MR-Tomographie und MR-Angiographie zerebraler arteriovenöser Malformationen 1.012

C;. I.a!ler-.Iq. .C(~nru~lcr. I,.R. S(.hatJ.B.

L~ororu'r~rldC. uclu KuicX-

M R I a n d MR angiography of cerebral arterio-venous malformations --

AV-Malformationen (AVM) gehören zu den zerebralen Mißbildungen niit. hohem Blutungsrisiko. Die Rolle der MR-Tomographie (h4R7') und MRArigiographie (MIIA) im Nachweis dieser kongenitalen vaskulären Malformationen wird untersucht. Es ~ e i g t sich. daß die kombinierte MRT/MRA-Untersuchung eine schnelle und sichere Diagiiose ermöglicht. Die MRA weist arterielle Gefaße bis zu den 2. Seitenästen der Hirnliauptstammgefaße nach. Sie besitzt den Vorteil, in kurzer Untersuchungszeit nicht-invasiv 3D-Darstellurigen ziisätzlich zu konventionellen MRT-Aufriahnieii zu ermöglichen, und ist im Gegensatz zur konventionellen Angiographie beliebig wiederholbar. Nachteilig sind ihre derzeit noch eingeschränktc räumliche Aufiijsung und die Schwierigkeit, zwischen arteriellen und venösen Gefäßen zu unterscheiden

-

P

Av malformations are cerebral abnormalities with a high risk of bleeding. The role of MRI aiid MR angiography (MRA) for demonstratiiig these congenital vascular malforniations lias beeil studied. It l-ias been sliown that MRI/MRA can provide a rapid and Certain diagnosis. MRA can demonstrate arteries to the second Set of branches beyond the main cerebral vessels. It has Lhe advaritage of being able to produce rapidly and non-iiivasively 3-D iinages and, unlike conventional angiography, it can be repeated a t will. The disadvantage is the limit,ed spacial resolution and the difficulty in distinguishing between arteries and veiris.

Schlüsselwörter

Key words

Zerebrale. arterio-venöse Malforniation YR-Tomographie - MR-Angiographie

Cerebra1 arteriovenous malforination MR tomography - MR angiography

-

I

I

I

ist zu erwarten. da.8 gcrado dort dieso ncuc Technik in hoher Qiinlittit cingosi:lzl werden kann. Die zerebrale Angiographie ist die radiologische Slandarduntersuchung zur Darstellurig intrakranieller vaskulärer Fehlhildiingcn. In jürigster Zeit hat jedoch auch die MR-Tomographie (MR?') nicht-invasiv entscheidende diagnostische Irirormationen bei arteriovenöscn MalfOrmationeri (AVM)liefern können (2, 3, 9, 11. 19). Neu hirixugekommen ist die Methode der MR-Angiographie (MRA). Sie ermöglicht einc nicht-invasive Darstellung durchflossener Gefäße. Ausgenutzt wird dabei in der sogenannten ,amplitudenbezogeiieri" oder ..time of flight" Angiographic die Tatasche, daß es möglich ist, die in ein gewähltes, gesättigtes Volumen einfließenden Spins zu deteklieren (12). Erheblichen Einschriinkiingen unlerliegl dieser Ansatz, wenn piilssynchrone oder alembedingte Bewegungen einc Ortskodierurig erschweren. L)a die Hirngefaße nur geringfügige Pulsalionsbewegungen aufwciscn, --

Fortschr. Köntgcnstr. 154,4(1991)438-444 O G ~ o r g T l i i e m eVerlag Stuttgart - Ncw York

Bei dem Krankheitsbild der arteriovcnöscn Malformation (AVM) handelt es sich um cin sogenanntes ..high flow angioma", die häuligstc der von McCorrnick in vier Klassen untcrtcilten vaskulären Malforriiationeii (14). Sic sind durch die Ausbildung arteriovenöser Kurzschlüsse rnit Kapillarrietz gekennzeichnet und weisen daher einen erhöhten Fluß auf. Unterschieden werden davon die kavt!rnösen Angiome (endothelausgckleidctc' sinusoidale Räume mit langsam fließcndcm Blut), die venöseii Angiome (venöse, klinisch häulig slurnme Mißbildungen ohne arter i e l l ~Komporierile) und die kapillären l'eleangiektasien (dilatierte Kapillarnetze). Klinisch bleibt die AVM oft langc stumm oder macht sich in Kopfschrncrzcn und insbesondere bei temporalem Sitz dcr 1.Hsion durch fokale epileplische Anfalle bcrncrkbar. Die klinische Wertigkeit der Angiome wird durcli ihr Blutungsrisiko (2-4 % pro Jahr) urid die dadurch resultierende Mortalität von 20-25 % bestiinriit (8). L)a die operative Behandlung nach cincr Rlutung unter Notfallbedingungcn cirfolgen miif%und dadurch

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AL~li~iliiiiy IurOiikolugisi.li~I)iagnoslik iiiid l'lirriipic~(l.ciicr I'rnl: Or (;. vaii Kaick). Insiitui. lui- Iladiologic iind I'nlhoph!'siologir II~~icl~!lb~ig. I(;rscli. Oirrkiur: Prol'. Or..I\ \ . I I.orcn;.l. I)riiischcs Krchsforsc.hiing~/~~nIt~iiin I N(~~ir~~(:hiri~rgis(:Ii~~ Kliiiik IIII~ l ' ~ ~ l i k l i ~1i i,k4 r ~ ~ l i ( ~1)iroklor: I i 1 ~ r Prof. IUr S K t i i ~ z clJ~ u p r ~ ~ c l ~ L - K i ~ r l s -l ~l ~~!~i di i~v~~l ~l ~r ~s !~i g ~~~.

e r s c l i w c r t ist, w ä r e e i n r i s i k o a r i n e s . n i c h t - i i i v a s i v e s S c r c c n i n g - V c r f a h r c n seht. w i i r i s c h c n s w c r i . Ziel d c r v o r g r s(ciibc:n St,udic ist. os dahc:r, d i o diagnos(.isc:hc: W o r t i g k c i t vori b l R T u n d M R A b e i AVPI z u priil'rii.

I'alienten, Material und Methoden -

18 I'atic:iit(:ii. je 9 blaiiiicr und I:raiit~ii.iirit angio\ c i i r t l i ~ i i iii gr;il)liiscli g~>siriov(.ri~isc>ihli+ll'~~riiii+tii>ii [,in(. prospektivt~ Studie c~irigesclilossc~n('l'ah I ) . Das I)urclisrhnittsaltei bctiug 34 Jahre ( 8 02 Jahre). .\llc I'ntientcXn cvurdcn iiiii.li tlriii iiiilrii i~iisgeliiliririiiProtokoll ~ l l ~ - i ~ ~ i ~ i i ~ g r ; i p i i ili icil . i i ~ l i -angiographiscli untersucht. Kontrastvi~rstirlilrAiifiialiinen wirdcn nur bei ko»pcrativcn. crcvachscncn I'atiriitcn vorgenommen (ii 6).

Die bIH-Untcrsuchung wurde m i t I-lilkcincs J .:i 'fcsla siil)ralritcn(lrii blagnrtrii (Magiictoin SP. Fa Siciiic~ns)iiiil cinor zirkularpolarisic~rtenKopfspule vorgenommen. Angerertigt \i.urdcn koronarc T,„-Bildci. (SE 500/15) i n T, oder 6 m n i Schichtclicke und tiaiisvt?rsale Doppclcclio-Aiifiialiriieii (SI: 2800/22--90) i n 6 m i n Schichtdicke. Für die MKA kam eine Pisp-3U-Sequenz i n transversaler Uatcnakquisitionsrichtung m i t 64 bzcv. 128 I'aititioiirii iiiirl riiirr el'lkktiveii Scliirlitdirkr viiii 1 iiiiii. e i i t s ~ ~ r r c t i r i i r l der Größe der zu errassenden Läsion. zur Anwendung. Die Kepetitionszcit bctiug 40 ms. dic Echozcit 7 ms und der Flip-Winkcl 1 T>' Grad. Rei h Patiriiteii wurde die IJiitersucliurig vor iirid iiacti Koiitrastmittelgabe (0.1 inmol Cd-DTPA p r o kg Köi-pei-ge\vicht i.v.1 vorgenommen. u m mögliche V o r u n d Nachtcilc des Kontiastmittelsirisatzcs al)scliälzeii zu k i ~ i i i i e i i Die I3ildriilctivcirarbt~iturrg erhlgte mit der Methode der maximum-intensity projection (MII') untcr Bcriicksichtiping der ncarcst-ncighbour Strukturrn (16).

Untersucht wurdcn geTaß- und parenchynianatomischc sowie haniodynamischc 1:aktorcn. Naben der (:haraktcrisieriirig der I.lisioiirii iri MRT i i r i t l M l l A sollte irishesoridere die Frage geklärt weiden. inwiefern zuführende und drainierende (;cfaßc erkannt wcrdcn können. bis zu wclclici Große s i r nach~ e i s b a sind r iiiirl wie ihr ßeziig ~ i i m Kapillarnet~.dem sogeiianrileri Nidus. ist. Da d i r MKA-Daten m i t einer dreidimensionalen 'l'cchnik akquiiicrt wurdcn. war zu klären. wclchc Projcktionsund Dokumentationsverfahren vorteiltiali sind. Aiisgcwertel w i i r den auch beobachtete Artefakte und hämodynamische Informationen der MRA.

Ergebnisse - .Mfii' I n 16 v o n 1 8 F ä l l e n w a r d i e AVM M R - t o m o g r a p l i i s c h d a r s t e l l b a r (Tab. 2). Z w c i r n a l k o n n t e l e d i g l i c h d i e stattgehabte E i r i b l u t u r i g diagnostizic:rt wc:rden ( A b b . 3 b u . C). In e i n e m w e i t e r e n F a l l w a r e r i z w a r s t i p p c h e n f ö r r n i g e 1,asionen in T,,,,- u n d 1'2,,,-Wichtung n a c h ~lc:isbar, c i n c diagnostische Z u o r d n u n g d e r B e f u n d e w ä r e j e d o c h n i c h t m ö g l i c h g c w c s c n . Ü h c r d i e diagnostische Spez i f i t ä t d e r MRT k a n n i r n ü b r i g e n keine s i c h c r c Aiissagc getroffen w e r d e n . d a b e i d e n u r i ~ e r c u c h t e i iPatic:riton dic: Diagnose b e r e i t s a n g i o g r a p h i s c h gesichert w a r . D i e Ti,-Bilder d e r Gc:lXllrnillbildung s i n d d u r c h s i g i i a l a r i n e b i s signalleere l o r q u i e r t e Forrnationcin charakterisiert. die sich i n Iiornogen signalintensiverer

Traniversales T„-Schnittbild, SE 2800/90: 6 mmSchichtdicke. Die Gefaßsctilingen stellen sich signalleer dar. das umgebende Gewebe ist signalinten siv akzentuiert. Abb. 1 b

Abb. 1 AVMdes MiHelhirns(.I. M)

Tab. 1

Klinische Angaben zu den untersuchtenPatienten.

--.- -

.-. ... .

Patient

.

-

I

~~

Geschlecht Alter

R. B. A. B. G. B. V. C. I. D. P. H. B.J. G. K. C. K. W. K. S. L. B. L. J. M. E.S. M.S. K. T. E.V. A. W.

Im

1 40

m m m m m

62 29 21 37 30 38 58 42 19 31 25 30 8 42 56 38 17

W

W W

m W

W

m W W

m W W

- - -

/

Lokalisation

1 11.okz. Hirnstamrn 11.zentral Ii.par. li. temp. li. par. okz. re. zentral li. okz. re. par. okz. 11.par. re. zentral re. zentral Hirnstamm re. fr. par. re. okz. par Ii.fr. li.KH. 11.par.

I Blutung 1

+

+ + -

+

-

-

+ -

+

-

+ +

-

m = mannlich; W = weiblich; re. = rechts; 11.= links; KH. = Kleinhirn; fr. = frontal; Par. = parietal: temp. =temporal: okz. = okzipital.

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I'nt1c'i~to7

(;.

.~ .

--

Tab. 2

Darstellbarkeit des Nidus in MRTund MRA

Patient

[TI,

R. B. A. B. G. B. V. C. I. D. P. H. B.J. G. K. C. K. W. K. s L. B. L. J. M. E. S. M.S. K.T. E. V. A. W.

I

+

Layerctricl Milarb.

I

I-

_

I

+

+

+

+ +

+

+

+ + + +

+ + +

-

-

+

+

+ + +

+

+

+

+

+

+

+

+ +

+

+

+

+

+

+ + +

+

+

+ +

+

+

+

-

-

1 MRA

T7.W

+

+

Darstellunginoglich. - = Darstellung nicht moglich, ' - Darstellungnach KM rnoglich.

Umgebung befinden (Abb. 1 a). Im T„, -Schnittbild erscheint der Nidus der AVM im allgemeinen ebenfalls sigiialleer. L)ie Ra.ndbarciche der Ciefaßschlingen werden jedoch wesentlich signalinterisiver akzentuiert. als dies auf 'T,,,,-Schnittcn der Fall ist (Abb. 1 b). Der Nidus xcigt dadurch hier ein ausgeprägt inhomogencs Signalverhalten. Die Darstellung ~uführenderoder abführender CefäRc gelirigl MR-tomographisch nur in Abhängigkeit ziirn (;el%ßverlauf und der gewählten Schnittführung (Tab. 3 U.4 ) (Abb. 2). Die Zuordnung zu G«läI3regioiien ist nicht sicher möglich. MRA

Durch die beschriebene MRA-Technik ließen sich bei 15 von 18 Paticntcn die Malforrriatioiien nachweisen (Tab. 2). In cinem Fall (Abb. 3 a) war nur eine kleine wolkige Signalanheburig nachweisbar. die auf eine vorangegangene Blutung zurückzuführen ist. Einc f.xakte Zuordnung der Nidusgröße. vergleichbar dor konventionellen Angiographie. konnte 12mal vorgenomineli werden. In den übrigen Fällcn war der Nidus zwar sichtbar. wurde in seiner Aiisdehnungjedoch ungenau eingeschätzt. Differentialdiagnostische Probleme ergaben sich durch die mehrrnals bereits stattgehabten Blutungen. Einc Unterscheidung zwischen Nidus lind Bliitiing allein aufgrurid MR-angiographischer Aufnahmen ist nicht immer möglich. Wie in Abb. 3 demonstriert, kommt es zu wolkenförmigen Signnlanhebungen. ohne daß einzelne Geraße differenzierbar sind. Zur differentialdiagnostischen Abklärung miissen in diesen Fällen auch die tomographischen Schnitte herangezogen werden. Das Aufsuchen der AVM ist a m einfachsten auf der planaren transversalen Rekonstruktion. die exakte 1.okalisatiori gelingt dagegen nur in den 3D-Projektionen. Die planareii Rekonstruktionen projizieren dcn gesamten 3D-Datensatz auf eine Ebene. Dadiirch wird die lnformation aus 64-1 28 Schnittbildern zu einer Aufnahme zusammengezogen, was zwar die Informationsdichte erhöht. eine 1.okalisation jedoch erschwert.

Tab. 3

Darstellbarkeit derarteriellenZuflüsse der AVM in MRTund MRA. ...

Patient

j T„

1 T2w

R. B.

I

I+

P

-

-

A. B. G. B. V. C. I. D. P. H. B.J. G.K.

+

C.K.

-

W. K . S. L. B. L. J. M.

-

+ -

+ -

+ +

+ + -

+

E.S.

-

-

+

+

P

M.S. K.T. E. V. A. W.

-

-

... .

,

1 MRA I+ -

+

+ + + + +

+ + + + +

+ +

+

. ...... .-

+ = Darstellungmoglich. - = Darstellungnicht möglich. ' = Darstellungnach KM möglich. Tab. 4

Darstellbarkeit der venösen Drainagewegeder AVM in MRTund MRA. -

Patient

- ..-. .

1 TI,"

I T?*

i MRA

I-

I-

+

+ + +

R. B.

I-

A. B.

-

G.B.

-

V. C. I. D. P. H.

-

B. J. G. K.

C.K.

+

+

-

+

+ -

-

-

+

+

W. K. S. L. B. L. J. M.

+

+

-

-

E.S.

-

M.S. K.T. E.V. A.W.

P

-

-

-

-

-

-

+

+

-

P

-

-

-

~

-

-

. -.--

+ = Darstellungmöglich, - = Darstellungnicht möglich, ' = Darstellungnach KM möglich.

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440 Fortschr. Röntgenstr. 154.4

.- .

Abb. 3 a Sagittale3D-RekonstruktiondesMRA-Datensatzes.Angiom und Blutung konnen nicht differenziert werdenund werden als 1 cmgroße, wolkig signalangehobeneFormation (Pfeil)dargestellt.

.. - .--. - -.

.-

- - - --.

Abb. 4 a Schrägsagittale3D-Rekonstruktiondes MRA.Datensatzesvor Kontrastmittelgabe. Von denvenösen Strukturen ist nur der Sinussagittalisdarstellbar. Die AVM ist nur schwer abgrenzbar.

Abb. 3 b Koronares Th-Schnittbild. SF 5001 15; 5 mm Schichtdicke. Die Angiogefaße stellen sich nicht dar. Als Blutungskorrelat findet sich eine sichelformige signalintensive Zone. Abb. 4 b Schragsagittale 3D-Rekonstruktion des MRA-Datensatzesnach Konlrastniiltelgabe. Eine Vielzahl von kleinen arteriellen und venosen Gefaßen ~ e ~sich g t Die topographische Zuordnung ist nur noch schwer rnoglich. Die Schleimhaut des Gesichtsschadelszeigt ein deutliches Enhaiicement Abb. 4

Abb. 3 C Transversales T?,-schnitt bild, SE 2800/90;6 mm Schichtdicke. Die Blu. tungszone kommt auch hier als signalintensive Läsion zur Darstellung. Medial randstandigist ein Angiomgefäßzu erkennen.

Abb. 3 (R. B.).

Kleine AVM linksokzipital mit Einblutung

AVM okzipital(P H.)

Bis zu t!incm Durchmc!eccr von 2 mrn sind die intrakrariielleri Geraße MR-angiographisch ohne IJnlerbrechung zu verfolgen. Ein teilweiser Gefaßabbruch wird a b einer Gefaßdicke von einem bis zwei Millimetern beobachtet. Dies entspricht in der Regel den 2. Seitenästen der Hirnhauptstamrngc~~l3~:. Das gr6nzwcrtigc Kiilibcr hängt von der 1.okalisation und der Durchflußrate des CieIaßes ab. Abgänge der A. cerebri media können arn weitesten in die Peripherie verfolgt werden. Im Nidus verschwimmt das Signal in der Mehrzahl der Fälle zu einer diffusen Signnlnnhcbung. Dahci ist zu bcrücksichtigcn, daß in 9 Fällen Einblutungen vorlagen. die sich in der MRA ebenhlls als unischriebene Signalanhebungen zeigen. Grundsiitzlich ist eine Unterscheidung zwicchcn venösen und art,eriellen tiefäßästen MR-angiographisch nicht miiglich. Der retrospektive Vergleich mit der sequentiellen konventionellen Angiograpliie zeigt, daß von1 venösen Schenkel in der MHA nur 'Teile der großen Sinus und crweiterte Sinusoide abgebildet werdon. Die intravenöse Applikation von paramagnetischem Kontrastrnittcl verbc?ssert diese Situation ganz orhcblich. Nach KM kann eine Vielzahl kleiner arterieller. aber auch venöser (;eraße sichtbar geniacht werden ('l'ab. 4). Eine genaue anatomische Zuordnung dieser Gefäße ist jedoch in der Regel nicht möglich. Der Nidus der Malforrnation kann dagcgcn nach KM-Cabc nur in einem Fall klar verbcsscrt werden (Abb. 5 a U. b). Die Übersichtlichkeit des MRA-BiIdes ist in der Regel stark r e d u ~ i e r (Abb t 4 a U . b). d a auch sehr kleine Cefiiße diffus anreichern. Sc:hwerwiege~ideArtefakte. die zur Fehlbeurteilung iütirten, traten in der vorgestellten Studie nur in einer11 Fall auf. Dabei wurde sowohl in der planaren Rckonctruktion als auch in den 3D-Rekonstruktionen ein Ver-

44 1

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1:ortschr. Höntgenstr. 154.4

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schlull der linkon A. c:orc!bri rnediii kurz nach itirom Abgang a u s der A. carolis 11achgewieseii(Abb. 6 a U. b). Die 3D-AuTiiahmeii beweisen. d a ß d e r Übergang zwischen A. cai'otis und A. cerebri media in kraniokaudaler Ausdehnung voll in d a s inter suchte Volumen mit cingcschlossen w a r und cin aiifnahrnctcchnisch bodingtcr Fchlcr somit ausschoidol. Der Patierilverslarb 6 Tage nach d e r IJntersu-

chung a n einer spontanen Blutung a u s d e m Arigiorri, und dic durchgeführte Obduktion erbrachte keinen Hinweis auf eine Stenose oder g a r einen Verschluß d e r A. cerebri media liriks. Somit ist davon auszugchen, d a ß e s sich bei d e n beobacliteten MR-Pliäriornenen um einen Artefakt gchandelt hat.

Diskussion --

-

llie frühe u n d sichcrc Diagnostik artcriovcnöser Malfi)rrrialioiien ist ritifgriind der oft unspezifischcn Syrnpt.orne einerseits und der Iiolieri Rilortalität infolgt! des ßluturigsrisikos andercrseits sehr wichtig. Dabei ist iiicht nur die artdia.gnostische Zuordnung des BeTuiides. sondern auch die genaue Beschreibung von Lage, Ausdehnung und Gefa1lvc:rsorgung von bcsonderer Bedeutung. da sich an diesen Kriterien die 'rhnrapie orientiert. lnsbcsondere fiir die neurochirurgisch^: Intervention und die Festlegung d(:s Zielvolurnens bei der stereotaktischcn Reslralilung ist die exakte Kenntnis der Cefäßanatomie, des Nidus und inöglichst. auch hämodynamischsr Parameter Voraussctzung(7,IO. 17.18). Über den Nutzcn der MRT für diese Frageslellungen liegen bereits mehrere Berichte vor (2, 3 , 9, 11. 19). Dabei deckcn sich die beschriebenen Befiindc weitgehend m i t den hier berichteten Ergebnissen. Dit: Ciefaße demarkieren sich i n Spinecho-Bildern als sigrialleere torqiiit?rte Foriiiationcn i n inhomogeri sigiialintensi\~erer IJmgebung. Differentia1diagno1;tisclie Probleme ergeben sich gegenüber Rlutiingeri und i n der Differenzieriing zwischen zufiihrcnden Arterien und drainierenden Vcnt!n. Aul' eine crgänzc:ride Angiographie konntc bisher noch iiicht verxichtet werden. da der GcfälIbaum selbst iii der MIj'I' nichl direkt sichtbar zu machen war. M i t der MRA steht jetzt eine nicht-invrisive angiographische Melhode zur Verfiigiing, dic dcri großen Vorteil bt:sikzt, bei geringem Aufwand irn Ariscliluß an die konventiorielle MH-Cntersiichiing rasch artdiagnostische Klarheil zu erbringen. Rishcr sind n u r wenige systematische Studien ü her crgänzeride Informationen dieser Untcrsuchungsrnodalitäl publiziert (6. 13). Verschicdcnc Metlioden sind Iiir die MRA beschrieben (5, 6, 12). Die nieislen Rcrichtc über die MIiA i m Bereich dcr Hirngefäße liegen für dio 3D-~iirie-oT-flight-Methodevor, bei der das Einströmen ungesättigter Spins des Blutes eine Iiöhci'e SignalintensitEt ini durchströmten Voliimen hervorruft als i m iimgebcndcn stationären Gowtibe. Entscheidend für die Stabilitäl der Signale gcgoriüber Flußartefakten ist dic Einililirurig vnii rchkrissiereiideii Gradienten. Optirnöl wäre es. wenn durch Einführung multipler (;rridieriLeii iiicht nur IIeweguiigeii 1. Ordnung (laminarer Fluß) klar da.rzustellcn wären, sondern riiich solche höherer Ordnung. Dies würdo jedoch auch dic: Echozeil verlängern. Bei den vcrwt:ridei.eii Cradicntcnt?c:lio-Seque11ze11w i r d clcr Kontrast zwischen

flicßcndon iind statioriäreii Koiiipoiieiiteii u m so größer, jc! kürzer die Echozeil gewählt wird. So erklärt sich zum einen, daß ein Konipromiß zwischen bcidcn Rodingurigen gewählt werden muB, zum ;~nd(?rc:n.dall diese Methode der MRA anfiillig gc!gonüber Arlehkteii bei nicht-laininärer Striirnung isl. I n der vorlicgcndon Studic! cirwieseii sich die gevvähltcn Paramtitt!r als optirrial zur Erfassiiiig der HirngcfälJo. I n 15 von 18 Fällen konnte eine weitgehende diagnoslisclie Übereiiistiiiiii~ui~g zwischen konventioncllern Angiogramm und MRA I'estgestcllt werden. I n eirierii 1:all kam es jedoch i n dcr M R A zii oinnr Artt!faktbildung. die zu eincr Fchldiagnosc! l'ührtc?.Da eiiie pathologische Aufarbcitung dcs Präparates durch den Tod des Patienten möglich war, kaiiii eiiie klinische Ursache fiir den erhobcncn Befund weitestgehend ausgeschlossen w c r d ~ i n .Die walirscheinlichste Erklä.rung fiir dcn bcobacliteten Signalverlust i m Hcrcich des A.-cerebri-niedia-Knies knapp distal das .Irbgangs aus der A. carotis interna sehen w i r in tiirbiiIenteri Ströinurigsverliältnissen i m interessicrcndcn Bereich (1). Möglicherweise wurdc der Artefakt zusätzlich dadurch verstärkt, daß dicscr C;efallbereicli unmittelbar i n Datenerfassiingsric:htung durchllossen wurde. was die iingiinstigste Situalioii zur Flußdetektion darstellt (1 5). Dies kann jedoch nicht die rtllciniga IJrsac:he IUr dieses Phänomen sein, d a die Gcgcnseite völlig unauffällig zur Darstellung ka.m. Die M l l A i n 3D-Time-of-flight-Tcchnik hat grundsätzlicli den weiteren Nachteil, dall m i t hiilierein 3DMeßvolumen eine zunchrncnde Sättigung und inkomplette Iiefokussierung der Spins einlrill. Das Messen großer 3DVolurnina ist daher problematisch; eine Wiirfeldickc von 64 m m hat sich bei unseren Versuchen bei klcincn l.äsiorien als ideal erwiesen. Da das beschriebene Phänomen flußabhängig ist, werden langsam IlielJeride Komponenten davon stärker botrollen. Die drainiereiideii Venen der .\VM's wcrdon daher nicht immer zuverlässigerfaßt. Sichtbar sind rneist i i u r große venöse Siniis und ekta.tischo drainierende Venen der Angiome. Daraiif' wiird(-! riuc:li bereits voii Marchal(13)hingewicscn. Dies rnuß jedocli nicht von Nachteil sein, da aiif dicise Weise die Information des arteriellen Plusscs weitgehend überlagerungsfrei dargcstcllt wird. Iler Einsalz von intravc:niisein parainagnetischen Kontrastmittel crgibt eindeutig niehr Flußsignal und fiihrte i n cincm Fall ersl z u r sicheren Darstellung d c r artcriovcniisen Malforrnai.ion. Dennoch kann ein gcncrolIcr tioritrasi.niilteleincatz i m Nachweis von AVM nicht ernpTohleii werden, d a es dabei auch zur Konlrastarihebung anderen gut durchblutctcn Gcwcbes koiriiril. wie iiisbesondere der Schleimhäutc d(:s (;esichtsschädels. Die topogrnphische Klarheit. wird dadurch deutlich vermindert. Außcrdem vcrlic!rt die Unlersuchung bei Kontrastmittclcinsatx den Ansprucli der völligen Nicht-lnvnsivitiit. Abhängig von dor Rlutflußgeschwindigkeit lassen sich m i t eincr Fisp-3D-Tecliiiik bei einer effektiven Schichtdickc von 1 rnni arterielle Gefäße bis auf Ebene d(!r 2. oder :l. Seiteriäste dcr intrakraniellen StamrngclalJ(: (A. cc!robri iiiedia, anterior und postcrior) bis zii etwa 1 inrn Durcliiiiesser erfassen. Da nach iinseror Erl'ahruiig und

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Neurologische ..\iisfalIsorsclieinungen sind nicht allein auf dic Lokalisation urid Größe der AVM zurückzufiihren. sondern cirgc?beri sich auch aufgrund dor arteriovenösen Kiirzsclilüsse durch den mangclndcn Blutfliiß i n der kontralateralen Ilirnhemisph2rc:. Dieses sogen a n n t ~Stt:al-Phänomen kann ;iur dori p l a r i a r ~ nIlekonstriiktionen der MRA sichtbar gc:rriaclil werden (Abb. 7 ) . ,\uswertbar i n dicscr Hinsicht waren I I Untersuchungeri. bei denen der Unt~~rsuchurigswürfel die A.-ccrobri-rnediaAbgängc m i t einschloß. I n der I lirnpcripht?riez.B. Iiocliparietal werden zu wenig Cefäßc MR-angiographisch erraßt. u m einen vernünftigen Scitenvc:rgleich vornehmen zu kiinnen. Unter den ausgcwt:rteteri 11 Patienten war ein ausgc:prägtes Stcal-PhHnorrieri iii 6 Fällen zu boobachtc:ri.

444 Fnrlschr Ronlgenslr 154.4

G Lager ttnd Milarb MH-7on?ograplliie rtnd MR-:lngiograpllie rerebrctler cir[erioaenöser.Malfor»zationeti

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ersten I3erichten in d e r L.iteratur (1 3 , 15) 1 . 0 ~ - l l o w Angiome in d e r beschriebenen Technik nicht. oder niir urizilroichcnd dnrstcllbar sind. könnte d a s Verfahren zii einer Dirlt:rt?nzi~rungzwischen vcnösen Angiomen. Kavernomen und arterioveniisi?ri Malli)rrnationcn beitragen.

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ICine Unterscheiduiig zwischeri arloriollon ~iiidvc:niison (;i?IROcn ist in d e r MKA dagegen gruiidsätzlic:li iiiclit iniiglich. d a durch sie allc bewegten Spins o h n e weitere zeitliche sequenzielle 1rili)rmationcn dctektiert wcrden. Dies ist sicherlich ein erlieblicher Nn.c:htc!il gcgcnüber d e r konventionellen Angiographie. Vorteilhalf ist dagegen die Möglichkeit. durch die 3U-Rekoiistruklionste(;hnik eine esakte I-okalisation und Korrelation mil deii MRT-Daten vornehmen zu könncn. Dies ist insbesondere zur Therapieplanung von ßedeutung. Dic MRA kann o h n e wesentliclien blehraul' wand einer MR-tornographischen Untersuchung angeschlossen werden. Dadurch wird c s möglich. 2 Untersuchungsmodalitäten in eineiii Uritersuc:hungsablauf zu integricrcn. Von besonderen1 Interesse ist dies boi d e r Thcra pieplanung in Nachbarschaft kritischer Strukturen oder dem Kachweis stattgi: habtcr Rlu tungen. die MI{-angiograpliisch durch difruse wolkenartigc Signalanhebung in Nachbarschaft zu den (;efäßeri zu charakterisieren sind. St.ammhirnläsionen können beispielsweise für tiinc stcreotaktischr. Hochdosisbestrahlung nicht a d ä q u a l geplant werden, ohne ncbcn dcn Gefäßkurzschlüssen auch die stralilerisensiblen Nac:hbarstriiktiiren zu bedenken. Strahlentherapieplanungeri, a b e r auch neurochirurgische Eingriffe in diesen Bereichen sind dalier bisher problcmatisch.

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Dynamischt: Vcrändcrungen d e s BlutfiusSes werden in der IMRA derzeit n u r qualit.ativ, nicht a b e r quantitativ erfaßt. Eine Quaiitifizierung von Chuntvoliimen w ä r e in Zukunft durch den Einsatz von Präsaturationspulseri denkbar, ist dcrzeit jedoch noch nicht Standa.rd. Zusamnienfii.ssend stellt die MRA iinseres Erachtens bereits heute ein geeignetes VerTahren h r dio primäre Diagnostik arteriovenöser Malformatio~iend a r . Clcra.de durch die kombinierte MR-tomographische und MR-angiographischc Untersuchung sind eine sichere Diagnoses~ellung,die everituelle Verifixierung von ßliitiingen und d a s Aufzeigen d e r aliatornischen Risikostrukturen leicht möglich. Eine Kontrastmittelanweiidung isl dabei nicht obligat. Für die Operationsplanung oder die Planurig einer stereotaktischen Hochdosisbestrahlung ist derzeit eine konventionelli-: angiographische Untersuchung noch nicht verzictitbar.

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Dr. m e d Günter Luyer

Institut für Radiologie und Pathophysiologie Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 280 6900 Heidelberg

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