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MEDCLI-2955; No. of Pages 4 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
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Original
Caracterizacio´n molecular de la leucemia mieloide cro´nica atı´pica y la leucemia neutrofı´lica cro´nica Alicia Senı´n a, Leonor Arenillas b, Luz Martı´nez-Avile´s c, Concepcio´n Ferna´ndez-Rodrı´guez c, Beatriz Bellosillo c, Lourdes Florensa b, Carles Besses a y Alberto A´lvarez-Larra´n a,* a b c
Servicio de Hematologı´a, Hospital del Mar-IMIM, Parc de Salut Mar, Universitat Auto´noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Laboratorio de Citologı´a, Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espan˜a Laboratorio de Biologı´a Molecular, Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 15 de enero de 2014 Aceptado el 6 de marzo de 2014 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: La leucemia mieloide cro´nica atı´pica (LMCa) y la leucemia neutrofı´lica cro´nica (LNC) presentan gran similitud clı´nico-analı´tica. El objetivo del estudio fue determinar el estado mutacional de SETBP1 y CSF3R en dichas entidades. Pacientes y me´todo: Se analizo´ el estado mutacional de SETBP1 y CSF3R en 7 pacientes con LMCa (n = 3), LNC (n = 1) y neoplasia mieloproliferativa (NMP) inclasificable (n = 3). Adicionalmente se estudiaron los genes ASXL1, SRSF2, IDH1/2, DNMT3A y RUNX1. Resultados: Se detectaron mutaciones en SETBP1 (G870S y G872R) en 2 pacientes con NMP inclasificable; uno de ellos presento´, adema´s, mutaciones en SRSF2 (P95H) y ASXL1 (E635fs). El paciente afectado de LNC presento´ mutaciones en CSFR3 (T618I), SETBP1 (G870S) y SRSF2 (P95H). Ningu´n paciente catalogado como LMCa mostro´ mutacio´n de SETBP1 o CSF3R. De los pacientes con mutaciones, uno evoluciono´ a leucemia aguda mielobla´stica y 2 presentaron progresio´n de la enfermedad sin llegar a documentarse transformacio´n a leucemia. Conclusio´n: El conocimiento de las alteraciones moleculares involucradas en estas raras enfermedades es u´til en el diagno´stico y podrı´a tener repercusio´n tanto en el prono´stico como en el tratamiento. ß 2014 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Leucemia mieloide cro´nica atı´pica Leucemia neutrofı´lica cro´nica Neoplasias mieloproliferativas SETBP1 CSFR3
Molecular characterization of atypical chronic myeloid leukemia and chronic neutrophilic leukemia A B S T R A C T
Keywords: Atypical chronic myeloid leukemia Chronic neutrophilic leukemia Myeloproliferative neoplasms SETBP1 CSFR3
Background and objective: Atypical chronic myeloid leukemia (aCML) and chronic neutrophilic leukemia (CNL) display similar clinical and hematological characteristics. The objective of the present study was to determine the mutational status of SETBP1 and CSF3R in these diseases. Patients and method: The mutational status of SETBP1 and CSF3R was studied in 7 patients with aCML (n = 3), CNL (n = 1) and unclassifiable myeloproliferative neoplasms (MPN-u) (n = 3). Additionally, mutations in ASXL1, SRSF2, IDH1/2, DNMT3A, and RUNX1 were also analyzed. Results: SETBP1 mutations (G870S and G872R) were detected in 2 patients with MPN-u, and one of them also presented mutations in SRSF2 (P95H) and ASXL1 (E635fs). The CNL case showed mutations in CSFR3 (T618I), SETBP1 (G870S) and SRSF2 (P95H). No patient classified as aCML had mutations in SETBP1 or CSF3R. One of the patients with mutations evolved to acute myeloid leukemia, while the other 2 had disease progression without transformation to overt leukemia. Conclusion: The knowledge of the molecular alterations involved in these rare diseases is useful in the diagnosis and may have an impact on both prognosis and therapy. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2014 Elsevier Espan
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. A´lvarez-Larra´n). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.020 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Senı´n A, et al. Caracterizacio´n molecular de la leucemia mieloide cro´nica atı´pica y la leucemia neutrofı´lica cro´nica. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.020
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Introduccio´n La leucemia mieloide cro´nica atı´pica (LMCa)1 es una neoplasia mieloproliferativa/mielodispla´sica (NMP/MD) infrecuente2, mientras que la leucemia neutrofı´lica cro´nica (LNC)3 es una neoplasia mieloproliferativa (NMP) muy rara, con aproximadamente 200 casos descritos3. Ambas se caracterizan por leucocitosis, hipercelularidad de me´dula o´sea con predominio de la lı´nea granulocı´tica neutro´fila y ausencia del reordenamiento BCR-ABL1. Adema´s, dentro de las NMP inclasificables (NMP-I) se incluyen entidades con datos clı´nicos y analı´ticos compatibles con NMP, pero que no cumplen criterios que permitan encuadrarlas en ninguna categorı´a. La ausencia de marcadores de clonalidad ha dificultado el diagno´stico de estas entidades, especialmente para diferenciarlas de procesos reactivos. Recientemente se han descrito mutaciones en los genes SETBP1 y CSFR3 en el 59% de los pacientes con LMCa y LNC2,4,5. Adema´s, se ha descrito un nu´mero creciente de mutaciones comunes a sı´ndromes mielodispla´sicos (SMD) y NMP que afectan a genes involucrados en la regulacio´n epigene´tica (DNMT3a, TET2, ASXL1, IDH1/2), o en el splicing del ARN mensajero (SF3B1, SRSF2, U2AF1)6,7. El objetivo del presente estudio fue determinar la presencia de mutaciones en SETBP1, CSF3R, ASXL1, DNMT3a, IDH1/2, RUNX1 y SRSF2 en pacientes con LMCa, LNC y NMP-I diagnosticados en nuestro centro.
generacio´n en un sistema GS454 Junior, y el ana´lisis de IDH1(R132) se realizo´ mediante reaccio´n en cadena de la polimerasa en tiempo real utilizando sondas aleloespecı´ficas. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes para el almacenaje de muestras en el Banco de Tumores del Hospital del Mar, ası´ como para el posterior uso de dichas muestras y de los datos clı´nicos de acuerdo con los requerimientos del Comite´ de E´tica del Hospital del Mar. Resultados Caso 1 ˜ os que consulto´ por un hematoma esponta´neo Varo´n de 80 an en la extremidad inferior derecha. Las principales caracterı´sticas en el momento del diagno´stico se muestran en la tabla 2. Presentaba esplenomegalia palpable de 6 cm, y la biopsia de me´dula o´sea (BMO) fue hipercelular, sin fibrosis. Se establecio´ el diagno´stico de LNC y se inicio´ tratamiento con hidroxiurea. La muestra del diagno´stico mostro´ 3 mutaciones: CSFR3T618I, SETBP1G870S y SRSF2P95H. A los 382 dı´as se evidencio´ transformacio´n a leucemia aguda mielobla´stica (LAM) de tipo M4 de la FAB, sin inv16, y con monosomı´a 7. Se instauro´ tratamiento paliativo, falleciendo 2 meses despue´s por hematoma subdural secundario a un traumatismo casual. Caso 2
Pacientes y me´todos De un total de 484 pacientes con NMP y NMP/MD controlados en el Servicio de Hematologı´a del Hospital del Mar (policitemia vera n = 165, trombocitemia esencial n = 229, mielofibrosis primaria n = 33, leucemia mieloide cro´nica n = 49, LMCa n = 3, LNC n = 1, NMP-I n = 4) se incluyeron en el estudio 7 (1,4% del total) pacientes con LMCa, LNC o NMP-I. Todos ellos presentaban cariotipo normal al diagno´stico y ausencia del gen de fusio´n BCR-ABL1, de la mutacio´n JAK2V617F y de mutaciones en MPL (S505, W515). El diagno´stico se establecio´ segu´n los criterios de la OMS 2008 (tabla 1). Se realizo´ secuenciacio´n Sanger de los genes SETBP1 (exo´n 4), CSF3R (exones 14-17), IDH2 (R140 y R172) y DNMT3A (exo´n 23). El ana´lisis de los genes ASXL1 (exo´n 12), SRSF2 (exo´n 1) y RUNX1 (exones 3-8) se llevo´ a cabo mediante secuenciacio´n de nueva Tabla 1 Criterios diagno´sticos segu´n la Organizacio´n Mundial de la Salud, 2008 Leucemia neutrofı´lica cro´nica Leucocitosis 25 109/l, con > 80% de neutro´filos polisegmentados/ cayados, < 10% de granulocitos inmaduros y < 1% de blastos en SP MO con hiperplasia granulocı´tica, con < 5% mieloblastos Hepatoesplenomegalia Ausencia de una causa fisiolo´gica de neutrofilia (infeccio´n, inflamacio´n, neoplasia) Cromosoma Filadelfia negativo. Ausencia de reordenamientos PDGFRA, PDGFRB o FGFR1 No evidencia de PV, MFP o TE. No evidencia de SMD o NMP/MD Leucemia mieloide cro´nica atı´pica Leucocitosis 13 109/l, con desviacio´n izquierda ( 10% de granulocitos inmaduros) y < 20% de blastos en SP y MO Intensa displasia granulocı´tica (neutro´filos hiposegmentados, hipercondensacio´n cromatı´nica tipo clumping) Ausencia de monocitosis, eosinofilia y/o basofilia Neoplasia mieloproliferativa inclasificable Presencia de datos clı´nicos, analı´ticos y morfolo´gicos compatibles con NMP Ausencia de criterios para establecer el diagno´stico de una NMP cla´sica o presencia de criterios de 2 o ma´s NMP cla´sicas MFP: mielofibrosis primaria; MO: me´dula o´sea; NMP: neoplasia mieloproliferativa; NMP/MD: neoplasia mieloproliferativa/mielodispla´sica; PV: policitemia vera; SMD: sı´ndromes mielodispla´sicos; SP: sangre perife´rica; TE: trombocitemia esencial.
˜ os, remitido para estudio de leucocitosis y Varo´n de 76 an trombocitopenia (tabla 2). No habı´a esplenomegalia, y la BMO fue hipercelular con trama reticulı´nica ligeramente aumentada (grado 1). Se catalogo´ como NMP-I. La muestra del diagno´stico mostro´ las mutaciones SETBP1G872R, SRSF2P95H y ASXL1E635fs. Durante la evolucio´n se normalizo´ la cifra de leucocitos sin requerimiento de tratamiento. A los 364 dı´as del diagno´stico el paciente se encontraba asintoma´tico, pero con persistencia de trombocitopenia. Caso 3 ˜ os remitido para estudio de leucocitosis y Varo´n de 85 an sı´ndrome constitucional (tabla 2). No presentaba esplenomegalia. Se catalogo´ como NMP-I. La muestra del diagno´stico presento´ la mutacio´n SETBP1G870S. No requirio´ tratamiento, y a los 150 dı´as del diagno´stico presento´ leucocitosis de 54 109/l, observa´ndose en el aspirado de me´dula o´sea (AMO) un 4% de blastos y un 2% de promonocitos, con citogene´tica normal. Se inicio´ tratamiento con mercaptopurina a dosis de 100 mg/24 h con mala evolucio´n, falleciendo su´bitamente a las 48 h. No se realizo´ necropsia. Caso 4 ˜ os remitido para estudio de anemia y Varo´n de 75 an leucocitosis (tabla 2). Presentaba esplenomegalia y la BMO fue hipercelular, con un 90% de serie granulocı´tica, sin fibrosis. En la muestra del diagno´stico no se detectaron mutaciones. Se diagnostico´ de NMP-I. Se inicio´ tratamiento con hidroxiurea y a los 285 dı´as mostro´ transformacio´n a LAM de estirpe monocı´tica. Se inicio´ tratamiento paliativo, falleciendo 15 dı´as despue´s. Caso 5 ˜ os remitida por anemia, trombocitopenia y Mujer de 64 an esplenomegalia (tabla 2). El AMO mostro´ un 6% de blastos, ası´ como una importante displasia granulocı´tica en forma de hipercondensacio´n ano´mala de la cromatina (clumping). El estudio
Co´mo citar este artı´culo: Senı´n A, et al. Caracterizacio´n molecular de la leucemia mieloide cro´nica atı´pica y la leucemia neutrofı´lica cro´nica. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.020
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Tabla 2 Caracterı´sticas clı´nico-analı´ticas en el momento del diagno´stico de los 7 pacientes estudiados Caso
Edad, ˜ os an
Sexo
Diagno´stico
Hb, g/dl
Plaquetas, 109/l
Leucocitos, 109/l
Neutro´filos, %
Granulocitos inmaduros, %
Blastos, %
Displasia granulocı´tica
Evolucio´n
1 2 3 4 5 6 7
80 76 85 75 64 86 84
V V V V M V M
LNC NMP-I NMP-I NMP-I LMCa LMCa LMCa
9 13,6 13,7 11 7,9 8,9 9,2
174 71 246 173 41 67 45
72,3 11,49 14,3 26,59 14,93 82,86 72
73 46 58 67 50 69 17
< 10 > 10 < 10 > 10 > 10 > 10 > 10
1 1 1 0 10 3 0
No No No No Clumping Clumping Clumping
LAM, fallecido Vivo, +364 Fallecido LAM, fallecido Vivo,+300 Fallecido Fallecida
Hb: hemoglobina; LAM leucemia aguda mielobla´stica; LMCa: leucemia mieloide cro´nica atı´pica; LNC: leucemia neutrofı´lica cro´nica; M: mujer; NMP-I: neoplasia mieloproliferativa inclasificable; V: varo´n.
mutacional fue negativo. Se diagnostico´ de LMCa y se iniciaron mercaptopurina y ana´logos de la eritropoyetina, sin respuesta; la paciente continu´a viva a los 300 dı´as del diagno´stico, con soporte transfusional perio´dico. Caso 6 ˜ os remitido para estudio de sı´ndrome Varo´n de 86 an constitucional asociado a leucocitosis, anemia y trombocitopenia (tabla 2). No presentaba esplenomegalia. El AMO mostro´ un 8% de blastos. El estudio mutacional fue negativo. Se diagnostico´ de LMCa y se inicio´ tratamiento con hidroxiurea 1.500 mg/dı´a. A los 45 dı´as del diagno´stico sufrio´ una caı´da con fractura de fe´mur, ası´ como leucocitosis progresiva de hasta 221 109/l, falleciendo 15 dı´as despue´s. Caso 7 ˜ os remitida para estudio de pancitopenia Mujer de 84 an (hemoglobina 9 g/dl, leucocitos 4,57 109/l, plaquetas 84 109/l). Se realizo´ un AMO, que fue compatible con una citopenia refractaria con displasia multilı´nea. Un estudio citogene´tico mediante matriz de polimorfismos de un solo nucleo´tido no mostro´ alteraciones. Inicio´ tratamiento con ana´logos de la eritropoyetina, sin respuesta hematolo´gica, requiriendo soporte transfusional perio´dico. A los 370 dı´as se observo´ leucocitosis, reclasifica´ndose como LMCa (tabla 2). En el estudio mutacional se observo´ la mutacio´n RUNX1G174A. Dada la edad de la paciente se desestimo´ la realizacio´n de un AMO. Se inicio´ tratamiento citorreductor con hidroxiurea y soporte transfusional, falleciendo a los 3 meses. El estado mutacional de los genes estudiados en los 7 pacientes se muestra en la tabla 3. Discusio´n La LMCa y la LNC son enfermedades infrecuentes, cuyo diagno´stico se basa en criterios clı´nicos y citolo´gicos. Afectan a personas mayores, con una edad mediana en el momento del ˜ os (extremos 64-86 an ˜ os) y diagno´stico en nuestra serie de 80 an
un predominio del sexo masculino (71% de los pacientes). Otro aspecto importante es su mal prono´stico, ilustrado por la alta tasa de mortalidad observada (71%), siendo la mediana de tiempo desde el diagno´stico hasta el fallecimiento de 295 dı´as (extremos 65-630 dı´as). Esta mortalidad tan elevada podrı´a explicarse en parte por la transformacio´n a LAM, observada en 2 pacientes (29%). Dado que la LNC, la LMCa y la NMP-I son entidades muy relacionadas desde el punto de vista citomorfolo´gico y difı´ciles de diferenciar de situaciones reactivas, el descubrimiento de mutaciones en SETBP1 y CSF3R ha permitido determinar la existencia de clonalidad y, por tanto, ayudar al diagno´stico. Las mutaciones en CSF3R se han descrito en un 83-89% de los pacientes con LNC4,5. Hay 2 tipos de alteraciones en este gen: las ma´s frecuentes tienen lugar en el dominio de membrana proximal T618I y T615A. Tambie´n se han descrito mutaciones en el dominio de la cola citoplasma´tica (D771fs, S783fs, Y752X, W791X)4,5. En nuestra serie, el u´nico paciente que cumplı´a criterios de LNC mostro´ la mutacio´n T618I. Adema´s de la utilidad diagno´stica, el estado mutacional de CSF3R podrı´a tener implicaciones terape´uticas. En un modelo murino, los ratones con mutaciones en el dominio membrana proximal fueron sensibles al inhibidor de JAK2 ruxolitinib, mientras que aquellos con mutaciones en el dominio citoplasma´tico respondieron a dasatinib4,5,8. Adema´s, un paciente afectado de LNC con mutacio´n T618I alcanzo´ una respuesta mantenida en la cifra de leucocitos y resolucio´n de la trombocitopenia con ruxolitinib4. Las mutaciones en SETBP1 son menos especı´ficas de una entidad concreta, se han descrito tanto en LMCa (24-32%)2,7,9, como en leucemia mielomonocı´tica cro´nica (LMMC) (5-15%)7,10 y NMP/MD inclasificable (9%)11. Dichas mutaciones se asocian a altos recuentos leucocitarios y tienen valor prono´stico negativo independiente3,10,11. Las mutaciones se localizan en un corto tramo de 14 residuos (Glu858 a Ile871), siendo las ma´s frecuentes: Glu858L, Asp868Asn, Ser869Gly, Gly870Ser y Ile871Thr2,10. En nuestro estudio observamos 2 mutaciones Gly870Ser y una mutacio´n Gly872Arg. De forma llamativa, en ninguno de los 3 pacientes con mutacio´n en SETBP1 se establecio´ el diagno´stico de LMCa, siendo catalogados 2 de ellos de NMP-I y de LNC el restante. Dicha discrepancia con los datos publicados previamente podrı´a
Tabla 3 Estudio mutacional de los 7 pacientes incluidos en el estudio Caso
Diagno´stico
CSF3R
SETBP1
SRSF2
ASXL1
DNMT3A
RUNX1
IDH1/2
1 2 3 4 5 6 7
LNC NMP-I NMP-I NMP-I LMCa LMCa LMCa
T618I No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado
G870S G872S G870S No mutado No mutado No mutado No mutado
P95H P95H No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado
No mutado E635fs No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado
No No No No No No No
No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado R174Q
No No No No No No No
mutado mutado mutado mutado mutado mutado mutado
mutado mutado mutado mutado mutado mutado mutado
LMCa: leucemia mieloide cro´nica atı´pica; LNC: leucemia neutrofı´lica cro´nica; NMP-I: neoplasia mieloproliferativa inclasificable. En negrita, las mutaciones.
Co´mo citar este artı´culo: Senı´n A, et al. Caracterizacio´n molecular de la leucemia mieloide cro´nica atı´pica y la leucemia neutrofı´lica cro´nica. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.020
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explicarse en parte por la dificultad de aplicar los criterios citomorfolo´gicos incluidos en la actual clasificacio´n de la OMS. Recientemente se ha descrito la coexistencia de mutaciones en SETBP1 y CSF3R, principalmente en LMCa (3-5%), pero tambie´n en LNC y NMP-I2,5,7, como ha sido el caso del paciente 1 de nuestra serie. La coexistencia de mutaciones en pacientes con NMP es un hecho relativamente frecuente, y generalmente demuestra la evolucio´n clonal de la enfermedad, asocia´ndose en algunos casos a un peor prono´stico12,13. Adema´s, tambie´n se ha puesto de manifiesto la coexistencia de mutaciones en SETBP1 y ASXL1 o SRSF211, un feno´meno que hemos observado en 2 de los 3 casos con mutacio´n en SETBP1 de nuestra serie. El significado clı´nico de estos hallazgos es todavı´a poco conocido, pero probablemente, al igual que ocurre en otras entidades mejor estudiadas como la LMMC y la mielofibrosis primaria, la adquisicio´n de mu´ltiples mutaciones, especialmente en ASXL1 y SRSF2, se asocie a una peor supervivencia y una mayor transformacio´n a leucemia aguda. Finalmente, la LMCa y la LNC pueden transformarse en LAM. En una serie de pacientes con LNC se reporto´ la agudizacio´n en el 25% de los casos tras una mediana de 21 meses desde el diagno´stico14, mientras que en la LMCa se ha descrito una frecuencia de LAM del 40% (mediana de tiempo hasta la transformacio´n de 18 meses)15. En nuestra serie hemos observado 2 casos de agudizacio´n, uno de ellos en un paciente afectado de LNC portador de 3 mutaciones, mientras que el otro paciente, afectado de NMP-I, no mostro´ mutaciones en los genes estudiados. Dado que las mutaciones en RUNX1, IDH1 e IDH2 intervienen en la transformacio´n a LAM de las NMP, hemos estudiado el estado mutacional de estos genes en la fase cro´nica, siendo negativo en todos, excepto en uno. Dicho paciente, inicialmente diagnosticado de SMD, presento´ una transformacio´n de la enfermedad compatible con LMCa en la que se detecto´ la mutacio´n RUNX1R174Q. Sin embargo, al no haberse realizado AMO en ese momento, no es posible asegurar si era un caso de LMCa o simplemente se trataba de una transformacio´n a LAM post-SMD. En resumen, el estudio mutacional de SETBP1 y CSF3R en la LNC, la LMCa y las NMP-I puede resultar de gran utilidad diagno´stica. Dicho descubrimiento abre la puerta a la utilizacio´n de inhibidores especı´ficos en dichas enfermedades. La adquisicio´n de mutaciones en otros genes, como ASXL1 y SRSF2, es un hecho frecuente en pacientes con SETBP1 mutado. Financiacio´n Para la realizacio´n de este trabajo se ha recibido financiacio´n del Ministerio de Sanidad a trave´s de las ayudas del Fondo de Investigacio´n Sanitaria EC 10-136, PI10/01807, PI13/00557, AECC ˜ a 2011, Instituto de Salud Carlos III FEDER (RD09/0076/ Catalun 00036 y RD12/0036/0010) y de la Xarxa de Bancs de Tumors
sponsored by Pla Director d’Oncologia de Catalunya. Luz Martı´nezAvile´s es receptora de una beca universitaria del Comissionat per a Universitats i Recerca del Department d’Innovacio´, Universitats i Empresa de la Generalitat de Catalunya i del Fons Social Europeu. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Vardiman JW, Bennett JM, Bain BJ, Brunning RD, Thiele J. Atypical chronic myeloid leukaemia, BCR-ABL1 negative. En: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, editors. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. 4.a ed., Lyon, France: IARC Press; 2008. p. 80–1. 2. Piazza R, Valletta S, Winkelmann N, Redaelli S, Spinelli R, Pirola A, et al. Recurrent SETBP1 mutations in atypical chronic myeloid leukemia. Nat Genet. 2013;45:18–24. 3. Bain BJ, Brunning RD, Vardiman JW, Thiele J. Chronic neutrophilic leukaemia. En: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, editors. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. 4.a ed., Lyon, France: IARC Press; 2008. p. 38–9. 4. Maxson JE, Gotlib J, Pollyea DA, Fleischman A, Agarwall A, Eide C, et al. Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypical CML. N Engl J Med. 2013;368:1781–90. 5. Pardanani A, Lasho TL, Laborde RR, Elliott M, Hanson CA, Knudson RA, et al. CSF3R T618I is a highly prevalent and specific mutation in chronic neutrophilic leukemia. Leukemia. 2013;27:1870–3. 6. Brecqueville M, Rey J, Bertucci F, Coppin E, Finetti P, Carbuccia N, et al. Mutation analysis of ASXL1, CBL, DNMT3A, IDH1, IDH2, JAK2, MPL, NF1, SF3B1, SUZ12, and TET2 in myeloproliferative neoplasms. Genes Chromosomes Cancer. 2012;51:743–55. 7. Meggendorfer M, Alpermann T, Haferlach T, Caruba Schrauder MD, Konietschke R, Haferlach C, et al. Mutational screening of CSF3R, ASXL1, SETBP1, and SRSF2 in chronic neutrophilic leukemia (CNL), atypical CML and CMML cases. Abstract 105En: 55th Annual Meeting of the American Society of HematologyPC New Orleans; 2013. 8. Gotlib J, Maxson JL, George TI, Tyner JW. The new genetics of chronic neutrophilic leukemia and atypical CML: Implications for diagnosis and treatment. Blood. 2013;122:1707–11. 9. Piazza R, Redaelli S, Valletta S, Pirola A, Spinelli R, Magistroni V, et al. SETBP1 and CSFR mutations in atypical chronic myeloid leukemia. En: 55th Annual Meeting of the American Society of Hematology; 2013. Abstract 2598. 10. Makishima H, Yoshida K, Nguyen N, Przychodzen B, Sanada M, Okuno Y, et al. Somatic SETBP1 mutations in myeloid malignancies. Nat Gen. 2013;45:942–6. 11. Meggendorfer M, Bacher U, Alpermann T, Haferlach C, Kern W, GambacortiPasserini C, et al. SETBP1 mutations occur in 9% of MDS/MPN and in 4% of MPN cases and are strongly associated with atypical CML, monosomy 7, isochromosome i(17)(q10), ASXL1 and CBL mutations. Leukemia. 2013;27:1852–60. 12. Vannucchi AM, Lasho TL, Guglielmelli P, Biamonte F, Pardanani A, Pereira A, et al. Mutations and prognosis in primary myelofibrosis. Leukemia. 2013;27:1861–9. 13. Itzykson R, Kosmider O, Renneville A, Gelsi-Boyer V, Meggendorfer M, Morabito M, et al. Prognostic score including gene mutations in chronic myelomonocytic leukemia. J Clin Oncol. 2013;3:2428–36. 14. Elliott MA, Hanson CA, Dewald GW, Smoley SA, Lasho TL, Tefferi A. WHOdefined chronic neutrophilic leukemia: A long-term analysis of 12 cases and a critical review of the literature. Leukemia. 2005;19:313–7. 15. Breccia M, Biondo F, Latagliata R, Carmosino I, Mandelli F, Alimena G. Identification of risk factors in atypical chronic myeloid leukemia. Haematologica. 2006;91:1566–8.
Co´mo citar este artı´culo: Senı´n A, et al. Caracterizacio´n molecular de la leucemia mieloide cro´nica atı´pica y la leucemia neutrofı´lica cro´nica. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.020
MEDCLI-2955; No. of Pages 4 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
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Original
Caracterizacio´n molecular de la leucemia mieloide cro´nica atı´pica y la leucemia neutrofı´lica cro´nica Alicia Senı´n a, Leonor Arenillas b, Luz Martı´nez-Avile´s c, Concepcio´n Ferna´ndez-Rodrı´guez c, Beatriz Bellosillo c, Lourdes Florensa b, Carles Besses a y Alberto A´lvarez-Larra´n a,* a b c
Servicio de Hematologı´a, Hospital del Mar-IMIM, Parc de Salut Mar, Universitat Auto´noma de Barcelona, Barcelona, Espan˜a Laboratorio de Citologı´a, Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espan˜a Laboratorio de Biologı´a Molecular, Servicio de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 15 de enero de 2014 Aceptado el 6 de marzo de 2014 On-line el xxx
Fundamento y objetivo: La leucemia mieloide cro´nica atı´pica (LMCa) y la leucemia neutrofı´lica cro´nica (LNC) presentan gran similitud clı´nico-analı´tica. El objetivo del estudio fue determinar el estado mutacional de SETBP1 y CSF3R en dichas entidades. Pacientes y me´todo: Se analizo´ el estado mutacional de SETBP1 y CSF3R en 7 pacientes con LMCa (n = 3), LNC (n = 1) y neoplasia mieloproliferativa (NMP) inclasificable (n = 3). Adicionalmente se estudiaron los genes ASXL1, SRSF2, IDH1/2, DNMT3A y RUNX1. Resultados: Se detectaron mutaciones en SETBP1 (G870S y G872R) en 2 pacientes con NMP inclasificable; uno de ellos presento´, adema´s, mutaciones en SRSF2 (P95H) y ASXL1 (E635fs). El paciente afectado de LNC presento´ mutaciones en CSFR3 (T618I), SETBP1 (G870S) y SRSF2 (P95H). Ningu´n paciente catalogado como LMCa mostro´ mutacio´n de SETBP1 o CSF3R. De los pacientes con mutaciones, uno evoluciono´ a leucemia aguda mielobla´stica y 2 presentaron progresio´n de la enfermedad sin llegar a documentarse transformacio´n a leucemia. Conclusio´n: El conocimiento de las alteraciones moleculares involucradas en estas raras enfermedades es u´til en el diagno´stico y podrı´a tener repercusio´n tanto en el prono´stico como en el tratamiento. ß 2014 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Leucemia mieloide cro´nica atı´pica Leucemia neutrofı´lica cro´nica Neoplasias mieloproliferativas SETBP1 CSFR3
Molecular characterization of atypical chronic myeloid leukemia and chronic neutrophilic leukemia A B S T R A C T
Keywords: Atypical chronic myeloid leukemia Chronic neutrophilic leukemia Myeloproliferative neoplasms SETBP1 CSFR3
Background and objective: Atypical chronic myeloid leukemia (aCML) and chronic neutrophilic leukemia (CNL) display similar clinical and hematological characteristics. The objective of the present study was to determine the mutational status of SETBP1 and CSF3R in these diseases. Patients and method: The mutational status of SETBP1 and CSF3R was studied in 7 patients with aCML (n = 3), CNL (n = 1) and unclassifiable myeloproliferative neoplasms (MPN-u) (n = 3). Additionally, mutations in ASXL1, SRSF2, IDH1/2, DNMT3A, and RUNX1 were also analyzed. Results: SETBP1 mutations (G870S and G872R) were detected in 2 patients with MPN-u, and one of them also presented mutations in SRSF2 (P95H) and ASXL1 (E635fs). The CNL case showed mutations in CSFR3 (T618I), SETBP1 (G870S) and SRSF2 (P95H). No patient classified as aCML had mutations in SETBP1 or CSF3R. One of the patients with mutations evolved to acute myeloid leukemia, while the other 2 had disease progression without transformation to overt leukemia. Conclusion: The knowledge of the molecular alterations involved in these rare diseases is useful in the diagnosis and may have an impact on both prognosis and therapy. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2014 Elsevier Espan
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. A´lvarez-Larra´n). http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.020 ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan
Co´mo citar este artı´culo: Senı´n A, et al. Caracterizacio´n molecular de la leucemia mieloide cro´nica atı´pica y la leucemia neutrofı´lica cro´nica. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.020
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Introduccio´n La leucemia mieloide cro´nica atı´pica (LMCa)1 es una neoplasia mieloproliferativa/mielodispla´sica (NMP/MD) infrecuente2, mientras que la leucemia neutrofı´lica cro´nica (LNC)3 es una neoplasia mieloproliferativa (NMP) muy rara, con aproximadamente 200 casos descritos3. Ambas se caracterizan por leucocitosis, hipercelularidad de me´dula o´sea con predominio de la lı´nea granulocı´tica neutro´fila y ausencia del reordenamiento BCR-ABL1. Adema´s, dentro de las NMP inclasificables (NMP-I) se incluyen entidades con datos clı´nicos y analı´ticos compatibles con NMP, pero que no cumplen criterios que permitan encuadrarlas en ninguna categorı´a. La ausencia de marcadores de clonalidad ha dificultado el diagno´stico de estas entidades, especialmente para diferenciarlas de procesos reactivos. Recientemente se han descrito mutaciones en los genes SETBP1 y CSFR3 en el 59% de los pacientes con LMCa y LNC2,4,5. Adema´s, se ha descrito un nu´mero creciente de mutaciones comunes a sı´ndromes mielodispla´sicos (SMD) y NMP que afectan a genes involucrados en la regulacio´n epigene´tica (DNMT3a, TET2, ASXL1, IDH1/2), o en el splicing del ARN mensajero (SF3B1, SRSF2, U2AF1)6,7. El objetivo del presente estudio fue determinar la presencia de mutaciones en SETBP1, CSF3R, ASXL1, DNMT3a, IDH1/2, RUNX1 y SRSF2 en pacientes con LMCa, LNC y NMP-I diagnosticados en nuestro centro.
generacio´n en un sistema GS454 Junior, y el ana´lisis de IDH1(R132) se realizo´ mediante reaccio´n en cadena de la polimerasa en tiempo real utilizando sondas aleloespecı´ficas. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes para el almacenaje de muestras en el Banco de Tumores del Hospital del Mar, ası´ como para el posterior uso de dichas muestras y de los datos clı´nicos de acuerdo con los requerimientos del Comite´ de E´tica del Hospital del Mar. Resultados Caso 1 ˜ os que consulto´ por un hematoma esponta´neo Varo´n de 80 an en la extremidad inferior derecha. Las principales caracterı´sticas en el momento del diagno´stico se muestran en la tabla 2. Presentaba esplenomegalia palpable de 6 cm, y la biopsia de me´dula o´sea (BMO) fue hipercelular, sin fibrosis. Se establecio´ el diagno´stico de LNC y se inicio´ tratamiento con hidroxiurea. La muestra del diagno´stico mostro´ 3 mutaciones: CSFR3T618I, SETBP1G870S y SRSF2P95H. A los 382 dı´as se evidencio´ transformacio´n a leucemia aguda mielobla´stica (LAM) de tipo M4 de la FAB, sin inv16, y con monosomı´a 7. Se instauro´ tratamiento paliativo, falleciendo 2 meses despue´s por hematoma subdural secundario a un traumatismo casual. Caso 2
Pacientes y me´todos De un total de 484 pacientes con NMP y NMP/MD controlados en el Servicio de Hematologı´a del Hospital del Mar (policitemia vera n = 165, trombocitemia esencial n = 229, mielofibrosis primaria n = 33, leucemia mieloide cro´nica n = 49, LMCa n = 3, LNC n = 1, NMP-I n = 4) se incluyeron en el estudio 7 (1,4% del total) pacientes con LMCa, LNC o NMP-I. Todos ellos presentaban cariotipo normal al diagno´stico y ausencia del gen de fusio´n BCR-ABL1, de la mutacio´n JAK2V617F y de mutaciones en MPL (S505, W515). El diagno´stico se establecio´ segu´n los criterios de la OMS 2008 (tabla 1). Se realizo´ secuenciacio´n Sanger de los genes SETBP1 (exo´n 4), CSF3R (exones 14-17), IDH2 (R140 y R172) y DNMT3A (exo´n 23). El ana´lisis de los genes ASXL1 (exo´n 12), SRSF2 (exo´n 1) y RUNX1 (exones 3-8) se llevo´ a cabo mediante secuenciacio´n de nueva Tabla 1 Criterios diagno´sticos segu´n la Organizacio´n Mundial de la Salud, 2008 Leucemia neutrofı´lica cro´nica Leucocitosis 25 109/l, con > 80% de neutro´filos polisegmentados/ cayados, < 10% de granulocitos inmaduros y < 1% de blastos en SP MO con hiperplasia granulocı´tica, con < 5% mieloblastos Hepatoesplenomegalia Ausencia de una causa fisiolo´gica de neutrofilia (infeccio´n, inflamacio´n, neoplasia) Cromosoma Filadelfia negativo. Ausencia de reordenamientos PDGFRA, PDGFRB o FGFR1 No evidencia de PV, MFP o TE. No evidencia de SMD o NMP/MD Leucemia mieloide cro´nica atı´pica Leucocitosis 13 109/l, con desviacio´n izquierda ( 10% de granulocitos inmaduros) y < 20% de blastos en SP y MO Intensa displasia granulocı´tica (neutro´filos hiposegmentados, hipercondensacio´n cromatı´nica tipo clumping) Ausencia de monocitosis, eosinofilia y/o basofilia Neoplasia mieloproliferativa inclasificable Presencia de datos clı´nicos, analı´ticos y morfolo´gicos compatibles con NMP Ausencia de criterios para establecer el diagno´stico de una NMP cla´sica o presencia de criterios de 2 o ma´s NMP cla´sicas MFP: mielofibrosis primaria; MO: me´dula o´sea; NMP: neoplasia mieloproliferativa; NMP/MD: neoplasia mieloproliferativa/mielodispla´sica; PV: policitemia vera; SMD: sı´ndromes mielodispla´sicos; SP: sangre perife´rica; TE: trombocitemia esencial.
˜ os, remitido para estudio de leucocitosis y Varo´n de 76 an trombocitopenia (tabla 2). No habı´a esplenomegalia, y la BMO fue hipercelular con trama reticulı´nica ligeramente aumentada (grado 1). Se catalogo´ como NMP-I. La muestra del diagno´stico mostro´ las mutaciones SETBP1G872R, SRSF2P95H y ASXL1E635fs. Durante la evolucio´n se normalizo´ la cifra de leucocitos sin requerimiento de tratamiento. A los 364 dı´as del diagno´stico el paciente se encontraba asintoma´tico, pero con persistencia de trombocitopenia. Caso 3 ˜ os remitido para estudio de leucocitosis y Varo´n de 85 an sı´ndrome constitucional (tabla 2). No presentaba esplenomegalia. Se catalogo´ como NMP-I. La muestra del diagno´stico presento´ la mutacio´n SETBP1G870S. No requirio´ tratamiento, y a los 150 dı´as del diagno´stico presento´ leucocitosis de 54 109/l, observa´ndose en el aspirado de me´dula o´sea (AMO) un 4% de blastos y un 2% de promonocitos, con citogene´tica normal. Se inicio´ tratamiento con mercaptopurina a dosis de 100 mg/24 h con mala evolucio´n, falleciendo su´bitamente a las 48 h. No se realizo´ necropsia. Caso 4 ˜ os remitido para estudio de anemia y Varo´n de 75 an leucocitosis (tabla 2). Presentaba esplenomegalia y la BMO fue hipercelular, con un 90% de serie granulocı´tica, sin fibrosis. En la muestra del diagno´stico no se detectaron mutaciones. Se diagnostico´ de NMP-I. Se inicio´ tratamiento con hidroxiurea y a los 285 dı´as mostro´ transformacio´n a LAM de estirpe monocı´tica. Se inicio´ tratamiento paliativo, falleciendo 15 dı´as despue´s. Caso 5 ˜ os remitida por anemia, trombocitopenia y Mujer de 64 an esplenomegalia (tabla 2). El AMO mostro´ un 6% de blastos, ası´ como una importante displasia granulocı´tica en forma de hipercondensacio´n ano´mala de la cromatina (clumping). El estudio
Co´mo citar este artı´culo: Senı´n A, et al. Caracterizacio´n molecular de la leucemia mieloide cro´nica atı´pica y la leucemia neutrofı´lica cro´nica. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.020
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Tabla 2 Caracterı´sticas clı´nico-analı´ticas en el momento del diagno´stico de los 7 pacientes estudiados Caso
Edad, ˜ os an
Sexo
Diagno´stico
Hb, g/dl
Plaquetas, 109/l
Leucocitos, 109/l
Neutro´filos, %
Granulocitos inmaduros, %
Blastos, %
Displasia granulocı´tica
Evolucio´n
1 2 3 4 5 6 7
80 76 85 75 64 86 84
V V V V M V M
LNC NMP-I NMP-I NMP-I LMCa LMCa LMCa
9 13,6 13,7 11 7,9 8,9 9,2
174 71 246 173 41 67 45
72,3 11,49 14,3 26,59 14,93 82,86 72
73 46 58 67 50 69 17
< 10 > 10 < 10 > 10 > 10 > 10 > 10
1 1 1 0 10 3 0
No No No No Clumping Clumping Clumping
LAM, fallecido Vivo, +364 Fallecido LAM, fallecido Vivo,+300 Fallecido Fallecida
Hb: hemoglobina; LAM leucemia aguda mielobla´stica; LMCa: leucemia mieloide cro´nica atı´pica; LNC: leucemia neutrofı´lica cro´nica; M: mujer; NMP-I: neoplasia mieloproliferativa inclasificable; V: varo´n.
mutacional fue negativo. Se diagnostico´ de LMCa y se iniciaron mercaptopurina y ana´logos de la eritropoyetina, sin respuesta; la paciente continu´a viva a los 300 dı´as del diagno´stico, con soporte transfusional perio´dico. Caso 6 ˜ os remitido para estudio de sı´ndrome Varo´n de 86 an constitucional asociado a leucocitosis, anemia y trombocitopenia (tabla 2). No presentaba esplenomegalia. El AMO mostro´ un 8% de blastos. El estudio mutacional fue negativo. Se diagnostico´ de LMCa y se inicio´ tratamiento con hidroxiurea 1.500 mg/dı´a. A los 45 dı´as del diagno´stico sufrio´ una caı´da con fractura de fe´mur, ası´ como leucocitosis progresiva de hasta 221 109/l, falleciendo 15 dı´as despue´s. Caso 7 ˜ os remitida para estudio de pancitopenia Mujer de 84 an (hemoglobina 9 g/dl, leucocitos 4,57 109/l, plaquetas 84 109/l). Se realizo´ un AMO, que fue compatible con una citopenia refractaria con displasia multilı´nea. Un estudio citogene´tico mediante matriz de polimorfismos de un solo nucleo´tido no mostro´ alteraciones. Inicio´ tratamiento con ana´logos de la eritropoyetina, sin respuesta hematolo´gica, requiriendo soporte transfusional perio´dico. A los 370 dı´as se observo´ leucocitosis, reclasifica´ndose como LMCa (tabla 2). En el estudio mutacional se observo´ la mutacio´n RUNX1G174A. Dada la edad de la paciente se desestimo´ la realizacio´n de un AMO. Se inicio´ tratamiento citorreductor con hidroxiurea y soporte transfusional, falleciendo a los 3 meses. El estado mutacional de los genes estudiados en los 7 pacientes se muestra en la tabla 3. Discusio´n La LMCa y la LNC son enfermedades infrecuentes, cuyo diagno´stico se basa en criterios clı´nicos y citolo´gicos. Afectan a personas mayores, con una edad mediana en el momento del ˜ os (extremos 64-86 an ˜ os) y diagno´stico en nuestra serie de 80 an
un predominio del sexo masculino (71% de los pacientes). Otro aspecto importante es su mal prono´stico, ilustrado por la alta tasa de mortalidad observada (71%), siendo la mediana de tiempo desde el diagno´stico hasta el fallecimiento de 295 dı´as (extremos 65-630 dı´as). Esta mortalidad tan elevada podrı´a explicarse en parte por la transformacio´n a LAM, observada en 2 pacientes (29%). Dado que la LNC, la LMCa y la NMP-I son entidades muy relacionadas desde el punto de vista citomorfolo´gico y difı´ciles de diferenciar de situaciones reactivas, el descubrimiento de mutaciones en SETBP1 y CSF3R ha permitido determinar la existencia de clonalidad y, por tanto, ayudar al diagno´stico. Las mutaciones en CSF3R se han descrito en un 83-89% de los pacientes con LNC4,5. Hay 2 tipos de alteraciones en este gen: las ma´s frecuentes tienen lugar en el dominio de membrana proximal T618I y T615A. Tambie´n se han descrito mutaciones en el dominio de la cola citoplasma´tica (D771fs, S783fs, Y752X, W791X)4,5. En nuestra serie, el u´nico paciente que cumplı´a criterios de LNC mostro´ la mutacio´n T618I. Adema´s de la utilidad diagno´stica, el estado mutacional de CSF3R podrı´a tener implicaciones terape´uticas. En un modelo murino, los ratones con mutaciones en el dominio membrana proximal fueron sensibles al inhibidor de JAK2 ruxolitinib, mientras que aquellos con mutaciones en el dominio citoplasma´tico respondieron a dasatinib4,5,8. Adema´s, un paciente afectado de LNC con mutacio´n T618I alcanzo´ una respuesta mantenida en la cifra de leucocitos y resolucio´n de la trombocitopenia con ruxolitinib4. Las mutaciones en SETBP1 son menos especı´ficas de una entidad concreta, se han descrito tanto en LMCa (24-32%)2,7,9, como en leucemia mielomonocı´tica cro´nica (LMMC) (5-15%)7,10 y NMP/MD inclasificable (9%)11. Dichas mutaciones se asocian a altos recuentos leucocitarios y tienen valor prono´stico negativo independiente3,10,11. Las mutaciones se localizan en un corto tramo de 14 residuos (Glu858 a Ile871), siendo las ma´s frecuentes: Glu858L, Asp868Asn, Ser869Gly, Gly870Ser y Ile871Thr2,10. En nuestro estudio observamos 2 mutaciones Gly870Ser y una mutacio´n Gly872Arg. De forma llamativa, en ninguno de los 3 pacientes con mutacio´n en SETBP1 se establecio´ el diagno´stico de LMCa, siendo catalogados 2 de ellos de NMP-I y de LNC el restante. Dicha discrepancia con los datos publicados previamente podrı´a
Tabla 3 Estudio mutacional de los 7 pacientes incluidos en el estudio Caso
Diagno´stico
CSF3R
SETBP1
SRSF2
ASXL1
DNMT3A
RUNX1
IDH1/2
1 2 3 4 5 6 7
LNC NMP-I NMP-I NMP-I LMCa LMCa LMCa
T618I No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado
G870S G872S G870S No mutado No mutado No mutado No mutado
P95H P95H No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado
No mutado E635fs No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado
No No No No No No No
No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado No mutado R174Q
No No No No No No No
mutado mutado mutado mutado mutado mutado mutado
mutado mutado mutado mutado mutado mutado mutado
LMCa: leucemia mieloide cro´nica atı´pica; LNC: leucemia neutrofı´lica cro´nica; NMP-I: neoplasia mieloproliferativa inclasificable. En negrita, las mutaciones.
Co´mo citar este artı´culo: Senı´n A, et al. Caracterizacio´n molecular de la leucemia mieloide cro´nica atı´pica y la leucemia neutrofı´lica cro´nica. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.020
G Model
MEDCLI-2955; No. of Pages 4 A. Senı´n et al / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
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explicarse en parte por la dificultad de aplicar los criterios citomorfolo´gicos incluidos en la actual clasificacio´n de la OMS. Recientemente se ha descrito la coexistencia de mutaciones en SETBP1 y CSF3R, principalmente en LMCa (3-5%), pero tambie´n en LNC y NMP-I2,5,7, como ha sido el caso del paciente 1 de nuestra serie. La coexistencia de mutaciones en pacientes con NMP es un hecho relativamente frecuente, y generalmente demuestra la evolucio´n clonal de la enfermedad, asocia´ndose en algunos casos a un peor prono´stico12,13. Adema´s, tambie´n se ha puesto de manifiesto la coexistencia de mutaciones en SETBP1 y ASXL1 o SRSF211, un feno´meno que hemos observado en 2 de los 3 casos con mutacio´n en SETBP1 de nuestra serie. El significado clı´nico de estos hallazgos es todavı´a poco conocido, pero probablemente, al igual que ocurre en otras entidades mejor estudiadas como la LMMC y la mielofibrosis primaria, la adquisicio´n de mu´ltiples mutaciones, especialmente en ASXL1 y SRSF2, se asocie a una peor supervivencia y una mayor transformacio´n a leucemia aguda. Finalmente, la LMCa y la LNC pueden transformarse en LAM. En una serie de pacientes con LNC se reporto´ la agudizacio´n en el 25% de los casos tras una mediana de 21 meses desde el diagno´stico14, mientras que en la LMCa se ha descrito una frecuencia de LAM del 40% (mediana de tiempo hasta la transformacio´n de 18 meses)15. En nuestra serie hemos observado 2 casos de agudizacio´n, uno de ellos en un paciente afectado de LNC portador de 3 mutaciones, mientras que el otro paciente, afectado de NMP-I, no mostro´ mutaciones en los genes estudiados. Dado que las mutaciones en RUNX1, IDH1 e IDH2 intervienen en la transformacio´n a LAM de las NMP, hemos estudiado el estado mutacional de estos genes en la fase cro´nica, siendo negativo en todos, excepto en uno. Dicho paciente, inicialmente diagnosticado de SMD, presento´ una transformacio´n de la enfermedad compatible con LMCa en la que se detecto´ la mutacio´n RUNX1R174Q. Sin embargo, al no haberse realizado AMO en ese momento, no es posible asegurar si era un caso de LMCa o simplemente se trataba de una transformacio´n a LAM post-SMD. En resumen, el estudio mutacional de SETBP1 y CSF3R en la LNC, la LMCa y las NMP-I puede resultar de gran utilidad diagno´stica. Dicho descubrimiento abre la puerta a la utilizacio´n de inhibidores especı´ficos en dichas enfermedades. La adquisicio´n de mutaciones en otros genes, como ASXL1 y SRSF2, es un hecho frecuente en pacientes con SETBP1 mutado. Financiacio´n Para la realizacio´n de este trabajo se ha recibido financiacio´n del Ministerio de Sanidad a trave´s de las ayudas del Fondo de Investigacio´n Sanitaria EC 10-136, PI10/01807, PI13/00557, AECC ˜ a 2011, Instituto de Salud Carlos III FEDER (RD09/0076/ Catalun 00036 y RD12/0036/0010) y de la Xarxa de Bancs de Tumors
sponsored by Pla Director d’Oncologia de Catalunya. Luz Martı´nezAvile´s es receptora de una beca universitaria del Comissionat per a Universitats i Recerca del Department d’Innovacio´, Universitats i Empresa de la Generalitat de Catalunya i del Fons Social Europeu. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Vardiman JW, Bennett JM, Bain BJ, Brunning RD, Thiele J. Atypical chronic myeloid leukaemia, BCR-ABL1 negative. En: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, editors. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. 4.a ed., Lyon, France: IARC Press; 2008. p. 80–1. 2. Piazza R, Valletta S, Winkelmann N, Redaelli S, Spinelli R, Pirola A, et al. Recurrent SETBP1 mutations in atypical chronic myeloid leukemia. Nat Genet. 2013;45:18–24. 3. Bain BJ, Brunning RD, Vardiman JW, Thiele J. Chronic neutrophilic leukaemia. En: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, editors. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. 4.a ed., Lyon, France: IARC Press; 2008. p. 38–9. 4. Maxson JE, Gotlib J, Pollyea DA, Fleischman A, Agarwall A, Eide C, et al. Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypical CML. N Engl J Med. 2013;368:1781–90. 5. Pardanani A, Lasho TL, Laborde RR, Elliott M, Hanson CA, Knudson RA, et al. CSF3R T618I is a highly prevalent and specific mutation in chronic neutrophilic leukemia. Leukemia. 2013;27:1870–3. 6. Brecqueville M, Rey J, Bertucci F, Coppin E, Finetti P, Carbuccia N, et al. Mutation analysis of ASXL1, CBL, DNMT3A, IDH1, IDH2, JAK2, MPL, NF1, SF3B1, SUZ12, and TET2 in myeloproliferative neoplasms. Genes Chromosomes Cancer. 2012;51:743–55. 7. Meggendorfer M, Alpermann T, Haferlach T, Caruba Schrauder MD, Konietschke R, Haferlach C, et al. Mutational screening of CSF3R, ASXL1, SETBP1, and SRSF2 in chronic neutrophilic leukemia (CNL), atypical CML and CMML cases. Abstract 105En: 55th Annual Meeting of the American Society of HematologyPC New Orleans; 2013. 8. Gotlib J, Maxson JL, George TI, Tyner JW. The new genetics of chronic neutrophilic leukemia and atypical CML: Implications for diagnosis and treatment. Blood. 2013;122:1707–11. 9. Piazza R, Redaelli S, Valletta S, Pirola A, Spinelli R, Magistroni V, et al. SETBP1 and CSFR mutations in atypical chronic myeloid leukemia. En: 55th Annual Meeting of the American Society of Hematology; 2013. Abstract 2598. 10. Makishima H, Yoshida K, Nguyen N, Przychodzen B, Sanada M, Okuno Y, et al. Somatic SETBP1 mutations in myeloid malignancies. Nat Gen. 2013;45:942–6. 11. Meggendorfer M, Bacher U, Alpermann T, Haferlach C, Kern W, GambacortiPasserini C, et al. SETBP1 mutations occur in 9% of MDS/MPN and in 4% of MPN cases and are strongly associated with atypical CML, monosomy 7, isochromosome i(17)(q10), ASXL1 and CBL mutations. Leukemia. 2013;27:1852–60. 12. Vannucchi AM, Lasho TL, Guglielmelli P, Biamonte F, Pardanani A, Pereira A, et al. Mutations and prognosis in primary myelofibrosis. Leukemia. 2013;27:1861–9. 13. Itzykson R, Kosmider O, Renneville A, Gelsi-Boyer V, Meggendorfer M, Morabito M, et al. Prognostic score including gene mutations in chronic myelomonocytic leukemia. J Clin Oncol. 2013;3:2428–36. 14. Elliott MA, Hanson CA, Dewald GW, Smoley SA, Lasho TL, Tefferi A. WHOdefined chronic neutrophilic leukemia: A long-term analysis of 12 cases and a critical review of the literature. Leukemia. 2005;19:313–7. 15. Breccia M, Biondo F, Latagliata R, Carmosino I, Mandelli F, Alimena G. Identification of risk factors in atypical chronic myeloid leukemia. Haematologica. 2006;91:1566–8.
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