KST von Tumoren des Larynx und Hypopharynx mit Gd-DTPA: Klinische Wertigkeit

I

Einleitung Z u s a m m e n f a s-s u-ng. -

1

Im Rahmen einer Studie wurden 31 Patienten mit. Raumforderungen des Larynx und Hypopharynx prospektiv mittels unterschiedlicher KST-Techniken nativ und mit d e m paramagnetischen KoritrastinitteI Gd-DTPA untersucht. 1)ic Ergebnisse d e r KS'i' wurden mit d e r präoperativen Stützlaryngoskopie und d e r endgültigen pathologischen Tuinorklassifikation vcrglichen. Die größte diagnostische Treffsicherheit zeigten ; im Vergleich TI-gewichtete Sequenzen vor und nacli .Applikatioii von Gd-DTPA. ilrufgrund d e r relativ kurzen 1 Untersuchungszeit lind d e s spezifischen Eiihancements / erwies sich diese Aufnahmetechnik als ideal fiir die Beurteilung von Raumforderungeii d e s Larynx und Hypopharynx. Die KST stellt somit ein wichtiges diagnostisches Verfahren d a r für d a s Staging u n d die TheraI pieentscheidung bei Patienten mit Laryrix- und Hypopharynxtumoren.

MRI with CD-DTPA f o r t u m u u r s o f t h e larynx a n d hypo-pharynx. Clinical value -

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Thirty one patients with tumours of t h e larynx a n d hypo-pharynx were studied by MRI, both with a n d without the para-rnagnetic contrast medium. GD-DTPA. The results were compared with pre-operative laryngoscopy a n d the final pathological turriour classification. Tlie rnost accuratt results were obtained by comparing 'I'l-weighted sequences before a n d after the use of GD-DTPA. Because of the relatively rapid m o d e of examination and the specific eiihancement, t h e method proved ideal for evaluating tumoiirs of the larynx arid hypo-pharynx. MRI is a valuable diagnostic technique for staging a n d treatment planning of patient with tumours of t h e larynx a n d hypo-pharynx.

Fortschr. Röntgsnstr. 152.4(1990)405-411 (0Georg'l'hieme Verlag Stuttgart. Ncw York

Tumoren d e s I.arynx und Hypopharynx werden zur Beurteilung d e s Tumorstndiums nach d e r Spiegeluntersuchiing zunächst primiir cincr Stützlaryngoskopie zugel'ührt. Das Ergebriis dieser Ilntersuchung wird Tür die Wahl d e s weileren therapeutischen Vorgeheris wie Operation. Hadiatio oder Chemotherapie zugrundegelegt. Ergänzend zu den klinischen Untersuchungsverfahren haben sich in den vcrgangcncn Jahrcn hildgebende Vcrfahren wic Ultraschall, Computertornograp hie und Kernspiiitoniographie für die Beurleilung des Primärtumors uiid d e s Lymphknotenbefalls etabliert. Aufgrund d e r hervorragenden Weichteildifferenzierung und d e r multiplanaren Darstellungsmöglichkeiten wurde für die Nativdiagnostik in d c r KST bereits ein umschriebener Indikationsbcreich erarbeitet. Im Rahrnen d e r Studie wird vorgestellt, inwieweit mittels Einsatz d e s paramagnetischen Kontrastiiiittels Gcl-DI'PA die diagnostische l'reffsicherheit d e r KSI' erhöht werden kann. Unlorsuchungstechnik und P a t i e n t c n m t In einem Zeitraum von 18 Monaten wurden 31 Patienten mit I.nrynx- und Hypopharynxtumorcn prospektiv knrnspintomoara~liiscliuritersuclil. Alle Patieiiten wurden zuriäclist klinisch cndoskopisch und anschließend mit Stützlaryngoskopie in Yarkose uiitersiiclit. In eincm zcitlichcn Abstand von 2 bis 5 Taaen wurde die KST durchgefiihrl, gefolgt von ~iriterschiedliclieri~ t i G a picvcrfahren. Nle KS'1'-Untersuchungen erfolgten an einem 1.0 Tesla suprnieitenden Kcrnspinton~ographen (Magnetoni) dor Firma Siemens. AIS Ernpfaiigsspiile kain eine Helrntioltz-Oberflächcnspulc zum Einsatz. die speziell an die anatomischen tiegebcnlieiten des Ilalses aiigepaßt wurde (13). Nach einer sagittalen tibersichtssequeriz wurde mit eiiier larigeri Spinecho-Seqiieriz rriit cincr Rcpctitionszeit ('I'R) von 3000 nis und einer Ecliozeit (TE) vor1 25 bzw. 30rns in transvcrsaler Schichtorientierung untersiic~it. Danach folgteii kurze transversale Spinocho-Scqucnzcn ('I'IV TE=500/25 ms. vor und nach Applikatiori des paramagnetischen Kontrastrnittels (ktdolinium-1)'l'I'A (1)osierung 0.2 mVkg Körpergewicht). Zusätzlicti wurden weitere Tl-betonte Snqucnzcn in frontaler und sagittaler Schichtorientierung durcligefülirt zur Aiialyse der aiissagekräftigstcn Schichtorientierung für die jeweilige klinische Fragestelliirig im I.arynx und Ilypopharynx. Irn Rahrncn dcr prospcktivcn Studie wurden die KS'1'-Untersuchungen vor1 drei iinabhiingigen llntcrsuchcrn belundet und mit den Ergebnissen der Stützlaryngoskopie und dem eridgiiltigen pathologischcn Gutachten korreliert. Histologisch lag bei 28 Patieriteii ein Platlenepithelkarzinom untnrschicd-

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Von 7: C'OCJ~', CV. ~ t q e r ' C;. , Grcaer.?'. 11. Schrurtuii' i~tid J . l.iss~~et-' ' Radiologische Klinik (1)irekior:I'rof. D!..Dr. J . Lissncr) und 'Klinik und Polikliriik fiir IlN0-tlrilkiinde (I>irrkror:I'roi. Dr. E. Kasl.cnbauer)der llniversitkit h,liinc:hrn

liehen l)ifierriizicruiigsg~-adesvor. I)ei 2 Patieiitcii I.nryngozclcn und iii cincm Fall Arnyloidgrwebe. Ani Iiäiiligsl.t!ii wilreii dic. 'Tiiniorcii des Larynx i n der Supraglottis (n= 7) und Glottis (ri = 7 ) lokalisiert. Die geringe Fallzalil subglnttischrr 'riimorcii (n = 2) erklärt sich durch die 'fatsaclie. claß tlie riieis1t~iisiibglottischcn l'umorcn p r i n ~ i iglottischr i ndcr supraglottischc Karzirionir inil Ausdetiii~iiigiii den siibglotliscliaii Rertric:li dai~stc!llrii( 7 ) . Sowohl l i i = 12) wics bei den I.aryrix- wie b r i d r n t1ypopharyrixliinior~~11 dic I\~lc~liizahl dcr Pnticntcn cin I'ortgcschrittrncs 'l'umorstadiiiiii p'l':{ his pT, iiiii'ITnh. 1). Wiilirciid Pnticritcn niit I,aryrixtuniorcn mcist ein 1.yrnphknotcnstadium N,, (n =G) oder NI (11 = 6 ) zcigtcri. iihr:i.wngcn bei den Flypopharynstuinorcii d i r Staclicn Y (11= 6) urid N., (11 = 3). Kliissilikalioii voii L a r y i i x i i i i d I l y p o p h a-ryiixtunioren

P .

-.

.. .-

ßic? dsrzt:it gültige TNivl-Klassifikation (7. 15) legt Kir das Si«di~irnT, fest. daß der 'l'umor a u f einen IJiiterbezirk e i i i e r topographischen Ilegion begrenzt. ist, also Supraglottis, Glottis. Subglottis bzw. H y p o p h a r y n x n i c h t überschreitet. Bei glottischcn Tumoren w i r d w e i t e r iintergliedcrt nach T,;, bei Beschränkung des T u m o r s a u f ein S t i m m b a n d u n d Tl,, bei Tuiriorberall beider S t i m i n bänder. T u m o r e n des Stc~diurns T2 iiborsc:lireileii bereits den Entstchungsbcrnich, blciben a b e r a u f d i e I.arynx- bzw. Hypopharynxregion beschränkt. Supra- Lind subglottische T u m o r e r i erreichen also d i e Glottisehene, u i i d glotlisclie l ' u i n o r e n breiten sich a u f Supra- u n d Subglottis aus. Dabei sind d i e S t i m m h i i n d e r ent.rvcdt!r n o r m a l oder zumindest cingcschränkt bt!wcgli(:h, bei H y p o p h a r y n x t u m o r e n ist dtir T u m o r n i c h t arn L a r y i i x fixiert. 'l'umoren i m Studiurrz '/I sind w e i t e r fortgcschritten u n d zeigen b e i supraglottischen T i i m o r o n oino Infiltration des Sinus p i r i f o r m i s o d c r dcs präcpiglottischeii Gcwcbcs. Roi glottischen T u m o r e n sind e i i i o d e r b e i d e Stimnibärider fixiert.

Abb. 1b TRnE = 500117 Gd-DTPA,axial. Deutliches Enhancement desTumors(Pfei1e).An der hinteren Kommissur Nach. weis einer Uberschreitungder Mittellinie,dadurch kernspintoinographisch praoperatives StadiumT2. Abb. 1 Glottisches Larynxkarzinom.pT2,pNo.

Tab. 1 Patientengut nach pathologischerTurnorklassifikation.

1

Larynx supraglottixh glottisch

Tumor PTI PT? pT3 pT4

2 2 1 2

Laryngozele Amyloid

2 1

P

Tab.2

.

-

subglotiisch

Hypopharynx

2 2 1

1 3 3

2

7

.---P-

P

-

Wertigkeit verschiedener Sequenzen Ti nativ

TI

Larynx supraglottisch glottisch subglottisch

2 3 2

3 3 3

Hypopharynx

2

3

-

1

-- - - -

Protonendichte

T2

Gd D'TPA

- -

2 2 3

1-2 1-2 1

-

1-2

2 -

-

'l'umoren im Stcidinn, 7; haben sich bereits a u f Nachbarregionen w i e Oropharynx o d c r Halsweichteile m i t infrnhyoidaler M u s k u l a t u r ausgebrt?itet. Bei glottischen u n d supraglottischen T u m o r e n sind Schildknorpel u n d / oder Riiigknorpel i n l i l t r i e r t . bei l l y p o p h a r y n x t u m o r e n d i c Epiglottis. Dic? E i n t k i l u n g des I.yrnphknott?nbefalls erb l g t e cbcnso nach diesem TNM-System d e r UICC. Dabei bedeutet das S t a d i u m NI berallene L y m p h k n o t e n a u f d e r homolateralen Seite, d i e kleiner als 3 c m irn Durchmesser sind. Jm Stadium N„ liegt d i e Größe zwischen 3 l i n d Ocm. S t a d i ~ i mNZbbedeutet rnchrcrc 1,yrnphknotcn hornolateral k l c i n c r als 0 c m u n d Stadium Nb beidseitige o d e r kontralaterale I.ymphkriolen kleiner als 6 crn. Miiidesteiis e i n befallener L y m p h k n o t e n m i t einein Durchmesser g r ö ß e r als 6 c m e r g i b t e i n Stadium N,. Ergebnisse

Im Unterschied z i i r Stiitzlnryngoskopie e r möglichte d i e KST i n allcn Fällcn d i c B e u r t e i l u n g d e r 'I'ieieninfiltration sowie d e r r~iechanisclieiiV e r d r ä n g u n g des umgcbonden Gewebes d u r c h den T u m o r . A u f g r u n d d e r

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Abb.la TR/TE= 500/17 nativ, axial. Signalarme Raumforderungmit Infiltration des rechten M. vocalis und M. thyreoarytaenoideus. Unauffälligesignalreiche Darstellung der Cartilagines thyreoideae (1)und arytae. noideae (2).Die Ausdehnung der Raurnfor. derung nach lateral und dorsal ist nicht exakt abgrenzbar. Laryngoskopischrechtes Stimmband eingeschränkt beweglich.

-.

Forlschr. R Ö I Z ~ ~ F I I S /152.4 I..

Abb.2 a TRAE = 500/17 nativ. axial. Signalarme Raumlorde rung rechtes Stimmband init Obstruktion der Stimmritze. Keine Infiltration der Carlilago thyreoidea. Dorsale Begrenzung der Raumforderung nicht exakt erfaßbar. Klinisch rechtesStimniband fixiert.

Abb.3 a TRAE = 500117 nativ, ax~al.Signalarme Raumforderungsupraglottisch im Bereich der rechten Taschenfalte. Cartilago thyreoidea (I), M. thyreohyoideus(2). M. sternohyoideus(3).

Abb. 2 b TRAE = 50011 7 Gd-DTPA, axial. Im Bereich des laryngealenTumors rechts(weii3e Pfeile)und der normalen Stimmbandstrukturen links deutlicher Anstiegdersignalintensitat nach KM-Applikation. Überschreitungder Mittellinie im Bereichder vorderen Kommissur (schwarzer Pfeil). Die dorsal desTumors verlaufende aryepiglottische Falte (1) ist nicht infiltriert.

Abb.3 b TRAE=500/17 Gd-DTPA,axial Starkes Enhance nient der tumorosen Raumforderung Uberschreitungder Mitielli nie an der hinteren Kommissur (weißer Pfeil) Dorsaler Auslaufer des Recessuspirrformis von Tumor ummauert (schwarzer Pfeil) Invasion des Schildknorpels irn Bereich des mittleren Driltels

Abb.2

A b b . 3 ~ TR/TE =500/17 Gd-DTPA, koronar. Frontale Schichtführungzum Nachweis der Tumorausdehnung(weiße Pfeile). Infiltration des M. thyreohyoideus rechts bis in Hohe des unteren Tonsillenpols Nebenbefund: Schilddrusenadenome beidseits (schwarze Pfeile).

Glottisches Larynxkarzinom pTi. pNo.

lit!rvorragondori Weichleildifferenzierung konntcn dio kiiorpoligeri und inuskulären Uestandtcilc dcr I.arynx- urid Ilypopharynxregion jeweils exakt difforerizierl werderi. Ilür das Staging des PrimRrtiirnors koririlen jeweils feine Randstrukturen wic das I.ig. lliyreoliyoideui-n uiid Lig. cric:othyreoideum sowie die Musculi vocales lind 1hyrcoaryt.aonoidei iderililiziert werden. Prospektiv wurden verschiedene Secluenzparameter der KST-Nativdiagnoslik wie T I . sowie protoncndichtc! Soquerizeri bezüglich ihrer diagnostischen Aiissago Uberprül'l. Ais Beurteilungsgrundlage wiirdc cin dreislul'iges Schema verwendet. wobei einer Rcwc!rturigsriole 1 eiiießefriedigend~Bildqualität, ahor Foh1t:r bei der Ejnschätzung der Ausdehnring des 'I'urnors zugruiidelageii. 13ei Beurteilung mit dor Note 2 gelang eine grenzwertig exakte EinschRtzung der Ausdeh-

m.

Abb.3

Supragiottisches La~nxkarzinom,PT^, P

~ I

407

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. . .-. .

A b b . 4 ~ TR/TF = 50011 7 Gd-DTPA. koronar. In koronarer Schichtorientierung Dokumentation der nach kranial schusseC lormig exulzerierten Raumforderungenin bezug zur Plica glossoepiglottica lateralis (Pfeile).

Abb.4

Abb.4 b TRnE = 500/17 Gd-DTPA, axial Nach KM Applikation inhomogene Zunahmeder Signalintensitat der Raumforderung Nachweis der exakten Tiefeninfiltration der Plicaglossoepiglottica lateralrs (Pfeil) Abb.4d TRITE = 500/ 17 Gd-DTPA. sagittal. Topographische Beziehungder Raumforderung(Pleil) zum Zungengrund (1). Os hyoideum (2), pra. epiglottischem Raum (3).Schildknorpel (4) und Ringknorpel (5).

Hypopharynxkarzinomrechts,pT3,pN,

riuiig d e s 'I'umors. und cinc: Reurteiluiigsnote 3 wurde bei optimaler Bildqiialität und exakler Beurteilung d c r Tumorausdehnung viorgebeii. Bei den Larynxtumorcn zeigteii sich die Ergebnisse abhängig von d e r I.okalisalioii d e s Tiimors. Bei allen supraglottischcn l a r y n x - und Hypopharyrixlurnoren ermöglichten die Tl- und 1'2-gewichteten Sequenzen nativ n u r cinc grerizwertig exaktr Beurtriliing der 'I'umorausdchnung, eine optimale ßildinformation lieferten hier din TI-Sequenzen nach Gd-DTPA (Tab. 2). Hiiigegen w a r die Nativdiagnostik ausrcichcnd fur d a s Slaging von gloti.isclien und subglottischon I.arynxturrioren. Die Tz-gewichleteii Sequenzen mit eincr Meßzeit von 12,8 Minuleri waren in 34% d e r Piillc in ihrer Ueurteilbarkcit durch Artefakte aufgrund von Atcmbewegungcn und Huslen eingeschränkt. Dic Analyse durch 3 Untcrsuctier ergab. d a ß T,-gewichtctc Sequenzen vor und nach (;d-D'I'PA-Applikation die beste diagiiostische Inforiiiation lieferten. Nach KM-Gabe ~ e i g l e nalle 'l'umoren aufgrund d e r stiirkcrrn Vaskularisation ein signilikantcs Enhancemcnt. um einer1 Faktor von 1,8 bis 2 , 3 im Vergleich 7.11 vcrschiederieri Uingebungsstruktiircn. Von Bedeutung istjcdoch die Tatsache. d a ß ziisätxlich die riorniale Mukosa iri einer Breite von mehrcrcn Millimelerri in d e r gesamten I,arynx- und Hypopharynxregioii ein KM-Enhancement

aiifwc:ist (Abb. 2). Dic:ses Phärior~ieriersc:hworl die Erkeiiriuiig kleiner Mukosaläsioneri. Vergleichbar Tz-betonten Sequenzen konnten in 'l'l-Sequenzen auch nekrotische Binnenstrukturen oder flüssigkeitshaltige Str~ikturenidentifi ziert werden. So zeigten zentral nekrotische Tumoren o d e r flüssigkoitsgcfiillt(! I.aryngozi:lon nat.iv Zoncn niedriger Signnlirit.i:risiliil, riac:h KM-Gabe fand sic:Ii ein Sigrialaiislieg lediglich iiii Turnorrancl bereich oder der Zysienwand. Die Auswertiing verschiedener Schichtorientierungen in d e r KST zcigtc, d n ß die axinlc Schichti'iihrung Iiir d a s Staging von 1.arynx- wic Hypopharyrixturrioren uriverxichlbar w a r (Abb. 1 U . 2). Zur präoperaliven Fesllegung d e r topographischeii Verliältiiisse inußte zusätzlich in einer zweiten Schichtführung untersucht w e r den. d a nur s o die verschiedenen Ebenen von Stimmband und Taschenfaltc sicher voneinander differenziert werden konnten. Dics crwios sich als wesentlich lur dii: Reurteilurig der Wiic:hstumsrichturig glollischer bzw. supraglottisctier Larynxturnoren (Abb. J). % u r obligaten Untersuchung in einer zweiten Ebene mußte bei Verdacht auf eine I lypopharynxraumforderung sagittal geschichtet werden. In dieser Schichtführung konnto dic Epiglottis in ihrcm nach dorsal und kranial gerichteten Verlauf dargosttillt werden, a m sichersten gelang hier zusälzlicli die Beurleiluiig einer

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Abb.4 a i R i i E = 500117 riaiiv, axial Turnorose Raumforderungder Vallecu la rechts mit Verlagerungder Plicae gloscoepiglotiicae inedialis (1) und lateralis (2). Glandula submandibularis (3)

K.Y7'11on 7'11rrrorentles Ltrryus 11rtr1I/ypop/iur!/rz.r mit (,'C-ßTP/I .

Fortschr. Höntger~str.152.4

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Din Ergohnissc: d(:r R(?l'ilndiing von Slülzl;~r-iigoskopii: und KST wurden inil deni eiidgülligeii pathologisc:lieii (;ulaclilen prospektiv korreliert. Ilie Stützlarvngoskopie erlaubte eine hervorragcndr Re~irtcilungvon 'runioren im Stadium pTI mit cincr Ühcrcinstimmung von Stützbcliind und pathologischem (;ui.ac:htt:ri für p'rl-Turnoren von 100XB.Aus riielhodischeri (;ründeii w a r eine Aussag(: über Tiefeiiiiifiltralion n u r eiiigeschräiikt inöglich. dies erklärt die Werte für eine Übereinstimmung von 60% für ~ t a d i ~ i p'i',n i lind PT:P

KSTP

ST