MRT bei Hirnmetastasen (1) Welchen Stcllonwert h a t d a s Si:reeniiig mit'l',-betonten Seqiicnzc?n?

Zusammenfassung . (1)T,-weighted imgages a s a screenBci 30 Patienten mit intrakraniellen Karziing sequence noinmetastasen wurde der Wert nativer Tz-betonter Sensitifity and specificity o i plain lT2-W1 und Gadolinium-D'I'PA-unterstützter. TI-betonter Aufnahmen hirisichtlich Sonsitivität lind Spezifität der Ver- and Gd-DTPA enhancrd TI-W1 were compared by evaluating MI1 exarns of 30 patients with brain metasfahren überprüft. Große (> 1 cm), im 'I',-betonten Bild tases. Large lesions with high signal on 'T,-W1 always signali~itensive1.Hsionen zeigten, sofern sie in zentrale Nekrose. Tiimorgewebe und perifokales Odem geglie- erihanced (.l3/4:$) when a structure (perifocal edema. dert waren. irnmer (-i3/4.{), bei fehlendcr Gliederung fast tumor tissuc, central necrosis) was found. [,arge lesions rlearly always enhanced ("Y-,.,) even if no such structure immer ( 5 % 5 ) , eine Kontrastniittelanreicherung. Kleine was Sound. 65% of srnall unstructured wliite mattcr (< 1 cm), nicht gegliederte. signalint.erisive Marklagerlesions with high signal on 'I',-WI, whicli are gencrally Iäsionen, wie sie typischerweisc! als vaskulär angesehen wurden, zeigten nur in 65 % der Fälle keine Kontrast- considered vascular, did not cnhance. Surprisingly, 35% did enhitnce. Demonstration of blovd brain barrier mittelanreicherurig. 35 % mußten aufgnind der durch die Kontrastniittelanreicherung nachgewiesenen Stii- disturbance in these lesions suggested a rnetastatic origin. In 3 patients with multiple metastases, Gd-DTPA rung der Blut-Hirn-Schranke als ivletastasen angesehen werden. Bei 3 Patienten mit miiltipler Metastasieruiig enhanced TI-WI disclosed more than 140 lesions not wurden nach Kontrastmittelgabe insgesamt mehr als sceri on T,-WI. All of them were located in or adjaccnt to 140 in der Hirnrinde oder riridennah gelegene. kon- grey matter. Our results indicate tliat enhanced Tl-W1 should be obtained even if TI-W1 are normal or show trastmittelanreichernde 1.Hsionen gesehen, die kein Korrelat im nativen, T,-betonten Rild zeigten. Ir11 only small white matter Icsioris. Screening nach intraxerebralen Karzinommetastasen sollte nach diesen Ergebnissen auch bei u n a u f ~ l l i g ~ m T,-betonten Rild bzw. beim alleinigen Nachweis kleiner, nicht gcgliederter Marklagerläsioncn irn T,-beton ten Bild eine kontrastmittelgestütztc Ontersuchung angeschlossen werden, urn Metastasen in der Hirnrinde sicher zu erfassen und eine Fehlcinstufung von Marklagerläsionen als vaskulär zu vermeiden.

Schlüsselwörter

Key words

MH'T - Gadolinium-DTPA - ClirnrnetaStasen

MR imaging - Gd-DTPA - Rrain metastases

In der kernspintomographischen Diagnostik bilden native, Tz-betonte Aufnahmen intrazerebrale Läsionen aufgrund deren vermehrten Wassergehalts signalintcnsiv ab. Der 1.äsionsnachweis im Tz-betonten

Bild ist außerordentlich sensitiv (3. 4. 8. 12); dies gilt nach Literaturangaben sowohl für metastatische als auch für vaskuläre Läsionen, wie sie in der Altersgruppe der Karzinompatienten regelmäßig anzutreffen sind. Hier ist davon auszugeheri, daß etwa 80 % der über 6Ojäbrigen solche vaskulären Veränderungen aufweisen (7).

Fortschr. Röntgenstr. 153.3 (1990)321 326 O CeorgThicme Verlag Stuttgart . New York

Gadolinium-DTPA-unterstützte, T, -betonte Kernspintomogramme bilden Läsionen mit einer Störung der Rliit-Hirn-Schranke sigrialintensiv ab; in] Falle der

Einleitung

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VOII,V. Hoslerz, W. Schörrlar, t) Schuhcus und I 140' 29 P

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Diese. imT2-betonten Bild nicht nachweisbaren,hontrastmittelanreichernden Läsionenfanden sich bei 3 Patienten mit multipler Metastasierung. Die Diagnose ..multiple Metastasierung' konnte in allen 3 Fällen auch anhand der Tp-betontenBilder gestellt werden.

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Abb. 1b Im axialen, TI.gewichteten MR.Tomogramm nach Applikation von Gadoliniuni-DTPA ringförmige Kontrastmittelaufnahme der Lasion. Gute Abgrenzbarkeit vom hypointensen Marklagerodem und der etwa liquorisoinlensen zentralen Nekrose.

324 t.orrsc/zr Iföntgenstr 153.3 -.

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Abb. 3 a Imaxialen. Tz-gewichteten MR-Tomo~ grarnm supratentoriell signalintensive Darstellung mullipler, nicht gegliederter L.asionen im Bereich des Marklagers.

Abb. 3 c Imaxialen, Tl-gewichteten MR-Tomograrnm supratentoriell nach Kontrastmittelappi Nation keine Anreicnerungim Bereich der vaski.iaren- Lasionen (bgl Abb. 2 a U b) Abb. 3 d lnfratentoriell im Tl-betonten Bild Kontrastinittelanreicherungder histologisch gesicherten Metastase.

Abb. 3 Höhere Spezifität Gadolinium-DTPAunterstutzter Aufnahmen durch Differenzierunn vaskularer (keineStörungder Blut-~irn-~chranke) und metastatischer ~asionen(Storungder BlutHirn-Schrankedurch Kontrastmittelanreicherung belegl). Patient H.T.. mannlich, 57 Jahre, Bronchialkarzinom.

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37 große. gegliederte Läsionen zeiglen in allen Fällen auch eine Kontrastmittelanreicherung.

Insgesamt mehr als 140 kontrastmittelanreiclierride I.äsiorien, die irn T2-bctontcn Bild nicht nachweisbar waren (Spalte 1, Tab. 2). fanden sich boi 3/30 Patienten, alle mit multiplen Melastasen (Spalle 3, Tab. 2).

Native, T2-betonte Aufnahmen bilden bei entsprechender Wahl der Auinahmeparameter Pulswiederholzeit ('1'H) und Ausleseverzögeruiig (TE) zerebrale 1.äsionen mit erhöhtem Wassergehalt signalintensiv ab (1 0). Dic hohe Sensitivität nativer, T,-betonter MR-Tomograrnme im l\lachwrJis sowohl degencrativnr oder vaskulärer als auch rrietastatischer 1,äsioneri mit crhöhtcm Gewebe-Wasser-Gehalt ist gut dokumentiert ( 2 , 7, 10) und

fuhr1 zum verbreitctcn Nachweis dieser Aufnahniotcchnik zu Screenirigzwecken. Der Läsionsnachwois im T,-betonten Bild ist - im Gegensatz zur KontraslmittelanrrJicheriing nicht an eine Störung der Blut-l lirn-Schranke gebunden (1 4). Intrazcrebralc Metastasen stimulieren arihand der Ausschüttung angiogcner Faktoren die Bildung von Kapillaren, die denen des Primärtumors entsprechen; die so gebildeten Gefäße verfügen über keine Blut-Hirn-Schranke (9). Eine Extravasation des im Normaliall intravasal verbleibcnden paramagnetiscl-ien Kontraslniiltels GadoliniumDTPA ist die Folgc; gleichzeitig ist jedoch auch die Extravasatiori von Proteinen mit rcsiiltierender Diiiusion von Wasser und (jdembildurig miiglich, dic wiederum Lur Signalvermehrung im 'I'2-belonlen Bild I'ü hrt.

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Abb. 3 b lnfratentoriell im T,-betonten Bild große. irregular konfigurierte, sigiialintensive Läsion.

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Nach computertoniographischen Erfahrungen (5) können auch Hiriiiiifarkte ein girlandcn- odor ringförmiges Enhariceinent zeigen. Dieses ist jedoch in der Regel aiif den 12.-21. 'l'ag nach dem Ercignis besclirärikt; dic Einstuiung multipler anreichrrnder 1.äsionen. wie wir sie bei einigen Patienten fandcn, als metastatische sollte durch dieses Phänomcn nicht berührt werden.

Wir fanden bei drei Patienten mit multiplen Metastasen eine Vielzahl (> 140) von kleinen Metastasen erst nach Kontrast.mitt.clgiibe. Iri allen Fällen sicherten native, 'l'z-betonte Auinalimen einzelne. pathologische Läsionen, die sich gegenüber dem Marklagcr schwach hyperintcns absetzten: bei der Vielzahl der im T,-betonten Rild nicht nachgewiesenen Läsionen handelte es sich überwiegend uni kleinc, rundlich odcr ririglörmig Kontrastmitlel anreichernde Läsionen, die in der Hirnrinde lagen odcr an der Markrindongrerize lokalisiert waren (Abb. 2). Grund der fchlcnden Abgrenzbarkeit im T,-bctonton Rild scheint dic gcringe Ödeniausbildung im Rcrcich der Hirnrindo zu seiii. Ein geringer Signalintcnsitätsanstieg einer in der Hirnrinde gelegenen I.äsion gleicht diese in ihrer Sigiialiiitensität der Hirnrinde an (Abb. 2 a U.b).

I i i EinzelTallen demaskierte die Ciadolinium-DTPA-(labe kleinere, im perifokalcn Ödom griißerer Metastasen versteckte zusätzlich(^ Metastaseri. Der damit verbundene Nachwois einer Mulliplizität der Läsionen führte zu einer indirekten Erhöhung der Spezifität der MRT. So entgingen in einem PaU 3 kontrastmittelanrcichcrnde Läsionen im 'l'2-betonten Bild dem Nachweis, weil das (\dein einer größeren, auch im Tz-bctontcin Bild abzugrenzenden Läsion sie maskierte (Abb. 4).

Rei eiriein Patienten wiesen 'l',-betonte Rilder 2 1,äsioneri nach: 5 weitere, kontrastmittelanreichernde Läsionen entgingen aufgrund ihrer kalottennahen Lage bzw. ihrer L,okalisation im Temporallappen dem Nachweis.

ßflerenzierung uonskuliirer und metastatischer Veründerungen Kleine, nicht. gegliederte Marklagerläsionen finden sich fast regelmäßig bei Patienten höheren Lebensalters; verschiedene Theorien. ihre Entstehiing betrc!ffend. liegen vor (7). allgemein wird heute eine vaskuläre Genese angenommen. Eine Kontrastmittelanreicheruiig fehlt. So fanden Sze lind Mitarb. (11) bei 9 von 75 Patienten mit vermutctcr intrakranieller Metastasierung punktförmige, signalintensive Marklagerläsionen. Dicsc Läsionen zcigtcn keirie Koiitrastmittelaufnahme bei 3 nach Gadolinium-DTPA-Gabe untersuchten Paticntcn. Llagegen zeigten sich in der von uns untersuclileii Patientengruppc kleine. nicht gegliederte. asymmetrische Marklagcrläsiorieii bei 'YNI Patienten (30 %). ßci fehlendem pcril'okaien Odem. fehlender zentraler Nckrose und I'chlcnd(iri Raurriforderungsz~ichen rcichcrton 30 ' L dicsor 1,Hsioiien Kontrastmittel an; aiifgriind der stets rundt?n oder ringförmigen Kontrastmittelarireicherung dieser Läsionen war hier einc! mt:tastalische Genese anzunehmen. Zur weitcrcn diagnostischen Zuordnung klcincr, nicht geglicdcrtt!r Läsionen bei Metastasenvcrdachl erscheint. daher eine Kontrastinittelgabe crfordcrlich.

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Sowohl vaskuläre als auch degenerative (clemyclinisiereiide) Läsionen finden sich in der Ntersgruppe der Karzinompaticnten regelmäl3ig. Die Uiffercnzierung metastatischer und vaskulär/degenerativer Veränderungen ist daher für die Bewertungverschiedener Nachweismethodcn von besonderer Bedeutung. In der vorliegenden Studie wurde fiir die Diagnose „intrakranielle Karzinommetastase" die durch einc Kontrastmittelanreicherung nachgewiesene Störung der Blul-Hirn-Schranke verlarigl: dies erscheint gcrcclitfertigt. d a nach Literaturangaben (6) 95 % der computertornographisch nachzuwcmenden intrakraniellen Karzinommetastascn Kontrastmittel anreichern.

326 Fortschr 11'ontgenstr 15.?..?

Al. llostcn u~zdklitarb MHTbei Hirrrrrr~lustascn

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Eine zusätzliche ätiologische Eingrenzung a n h a n d d e s Nachweises einer zonlralen Nekrose auf nativc:n, TI-betonten Aufnahmen, wie sie Husse1 und Mitarb. vorschlugen (S),gelang ini eigenen Kollektiv bei Ms grol3en. im Tz-betonten Bild nicht gegliederten Läsionen; diese großen I,äsioncii niit zentraler Nekrosc ~ c i g t e nin allen Fällen eine Kontraslmittelanreicher~ing. Die hier vorgelegten Ergebnisse erscheinen von Uedeutiing insbesondere d u r c h d e n Nachweis einer Kontrastmittnlanreicherung in einer Vielzahl kleiner. metastatischer Läsionen, die aufgriind d e s T,-Bildes allein als vaskulär fehlinterpreticrt würderi. D a r ü b e r h i n a u s überraschte die h o h e Anzahl d e r ari d e r Markrindengrenzc gelegenen. erst nach Koritrastmittelanreicheriing a b z u grenzenden Metastaseii. Die Gadolinium-DTPA-unterstützte MI1'1' erscheint d a m i t d e r nativen, T2-betonten MRT sowohl hinsichtlich d e r Sensitivität als a u c h d e r Spezifität überlegen. Schlußfolgerungen

1. Wichtigstes, durch nachfolgende Kontrastinittelanreicherung belegtes Malignitätskriteriurn d e r auf nativen. Tz-betonten Aufiiahrnen nachgewiesenen 1,äsionen ist d e r Nachweis ihrer Gliederung in zc?ntrale Nekrosc, Tumorgewebe und Odem. 2. Rci kleinen, nicht gegliederten Marklagerläsiorien. wie sie in d e r Altersgruppe d e r Turnorpatienten regelmäßig arizutreffen sind, k a n n e r s t d u r c h die Kontrastmittelgabe zwischen vaskulären, nicht anreichernden und metastatischen, iinreicliernden Veränderungen unterschieden werden. 3. Klcinerc?. in d e r llirnrinde oder rinderinah gelegene Metastasen entgehen in d e r Melirzahl d e r Fälle d e m Nacliweis auf nativen, T*-betonten Aufnahmen. Kontrastrnittelunterstüt7.te Aufnahmen weisen sie dagcgen zuverlässig nach und führen in einzelnen Fällen zu einer Erweiterung d e s Befundes.

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[MRT of brain metastases. (I) What is the place of screening with T2-weighted sequences?].

Sensitivity and specificity of plain T2-WI and Gd-DTPA enhanced T1-WI were compared by evaluating MR exams of 30 patients with brain metastases. Large...
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