten Fälle haben noch leichte lere Wurzel als auf der anderen Seite. Zwei Patienten hatten motorische Störungen und radikuläre Schmerzen in den an der operierten Stelle auch eine epidurale Unebenheit. unteren Extremitäten. Drei andere Patienten sind frei von Die 4 Patienten mit Amputation ohne früherer Operation Symptomen und bei ihnen die Diagnose: Radikulitis gestellt.

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Myelographie bei Patienten mit akuteni Cauda-Equina-Syndrom

Unsere Röntgenabteilung versorgt zwei Speziaikiiniken,

in denen Diskuspatienten sowie auch Tumoren behandelt werden. Außerdem werden Spezialfä lie aus den umliegenden Krankenhäusern untersucht. Die von tins angegebene Frequenz ist bestimmt nicht hoch, und gleichzeitig müssen wir hervorheben, daß eine Diskusoperation ohne präoperative Myelographie in unseren Krankenhäusern eine Seltenheit ist (11). Soweit wir wissen, sind während dieser

5 Jahre nur 3 Patienten mit Caudasyndrom ohne Myelographie operiert worden. Eine typische Anamnese für alle Caudapatienten beinhaltet mehrjährige Rückenschmcrzen mit Ischiassehmerzen, die in die unteren Extremitäten ausstrahlen und eine erneute Ischiasepisode, aus der sich ein Caudasyndrom entwickelt. Die Anamnese von einem Trauma oder einer plötzlichen Anstrengung des Rückens war nur in der Hälfte der Fälle enthalten, dann jedoch oft ais typisch und betont.

Von den drei Irrtümern bei Kontrastmittelstops betrachten

wir die beiden letztgenannten als unmöglich". Bei der Höhenlokalisation ist nicht einmal unser Schema unfehlbar.

Besondere Schwierigkeiten verursachte uns ein Stop am untersten Diskus (Abb. 2), da dort der Spinalkanal auch physiologisch prompt enden kann (3). Das Aussehen der Nervenwurzeln oberhalb des Stops oder eine geringe laterale Asymmetrie sind bei der Differentialdiagnose des Stops

ohne größeren Nutzen. Bei der Diagnose von den Caudapatienten ohne Kontrastmittelstop hatten wir keinerlei Schwierigkeiten.

Wir können für die hohe Frequenz von myelographisch unauffälligen Caudasyndromen keine Erklärung geben. Na-

türlich wird die Frequenz der relativen Fälle durch die

bewirkte beinahe immer Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel usw. also die typischen kleinen Komplikationen, deren Ursachen hier nicht erklärbar waren (1, 9). Die gefürchteten

klonischen Krämpfe, die postnarkotisch auftreten können, haben wir gänzlich vermieden. Literatti r Ahigren, P. Anlipaq ne lliyelOgraphy. Tim side effects compared with Dimer X. Neuroradiology 9 ([975) 197 Ahi,, A, j., A. Au rallen, K. Pcsonen (I)

B,

epidtiral

Prentice, W. B.,

S.

A. Kieffer,

L. H. A. Gold, R. G. B. B(ornson: equina.

mvelogram. Acta radiol .52 (1959) 45 Crcinqs ist, S., \V. Fuchs Lumbar :uyelographv n complete obstruction

trusions of lumbar discs. Brit. J. Stieg. 52 )l96S 858 Rosomoft, H. L., (. D. H. John-

of tile spinal camlal. Acta r:idiol. Diagn. 2 (1964) 145

Del Buono, M. S.: Die lumbale Myelographie zur Diagnose der Diskushernic. Fortschr. Riintgenste. 87 ([957) 334 Hinck, 'V. C., N. S. Sachdev:

tastasis to the spinal cried and cauda Amer. (1973) 682

J.

Roeiltgenol.

118

Roherson, G. H., H. J. Llewellyn, J. M. Taseras: The marrow lumbar spinal canal syildrome. Radiology 107 (1973) 89

Robinson, R. G.: Massive pro-

stun. A. E. Gallo, M. Ludnier, F. T. Givens, F. T. Caenc', C. A. Kuehn C, stometty in the evaluation of nerve root conmpression in the intubar spine. Surg. Gynec. Obstet. 117 (1963) 263 Schatzker, J., G. F. Pennal: Spinal

steimosis,

a cause

of cauda

Myelographic findings in hypertrophie iimtersritial neuritis. Amer. J. Roeutgenol. 95 (1965) 947 Hintee, A.: Myelographische Differentialdiagnose intramedullarer raumfordernder Prozesse. I'ortschr. Röntgenstr. 116 (1972) 147 Irstam, L., Ulla SelIdVu: Adverse

equi:la comptession. J. Bone Jt Stieg.

of lumbar myelography with Amipaque and Dirner-X. Acta radiol.

lapse. J. Bolle Jr Surg. 47 B (1965) 224

effects

Diagn. 17 (1976) 145 Jennett, W. B.: A study of 25 cases

Neurol. Neurosurg. Psychiar. 19 (1956) 109

Arzten unserer Unfallstation Zweifel hinsichtlich der Caudadiagnose des einweisenden Arztes. Alle anderen Patienten

(li) Karaharju, E. 0., A. AIho, E. Laasonen: Herniated lumbar disc: postoperative condition and correlation with preoperative amid operative findings. Ann. Chir. Gynaec. Fenn. 63 (1974) 53

Meurman, K., M. Roukkula: Das Rasterwandgeriit hei der lumbalen (12)

50 B (1968) 606

Sehnt, L., R. A. Geoff: Redundant

nerve roots as a cause of complete myelographic block. Case report. J. Neimrosurg. 28 (1968) 394

Scott, P. J.: Bladder paralysis in cutida equina lesions from disc proShapiro, R.: Myeiography. Year Book Medical Publishers, inc., 3. Aufl. Chicago 1975

shephaed, R. H.: Diagnosis and prognosis of cutida equimma syndrome produced by protrusion of lumbar disk. Brit. Med. J. 20 (1959) 1434 Spangfort, E. y.: The lumbar disc herniation. A computer-aided analysis of 2504 operatiomm. Acta orthop. scand. Suppl. 142 (1972)

Wellaucr, J.: Die Myelographie mnit positiven Kontrastmitteln. Thieme, Stuttgart 1961

Ziffer dar.

während der Röntgenaufnahmen im Rücken verbleibt, dem Entfernen des Kontrastmittels und der sofortigen Operation

Spinal

and follow-up clinical and es stometric studies. Acta chit. scand. 135 (1969) 413 Arnell, S.: Myelography with watersol u bIc contrast. Acta radiol. Suppl. 75 (1948) Cronqvist, S.: The postoperative Preoperamis e

erhöht. Aber nur bei zwei Patienten bestanden bei den

Die komplizierte Prozedur mit der Punktionsnadel, die

L.:

(1972) 155

Mvclographic characteristics of tIle-

11f compression of the cauda equina by prolapsed intervertebral discs, j.

erhöht zu sein (2, 10), aber auch die 4 unauffälligen Myelographien bei 8 früher operierten Patienten stellen eine hohe

11ear,

hematoma. Amer. J. Roentgenol. 115

Anals sis of cauda equina symptoms in patients with lumbar disc prolapse.

Möglichkeit, Tag und Nacht Myelographien durchzuführen,

hatten, als sie in unser Krankenhaus kamen, typische, jedoch nicht immer vollständige Symptome. Insbesondere scheint die Frequenz von Frauen bei diesen relativen Fällen

Mvelogr:tphie. Röntgen-Bl. 22 (1969) 339

Dr. Erkki M. Laasoncn, MKD, Doz. Dr. Johanna Ehrström, Dr. Antti Servo, Orthopädische und Traumatologische Klinik, Topeliuksenkatu 5, 00260 Helsinki 26, Finnland

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