A c t a Neuroehirurgica 41, 163--175 (1978)

ACTA NEUROCHIRURGICA 9 by Springer-Veriag 1978

Neuroehirurgisehe Klinik (Direktor: Prof. Dr. K.-A. Bushe) im Kopfklinikum der Universitgt Wfirzburg, Bundesrepublik Deutschland

Modifizierte Teehnik bei transnasaler Operation der Hypophysengeschwiilste Von

K.-A. Bushe and E. Halves Mit 6 Abbildungen

Zusammenfassung Bei transnasal durchgeffihrten mikrochirurgischen Operationen yon I-Iypophysentumoren 1/igt sich durch die zus/~tzliehe Anwendung yon lumbMer (7berdruckluftffillung und endoskopischer Operationstechnik und -kontrolle eine weitere Verbesserung der Operationsergebnisse sowie eine Erweiterung der Indikationen ffir den nasalen Zugangsweg erreiehen. Die sitzende Lagerung des Patienten mit aehsengereehtem Zugangsweg zur Sella tureiea sehafft, wie oben angefiihrt, die Voraussetzungen zum Einsatz dieser erg/~nzenden Methoden. Dutch die lumbale Luftinsufflation unter Uberdruck lassen sieh aueh sehr groBe I-Iypophysentumoren hfiufig so in das vorgegebene Operationsfeld verlagern, dal? eine vollst/indige Operation vom transnasalen Zugang aus m6glich ist. Diese M6gliehkeit wird dutch den Einsatz der operativen Technik unter endoskopischer Kontrolle noch erweitert; letztere tr/~gt aueh wesentlieh zur vollst/indigen Tumorentfernung, insbesondere bei endokrin aktiven Tumoren, bei.

Summary ~lodi/ied Technique in Transsphenoidal Operations o/ Pituitary Adenomas. Technical Note High pressure lumbar air insufflation and endoscopical surgical technique and control improve surgical results and widen indications for the transsphenoidal approach to p i t u i t a r y adenomas. These complementary methods require a sitting position for the patient and an axial approach to the sella turcica. By lumbar high pressure insufflation even very big p i t u i t a r y adenomas m a y often be brought into the operation field and make possible a complete extirpation b y a transsphenoidal approach. This possibility is increased b y an operative technique under endoscopic control, the latter contributing considerably to complete tumour extirpation, especially with endocrine-active tumours. 11"

0001-6268/78/0041/0163/$ 02.60

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Der transnasale Zugangsweg zur Sells turciea stellt heute durch den Einsatz moderner technischer Hilfsmittel eine gleichwertige Merhode bzw. Erg~tnzung zum subfrontalen Zugangsweg bei der ehirurgischen Behandlung dcr Tumoren diases Gebietes dar. In neuerer Zeit haban Hardy (1971), Nicola (1975) u. a. die speziellen Indikationen and die Abgrenzung gageniiber dem transfrontalen Zugangsweg beschrieben. Durch den zuss Einsatz der intraoperativen lumbslen Luftffilhng unter Uberdruck sowie durch Anwendung eines Endoskops besteht die M6glichkait, such bei gr6Beren supra- und parasellgr waehsenden Tumoren die Vorteile des transnasalan Zugangswegs zu nutzen. Diese kombinierte Methodik ls sieh wie folgt anwenden : 1. Bei rein oder vorwiegend intrasall/iren und intrasphenoidalen Tumoren : mikroehirurgisch/endoskopiseh. 2. Bei intrasell/~r und intrasphanoidal und gering suprssell/ir wachsenden Tumoren mit vorwiegend kngeliger Begrenzung: mikroehirurgisch/endoskopiseh. 3. Bei intrasell/~r, intrssphenoidal und welt suprasell/ir waehsendan Tumoren mit kugeliger Bagranzung: mikroehirurgiseh/endoskopisch/ Luftfi~llung. 3s. Bei zusiitzlieh nicht saptiert parasell&r waahsenden Tumoren: mikroehirurgisch/endoskopiseh/Luftfi~llung. 4. Bei intrasell/~r, intrasphenoidal und weir suprasell/ir, dabei abet asymmetriseh oder septiert wachsenden Tumoran: mikrochirurgisch/ endoskopisch/Luftfiillung - - 2. Operation transfrontal. 4a. Bei allan Tumoren mit einer rasehen oder hoehgradigen Visuseinsehr~tnkung, unabMngig yon der Wschstumsrichtung: mikrochirurgisch/endoskopiseh/Luftfiillung - - in 2. Operstion trsnsfrontal. 5. Bei vorwiegend welt supra- und pars- bis retrosell/~r wachsenden Tumoren, die eine Konsistenzvermehrung (Kalk) oder eine Einengung der grolten Gefs pr&operativ erkennen lassen: transfrontsle Operation.

Diagnostik Die gezielte preoperative Diagnostik erstrebt neban allgemeinen Vorbereitungcn die Entscheidung fiber den Zugangsweg unter Beriicksichtigung der Kombination der verschiedenen Methoden. Die Neurochirurgisehe Universit~ttsklinik Wiirzburg ist mit tier Neurologischen, Ophthalmologisehen, HNO4trztliehen Klinik und einer Neuroradiologisehen Abteilung zu einem Kopfklinikum zusammengeraint. Dahar k6nnen s/~mtliche pr/t- und postoperative Untersuch.ungen einschliel31ieh dar hormonellen Untersnchungen in einem Hsus in anger Kooperation tier F/teher durchgeffihrt werden. Ebenso ist ein~

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reibungslose Zusammenarbeit dureh den r/~umliehe~ Zusammenhang der Operationsabteilungen m6glieh. Die ophthalmologisehen Untersuehungen dienen neben der Diagnostik als prgoperative Dokumentation ffir den weiteren Verlauf. Bei allen Patiertten mit Tumoren im Sellagebiet werden pr~operativ im neuroendokrinologisehert Labor der Neuroehirurgisehen Klinik dynamisehe Punktionstests aller troper Hypophyserffunktionen dureh-

Abb. 1. Sitzend gelagerter Patient ohne sterile Abdeekung mit eingesehwenktern Operationsmikroskop geffihrt. Sie geben Aufsehlul3 fiber die Art des Tumors (hormonell aktiv oder inaktiv) sowie fiber die prgoperativen Funktionsst6rungen, insbesondere im ttinblick auf eine m6gliche adre~locortieotrope Partialinsuffizienz. Ira betreffenden Fall erhfilt der Patient am Vorabend der Operation eine Dauertropfinfusion mit 100 mg Hydroeortison, die bis zur Einleitung der Narkose lguft. Die radiologisehe Nativdiagnostik gibt Aufschlug fiber die kn6eherne Begrenzung der Sella, besonders fiber die anatomisehea Varianten des Sinus sphenoidalis and die Lage des Septum intersphenoidale sowie fiber m6gliehe Infektionen der Nasennebenh6hlen. Die eomputertomographisehe Untersuchung bildet einen wesent-

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lichen diagnostischen Schwerpunkt zur Frage der Tumorausdehnnng, insbesondere der Tumorbegrenzung in pars- nnd suprasellitrer Richtung. Bei dcr Verdachtsdiagnose sines ,,Empty-Sella-Syndroms" oder bei unzureichendsr Aussagekraft des Computertomogramms (ArtefsktstSrungea usw.) wird gegebenenfalls sine pnenmenzepbalographischtomographisshe Untersuchung der basalen Zisternen durchgeffihrt sowis ein Carotisangiogramm zum AusschluI3 yon Lageanomalicn der A. carctis interns oder Gef~i~mil3bildungsn im Sellabereich. Lokale entziindliche oder neoplastische Vergnderungsn scwis anatomischs Varianten sollen durch den pr~operativen HN0-grztlichen Spiegelbefund abgekli~rt werden.

VorbereRung und Lagerung Mit Beginn der Intubationsnarkose wird bei allen Patienten tin Dauertropf mit 100 mg Hydrocortison fiir 12 Stunden infundisrt, um bei l~ngsrdauernden Operationen eine auftretsnde sdrenocorticotrope Partialinsuffizienz der Hypophyse iiberbrficken zu kSnnen. Zur ]umba]en Luftfiillung (siehe untsn) wird nach Einleitung der ~arkose ein Lumbalkatheter gelegt. Wir verwenden hisrzu eine an 4er Spitze abgerundete Stahlnadel der Fa. Portex aus deren ,,Spinal Epidural Continuous Anaesthesia T r a y " ; da in dissem Satz ein Katheter vorhanden ist, der ksinen l~Sntgenkontrast gibt, bsnutzen wir diesen yon tier Fa. Pbarmaseal: 36" medical grads radiopaque PVC-catheter*. AuBerdem wir4 eins Magensonds gelegt und der Rachenraum austamponiert, um jsgliche Aspiration bsi dsr sitzsnden Lagerung sowie such Blutversshlucken zu vermeiden, da hierdurch postoperatives Erbrechen ausgelSst wird. Iqach ausreichender Kreislaufauffiillung wird der Patient stufenweise in die sitzende Haltnng gebraeht. Dsr Patient sitzt auf dsm Maquet-Operationstisch, bei dem die Beinstiitzsn horizontal and vertiksl schwenkbsr sind. Dadurch lassen sich die Beins entspreehend der physiologischen MSglichkeit um je ca. 45 ~ abduzieren und einwinksln (Abb. 1). Dadurch wird ausreichend Platz fiir den Operateur gesehaffen, tier so vor dem Patienten sitzen kann. Dutch diese Lagerung wird dem Operateur ein Einblick durch das Operationsmikroskop in achssngerechter Operationsrichtung ermSglieht (Abb. 2). Der Patient wird am Bscksn lest und am Thorax locker mit einem Gurt fixiert. Der Kopf wird mit ttilfe zweier breiter Pflasterstreifen fiber der Stirn an einer kugelgelagerten Nackenstiitze fixiert, wodurch ksine stSrenden * 022 ID 035 OD, marked 5, 10, 15, and 20 cm from the distal end; from set N ~ 4533 B.

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MetMlschatten bei der seit.Hcher~ l~6ntgendurohleuohtung auftref0en k6nnen. Die Position des Kopfes wird so eiDgeriehtet, da~ das eingefiihrte Nasenspeeulum in seiner Verlgngerung auf den Sellaboden zeigt (Abb. 5) und dabei eine leichte Neigang nach nasal einnimmt. Dadurch werden Blur- und Sekretansammlungen vermieden, da es zn einer kontinuierliehen DrMnierung des Operationsgebietes kommt. Der

Abb. 2. W~Lhrend der Operation mit steriler Abdeekung von Patient und Mikroskop stSrungsfreie Einsatz endoskopischer Kontroll- und Operationstechniken wird so wesentlich erleichtert. Zur intraoperativen RSntgenkontrolle wird der Bildverst~rker so in Position gebracht, dal~ eine exakte horizontMe Ausriehtung gew~hrleistet und der Kamer~teil unmittelbar an de~ linken Kopfseits fixiert ist. Als Arm~uflage fiir den Oper~teur wird ein3 U-fSrmig gebogene Stghlschiene etwa 30 c m v o r dem Kinn des P~tienten nnd etwas nnterhMb desselben fixiert (Abb. 1). Der zur intraoperativen Luftfiil]ung notwendige Lumbalkatheter wird seitlich am Patienteu so herausgefiibrt, dai3 er veto An/~sthesisten erreichbar ist. Das Operationsmikroskop wird reehts veto Patienten so anfgestellt, dal3 es horizontal ui~mittelbar in das Oper~tionsfeld eingeschwenkt werden kann (bei Benutznng des Deckeumikroskops wird dieses entsprechend vertikM

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cingeschwenkt). Die Abdeckung des Patienten mJt sterileu Tiiebern wird so vorgenommen, da$ nur noch Nase und Oberlippe sichtbar sind. Operatives Vorgehen Nach Desinfcktion des Operationsbcreiches wird eine l~oige Adrenalinl5sung unter die Nasenschleimh~ute beiderseits des Septums gespritz~, um die Pr/~para~ion zu erleJchtern und Blutungen zu verringern. Dann folgt ein etwa 2 mm yon der oberen Zahnreihe abgesetzter Querschnitt in der Gingiva, beiderseits etwa 2 8 9 fiber die Mittellinie hinaus mit ansehlieI~endem Absehieben der Schleimhaut und des Periosts vom Obcrkieferknochen bis zur Darstellung dcr Apertura piriformis. Im Bereich des Septumtisches wird der Ansatz de~ knorpeligen Nasenseptums pr/tpariert und die Sehleimhaut in der Mittellinie gespalten, einseitig vom knorpeligen Septum und yore Boden gelSst. Unter vorsichtigem Vorsehicben des Cushing-Speculums wird auch die Schleimhaut im Bereieh des knSchernen Septums yon diesem gelSst, nachdem zuvor das knorpelige Septum am Boden abgelSst und mit dem Speculum nach lateral verlagert worden ist. Mit Einsetzen des Speculums endet der HN0-/trztliche Anteil am nasalen Zugangsweg *. l~ach Einschwenken des 0perationsmikroskops wird der exakte Sitz des Speculums beiderseits des knSchernen Nasenseptums kontrolliert und anschliel~end naeh RSntgenkontrolle die Richtung gegebenenfalls korrigiert. Bei der weiteien Pr/iparation wird besonderer Wert auf die Erhaltung auch der binteren Anteile der Nasenschleimhaut gclegt, da hierdureh eine Abgrenzung gegen den unsterilen Nasen-l~achen-Raum mSglieh ist. Sollte die Schleimhaut vor der KeilbeinhShlenvorderwand vor dem Speculum eine Falte bilden, wird das yon Landolt modifizicrte Speculum eingesetzt. Soweit nStig, werden das kn5cherne Septum sowie Anteile des Vomer reseziert, das Material dabei zur sp/~tcren Verwendung aufbewahrt. In der Regel gelingt es aucb bci starken knOehernen Hypertrophien (Akromegalie) Septum, Vomer und Keiibeinh6hlenwand mit Hilfe eJner scharfen Nasenzange zu resezicren bzw. zu erSffnen. Aus der Keilbeinh5hle wird die Schlcimhaut, soweit erreichbar, entfernt. Besondere Beaehtnng gilt dem Septum Jntersphenoidale, dessen Verlauf praoperativ durch Nativdiagnostik bekannt ist. Dadurch wird eine exakte Mittellinienorieutierung erlaubt. Am lateralen Rand der KeilbeinhShle ist dariiber hinaus zumeist die knScherne VorwSlbung des Canalis caroticus erkennbar. Insbe* Herrn Priv.-Doz. Dr. Prott, HNO-I~linik, danken wir an dieser Stelle ffir die operative Unterst6tzung beim Zugang zur Sella.

Transnasale Operation der Hypophysengesehw61ste

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sondere bei intrasphenoidal waehsenden Tumoren ist die Keilbeinh6hlenhinterwand Mufig papierdiinn und kann leieht mit Hilfe des Instrumentariums er6ffnet werden. Bei der Entkn6eherung dieser Strukturen wird eine betonte bzsale Freilegung als erster Sehritt angestrebt, bis der Einbliek auf den Boden der Sella tnreiea m6glieh ist. Naeh lateral bildet der Canalis earotiens, naeh oben des Plenum sphenoidale die kn6eherne Begrenzung. Besonders bei der Operation

Abb. 3. Vorwiegend verwendetes Instrumentarium yon links naeh reehts: I-Ialbkugelkiiretten, 90 Grad gekr6pft - - Siehelmesser--Landolt-Specuturn - - Cushing-Speculum - - Mikrosehere - - Fa~zange naeh Nieola - Endoskop, Optik 30 Grad und 70 Grad gr6Berer Tumoren ist die optimale Entkn6eherung der Keilbeinh6hlenhinterwand Voraussetzung ftir eine weitgehende Tumorausr~iumung unter Sichtkontrolle sowie zur optimMen Ausnutzung der abgewinkelten Instrumente. Naeh Freilegung der Tumorpseudokapsel wird diese sieherheitshalber zun/~ehst anpunktiert, um eine arterielle Gef~gmigbildung auszusehlieBen oder eine Zyste zu entlasten. Dann werden yon der Mitte aus 4 Diagenalsehnitte his an die Rfinder des Operationsfeldes gelegt. Bipolare Koagulatiott der Winkel fiihrt zu einer Sehrnmpfung der Kapsel und erweitert den Einbliek. Je naeh Konsistenz des Tumors wird jetzt dureh Kiirettage eine innere Entlastung gesehaffen und bei fragliehem Befund Material zur Sehnellseh.nittdiagnose ge-

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geben. Dana wird zungehst der Sellaboder~ freiprgp~riert und nach hinten die Sattellehae dargestellt. AnsehlieBend wird mit Hilfe yon 90-Grad-gekrSpften, halbkugeligen LSffeln (Spezial~nfertigung, siehe Abb. 3) eine systematisehe Kiirettage des Sellabodens vorgenommen, bis dieser und die laterobasalen Winkel yon Tumormaterial frei siud. Insbesondere ztlr Ausrs der vorderen lateralen Winkel h~ben

Abb. 4. Endoskopisehe Kontrolle mit ausgeschwenktem Mikroskop

sich diese LSffel bew~hrt und bieten gegeniiber den yon H a r d y angegebenen den Vorteil, da~ sie auf Grund ihrer breitbasigen und runden Begrenzung weniger VerletzungsmSgliehkeiten, besonders in diesen Winkeln, bieten. Im n~ehsten Operationssehritt wird yon der S~ttellehne aus nach dorsal kiirettiert, um das Diaphragma sellae darzustellem Besonders bei grolten suprasell~ren Tumoren wird zun~ehst sehr darauf geachtet, das Diaphragma nieht zu perforieren, urn bei sp~terer Luftffillung yon lumbal her dasselbe mit den dort anhaftenden Tumoranteilen herabdriieken zu kSnnen. Die einzelnen Pr~parationsschritte werden, entsprechend der Tumorausdehnung, im R6ntgenbild kontrolliert und dabei die zunehmende Strahlentransparenz im Tumorbereieh registriert.

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Der Tumor wird zun/~chst so weir ausger/iumt, wie es die Geradeaussicht des Mikroskops zul~gt, dabei wird der Kopf des Patienten mit dem Speculum in der halbelastisehen Lagerung so gedreht, dag ein sehr/~ger Einbliek in die versehiedenen I~iehtungen mSglich ist. Ansehliegend wird die TumorhShle zunaehst mit der 30-GradOptik des Endoskops irlspiziert*, danach systematisch mit der 70-Grad-

Abb. 5. Nach lumbMer Luftffillung supprimierter Tumor (vorn), Tumorresektion mit der Nicola-Zange vor der Briicke und 120-Grad-Optik die Winkel inspizicrt und nack vcrbliebe~en Tumorrester~ gesucht (Abb. 4). In diesem Stadium der Operation ist es wesentlich, den laterobusMen Winkel wie auch den oberen yon TumormateriM ~reizubekommer~, da besonders letzterer nach lumbMcr Luftfiillung (siehe unten) durch tIer~bsinken des Diaphragma sellae kleiner wird und damit der Kiirett~ge und der Sichtkontrolle nicht mehr so gut zug~nglich ist. Wenn zu diesem Zeitpunkt die Entlastung des Diaphragma sellae so welt fortgeschritten ist, dab dieses im hinteren Anteil zu pulsieren anf~ngt, ~vird zuni~chst dessen erste spont~ne PulsationslSsung (Herabsinken) von den supradiaphragmalem Strukturen * Fa, IK. Storz, KG, Tuttlingen; Optik Hopkins Nr. 2715 BCE (30, 70 und i20 Grad), 4 mm r

Abb. 6. (i) K6rettage des Tumors an der Sattellehne. (2) Vermehrte Strahlentransparenz im Bereieh des Tumors naeh K6rettage. (3) Beginnende Spontanpulsation des Diaphragma sellae im hinteren Anteil. (4) Ende des spontane~l I-Ierabsinkens des Diaphragmas. (5) Beginnende retrosellare Luftf611ung. (6) Vermehrte retro- und suprasellgre Luftf611ung mit I-[erabdriingen des Diaphragmas. (7), (8), (9) Zunehmende suprasell/ire Luftf0l[ung und Herabdrgngen des Diaphragma sellae und des oberen Tumoranteils in die Sella tureica

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abgewartet, und nur bei unvollstgndigem Herabsinken mit der lumbalen Luftfiillung begonnen. Zun/~ehst wercien etwa 10 cem Luft unter Uberdruek langsam insuffliert, dabei unter dem Mikroskop und mit dem Bildwandler der Effekt auf das Diaphragma und den Resttumor beobaehtet (Abb. 5). Dieser Vorgang kann mit einer 70-mm-Kamera, die sieh im Bildverstgrker befindet, kontinuierlieh aufgezeiehnet werden bis zu einer Bildfrequenz yon 6 Bildern/see (Abb. 6). Die sigh unter dem supra- und parasell/~ren Druek vorw61benden Tumoranteile werden sebrittweise dureh weitere Kiirettage entfernt und gegebenenfalls in zwei oder mehreren Sehritten die Lufftillnng wiederholt bis zu einer Gabe w)n etwa 50 eem, sofern der Patient keine stfirkeren Reaktionen auf diese MaBnahme zeigt (Pulsver/inderungen, I{R-Anstieg). Ist dureh die letzte Luftgabe kein weiteres Iierabsinken oder Einengen der Tnmorh6hle erreieht worden oder ist das Diaphragma vollstgndig herabgesunken, wird naeh der letzten Kiirettage eine erneute endoskopisehe Kontrolle der Tumorh6hle durehgefiihrt, wobei besondere Beaehtung den lateralen oberen Winkeln gesehenkt wird, in dene~ tier Tumor erfahrungsgemt~B am sehwierigsten erreiehbar ist. Erst wenn endoskopiseh kein Tumormaterial mehr naehweisbar ist, wird die Ausriinmung beendet. Bei grogen suprasell/iren Tmnoren, die auf Grund ihrer Konsistenz oder hantelf6rmigen Begrenzung eine vollstSz~dige Entfernung transnasal nieht zulassen, wh'd der Befund fiir die zweite, yon subfrontal durehzufiihrende Operation, dokumentiert. Besonders wird aueh bei der endoskopisehen Kontrolle naeh Perforationea im Diaphragma sellae gesueht, da wghrend der Operation eine Liquorrhoe nieht unbedingt in Erseheinung treten mug, denn im endokraniellen g a u m herrseht bei Operation in sitzender Lagecung eia Unterdruek, der eine Liquorrhoe versehleiern kann. Naeh eudgiiltiger Tumorausr/tumung wird eine vollst~indige Blutstillung in tier Tumorh6hle dutch Austamponieren mit Topostasin und naehfolgendem Ausspiile~l angestrebt. Die Tumorh6hle wird, wie yon Kautzky angegeben, bei hormonell aktiven Tumoren am SehluB mit Wattetupfern lose austamponiert, die in Carnoyseher L6sung getrgnkt waren, um in der Psendokapsel eventuell noeh vorhandene Tumorreste zu inaktivieren. Die Tupfer verbleiben ftir etwa 5 Minnten in situ; diese Methode kommt nur bei intaktem Diaphragma sellae zur Anwendung und hat bisher keine Komplikatiouea gezeigt. AbsehlieBend wird die basale Dura-Periostsehieht yore Sellaboden abpr/tpariert und dutch die aufgehobenen Knoehel~ und Knorpelanteile des kn6ehernen Septums und der KeilbeinhShlenwand yore Boden her hochtamponiert. Dadureh wird ein in etwa physiologisehes Verhgltnis zwischen Chiasma und Sellaboden erreieht und einem ,,Empty-SellaSyndrom" weitgehend vorgebengt. Gegebenertfalls kann aueh ein Sttick

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Wangenmuskulatur, das ans der Verl/~ngerung des Gingivaschnittes entnommen wird, Verwendung linden. Der verbleibende 1%aura wird mit Marbagelan, das zuvor in RefobaeinlSsung getr~nkt wurde, gegenfiber der KeilbeinhShle abgedeekt. Beim Vorhandensein einer Liquorfistel wird nach MSglichkeit so viel Liquor yon lumbal abgelassen, his im Operationsgebiet kein Liquorflu6 mehr naehweisbar ist, urn anschlieBend eine Mnskelplombe aus der Wange oder dem Quadriceps femoris (evtl. mit Histoaeryl) im Bereieh der Fistel zu verkleben. Die ansehlieBende Tamponade des Sellabodens erfolgt in identischer Weise. Da in jedem Falle eine vollsts Blutstilluag in der Tumorh6hle angestrebt wird, erfolgt auch keine ableitende Wunddrainage dureh die Nase. Bevor die M6gliehkeiten zur eomputertomographisehen Verlaufskontrolle bestanden, haben wit das Diaphragma sellae bzw. den Sellainhalt zur sp/~ren K1/~rung eines eventuellen Rezidivs mit rSDtgenkontrastdiehtem Material markiert oder ausgefiillt, sei es durch Clipmarkierung, Einbringen yon Tantalpuder, der mit Marbagelan vermiseht war, oder, zur passageren, intraoperativen Abgrenzung, durch das voriibergehende Einbringen yon Dimer-X-getr/~nkten Wattestreifen. Letztere Methode kommt nur dann noeh zur Anwendung, wenn durch die lumbale Luftgabe keine sichere Grenze zum Tumorgewebe oder dem Di~phragma sellae feststellbar ist. Der Versehlu$ des nasalen Zugangsweges erfolgt dutch Riickverlagerurtg des knorpeligen Nasenseptums und durch Antamponieren der gelSsten Sehleimhaut dutch salbengetr/s Nasentamponade beiderseits. Diese Tamponade wird ffir 3 Tage in situ belassen. Auf eine prophylaktische Gabe VOll Antibiotika wird verziehtet, es sei denn, daf~ eine grSl~ere 0ffnung des Diaphragm~ seUae und eine 1/~ngerdauernde Kommunikation zwisehen Nasen-Rachen-Raum und Liquorraum bestanden hat. Die Sehleimhaut im Mundvorhof wird dutch Einzeln/~hte vern~ht und die F~den naeh etwa einer Woche entfernt. Am Ende tier Operation wird in jedern Fall die Lumbaldrainage sofort wieder entfernt.

Nachbehandlung und Naehsorge Der Patient wird postoperativ ffir wenigstens einen Tug auf der Intensivstation iiberwacht. Bei sehr groBen Tumoren sollte die genaue Beobaehtung des Patienten fiber den vierten postoperativen Tag hinaus erfolgen, da in diesem Zeitraum gelegentlieh Komplikationen im Sinne einer st/~rkeren vegetativen Irritation oder basal ausgel6ste Krampfanf/~lle auftreten k61men. In diesem Zeitraum empfiehlt es sieh, auch zur Behandlung yon Liquorfisteln, die ts Lumbalpunktion durchzufiihrem In jedem Fall erhalteu die Patienten postoperativ in den

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ersten 12 Stunden 100 rag, dann naehfolgend fiber 24 Stunden 100 mg Hydrocortison, die mit einer ~nschlieBenden oralen Vol]substitntion von 37,5 mg (25--0--12,5 rag) Cortison, die beibehalten wird, his die vollstandige postoperative endokrinologisehe Fnnktionskontrolle durehgefiihrt ist. Diese erfo]gt in der Regel etwa 10--14 Tage naeh der Operation. Nach der Entfernung der Nasentamponade erh/~lt der Patient zur 5rtlichen Sehleimhautpflege zunachst eine privinhaltige, dann eine zuckerhaltige Nasenemulsiom Die postoperative Naehsorge der Nase erfolgt wiederum dureh die HNO-arztliche Klinik. Nach der postoperativen endokrinologisehen Funktionsdiagnostik wird die gezielte Substitutionstherapie durchgefiihrt. Der Patient wird in zun/ichst vierteljghrlichen, sparer gr6geren Abst/~nden ambulant kontrol]iert, insbesondere bei hormonell aktiver~ Tumoren (Waehstumshormon, Prolaktin), um ein eventuell auftretendes Rezidiv reehtzeitig erkennen zn k6nnen. Die Verdaehtsdiagnose eines Tumorrezidivs wirct fast ausschlieglich computertomographisch abgekl~rt. Eine postoperative g6ntgennachbestrahlung erfolgt fakultativ. Literatur

I-Iardy, J., Transsphenoidal iKypohyseetomy. J. Neurosurg. 3~ (1971), 581--594. l~autzky, R., Pers6nliehe Mitteilung. Nicola, G., Transsphenoidal Surgery for Pituitary Adenomas with Extrasellar Extension. Progr. Neurol. Surg. (Karger/Basel) 6 (1975), 142--199. Ansehrift der Verfasser: Prof. Dr. K.-A. Bushe und Dr. E. Halves, Neuroehirurgische !Jniversit/itsklinik und Poliklinik im Kopfklinikum, Josef-Schneider-StraI3e Ii, D-8700 Wflrzburg, Bundesrepublik Deutschland.

[Modified technique in transsphenoidal operations of pituitary adenomas. Technical note (author's transl)].

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