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643

MRSA – Hygiene-Management, Diagnostik und Therapie MRSA – hygiene management, diagnostics and treatment

Autoren

J. Wagener1 U. Seybold2

Institut

1 Max von Pettenkofer-Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie,

Ludwig-Maximilians-Universität München

2 Sektion Klinische Infektiologie, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität,

Der konkrete Fall Anamnese ▼

Infektiologie CME | Review article

Ein 29-jähriger bisher gesunder Patient berichtete über wiederkehrende Rötungen v. a. im Glutäal- und Oberschenkelbereich beidseits, die sich zu schmerzhaften Abszessen bis zu 5 cm entwickelten. Dreimal war eine ambulante Abszessspaltung erfolgt, einmal eine Abszessexzision mit sekundärer Wundheilung. Mehrfach wurde Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) mit zusätzlicher Resistenz gegen Erythromycin, Clindamycin, Levofloxacin/Ciprofloxacin sowie Empfindlichkeit für u. a. Tetracyclin, Gentamicin, Cotrimoxazol, Rifampicin, Linezolid und Tigecyclin kultiviert. Die 3-jährige Tochter des Patienten besuche einen Kindergarten und sei vor 6 Monaten wegen eines Infekts einige Tage in der Kinderklinik gewesen, damals in Begleitung seiner Ehefrau (Rooming-in). Nach diesem Aufenthalt hatte sich bei der Tochter zweimal ein Glutäalabszess entwickelt, einmal auch bei der Ehefrau. Die weitere Anamnese war unauffällig. Es ergab sich kein Hinweis auf einen Immundefekt. In den letzten Jahren bestanden keine Kontakte zum Gesundheitssystem, insbesondere keine eigenen Krankenhausaufenthalte, keine Antibiotikaexposition und keine Kontakte zur Tiermast.

Schlüsselwörter Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Kolonisation Search-, Destroy-, Follow-up-Strategie Mupirocin Vancomycin

q q q q q

Keywords

q methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA)

q colonization q search, destroy, follow-up strategy

q mupirocin q vancomycin

Untersuchungen und Diagnose ▼ Bei der körperlichen Untersuchung wurden mehrere reizlose Narben im Oberschenkel- und Glutäalbereich bds. sowie eine frische Wunde glutäal rechts nach Abszessspaltung gefunden. Die Kultur der Abstriche der Nasenvorhöfe ergab erneut MRSA mit o. g. Resistenzmuster.

eingereicht 15.01.2013 akzeptiert 21.11.2013

Therapie und Verlauf ▼

VNR 2760512014144212536

Es erfolgte eine Behandlung mit Mupirocin-Nasensalbe 3 × täglich und MRSA-wirksamer Mundspüllösung 3 × täglich für 5 Tage. Die Familie erhielt außerdem die Empfehlung, durchgehend antibakterielle Waschlotion für die Hände-, Haar- und Körperreinigung über die nächsten 10 Tage zu benutzen. Türklinken und andere häufige Kontaktflächen sollten täglich desinfizierend gereinigt, Bett-, Bad- und Körperwäsche täglich gewechselt werden. Danach trat in der Familie kein erneuter Abszess mehr auf.

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Hintergrund ▼ S. aureus gehört zu den Kommensalen. Der alleinige mikrobiologische Nachweis einer bei 20–40 % der Bevölkerung vorliegenden [13, 19] meist nasalen Kolonisation ist nicht mit einer manifesten Infektion gleichzusetzen. Eine Kolonisation insbesondere durch MRSA [29, 34] erhöht aber das Infektionsrisiko.

Bibliografie

DOI 10.1055/s-0033-1359924 Dtsch Med Wochenschr 02014; : 643–654 · © Georg Thieme 0 1390 Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz PD Dr. med. Ulrich Seybold, MSc Sektion Klinische Infektiologie, Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Campus Innenstadt, Klinikum der Universität, Ludwig-MaximiliansUniversität München Pettenkoferstr. 8a 80336 München Tel. 089-5160-3550 Fax 089-5160-3593 eMail [email protected]

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Ludwig-Maximilians-Universität München

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kurzgefasst

MRSA-Stämme haben sich in Deutschland in praktisch allen Bereichen des Gesundheitssystems etabliert. Sie sind eine Herausforderung für HygieneManagement und Therapie.

kurzgefasst

Die Resistenz von S. aureus gegen Beta-Lactam-Antibiotika beruht auf zwei unterschiedlichen Mechanismen: 3Bildung von Beta-Laktamasen, die Penicilline inaktivieren können 3Bildung eines veränderten Penicillin-Bindungsproteins: Methicillinresistenz – MRSA MRSA-Stämme werden eingeteilt in „hospital acquired“ oder „healthcare associated“ MRSA, „community acquired“ MRSA und „livestock associated“ MRSA.

MRSA-Stämme haben sich seit ihrer Erstbeschreibung 1961 auch in Deutschland in praktisch allen Bereichen des Gesundheitssystems etabliert. Sie sind mit höheren Kosten [31] und v. a. erhöhter Morbidität und Mortalität [6] assoziiert und dadurch eine Herausforderung für Hygiene-Management und Therapie.

Mikrobiologie von S. aureus ▼ S. aureus und die Methicillin-Resistenz S. aureus ist ein Gram-positives kokkoides Bakterium. Zwei Resistenzmechanismen können für eine Resistenz gegenüber Beta-Laktam-Antibiotika verantwortlich sein: 1. Bildung von Beta-Laktamasen (Penicillinasen). Diese inaktivieren Penicilline enzymatisch. Dieser Resistenzmechanismus ist bei Staphylokokken (sowohl bei MRSA als auch Methicillin-sensitiven S. aureus [MSSA]) weit verbreitet und darf nicht mit der Methicillin-Resistenz verwechselt oder gleichgesetzt werden. Grundsätzlich wird diese Form der Resistenz bei einer kalkulierten Therapie einer S.-aureus-Infektion berücksichtigt. Beta-Laktam-Antibiotika sind weiterhin wirksam, wenn sie a. Penicillinase-fest sind (z. B. Flucloxacillin, bestimmte Cephalosporine) oder b. mit einem Beta-Laktamase-Inhibitor kombiniert werden (Clavulansäure, Tazobactam, Sulbactam). 2. Bildung eines veränderten Penicillin-Bindeproteins. Das veränderte Penicillin-Bindeprotein vermittelt eine Resistenz gegenüber Methicillin (MRSA), Flucloxacillin und sämtlichen anderen verfügbaren Beta-Laktam-Antibiotika, einschließlich aller Cephalosporine mit Ausnahme des neuen Cephalosporins Ceftarolin. Die namensgebende Resistenz gegen Methicillin, ein Penicillinasefestes Beta-Laktam-Antibiotikum, das heute zur Therapie nicht mehr eingesetzt wird, dient als Indikator für diesen Resistenzmechanismus. Dieser basiert nicht auf der enzymatischen Inaktivierung des Antibiotikums durch Beta-Laktamasen, sondern auf dem mecA-Gen, bzw. in seltenen Fällen ein mecA-ähnlichem Gen [22]. Das mecA-Gen kodiert eine Enzymvariante des PenicillinBindeproteins, das normalerweise durch die Beta-Laktam-Antibiotika inhibiert wird. An diese Enzymvariante, das sogenannte Penicillin-Bindeprotein 2a (PBP2a), können die Beta-Laktam-Antibiotika nur noch sehr schlecht binden. Der Nachweis des mecA-Gens in einem S.-aureus-Isolat bedeutet nahezu immer auch phänotypische Resistenz. Aufgrund der klinischen Bedeutung dieser Form der Resistenz (Wegfall der gängigen Beta-Laktam-Antibiotika als therapeutische Option) wird heute der „empfindliche“ MSSA vom MRSA abgegrenzt. Basierend auf der unterschiedlichen epidemiologischen Ausbreitung verschiedener MRSA-Stämme unterscheidet man „hospital acquired „oder „healthcare associated“ MRSA (HA-MRSA), „community acquired“ MRSA (CA-MRSA) und „livestock associated“ MRSA (LA-MRSA) (q Tab. 1). Die Unterteilung ist aus epidemiologischer und klinischer Sicht sinnvoll [16], da sich die im jeweiligen Setting auftretenden MRSA-Stämme bzgl. genotypischer Merkmale und zusätzlicher Antibiotikaresistenzen unterscheiden.

Zusätzliche Antibiotikaresistenzen MRSA sind im Vergleich mit MSSA deutlich häufiger gegen weitere Antibiotika resistent, insbesondere Fluorchinolone. Die Resistenzraten in Deutschland betragen derzeit: 3 HA-MRSA: ca. 90 % bei Ciprofloxacin und Moxifloxacin, ca. 60 % bei Clindamycin 3 CA-MRSA: ca. 20 % bei Ciprofloxacin und Moxifloxacin, < 10 % bei Clindamycin Umgekehrt tritt eine Resistenz gegen Fusidinsäure-Natrium 3 mit 15–20 % bei CA-MRSA deutlich häufiger auf als 3 mit 2–6 % bei HA-MRSA.

Tab. 1 MRSA-Einteilung. HA-MRSA: „hospital acquired „oder „healthcare associated“ MRSA CA-MRSA: „community acquired“ MRSA LA-MRSA: „livestock associated“ MRSA

Bezeichnung Erklärung bzw. Reservoir

Resistenz gegen Ciprofloxacin Resistenz gegen und Moxifloxacin (jeweils)1

Clindamycin1

HA-MRSA

Verursacher von Infektionen und Ausbruchsgeschehen in medizinischen Einrichtungen

ca. 90 %

ca. 60 %

CA-MRSA

Verbreitung und Weitergabe vor allem außerhalb medizinischer Einrichtungen

ca. 20 %

< 10 %

LA-MRSA

In der Tiermast endemische MRSA, die gelegentlich auf Menschen übertragen werden



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2 Die Methicillin-Resistenz der MRSA beruht auf…

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Quiz-Fragen 7 Welche Aussage zur ambulanten Betreuung von MRSA-Patienten trifft zu?

a b c d e

Bisher besteht für niedergelassene Ärzte keine spezifische Abrechnungsmöglichkeit. Entsprechende Qualifikationen können Ärzte nur im Rahmen der Weiterbildung zum Infektiologen erwerben. „MRSA-Sets“ mit u. a. Waschlotion und Hygieneartikeln werden regelhaft von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. In der Arztpraxis sind hierfür spezielle Isolierräume notwendig. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben hierfür ein strukturiertes Behandlungskonzept erarbeitet.

8 Welche Substanz wird NICHT regelhaft bei der Dekolonisation von MRSA eingesetzt?

a b c d e

Mupirocin Chlorhexidin Teebaumöl Octenidin Haushaltswaschmittel

a

Rifampicin ist aufgrund der meist empfindlichen MRSA-Isolate als orale Monotherapie zu erwägen. Daptomycin wird für die Behandlung der MRSA-Pneumonie empfohlen. Eine Kunstklappen-Endokarditis durch MRSA wird am besten mit einer Kombination aus Gentamicin und Flucloxacillin behandelt. Cotrimoxazol kann bei nachgewiesener Empfindlichkeit als Teil einer Kombinationstherapie bei MRSA-Osteomyelitis eingesetzt werden. Bei Bakteriämie kommt nur Vancomycin zur Therapie in Frage.

9 Welche Aussage zur MRSATherapie trifft zu?

b c d e

10 Eine 76-jährige Patientin wird aufgrund eines entgleisten Diabetes mellitus Typ 2b stationär aufgenommen. Seit einigen Monaten wird ein 7 × 10 cm großes Unterschenkelulcus rechts behandelt. Vor einigen Wochen war sie daher bereits 4 Tage in einer anderen Klinik stationär. Dort hatte eine insgesamt 10-tägige Therapie mit Moxifloxacin begonnen, die sie zu Hause weitergeführt hatte. Welche Aussage trifft für dieses Szenario zu?

Teilnahmebedingungen Für diese Fortbildungseinheit erhalten Sie drei Fortbildungspunkte. Hierfür 3 müssen 7 der 10 Quiz-Fragen richtig beantwortet sein. 3 müssen Seite 1 und Seite 2 des Evaluationsbogens vollständig ausgefüllt sein. Unvollständig ausgefüllte Bögen können nicht berücksichtigt werden! 3 muss die DMW-Abonnement-Nummer im Feld D eingetragen bzw. über das Internet eingegeben sein.

a b c d e

CME

Diabetes mellitus ist gemäß RKI ein Risikofaktor für MRSA-Kolonisation. Moxifloxacin ist ein protektiver Faktor gegen eine MRSA-Kolonisation. Gemäß RKI soll nach einer MRSA-Kolonisation gesucht werden. Eine MRSA-Kolonisation bei dieser Patientin ist kein Risikofaktor für eine nachfolgende Infektion. Im Falle einer MRSA-Kolonisation ist ein schneller Erfolg einer Dekolonisationstherapie zu erwarten.

Einsendeschluss ist der 15.03.2015 (Datum des Poststempels bzw. Datum der OnlineTeilnahme). Die Teilnahme-Bescheinigungen für auf dem Postweg eingesandte Antwortbogen werden innerhalb von 3 Wochen nach Eingang im Verlag versandt. Online-Teilnehmer unter CME.thieme.de erhalten eine direkte Rückmeldung mit der Möglichkeit, ein Teilnahme-Zertifikat auszudrucken. Von telefonischen Anfragen bitten wir abzusehen.

Wichtige Hinweise Die CME-Beiträge der DMW wurden durch die Nordrheinische Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannt. Die DMW ist zur Vergabe der Fortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berechtigt. Diese Fortbildungspunkte der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung werden von anderen zertifizierenden Ärztekammern sowie, gemäß der Novellierung der DFP-Richtlinien vom vom 30.06.2010 (§ 14 Ziff. 3), auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt!

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Evaluationsbogen A

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MRSA – Hygiene-Management, Diagnostik und Therapie

Angaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.:

PLZ | Ort:

Anschrift:

privat

dienstlich

Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner Approbation: Ich befinde mich in der Weiterbildung zum: Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): Assistenzarzt

Ich bin DMW-Abonnent:

Oberarzt

ja

Chefarzt

niedergelassener Arzt

Sonstiges:

nein

Falls nein: ich habe den Fragebogen aus/von:

Thieme-connect

Kollegen

der Klinik

einer Bibliothek

Sonstiges

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Lernerfolgskontrolle Eine Antwort pro Frage ankreuzen

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Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe Ort | Datum:

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Unterschrift:

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Feld für Abonnement-Nummer Bitte in dieses Feld Ihre DMW Abonnement-Nummer eintragen:

Zertifizierungsfeld (wird durch die DMW ausgefüllt) Ihr Ergebnis

(siehe Adressaufkleber Ihrer DMW) Sie haben

von 10 Fragen richtig beantwortet.

Sie haben bestanden und 3 Punkte erworben

nicht bestanden

ungültig weil: Stuttgart, den

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Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen

Datum

CME

Stempel/Unterschrift

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Evaluationsbogen

F

MRSA – Hygiene-Management, Diagnostik und Therapie

Fragen zur Zertifizierung Eine Antwort pro Frage bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvollständig ist!

Didaktisch-methodische Evaluation 1 Das Thema des Beitrages kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit

2

häufig vor

selten vor

regelmäßig vor

gar nicht vor

Bei diesem Thema habe ich eine feste Gesamtstrategie noch offene Einzelprobleme: keine Strategie

3

In Bezug auf das Thema des Beitrages fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet habe ich keine einheitliche Strategie ableiten können

4

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Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas nicht erwähnt?

ja, welche

nein

zu knapp abgehandelt?

ja, welche

nein

überbewertet?

ja, welche

nein

Verständlichkeit des Beitrages Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich Der Beitrag ist auch für Nicht-Spezialisten verständlich

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Beantwortung der Fragen Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrags allein beantworten

Für die Teilnahme auf dem Postweg

Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten

senden Sie den vollständig ausgefüllten Evaluationsbogen mit dem Eintrag Ihrer Abonnement-Nummer im Feld D und einen ausreichend

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frankierten und an Sie selbst

Die Aussagen des Beitrags benötigen eine ausführlichere Darstellung zusätzlicher Daten

adressierten Rückumschlag an:

von Befunden bildgebender Verfahren

Georg Thieme Verlag, DMW

die Darstellung ist ausreichend

Stichwort „CME“ Postfach 301120 70451 Stuttgart Einsendeschluss: 15.3.2015

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Wieviel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrags und die Bearbeitung des Quiz benötigt?

VNR 2760512014144212536

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[MRSA - hygiene management, diagnostics and treatment].

Methicillin-resistant Staphyococcus aureus strains remain a challenge to both patient care and infection control efforts. In addition to the defining ...
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