Synthèse General review

Volume 100 • N◦ 11 • novembre 2013 John Libbey Eurotext

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Réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) dédiées aux métastases osseuses : historique et justification Multidisciplinary meetings dedicated to bone metastases: a historical perspective and rationale Marie-Hélène Vieillard1,2,3 , Sébastien Thureau3,4 1

Article rec¸u le 22 juin 2013, accepté le 12 septembre 2013 Tirés à part : M.-H. Vieillard

CHRU Lille, hôpital Roger Salengro, département universitaire de rhumatologie, 2, avenue Oscar-Lambret, 59000 Lille, France 2 Centre de lutte contre le cancer Oscar-Lambret, service d’oncologie générale, Lille, France 3 GEMO : Groupe européen d’étude sur les métastases osseuses 4 Centre Henri-Becquerel, UFR de médecine-Pharmacie, université de Rouen, département de radiothérapie et de physique médicale - QuantIF-LITIS (EA4108), 1, rue d’Amiens, 76038 Rouen Cedex, France

Pour citer cet article : Vieillard MH, Thureau S. Réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) dédiées aux métastases osseuses : historique et justification. Bull Cancer 2013 ; 100 : 1135-9. doi : 10.1684/bdc.2013.1851.

Résumé. Les localisations osseuses secondaires des tumeurs solides peuvent rapidement mener à un état grabataire et grever ainsi le pronostic vital. Le développement des molécules visant spécifiquement le remodelage osseux ainsi que les techniques de traitement local des lésions osseuses placent, de fac¸on incontournable le traitement des métastases osseuses au cœur d’une discussion multidisciplinaire. La RCP dédiée à l’oncologie osseuse secondaire (RCP OOS) permet non seulement d’émettre une proposition de traitement des métastases osseuses mais également de discuter du diagnostic différentiel et de proposer un échéancier de suivi des lésions osseuses. Ces RCP participent à l’amélioration du parcours de soin des patients. Elles permettent de proposer les techniques de pointe le cas échéant et les innovations thérapeutiques et sont le lieu d’échanges et de partage des compétences issues de spécialités très différentes mais convergentes vers de la pathologie osseuse métastatique.  Mots clés : cancer, métastases osseuses, réunion des concertations pluridisciplinaires

doi : 10.1684/bdc.2013.1851

Introduction La prise en charge des métastases osseuses est devenue depuis ces dernières années une activité croissante dans la pratique quotidienne des oncologues médicaux et radiothérapeutes comme des autres spécialités prenant en charge le cancer. Cette activité a augmenté à la fois en nombre de prises en charge et dans la complexité de l’approche thérapeutique, elle-même liée à Bull Cancer vol. 100 • N◦ 11 • novembre 2013

Abstract. Bone metastases of solid tumors have a strong impact on patient’s autonomy and vital outcome. Drugs specifically targeting bone remodeling as well as local treatment (radiotherapy, osteoplasty, surgery) make the management of bone metastasis a multidisciplinary process. Multidisciplinary teams (MDTs) dedicated to bone metastasis aim at providing the diagnosis of certainty, defining treatment indications and monitoring follow-up. The MDTs are the place for innovation in imaging and treatments of bone metastases. 

Key words: cancer, bone metastases, multidisciplinary teams

l’amélioration du pronostic vital des patients métastatiques et à la diversification des armes thérapeutiques.

Historique Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont l’une des spécificités de l’organisation oncologique en France, et concourent à une prise en charge

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efficiente. En effet, la mesure 31 du plan cancer I de l’Institut National du cancer (INCa) indique que le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bénéficier d’un avis émis lors d’une RCP. La circulaire de la direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des soins (Dhos) du ministère de la santé, relative à l’organisation des soins en cancérologie, indique les modalités d’organisation des RCP [1]. Les critères de qualité de ces réunions ont été définis par la circulaire du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie et repris par la Haute Autorité de Santé (HAS) [2]. La pluridisciplinarité est assurée par la présence d’au moins trois spécialités différentes qui doivent être adaptées au type de la RCP. Leur fonctionnement doit être formalisé : rythme (au moins 2 fois par mois), coordonnateur, secrétariat, type de dossiers à présenter, référentiels utilisés. Avant la réunion, une fiche standardisée de données médicales est complétée par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP. Tous les nouveaux cas doivent être présentés avant mise en route du primo-traitement. Les dossiers des patients nécessitant une modification substantielle du traitement (reprise évolutive, toxicité) sont également présentés. Si le dossier répond à une situation clinique faisant l’objet d’une procédure standard de prise en charge (ayant fait l’objet d’un accord pluridisciplinaire et traduit dans un référentiel de pratiques validé) et figurant dans une liste établie par le réseau régional, il est possible de ne pas le discuter. Dans ce cas, le dossier doit être présenté rapidement et la fiche RCP renseignée et archivée. Les autres dossiers sont obligatoirement discutés. Les propositions thérapeutiques sont fondées sur des référentiels de pratique élaborés à un niveau régional à partir de recommandations de pratique clinique nationales ou supranationales. Ces référentiels doivent être régulièrement actualisés. Les possibilités d’inclusion dans des essais thérapeutiques sont connues des participants. L’avis de la RCP comporte la proposition thérapeutique ainsi que les noms et qualifications des participants. Il est intégré dans le dossier du patient. Si le traitement effectivement délivré diffère de la proposition de RCP, les raisons doivent être argumentées par le médecin. L’évaluation régulière des RCP (fonctionnement, pluridisciplinarité...) permet une amélioration continue de leur qualité et, in fine, du service rendu aux patients. Les lésions osseuses secondaires des tumeurs solides ou des hémopathies ne répondent à aucune prise en charge standardisée et leur traitement dépend du service de recrutement, des spécialistes impliqués dans cette prise en charge spécifique et des techniques localement disponibles. La plupart du temps, ces cas relèvent donc d’une discussion pluridisciplinaire.

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Au sein du groupe européen d’étude sur les métastases osseuses (GEMO), l’organisation de RCP oncologie osseuse secondaire (RCP OOS) s’inscrit dans un projet global d’amélioration de prise en charge des patients souffrants de lésions secondaires osseuses de cancer solide ou d’hémopathie.Ce projet comprend les objectifs suivants : – organisation de RCP OOS et évaluation de l’apport d’une telle organisation de soins ; – création d’une fiche de RCP OOS commune diffusée à l’ensemble des RCP OOS sur le territoire national ; – élaboration d’un référentiel national consensuel sur la prise en charge des lésions osseuses secondaires ; – élaboration de projets de recherche communs aux différentes RCP OOS afin de répondre aux questions de prise en charge non résolues. Les premières RCP OOS structurées et dotées d’une fiche spécifique ont vu le jour au début des années 2000 (2005 à Lille) puis se sont répandues dans différentes villes de France. Un groupe de travail s’est constitué au sein du GEMO afin d’élaborer une fiche de RCP OOS commune. En effet, les fiches de RCP utilisées lors des RCP d’organes et développées au sein des réseaux ne pouvaient convenir à la RCP OOS en raison de la nécessité de critères spécifiques à la prise en charge de la pathologie osseuse. Cette fiche spécifique de la RCP OOS a été retravaillée et testée au sein de plusieurs RCP OOS (Lille, Poitiers, Reims, Caen, Rouen, Paris [Saint Cloud Curie]) pour aboutir à une version consensuelle actuellement utilisée en routine dans plusieurs centres en France. Cette fiche comporte non seulement les critères indispensables individualisés par l’INCa mais également des critères nécessaires à la prise en charge spécifique des lésions osseuses secondaires. Ces critères peuvent varier d’une RCP OOS à l’autre selon les habitudes locales. Cette fiche est régulièrement réévaluée et éventuellement implémentée.

Pourquoi une RCP dédiée à l’oncologie osseuse secondaire ? Alors que les techniques visant la stabilisation osseuse et les molécules anti-résorptives se développent, il n’existe pas, à l’heure actuelle de référentiel national commun validé pour la prise en charge spécifique des lésions secondaires osseuses. Pourtant, en association aux traitements médicaux antitumoraux, de multiples possibilités thérapeutiques ont été mises à notre disposition, telles que la chirurgie mini-invasive ou percutanée, les ostéoplasties, la radiothérapie stéréotaxique, la radiothérapie vectorisée. . . (figure 1). Les techniques de stabilisation osseuse sont de plus en plus utilisées de fac¸on préventive afin d’éviter les complications fonctionnelles à type de compressions neurologiques ou de fractures. Bien entendu, le traitement de la maladie métastatique osseuse ne peut Bull Cancer vol. 100 • N◦ 11 • novembre 2013

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Os tumoral

Traitement médical

Radiothérapie

Conventionnelle

Radiothérapie metabolique

Soins de support

Stéréotaxie

Conventionnelle

Osseux

Anti-Rank-L

Chirurgie

Mini invasive De stabilisation (Ostéoplasties)

Anti tumoral

Bisphosphonates

Therapies ciblées

Hormonothérapie

Traitements locaux percutanés

De destruction tumorale (Cryothérapie, radiofréquence, coblation ..)

Chimiothérapie

Orthèses

Balnéothérapie

Algologie

Kinésithérapie

Figure 1. Exemples de thérapeutiques actuellement disponibles pour la prise en charge de la pathologie tumorale osseuse secondaire.

s’envisager qu’après avoir évalué précisément l’état clinique général du patient, son état neurologique, ses antécédents et comorbidités, le stade de la maladie et les traitements antérieurement réalisés sur les lésions osseuses. De même, il est indispensable de connaitre le programme thérapeutique général proposé, puisque les traitements antitumoraux systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie et autres thérapies ciblées) peuvent également avoir une efficacité sur la masse tumorale osseuse et, à l’inverse, certaines de ces thérapeutiques requièrent des précautions particulières avant un traitement osseux. Les décisions prises lors de ces RCP OOS étant fréquemment à visée symptomatique, il est important d’évaluer en amont les répercutions de la proposition thérapeutique sur la qualité de vie du patient impliquant que la décision de la RCP OOS ne peut s’envisager qu’en présence d’un médecin connaissant le patient pour lequel le dossier est discuté. Une discussion autour du dossier du patient est donc nécessaire non seulement pour évaluer le rapport bénéfice/risque des différentes propositions thérapeutiques mais également pour déterminer le meilleur moment pour réaliser un geste technique de stabilisation osseuse au cours du parcours de soins du patient. La discussion en RCP spécifique de la pathologie tumorale osseuse métastatique est donc incontournable et est complémentaire de la discussion thérapeutique de la tumeur primitive. Ces discussions pouvant avoir lieu, au cours d’une seule et même RCP rassemblant à la fois les spécialistes de la pathologie primitive et les spécialistes de la pathologie osseuse ou dans des RCP distinctes. Par ailleurs, en plus de l’objectif de propositions thérapeutiques de la RCP OOS, cette dernière a un rôle Bull Cancer vol. 100 • N◦ 11 • novembre 2013

important dans le diagnostic de métastases osseuses. En effet avec la multiplication des examens complémentaires il existe fréquemment au cours du diagnostic ou de la surveillance, l’apparition d’un doute sur la présence de métastases osseuses (fixation à la TEP, fracture vertébrale ou des os longs, anomalie de l’architecture osseuse à la TDM. . .). La RCP OOS pourra proposer les examens d’imagerie ou la réalisation de biopsie radioguidée ou chirurgicale afin de préciser le diagnostic différentiel de ces anomalies osseuses et proposer le schéma thérapeutique adapté. Afin de respecter le « quorum », la RCP OOS doit réunir au moins trois praticiens de spécialités différentes dont un oncologue médical et/ou oncoradiothérapeute, un chirurgien et un radiologue. Selon les habitudes locales et le type de pathologies discutées au cours de ces réunions, le quorum inclura donc des oncologues médicaux, des hématologues, des oncoradiothérapeutes, des neurochirurgiens, des chirurgiens orthopédistes, des radiologues interventionnels, des rhumatologues, des médecins internistes, des anatomopathologistes, des algologues, des médecins nucléaires, des médecins de médecine physique. . . mais peuvent également inclure des professionnels non médicaux intervenant notamment dans les soins de support. Même si l’utilité des RCP est considérée comme peu discutable à une période de généralisation en France comme dans d’autres pays notamment européens, peu d’études dans la littérature internationale se sont intéressées à leur bénéfice. De plus, elles sont chronophages et nécessitent la présence de nombreux spécialistes comme précisé plus haut. La complexité des dossiers limite le nombre de dossiers discutés au cours de ces réunions.

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Dans le cancer du sein, Acher et al. ont par exemple montré que sur 124 dossiers présentés systématiquement en RCP, celle-ci ne modifiait la proposition thérapeutique que dans 2 % des cas. La RCP dans ce cas ne paraissait pas à même de modifier significativement une proposition thérapeutique qui serait formulée par un praticien isolé disposant d’un référentiel à jour [3]. Pour autant, la réalisation d’un référentiel dans la prise en charge des métastases osseuses est probablement plus complexe ou moins consensuel que pour la prise en charge d’autres localisations notamment en l’absence de recommandations bien codifiées. Cela sous-tend le travail en cours au sein du GEMO. D’autres études, au contraire justifient d’une décision collégiale. Par exemple, une étude anglaise a montré que la prise en charge pluridisciplinaire modifiait le traitement de patients suivis pour un cancer pulmonaire. Dans ce travail, le nombre de patients traités par radiothérapie était doublé en cas de RCP [4]. Certains auteurs franc¸ais considèrent qu’une discussion exhaustive des dossiers en RCP est peu bénéfique et que ces réunions ne doivent s’intéresser qu’aux décisions complexes. Le positionnement des RCP OOS comme RCP de recours semble répondre à cette problématique [5].

Quels sont les objectifs de la RCP OOS ? Les objectifs d’une RCP dédiée aux localisations osseuses secondaires répondent à une prise en charge intégrée : diagnostique, thérapeutique, de suivi, de prévention des complications fonctionnelles et de rapidité d’orientation grâce à une amélioration du partenariat entre les différents intervenants. Elle permet également de pallier l’hétérogénéité d’accès à certaines techniques sur le territoire. Afin d’éviter des examens redondants et/ou inutiles, les examens d’imagerie nécessaires pour discuter d’un geste local doivent être consensuellement validés par l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire. La RCP a également pour objectif d’évaluer ses propres propositions de prise en charge par un suivi régulier des patients. L’une des difficultés de la prise en charge des métastases osseuses est qu’elle représente une potentielle urgence thérapeutique en cas de compression médullaire qui nécessite un traitement chirurgical ou de radiothérapie préférentiellement dans les 48 heures suivant l’apparition des signes cliniques. La RCP OOS ne doit bien évidemment pas retarder ce traitement et la décision thérapeutique doit se faire sans l’avis collégial de celle-ci. Au contrainte, la RCP OOS doit permettre de créer des référentiels pour le diagnostic et le traitement de cette urgence thérapeutique afin d’améliorer la qualité de prise en charge. Cette attitude a déjà été mise

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en place dans des villes ayant une RCP OOS comme Rouen et a permis la diminution des retards de la prise en charge des compressions médullaires. Enfin, cette RCP spécifique répond aux critères d’agrément de l’INCa. Entrant dans le cycle des évaluations des pratiques professionnelles de l’HAS, elle est soumise à un cycle d’évaluation continue. L’évaluation et les plans d’amélioration qualité sont menés en lien avec le centre de coordination en cancérologie (3C) des établissements concernés. Ces RCP sont également un vecteur d’échanges de grande valeur pédagogique entre les professionnels de l’oncologie et ceux de la pathologie osseuse.

RCP OOS en pratique Tout médecin peut demander la présentation d’un dossier en RCP OOS. Avant la RCP et hors contexte d’urgence, le patient est, de fac¸on optimale, rec¸u en consultation par le médecin qui présentera son dossier lors de la RCP OOS. Il est en effet indispensable de connaître précisément le statut carcinologique, clinique et neurologique du patient mais également son souhait. Le médecin prescrit si besoin les examens complémentaires adaptés pour répondre à la question posée. Une fiche de RCP OOS standardisée doit être complétée par le médecin demandeur. Cette fiche comprend non seulement les critères obligatoires définis par l’INCa mais également des critères spécifiques à la pathologie osseuse. La fréquence des RCP OOS est variable en fonction du recrutement de chaque établissement mais devrait systématiquement répondre aux critères de l’HAS avec un rythme minimum de tous les 15 jours. Au cours de la RCP OOS, tous les dossiers sont discutés et un compte-rendu de RCP est systématiquement établi pour chaque patient. Ce compte-rendu est adressé au médecin traitant, à l’oncologue référent et à l’ensemble des correspondants concernés. Après la RCP OOS, le patient est informé de la proposition thérapeutique lors d’une consultation d’annonce au cours de laquelle le praticien confirme le diagnostic et présente au patient le traitement qui lui a été proposé en RCP. Après acceptation de cette proposition par le patient, celui-ci est orienté vers le spécialiste qui va le prendre en charge. Cela doit se faire en accord avec l’oncologue référent afin d’organiser au mieux le traitement spécifique de la lésion osseuse au sein du parcours de soins à la fois sur la technique proposée mais également sur la planification du geste au cours de la prise en charge. La proposition thérapeutique doit obligatoirement être inscrite sur la fiche RCP, celle-ci doit être intégrée au dossier du patient, Le praticien complète alors le programme personnalisé de soins (PPS) qui est remis au patient. Le PPS est un support informatif essentiel pour la personnalisation du parcours de soins. Il permet de formaliser le calendrier Bull Cancer vol. 100 • N◦ 11 • novembre 2013

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de soins prévu pour le patient. C’est un outil qui permet au patient de se repérer durant son parcours de soins. Le PPS évolue au cours de la prise en charge et peut être modifié et implémenté en fonction de l’état de santé du patient. Il est complété par l’ensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge du patient.

Avantages pour tous et engagements du coordonnateur La mise en place de RCP dédiées aux lésions osseuses secondaires dans plusieurs régions a permis le développement de référentiels régionaux. Ces réunions permettent d’optimiser la prise en charge des patients atteints de lésions osseuses secondaires et d’enrichir un réseau relationnel dense. Le coordonnateur est garant du bon fonctionnement de la RCP, de la signature et de la diffusion rapide des comptes-rendus de RCP. Il s’assure du respect des critères d’évaluation. Il travaille en lien avec le 3C pour assurer la mise en place des plans d’amélioration qualité. Enfin, la multiplicité des intervenants dans le parcours de soins du patient, nécessite une bonne coordination entre les différents praticiens en raison de la prise en charge par plusieurs intervenants travaillant parfois sur différents sites géographiques. Cela devrait être favorisé par le déploiement des intervenants pivots en oncologie (IPO) proposés par le plan cancer II. Cette organisation devrait également favoriser

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les transferts d’informations entre tous les professionnels permettant de coordonner et de personnaliser au mieux le parcours du patient en ville comme à l’hôpital.

Conclusion La prise en charge de la pathologie osseuse secondaire ne peut donc s’envisager que dans la transversalité et la pluridisciplinarité. Les RCP dédiées aux lésions osseuses secondaires permettent de proposer une intervention coordonnée, rapide, ponctuelle et adaptée afin de maintenir au mieux la qualité de vie du patient. Ces RCP devraient se multiplier ces prochaines années en raison de l’allongement de la durée de vie des patients atteints de cancer, de la fréquence de la pathologie tumorale osseuse secondaire et du développement des possibilités techniques et pharmacologiques.  Liens d’intérêt : M.-H. Vieillard effectue des interventions ponctuelles auprès des laboratoires Amgen et Novartis.

Références 1. http://www.plancancer.fr. 2. Circulaire No DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005. 3. Acher PL, Young AJ, Etherington-Foy R, McCahy PJ, Deane AM. Improving outcomes in urological cancers: the impact of multidisciplinary team meetings. Int J Surg 2005 ; 3 : 121-3. 4. Boxer MM, Vinod SK, Shafiq J, Duggan KJ. Do multidisciplinary team meetings make a difference in the management of lung cancer? Cancer 2011 ; 117 : 5112-20. 5. Guillem P, Bolla M, Courby S, Descotes JL, Laramas M, MoroSibilot D. Évaluation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie : quelles priorités pour quelles améliorations. Bull Cancer 2011 ; 98 : 989-98.

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