Originalarbeit
Entlasschancen multimorbider Patienten im psychiatrischen Maßregelvollzug Eine vergleichende Analyse
Autoren
Amelie Werner, Jan Bulla, Jan Querengässer, Klaus Hoffmann, Thomas Ross
Institut
Zentrum für Psychiatrie Reichenau
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
" Komorbidität ● " Unterbringungsdauer ● " ● " ●
§ 63 StGB Entlasschancen Maßregelvollzug
Keywords
" comorbidity ● " length of stay ● " discharge ● " forensic psychiatry ●
!
Ziel der Studie: Analyse des Zusammenhangs zwischen Haupt- und Nebendiagnosen sowie der Unterbringungsdauer von multimorbiden Patienten im Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB. Methodik: Haupt- und Nebendiagnosen von n = 364 entlassenen Patienten wurden ausgezählt und die mittlere Unterbringungsdauer berechnet.
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387262 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Thomas Ross Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Feursteinstr. 55, Haus 8 78479 Reichenau [email protected]
Die Zahl der gemäß § 63 StGB im Maßregelvollzug untergebrachten Patienten stieg in den letzten Jahren kontinuierlich von 4098 im Jahr 2000 auf 6687 (Stichtag 31.3.2012, früheres Bundesgebiet einschließlich Berlin) [1, 2]. Auch wenn eine Stabilisierung der Zahl der Einweisungen gem. § 63 StGB zu erkennen ist, wächst der Bestand der untergebrachten Patienten nach wie vor. Bei einer Erhebung, die psychiatrische Kliniken im gesamten Bundesgebiet einbezog, fand sich eine mittlere Unterbringungsdauer von ca. 6 Jahren, wobei hier die Gruppe der Intelligenzgeminderten mit durchschnittlich 7,1 Jahren die höchste Behandlungsdauer aufwies. Recht hoch war jedoch die Spannweite der Unterbringungsdauer (Minimum 5 Monate bis maximal 392 Monate) [3]. Auch in Baden-Württemberg variierte die durchschnittliche Unterbringungsdauer seit 2001 in erheblichem Umfang. Für das Jahr 2011 betrug sie knapp 66 Monate und sank im Jahr 2012 auf 53 Monate [4, 5]. Von der Zurückhaltung bei Entlassungsentscheidungen ist hauptsächlich die Gruppe der persönlichkeitsgestörten Rechtsbrecher betroffen, vor allem wenn ein Sexualdelikt begangen wurde. Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis werden im Allgemeinen schneller entlassen [6, 7]. Dieser Trend zeichnete sich auch in anderen bundesweit angelegten Studien mit aussagekräftigen Stichprobenumfän-
Ergebnisse: Persönlichkeitsstörungen als Hauptund Nebendiagnosen erschweren die Behandlung, eine zusätzliche Suchtproblematik wirkt aggravierend. Schlussfolgerung: Bei Hauptdiagnosen aus dem schizophrenen Formenkreis sind somatische Nebendiagnosen als Entlassungserschwernis zu werten.
gen ab, in denen sich eine kürzere Unterbringungsdauer für Schizophrene im Gegensatz zu Patienten mit Persönlichkeitsstörungen fand [8, 9]. Dies gilt auch im Vergleich mit anderen Diagnosegruppen. In Baden-Württemberg wurden zwischen 2009 und 2011 mehr Patienten mit Hauptdiagnosen aus dem schizophrenen Formenkreis entlassen als neu aufgenommen. Bei intelligenzgeminderten Tätern war es umgekehrt, ein Umstand, der auf spezifische, d. h. mit dieser Diagnose unmittelbar verbundene Entlassungsschwierigkeiten hinweisen könnte [4]. Schalast u. Mitarb. berichtete im Rahmen einer Untersuchung zu Entlasshindernissen von § 63-StGB-Patienten, in der Daten aus 23 Einrichtungen in 10 Bundesländern erfasst wurden, von eher kurzen Behandlungsdauern und damit guten Entlassaussichten für Patienten mit der Erstdiagnose Schizophrenie, im Gegensatz zur Diagnose Persönlichkeitsstörung ohne Minderbegabung und Patienten mit hirnorganischer Störung [10]. In einem Editorial zum Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB, das auf die Strafverfolgungsstatistik des Statistischen Bundesamtes Bezug nahm, berichtete Leygraf jedoch auch für schizophrene Täter eine Verlängerung der Unterbringungsdauer [2]. Hoffmann et al. berichten in einer Vollerhebung baden-württembergischer § 63-Patienten von einer Zunahme von Langzeitpatienten, also solchen, die länger als 10 Jahre behandelt wurden und verweisen dabei auf einen bundesweiten Trend [4].
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Multimorbid Patients in Forensic Psychiatry: Chances of Being Discharged A Comparative Analysis
Originalarbeit
Komorbidität Komorbide Erkrankungen bei psychiatrischen Hauptdiagnosen sind auch in der Allgemeinbevölkerung ausgesprochen häufig. In knapp der Hälfte der Fälle werden neben der psychiatrischen Hauptdiagnose 1 oder 2 weitere Diagnosen gestellt (12-MonatsPrävalenz) [11]. Im MRV liegt die Zahl von Patienten mit komorbiden Störungen aber noch höher [12]. Die Mehrzahl der Patienten weisen neben der Hauptdiagnose ein Suchtproblem auf, meist in Form von Alkoholmissbrauch [13, 14]. So ist beispielsweise das Risiko einer komorbiden Abhängigkeitserkrankung bei existierender Persönlichkeitsstörung als Hauptdiagnose um den Faktor 12 erhöht [15]. Kutscher, Schiffer und Seifert fanden bei einem großen Teil der schizophrenen Rechtsbrecher komorbide Erkrankungen im Bereich der Substanzabhängigkeiten (73,9 %) und des dissozialen Persönlichkeitsspektrums (17,2 %) [6]. Auch die Nebendiagnose einer (weiteren) Persönlichkeitsstörung ist häufig anzutreffen [16, 17]. Sollten die Ergebnisse von Harsch et al. [18], die eine relativ kleine Gruppe von Sexualtätern im MRV mit 2 Straftätergruppen im Justizvollzug verglichen, generalisierbar sein, ist die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen bei Sexualtätern im Maßregelvollzug mit 85 % enorm hoch. Bei Stichtagserhebungen in Hessen wurden des Weiteren dissoziale Persönlichkeitsstörungen, Minderbegabung und Substanzmissbrauch als häufige Nebendiagnosen berichtet [19]. Schließlich verwies Leygraf bereits 1988 darauf, dass Persönlichkeitsstörungen und Minderbegabung häufig gemeinsam auftreten [20]. Danach fand sich bei 44,7 % der Patienten mit einer Minderbegabung eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung. Auch somatische Erkrankungen, insbesondere die im Zusammenhang mit Substanzmissbrauch körperlichen Folgeerkrankungen, sind bei forensisch-psychiatrischen Patienten häufig. Entsprechend beanspruchen Patienten der Forensik mindestens ebenso viele medizinische Ressourcen wie Patienten aus der Allgemeinpsychiatrie. An Schizophrenie erkrankte Patienten werden neben der antipsychotischen Medikation auch recht häufig wegen „äußeren Ursachen von Morbidität und Mortalität“ (Vund Y-Diagnosen) behandelt, und auch persönlichkeitsgestörte Personen haben während der Unterbringung, d. h. in relativ geschützter Umgebung, häufiger Unfälle, erleiden Verletzungen und werden ebenfalls im Rahmen von V- und Y-Diagnosen weiterversorgt [21]. Des Weiteren leiden schizophrene Patienten in der Allgemeinpsychiatrie vermehrt unter chronischen Krankheiten wie z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Fettleibigkeit und Hyperlipidämie. Diese komorbid-somatischen Erkrankungen beeinflussen den Schweregrad der psychiatrischen Symptome, die generellen Heilungschancen und schließlich die Compliance mit den Behandlungsmaßnahmen [22].
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Unterbringungsdauer und Komorbidität Schalast untersuchte Patienten mit geringer Entlassungsperspektive und fand darunter vornehmlich Patienten mit Erziehungsschwierigkeiten und Partnerschaftsproblemen [10]. Zu dieser Gruppe schwer entlassbarer Patienten zählten vor allem diejenigen, die Sexualdelikte begangen hatten, und Patienten mit Alkohol- oder Drogenproblematik, wobei der Zusammenhang längerer Unterbringungsdauern mit den letztgenannten Problemen nicht unumstritten ist. In Leygrafs Untersuchung von über 1900 forensisch-psychiatrischen Patienten wiesen Suchtkranke unabhängig von ihrer Hauptdiagnose eine signifikant geringere intramurale Behandlungsdauer auf als Patienten ohne gravierende Suchtprobleme (M = 4,7 Jahre bei Patienten mit Sucht vs. M = 7,2 Jahre bei Patienten ohne Suchtproblematik) [20]. In der Studie von Schalast wurde jedoch nicht untersucht, inwiefern Komorbidität einen Einfluss auf die Entlassungschancen hat. Generell gibt es bisher kaum Untersuchungen, die diesen Aspekt näher betrachten. Es wurde wiederholt berichtet, dass die Kombination von Persönlichkeitsstörung als Haupt- und Intelligenzminderung als Nebendiagnose nicht notwendigerweise mit längeren Behandlungsdauern zusammenhängt, die Suchtproblematik aber schon [3]. Für Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis hatte solch eine Doppeldiagnose (mit Suchterkrankung) keine negativen Konsequenzen [23]. Dieser Befund deckt sich wiederum mit den Ergebnissen von Leygraf [20]. MüllerIsberner und Eucker sind sogar der Auffassung, dass in vielen Fällen die Neben- und nicht etwa die Hauptdiagnosen das wesentliche Entlassungshindernis darstellen [12].
Fragestellung und Hypothesen !
Bei der Diskussion um mögliche Prädiktoren der intramuralen Behandlungsdauer im Maßregelvollzug wird der Einfluss von Multimorbidität im Vergleich mit den Hauptdiagnosen häufig vernachlässigt. Systematische Studien, die sich detailliert mit der Wechselwirkung beider Einflussgrößen befassen, sind relativ selten, insbesondere wenn man bedenkt, dass einige der oben beschriebenen Zusammenhänge im klinischen Alltag als selbstverständlich vorausgesetzt werden. Das Hauptmotiv der hier vorgelegten Untersuchung ist deshalb die Klärung des Verhältnisses von Haupt- und Nebendiagnosen in Relation zur intramuralen Behandlungsdauer von Patienten, die im MRV Baden-Württembergs behandelt wurden. In Anlehnung an die Vorarbeiten und Befunde anderer Forschungsgruppen wurden folgende Hypothesen formuliert: 1. Die Hauptdiagnose hängt mit der Behandlungsdauer zusammen: Schizophrene Patienten haben im Vergleich zu Persönlichkeitsgestörten und Intelligenzgeminderten eine kürzere Unterbringungsdauer. 2. Es gibt einen Zusammenhang zwischen zusätzlichen Nebendiagnosen und der Unterbringungsdauer: a) Es gibt einen Zusammenhang zwischen psychiatrischen Nebendiagnosen und der Unterbringungsdauer. b) Es gibt einen Zusammenhang zwischen somatischen Nebendiagnosen und der Unterbringungsdauer. 3. Die Zusammenhänge zwischen Nebendiagnosen und Unterbringungsdauer sind abhängig von der jeweiligen Hauptdiagnose.
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Dies könnte langfristig eine Zweiteilung der im MRV nach § 63 StGB untergebrachten Patienten zur Folge haben: einerseits Patienten mit relativ guten Entlassaussichten, die nur kurz untergebracht sind, und andererseits Patienten mit recht langer Behandlungsdauer und chronifizierten Erkrankungen. Nach Ross et al., die ebenfalls auf eine Vollerhebung von Patienten zurückgriffen, die in Baden-Württemberg untergebracht waren, lassen sich diese beiden Patientengruppen anhand einiger Merkmale, darunter Bildungsniveau, Beziehungsstatus und Anlassdelikt gut voneinander abgrenzen [7]. Welche Rolle komorbide Erkrankungen für die Entlassaussichten spielen, ist indes noch nicht abschließend geklärt.
Originalarbeit
Methoden
70
!
Die psychiatrischen Hauptdiagnosen wurden in Anlehnung an ICD-10 wie folgt gruppiert: Psychoseerkrankungen (F20 – F29), Persönlichkeitsstörungen (F60 – F69), Intelligenzminderung (F70 – F79) und „andere“ (alle anderen F-Diagnosen). Nach Feststellung der psychiatrischen Hauptdiagnose wurde überprüft, ob somatische bzw. psychiatrische Nebendiagnosen vorlagen. Die Gruppierung der Nebendiagnosen in übergeordnete Diagnosekategorien erfolgte in gleicher Weise wie für die Hauptdiagnosen, zusätzlich wurden jedoch die Diagnosegruppen Alkoholabhängigkeit (F10) und Polytoxikomanie (F11 – F19) ausdifferenziert und hinsichtlich der Unterbringungsdauer untersucht. Da die Dauer der Unterbringung in der Population nicht normalverteilt und somit die Voraussetzung für parametrische Testung nicht gegeben war, wurden Kruskal-Wallis-Tests eingesetzt.
Ergebnisse !
Deskriptive Statistik Hauptdiagnosen: Bei 254 Patienten (69,8 %) wurde eine F2-Diagnose gestellt, 56 Patienten (15,4 %) erhielten eine F6-Diagnose und 33 Patienten (9,1 %) eine F7-Diagnose. Die restlichen 21 Patienten (5,8 %) erhielten andere Hauptdiagnosen. Nebendiagnosen: Bei 111 Patienten (30,5 %) wurde neben der Hauptdiagnose keine weitere Erkrankung dokumentiert, wohingegen bei 253 Patienten (69,5 %) mindestens eine Nebendiagnose angegeben wurde. Bei 66,5 % der Patienten mit F2-Hauptdiagnosen fand sich mindestens eine weitere Nebendiagnose, bei persönlichkeitsgestörten Patienten waren es 34 und bei Patienten mit Minderbegabung als Hauptdiagnose 48 %. Sofern Nebendiagnosen angegeben wurden, waren es selten mehr als 2 (zur Verteilung der psychiatrischen und somatischen Nebendiagnosen siehe " Abb. 1). ● Die mittlere Unterbringungsdauer bis zur Entlassung betrug 6,5 Jahre bei einer Spannweite von 34,8 Jahren (Minimum: 0 Monate, Maximum 418 Monate). Sie war nicht normal, sondern rechtsschief verteilt bei einem Median von 5,4 Jahren (KolmogorovSmirnov-Teststatistik = 0,174; df = 364; p ≤ 0,001).
Überprüfung der Hypothesen Die Hauptdiagnose hängt mit der Behandlungsdauer zusammen: Zunächst wurde überprüft, ob sich die Unterbringungsdauer in den einzelnen Hauptdiagnosegruppen unabhängig vom Vorliegen von Nebendiagnosen unterscheidet. Dies war der Fall, d. h. die verschiedenen Hauptdiagnosegruppen unterscheiden sich
50 40
41,2
43,4
30 20
19,0 12,1
10
8,0 2,7
0
keine
eine
zwei
4,1
drei
0,5
1,9
vier
0,0 0,8
fünf
0,0
2,2
≥ sechs
Anzahl der Nebendiagnosen
Abb. 1 Psychiatrische und somatische Nebendiagnosen in Prozent (basierend auf jeweils n = 364 Patienten).
bezüglich der Unterbringungsdauer (p = 0,019). Persönlichkeitsgestörte Patienten wiesen mit durchschnittlich 107,2 Monaten die längste intramurale Behandlungsdauer auf, wohingegen Patienten mit einer F2-Hauptdiagnose mit M = 70,4 Monaten die kürzeste Unterbringungsdauer hatten. Intelligenzgeminderte lagen mit M = 89 Monaten dazwischen. Differenziert man die Behandlungsdauer nach der behandelnden Einrichtung, so unterscheiden sie sich signifikant (Kruskal-Wallis-Test: Chi² = 18,692; df = 5; p < 0,01). Diese Unterschiede in der Behandlungsdauer werden durch den Effekt der verschiedenen Einrichtungen aber nicht erschöpfend erklärt. Die Hauptdiagnose bleibt weiterhin ein behandlungsbestimmender Faktor. Diese Aussage lässt sich aus dem Ergebnis einer 2-faktoriellen Varianzanalyse mit den Faktoren Hauptdiagnose und Einrichtung ableiten (Haupteffekt Hauptdiagnose: F = 5,62; df = 3; p ≤ 0,001; Haupteffekt Einrichtung: F = 3,09; df = 5; p ≤ 0,01; Interaktion Haupdiagnose x Einrichtung: F = 1,99; df = 14; p < 0,05). Auch die Schwere des Indexdeliktes als die Behandlungsdauer beeinflussender Faktor reicht zur Erklärung der Ergebnisse nicht aus. Zwar hängt die Dauer der Unterbringung mit der Deliktschwere zusammen (Kruskal-Wallis-Test: Chi² = 46,80; df = 10; p ≤ 0,001). Die Hauptdiagnose steht dennoch im Zusammenhang mit der Behandlungsdauer (2-faktorielle Varianzanalyse mit den Faktoren Hauptdiagnose und Hauptdelikt; Haupteffekt Hauptdiagnose F = 3,21; df = 3; p < 0,05; Haupteffekt Hauptdelikt: F = 2,89; df = 10; p < 01; Interaktion Haupdiagnose x Hauptdelikt: F = 1,61; df = 22; p < 0,05). Somit wird Hypothese I durch die Daten gestützt. Zusammenhang von Nebendiagnosen und Unterbringungsdauer: Es wurde untersucht, ob das Vorliegen von Nebendiagnosen unabhängig von der Hauptdiagnose mit der Unterbringungsdauer zusammenhängt. Der Mann-Whitney-U-Test zeigte, dass die Dauer der Unterbringung bei Personen mit Nebendiagnose Persönlichkeitsstörung länger war als in den Vergleichsgruppen. Alle anderen Nebendiagnosen waren nicht mit der Unterbrin" Tab. 1). gungsdauer assoziiert (● Ob die Zahl der somatischen Nebendiagnosen ausschlaggebend für die Dauer der Unterbringung war, wurde mit einer Spearman-Korrelation überprüft. Dies war nicht der Fall (rs[364] = 0,096; p = 0,067).
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Datenanalyse
somatische Nebendiagnose
60
Prozent Patienten
Die Datengrundlage der vorliegenden Untersuchung bildet eine Vollerhebung aller Patienten nach § 63 StGB, die in den Jahren 2009 bis einschließlich 2012 aus 5 Maßregelvollzugseinrichtungen Baden-Württembergs entlassen worden sind. Hierbei wurde eine positive Entlassprognose nach § 67 d Abs. 2 StGB zugrunde gelegt. Ein positives Votum des zuständigen Ethikrates zur Nutzung der Daten liegt vor. Es wurden die Daten von n = 364 Patienten, davon 333 Männern (91,5 %) und 31 Frauen (8,5 %), analysiert. Das Durchschnittsalter lag zum Entlasszeitpunkt bei 42,6 (SD = 0,6) Jahren, die Altersspanne lag zwischen 20,3 und 78,7 Jahren.
psychiatrische Nebendiagnose
64,0
Stichprobe
Originalarbeit
n Pat. ohne Neben-
UD mit ND
UD ohne ND
diagnose
diagnose
in Monaten
in Monaten
p
Persönlichkeitsstörung
31
333
119,03
74,06
Psychose
19
345
68,26
78,25
0,709
Intelligenzminderung
22
342
70,82
78,18
0,809
Alkoholmissbrauch Polytoxikomanie Andere
0,001
76
288
77,66
77,75
0,432
106
258
46,58
63,38
0,466
24
340
61,90
58,88
0,238
p
n Pat. mit Neben-
n Pat. ohne Neben-
UD mit ND in
UD ohne ND
diagnose
diagnose
Monaten
in Monaten
Persönlichkeitsstörung
13
241
84,69
69,63
0,066
Alkoholmissbrauch
55
199
62,29
72,64
0,306
Polytoxikomanie
99
155
46,20
48,86
0,200
Ausdifferenzierung der Hauptdiagnosen Im nächsten Schritt wurden die 3 größten Hauptdiagnosegruppen (F2, F6 und F7) getrennt voneinander untersucht. Hauptdiagnose F2: Die Art der psychiatrischen Nebendiagnosen hing bei psychotischen Patienten nicht mit der Unterbringungsdauer zusammen. Alle diesbezüglichen Tests waren nicht signifi" Tab. 2). Aufgrund zu geringer Fallzahlen (n < 10) wurde kant (● das Rechenverfahren für die Nebendiagnosegruppen Minderbegabung und „andere Nebendiagnosen“ nicht durchgeführt. Die Spearman-Rang-Korrelation zwischen der Anzahl der somatischen Nebendiagnosen und der Unterbringungsdauer für die Hauptdiagnosegruppe F2 ist signifikant (rs[254] = 0,205, p ≤ 0,001). Patienten mit Hauptdiagnose F6: Bei Patienten mit der Hauptdiagnose Persönlichkeitsstörung fanden sich signifikant längere Unterbringungsdauern bei zusätzlichem Alkoholmissbrauch (Durchschnittswert der Gruppe ohne Alkoholmissbrauch [n = 42]: 100,4 Monate; Durchschnittswert der Gruppe mit diagnostiziertem Alkoholmissbrauch [n = 14]: 127,6 Monate; p = 0,049). Auf weitere Berechnungen wurde aufgrund zu kleiner Fallzahlen (n < 10) verzichtet. Somatische Nebendiagnosen spielten in diesem Zusammenhang keine Rolle (rs[56] = – 0,37; p = 0,78). Patienten mit Hauptdiagnose F7: Somatische Nebendiagnosen stehen mit der Behandlungsdauer in keinem systematischen Zusammenhang (rs[33] = 0,04; p = 0,98). Die psychiatrischen Nebendiagnosen wurden aufgrund geringer Fallzahlen nicht weiter ausdifferenziert.
Diskussion !
Die Hauptdiagnose hängt mit der Behandlungsdauer zusammen Konform mit bisherigen Studienergebnissen [8, 10], und nicht ausschließlich auf andere Einflussfaktoren wie die Schwere des Indexdelikts oder die behandelnde Einrichtung zurückführbar, zeigte sich für Patienten mit Hauptdiagnosen aus dem schizophrenen Formenkreis eine kürzere Unterbringungsdauer als für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen oder Intelligenzminderung als Hauptdiagnose. Ein Grund hierfür könnte sein, dass es für F2-Patienten inzwischen gute medikamentöse Behandlungsansätze gibt, was eine frühere Entlassung begünstigt. Die Gruppe der persönlichkeitsgestörten Patienten ist dagegen recht heterogen und die bekannten Behandlungsansätze sind insgesamt wahrscheinlich weniger wirksam als jene für psychotische PaWerner A et al. Entlasschancen multimorbider Patienten … Psychiat Prax
Tab. 1 n Patienten mit und ohne psychiatrische Nebendiagnosen (ND). Mittlere Unterbringungsdauer (UD); Mann-Whitney-UTeststatistik.
Tab. 2 Hauptdiagnose aus dem F2-Spektrum: n Patienten mit und ohne psychiatrische Nebendiagnosen (ND). Mittlere Unterbringungsdauer (UD); Mann-WhitneyU-Teststatistik.
tienten [3]. Therapeuten beschreiben bei etwa der Hälfte der Persönlichkeitsgestörten und Intelligenzgeminderten motivationale Probleme bezüglich der Behandlung und aggressives Verhalten auf Station. Somit wird zumindest eine bedeutsame Untergruppe schizophrener Patienten, nämlich jene, die unter wirksamer Medikation gut führbar ist, als erkennbar weniger problematisch eingestuft als die beiden anderen Diagnosegruppen, was sich auch in der Beurteilung des Behandlungsergebnisses bzw. des Behandlungsverlaufs äußert [23]. Bei persönlichkeitsgestörten Tätern werden Behandlungshindernisse häufig im Zusammenhang mit mangelnder Veränderungsmotivation und fehlendem Problem- und Störungsbewusstsein sowie durch ausgeprägte IchSyntonie beschrieben [24]. Dass intelligenzgeminderte Rechtsbrecher ebenfalls recht lange Unterbringungsdauern aufweisen, könnte an Platzierungsproblemen in der forensischen Nachsorge, d. h. im extramuralen Versorgungssystem und an spezifischen Behandlungsproblemen für diese Untergruppe (z. B. Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmung und allgemeinen Bewegungsfähigkeit, eingeschränkte kognitive Fähigkeiten) liegen [24].
Psychiatrische und somatische Nebendiagnosen Über alle Hauptdiagnosegruppen hinweg betrachtet war die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung als Nebendiagnose im Allgemeinen mit längeren Behandlungsdauern assoziiert. Diesen Befund kennt man aus der Literatur zur Allgemeinpsychiatrie, in der zusätzlich diagnostizierte Persönlichkeitsstörungen mit schlechteren Behandlungsaussichten einhergehen als etwa komorbide Achse-I-Störungen [25]. Müller-Isberner und Eucker berichten ebenfalls über die Problematik der Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, die sich vor allem darin äußert, dass die Persönlichkeitsproblematik eine erfolgreiche Therapie der psychiatrischen Grundstörung erschwert [24].
Hauptdiagnose F2 Für Patienten mit einer Hauptdiagnose aus der F2-Gruppe und Persönlichkeitsstörungen als Nebendiagnose war die Unterbringungsdauer nicht signifikant länger als bei den Vergleichspatienten ohne Persönlichkeitsstörung als Nebendiagnose. Das Vorliegen somatischer Nebendiagnosen war jedoch mit längeren Behandlungsdauern assoziiert. Generell wurden in dieser Hauptdiagnosegruppe viele Zusatzdiagnosen gestellt, was sich mit früheren Befunden deckt, dass schizophrene Rechtsbrecher häufig unter einer hohen Komorbiditätsbelastung leiden [6]. Als besondere Behandlungserschwernis und somit als prognostisch ungünstig gilt die Zusatzdiagnose
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n Pat. mit Neben-
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Hauptdiagnose F6 Wie bei Schalast, Seifert und Leygraf ist eine komorbide Suchtproblematik für primär persönlichkeitsgestörte Patienten auch in der vorliegenden Untersuchung mit längeren Unterbringungszeiten assoziiert [3, 10]. Somatische Nebendiagnosen scheinen bei dieser Hauptdiagnosegruppe die Unterbringungsdauer nicht wesentlich zu erhöhen, was möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass mit sehr langen intramuralen Unterbringungszeiten auch die Behandlungszeit für somatische Erkrankungen ausreichend lange vorhält, um eine Entlassung zu ermöglichen.
Integration der Hauptbefunde und Ausblick Insgesamt zeichnet sich ab, dass die Patienten mit F2-Hauptdiagnose im psychiatrisch engeren Sinne deutlich belasteter sind als die beiden anderen hier untersuchten Hauptdiagnosegruppen. Dennoch hat diese Patientengruppe die niedrigste mittlere Unterbringungsdauer. Dieser Aspekt sowie die Forschungsergebnisse anderer Arbeitsgruppen zum Zusammenhang zwischen Komorbidität und Unterbringungsdauer lassen den Schluss zu, dass neben den Hauptdiagnosen als Prädiktor für die Unterbringungszeit im Maßregelvollzug auch Nebendiagnosen berücksichtigt werden müssen, insbesondere dann, wenn statistische Prognose-
modelle erstellt werden sollen. Für weitere multizentrische Untersuchungen wäre die Erfassung sowohl quantitativer als auch qualitativer Aspekte der häufigsten somatischen Erkrankungen im Maßregelvollzug wünschenswert.
Konsequenzen für Klinik und Praxis
▶ Psychiatrische und somatische Nebendiagnosen bei Patienten, die nach § 63 StGB untergebracht sind, beeinflussen deren Entlassungsaussichten. Eine möglichst frühzeitige Beurteilung und Bewertung dieser Merkmale ist behandlungsrelevant. Integrative Behandlungsansätze für Patienten mit Doppel- bzw. Mehrfachdiagnosen, wie sie z. B. neuere Behandlungsprogramme für schizophrene und persönlichkeitsgestörte Patienten mit komorbiden Suchterkrankungen vorhalten, sollten ausgebaut und im Idealfall zum Regelbestandteil der Behandlungsangebote forensisch-psychiatrischer Einrichtungen gemacht werden.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Multimorbid Patients in Forensic Psychiatry: Chances of Being Discharged !
Objective: to determine the chances of discharge of forensic psychiatric patients (section 63 of the German Legal Code) diagnosed with comorbid psychiatric and somatic disorders. Methods: N = 364 patients were evaluated. Diagnostic groups were compared with regard to types and frequencies of comorbid diagnoses, and treatment duration. Results: Both personality disorders as main diagnoses and comorbid personality disorders were associated with prolonged inpatient treatment. Substance dependence in addition to a personality disorder was an aggravating factor. Comorbid somatic disorders affected treatment duration of patients diagnosed with a psychotic disorder. Conclusions: Somatic comorbidity may negatively interact with the treatment of psychiatric problems in schizophrenic patients and thus affect the prospects of discharge in this patient group.
Literatur 1 Statistisches Bundesamt, Rechtspflege, Fachserie 10, Strafvollzugsstatistik. Im psychiatrischen Krankenhaus und in der Entziehungsanstalt aufgrund strafrichterlicher Anordnung Untergebrachte (Maßregelvollzug), Berichtsjahr 2012/2013. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2014 2 Leygraf N. Maßregelvollzug. Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2013; 7: 71 – 72 3 Seifert D. Gefährlichkeitsprognosen: eine empirische Untersuchung über Patienten des psychiatrischen Maßregelvollzugs. Monographien aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie 113. Darmstadt: SpringerSteinkopff; 2007 4 Hoffmann K et al. Versorgungspolitische Entwicklungen im badenwürttembergischen Maßregelvollzug: Kommentierte Auswertungen der Forensischen Basisdokumentation Baden-Württemberg (FoDoBa) 2009 bis 2011. Projektbericht 2012. Dokument zur internen Verwendung
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Persönlichkeitsstörung, insbesondere eine dissoziale Persönlichkeitsstörung [26]. In der Literatur wird die Patientengruppe mit Persönlichkeitsstörung meist als Problemklientel angesehen und es überrascht nicht, dass die Unterbringungsdauern bei dieser Zusatzdiagnose verhältnismäßig lang sind. Ein entsprechender Trend zeichnet sich auch in den hier vorliegenden Ergebnissen ab (p < 0,10); statistische Signifikanz wurde aber nicht erreicht, was auf die geringe Fallzahl von n = 13 Patienten mit Nebendiagnose Persönlichkeitsstörung in der Gruppe der F2-Hauptdiagnosen zurückzuführen ist. Dass eine komorbide Suchtproblematik nicht zwangsläufig zu einer längeren Unterbringungsdauer führen muss, deckt sich mit den Ergebnissen von Seifert [3]. Leygraf, der 1988 sogar eine kürzere Unterbringungsdauer für Patienten mit Suchtproblematik fand, führte 2 mögliche Gründe für diese Befunde auf: Einerseits könnte der zusätzliche Alkohol- bzw. Drogenkonsum eine wesentlich größere Rolle für die Ausübung der Straftat gespielt haben als die der Behandlung zugrunde liegende Hauptstörung [20]. Andererseits könnte die im geschlossenen Setting meist vorhandene Abstinenz, die ein gut zu beurteilendes und greifbares Erfolgskriterium darstellt, dazu führen, dass Patienten mit einer gut bearbeiteten Suchtproblematik in den Augen des behandelnden Teams in einem besseren Licht dastehen als Patienten, die zuvor kein Suchtverhalten zeigten [20]. Ausschlaggebend ist wohl, dass die Entlassung schizophrener Patienten meist in engmaschig betreute Einrichtungen erfolgt und deshalb eine Suchtproblematik, die einer großen kanadischen Untersuchung zufolge (n = 31 000) die allgemeine Rückfälligkeit bei Straftätern aber besser prädiziert als jede andere nicht substanzbezogene Nebendiagnose, nicht so stark ins Gewicht fällt [27, 28]. Wie bei Douzenis et al. war die Behandlungsdauer auch in der hier vorgestellten Studie mit dem Vorliegen zusätzlicher somatischer Erkrankungen assoziiert [22]. Die wahrscheinlichste Erklärung hierfür lautet, dass somatische Erkrankungen den Behandlungsfortschritt indirekt verzögern, indem sie den psychiatrischen Verlauf, der für die Gefährlichkeitsprognose und damit die Aussicht auf Entlassung maßgeblich ist, negativ beeinflussen und somit die Möglichkeiten einer frühzeitigen Belastungserprobung begrenzen.
5 Hoffmann K et al. Projektbericht 2013. Dokument zur internen Verwendung. Versorgungspolitische Entwicklungen im baden-württembergischen Maßregelvollzug: Kommentierte Auswertungen der Forensischen Basisdokumentation Baden-Württemberg (FoDoBa) 2009 bis 2012. 6 Kutscher S, Schiffer B, Seifert D. Schizophrene Patienten im psychiatrischen Maßregelvollzug (§ 63 StGB) Nordrhein-Westfalens. Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 91 – 96 7 Ross T, Querengässer J, Fontao MI et al. Predicting discharge in forensic psychiatry: The legal and psychosocial factors associated with long and short stays in forensic psychiatric hospitals. Int J Law Psychiat 2012; 35: 213 – 221 8 Seifert D, Jahn K, Bolten S. Zur momentanen Entlassungssituation forensischer Patienten (§ 63 StGB) und zur Problematik der Gefährlichkeitsprognose. Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69: 245 – 255 9 Schalast N, Seifert D, Leygraf N. Patienten des Maßregelvollzugs gemäß § 63 StGB mit geringen Entlassungsaussichten. Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2007; 1: 34 – 42 10 Schalast N. Projektbericht: Patienten des Maßregelvollzugs gemäß § 63 StGB mit geringen Entlassungsaussichten. Institut für Forensische Psychiatrie der Universität Duisburg-Essen; 2003 11 Kessler RC, Chiu WT, Demler O et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617 – 627 12 Müller-Isberner R, Eucker S. Psychische Störung und Kriminalität. In: Müller-Isberner R, Eucker S, Hrsg. Praxishandbuch Maßregelvollzug: Grundlagen, Konzepte und Praxis der Kriminaltherapie. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2012: 55 – 68 13 Seifert D. Gefährlichkeitsprognosen im psychiatrischen Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB. Validierung eines Prognose-Inventars mittels einer prospektiven Studie. Habilitationsschrift. Universität Münster; 2005 14 Seifert D, Leygraf N. Die Entwicklung des psychiatrischen Maßregelvollzugs (§ 63 StGB) in Nordrhein-Westfalen. Psychiat Prax 1997; 24: 237 – 244 15 Trull TJ, Jahng S, Tomko RL et al. Revised NESARC personality disorder diagnoses: gender, prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. J Pers Disord 2010; 24: 412 – 426 16 Kröber H-L, Dölling D, Leygraf N et al. Handbuch der forensischen Psychiatrie. Kriminalprognose und Kriminaltherapie. Darmstadt: Steinkopff; 2006
Werner A et al. Entlasschancen multimorbider Patienten … Psychiat Prax
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Originalarbeit
Entlasschancen multimorbider Patienten im psychiatrischen Maßregelvollzug Eine vergleichende Analyse
Autoren
Amelie Werner, Jan Bulla, Jan Querengässer, Klaus Hoffmann, Thomas Ross
Institut
Zentrum für Psychiatrie Reichenau
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
" Komorbidität ● " Unterbringungsdauer ● " ● " ●
§ 63 StGB Entlasschancen Maßregelvollzug
Keywords
" comorbidity ● " length of stay ● " discharge ● " forensic psychiatry ●
!
Ziel der Studie: Analyse des Zusammenhangs zwischen Haupt- und Nebendiagnosen sowie der Unterbringungsdauer von multimorbiden Patienten im Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB. Methodik: Haupt- und Nebendiagnosen von n = 364 entlassenen Patienten wurden ausgezählt und die mittlere Unterbringungsdauer berechnet.
Einleitung !
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387262 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Thomas Ross Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Feursteinstr. 55, Haus 8 78479 Reichenau [email protected]
Die Zahl der gemäß § 63 StGB im Maßregelvollzug untergebrachten Patienten stieg in den letzten Jahren kontinuierlich von 4098 im Jahr 2000 auf 6687 (Stichtag 31.3.2012, früheres Bundesgebiet einschließlich Berlin) [1, 2]. Auch wenn eine Stabilisierung der Zahl der Einweisungen gem. § 63 StGB zu erkennen ist, wächst der Bestand der untergebrachten Patienten nach wie vor. Bei einer Erhebung, die psychiatrische Kliniken im gesamten Bundesgebiet einbezog, fand sich eine mittlere Unterbringungsdauer von ca. 6 Jahren, wobei hier die Gruppe der Intelligenzgeminderten mit durchschnittlich 7,1 Jahren die höchste Behandlungsdauer aufwies. Recht hoch war jedoch die Spannweite der Unterbringungsdauer (Minimum 5 Monate bis maximal 392 Monate) [3]. Auch in Baden-Württemberg variierte die durchschnittliche Unterbringungsdauer seit 2001 in erheblichem Umfang. Für das Jahr 2011 betrug sie knapp 66 Monate und sank im Jahr 2012 auf 53 Monate [4, 5]. Von der Zurückhaltung bei Entlassungsentscheidungen ist hauptsächlich die Gruppe der persönlichkeitsgestörten Rechtsbrecher betroffen, vor allem wenn ein Sexualdelikt begangen wurde. Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis werden im Allgemeinen schneller entlassen [6, 7]. Dieser Trend zeichnete sich auch in anderen bundesweit angelegten Studien mit aussagekräftigen Stichprobenumfän-
Ergebnisse: Persönlichkeitsstörungen als Hauptund Nebendiagnosen erschweren die Behandlung, eine zusätzliche Suchtproblematik wirkt aggravierend. Schlussfolgerung: Bei Hauptdiagnosen aus dem schizophrenen Formenkreis sind somatische Nebendiagnosen als Entlassungserschwernis zu werten.
gen ab, in denen sich eine kürzere Unterbringungsdauer für Schizophrene im Gegensatz zu Patienten mit Persönlichkeitsstörungen fand [8, 9]. Dies gilt auch im Vergleich mit anderen Diagnosegruppen. In Baden-Württemberg wurden zwischen 2009 und 2011 mehr Patienten mit Hauptdiagnosen aus dem schizophrenen Formenkreis entlassen als neu aufgenommen. Bei intelligenzgeminderten Tätern war es umgekehrt, ein Umstand, der auf spezifische, d. h. mit dieser Diagnose unmittelbar verbundene Entlassungsschwierigkeiten hinweisen könnte [4]. Schalast u. Mitarb. berichtete im Rahmen einer Untersuchung zu Entlasshindernissen von § 63-StGB-Patienten, in der Daten aus 23 Einrichtungen in 10 Bundesländern erfasst wurden, von eher kurzen Behandlungsdauern und damit guten Entlassaussichten für Patienten mit der Erstdiagnose Schizophrenie, im Gegensatz zur Diagnose Persönlichkeitsstörung ohne Minderbegabung und Patienten mit hirnorganischer Störung [10]. In einem Editorial zum Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB, das auf die Strafverfolgungsstatistik des Statistischen Bundesamtes Bezug nahm, berichtete Leygraf jedoch auch für schizophrene Täter eine Verlängerung der Unterbringungsdauer [2]. Hoffmann et al. berichten in einer Vollerhebung baden-württembergischer § 63-Patienten von einer Zunahme von Langzeitpatienten, also solchen, die länger als 10 Jahre behandelt wurden und verweisen dabei auf einen bundesweiten Trend [4].
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Multimorbid Patients in Forensic Psychiatry: Chances of Being Discharged A Comparative Analysis
Originalarbeit
Komorbidität Komorbide Erkrankungen bei psychiatrischen Hauptdiagnosen sind auch in der Allgemeinbevölkerung ausgesprochen häufig. In knapp der Hälfte der Fälle werden neben der psychiatrischen Hauptdiagnose 1 oder 2 weitere Diagnosen gestellt (12-MonatsPrävalenz) [11]. Im MRV liegt die Zahl von Patienten mit komorbiden Störungen aber noch höher [12]. Die Mehrzahl der Patienten weisen neben der Hauptdiagnose ein Suchtproblem auf, meist in Form von Alkoholmissbrauch [13, 14]. So ist beispielsweise das Risiko einer komorbiden Abhängigkeitserkrankung bei existierender Persönlichkeitsstörung als Hauptdiagnose um den Faktor 12 erhöht [15]. Kutscher, Schiffer und Seifert fanden bei einem großen Teil der schizophrenen Rechtsbrecher komorbide Erkrankungen im Bereich der Substanzabhängigkeiten (73,9 %) und des dissozialen Persönlichkeitsspektrums (17,2 %) [6]. Auch die Nebendiagnose einer (weiteren) Persönlichkeitsstörung ist häufig anzutreffen [16, 17]. Sollten die Ergebnisse von Harsch et al. [18], die eine relativ kleine Gruppe von Sexualtätern im MRV mit 2 Straftätergruppen im Justizvollzug verglichen, generalisierbar sein, ist die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen bei Sexualtätern im Maßregelvollzug mit 85 % enorm hoch. Bei Stichtagserhebungen in Hessen wurden des Weiteren dissoziale Persönlichkeitsstörungen, Minderbegabung und Substanzmissbrauch als häufige Nebendiagnosen berichtet [19]. Schließlich verwies Leygraf bereits 1988 darauf, dass Persönlichkeitsstörungen und Minderbegabung häufig gemeinsam auftreten [20]. Danach fand sich bei 44,7 % der Patienten mit einer Minderbegabung eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung. Auch somatische Erkrankungen, insbesondere die im Zusammenhang mit Substanzmissbrauch körperlichen Folgeerkrankungen, sind bei forensisch-psychiatrischen Patienten häufig. Entsprechend beanspruchen Patienten der Forensik mindestens ebenso viele medizinische Ressourcen wie Patienten aus der Allgemeinpsychiatrie. An Schizophrenie erkrankte Patienten werden neben der antipsychotischen Medikation auch recht häufig wegen „äußeren Ursachen von Morbidität und Mortalität“ (Vund Y-Diagnosen) behandelt, und auch persönlichkeitsgestörte Personen haben während der Unterbringung, d. h. in relativ geschützter Umgebung, häufiger Unfälle, erleiden Verletzungen und werden ebenfalls im Rahmen von V- und Y-Diagnosen weiterversorgt [21]. Des Weiteren leiden schizophrene Patienten in der Allgemeinpsychiatrie vermehrt unter chronischen Krankheiten wie z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Fettleibigkeit und Hyperlipidämie. Diese komorbid-somatischen Erkrankungen beeinflussen den Schweregrad der psychiatrischen Symptome, die generellen Heilungschancen und schließlich die Compliance mit den Behandlungsmaßnahmen [22].
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Unterbringungsdauer und Komorbidität Schalast untersuchte Patienten mit geringer Entlassungsperspektive und fand darunter vornehmlich Patienten mit Erziehungsschwierigkeiten und Partnerschaftsproblemen [10]. Zu dieser Gruppe schwer entlassbarer Patienten zählten vor allem diejenigen, die Sexualdelikte begangen hatten, und Patienten mit Alkohol- oder Drogenproblematik, wobei der Zusammenhang längerer Unterbringungsdauern mit den letztgenannten Problemen nicht unumstritten ist. In Leygrafs Untersuchung von über 1900 forensisch-psychiatrischen Patienten wiesen Suchtkranke unabhängig von ihrer Hauptdiagnose eine signifikant geringere intramurale Behandlungsdauer auf als Patienten ohne gravierende Suchtprobleme (M = 4,7 Jahre bei Patienten mit Sucht vs. M = 7,2 Jahre bei Patienten ohne Suchtproblematik) [20]. In der Studie von Schalast wurde jedoch nicht untersucht, inwiefern Komorbidität einen Einfluss auf die Entlassungschancen hat. Generell gibt es bisher kaum Untersuchungen, die diesen Aspekt näher betrachten. Es wurde wiederholt berichtet, dass die Kombination von Persönlichkeitsstörung als Haupt- und Intelligenzminderung als Nebendiagnose nicht notwendigerweise mit längeren Behandlungsdauern zusammenhängt, die Suchtproblematik aber schon [3]. Für Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis hatte solch eine Doppeldiagnose (mit Suchterkrankung) keine negativen Konsequenzen [23]. Dieser Befund deckt sich wiederum mit den Ergebnissen von Leygraf [20]. MüllerIsberner und Eucker sind sogar der Auffassung, dass in vielen Fällen die Neben- und nicht etwa die Hauptdiagnosen das wesentliche Entlassungshindernis darstellen [12].
Fragestellung und Hypothesen !
Bei der Diskussion um mögliche Prädiktoren der intramuralen Behandlungsdauer im Maßregelvollzug wird der Einfluss von Multimorbidität im Vergleich mit den Hauptdiagnosen häufig vernachlässigt. Systematische Studien, die sich detailliert mit der Wechselwirkung beider Einflussgrößen befassen, sind relativ selten, insbesondere wenn man bedenkt, dass einige der oben beschriebenen Zusammenhänge im klinischen Alltag als selbstverständlich vorausgesetzt werden. Das Hauptmotiv der hier vorgelegten Untersuchung ist deshalb die Klärung des Verhältnisses von Haupt- und Nebendiagnosen in Relation zur intramuralen Behandlungsdauer von Patienten, die im MRV Baden-Württembergs behandelt wurden. In Anlehnung an die Vorarbeiten und Befunde anderer Forschungsgruppen wurden folgende Hypothesen formuliert: 1. Die Hauptdiagnose hängt mit der Behandlungsdauer zusammen: Schizophrene Patienten haben im Vergleich zu Persönlichkeitsgestörten und Intelligenzgeminderten eine kürzere Unterbringungsdauer. 2. Es gibt einen Zusammenhang zwischen zusätzlichen Nebendiagnosen und der Unterbringungsdauer: a) Es gibt einen Zusammenhang zwischen psychiatrischen Nebendiagnosen und der Unterbringungsdauer. b) Es gibt einen Zusammenhang zwischen somatischen Nebendiagnosen und der Unterbringungsdauer. 3. Die Zusammenhänge zwischen Nebendiagnosen und Unterbringungsdauer sind abhängig von der jeweiligen Hauptdiagnose.
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Dies könnte langfristig eine Zweiteilung der im MRV nach § 63 StGB untergebrachten Patienten zur Folge haben: einerseits Patienten mit relativ guten Entlassaussichten, die nur kurz untergebracht sind, und andererseits Patienten mit recht langer Behandlungsdauer und chronifizierten Erkrankungen. Nach Ross et al., die ebenfalls auf eine Vollerhebung von Patienten zurückgriffen, die in Baden-Württemberg untergebracht waren, lassen sich diese beiden Patientengruppen anhand einiger Merkmale, darunter Bildungsniveau, Beziehungsstatus und Anlassdelikt gut voneinander abgrenzen [7]. Welche Rolle komorbide Erkrankungen für die Entlassaussichten spielen, ist indes noch nicht abschließend geklärt.
Originalarbeit
Methoden
70
!
Die psychiatrischen Hauptdiagnosen wurden in Anlehnung an ICD-10 wie folgt gruppiert: Psychoseerkrankungen (F20 – F29), Persönlichkeitsstörungen (F60 – F69), Intelligenzminderung (F70 – F79) und „andere“ (alle anderen F-Diagnosen). Nach Feststellung der psychiatrischen Hauptdiagnose wurde überprüft, ob somatische bzw. psychiatrische Nebendiagnosen vorlagen. Die Gruppierung der Nebendiagnosen in übergeordnete Diagnosekategorien erfolgte in gleicher Weise wie für die Hauptdiagnosen, zusätzlich wurden jedoch die Diagnosegruppen Alkoholabhängigkeit (F10) und Polytoxikomanie (F11 – F19) ausdifferenziert und hinsichtlich der Unterbringungsdauer untersucht. Da die Dauer der Unterbringung in der Population nicht normalverteilt und somit die Voraussetzung für parametrische Testung nicht gegeben war, wurden Kruskal-Wallis-Tests eingesetzt.
Ergebnisse !
Deskriptive Statistik Hauptdiagnosen: Bei 254 Patienten (69,8 %) wurde eine F2-Diagnose gestellt, 56 Patienten (15,4 %) erhielten eine F6-Diagnose und 33 Patienten (9,1 %) eine F7-Diagnose. Die restlichen 21 Patienten (5,8 %) erhielten andere Hauptdiagnosen. Nebendiagnosen: Bei 111 Patienten (30,5 %) wurde neben der Hauptdiagnose keine weitere Erkrankung dokumentiert, wohingegen bei 253 Patienten (69,5 %) mindestens eine Nebendiagnose angegeben wurde. Bei 66,5 % der Patienten mit F2-Hauptdiagnosen fand sich mindestens eine weitere Nebendiagnose, bei persönlichkeitsgestörten Patienten waren es 34 und bei Patienten mit Minderbegabung als Hauptdiagnose 48 %. Sofern Nebendiagnosen angegeben wurden, waren es selten mehr als 2 (zur Verteilung der psychiatrischen und somatischen Nebendiagnosen siehe " Abb. 1). ● Die mittlere Unterbringungsdauer bis zur Entlassung betrug 6,5 Jahre bei einer Spannweite von 34,8 Jahren (Minimum: 0 Monate, Maximum 418 Monate). Sie war nicht normal, sondern rechtsschief verteilt bei einem Median von 5,4 Jahren (KolmogorovSmirnov-Teststatistik = 0,174; df = 364; p ≤ 0,001).
Überprüfung der Hypothesen Die Hauptdiagnose hängt mit der Behandlungsdauer zusammen: Zunächst wurde überprüft, ob sich die Unterbringungsdauer in den einzelnen Hauptdiagnosegruppen unabhängig vom Vorliegen von Nebendiagnosen unterscheidet. Dies war der Fall, d. h. die verschiedenen Hauptdiagnosegruppen unterscheiden sich
50 40
41,2
43,4
30 20
19,0 12,1
10
8,0 2,7
0
keine
eine
zwei
4,1
drei
0,5
1,9
vier
0,0 0,8
fünf
0,0
2,2
≥ sechs
Anzahl der Nebendiagnosen
Abb. 1 Psychiatrische und somatische Nebendiagnosen in Prozent (basierend auf jeweils n = 364 Patienten).
bezüglich der Unterbringungsdauer (p = 0,019). Persönlichkeitsgestörte Patienten wiesen mit durchschnittlich 107,2 Monaten die längste intramurale Behandlungsdauer auf, wohingegen Patienten mit einer F2-Hauptdiagnose mit M = 70,4 Monaten die kürzeste Unterbringungsdauer hatten. Intelligenzgeminderte lagen mit M = 89 Monaten dazwischen. Differenziert man die Behandlungsdauer nach der behandelnden Einrichtung, so unterscheiden sie sich signifikant (Kruskal-Wallis-Test: Chi² = 18,692; df = 5; p < 0,01). Diese Unterschiede in der Behandlungsdauer werden durch den Effekt der verschiedenen Einrichtungen aber nicht erschöpfend erklärt. Die Hauptdiagnose bleibt weiterhin ein behandlungsbestimmender Faktor. Diese Aussage lässt sich aus dem Ergebnis einer 2-faktoriellen Varianzanalyse mit den Faktoren Hauptdiagnose und Einrichtung ableiten (Haupteffekt Hauptdiagnose: F = 5,62; df = 3; p ≤ 0,001; Haupteffekt Einrichtung: F = 3,09; df = 5; p ≤ 0,01; Interaktion Haupdiagnose x Einrichtung: F = 1,99; df = 14; p < 0,05). Auch die Schwere des Indexdeliktes als die Behandlungsdauer beeinflussender Faktor reicht zur Erklärung der Ergebnisse nicht aus. Zwar hängt die Dauer der Unterbringung mit der Deliktschwere zusammen (Kruskal-Wallis-Test: Chi² = 46,80; df = 10; p ≤ 0,001). Die Hauptdiagnose steht dennoch im Zusammenhang mit der Behandlungsdauer (2-faktorielle Varianzanalyse mit den Faktoren Hauptdiagnose und Hauptdelikt; Haupteffekt Hauptdiagnose F = 3,21; df = 3; p < 0,05; Haupteffekt Hauptdelikt: F = 2,89; df = 10; p < 01; Interaktion Haupdiagnose x Hauptdelikt: F = 1,61; df = 22; p < 0,05). Somit wird Hypothese I durch die Daten gestützt. Zusammenhang von Nebendiagnosen und Unterbringungsdauer: Es wurde untersucht, ob das Vorliegen von Nebendiagnosen unabhängig von der Hauptdiagnose mit der Unterbringungsdauer zusammenhängt. Der Mann-Whitney-U-Test zeigte, dass die Dauer der Unterbringung bei Personen mit Nebendiagnose Persönlichkeitsstörung länger war als in den Vergleichsgruppen. Alle anderen Nebendiagnosen waren nicht mit der Unterbrin" Tab. 1). gungsdauer assoziiert (● Ob die Zahl der somatischen Nebendiagnosen ausschlaggebend für die Dauer der Unterbringung war, wurde mit einer Spearman-Korrelation überprüft. Dies war nicht der Fall (rs[364] = 0,096; p = 0,067).
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Datenanalyse
somatische Nebendiagnose
60
Prozent Patienten
Die Datengrundlage der vorliegenden Untersuchung bildet eine Vollerhebung aller Patienten nach § 63 StGB, die in den Jahren 2009 bis einschließlich 2012 aus 5 Maßregelvollzugseinrichtungen Baden-Württembergs entlassen worden sind. Hierbei wurde eine positive Entlassprognose nach § 67 d Abs. 2 StGB zugrunde gelegt. Ein positives Votum des zuständigen Ethikrates zur Nutzung der Daten liegt vor. Es wurden die Daten von n = 364 Patienten, davon 333 Männern (91,5 %) und 31 Frauen (8,5 %), analysiert. Das Durchschnittsalter lag zum Entlasszeitpunkt bei 42,6 (SD = 0,6) Jahren, die Altersspanne lag zwischen 20,3 und 78,7 Jahren.
psychiatrische Nebendiagnose
64,0
Stichprobe
Originalarbeit
n Pat. ohne Neben-
UD mit ND
UD ohne ND
diagnose
diagnose
in Monaten
in Monaten
p
Persönlichkeitsstörung
31
333
119,03
74,06
Psychose
19
345
68,26
78,25
0,709
Intelligenzminderung
22
342
70,82
78,18
0,809
Alkoholmissbrauch Polytoxikomanie Andere
0,001
76
288
77,66
77,75
0,432
106
258
46,58
63,38
0,466
24
340
61,90
58,88
0,238
p
n Pat. mit Neben-
n Pat. ohne Neben-
UD mit ND in
UD ohne ND
diagnose
diagnose
Monaten
in Monaten
Persönlichkeitsstörung
13
241
84,69
69,63
0,066
Alkoholmissbrauch
55
199
62,29
72,64
0,306
Polytoxikomanie
99
155
46,20
48,86
0,200
Ausdifferenzierung der Hauptdiagnosen Im nächsten Schritt wurden die 3 größten Hauptdiagnosegruppen (F2, F6 und F7) getrennt voneinander untersucht. Hauptdiagnose F2: Die Art der psychiatrischen Nebendiagnosen hing bei psychotischen Patienten nicht mit der Unterbringungsdauer zusammen. Alle diesbezüglichen Tests waren nicht signifi" Tab. 2). Aufgrund zu geringer Fallzahlen (n < 10) wurde kant (● das Rechenverfahren für die Nebendiagnosegruppen Minderbegabung und „andere Nebendiagnosen“ nicht durchgeführt. Die Spearman-Rang-Korrelation zwischen der Anzahl der somatischen Nebendiagnosen und der Unterbringungsdauer für die Hauptdiagnosegruppe F2 ist signifikant (rs[254] = 0,205, p ≤ 0,001). Patienten mit Hauptdiagnose F6: Bei Patienten mit der Hauptdiagnose Persönlichkeitsstörung fanden sich signifikant längere Unterbringungsdauern bei zusätzlichem Alkoholmissbrauch (Durchschnittswert der Gruppe ohne Alkoholmissbrauch [n = 42]: 100,4 Monate; Durchschnittswert der Gruppe mit diagnostiziertem Alkoholmissbrauch [n = 14]: 127,6 Monate; p = 0,049). Auf weitere Berechnungen wurde aufgrund zu kleiner Fallzahlen (n < 10) verzichtet. Somatische Nebendiagnosen spielten in diesem Zusammenhang keine Rolle (rs[56] = – 0,37; p = 0,78). Patienten mit Hauptdiagnose F7: Somatische Nebendiagnosen stehen mit der Behandlungsdauer in keinem systematischen Zusammenhang (rs[33] = 0,04; p = 0,98). Die psychiatrischen Nebendiagnosen wurden aufgrund geringer Fallzahlen nicht weiter ausdifferenziert.
Diskussion !
Die Hauptdiagnose hängt mit der Behandlungsdauer zusammen Konform mit bisherigen Studienergebnissen [8, 10], und nicht ausschließlich auf andere Einflussfaktoren wie die Schwere des Indexdelikts oder die behandelnde Einrichtung zurückführbar, zeigte sich für Patienten mit Hauptdiagnosen aus dem schizophrenen Formenkreis eine kürzere Unterbringungsdauer als für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen oder Intelligenzminderung als Hauptdiagnose. Ein Grund hierfür könnte sein, dass es für F2-Patienten inzwischen gute medikamentöse Behandlungsansätze gibt, was eine frühere Entlassung begünstigt. Die Gruppe der persönlichkeitsgestörten Patienten ist dagegen recht heterogen und die bekannten Behandlungsansätze sind insgesamt wahrscheinlich weniger wirksam als jene für psychotische PaWerner A et al. Entlasschancen multimorbider Patienten … Psychiat Prax
Tab. 1 n Patienten mit und ohne psychiatrische Nebendiagnosen (ND). Mittlere Unterbringungsdauer (UD); Mann-Whitney-UTeststatistik.
Tab. 2 Hauptdiagnose aus dem F2-Spektrum: n Patienten mit und ohne psychiatrische Nebendiagnosen (ND). Mittlere Unterbringungsdauer (UD); Mann-WhitneyU-Teststatistik.
tienten [3]. Therapeuten beschreiben bei etwa der Hälfte der Persönlichkeitsgestörten und Intelligenzgeminderten motivationale Probleme bezüglich der Behandlung und aggressives Verhalten auf Station. Somit wird zumindest eine bedeutsame Untergruppe schizophrener Patienten, nämlich jene, die unter wirksamer Medikation gut führbar ist, als erkennbar weniger problematisch eingestuft als die beiden anderen Diagnosegruppen, was sich auch in der Beurteilung des Behandlungsergebnisses bzw. des Behandlungsverlaufs äußert [23]. Bei persönlichkeitsgestörten Tätern werden Behandlungshindernisse häufig im Zusammenhang mit mangelnder Veränderungsmotivation und fehlendem Problem- und Störungsbewusstsein sowie durch ausgeprägte IchSyntonie beschrieben [24]. Dass intelligenzgeminderte Rechtsbrecher ebenfalls recht lange Unterbringungsdauern aufweisen, könnte an Platzierungsproblemen in der forensischen Nachsorge, d. h. im extramuralen Versorgungssystem und an spezifischen Behandlungsproblemen für diese Untergruppe (z. B. Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmung und allgemeinen Bewegungsfähigkeit, eingeschränkte kognitive Fähigkeiten) liegen [24].
Psychiatrische und somatische Nebendiagnosen Über alle Hauptdiagnosegruppen hinweg betrachtet war die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung als Nebendiagnose im Allgemeinen mit längeren Behandlungsdauern assoziiert. Diesen Befund kennt man aus der Literatur zur Allgemeinpsychiatrie, in der zusätzlich diagnostizierte Persönlichkeitsstörungen mit schlechteren Behandlungsaussichten einhergehen als etwa komorbide Achse-I-Störungen [25]. Müller-Isberner und Eucker berichten ebenfalls über die Problematik der Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, die sich vor allem darin äußert, dass die Persönlichkeitsproblematik eine erfolgreiche Therapie der psychiatrischen Grundstörung erschwert [24].
Hauptdiagnose F2 Für Patienten mit einer Hauptdiagnose aus der F2-Gruppe und Persönlichkeitsstörungen als Nebendiagnose war die Unterbringungsdauer nicht signifikant länger als bei den Vergleichspatienten ohne Persönlichkeitsstörung als Nebendiagnose. Das Vorliegen somatischer Nebendiagnosen war jedoch mit längeren Behandlungsdauern assoziiert. Generell wurden in dieser Hauptdiagnosegruppe viele Zusatzdiagnosen gestellt, was sich mit früheren Befunden deckt, dass schizophrene Rechtsbrecher häufig unter einer hohen Komorbiditätsbelastung leiden [6]. Als besondere Behandlungserschwernis und somit als prognostisch ungünstig gilt die Zusatzdiagnose
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n Pat. mit Neben-
Originalarbeit
Hauptdiagnose F6 Wie bei Schalast, Seifert und Leygraf ist eine komorbide Suchtproblematik für primär persönlichkeitsgestörte Patienten auch in der vorliegenden Untersuchung mit längeren Unterbringungszeiten assoziiert [3, 10]. Somatische Nebendiagnosen scheinen bei dieser Hauptdiagnosegruppe die Unterbringungsdauer nicht wesentlich zu erhöhen, was möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass mit sehr langen intramuralen Unterbringungszeiten auch die Behandlungszeit für somatische Erkrankungen ausreichend lange vorhält, um eine Entlassung zu ermöglichen.
Integration der Hauptbefunde und Ausblick Insgesamt zeichnet sich ab, dass die Patienten mit F2-Hauptdiagnose im psychiatrisch engeren Sinne deutlich belasteter sind als die beiden anderen hier untersuchten Hauptdiagnosegruppen. Dennoch hat diese Patientengruppe die niedrigste mittlere Unterbringungsdauer. Dieser Aspekt sowie die Forschungsergebnisse anderer Arbeitsgruppen zum Zusammenhang zwischen Komorbidität und Unterbringungsdauer lassen den Schluss zu, dass neben den Hauptdiagnosen als Prädiktor für die Unterbringungszeit im Maßregelvollzug auch Nebendiagnosen berücksichtigt werden müssen, insbesondere dann, wenn statistische Prognose-
modelle erstellt werden sollen. Für weitere multizentrische Untersuchungen wäre die Erfassung sowohl quantitativer als auch qualitativer Aspekte der häufigsten somatischen Erkrankungen im Maßregelvollzug wünschenswert.
Konsequenzen für Klinik und Praxis
▶ Psychiatrische und somatische Nebendiagnosen bei Patienten, die nach § 63 StGB untergebracht sind, beeinflussen deren Entlassungsaussichten. Eine möglichst frühzeitige Beurteilung und Bewertung dieser Merkmale ist behandlungsrelevant. Integrative Behandlungsansätze für Patienten mit Doppel- bzw. Mehrfachdiagnosen, wie sie z. B. neuere Behandlungsprogramme für schizophrene und persönlichkeitsgestörte Patienten mit komorbiden Suchterkrankungen vorhalten, sollten ausgebaut und im Idealfall zum Regelbestandteil der Behandlungsangebote forensisch-psychiatrischer Einrichtungen gemacht werden.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Multimorbid Patients in Forensic Psychiatry: Chances of Being Discharged !
Objective: to determine the chances of discharge of forensic psychiatric patients (section 63 of the German Legal Code) diagnosed with comorbid psychiatric and somatic disorders. Methods: N = 364 patients were evaluated. Diagnostic groups were compared with regard to types and frequencies of comorbid diagnoses, and treatment duration. Results: Both personality disorders as main diagnoses and comorbid personality disorders were associated with prolonged inpatient treatment. Substance dependence in addition to a personality disorder was an aggravating factor. Comorbid somatic disorders affected treatment duration of patients diagnosed with a psychotic disorder. Conclusions: Somatic comorbidity may negatively interact with the treatment of psychiatric problems in schizophrenic patients and thus affect the prospects of discharge in this patient group.
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Werner A et al. Entlasschancen multimorbider Patienten … Psychiat Prax
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Persönlichkeitsstörung, insbesondere eine dissoziale Persönlichkeitsstörung [26]. In der Literatur wird die Patientengruppe mit Persönlichkeitsstörung meist als Problemklientel angesehen und es überrascht nicht, dass die Unterbringungsdauern bei dieser Zusatzdiagnose verhältnismäßig lang sind. Ein entsprechender Trend zeichnet sich auch in den hier vorliegenden Ergebnissen ab (p < 0,10); statistische Signifikanz wurde aber nicht erreicht, was auf die geringe Fallzahl von n = 13 Patienten mit Nebendiagnose Persönlichkeitsstörung in der Gruppe der F2-Hauptdiagnosen zurückzuführen ist. Dass eine komorbide Suchtproblematik nicht zwangsläufig zu einer längeren Unterbringungsdauer führen muss, deckt sich mit den Ergebnissen von Seifert [3]. Leygraf, der 1988 sogar eine kürzere Unterbringungsdauer für Patienten mit Suchtproblematik fand, führte 2 mögliche Gründe für diese Befunde auf: Einerseits könnte der zusätzliche Alkohol- bzw. Drogenkonsum eine wesentlich größere Rolle für die Ausübung der Straftat gespielt haben als die der Behandlung zugrunde liegende Hauptstörung [20]. Andererseits könnte die im geschlossenen Setting meist vorhandene Abstinenz, die ein gut zu beurteilendes und greifbares Erfolgskriterium darstellt, dazu führen, dass Patienten mit einer gut bearbeiteten Suchtproblematik in den Augen des behandelnden Teams in einem besseren Licht dastehen als Patienten, die zuvor kein Suchtverhalten zeigten [20]. Ausschlaggebend ist wohl, dass die Entlassung schizophrener Patienten meist in engmaschig betreute Einrichtungen erfolgt und deshalb eine Suchtproblematik, die einer großen kanadischen Untersuchung zufolge (n = 31 000) die allgemeine Rückfälligkeit bei Straftätern aber besser prädiziert als jede andere nicht substanzbezogene Nebendiagnose, nicht so stark ins Gewicht fällt [27, 28]. Wie bei Douzenis et al. war die Behandlungsdauer auch in der hier vorgestellten Studie mit dem Vorliegen zusätzlicher somatischer Erkrankungen assoziiert [22]. Die wahrscheinlichste Erklärung hierfür lautet, dass somatische Erkrankungen den Behandlungsfortschritt indirekt verzögern, indem sie den psychiatrischen Verlauf, der für die Gefährlichkeitsprognose und damit die Aussicht auf Entlassung maßgeblich ist, negativ beeinflussen und somit die Möglichkeiten einer frühzeitigen Belastungserprobung begrenzen.
5 Hoffmann K et al. Projektbericht 2013. Dokument zur internen Verwendung. Versorgungspolitische Entwicklungen im baden-württembergischen Maßregelvollzug: Kommentierte Auswertungen der Forensischen Basisdokumentation Baden-Württemberg (FoDoBa) 2009 bis 2012. 6 Kutscher S, Schiffer B, Seifert D. Schizophrene Patienten im psychiatrischen Maßregelvollzug (§ 63 StGB) Nordrhein-Westfalens. Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 91 – 96 7 Ross T, Querengässer J, Fontao MI et al. Predicting discharge in forensic psychiatry: The legal and psychosocial factors associated with long and short stays in forensic psychiatric hospitals. Int J Law Psychiat 2012; 35: 213 – 221 8 Seifert D, Jahn K, Bolten S. Zur momentanen Entlassungssituation forensischer Patienten (§ 63 StGB) und zur Problematik der Gefährlichkeitsprognose. Fortschr Neurol Psychiat 2001; 69: 245 – 255 9 Schalast N, Seifert D, Leygraf N. Patienten des Maßregelvollzugs gemäß § 63 StGB mit geringen Entlassungsaussichten. Forens Psychiatr Psychol Kriminol 2007; 1: 34 – 42 10 Schalast N. Projektbericht: Patienten des Maßregelvollzugs gemäß § 63 StGB mit geringen Entlassungsaussichten. Institut für Forensische Psychiatrie der Universität Duisburg-Essen; 2003 11 Kessler RC, Chiu WT, Demler O et al. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 617 – 627 12 Müller-Isberner R, Eucker S. Psychische Störung und Kriminalität. In: Müller-Isberner R, Eucker S, Hrsg. Praxishandbuch Maßregelvollzug: Grundlagen, Konzepte und Praxis der Kriminaltherapie. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2012: 55 – 68 13 Seifert D. Gefährlichkeitsprognosen im psychiatrischen Maßregelvollzug gemäß § 63 StGB. Validierung eines Prognose-Inventars mittels einer prospektiven Studie. Habilitationsschrift. Universität Münster; 2005 14 Seifert D, Leygraf N. Die Entwicklung des psychiatrischen Maßregelvollzugs (§ 63 StGB) in Nordrhein-Westfalen. Psychiat Prax 1997; 24: 237 – 244 15 Trull TJ, Jahng S, Tomko RL et al. Revised NESARC personality disorder diagnoses: gender, prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. J Pers Disord 2010; 24: 412 – 426 16 Kröber H-L, Dölling D, Leygraf N et al. Handbuch der forensischen Psychiatrie. Kriminalprognose und Kriminaltherapie. Darmstadt: Steinkopff; 2006
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