545385

research-article2014

PED0010.1177/1757975914545385Global Health PromotionP. Ndiaye et al.

Article original Mutuelles de santé en Afrique : caractéristiques et relations contractuelles avec les prestataires de soins pour la prise en charge de la qualité des soins Pascal Ndiaye1,2, Veerle Vanlerberghe1, Pierre Lefèvre1 et Bart Criel1

Résumé : En Afrique, une part importante de la population est encore confrontée à plusieurs barrières pour accéder aux soins. Les mutuelles de santé (MS) sont mises en place pour réduire la barrière financière et assurer à leurs membres un accès à des soins de qualité. Les MS établissent des relations avec les prestataires de soins sous forme de contrat, dont certaines clauses peuvent contenir des notions de qualité des soins (QS). A travers une vue d’ensemble de la typologie de 180 MS de 14 pays (dans Afrique Ouest et Centrale), cet article vise à analyser dans quelle mesure les caractéristiques des MS influencent la mise en œuvre de mécanismes contractuels susceptibles de faciliter la discussion sur la QS. L’hypothèse de cette association a été étudiée avec trois types de caractéristiques (taille, utilisation des services et volume des soins achetés) et huit variables relatives à la contractualisation et la QS (existence d’un contrat, organisation de rencontres, fréquence de ces rencontres, présence de notions de QS dans le contrat, négociation du contrat, révision du contrat, révision des clauses spécifiques à la QS et organisation de rencontres pour discuter de QS). Les MS de type communautaire représentent 80% des mutuelles étudiées (60% d’entre elles sont localisées en zone rurale). Les MS professionnelles représentent 17% et se concentrent principalement au Mali et en Côte d’Ivoire. La quasi-totalité des MS disposent de contrats écrits et contenant des notions relatives à la QS. Bien que les MS de grande taille ayant des résultats financiers importants négocient plus les aspects liés à la qualité des soins lors de l’élaboration de la convention, les MS de taille et aux performances financières plus modestes mettent en œuvre des mécanismes plus réguliers de concertation avec les prestataires. Ces rencontres sont susceptibles de créer un espace de prise en charge de la QS. Mots clé : Afrique, communauté, contrats, mutuelles de santé, qualité, soins de santé

Introduction Les systèmes de santé en Afrique sont souvent décrits comme faibles et sous-performants (1,2). Ils sont confrontés à de nombreux défis dont ceux liés au dirigeants et à la gouvernance ; à la disponibilité de personnel qualifié  ; à l’approvisionnement et la distribution des produits, intrants et matériels  ; à

l’état des infrastructures  ; à la performance des systèmes d’information sanitaire ; et au financement des formations sanitaires et des systèmes dans son ensemble. Ces défis se manifestent dans un contexte de contraintes budgétaires drastiques et conduisent souvent à des prestations de soins de santé de qualité insatisfaisante (3). Ils ont un impact également sur l’accès aux soins, en particulier dans les zones

1. Santé publique, Institut de Médecine Tropicale Prince Léopold, Anvers, Belgique. 2. Financement de la santé, AEDES, Bruxelles, Belgique. Correspondance à : Pascal Ndiaye, Sante publique, Institut de Médecine Tropicale Prince Léopold, Rochustraat 55 Anvers B2000, Belgique. Email: [email protected] (Ce manuscrit a été soumis le 8 juillet 2013. Après évaluation par des pairs, il a été accepté pour la publication le 1 juin 2014) Global Health Promotion 1757-9759; Vol 0(0): 1­ –15; 545385 Copyright © The Author(s) 2015, Reprints and permissions: http://www.sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1757975914545385 http://ghp.sagepub.com Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

2

P. Ndiaye et al.

rurales, et pour les ménages et individus les plus pauvres. Depuis plusieurs décennies et dans de nombreux pays africains, des groupes sociaux ou professionnels s’organisent pour contribuer à améliorer l’accès financier aux soins de santé pour leurs membres. La plupart de ces organisations prennent la forme de mutuelles de santé (MS). Le développement des mutuelles a connu plusieurs phases et diffère selon les pays (4,5). Les MS constituent une forme de mécanisme assurantiel : les membres paient une prime (mensuelle ou annuelle) qui leur donne droit à un ensemble de services dans des formations sanitaires. Outre les principes de l’assurance, les MS se basent souvent sur des principes de gouvernance démocratique, d’un certain niveau d’autonomie, de solidarité et de gestion participative sans but lucratif (5,6). Plusieurs dénominations sont utilisées, dont les plus courantes sont : assurance santé à base communautaire, MS, assurance communautaire privée et micro-assurance santé. Plus globalement, les MS font partie des mécanismes de financement de la santé (6). Elles se positionnent comme interface entre l’offre et la demande de soins avec un potentiel de contribuer à l’amélioration des services de santé offerts aux populations (6–8). La contribution potentielle des MS dans le secteur de la santé fait toujours l’objet d’investigations et varie selon les perspectives des auteurs et acteurs. Les MS visent avant tout à protéger les ménages contre les risques sanitaires et financiers liés à la maladie, par ses fonctions de partage et mutualisation des risques, et d’achat de services comme agent tiers payeur. Le niveau de protection contre les dépenses de santé catastrophiques constitue un des principaux indicateurs de la performance des MS (9). Cependant, plusieurs études ont souligné des faiblesses à cet égard : le paquet de prestations reste souvent limité aux soins curatifs ambulatoires, ce qui rend la protection contre les dépenses de santé élevées (hospitalisation) relativement faible. La contribution des MS au financement du système de santé reste une préoccupation dans la majorité des pays africains. L’utilisation de l’impôt pour le financement de la santé est difficile à organiser à l’échelle nationale (7), en raison de la prépondérance du secteur informel et de capacités insuffisantes des Etats en matière de taxation et de sa gestion. Par ailleurs, le recouvrement des coûts mis en place par l’initiative de Bamako n’a pas

produit tous les résultats escomptés (8), et les politiques d’exemption de paiement aux points de prestation de services peuvent conduire à des effets pervers sur le financement de la santé si elles ne sont pas planifiées correctement (10). Par conséquent, les mutuelles sont perçues en théorie comme une composante stable des mécanismes pouvant assurer des recettes financières aux formations sanitaires (11–13). En pratique, les MS sont encore confrontées à plusieurs défis liés, entre autres, à leur taille modeste (14) en terme de couverture populationnelle et géographique, au manque de professionnalisme dans leur gestion (11,15,16), au faible niveau de recouvrement des cotisations (14) et à des carences dans les paquets et volume de services achetés chez les prestataires. Bien que ces derniers soient les principaux partenaires des MS, leurs rapports ne sont pas toujours faciles, ce qui créé des difficultés supplémentaires (13). La relation entre les MS et les prestataires de soins est généralement scellée dans un arrangement contractuel qui priorise les enjeux et précise les droits et devoirs des parties prenantes. Selon la Concertation (2004), les arrangements sont formalisés sous forme écrite dans 60% des cas (le plus souvent appelés « convention »), et plus de 60% des conventions traitent de la prestation de soins de qualité (17). La notion de qualité des soins est souvent reprise dans les rapports et articles sur les MS, de même que sur les documents administratifs, tels que les statuts, règlements intérieurs, brochures et cartes de membre. Aussi, la relation entre les MS et la qualité des soins a été étudiée par plusieurs auteurs qui positionne la qualité des soins comme une condition de succès des MS (6,7,12,18–20). En fait, la qualité des soins est un des trois déterminants qui facilitent la décision d’adhérer (18) et la fidélisation des membres d’une MS (les deux autres étant la capacité à payer des ménages et leur confiance en la gestion du système). Des soins de qualité offerts aux membres d’une MS auraient un impact sur l’augmentation de leur nombre et donc, une meilleure mise en commun des ressources financières. Cependant, à notre connaissance, aucune étude n’a été conduite sur la relation contractuelle entre MS et prestataires de soins, et la fourniture effective de soins de qualité aux patients mutualiste, d’autre part.

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

3

Article original

Nous avons mené une étude mixte (qualitative et quantitative) dans 14 pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre, dans le but d’analyser la perception des différents acteurs sur le potentiel des contrats à avoir une influence sur la qualité des soins. Cette recherche nous a aussi permis d’avoir une mise à jour sur les caractéristiques démographiques et financières des MS étudiées ; et sur leur influence dans la mise en œuvre de mécanismes contractuels susceptibles de faciliter la discussion sur la qualité des soins.

Méthode Sites et échantillonnage Notre étude à couvert 14 pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre : Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Guinée, Mali, Mauritanie, Niger, République Démocratique du Congo (RDC), Rwanda, Sénégal, Togo et Tchad. A l’exception du Burundi, de la RDC et du Rwanda, 11 pays ont été choisis du fait de leur appartenance au réseau sousrégional de la Concertation entre les acteurs du développement des mutuelles de santé en Afrique de l’Ouest et du Centre, et pour lesquels nous disposions de données secondaires pour effectuer l’échantillonnage. L’inventaire réalisé par la Concertation en 2003 avait répertorié 580 MS, dont 348 étaient fonctionnelles. En 2007, le nombre de mutuelles est estimé à 626 (13). Cependant, l’absence d’états nominatifs des mutuelles en 2007 ne permettait pas de se baser sur ce recensement pour un tirage, ce qui a conduit à utiliser l’inventaire plus exhaustif de 2003. L’échantillonnage s’est basé sur une estimation de 60% de mutuelles ayant des contrats traitant de la qualité des soins avec une précision de 6 % (erreur alpha  : 5 %). Ainsi, 179 mutuelles devaient être enquêtées sur cette base. L’échantillon a été augmenté de 10% pour tenir compte des non-répondants, portant la taille de l’échantillon final à 212 MS réparties proportionnellement entre les pays par rapport au nombre total de mutuelles (2003), avec un minimum de cinq MS par pays (Tableau 1). En cours de processus, l’opportunité s’est présentée d’étendre l’étude à d’autres pays de l’Afrique Centrale (Burundi, RDC et Rwanda), afin d’avoir une idée plus exhaustive de cette région. Cependant, nous ne disposions pas d’inventaire de ces pays. Des correspondants nationaux nous ont aidés à identifier les MS à enquêter.

Collecte de données et analyse Comme les caractéristiques des MS sont susceptibles d’influencer leur fonctionnalité, nous avons collecté l’information sur la zone d’intervention, le nombre d’ayants-droit, le niveau de service de santé utilisé, la fréquence d’utilisation de ces services et le montant dépensé pour y accéder, le niveau de cotisation et le budget global de la MS. Huit variables relatives à la qualité ont été collectées : •• Existence d’un contrat entre la mutuelle et le prestataire ; •• Organisation des rencontres entre les deux parties ; •• Fréquence de ces rencontres ; •• Mention de notions de qualité des soins dans le contrat ; •• Négociation des termes du contrat ; •• Révision des clauses du contrat ; •• Révision des clauses spécifiques à la qualité des soins ; et •• Organisation de discussions avec des personnes ressources autour de la qualité des soins. L’enquête a été menée à l’aide d’un questionnaire auto-administré contenant des questions fermées, ouvertes et à choix multiple. Avant le lancement, un pré-test du questionnaire a été réalisé dans deux pays, choisis pour des raisons de facilité de contact (Togo et Sénégal), et avec des MS non retenues dans l’échantillon final à enquêter. L’analyse contextuelle et descriptive des réponses a été effectuée sous Excel et Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), après exclusion des non-réponses et des réponses irrecevables (par exemple : «  je ne sais pas  »). Les intervalles de confiance (IC) à 95 % autour des proportions ont été calculés, les tests de khi-deux, le test exact de Fisher et le test non-paramétrique de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour effectuer des comparaisons entre les pays et entre les types de mutuelle. Les variables relatives à la qualité ont été rapprochées aux trois caractéristiques des MS (taille, utilisation des services et le volume de soins achetés) afin d’explorer l’hypothèse d’une association. Nous estimons que pour qu’une convention entre MS et prestataire des soins facilite la prise en charge de la qualité des soins, il faudrait que la relation IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

4

P. Ndiaye et al.

Tableau 1.  Echantillonnage des MS d’Afrique de l’Ouest et du Centre. Pays

MS fonctionnelles (n)

 

1997

Benin Burkina Faso Burundi Cameroun Côte d’Ivoire Guinée Mali Mauritanie Niger RD Congo Rwanda Sénégal Tchad Togo Total

Total MS 2003*

2000

2003

11 6

23 26

42 35

120 60

53 89

18 0 6 7 0 6

20 29 27 22 0 12

22 36 55 51 3 9

30 47 90 102 5 19

38 40 109 71 7 13

19 3 0 76

29 4 7 199

79 7 9 348

130 11 12 626

136 7 17 580

Echantillon MS

Estimation 2007

Répondants (n)  

19 32 9 14 14 39 25 5 5 6 7 48 5 6 212

19 33 9 10 13 11 20 4 6 5 7 35 2 6 180

*Regroupe

MS fonctionnelles et en gestation (en cours de mise en place) et MS en difficulté de fonctionnement (prestations suspendues). L’échantillon a été sélectionné basé sur cette colonne. MS: mutuelles de santé

Existence d'un accord formel

Noon de QS présente dans le contrat

Prise en charge de la QS dans les contrats

Possibilité de modificaon des clauses

Espace de dialogue entre les deux pares

QS : qualite des soins

Figure 1.  Cadre d’analyse de la relation contractuelle entre prestataires soins et mutuelles de santé pour la prise en charge de la qualité des soins.

contractuelle soit formelle (convention écrite), que la notion de qualité des soins y soit présente, que des

espaces de concertation autour de la question existent, débouchant ou non pas, sur la modification des clauses relatives à la qualité des soins et qu’il n’y ait pas asymétrie d’information entre les deux parties. Cette hypothèse est visualisée par la Figure 1 ci-contre, et guidera notre analyse. L’analyse des questions ouvertes a été faite avec à l’aide du logiciel NVivo 8 (QSR International, Melbourne, Australie). Quelques verbatim tirés des réponses aux questions ouvertes illustrent les résultats. Nous avons notamment pris en compte le processus de négociation des contrats, les mécanismes de concertation entre les deux parties et les notions de qualité des soins présentes dans les contrats, en référence à une liste préétablie de dimensions contenues dans un manuel destiné aux mutuelles de santé, sur la qualité des soins (20).

Résultats Caractéristiques des mutuelles Un total de 180 MS a participé à l’enquête. La plupart des MS (81,7 % ; IC95 % 76,0 – 87,3 %) sont de type communautaire et 50,0 % (IC95 %

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

5

Article original

Tableau 2.  Caractéristiques des MS : Types de MS et zone d’intervention dans Afrique de l’Ouest et du Centre, 2011 (n = 180 MS). Pays

Zone d’intervention

Type de mutuelle

 

Mixte

Communautaire

Bénin Burkina Faso Burundi Cameroun Côte d’Ivoire Guinée Mali Mauritanie Niger RD Congo Rwanda Sénégal Tchad Togo Total

2 2 3 1 4 3 3

Rurale

2 8

17 27 5 8 1 8 6 1 3 2 2 7

30

3 90

2

Urbaine 4 1 1 8 11 3 1 3 3 20 2 3 60

19 32 8 10 2 11 9 4 6 5 7 26 2 6 147

Total Complémentaire

Professionnelle 1 1 10 11

1

8

1

31

  19 33 9 10 13a 11 20 4 6 5 7 35 2 6 180

aUne

mutuelle se définit comme « autre » dans la typologie. MS : mutuelles de santé

42,7 – 57,3 %) sont situées en zone rurale (Tableau 2). Les MS dites communautaires sont soit mises en place à l’échelle d’une délimitation administrative (le plus souvent un village ou quartier), soit organisées par une communauté ou une association. Ceux avec les zones d’interventions mixtes sont, en général, les MS professionnelles. Le 41 % (IC95 % 32,4 – 49,5 %) de ces MS établi une convention avec une seule formation sanitaire, du niveau poste ou centre de santé (Tableau 3(b)). L’offre de services est de première ligne et le niveau de contractualisation dépasse rarement la zone immédiate de localisation de la MS où la formation sanitaire est en position de monopole, dans son aire d’attraction. Sur 127 MS communautaires, 26 (20,5 % ; IC95 % 13,5 – 27,5 %) ont établi une relation contractuelle avec deux prestataires, un centre de santé et un hôpital. Les MS professionnelles sont des mutuelles mises en place au sein d’une entreprise ou regroupant une catégorie professionnelle comme les enseignants, artisans, etc. Elles représentent 17,2 % (IC95 % 11,7 – 22,7 %) des MS étudiées. Le Mali et la Côte d’Ivoire regroupent les deux troisièmes des MS professionnelles avec respectivement 11 et 10 MS répertoriées. Le Mali est un cas particulier. Une organisation faîtière, l’Union Technique de la

Mutualité (UTM) gère, pour le compte des MS notamment organisées par des entreprises du secteur formel, un paquet de prestations appelé « garanties santé ». L’UTM joue à la fois les rôles de réseau de MS, de bureau technique de gestion, de soutien technique pour le renforcement institutionnel des MS et du mécanisme de réassurance pour des cas dépassant les niveaux de prise en charge, définis par les MS (forfait, plafond et ticket modérateur). En Côte d’Ivoire, quatre dixièmes des MS professionnelles sont organisées par un corps (armée, douane ou police), tandis que les autres sont organisées par des entreprises d’envergure nationale, comme la radio-télévision, Ander, Pamafrique, etc. La seule MS qui se définit comme MS complémentaire est localisée au Sénégal. Il s’agit de la mutuelle de santé « Faggu », mise en place par les retraités de l’Institution de Prévoyance Retraite du Sénégal (IPRES). Elle intervient notamment sur le coût du médicament, de l’hospitalisation et des analyses de laboratoire, en agissant sur la marge au-dessus du plafond de l’assurance sociale obligatoire, organisée par l’Etat pour les employés de la fonction publique. La plupart des MS sont relativement jeunes et ont moins de 10 ans de fonctionnement. La date de démarrage considérée est la date effective de IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

6

P. Ndiaye et al.

Tableau 3.  Caractéristiques des MS: Année de démarrage et niveau de contractualisation des mutuelles avec les prestataires de soins dans Afrique de l’Ouest et du Centre, 2011 (n = 180 MS).  

n

%

n

(a) Année de démarrage de la mutuelle (n = 160)

(d) Niveau de contractualisation

1990–1995 1996–2000 2001–2005 après 2005

Autre prestataire de soins Cabinet dentaire Cabinet public à but lucratif Cabinet public à but non lucratif Hôpital public Hôpital privé à but lucratif

7 28 100 25

4 18 63 16

(b) Nombre de prestataires conventionnés chez les MS communautaires (n = 127) 1 52 41 2 26 20 3 12 9 4 14 11 5 7 6 6 16 13 (c) Types de contrat établis avec les prestataires de soins (n = 165) écrit 142 86 verbal 12 7 écrit et verbal 10 6 aucun 1 1

Hôpital à but non lucratif Niveau 1, privé à but lucratif Niveau 1, privé à but non lucratif Niveau 1, public Laboratoire public Laboratoire privé à but lucratif Laboratoire privé à but non lucratif Maternité Optique et dentaire Pharmacie publique Pharmacie privée à but non lucratif Pharmacie privée à but lucratif

9 1 1 1 51 5 10 15 40 108 7 * * 1 1 12 23 4

MS : mutuelles de santé

fourniture de service aux bénéficiaires. Près de 80 % des MS enquêtées (IC95 % 71,7 – 84,5 %) ont été mises en place après 2000 (Tableau 3(a)). Au cours des années, on note un ralentissement de la création de MS. Entre 1997 et 2000, le nombre de MS fonctionnelles a augmenté 54 %. Entre 2000 et 2007, l’augmentation en nombre était de près de 25 %. Une caractéristique importante des MS concerne le nombre (taille) des ayants-droits. Habituellement, l’adhésion à une mutuelle est volontaire, et portée par un « membre » ou « adhérent », moyennant le paiement d’un droit d’adhésion. L’adhérent inscrit des personnes de sa famille, appelées « bénéficiaires » et pour qui il paie une cotisation dont la périodicité varie selon la MS. L’unité d’adhésion peut être individuelle ou familiale, et l’adhérent a le droit de participer à l’assemblée générale de la MS. L’enquête révèle que la taille médiane des MS est de 279 adhérents (P25 – 75 : 112 – 680) pour 1051 bénéficiaires (P25 – 75 : 405 – 2665), soit un ratio de quatre bénéficiaires par ménage (Tableau 4). Cinq MS de grande taille, avec une moyenne de plus

de 10.000 adhérents, apparaissent au Rwanda, au Sénégal et en RDC. Au Rwanda, trois mutuelles couvrent chacune un district sanitaire ; au Sénégal il s’agit de la mutuelle professionnelle des agents de l’Etat qui couvre l’étendue du territoire  ; tandis qu’en RDC, il s’agit de la grande mutuelle de Bwamanda (province de l’Equateur). Lorsque l’on ne tient pas compte de ces MS de taille exceptionnelle, la taille médiane est de 275 adhérents (P25 – 75 : 105,75 – 608,25) pour 1017 bénéficiaires (P25 – 75 : 394 – 2369,50). En termes de volume d’achat, le montant médian payé aux prestataires de soins par an est de 413.000 FCFAi (P25 – 75 : 123.939 – 1.660.527). Quand on regarde les montants de remboursement par bénéficiaire, on observe que la médiane est de 480 FCFA/bénéficiaire. On note qu’il y a une différence significative (p = 0,013) entre les montants versés par bénéficiaires dépendant de la zone d’intervention (les mixtes avec 717 FCFA, ruraux avec 493 FCFA et les urbaines avec 284 FCFA). Aucune différence est observée entre les mutuelles communautaires et professionnelles (p = 0,192), ni entre les mutuelles

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

7

Article original

Tableau 4.  Caractéristiques des mutuelles de santé : résumé du nombre d’adhérents, de bénéficiaires et de l’utilisation des services de santé par an (médiane et Q1-Q3), Afrique de l’Ouest et du Centre, 2011 (N = 180 MS). Pays

Nombre d’Adhérents+

Nombre de Bénéficiaires+

Ratio (bénéficiaire / adhérent)

Somme payée aux institutions sanitaires (CFA)

Nombre de bénéficiaires ayant utilisés des soins de santé

Bénin     Burkina Faso     Burundi     Cameroun     Côte d’Ivoire     Guinée     Mali     Mauritanie     Niger     RD Congo  

236 (140–374) 19 71 (28–113) 29 153 (59–278) 8 369 (186–569) 10 1445 (366–1989) 8 494 (364–494) 11 206 (57–686) 20 466 (178–972) 4 150 (44–474) 5 680 (323–16.653)

612 (338–808) 19 250 (187–447) 29 724 (347–1198) 8 1585 (823–1585) 10 8190 (1927–9411) 7 1855 (1855–2665) 11 890 (207–1947) 20 1582 (844–4744) 4 540 (66–996) 5 2851 (1371–3370) 4

3 (1,6–3,5)*

206.005 (126.821–529.303) 18 168.632 (42.961–425.530) 28 1.369.806 2

179 (52–610) 17 120 (32–244) 27 641 2   311 (91–955) 10 16.023 3   800 2   210 (49–1165) 17 130 3   127 (77–292) 6 122 (114–15.629) 5

  Rwanda  

5 8175 (5164– 147.921) 7 490 (207–1361) 33 42 2

  Sénégal     Tchad  

17.304 (9920– 147.921) 7 1600 (851–4574) 33 69 2

4.3 (2,5–7,1) 4.8 (4,2–6,1) 4.6 (3,3–5,2) 4,8 (3,9–7,0)

611.052 (252.103–1.052.088) 10 5.600.000 1

5,1 (5,1–5,4)

1.526.500 3

3,4 (2,8–4,6)*

220.255 (96.678–3.182.096) 17 252.000 3

4.9 (2,9–7,2) 2,1 (1,6–4,4)* 6.9 (2,0–10,4)

1,6 (1,0–3,8)*

4 (2,6–5,5) 2,6*

130.762 (51.412–276.435) 6 823.000 (618000– 53.091.742) 5 9.529.633 (1.972.697– 70.411.611) 7 765.485 (303.600–2.546.743) 30 0

13.530 (1577–51.605) 5 608 (166–2110) 24 0 (Suite p. 8)

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

8

P. Ndiaye et al.

Tableau 4. (Suite) Pays

Nombre d’Adhérents+

Nombre de Bénéficiaires+

Ratio (bénéficiaire / adhérent)

Somme payée aux institutions sanitaires (CFA)

Nombre de bénéficiaires ayant utilisés des soins de santé

Togo    

719 (287–1215) 6

1912 (865–3610) 6

2,9 (2,3–4,0)*

1.026.731 (457.170–1.830.403) 6

501 (1500–1168) 5

Total général  

279 (112–680) 167

1051 (405–2665) 165

4,0 (2,6–5,3)

413.000 (123.939– 1.660.527) 137

217 (75–1135)

 

127

*La

méthode de décompte des ayants-droit diffère selon les MS. Dans ces cas, adhérents étaient inclus dans le nombre de bénéficiaires. +Le nombre effectif de répondants à la question concernée est en italique. CFA : Somme payée aux institutions sanitaires; MS : mutuelles de santé ; Q : quartile

avec plus de 10.000 bénéficiaires, et celles en dessous de ce chiffre (p = 0,982). L’analyse de l’utilisation des services de santé donne une médiane de 217 bénéficiaires par an (P25–75 : 75–1135), ou une médiane de 0,33 fois d’utilisation de service/bénéficiaire/an. Ce chiffre ne dépend pas de la zone d’intervention (p = 0,579), ni du type de MS (p = 0,221), ni de la taille de MS (p = 0,351). En regardant par pays, on note deux extrêmes : la Côte d’Ivoire avec un taux d’utilisation de 1,6 et le RDC avec un taux d’utilisation de 0,07 de service/bénéficiaire/an.

Relations contractuelles et qualité des soins Les caractéristiques des MS, relative à la qualité de soins, sont présentées dans le Tableau 5.

Existence et types de contrats La quasi-totalité des MS enquêtées (93 % ; IC95 % 89,6 % – 96,9 %) a établi un accord, sous forme de convention formelle et écrite, avec le prestataire de soins. La Côte d’Ivoire présente le moins de MS ayant des contrats écrits (61 %). Les MS communautaires ont plus de contrats écrits que les MS professionnelles (95,9 % et 80,6 %, respectivement ; p < 0,002), de même chez les MS rurales en comparant avec les urbaines (98,9 % et 88,3 %, respectivement ; p = 0,005).

Nous avons recueilli 120 conventions. La négociation de ce type de contrat est directe entre les deux parties pour les MS liées à un seul prestataire de soins. D’autres conventions lient une MS à plusieurs prestataires de soins. Généralement, ces prestataires sont dans une même zone géographique (aire de santé). Ces types de convention varient très peu d’un prestataire à un autre. Elles sont standards et généralement élaborées avec l’aide d’une structure d’appui offrant un soutien technique et/ou financier aux MS. On trouve ce type d’appui notamment au Burkina Faso, au Bénin et au Togo. D’autres conventions sont élaborées dans le cadre d’un réseau (unions ou coordinations de mutuelles). La convention peut être « type » (même contenu, mais la relation contractuelle engage chaque prestataire) ou convention cadre (une seule convention et une seule signature de l’offre de soin, généralement par la coordination administrative du système de santé, comme le district de santé). Les conventions cadres sont de plus en plus promues en raison des facilitations offertes par le réseau, en termes de gestion. Le Sénégal et le Mali se distinguent dans cette approche.

La notion de qualité des soins dans les conventions Trois éléments nous renseignent sur cet aspect : le nombre de MS qui affirment que leurs

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

Accords formels (%)

Réunions planifiées (%)

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

MS : mutuelles de sante

9/72 (12,5) 13/40 (32,5) 0,011

71/80 (88,8) 33/36 (91,7) 0,633

12/82 (14,6) 10/43 (23,3) 0,229

24/126 (19,0) 6/22 (27,3) 0,376

22/132 (16,7) 102/116 (87,9) 3/19 (15,8) 17/18 (94,4) 0,061 0,415

Révision des conventions (%) 05/18 (27,8) 03/27 (11,1) 01/03 (33,3) 01/10 (10,0) 02/7 (28,6) 02/10 (20,0) 01/16 (6,3) 00/04 (0) 01/06 (16,7) 00/05 (0) 01/05 (20,0) 13/32 (40,6) 00/02 (0) 00/06 (0) 30/149 (20,1) < 0,001

Négociation des clauses (%)

01/16 (6,3) 14/17 (82,4) 02/25 (8,0) 25/29 (86,2) 03/05 (60,0) 02/02 (100) 03/10 (30,0) 10/10 (100) 01/4 (25,0) 03/04 (75,0) 02/10 (20,0) 10/10 (100) 0/13 (0) 14/14 (70,0) 0/02 (0) 02/03 (66,7) 0/05 (0) 05/06 (83,3) 0/02 (0) 03/03 (100) 03/07 (42,9) 03/05 (60,0) 10/27 (28,6) 25/27 (92,6) 0/01 (0) 00/02 (0) 0/05 (0) 03/06 (50,0) 25/132 (18,9) 119/135 (88,1) < 0,001 0,001

Notion qualité Variation des clauses (%) / convention (%)

Bénin 18/18 (100) 11/19 (57,9) 14/15 (93,3) Burkina Faso 31/33 (93,9) 26/29 (89,7) 26/27 (96,3) Burundi 06/08 (75,0) 07/08 (77,5) 02/04 (50,0) Cameroun 10/10 (100) 04/10 (40,0) 10/10 (100) Cote d’Ivoire 08/13 (61,5) 02/8 (25,0) 04/6 (66,7) Guinée 11/11 (100) 11/11 (100) 06/06 (100) Mali 19/20 (95,0) 11/20 (55,0) 17/17 (100) Mauritanie 04/04 (100) 03/04 (75,0) 02/03 (66,7) Niger 06/06 (100) 04/06 (66,7) 06/06 (100) Congo 05/05 (100) 03/05 (60,0) 03/05 (60,0) Rwanda 06/07 (85,7) 06/07 (85,7) 06/07 (85,7) Sénégal 34/35 (97,1) 19/33 (57,6) 28/31 (90,3) Tchad 02/02 (100) 0/02 (0) 01/02 (50,0) Togo 06/06 (100) 04/06 (66,7) 05/06 (83,3) Total 166/178 (93,3) 111/167 (66,5) 130/145 (89,1) p 0,025 < 0,001 0,008 Type de mutuelle Communautaire 139/145 (95,9) 98/140 (70,0) 109/121 (90,1) Professionnelle 25/31 (80,6) 13/25 (52,0) 20/22 (90,9) p 0,002 0,077 0,904 Zone d’implantation de la mutuelle Rurales 87/88 (98,9) 72/88 (81,8) 72/75 (96,0) Urbaines 53/60 (88,3) 26/52 (50,0) 40/47 (85,1) p 0,005 < 0,001 0,033

Pays

5/36 (13,9) 5/14 (35,7) 0,083

9/52 (17,3) 3/8 (37,5) 0,184

01/09 (11,1) 01/09 (11,1) 01/01 (100) 00/10 (0) 01/04 (25,0) 01/08 (12,5) 01/01 (100) 00/01 (0) 00/03 (0) 00/01 (0) 01/01 (100) 05/19 (26,3) 00/01 (0) 00/00 (0) 12/60 (20,0) 0,118

Révision clauses sur la qualité des soins (%)

33/87 (37,9) 13/49 (26,5) 0,177

46/136 (33,8) 8/26 (30,8) 0,762

05/17 (29,4) 07/30 (23,3) 06/08 (75,0) 03/10 (30,0) 03/8 (37,5) 05/10 (50,0) 08/20 (40,0) 01/04 (25,0) 01/06 (16,7) 02/05 (40,0) 03/06 (50,0) 06/33 (18,2) 00/02 (0) 04/05 (80,0) 54/164 (32,9) 0,008

Invitation de personnes ressources (%)

Tableau 5.  Résumé sur les conventions et des mécanismes de concertation entre MS et prestataires pour la prise en charge de la qualité des soins, Afrique de l’Ouest et du Centre, 2011 (N = 180 MS).

Article original 9

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

10

P. Ndiaye et al.

Tableau 6.  Notions de qualité des soins présentes dans les conventions dans Afrique de l’Ouest et du Centre, 2011 (n = 149 MS). Dimensions de qualité des soins mentionnées dans les conventions

n (%)

Qualité technique Respect et considération du patient Disponibilité des services de santé Continuité des soins Efficacité des services de santé Le cadre de l’offre des services Informations sur l’état de santé du patient Réduction du temps d’attente Information sur les choix possibles Innocuité

126 (84,6) 101 (67,8) 98 (65,8) 91 (61,1) 75 (50,3) 50 (33,6) 48 (32,2) 47 (31,5) 31 (20,8) 7 (2,7)

conventions contiennent des références à la qualité des soins, les réponses apportées à question ouverte sur les dimensions concernées, et une liste préétablie de dimensions tirée du manuel de formation des MS sur la qualité des soins (20). Près de 90 % des MS estiment que leurs conventions contiennent des clauses explicites relatives à la qualité des soins (Tableau 5). Les termes qui reviennent le plus souvent peuvent être regroupés en quatre catégories : (a) L’accueil, le temps d’attente ou délai de prise en charge ; (b) L’existence de médicaments en qualité et quantité ; (c) L’utilisation d’un protocole de traitement lors du diagnostic ; combinée avec (d) Une prescription rationnelle et adéquate. Dans une moindre mesure, on trouve des aspects liés aux compétences du prestataire, sa disponibilité et la continuité des soins. Par ailleurs, on trouve un nombre important de réponses où la notion de qualité des soins est combinée à des aspects gestionnaires, comme l’identification du patient, le coût et les modalités de prise en charge des membres et de paiement de la prestation. On trouve également un nombre important de termes génériques, tels « les soins de santé primaires de qualité » ou « donner des soins de bonne qualité aux mutualistes ». De la liste préétablie de dimensions de qualité des soins (20), les gérants des MS ont décrit les dimensions qui sont reprises dans leur(s) conventions. Il en

ressort que la qualité technique des soins, le respect et la considération du patient, la disponibilité des services de santé et la continuité des soins représentent les dimensions de qualité des soins les plus souvent reprises dans les conventions (Tableau 6).

Concertation entre les MS et les prestataires de soins autour de la qualité des soins On considère l’organisation de rencontres entre MS et prestataires de soins, la négociation des clauses liées à la qualité des soins et le recours des MS à des personnes ressources pour s’entretenir avec les mutualistes sur la qualité des soins, comme des mécanismes de concertation pouvant faciliter la prise en charge de la qualité des soins. Deux tiers des MS (66,5 % ; IC95 % 59,3 – 73,6 %) organisent des réunions planifiées avec les prestataires. La proportion est en dessous de 50% en Côte d’Ivoire, Tchad et Cameroun. Les MS localisées en milieu rural ont plus de réunions avec les prestataires que celles localisées en zone urbaine (p < 0,001). La majorité des MS communautaires ont des réunions mensuelles ou trimestrielles  ; au contraire des MS professionnelles, qui ont plus de réunions occasionnelles (Tableau 7). Plus de trois quarts des MS déclarent mener des négociations sur les clauses des conventions relatives à la qualité des soins. La proportion ne varie pas selon le type de MS ou zone d’implantation (Tableau 5). Peu de MS (32,9 % ; IC95 % 25,7 – 44,1 %) invitent des personnes ressources pour l’accompagner dans les négociations sur la qualité des soins avec le

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

11

Article original

Tableau 7.  Fréquence des réunions par type de MS dans Afrique de l’Ouest et du Centre, 2011 (n = 119).

Occasionnelle Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Total

Communautaire (%)

Professionnelle (%)

Total (%)

40 (37,7) 25 (23,6) 35 (33,0) 6 (5,5) 0 (0,0) 106 (100)

8 (61,5) 1 (7,7) 3 (23,1) 0 (0,0) 1 (7,7) 13 (100)

48 (40,3) 26 (21,8) 38 (31,9) 6 (5,0) 1 (0,8) 119 (100)

MS : mutuelles de santé

prestataire conventionné. Par ailleurs, les MS notent que généralement, les prestataires se montrent ouverts aux discussions lors de l’élaboration de la convention. Elles rapportent également que la durée de négociation du contrat est plus courte dans les formations sanitaires du premier niveau (postes et centres de santé) qu’à l’hôpital. Les MS peuvent aussi faire face à une forme de réticence ou d’hésitations (Encadré 1). Encadré 1. Citations sur le processus de négociation. « Ceci a pris plus de 30 jours à l’HGR, mais une journée au CS et PS » « Les prestataires se sont montrés ouverts, même si on note une prudence parce que c’est souvent une nouvelle expérience rencontrée » « La durée des négociations est de 2 à 3 mois » « La négociation a duré 3 mois, parce que le prestataire n’avait pas confiance au début du processus » « Le personnel soignant est ouvert par contre les comités de santé défendaient leurs intérêts et les mutualistes aussi ». HGR : Hôpital général de référence ; CS : centre de santé ; PS : poste de santé

Variation des conventions et des clauses sur la qualité des soins Les conventions varient très peu d’un prestataire à l’autre (18,9 % ; IC95 % 12,3 – 25,6 %), ce qui est plus élevé chez les MS urbaines que rurales (32,5 % et 12,5 %, respectivement ; p = 0,011). Seulement

12 de 60 MS révisent les clauses concernant la qualité des soins. On trouve le plus de variations des clauses de la convention au Burundi, Rwanda et, dans une moindre mesure, au Sénégal. Ces pays concentrent également les plus forts pourcentages de mutuelles qui invitent des personnes ressources pour s’entretenir sur la qualité des soins. La Guinée présente une proportion importante de MS qui recourent à des personnes ressources (50 %) avec cependant un faible taux de révision des clauses liées à la qualité des soins (12 %).

Discussion Limites de l’étude Cet article analyse la situation des MS d’un nombre important de pays africains, ce qui représente une grande valeur ajoutée, néanmoins les spécificités propres à chaque pays peuvent être cachées dans ces résultats présentés globalement. Le questionnaire a été auto-administré. Bien que cette méthode renforce la liberté de l’enquêté dans ses réponses, elle ne permet pas d’approfondir certains aspects importants relevés par les acteurs (limités par l’espace réservé à la question). Concernant la sélection des répondants, par manque d’un inventaire exhaustif récent, nous devions procéder en utilisant de données plus anciennes, mais fiables. De même le processus de sélection des MS du Burundi, de la RDC et du Rwanda est différent de celui des 11 autres pays. Finalement, un aspect important a échappé à l’investigation ; il s’agit du contenu des rencontres entre les gérants de MS et les prestataires. Cette information aurait pu renforcer nos conclusions.

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

12

P. Ndiaye et al.

Valeur ajoutée de l’étude Plusieurs acteurs (partenaires au développement, gestionnaires du système de santé, chercheurs et universitaires) ont présenté des résultats de recherche témoignant de la contribution potentielle des mutuelles de santé à l’amélioration des services de santé (21). Ce potentiel est analysé sous différents angles : accès, financement de la santé, interaction avec l’environnement local et extérieur, protection économique des ménages, qualité des soins, degré d’inclusion sociale, etc. Cependant, ce potentiel (et d’autres effets bénéfiques attribués aux MS) est conditionné par plusieurs paramètres : le type de MS et le profil de la cible, la zone d’intervention, le nombre de bénéficiaires, le niveau de collecte de cotisations, le niveau de service auquel le mutualiste a accès et l’utilisation de ces services, le mode de paiement du prestataire, etc. Notre article a l’avantage de présenter une description d’ensemble des MS et de décrire les relations contractuelles avec une attention particulière mise sur la qualité des soins. Il nous permet ainsi d’actualiser les connaissances sur les caractéristiques des MS en Afrique et de mieux comprendre la notion de qualité de soins telle que appréhendée par les assurances maladie communautaires.

Typologie des MS et évolution Il existe une nette prédominance des MS rurales et communautaires. Cette forme d’assurance maladie est plutôt initiée par la population qui en est propriétaire et en assure la gestion (24). D’expérience, nous savons que les organismes nationaux ou étrangers qui appuient le développement des MS interviennent surtout pour ces catégories de MS. Cependant, cette étude nous indique que la notion de typologie des MS basée sur l’ancrage géographique (urbain, rural ou mixte) ou selon le statut (communautaire, professionnelle ou complémentaire) peut prêter à confusion. Les limites de cette répartition sont de plus en plus floues. Il pourrait être utile dans l’avenir d’élaborer une typologie plus pertinente. En ce qui concerne la création des MS en Afrique, nos résultats mettent en évidence une certaine stagnation. Cependant, ce fait doit être considéré avec précaution car les chiffres de 2007 sont le fruit d’une estimation. Il serait nécessaire de procéder à un inventaire exhaustif et systématique des MS pour

confirmer cette tendance. Par ailleurs, les résultats confirment l’hypothèse selon laquelle les mutuelles peinent à étendre leur nombre d’adhérents (22–24). Là aussi, la précaution est de mise, parce que les modalités de décompte des bénéficiaires peuvent varier selon les MS. Cependant, si le ratio des bénéficiaires par rapport aux adhérents se confirme à une moyenne de quatre pour l’ensemble des pays, nous pourrions être en présence d’une sélection adverse (situation où des personnes présentant un risque élevé de maladie s’inscrivent en grand nombre aux MS et que celles en bonne santé ont tendance à s’abstenir de le faire). En effet, la taille moyenne d’un ménage en Afrique se situerait plutôt entre cinq et sept membres (25).

Relations contractuelles et qualité des soins La relation entre les MS et les prestataires est scellée principalement par un arrangement contractuel écrit. Ce document donne aux membres de la MS l’accès à un certain nombre de services offerts par les formations sanitaires. La continuité des soins est une composante de la qualité des soins (26). Les résultats nous montrent que les MS contractualisent majoritairement avec les formations sanitaires de première ligne. Aussi, la protection financière contre les dépenses de santé très importantes intervient surtout pour des prestations hospitalières (deuxième niveau) (14,27,28). Lorsque l’on fait le rapport entre le montant payé aux prestataires et le nombre de bénéficiaires ayant utilisé les soins (Tableau 4), chacun de ces bénéficiaires aurait payé en moyenne 1900 FCFA par an. Certains pays comme la RDC (plus de 6000 FCFA) présentent des valeurs qui appellent à une investigation plus poussée sur les services payés, afin de déterminer la probabilité de surconsommation des soins, d’une surfacturation ou d’un niveau de prise en charge élevé. Ces situations peuvent constituer un risque (appelé hasard moral qui concerne des situations de surprescription, de fraude ou surconsommation), pour la viabilité financière des MS (14,24,29,30). Du côté de l’offre de soins, le volume de soins acheté par les MS reste relativement faible. La moyenne annuelle est de 413.000 FCFA pour l’ensemble des mutuelles, et le montant maximal ne dépasse pas 10.000.000 FCFA par an. Il faudrait cependant comparer ces chiffres avec les recettes

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

13

Article original

annuelles totales des formations sanitaires, ce qui sort du cadre de cette étude. Au-delà de ces enseignements, nous nous sommes intéressés au lien entre les mécanismes de mise en œuvre d’une relation contractuelle et l’accent mis sur la qualité des soins dans les relations entre MS et prestataires de soins. La plupart des MS ont des contacts formels et réguliers avec les prestataires conventionnés. Pour la quasi-totalité des MS, les clauses liées à la qualité des soins ont été introduites dans les conventions dès le démarrage de la MS. Ces clauses ont fait l’objet de négociations spécifiques avec le prestataire. Cependant, l’étude ne nous renseigne pas sur le contenu de la négociation sur la qualité des soins, ni comment le respect des clauses est évalué. Les réunions entre MS et prestataires de soins sont généralement planifiées. Cependant, il y a également une grande proportion de réunions occasionnelles. L’étude permet de démontrer que la fréquence des réunions occasionnelles ou planifiées est plus importante auprès des mutuelles communautaires que professionnelles. En définitive, les résultats nous montrent que le volume d’achat de service et la quantité de membres utilisateurs des services n’influent pas sur les interactions entre MS et prestataires de soins. Les pays concentrant les MS avec les meilleurs paramètres de gestion, financiers et de couverture (Côte d’Ivoire, Mali et Rwanda) ne sont pas ceux présentant les meilleures fréquences de mécanismes de concertation et de gestion de la relation contractuelle pour la prise en charge de la qualité des soins. Au contraire, les pays où on trouve le plus de mutuelles communautaires et qui paient les plus faibles montants aux prestataires de soins afficheraient plutôt de meilleurs résultats. Trois éléments peuvent expliquer ce fait : 1. Les MS professionnelles peuvent avoir une organisation « bureaucratique » et impersonnelle, similaire à celle des assurances commerciales ; 2. Les MS basées sur un découpage administratif (district) avec une forte implication des autorités locales ou liées à un réseau de MS peuvent déléguer cette tâche à un organe tiers ; 3. Les MS de grande taille n’ont pas de contact avec le prestataire à cause de leurs méthodes de paiement (remboursement direct au bénéficiaire des frais payés).

D’autres part, les pays présentant le plus de « petites MS » regroupent également un plus grand nombre de structures d’appui qui soutiennent techniquement les MS et les réseaux de MS (coordinations et unions) (15). Le Mali présente un tableau mixte, justifié par une organisation de tutelle assez forte (l’Union Technique de la Mutualité Malienne) qui sert d’interface entre la MS et le prestataire.

Conclusion Tout utilisateur de service sanitaire s’attend à ce que les soins reçus soient de qualité. Les systèmes d’assurance maladie en Afrique tels que les MS aspirent à garantir à leurs membres l’accès à des soins de qualité. Ils s’y engagent dans des documents contractuels et mettent en place des mécanismes à plusieurs niveaux pour respecter cet engagement. La prise en charge de la qualité des soins par les mutuelles de santé n’est pas forcément ou uniquement liée aux déterminants populationnels ou de volume de soins achetés chez le prestataire de soins. Bien que les MS de grande taille gérant des montants financiers importants négocient plus les aspects liés à la qualité des soins lors de l’élaboration de la convention, les MS de taille plus petite et aux performances financières plus modestes mettent en œuvre des mécanismes plus réguliers de concertation avec les prestataires. Ces rencontres sont susceptibles de créer un espace de prise en charge de la qualité des soins. Le renforcement et l’encadrement de ces mécanismes pourraient être une perspective afin d’opérationnaliser les aspects de qualité des soins contenus dans les conventions entre les MS et les prestataires de soins. Une analyse plus approfondie du contenu des rencontres entre ces deux parties pourrait contribuer à mieux comprendre les interactions nécessaires à l’amélioration de la qualité des soins. Note i.  Le CFA est le franc des Communautés Financières d’Afrique. Il est codifié XOF pour l’Afrique de l’Ouest et XAF pour l’Afrique Centrale et a une parité fixe avec l’Euro (1 Euro = 655.957 FCFA).

Conflit d’intérêts Aucun conflit d’intérêt déclaré. IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

14

P. Ndiaye et al.

Financement Cette recherche n’a reçu aucun financement particulier des secteurs public, privé, ou non-lucratif.

Remerciements Les auteurs remercient les correspondants qui ont facilité la distribution et la collecte des questionnaires dans les différents pays, les collègues du Département de Santé Publique de l’IMT pour leurs inputs méthodologiques et Mathieu Noirhomme pour la relecture de la première version du manuscrit. Ce travail est dédié à Alhassane Barry, point focal de la Concertation et correspondant Guinéen pour cette enquête, qui nous a quitté en fin 2013.

Références 1. Mills A, Rasheed F, Tollman S. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al. (eds) Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. Washington (DC): World Bank; 2006. Chapter 3. PMID: 21250325 [PubMed] (Consulté le 10.02.2006) 2. Berman P, Bitran R. Health Systems Analysis for Better Health System Strengthening [Internet]. Washington (DC): World Bank; 2011. Accessible à : http://siteresources.worldbank.org/HEALTH NUTRITIONANDPOPULATION/Resources/ 281627-1095698140167/HealthSystemsAnalysisFor BetterHealthSysStrengthening.pdf (Consulté le 21.11.2011). 3. Gilson L, Mills A. Health sector reforms in sub-Saharan Africa: lessons of the last 10 years. Health Policy (New York). Elsevier; 1995 Apr 4; 32(1–3): 215–43. 4. Ndiaye P. Développement des mutuelles de santé en Afrique : une analyse comparative des approches et de leurs impacts. Ottawa: CRDI/Research Matters; 2006, p. 37. Accessible à : http://idl-bnc.idrc.ca/ dspace/bitstream/10625/33571/1/125140.pdf (consulté le 29.03.2007). 5. Atim C. Contribution of Mutual Health Organisations to Financing, Delivery, and Access to Health Care. Bethesda, MD: Abt Associates; 1998. 6. Bennett S. The role of community-based health insurance within the health care financing system: a framework for analysis. Health Policy Plan. 2004 May 1; 19(3): 147–58. 7. Carrin G, Waelkens M-P, Criel B. Community-based health insurance in developing countries: a study of its contribution to the performance of health financing systems. Trop Med Int Health. 2005 Aug; 10(8): 799–811. 8. Ridde V. Is the Bamako Initiative still relevant for West African health systems? Int J Health Serv. 2011 Jan; 41(1): 175–84. 9. Wipf J, Garand D. Indicateurs de Performance en Micro-assurance. 2ème éd. Luxembourg: ADA asbl; 2012. Accessible à : https://www.lamicrofinance.org/ files/30579_file_Indicateurs_de_Performance_ micro_assurance_deuxieme_edition.pdf (consulté le 22.10.2008).

10. Gilson L, McIntyre D. Removing user fees for primary care in Africa: the need for careful action. Brit Med J. 2005; 331: 1756–1833. 11. Alenda J, Boidin B. L’extension de l’assurancemaladie au Sénégal: avancées et obstacles. Med Sante Trop. 2012; 22: 364–369. 12. Turcotte-Tremblay AM, Haddad S, Yacoubou I, Fournier P. Mapping of initiatives to increase membership in mutual health organizations in Benin. Int J Equity Health. 2012; 11: 1475–9276. 13. Ndiaye P, Soors W, Criel B. Editorial: a view from beneath: community health insurance in Africa. Trop Med Int Health. 2007; 12(2): 157–61. 14. Chankova S, Sulzbach S, Diop F. Impact of mutual health organizations: evidence from West Africa. Health Policy Plan. 2008; 23: 264–276. Accessible à :http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender. fcgi?artid=2430720&tool=pmcentrez&rendertype= abstract (consulté 29 sept 2013) 15. Vermer MC, Nyssens M, Wélé P. Les enjeux de la régulation des mutuelles de santé au Bénin. In L’État, acteur du développement. Paris: KARTHALA Editions; 2012, pp. 123–140. 16. Dupré M. 19. Quelles alternatives au financement direct de la santé dans les pays à faible revenu? Le cas des mutuelles de santé au Sénégal. in D Kerouedan (dir), Santé internationale- Les enjeux de la santé au Sud. Paris: Presses de Sciences Po; Hors Collect. 2011; 273–288. 17. La Concertation. Inventaire des mutuelles de santé en Afrique. Synthèse des travaux de recherche dans 11 pays. Dakar, 2004, p. 62. 18. Criel B, Waelkens MP. Declining subscriptions to the Maliando Mutual Health Organisation in Guinea-Conakry (West Africa): what is going wrong? Soc Sci Med. 2003; 57: 1205–1219. Accessible à : http://linkinghub.elsevier.com/ retrieve/pii/S0277953602004951 (consulté 1 octobre 2013) 19. Criel B, Diallo AA, Van der Vennet J, Waelkens MP, Wiegandt A. Difficulties in partnerships between health professionals and Mutual Health Organisations: the case of Maliando in GuineaConakry. Trop Med Int Heal. 2005; 10: 1360–2276. 20. Partners for Health Reform Project. Introduction à l’Amélioration de la Qualité des Services de Santé : un Manuel Destiné aux Mutuelles de Santé. Washington DC: Abt Associates; 2006. 21. Haddad S, Ridde V, Yacoubou I, Mak G, Gbetie M. An evaluation of the outcomes of mutual health organizations in Benin. PLoS One. 2012; 7: 1932– 6203. 22. De Allegri M, Kouyate B, Becher H, Gbangou A, Pokhrel S, Sanon M, et al. Understanding enrolment in community health insurance in sub-Saharan Africa: a population-based case-control study in rural Burkina Faso. Bull WHO. 2006; 84: 42–9686. 23. De Allegri M, Sanon M, Sauerborn R. “To enrol or not to enrol?”: A qualitative investigation of demand for health insurance in rural West Africa. Soc Sci Med. 2006; 62: 1520–1527. Accessible à : http://

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015

15

Article original

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16169645 (consulte 1 oct 2013) 24. Ouimet MJ, Fournier P, Diop I, Haddad S. Solidarity or financial sustainability: an analysis of the values of community-based health insurance subscribers and promoters in Senegal. Can J Public Heal. 2007; 98: 8–4263. 25. Garenne M. La taille des ménages en Afrique Tropicale. Paris: ORSTOM, Collectif “Famille”, Document de travail n° 12, juin 1981, p. 43. 26. Baltussen RM, Ye Y, Haddad S, Sauerborn RS. Perceived quality of care of primary health care services in Burkina Faso. Health Policy Plan. 2002; 17(1): 42–8. 27. Franco LM, Diop FP, Burgert CR, Kelley AG, Makinen M, Simpara CH. Effects of mutual health

organizations on use of priority health-care services in urban and rural Mali: a case-control study. Bull WHO. 2008; 86: 1564–1604. 28. Sekabaraga C, Diop F, Soucat A. Can innovative health financing policies increase access to MDGrelated services? Evidence from Rwanda. Health Policy Plan. 2011; 26(suppl 2): ii52–ii62. 29. Atim C, Diop F, Bennett S. Determinants of the financial stability of mutual health organizations: a study in the Thies region of Senegal. Bethesda, Maryland: Abt Associates and Partners for Health Reform Plus; 2005, p. 62. 30. BIT/STEP. Guide d’introduction aux mutuelles de santé en Afrique. 2nd ed. BIT, editor. Genève: International Labour Organization; 2002.

IUHPE – Global Health Promotion Vol. 0, No. 0 201X

Downloaded from ped.sagepub.com at University of Otago Library on November 14, 2015