CASE REPORTS & CASE SERIES/CAS CLINIQUES
MULTIPLE VENOUS THROMBOSIS COMPLICATING CENTRAL VENOUS CANNULATION IN A NON CANCER PATIENT – A CASE REPORT THROMBOSE VEINEUSE MULTIPLE COMPLIQUANT LA MISE EN PLACE DE SONDES VEINEUSES CENTRALES CHEZ UNE PATIENTE NON CANCEREUSE RAPPORT DE CAS Peters CE1, *Menkiti ID1, Desalu I2, Thomas MO3. Abstract Central venous catheterization is a common procedure for critically ill patients. Like all procedures, it has its complications, one of which is thrombosis. Reports of thrombosis are commoner among cancer patients. We present a 37 year old non cancer patient who developed thrombi in both right and left internal jugular veins, 10 and 13 days respectively after insertion of central venous catheter. This was detected by ultrasound scans of the neck while attempting re-cannulation for parenteral feeding. She also had left lower limb deep venous thrombosis, confirmed by doppler scan, which was managed with low molecular weight heparin and warfarin. The patient was subsequently treated with streptokinase. A repeat scan of the internal jugular veins 4 days after thrombolysis revealed a reduction in size of the thrombi. Symptoms of deep venous thrombosis improved and she was transferred to the wards where she made remarkable improvement. This case illustrates the potential usefulness of ultrasound guided-central line insertion in patients who have had central venous lines inserted previously in order to detect thrombi. Key words: Thrombosis, Central venous catheter, Ultrasound-guided cannulation.
Résumé La mise en place d'une sonde veineuse centrale est une procédure courante chez les patients dont l'état de santé est critique. Comme toutes les procédures, elle comporte des complications, dont la principale est une thrombose. Les cas de thrombose sont plus courants chez les cancéreux. Il s'agit, ici, d'une patiente de 37 ans, non cancéreuse, qui a développé des thromboses au niveau des deux veines jugulaires internes droite et gauche, 10 et 13 jours respectivement après insertion de la sonde veineuse centrale. On est arrivé à détecter ceci à l'aide d'échographies du cou pendant qu'on essayait une remise en place d'une sonde pour alimentation parentérale. Elle souffrait également d'une thrombose veineuse profonde au niveau du membre inférieur gauche, confirmée par examen Doppler, qui a été traitée à l'héparine et à la warfarine de bas poids moléculaire. La patiente a, par la suite, reçu de la streptokinase. Une autre échographie des veines jugulaires internes 4 jours après la thrombolyse a fait apparaître une réduction de la taille des thromboses. Il y a eu amélioration des symptômes de thrombose veineuse profonde et la patiente a été mutée dans les salles communes où son état s'est amélioré de façon remarquable. Ce cas est une illustration de l'utilité potentielle de l'insertion du cathéter central sous écho guidage chez les patients auxquels on a précédemment inséré des cathéters veineux centraux en vue de détecter des thromboses. Mots clés: Thrombose, Cathéter veineux central, Mise en place d'une canule intraveineuse sous écho guidage.
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Multiple Venous Thrombosis Complicating Central Venous Cannulation in a Non Cancer Patient – A Case Report Thrombose Veineuse Multiple Compliquant la Mise en Place de Sondes Veineuses Centrales Chez Une Patiente Non Cancereuse Rapport de Cas
Introduction Central venous catheterization is a common procedure to access veins for various reasons which may be diagnostic, therapeutic, or for patient monitoring1. In the intensive care units, all these reasons combine to form the main indications for central venous access. In management of critically ill patients, central venous cannulation obviates the need for repetitive venepuncture, therefore, it offers unparalled convenience to patients and care givers alike. Some level of technical expertise is required for routine use of central venous cannulation devices. In safe hands, central venous cannulation offers immense advantages in the intensive care units (ICU). It however has its complications, some of which may be life threatening. An important one in this case report is thrombus formation – a common phenomenon especially among cancer patients where subclinical thrombus formation following central venous cannulation often goes unnoticed2. With this established position, it therefore excites research interest when this phenomenon occurs in non-cancer patients. This formed the basis for our interest in this case report. Case Report Mrs. A.T., a 36 year old woman presented at our hospital with an acute history of abdominal pain and fever. She was tachypnoeic, 1
Department of Anaesthesia, Lagos University Teaching Hospital, Lagos.
Introduction La mise en place d'une sonde veineuse centrale est une procédure courante pour avoir accès aux veines pour diverses raisons (diagnostiques, thérapeutiques) ou pour le suivi des patients1. Dans les unités de soins intensifs, toutes ces raisons constituent ensemble les indications principales de l'accès veineux central. Pour le traitement de patients dont l'état de santé est critique, la mise en place d'une sonde veineuse centrale rend inutile une ponction veineuse répétitive; ce qui est un avantage sans pareil pour les patients et les soignants. Il va sans dire qu'il faut un certain niveau d'expertise technique pour l'utilisation routinière des dispositifs d'accès veineux central. En de bonnes mains, la mise en place d'une canule veineuse centrale comporte de nombreux avantages dans les unités de soins intensifs. Elle comporte, néanmoins, des complications, dont certaines peuvent mettre la vie en danger. Une complication de taille, dans le cas qui nous occupe, est la formation de thromboses – phénomène courant surtout chez les cancéreux parmi lesquels la formation de thromboses subcliniques, suite à la mise en place d'une canule veineuse central, passe 2 souvent inaperçue . Ceci étant dit, il va sans dire que ceci suscite l'intérêt des chercheurs lorsque ce phénomène survient chez des patients non cancéreux. C'est ce qui explique notre intérêt pour le cas qui nous occupe.
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Department of Anaesthesia Lagos University Teaching Hospital & College of Medicine, University of Lagos. 3
Cardiothoracic Unit, Department of Surgery, Lagos University Teaching Hospital & College of Medicine, University of Lagos. E-Mail: [email protected] *Correspondence Grant support: None Subvention: Aucun Conflict of interest: None Conflit d'intérêts: Aucun
Rapport de cas Mme. A.T., une dame de 36 ans, est venue chez nous à l'hôpital se plaindre de douleurs abdominales aigües et de fièvre. Elle était tachypnoéique, tachycardiaque, fébrile et ictérique. L'équipe de chirurgiens a établi un diagnostic d'appendicite aigüe et de
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tachycardic, febrile and icteric. The surgical team made a diagnosis of acute appendicitis with sepsis. On review by the anaesthetist she was evaluated as an American Society of E Anaesthesiologists score of IV . She underwent an emergency exploratory laparotomy under general anaesthesia using relaxant technique. Intra-operative finding showed a perforated appendix with faecal peritoneal contamination. She was transferred to the recovery room, mechanical ventilation was offered in other to stabilize the patient. She was subsequently transferred to the ICU where she was successfully weaned off mechanical ventilation after 5 days. On the third day post-surgery a central venous catheter was inserted for fluid resuscitation and inotropic support. The right internal jugular vein was cannulated using the landmark technique and there were no immediate complications. The catheter was removed after thirteen days due to peri-catheter leakage.
septicémie. Après examen, l'anesthésiste lui attribue un indice IV (American Society of E Anaesthesiologists) . On lui a fait une laparatomie exploratoire d'urgence sous anesthésie générale à l'aide de la technique de la relaxation. Les constatations per opératoires montrent une perforation de l'appendice avec contamination péritonéale fécale. Elle est mutée à la salle de récupération, avec ventilation mécanique pour la stabiliser. Elle est, par la suite, transférée à l'Unité de Soins Intensifs où elle est, sans problème, sevrée de ventilation mécanique après 5 jours. Le surlendemain de l'intervention, on lui a inséré un cathéter veineux central pour réanimation liquidienne et soutien inotrope. On a introduit la canule dans la veine jugulaire interne droite à l'aide de la technique innovante et il n'y a pas eu de complications immédiates. On an enlevé le cathéter après treize jours à cause d'une fuite autour du cathéter.
The left internal jugular vein was then cannulated as the patient required parenteral nutrition. The landmark technique was also employed however it took several attempts to cannulate. This line was in place for 10 days. In other to sustain parenteral nutrition, the right internal jugular vein was cannulated after removal of the central venous line from the left jugular vein. Doppler scan was used to regularly confirm patency of the central venous line.
On a, par la suite, introduit une canule dans la veine jugulaire interne gauche, étant donné que la patiente avait besoin d'une alimentation parentérale. On a également utilisé la technique innovante, même s'il a fallu essayer plusieurs fois. La sonde est restée pendant 10 jours. Afin de maintenir l'alimentation parentérale, on a introduit une canule dans la veine jugulaire interne droite après avoir enlevé la sonde veineuse centrale de la veine jugulaire gauche. On a régulièrement confirmé la patence de la sonde veineuse centrale par examen Doppler.
In spite of prophylactic low molecular weight rd heparin which was commenced on the 3 day post-surgery, the patient developed iliofemoral deep venous thrombosis which was confirmed by doppler ultrasound. Enzymatic thrombolysis was contemplated but this was suspended because she had just had an appendectomy within the last week. Therefore, low molecular weight heparin was administered instead at a dose of 40mg 12
En dépit de l'héparine prophylactique de faible poids moléculaire commencée le surlendemain de l'intervention, la patiente a développé une thrombose veineuse profonde ilio-fémorale qui a été confirmée par examen Doppler. On a envisagé une thrombolyse enzymatique qu'on a ensuite suspendue parce qu'on venait de lui faire une appendicectomie la semaine passée. Par conséquent, on lui a administré de l'héparine de faible poids moléculaire à une dose de 40mg toutes les 12 heures, des
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hourly, warfarin tablets initially at 5mg were administered and titrated to a target INR of 2-3 as an overlap.
comprimés de warfarine au début à 5mg et titrés à un objectif INR de 2-3 comme chevauchement.
The right and left internal jugular veins were scanned and thrombi were seen in both veins as shown in Fig.I. The thrombus in the right internal jugular vein covered about 80% of the lumen while that in the left internal jugular vein occluded about 60% of the lumen. This was 24 and 11 days after previous catheterization of the right internal jugular and left internal jugular veins respectively and the central line was removed.
On a examiné par échographie les veines jugulaires internes gauche et droite et on a aperçu des thromboses au niveau des deux veines (voir Figure I). La thrombose au niveau de la veine jugulaire interne droite couvrait environ 80% du lumen, tandis que celle de la veine jugulaire interne gauche occluait environ 60% du lumen. Ceci se passait 24 et 11 jours après la mise en place du cathéter des veines jugulaires internes droite et gauche respectivement et l'enlèvement de la sonde centrale.
After a review by the haematologists, Mrs. A.T. had two doses of streptokinase. The initial 250,000 Units were administered over 30minutes followed by another 100,000 units. Repeat neck scans four days after the streptokinase treatment showed a reduction in the size of the thrombi in both internal jugular veins. The symptoms of the ilio-femoral deep venous thrombisis also improved. The patient was successfully managed at the intensive care unit after which she was transferred to the ward, from where she was subsequently discharged home after one month follow up.
Après une analyse par les hématologues, on a administré à Mme A.T. deux doses de streptokinase. Les premières 250 000 unités ont été administrées sur une période de 30minutes, puis 100 000 unités par la suite. Plusieurs échographies du cou quatre jours après le traitement à la streptokinase ont montré une réduction de la taille des thromboses au niveau des deux veines jugulaires internes. Il y a eu amélioration des symptômes de la thrombose veineuse profonde ilio-fémorale. La patiente a été traitée avec succès à l'Unité de Soins Intensifs, puis mutée à la sale commune, et est ensuite rentrée chez elle après un mois de suivi.
Discussion Apart from the immediate complications of central venous catheter insertion such as haematoma, pneumothorax, and carotid puncture, there are delayed complications which can be life threatening. One of these complications is thrombosis.
Discussion Outre les complications immédiates de la mise en place du cathéter veineux central, telles qu'hématome, pneumothorax et ponction de la carotide, il y a des complications tardives qui peuvent mettre la vie en danger. En tout premier lieu, il faut signaler les thromboses.
The incidence of central venous catheter thrombosis has been determined by several researchers, who used serial screening of consecutive patients either by venogram or doppler ultrasound scan. The incidence has been documented to be as high as 41% but only a third of these are symptomatic3. The
La fréquence de la thrombose du cathéter veineux central a été évaluée par plusieurs chercheurs, qui ont procédé par dépistage s é r i e l d e s p at i e nt s c o n s é c u t i fs p a r phlébogramme ou examen Doppler. Il a été estimé que la fréquence pouvait atteindre jusqu'à 41%, même si seulement un tiers sont 3 de nature symptomatique . Le pourcentage de thromboses cliniquement manifestes dans ces
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percentage of clinically manifest thrombosis in these studies ranged from 0% to 12%. However it is thought that catheter related thrombosis is largely underdiagnosed in practice4. Within days of insertion, almost all central venous catheters are coated with a fibrin sheath, and within 30 days, most central venous catheter related thrombi arise. Aside from reducing the function of the catheter, these central venous catheter related thrombi can cause post-phlebitic syndrome in 15%–30% of cases, pulmonary embolism in 11% (only half of which are symptomatic) and the risk of infection 3 increases . Our patient's right internal jugular venous catheter was discontinued after 13 days because of peri-catheter leakage. This reduction in function might have been caused by an intraluminal thrombus which caused some degree of retrograde flow. There are several risk factors attributed to the formation of thrombi. These include patient factors like advancing age, history of previous deep venous thrombosis, hypercoagulable states, cancer and chemotherapeutic drugs. Catheter factors including the material the catheter is made of, multiple lumen, location of the catheter tip after insertion and vascular trauma all affect thrombus formation4. The higher the tip is within the superior vena cava the higher the risk of clot formation. This can be determined by routine radiographs post insertion. The site of entry has been debated as a factor with some studies showing a higher frequency of thrombosis with the femoral lines5. Our patient was young with no previous history of deep venous thrombosis, however she had developed deep venous thrombosis post operatively, which was being treated before she rd had the 3 attempt at cannulation which revealed the thrombi. The cause-effect
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études va de 0% à 12%. Néanmoins, on pense que les thromboses ayant trait au cathéter sont considérablement sous- diagnostiquées en 4 pratique . Au bout de quelques jours d'insertion, presque tous les cathéters veineux centraux sont recouverts d'une gaine de fibrine, et au bout de 30 jours, il y a apparition de la plupart des thromboses ayant trait au cathéter veineux central. Outre la réduction de la fonction du cathéter, ces thromboses peuvent causer un syndrome post-phlébitique dans 15% à 30% des cas, une embolie pulmonaire dans 11% des cas (dont seulement la moitié sont symptomatiques), avec augmentation du risque d'infection 3. On a retiré le cathéter de la veine jugulaire interne droite de notre patiente après 13 jours à cause de la fuite autour du cathéter. Cette réduction de fonction pourrait être due à une thrombose intra-luminale ayant entraîné un certain degré de flux rétrograde. Il existe plusieurs facteurs à risque qui sont attribués à la formation de thromboses. Il s'agit, entre autres, de facteurs ayant trait au patient, tels que âge avancé, antécédent de thrombose veineuse profonde, états d'hypercoagulabilité, cancer et drogues chimio thérapeutiques. Les facteurs ayant trait au cathéter - y compris le matériau de fabrication du cathéter, lumen multiple, emplacement du bout du cathéter après insertion et traumatisme vasculaire influent tous sur la formation des thromboses 4 . Plus le bout se trouve au haut de la veine cave supérieure, plus le risque de formation de caillots est élevé. Ceci peut être déterminé par des radiogrammes routiniers après insertion. On a débattu de la question du lieu d'entrée comme constituant un facteur. En effet, certaines études montrent une fréquence plus élevée de5 thromboses avec les sondes fémorales . Notre patiente était jeune et n'avait aucun antécédent de thrombose veineuse profonde. Cependant, elle a développé une thrombose veineuse profonde ème post opératoire, qu'on traitait avant la 3 tentative de mise en place du cathéter qui a révélé les thromboses. On n'est pas arrivé à établir la relation de cause à effet entre la thrombose veineuse profonde et la thrombose veineuse centrale dans le cas qui nous occupe,
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relationship between the deep venous thrombus and the central venous thrombus could not be established in this case as doppler scanning was not done before the failure of the first central venous catheterization. She had not been diagnosed with a malignancy. Polyurethane catheters, like the one used for this patient, have been found to be less likely to 4 promote the formation of clots . Silicon catheters are also less often associated with local thrombosis unlike those made of polyethylene6,7,8. The two central lines used had three lumens which have been documented to increase the risks of thrombus formation - the 4 higher the number of lumen, the higher the risk . The presence of thrombi makes central venous cannulation difficult as it can lead to failed cannulation and kinking of the guide wire. Thrombi can lead to catheter infection, pulmonary embolism, and post-thrombotic syndrome9. Current evidence does not support routine use of thrombo-prophylaxis for the prevention of central venous catheter thrombosis5. The main reasons for administering subcutaneous low molecular weight heparin to the patient from the third day post-surgery was for the prevention of a lower limb deep venous thrombosis which she was at risk for. Treatment of post central venous catheter insertion thrombosis is important in order to prevent complications such as post phlebitic syndrome, infection and embolization. Our patient had an ilio-femoral deep venous thrombus which was a complication of surgery and immobility. Though opinions vary on the standardised treatment of central venous catheter related thrombosis, most agree on the use of thrombolytic drugs, systemic anti coagulation and removal of the catheter may be necessary.
étant donné que l'examen Doppler n'a pas été effectué avant l'échec de la première mise en place du cathéter veineux central. On n'avait pas diagnostiqué une tumeur maligne. Les cathéters en polyuréthane, comme celui utilisé pour cette patiente, poseraient moins de risques de formation de caillots 4. Les cathéters en silicone sont, eux aussi, moins souvent associés aux thromboses locales, contrairement à ceux qui sont en polyéthylène6,7,8. Les deux sondes centrales utilisées étaient des cathéters à trois lumières qui, au vu des recherches, accroissent les risques de formation de thrombose – plus le nombre4 de lumières est élevé, plus il y a de risques . La présence de thromboses rend difficile la mise en place de sondes veineuses centrales, étant donné que cela peut entraîner un échec et un vrillage du fil de guidage. Les thromboses peuvent entraîner une infection du cathéter, une embolie pulmonaire et un syndrome postthrombotique 9. Les études récentes ne recommandent pas l'utilisation routinière de la thromboprophylaxie pour la prévention des thromboses 5 dues au cathéter veineux central . On a administré de l'héparine sous-cutanée de faible poids moléculaire à la patiente dès le surlendemain de l'intervention, principalement pour prévenir une thrombose veineuse profonde au niveau du membre inférieur ; risque qu'elle courait. Le traitement des thromboses après la mise en place d'une sonde veineuse centrale est important pour éviter des complications (syndrome post phlébitique, infection et embolisation. Notre patiente souffrait d'une thrombose veineuse profonde anilio-fémorale qui était une complication de l'intervention chirurgicale et de l'immobilité. Même si les opinions varient quant au traitement standard pour les thromboses ayant trait au cathéter veineux central, la plupart des gens préconisent l'utilisation d'agents thrombolytiques, une anti coagulation systémique et le retrait du cathéter, si nécessaire.
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Recommendation In other to prevent thrombus formation associated with central lines, re-cannulation should be done under ultrasound guidance.
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Recommandation Afin d'éviter la formation de thromboses associées aux sondes centrales, il convient de procéder à une nouvelle tentative de mise en place sous guidage ultrason. 1.
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MULTIPLE VENOUS THROMBOSIS COMPLICATING CENTRAL VENOUS CANNULATION IN A NON CANCER PATIENT – A CASE REPORT THROMBOSE VEINEUSE MULTIPLE COMPLIQUANT LA MISE EN PLACE DE SONDES VEINEUSES CENTRALES CHEZ UNE PATIENTE NON CANCEREUSE RAPPORT DE CAS Peters CE1, *Menkiti ID1, Desalu I2, Thomas MO3. Abstract Central venous catheterization is a common procedure for critically ill patients. Like all procedures, it has its complications, one of which is thrombosis. Reports of thrombosis are commoner among cancer patients. We present a 37 year old non cancer patient who developed thrombi in both right and left internal jugular veins, 10 and 13 days respectively after insertion of central venous catheter. This was detected by ultrasound scans of the neck while attempting re-cannulation for parenteral feeding. She also had left lower limb deep venous thrombosis, confirmed by doppler scan, which was managed with low molecular weight heparin and warfarin. The patient was subsequently treated with streptokinase. A repeat scan of the internal jugular veins 4 days after thrombolysis revealed a reduction in size of the thrombi. Symptoms of deep venous thrombosis improved and she was transferred to the wards where she made remarkable improvement. This case illustrates the potential usefulness of ultrasound guided-central line insertion in patients who have had central venous lines inserted previously in order to detect thrombi. Key words: Thrombosis, Central venous catheter, Ultrasound-guided cannulation.
Résumé La mise en place d'une sonde veineuse centrale est une procédure courante chez les patients dont l'état de santé est critique. Comme toutes les procédures, elle comporte des complications, dont la principale est une thrombose. Les cas de thrombose sont plus courants chez les cancéreux. Il s'agit, ici, d'une patiente de 37 ans, non cancéreuse, qui a développé des thromboses au niveau des deux veines jugulaires internes droite et gauche, 10 et 13 jours respectivement après insertion de la sonde veineuse centrale. On est arrivé à détecter ceci à l'aide d'échographies du cou pendant qu'on essayait une remise en place d'une sonde pour alimentation parentérale. Elle souffrait également d'une thrombose veineuse profonde au niveau du membre inférieur gauche, confirmée par examen Doppler, qui a été traitée à l'héparine et à la warfarine de bas poids moléculaire. La patiente a, par la suite, reçu de la streptokinase. Une autre échographie des veines jugulaires internes 4 jours après la thrombolyse a fait apparaître une réduction de la taille des thromboses. Il y a eu amélioration des symptômes de thrombose veineuse profonde et la patiente a été mutée dans les salles communes où son état s'est amélioré de façon remarquable. Ce cas est une illustration de l'utilité potentielle de l'insertion du cathéter central sous écho guidage chez les patients auxquels on a précédemment inséré des cathéters veineux centraux en vue de détecter des thromboses. Mots clés: Thrombose, Cathéter veineux central, Mise en place d'une canule intraveineuse sous écho guidage.
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Introduction Central venous catheterization is a common procedure to access veins for various reasons which may be diagnostic, therapeutic, or for patient monitoring1. In the intensive care units, all these reasons combine to form the main indications for central venous access. In management of critically ill patients, central venous cannulation obviates the need for repetitive venepuncture, therefore, it offers unparalled convenience to patients and care givers alike. Some level of technical expertise is required for routine use of central venous cannulation devices. In safe hands, central venous cannulation offers immense advantages in the intensive care units (ICU). It however has its complications, some of which may be life threatening. An important one in this case report is thrombus formation – a common phenomenon especially among cancer patients where subclinical thrombus formation following central venous cannulation often goes unnoticed2. With this established position, it therefore excites research interest when this phenomenon occurs in non-cancer patients. This formed the basis for our interest in this case report. Case Report Mrs. A.T., a 36 year old woman presented at our hospital with an acute history of abdominal pain and fever. She was tachypnoeic, 1
Department of Anaesthesia, Lagos University Teaching Hospital, Lagos.
Introduction La mise en place d'une sonde veineuse centrale est une procédure courante pour avoir accès aux veines pour diverses raisons (diagnostiques, thérapeutiques) ou pour le suivi des patients1. Dans les unités de soins intensifs, toutes ces raisons constituent ensemble les indications principales de l'accès veineux central. Pour le traitement de patients dont l'état de santé est critique, la mise en place d'une sonde veineuse centrale rend inutile une ponction veineuse répétitive; ce qui est un avantage sans pareil pour les patients et les soignants. Il va sans dire qu'il faut un certain niveau d'expertise technique pour l'utilisation routinière des dispositifs d'accès veineux central. En de bonnes mains, la mise en place d'une canule veineuse centrale comporte de nombreux avantages dans les unités de soins intensifs. Elle comporte, néanmoins, des complications, dont certaines peuvent mettre la vie en danger. Une complication de taille, dans le cas qui nous occupe, est la formation de thromboses – phénomène courant surtout chez les cancéreux parmi lesquels la formation de thromboses subcliniques, suite à la mise en place d'une canule veineuse central, passe 2 souvent inaperçue . Ceci étant dit, il va sans dire que ceci suscite l'intérêt des chercheurs lorsque ce phénomène survient chez des patients non cancéreux. C'est ce qui explique notre intérêt pour le cas qui nous occupe.
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Department of Anaesthesia Lagos University Teaching Hospital & College of Medicine, University of Lagos. 3
Cardiothoracic Unit, Department of Surgery, Lagos University Teaching Hospital & College of Medicine, University of Lagos. E-Mail: [email protected] *Correspondence Grant support: None Subvention: Aucun Conflict of interest: None Conflit d'intérêts: Aucun
Rapport de cas Mme. A.T., une dame de 36 ans, est venue chez nous à l'hôpital se plaindre de douleurs abdominales aigües et de fièvre. Elle était tachypnoéique, tachycardiaque, fébrile et ictérique. L'équipe de chirurgiens a établi un diagnostic d'appendicite aigüe et de
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tachycardic, febrile and icteric. The surgical team made a diagnosis of acute appendicitis with sepsis. On review by the anaesthetist she was evaluated as an American Society of E Anaesthesiologists score of IV . She underwent an emergency exploratory laparotomy under general anaesthesia using relaxant technique. Intra-operative finding showed a perforated appendix with faecal peritoneal contamination. She was transferred to the recovery room, mechanical ventilation was offered in other to stabilize the patient. She was subsequently transferred to the ICU where she was successfully weaned off mechanical ventilation after 5 days. On the third day post-surgery a central venous catheter was inserted for fluid resuscitation and inotropic support. The right internal jugular vein was cannulated using the landmark technique and there were no immediate complications. The catheter was removed after thirteen days due to peri-catheter leakage.
septicémie. Après examen, l'anesthésiste lui attribue un indice IV (American Society of E Anaesthesiologists) . On lui a fait une laparatomie exploratoire d'urgence sous anesthésie générale à l'aide de la technique de la relaxation. Les constatations per opératoires montrent une perforation de l'appendice avec contamination péritonéale fécale. Elle est mutée à la salle de récupération, avec ventilation mécanique pour la stabiliser. Elle est, par la suite, transférée à l'Unité de Soins Intensifs où elle est, sans problème, sevrée de ventilation mécanique après 5 jours. Le surlendemain de l'intervention, on lui a inséré un cathéter veineux central pour réanimation liquidienne et soutien inotrope. On a introduit la canule dans la veine jugulaire interne droite à l'aide de la technique innovante et il n'y a pas eu de complications immédiates. On an enlevé le cathéter après treize jours à cause d'une fuite autour du cathéter.
The left internal jugular vein was then cannulated as the patient required parenteral nutrition. The landmark technique was also employed however it took several attempts to cannulate. This line was in place for 10 days. In other to sustain parenteral nutrition, the right internal jugular vein was cannulated after removal of the central venous line from the left jugular vein. Doppler scan was used to regularly confirm patency of the central venous line.
On a, par la suite, introduit une canule dans la veine jugulaire interne gauche, étant donné que la patiente avait besoin d'une alimentation parentérale. On a également utilisé la technique innovante, même s'il a fallu essayer plusieurs fois. La sonde est restée pendant 10 jours. Afin de maintenir l'alimentation parentérale, on a introduit une canule dans la veine jugulaire interne droite après avoir enlevé la sonde veineuse centrale de la veine jugulaire gauche. On a régulièrement confirmé la patence de la sonde veineuse centrale par examen Doppler.
In spite of prophylactic low molecular weight rd heparin which was commenced on the 3 day post-surgery, the patient developed iliofemoral deep venous thrombosis which was confirmed by doppler ultrasound. Enzymatic thrombolysis was contemplated but this was suspended because she had just had an appendectomy within the last week. Therefore, low molecular weight heparin was administered instead at a dose of 40mg 12
En dépit de l'héparine prophylactique de faible poids moléculaire commencée le surlendemain de l'intervention, la patiente a développé une thrombose veineuse profonde ilio-fémorale qui a été confirmée par examen Doppler. On a envisagé une thrombolyse enzymatique qu'on a ensuite suspendue parce qu'on venait de lui faire une appendicectomie la semaine passée. Par conséquent, on lui a administré de l'héparine de faible poids moléculaire à une dose de 40mg toutes les 12 heures, des
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hourly, warfarin tablets initially at 5mg were administered and titrated to a target INR of 2-3 as an overlap.
comprimés de warfarine au début à 5mg et titrés à un objectif INR de 2-3 comme chevauchement.
The right and left internal jugular veins were scanned and thrombi were seen in both veins as shown in Fig.I. The thrombus in the right internal jugular vein covered about 80% of the lumen while that in the left internal jugular vein occluded about 60% of the lumen. This was 24 and 11 days after previous catheterization of the right internal jugular and left internal jugular veins respectively and the central line was removed.
On a examiné par échographie les veines jugulaires internes gauche et droite et on a aperçu des thromboses au niveau des deux veines (voir Figure I). La thrombose au niveau de la veine jugulaire interne droite couvrait environ 80% du lumen, tandis que celle de la veine jugulaire interne gauche occluait environ 60% du lumen. Ceci se passait 24 et 11 jours après la mise en place du cathéter des veines jugulaires internes droite et gauche respectivement et l'enlèvement de la sonde centrale.
After a review by the haematologists, Mrs. A.T. had two doses of streptokinase. The initial 250,000 Units were administered over 30minutes followed by another 100,000 units. Repeat neck scans four days after the streptokinase treatment showed a reduction in the size of the thrombi in both internal jugular veins. The symptoms of the ilio-femoral deep venous thrombisis also improved. The patient was successfully managed at the intensive care unit after which she was transferred to the ward, from where she was subsequently discharged home after one month follow up.
Après une analyse par les hématologues, on a administré à Mme A.T. deux doses de streptokinase. Les premières 250 000 unités ont été administrées sur une période de 30minutes, puis 100 000 unités par la suite. Plusieurs échographies du cou quatre jours après le traitement à la streptokinase ont montré une réduction de la taille des thromboses au niveau des deux veines jugulaires internes. Il y a eu amélioration des symptômes de la thrombose veineuse profonde ilio-fémorale. La patiente a été traitée avec succès à l'Unité de Soins Intensifs, puis mutée à la sale commune, et est ensuite rentrée chez elle après un mois de suivi.
Discussion Apart from the immediate complications of central venous catheter insertion such as haematoma, pneumothorax, and carotid puncture, there are delayed complications which can be life threatening. One of these complications is thrombosis.
Discussion Outre les complications immédiates de la mise en place du cathéter veineux central, telles qu'hématome, pneumothorax et ponction de la carotide, il y a des complications tardives qui peuvent mettre la vie en danger. En tout premier lieu, il faut signaler les thromboses.
The incidence of central venous catheter thrombosis has been determined by several researchers, who used serial screening of consecutive patients either by venogram or doppler ultrasound scan. The incidence has been documented to be as high as 41% but only a third of these are symptomatic3. The
La fréquence de la thrombose du cathéter veineux central a été évaluée par plusieurs chercheurs, qui ont procédé par dépistage s é r i e l d e s p at i e nt s c o n s é c u t i fs p a r phlébogramme ou examen Doppler. Il a été estimé que la fréquence pouvait atteindre jusqu'à 41%, même si seulement un tiers sont 3 de nature symptomatique . Le pourcentage de thromboses cliniquement manifestes dans ces
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percentage of clinically manifest thrombosis in these studies ranged from 0% to 12%. However it is thought that catheter related thrombosis is largely underdiagnosed in practice4. Within days of insertion, almost all central venous catheters are coated with a fibrin sheath, and within 30 days, most central venous catheter related thrombi arise. Aside from reducing the function of the catheter, these central venous catheter related thrombi can cause post-phlebitic syndrome in 15%–30% of cases, pulmonary embolism in 11% (only half of which are symptomatic) and the risk of infection 3 increases . Our patient's right internal jugular venous catheter was discontinued after 13 days because of peri-catheter leakage. This reduction in function might have been caused by an intraluminal thrombus which caused some degree of retrograde flow. There are several risk factors attributed to the formation of thrombi. These include patient factors like advancing age, history of previous deep venous thrombosis, hypercoagulable states, cancer and chemotherapeutic drugs. Catheter factors including the material the catheter is made of, multiple lumen, location of the catheter tip after insertion and vascular trauma all affect thrombus formation4. The higher the tip is within the superior vena cava the higher the risk of clot formation. This can be determined by routine radiographs post insertion. The site of entry has been debated as a factor with some studies showing a higher frequency of thrombosis with the femoral lines5. Our patient was young with no previous history of deep venous thrombosis, however she had developed deep venous thrombosis post operatively, which was being treated before she rd had the 3 attempt at cannulation which revealed the thrombi. The cause-effect
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études va de 0% à 12%. Néanmoins, on pense que les thromboses ayant trait au cathéter sont considérablement sous- diagnostiquées en 4 pratique . Au bout de quelques jours d'insertion, presque tous les cathéters veineux centraux sont recouverts d'une gaine de fibrine, et au bout de 30 jours, il y a apparition de la plupart des thromboses ayant trait au cathéter veineux central. Outre la réduction de la fonction du cathéter, ces thromboses peuvent causer un syndrome post-phlébitique dans 15% à 30% des cas, une embolie pulmonaire dans 11% des cas (dont seulement la moitié sont symptomatiques), avec augmentation du risque d'infection 3. On a retiré le cathéter de la veine jugulaire interne droite de notre patiente après 13 jours à cause de la fuite autour du cathéter. Cette réduction de fonction pourrait être due à une thrombose intra-luminale ayant entraîné un certain degré de flux rétrograde. Il existe plusieurs facteurs à risque qui sont attribués à la formation de thromboses. Il s'agit, entre autres, de facteurs ayant trait au patient, tels que âge avancé, antécédent de thrombose veineuse profonde, états d'hypercoagulabilité, cancer et drogues chimio thérapeutiques. Les facteurs ayant trait au cathéter - y compris le matériau de fabrication du cathéter, lumen multiple, emplacement du bout du cathéter après insertion et traumatisme vasculaire influent tous sur la formation des thromboses 4 . Plus le bout se trouve au haut de la veine cave supérieure, plus le risque de formation de caillots est élevé. Ceci peut être déterminé par des radiogrammes routiniers après insertion. On a débattu de la question du lieu d'entrée comme constituant un facteur. En effet, certaines études montrent une fréquence plus élevée de5 thromboses avec les sondes fémorales . Notre patiente était jeune et n'avait aucun antécédent de thrombose veineuse profonde. Cependant, elle a développé une thrombose veineuse profonde ème post opératoire, qu'on traitait avant la 3 tentative de mise en place du cathéter qui a révélé les thromboses. On n'est pas arrivé à établir la relation de cause à effet entre la thrombose veineuse profonde et la thrombose veineuse centrale dans le cas qui nous occupe,
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relationship between the deep venous thrombus and the central venous thrombus could not be established in this case as doppler scanning was not done before the failure of the first central venous catheterization. She had not been diagnosed with a malignancy. Polyurethane catheters, like the one used for this patient, have been found to be less likely to 4 promote the formation of clots . Silicon catheters are also less often associated with local thrombosis unlike those made of polyethylene6,7,8. The two central lines used had three lumens which have been documented to increase the risks of thrombus formation - the 4 higher the number of lumen, the higher the risk . The presence of thrombi makes central venous cannulation difficult as it can lead to failed cannulation and kinking of the guide wire. Thrombi can lead to catheter infection, pulmonary embolism, and post-thrombotic syndrome9. Current evidence does not support routine use of thrombo-prophylaxis for the prevention of central venous catheter thrombosis5. The main reasons for administering subcutaneous low molecular weight heparin to the patient from the third day post-surgery was for the prevention of a lower limb deep venous thrombosis which she was at risk for. Treatment of post central venous catheter insertion thrombosis is important in order to prevent complications such as post phlebitic syndrome, infection and embolization. Our patient had an ilio-femoral deep venous thrombus which was a complication of surgery and immobility. Though opinions vary on the standardised treatment of central venous catheter related thrombosis, most agree on the use of thrombolytic drugs, systemic anti coagulation and removal of the catheter may be necessary.
étant donné que l'examen Doppler n'a pas été effectué avant l'échec de la première mise en place du cathéter veineux central. On n'avait pas diagnostiqué une tumeur maligne. Les cathéters en polyuréthane, comme celui utilisé pour cette patiente, poseraient moins de risques de formation de caillots 4. Les cathéters en silicone sont, eux aussi, moins souvent associés aux thromboses locales, contrairement à ceux qui sont en polyéthylène6,7,8. Les deux sondes centrales utilisées étaient des cathéters à trois lumières qui, au vu des recherches, accroissent les risques de formation de thrombose – plus le nombre4 de lumières est élevé, plus il y a de risques . La présence de thromboses rend difficile la mise en place de sondes veineuses centrales, étant donné que cela peut entraîner un échec et un vrillage du fil de guidage. Les thromboses peuvent entraîner une infection du cathéter, une embolie pulmonaire et un syndrome postthrombotique 9. Les études récentes ne recommandent pas l'utilisation routinière de la thromboprophylaxie pour la prévention des thromboses 5 dues au cathéter veineux central . On a administré de l'héparine sous-cutanée de faible poids moléculaire à la patiente dès le surlendemain de l'intervention, principalement pour prévenir une thrombose veineuse profonde au niveau du membre inférieur ; risque qu'elle courait. Le traitement des thromboses après la mise en place d'une sonde veineuse centrale est important pour éviter des complications (syndrome post phlébitique, infection et embolisation. Notre patiente souffrait d'une thrombose veineuse profonde anilio-fémorale qui était une complication de l'intervention chirurgicale et de l'immobilité. Même si les opinions varient quant au traitement standard pour les thromboses ayant trait au cathéter veineux central, la plupart des gens préconisent l'utilisation d'agents thrombolytiques, une anti coagulation systémique et le retrait du cathéter, si nécessaire.
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Recommendation In other to prevent thrombus formation associated with central lines, re-cannulation should be done under ultrasound guidance.
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