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Mukoepidermoides Karzinom des Larynx. Fallbericht und Literaturübersicht B. M. Lipert', .1 A. Werner1, E. Schlüter2, H. Rudert' Klinik fir Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie (Direktor: Prof. Dr. H. Rudert) 2Instft,jt fir Pathologie (Direktor: Prof. Dr. M. Dietel) der Universität Kiel

Mucoepidermoid Carcinoma of the

Zusammenfassung

Larynx — Case Report and Review of

epithelkarzinom gehalten wurde. Em Jahr nach erfolgter Strahlentherapie mit 70 Gy entwickelte sich em Tumorrezidiv. Da der Patient die Laryngektomie ablehnte, wurde der Tumor

in der Folgezeit zweimal mit dem C02-Laser reseziert. Der 5 Jahre rezidivfrei. Die Inzidenz der laPatient ist jetzt ryngealen MEK ist moglicherweise höher als bisher angenommen, cia sic oft als Plattenepithelkarzinome fehldiagnostiziert werden.

Schlüsselwörter Larynxmalignome

Karzinom — Stimmlippe

the Literature Mucoepodermoid carcinoma (MEC) is classified among the salivary gland tumours and is most commonly found in the parotid gland. It rarely occurs in the larynx. There

have been only 87 cases of laryngeal MEC reported in the literature. We report on an MEC of the vocal cord in a 75-yearold man, with a thickened right vocal cord without any loss of

movement. The initial diagnosis was squamous cell carcinoma. One year after radiotherapy a tumour recurrence developed. Because the patient refused to laryngectomise, a tumour resection with the CO2 laser was performed twice. To date, the

patient has been free from disease for more than five years. The true incidence of this type of neoplasm could be higher than is believed because of its frequent misdiagnosis as squamuos cell carcinoma. Key words

Mukoepidermoides

Einleitung

Laryngeal Neoplasms Carcinoma — Vocal Cord

Mucoepidermoid

Der Anteil der MEK am Gesamtkollektiv der Speicheldriisentumoren beträgt 3—20 %. Davon betreffen 60—

Das mukoepidermoide Karzinom (MEK) ist eine eigene Tumorentitft und leitet sich aus dem Gangsystem der Schleim- und Speicheldrusen ab (3, 16, 30,45,61). Aufgrund der zumeist günstigen Prognose wurde diese Tumorentität von verschiedenen Autoren und auch von der WHO als ,,Mukoepi-

dermoidtumor" bezeichnet (21,30,55,58). Dieser Terminus drückt jedoch nicht den wahren malignen Charakter dieser Erkrankung aus, denn auch die hoch-differenzierten Formen sind zur Metastasierung mit Todesfdllen ifihig (3,10,16,20,27,54). Infolgedessen wird diese Tumorentität in der neuen, 1991 erschienenen, histologischen Klassi fizierung der Speicheldrüsentumoren der WHO jetzt als Karzinom bezeichnet (46). Der histologische Tumoraufbau aus drei unterschiedlichen Zeiltypen ist charakteristisch. Neben schleimbil-

denden Zellen finden sich epidermoid differenzierte Zellen unterschiedlichen Reifegrades sowie wenig-differenzierte, sogenannte Intermediärzellen (18,20,45,55,59). Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992)495 499 Georg Thieme Verlag Stuttgart' New York

70% die Glandula parotis, 15—20% sind in der Mundhöhle, insbesondere am weichen Gaumen und im Mundboden lokalisiert (13,16,17,30,45,53). Ebenso wurden Manifestationen in den kleinen Speicheldrüsen des Aerodigestivtraktes, sowie in der Schleimhaut von Genitalien und Anus beschrieben (17,26, 50,63). MEK des Larynx wurden selten beobachtet. In einer Zusammenstellung von 2793 Larynxmalignomen am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York fanden Spi-

ro et al. (54) lediglich 6 MEK. Shaw (49) berichtet bei einer Untersuchung von 2784 malignen Larynxtumoren am Royal Hospital in London nur em MEK. Insgesamt wurden bisher 87 laryngeale MEK beschrieben (1,2,4,7,9—il, 14.16,19, 21,22,24,27,29,31 —33,35,38—40,42,43,47—49,52,54,56, 57, 59, 63,64). Davon waren in 13 Fallen die Stimmlippen betroffen

(4,10,16,22,24,25,31,42,54,56,57,60).

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Das mukoepidermoide Karzinom (MEK) gehört zur Gruppe der SpeicheldrUsentumoren und ist am häufigsten in der Glandula parotis lokalisiert. Laryngeale Manifestationen sind selten. Bisher wurden in der Literatur 87 Fälle em MEK der rechten Stimmbeschrieben. Wir berichten lippe eines 75jährigen Mannes, weiches initial fir em Platten-

496 Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992) Der nachfolgend dargesteilte Fall eines MEK der recliten Stimmlippe veranlal3te uns, auf die diagnostischen

Schwierigkeiten sowie therapeutische und prognosti sche Aspekte dieses seltenen Larynxmalignoms hinzuweisen.

Fallbeschreibung

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B. M. Lippert, I. A. Werne, E. Schldter, 11. Rudert

Abb.la (22.1.1986): Das Tumorrezidiv erstreckt slob jetzt Uber die gesamte rechte Larynxhalfte ((Fo No Mo).

Am 9.7.1981 stellte sieh em his dahin gesunder 7sjahriger Mann wegea einer seit Ca. 1 Jahr bestehenden Heiserkeit erstmals in der Universitats-HNO-Klinik Kiel vor. Bei der Lupenlaryngoskopie fiel em Tumor der reehten Stimmlippe mit papillarer Oberfläche auf. Die vordere Kommissur und die Aryregion waren frei, die Stimmlippenbeweglichkeit war vollstandig erhalten. Vergrollerte HalsIymphknoten waren nicht palpabel.

für Pathologic der Llniversitiit Kid) ergab em ma0ig differenziertes Plattenepithelkarzinom. Die dem Patienten wegen histologisch nieht tumorfreien Resektionsrandern angeratene Chordektomie lehnte dieser ab, so daB nachfolgend eine Strahientherapie mit einer Gesamtdosis von 75 Dy durchgefiihrt wurde (Radiologisehe Universitatsldinik Kid). Nach einem Jahr fiel im Rahmen der regelmal3igen Kontrolluntersuchungen erneut em exophytisch wachsender Tumor der rechten Stimmlippe mit Ausbreitung in den Sinus Morgagni auf Die aus deni Tumor entnommene Gewebeprobe wurde erneut als Plattenepithelkarzinom interpretiert (Institut fur Pathologic der Universität Kid). Der Patient lehnte die dringend angeratene Laryngektomie ab. Am 13.7.1982 wurde deshalb der Tumor endolaryngeal mikrochirurgisch mit dem C02-Laser unter Mitnahme der reehten Stimmlippe sowie grofler Teile der rechten Taschenfalte reseziert.

Nach zwei Jahren vdlliger Besehwerdefreiheit entwiekelte srnh im Mai 1984 wieder eine 1-leiserkeit. Bei der daraufisin am 30.5.84 durchgefOhrten Mikrolaryngoskopie imponierte em exophyti-

scher Tumor der narbigen Frsatzstimmlippe und der Taschenfalte reehts. Die pathohistologisehe Begutachtuag einer aus dem Tumor entnommenen Gewebeprobe ergah diesmal em mukoepidermoides Karzinom vom intermedidren Typ (Institut für Pathologic der Universitat Kid). Die Nachuntersuchung der 1981 und 1982 gewonnenen Biopsate mittels schleimdarstellender Fãrbungen fOhrte zur Korrektur der bisher als Plattenepithelkarzinom eingestuften Tumorentität. Es handelte sich demnaeh bereits bei den zuvor entnommenen Tumorresektaten um em MEK. Der Patient lehnte zunachst jede weitere Therapie ab.

Im Dezember 1985 erfolgte die erneute Vorstellung mit deutlichem inspiratorisehem Stridor. Bei der Mikrolaryngoskopie am 22.1.1986 sah man einen exophytisehen Tumor der ehenials rechten Stirnnilippenregion, der die vordere Kommissur erfaBt und sich nach sub- und supraglottisch ausgebreitet bane (Abb. I a). Wieder wurde der Tumor mit dem C02-Laser unter Einbeziehung des reehten Tasehenfaltenrestes und der narbigen Ersatzstimmlippe abgetragen (Abb. I b).

Der Patient ist seitdem beschwerde- und rezidivfrei. Die letzte Kontrolluntersuehung erfolgte im August 1991. Dabei zeigte sich em im Vergleieh zur KontTollaufnahme vom 12.6.1990 unveränderter endolaryngealer Befund. Fine an der Stelle der ehemaligen rechten Stimmlippe entstandene Narbe lhBt den Patienten mit einer au0ergewdbnlieh guten Stimme spreehen (Abb. I c).

Histologic Bei der im Rahmen der initialen Mikrolaryngoskopie entnommenen Gewebeprobe vom 14.7.1981 fanden sich neben regelgerechtem niehrschiehtigem unverhorntem Plattenepithel Areale mit dicht liegenden Tumorzellkoniplexen aus plattenepithelialen Strukturen. Daneben fanden sich vereinzelt DrU-

Abb. 1 b (22.1.1986): Zustand unmittelbar nach Tumorab-

tragung mit dam C 02-Laser.

Abb.lc (12.6.1990): Narbiges Ersatz-

stimmband mit gutem funktionellem Ergebnis 41/2 Jahre nach der zweiten Laserresekt ion.

senzellverbande. Es zeigten sieh deutliehe Zellkern- und Zellpolymorphien sowie atypisehe Mitosefiguren. Die Diagnose

lautete mdl3ig differenziertes Plattenepithelkarzinom (Abb. 2 a). Die spätere Nachuntersuehung dieser Biopsate mittels schleimdarstellender Fbrbungen ergab em MEK.

Tm Gegensatz zu den 1981 und 1982 entnomnienen Gewebeproben zeigte der infiltrativ gewaehsene Tumor in den spEter entnommenen Exzisaten eine eindeutig biphasische Differenzierung in einen soliden, Eberwiegend plattenepithelial differenzierten Anteil mit auch lichtmikroskopisch deutbob erkennbaren Desmosomen und mn eine drUsige Komponente. Die sehleimbildenden Zellen traten unvermittelt in den plattenepithelialen Anteilen auf und waren in ihrer Menge erst bei sehleimdarstellenden Fdrbungen (PAS bzw. Alcianblau-PAS) erfallbar. Trotz vereinzelter zwiebelschalenfOrmiger Anordnung der Tumorzellen war an keiner Stelle eine Verhomung erkennbar. Die Kerne zeigten eine mEflig stark ausgeprägte Anaplasie, es liefien sieh reiehlich atypische Mitosen naehweisen (Abb. 2 b). Die pathohistologisehe Diagnose lautete somitjetzt MEK.

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Bei der am 14.7.198 1 vorgenommenen Mikrolaryngoskopie wurde der exophytische Tumor mit dem Seherehen makroskopisch in toto exzidiert. Die pathohistologisehe Begutaehtung (Institut

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Es gilt heute als gesichert, dal3 die MEK aus dem Gangsystem der Schleim- und Speicheldrüsen entstchen (3, 16,30,45,61). Nassar und Bridger (41) konnten mit Ausnahme der freien Stimmlippenkante in allen Larynxregionen seromuköse DrOsen nachweisen, die sich morphologisch nicht von den kleinen SpeicheldrOsen unterscheiden, Dennoch ist der Ur-

sprung der MEK im Larynx nicht eindeutig geklärt. Nassar (41), Sabri (44) und Ho (27) leiten die Tumoren von den in dern

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Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992) 497

42, 54,55,57, 60). Die Glottisregion ist sornit weit haufiger betroffen als bisher vermutet wurde (14, 24,42).

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Mukoepiderinoides Karzinom des Larynx. Fa/Iberichi und Literaturlibersichi

Abb.2a (14.7.1981): Die initiale Histologie zeigte dicht liegende Tumorzellkomplexe aus epidermoiden Zellen, z.T. in zwiebelschalenformiger Anordnung (Pfeil). Diagnose: maBig dif±erenziertes Plattenepithelkarzinom (HE, x 250). Durch zu einem spateren Zeitpunkt durchgefuhrte Schleimfarbungen wurde die Diagnose revidiert: MEK.

respiratorischen Epithel der Larynxschleimhaut verstreuten Schleimdrüsen ab. Die Manifestationen an der drOsenfreien, von nicht verhornendem Plattenepithel

Stimrnlip-

pe erklären sie durch ektopisch versprengtes Drüsengewebe. Andere Autoren sehen den Ursprung der MEK in vereinzelten Zellen des respiratorischen Epithels, die trotz plattenepithelialer Differenzierung die Fähigkeit zur Schleimbildung beibehalten haben (5,10, 60).

Bemerkenswert i st, daB das durchschnittl iche Erkrankungsalter

4

des weiblichen Geschlechtes urn 11 Jahre niedriger ist. Die

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Prädominanz des rndnnlichen Geschlechtes ist mit 5: 1 deutlich geringer als von anderen Autoren berichtet (20,24). Die klini-

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Abb.2b

(30.5.1984): Neben plattenepithelial differenzierten Zellen finden sich wiederholt Drusenformationen, die in der Scheimfarbung positiv reagieren (Pfeile). Das histologische Bid zeigt jetzt eindeutig das Bud eines MEK (PAS-Frbungx250).

Diskussion

Das MEK gehört zur Gruppe der Speicheldrusentumoren und wurde erstrnals 1924 von Masson und Berger (36) als ,,epithéliorna a double métaplasie" beschrieben. Später bezeichneten Dc und Tribedi (12) diese Tumoren als ,,rnixed epidermoid and mucus-secreting carcinoma", wovon sich die heutige B ezeichnung mukoepidermoides Karzinorn ableitet. 75 % aller MEK sind in den groBen Speicheldrtisen lokalisiert, 15—20% kommen in den kleinen Speicheldrüsen der Mund-

höhle vor (13,16,17,30,45,53). Laryngeale Manifestationen hingegen sind deutlich seltener (7,14,21,33,48,54). Seit der Erstbeschreibung eines MEK irn Larynx durch Arcidiacono (1) wurden bisher insgesamt 87 Fälle in der Literatur beschrieben (1,2,4,7,9—11,14,16,19,21,22,24,27,29, 31—33, 35, 38—40, 42,43,47—49,52,54,56,57,59,63,64). Die häufigste Lokalisation ist die supraglottische Region (66 % der FäIle), gefolgt von Stimmlippe (18%) und subglottischem Raurn (14 %). Mit der vorliegenden Kasuistik hat sich die Anzahl der die Stimmlippe

befallenden MEK auf 14 FãlIe erhdht (4,10, 16,22,24,27,31,

schen Symptome sind uncharakteristisch und unterscheiden sich, wie auch im vorliegenden Fall, nicht von denjenigen anderer laryngealer Malignome.

Die Stellung der histologischén Diagnose ist schwierig. Die Fehldeutung als Plattenepithelkarzinoni wurde auch von anderen Autoren berichtet (11,29,60,62). Wie alle Speicheldrusentumoren sind auch die MEK durch eine groBe histologische Vielfalt charakterisiert. Die versehiedenen, den Tumor aulbauenden Zeiltypen sind je nach Differenzierungsgrad sehr unterschiedlich verteilt. So kann em ,,high-grade" MEK mit einem hohen Anteil an epidermoiden Zellen und wenigen verstreuten Drüsenanteilen sehr leicht ds em Plattenepithelkarzinom fehldiagnostiziert werden (62). Dennoch zeigt sich meist em typischer Tumoraufbau aus drei unterschiedlichen Zelltypen. Zwischen epidermoiden Zellvcrbänden unterschiedlichen Reifegrades liegen, teils diffus verstreut, teils in Gruppen angeordnet, schleimbildende Zellen, sowie weniger differenzierte, glykogenhaltige Zellen, die sogenannten Interrnediärzellen (18,20,45,55,59). Myoepithelial differenzierte Zellen fehien völlig (28,30). Nach

Stewart (55), Foote (18) und Healey (26) werden die MEK aufgrund ihrer unterschiedlichen Differenzierung in drei MalignitBtsgrade unterteilt. Die ,,low-grade" MEK sind hoch-differenziert und enthalten reichlich schleimbildende und zystische Turnorareale. Bei den ,,intermediate-grade" MEK sind die drüsigen Strukturen weit weniger dominant, während die niedrigdifferenzierten ,,high-grade" MEK Uberwiegend aus epidennoiden Zellverbänden bestehen. Eine besonders seltene Differenzierungsart ist die helizellige Variante des MEK. Bisher wurden im Larynx erst zwei Fklle beschrieben (24,47).

Auch die histologische Abgrenzung von den adenosquamdsen Karzinomen kann Schwierigkeiten bereiten (15,16,20,56). Binder (4) und Dainiani (10) ordnen diese den ,,high-grade" MEK zu, Baisakis (3) und Friedmann (20) halten sic ifir eine eigene Tumorentität. Adenoidzystische Karzinome,

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Das durchschnittliche Erkranlcungsalter beträgt

57 Jahre, der jüngste Patient war 13, der älteste 83 Jahre alt.

B. M. Lippert, J. A. Werner E. Schlüter H. Rudert

498 Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992)

Literatur

wenig-differenzierte Adenokarzinome sowie neuroendokrine Karzinome können ebenfalls MEK vortduschen (16,31,37).

I Aricidiacono, D. C., D. G. Romeo: Tumore mucoepidermoidale saliClin. Otorinolaringol. 15 (1963) 95—198 2 Bahadur, S., R. C. Amasya, S. K Kacker: Mucoepidermoid carcinoma of the larynx. J. Otolaryngol. Soc. Aust. 5 (1984) 236—238 Batsa/ds, .1 G., D. H. Rice, A. R. Solomon: The pathology of head and neck tumors: squamuos and mucous-gland carcinomas of the

nasal cavity, paranasal shiuses, and larynx. Head Neck Surg. 2 (1980) 497—508

tenepithelkarzinome diagnostiziert werden. Diese Annahme

Binder W .1, M. Kaneko, P Som, H. F Biller: Mucoepidermoid carcinoma of the larynx. A case report and review of the literature.

wird durch die Untersuchungen von Ferlito (16) unterstützt, der

Ann.

bei einer histologischen Nachuntersuchung von 872 Plattenepithelkarzinomen des Larynx elf vorher nicht erkannte MEK (= 1,26%) diagnostiziert hat. Ferlito und andere Autoren halten es daher fur erforderlich, daB bei alien Plattenepithelkarzinomen des Larynx schleimdarsteliende Färbungen durchgefiihrt werden (10,16,27,62). Da an vielen Behandlungszentren die Radiotherapie die Therapie der Wahi kleiner Stimmlippenkarzi-

nome ist, ist bei der geringen Radiosensibilität der MEK eine frfuhzeitige und sichere Abgrenzung von den Plattenepithelkarzinomen wichtig (16,30,35,45).

Otol. 89(1980) 116—120 Bossart, A.: Zur Kenntnis einer ungewohnlichen Kiefergeschwulst (Hypernephroides adamantinom). Schweiz. Momtsschr. Zahnheilkd. 55 (1945) 91—104 6 Brauneis, .1, A. Schaper, R. Laskawi, M Droese: Langzeitbeobachtungen bei Patienten mit einem Mukoepidermoidtumor im KopfHals-Bereich. Zbl. 1-INO 139 (1990) 2—3 Cady, B., .J H. Rippey, E. L. Frazell: Non-epidennoid cancer of the larynx. Ann. Surg. 167 (1968) 116— 120 8 Chomette, G., M Auriol, Y Tereau, .1 M. Vaillant: Les tumeurs mucoepidermoides des glandes salivaires accessoires. Dénombrement. Etude clinico-pathologique, histoenzymologique et ultrastructurale. Ann. Pathol. 2 (1982) 29—34

unsberworth, V L., A. Narula, K A. MacLennan, 1? .1 Bradley: Mucoepidermoid Carcinoma of the larynx. J. Laryngol. Otol. 103

Die chirurgische Therapie des laryngealen

MEK ist aus dem genannten Grund die Therapie der Wahi. Die

von einigen Autoren empfohlene Strahlentherapie bei den

0

,,high-grade" MEK verbessert die Prognose nicht (54,60, 63). Die Radikalität des chirurgischen Vorgehens wird kontrovers diskutiert. Whhrend Frable (19), Wicker (64) und Kleinsasser (31) insbesondere bei den ,,low-grade" MEK die organerhaltende Chirurgie beflirworten, fordert Cody (7) em aggressives Vor-

gehen mit Laryngektomie und ipsilateraler Neck dissection. Bahadur u. Mitarb. (2) empfehlen bei supra- und subglottischer Tumorlokalisation die Durchfi.ihrung einer prophy]aktischen radikalen Neck dissection beidseits, unabhhngig davon, ob Halslymphknoten palpabel sind oder nicht. Berucksichtigt man den 5 Jahre bei unserem Patienten, langen Krankheitsverlauf

der nach mehrfachen endolaryngealen Teilresektionen jetzt 5 Jahre tumorfrei ist, so scheint zumindest ffir die mhBig- und hoch-differenzierten MEK bei begrenzter laryngealer Ausbreitung, insbesondere bei isoliertem Befall der Stimmlippe, em niöglichst funktionserhaltendes chirurgisches Vorgehen durchaus gerechtfertigt. Die Prognose der MEK ist abhangig vom Differenzierungsgrad (27,45). Wdhrend die hoch-differenzierten ,,tow-grade" MEK eine sehr günstige Prognose haben (5-Jahres-Uberlebensrate >95 %), sind die niedrig-differenzierten ,,high-grade" MEK prognostisch wesentlich sch]echter (5-Jahres-Uberlebensrate

[Mucoepidermoid cancer of the larynx. Case report and review of the literature].

Mucoepidermoid carcinoma (MEC) is classified among the salivary gland tumours and is most commonly found in the parotid gland. It rarely occurs in the...
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