Morphologische Veränderungen der Gallenblase nach extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie Von K. A . Schumncher. A. iiöller. W. Swohodr~ik'und P. Jur~owitz' Radiologisclie Klinik (Lcilci.:I'rol'. I)r. G. Bargon) und ' (;astrocntci.olo~sclicKlinik (Lcilcr:I'rof. Dr. I!. L)itschuncit) der Universität Ulm

Die vorliegende Sludie berichtet über 51 Patienten, welche konsekutiv wegen einer symptornatischen Cliolezyslolithiasis einer extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) unterzogen wiirdcn. In allen Fällen wurde sowohl vor als auch nach der Behandlung eine Computertomographie (CT) der (;alIenblaseiiregion diirchgcf'iihrt. um niöglicherweise ausgelöste morphologische Veränderungen aufzuzeigen. In 15 Fällen fand sich eine auf die ESWL zurückzuführende Vcrdickung der Gallenblasenwand im Sinne eines Ödems. Ein Patient zeigte eine Ruptur mit Ausbildung eines Bilioms irn angrenzenden Lebergewebe. Bei Vorliegen kalzifizierter Konkremente konnte die CT unmittelbar nach Sloßwellenapplikation eine charakteristische Verteilung der Fragmente aufzeigen, Fragmente unterschiedlicheri Durchmessers zeigten cino deutliche Adhärenz an der Gallenblasenwand. Schlüsselwörter -

Stoßwellenlithotrypsie Morphologie

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Gallenblase -

Morphological alterations of t h e gallbladder following extracorporeal shock-wave lithotripsy 'rhe present study reports on 51 patients with symptomatic cholecystolithiasis, who accordingly underwent extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL). In all cases, computed tomography (CT) was performed prior to and after the therapeutic procedure to delineate changes in gall-bladder morphology. Slight edematous thickenirig of the gall-bladder wall was found in 15 patients. Une patient presented a rupture of the galt-bladder with iormation of a bilioma in the adjacent liver tissue. In case of calcific concrernents, CT revealed a characteristic Pattern of fragment distribution fo'ollowing shock-wavc treatrnent, and fragments of various sizcs exhibited disti~ictadhesion to the gall-bladder wall. Key words Shock-wave lithotripsy Morp hology Forlschr.Rönlgenslr. 153.1 (1990)76 -78 Verlag Stiittgart . New York

O (;eorg'l'hierne

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Gallbladder -

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Die seit einigen Jahren klinisch verfügbare extrakorporale StoUwellenlithotripsie (ESWI,) cröffiiete die Möglichkeil zur nicht-invasiven Behandlung von Konkrementen des renalen und biliären I-lol~lsystems.Zunächst erfolgreich zur Zertrümmerung von Nierensteinen eingesetzt. wurde die Indikation auf Konkremente der Gallcngänge und dcr Gallenblase ausgedehnt. Inzwischen legten mehrere Arbeilsgruppen das biliäre Syslem belretrende Uritersuchungsergebnisse vor (2-5, 7-9. 12, 13). Da zur Steinfragnientation fokussierte Stoßwellen relativ hoher Energie benutzt werden und Erfahrungen mit. der ESWI. bci der Zertrümmerung renaler Konkremente zeigten, daß es iri EinzelCaIleri auch zu erheblichen morphologisch [aßbaren Schädigungen kommen kann (6). erhebt sich die Frage. ob vergleichbare Veränderungen auch a n der Gallenblase auftreten können. Während die Computertomographie (CT) im Hinblick auf dic Primärdiagnostik von Gallensteinen keine ausreichende Sensitivität besitzt, kommt dieser Methode bei der irn Rahmen aktueller Therapiekonzepte wichtigen Charakterisierung der chemischen Steinqualitäten eine große Bedeutung zu (1). Da im Zuge eines die Verfahren ESWI, und lokale Lyse umfassenden Projektes eine größere Zahl von Patienten zur Steinanalyse prätherapeutisch coniputerlomographiert wurde, wurden zur Beantwortung der Fragestellung die der ESWL zugeführten Fälle zusätzlich auch unmittelbar nach Stoßwellenapplikation mittels CT untersucht. Ein entsprechender Auf' wand ist zwar relativ hoch, doch erscheint die CT irn Rahmen einer Studie zum Nachweis und zur Dokumentation möglicher regionaler Nebenwirkungen der ESWL besonders geeignet. Patienten und Methodik Dic vorliegendo Studie schließt 51 Patienten mit Ctiolezystolitliiasis ein (weiblich/rnäiiiilich 37/14; Alter 16-74 Jahre, MW 44 Jahre). welche konsektuv einer Stoßwellenlithotripsie unterzogen wurden. Der primäre Nachweis der Konkremente erfolgte ebenso wie die Messung der Steingröße mittels Sonographie. Im Zuge dieses Untersuchungsabschnittes wurde zum Ausschluß einer Obstruktion des D. cysticus auch die Kontraktilität der Calleriblase bestimmt (sunographische Bestimniung der Durclimcsscr vor und nach Applikation von Coruletid (5pgs. C.).Entsprccheiid aktuelle11Einschlußkriterieii (9)wurde die ESWI. bei Vorliegen von 1 bis 3 Konkrementen bis zu einem Gesarntdurchmesser von 3cm cingcsctzt. Sämtliche dcr Lithotripsie zugcführtcn Konkremente waren radioluzeiit i i i bezug auf die konventionelle Leeraufnahrne.

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Einleitung

Morphologische Veränderungen cler Gallenblase --

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Statusnach ESWL eines nichtkalzifizierten Konkrementes. Untersuchungunter der Infusion von KM. LeichteVerdickungder Gallenblasenwand im ventralen ~bschnittsowie umschriebenes, moglicherweiseUberwiegend adventitielles Odem. Abb. 1

Fortsclir. Röntgenstr. 153,l --

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Nach Lithotripsie nichtkalzifizierter Konkremente leicht inhomogen perfundierte und fokal verdickte Wand der Gallenblase mit ausgedehntem Odem schwerpunktmaßigim Bereich des Gallenblasenlagers. Abb.2

Rei dem verwcndctcn Lithotriptor handelte es sich um ein Gerät desTyps MPL. 9000 der Dornier Medizintcchnik. welches nach dcm I'rinzip der Unterwasser-Fiinkerieiitladiing arbeitet. Ankopplung der StoOwellen übcr Wasscrkissen. Dimension des Fokus (50% Isobare) 15 x 4 rniri (I.änge X ßrcitc). Dic Applikation der Stoßwcllc crfolgte bei Bauchlage des Paljeriteii. Steinortung, Ausrichtung der Stoßwcllcnachse und Fokussierung aufdie Konkremente wurden mit Hilfe des in den i.ithotriptor intcgrierteii diagnostischcn Ultraschallgerätes ausgeführt. Die Zalil der jeweils applizierten Stoßwellen betrug 800 bis 2000 pro Patient (MW 1700; Entladungseiiergie 21 kV; Druck im Fokus ZOO0 bar). Zur Vcrbcsserung der subjektiven Verträgliclikeit erfolgte die Therapie unter Sedierung und Analgesie (I'rornethazin. Piritramid). An insgesamt 8 Patienten wurde die Lithotripsie in zwei Sitzungen durchgeführt. Bei allen Patienten der vorliegeriden Studie wurde vor und nach ESWL ein (:ornputcrtomogramrn erstellt. Dabei wurde der Scan vor I.ithotripsie in der Regel Tagc bis Wochen vor Thcrapic angefertigt. während die CT nach ESWI. innerhalb eines Intervalles von etwa 1 2 Stunden erfolgte. Die Schichtdicke betrug 5 rnrn bei lückenloser Schnittführung. die Untersuchung erfolgtc nativ und unter der prograrnnigesleuerteii Infusion von Kontrastmittel (Solutrast 370. Ca. 180 ml). Weitere Kontrolluntersuchungen erfolgten mittels Sonographie. Alle morphologischen Untcrsuchungcn wurden am nüchterner1 Patienteri durchgeführt. Ergebnisse Das vor Lithotripsie erstellte CT ergab in n u r einem Fall die Erfüllung eines Ausschlußkriteriums. Dabei handelte e s sich u m ein n a h e d e r Gallenblase gelegenes Hämangiom. Die Computertomogramme nach ESWL zeigten bei 1 3 Patienten eine deutlich abgrenzbare Verdikkung d e r Gallenblasenwand. Diese Veränderung w a r z u m ü b e w i e g e n d e n Teil auf zirkumskripte Wandregionen beschränkt (Abb. I ) , konnte a b e r auch d a s Organ über die gesamte Zirkumferenz involvieren. Unter d e r intravenösen Applikation von Kontrastmittel zeigten die Wandstriikturen eine deutliche Kontrastanhebung, dabei kam e s gegenüber d e m Nativscan zu einer Akzentuierung d e r nach ESWI. verdickten Wandabschnitte. In diesen Bereichen wurde in d e n genannten 1 3 Fällen zusätzlich ein bis zu etwa I cm messender. gegenüber den perfundierten

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Nativscan; StatusvierTage nach ESWL eines kalzifizierten Gallensteines. ~ra~mentation des Steines mit inzwischen eingetretener Sedimentation scholligbis schalenförm~e~rümmer Ausgedehntes Biliom im medialensegment des linken Leberlappens.

Abb.3

Gallenblase mit der Konfiguration einer phrygischen Mutze. Status nach Fragmentation einesvon zwei kalzifizierten Kon. krementen. Ausgeprägte Wandadhärenz kleiner Steintrummer.

Abb. 4

Wandabschnitten deutlich hypodenser Saum demarkiert (Abb. 2). Diese Veränderungen waren bei der sonographischen Kontrolle nach Ablauf von etwa zwei Wocheri nicht m e h r abgrenzbar. Ein Patient. welcher nach d e r in einer Sitzung durchgeführten ESWL computertomographisch unauffällig war, litt e t w a 3 Tage nach d e r Lithotripsie zunehmend unter Schmerzen im rechten Oberbauch. Bei d e r d a n n durchgeführten CT fand sich irn a n die Gallenblase angrenzenden Parenchym d e s medialen Segmentes eine glatt abgrenzbare ovaläre. m e h r e r e Zentimeter mess e n d e hypodense Raumforderung o h n e nachweisbare Perfusion. welche sich isodens z u m Gallenblaseninhalt verhielt und somit einem später auch durch Punktion gesicherten Biliom entsprach (Abb. 3). Dieser ProzeU w a r Hinweis auf eine gedeckte Ruptur d e r Callenblasenwand, wobei sich d e r rupturierte Wandabschnitt lediglich indirekt aufgrund d e r Lagebeziehung zwischen Gallenblase und Extravasation abgrenzen ließ. Das Biliom hatte auch bei einer anderthalb Wochen später durchgeführten Kontrolle Größe lind Konfigiiration nicht verändert. Nachdem sich die klinische Symptomatik d e s Patienten innerhalb von zwei Wochen nach ESWL zurückgebildet hatte, w u r d e

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K ,4 Schumcrclter urid Miturb.: Morphologische Veränderungeri der (;allcrablasc -.

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das Biliom weitestgehend abpunktiert. weitere morphologische Kontrollen erfolgten sonographisch, ein Rezidiv trat nicht auf. An Patienten, deren biliäre Konkremente computertomographisch iaßbarc Kalzifikalionen aufwiesen, konnte beobachtet werden, daß nach ESWL Steinli-agmente in zum Teil schalenförrniger Konfiguration wandadhärent waren (Abh. 4). Sonographisch ließ sich diesc l'opographie der l~ragmeritverteilungebenfalls beobachten. Die Wandhaftiing einzelner Bruchstücke konnte über mehrere 'Tage bestehen bleiben. Direktc: oder indirekte Hinweist: a u i obstriiiereride Steinfragmcnte iiri D. cysticiis fanden sich niclit. Bei keinem der untersuchten Patienten fand sich ein Hämatom der Gallenblasenwand odcr des unigebenden Lebergewebes. Diskussion Die zur extrakorporalen 1,ithotripsie von biliären Konkrementen eingesetzten Stoßwelleri müssen am Konkrement Kräfte freisetzen, welche geeignet sind, die Zielstruktur zu fragmentiercn, ohne Umgebungsstrukturen nachhaltig zu schädigen. Dies gelingt durch Fokiissierungder Energie auf den Stein. Stoßwellenfokus (Raum mit Drücken von mindesteris 50% des Spitzendruckes) (8)und (;allenblasenstein sind daher möglichst genau zur Deckung zu bringen. Iri dieseln Zusammenhang ist von Bedeutung, daß bci der Applikation von Stoßwellen diese - j e nach Cerätetyp - in der Ziclstruktur nicht beliebig genau fokussierbar sind. Die maximale Energiedichte kann auf einen Raum verteilt sein, dessen Tiefendurchmesser bis zu mehreren Zentimeterri beträgt (8). Auch bei optimaler Fokussierung auf' die zu fragmentierenden Konkremente können so umgebende Gewebsstrukturen mitbelastet werden. Aber auch geringere Energiedichten außerhalb des Fokus könnten ausreichen, pathologisch alterierte oder schon unter physiologischen Bedingungen weniger resistente Gewebcst,rukturen mechanisch zu schädigen. Aus diesem Grund sollte zum Beispiel die Stoßwellenachse grundsätzlich keinen Lungendurchlauiaufweisen, auch aneurysrnatisch erweiterte Gcfäßabschnitte und dem Fokus nahe gelegene Hämangiome dürfen nicht einem größeren Energietransfer ausgesetzt werden. Die vorliegende Studie zeigt, daß bei etwa einem Viertel aller mit Stoßwellen behandelten Patienten Veränderungen der Gallenblasenwand nachweisbar werden. Es handelt sich hierbei wohl um reaktive Hyperämien und ödematöse Schwellungen besonders belasteter Wandabschnitte. Diese Alterationen sind jedoch hinsichtlich ihres Schweregrades in der Regel nur gering. Sie dürften mitverantwortlich sein für die von der Arbeitsgruppe um Spengler (10) beschriebene reversible Kontraktilitätsminderung der Gallenblase nach ESWL. Die beträchtliche elastische Verformbarkeit der Gallenblase verhindert oMensichtlich größere Schädigungen. Bei den bisher applizierten Energien ist wohl nur in Einzelflillen mit klinisch relevanten morphologischen Veränderungen zu rechnen. Bei Vorliegen kalzifizierter Gallensteine kann die CT die Verteilung der Fragmente kurz nach ESWL dokumentieren. Die im vorgestellten Kollektiv beobachtete Adhärenz von Sleintrümmern an der (;allenblasenwand Iäßt darauf schließen, daß gut im Stnßwellenfokus liegende! Konkremente bei abrupter Disiritegration der Zielstruktur

mit relativ hoher Energie an die Calleriblasenwand gedriickt werden. Diese Wandadhärenz von Steintrümmern könnte in Ziisammenhang mit der nach ESWI, initial eingeschränkten Motilität die Entleerung der Gallenblase verziigern. Bei Vorliegen kalzifizierter Gallensteine verdeutlicht so auch die C?', daß die ESWI. nur zu einer Zerkleinerung der Konkremcntc führt, wobei in vielen Fällen Fragmente auftreten. welche auigrund ihres Durchmcssers den D. cysticiis nicht spontan passieren können. Eritsprechend ist stets eine adjuvante Therapie mit Cheno- und Ursodcsoxycholsäure erforderlich, wclcht! bei kalzifizierten Strukturen jedoch schlecht grcift. Insgesamt aber zeigt die vorliegende Studie, daß dic ESWL irn Hinblick aufakiitc Nebenwirkungen eine gut verträgliche Methode darstellt, die offensichtlich nur in Einzelfällen zu klinisch relevanten morphologischen Nlerationen der Gallenblase führt.

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K. A. Schuniachcr

Radiologie 1 Univ. Klinik Ulrn

Bereich Oberer Eselsberg Robcrt-Koch-Straße D-7900 Ulm

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78 Fortscfir Roritgenstr 153.1 -