© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:171–183 DOI 10.1007/s00064-012-0183-6 Eingegangen: 1. September 2011 Überarbeitet: 10. Mai 2012 Angenommen: 8. August 2012 Online publiziert: 5. April 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion
M. Hessmann, Fulda Zeichner
R. Himmelhan, Heidelberg
Punkte sammeln auf...
springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
Kontakt und weitere Informationen SpringerVerlag GmbH Springer Medizin Kundenservice Tel. 0800 77 80 777 E-Mail: [email protected]
CME Zertifizierte Fortbildung F. Mazoochian · F. Schmidutz · A. Fottner · V. Jansson Orthopädische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU), Campus Großhadern, München
Modifizierter MiniHardinge Zugang zur Implantation von Hüftgelenksprothesen in Rückenlage Zusammenfassung
Operationsziel. Implantation einer Hüftendoprothese mittels Kurzinzision unter Beibehaltung der weitverbreiteten Rückenlagerung. Die gewohnt gute Übersicht dieser Lagerung erlaubt eine sichere Positionierung der Implantate und kombiniert diese mit den Vorteilen einer weichteilschonenden Operationstechnik. Alle Standardinstrumente und -implantate können weiterhin angewandt werden. Indikationen. Primäre und sekundäre Koxarthrosen, Hüftkopfnekrosen. Kontraindikationen. Revisionseingriffe, ausgeprägte anatomische Deformitäten, Implantation einer Oberflächenersatzprothese. Operationstechnik. Rückenlagerung. Hautschnitt zieht vom Tuberculum innominatum nach proximal und fällt leicht nach dorsal ab (20°–30°). Inzision des Tractus iliotibialis und Darstellung der vastoglutealen Muskelschlinge. Vom Trochanter major aus kurzstreckige Spaltung des sehnigen Ansatz des M. gluteus medius und minimus mit ebenfalls nach dorsal abfallendem, leicht bogenförmigem Schnitt. Exposition der Gelenkkapsel, longitudinale Inzision und Resektion der ventrolateralen Anteile. Hüftluxation durch Adduktions- und Außenrotationsbewegung. Die Schenkelhalsosteotomie und Hüftkopfresektion erfolgt in Viererposition ohne Adduktion. Zur Azetabulumpräparation und Pfannenimplantation wird das Bein in Neutralstellung mit 20°-Hüftflexion gelagert. Die Femurpräparation und Schaftim-
F. Mazoochian und F. Schmidutz haben zu gleichen Teilen zu dem Manuskript beigetragen. Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2014
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CME plantation erfolgt erneut in Viererposition mit Adduktion. Reposition und schichtweiser Wundverschluss. Weiterbehandlung. Mobilisation ab dem 1. postoperativen Tag. Beginnend mit halbem Körpergewicht und nach abgeschlossener Wundheilung zügiger Übergang zur Vollbelastung. Intensive Krankengymnastik und Rehabilitation. Thromboseprophylaxe entsprechend den Leitlinien. Ergebnisse. Die Zugangstechnik wird seit vielen Jahren in unserer Klinik erfolgreich angewandt. Zwischen September 2004 und November 2005 wurde die Operationstechnik in einer randomisierten Studie an 51 Patienten (52 Hüften) evaluiert. Verglichen mit dem Standardzugang zeigte der modifizierte Mini-Hardinge-Zugang eine signifikant kürzere Schnittlänge (8,9 vs. 14,0 cm) und einen etwas geringeren Blutverlust (502 vs. 660 ml). Zudem wies die Patientengruppe mit der Kurzinzision geringfügig bessere frühfunktionelle Ergebnisse auf. Vermehrte Implantatfehllagen oder eine erhöhte peri- und postoperative Komplikationsrate wurden nicht beobachtet.
Schlüsselwörter
Koxarthrose · Hüftgelenksprothese · Kurzinzision · Hardinge Zugang · Behandlungsergebnis
Modified mini-Hardinge access for hip prosthesis implantation in the supine position Abstract
Objective. Total hip arthroplasty with a minimal-incision technique that can be performed in the widely used supine position. The accustomed and good overview of this position allows safe positioning of the implant and combines this with the advantage of a soft tissue preserving technique. All standard instruments and implants can be further applied. Indications. Primary and secondary coxarthrosis, femoral head necrosis. Contraindications. Revision surgery, severe anatomic deformity, implantation of hip resurfacing arthroplasty. Surgical technique. Supine position. The skin incision runs from the innominate tubercle proximally and falls slightly in the dorsal direction (20–30°). Incision of the iliotibial tract and exposure of the vastogluteal muscle sling. Starting from the greater trochanter, the sinewy onset of the minimal and medium gluteal muscle is split with an arched-shaped incision, which also falls proximally in the dorsal direction. Exposition of the joint capsule, longitudinal incision and resection of the ventrolateral parts. Dislocation of the hip by a combined adduction and external rotation movement. Osteotomy of the femoral neck and resection of the femoral head are performed in a figure-of-four position without adduction. To prepare the acetabulum and to insert the cup, the leg is placed in neutral position with a slight flexion of 20° in the hip. Preparation of the femur and implantation of the stem is again performed in a figure-of-four position in adduction. Reduction of the hip and stepwise wound closure. Postoperative management. Mobilization on postoperative day 1. Starting with half weight bearing and after completed wound healing rapid increase to full weight bearing. Intensive physiotherapy and rehabilitation. Thrombosis prophylaxis according to guidelines. Results. The mini-incision approach has successfully been used in our clinic for years. Between September 2004 and November 2005, the less-invasive technique was evaluated in a randomized controlled trial with 51 patients (52 hips). Compared to the standard approach a significantly shorter incision length (8.9 vs. 14.0 cm) and a slightly lower blood loss (502 vs. 660 ml) were observed for the modified mini-Hardinge. Moreover, the mini-incision group showed slightly better functional results in the early course. A higher rate of implant malpositioning or a higher peri- and postoperative complication rate was not observed.
Keywords
Coxarthrosis · Total hip replacement · Mini-incision · Hardinge approach · Treatment outcome
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Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2014
CME
Lernziele
Zusatzmaterial online
Nach Lektüre dieses Beitrags
F kennen Sie die Vor- und Nachteile der minimal- und gering-invasiven H-TEP-Implantati-
on.
F wissen Sie um die perioperativen Risiken und die jeweiligen Gefahrenstellen dieser
Technik.
F kennen Sie die notwendige Vorbereitung inkl. Lagerung, welche für die gering-invasive
Die elektronische Version dieses Beitrags (zu finden unter: dx.doi. org/10.1007/s00064-012-0183-6) enthält als „Supplementary Material“ zusätzlich ein Video zur Operationstechnik.
Implantation einer H-TEP in Rückenlage notwendig sind.
F wissen Sie, worauf es bei der Schnittführung, Extremitätenlagerung und Instrumenten-
platzierung ankommt, um die einzelnen Schritte korrekt durchzuführen.
F kennen Sie die spezifische Nachbehandlung.
Vorbemerkungen Nach der anfänglichen Euphorie für minimal-invasive Techniken (MIS) in der Hüftendoprothetik ist mittlerweile eine gewisse Ernüchterung eingetreten [1]. Die Gründe hierfür liegen vor allem in den von einigen Studien berichteten höheren Komplikationsraten mit Implantatfehllagen, Nervenläsionen, Wundheilungsstörungen und Infektionen [2, 3, 4, 5, 6]. Dennoch scheinen MIS-Techniken auch Vorteile durch ein geringeres Muskel- und Weichteiltrauma, insbesondere in der frühen Mobilisation, zu erzielen [7, 8, 9]. Hinsichtlich der exakten Definition des Begriffs „minimal-invasiv“ besteht allerdings immer noch kein definitiver Konsens und der Begriff wird weiterhin sehr divergent gewählt [10]. Mittlerweile scheint sich eine jedoch eine Schnittlänge von 5 cm Ablösen von Muskulatur Rückenlagerung
minimal-/gering-invasive Technik dar? elenkinfektion G Hohes Alter Hüftkopfnekrose BMI kleiner 20 Sekundäre Coxarthrose
gestellten dorsalen Schnittführung gegenüber der ventralen Schnittfüh rung? Geringeres intraoperatives Infektionsrisiko Größerer Abstand zum N. gluteus superior Leichter identifizierbare anatomische Leitstrukturen Geringeres Risiko für Wundheilungsstörungen Vermindertes Luxationsrisiko bei Außenrotation
ten Zugangsweg vollständig geschont? M. gluteus medius Gelenkkapsel Tractus iliotibialis M. vastus lateralis M. gluteus minimus
ven Behandlungsmaßnahmen bei mi nimal-/gering-invasiven Techniken trifft nicht zu? Redondrainagen werden am 2. postoperativen Tag entfernt. Eine Thromboseprophylaxe sollte gemäß den Leitlinien erfolgen. Die physikalische Behandlung sollte zeitnah begonnen werden. Die Mobilisation kann ab dem 1. postoperativen Tag begonnen werden. Auf eine Ossifikationsprophylaxe kann verzichtet werden.
??Wie sollte die postoperative Mobilisation
bei minimal-/gering-invasiven Techniken bis zur Wundheilung erfolgen? Direkte Vollbelastung Eingeschränkte Bettruhe Vollständige Entlastung 20-kg-Teilbelastung Halbes Körpergewicht
??Welche diagnostische Maßnahme ist
??Welche Struktur wird bei dem vorgestell
??Was stellt eine Kontraindikation für eine
??Welche Aussage zu den postoperati
hier vorgestellten gering-invasiven Ope rationstechnik in Rückenlagerung im Vergleich zu anderen minimal-/geringinvasiven Techniken? Kaum Veränderungen zum konventionellen Ablauf Eine intraoperative Röntgenkontrolle ist nicht notwendig Deutlich verbesserte Sicht auf das Operationsfeld Auf die Beinlängenkontrolle kann verzichtet werden Abdecktechnik erleichtert Assistenz während der Operation
zur Operationsvorbereitung am ehesten notwendig? Computertomographie Langzeit-EKG Röntgen-Beckenübersicht Differentialblutbild Echokardiographie
Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2014
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Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:171–183 DOI 10.1007/s00064-012-0183-6 Eingegangen: 1. September 2011 Überarbeitet: 10. Mai 2012 Angenommen: 8. August 2012 Online publiziert: 5. April 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Redaktion
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Modifizierter MiniHardinge Zugang zur Implantation von Hüftgelenksprothesen in Rückenlage Zusammenfassung
Operationsziel. Implantation einer Hüftendoprothese mittels Kurzinzision unter Beibehaltung der weitverbreiteten Rückenlagerung. Die gewohnt gute Übersicht dieser Lagerung erlaubt eine sichere Positionierung der Implantate und kombiniert diese mit den Vorteilen einer weichteilschonenden Operationstechnik. Alle Standardinstrumente und -implantate können weiterhin angewandt werden. Indikationen. Primäre und sekundäre Koxarthrosen, Hüftkopfnekrosen. Kontraindikationen. Revisionseingriffe, ausgeprägte anatomische Deformitäten, Implantation einer Oberflächenersatzprothese. Operationstechnik. Rückenlagerung. Hautschnitt zieht vom Tuberculum innominatum nach proximal und fällt leicht nach dorsal ab (20°–30°). Inzision des Tractus iliotibialis und Darstellung der vastoglutealen Muskelschlinge. Vom Trochanter major aus kurzstreckige Spaltung des sehnigen Ansatz des M. gluteus medius und minimus mit ebenfalls nach dorsal abfallendem, leicht bogenförmigem Schnitt. Exposition der Gelenkkapsel, longitudinale Inzision und Resektion der ventrolateralen Anteile. Hüftluxation durch Adduktions- und Außenrotationsbewegung. Die Schenkelhalsosteotomie und Hüftkopfresektion erfolgt in Viererposition ohne Adduktion. Zur Azetabulumpräparation und Pfannenimplantation wird das Bein in Neutralstellung mit 20°-Hüftflexion gelagert. Die Femurpräparation und Schaftim-
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Schlüsselwörter
Koxarthrose · Hüftgelenksprothese · Kurzinzision · Hardinge Zugang · Behandlungsergebnis
Modified mini-Hardinge access for hip prosthesis implantation in the supine position Abstract
Objective. Total hip arthroplasty with a minimal-incision technique that can be performed in the widely used supine position. The accustomed and good overview of this position allows safe positioning of the implant and combines this with the advantage of a soft tissue preserving technique. All standard instruments and implants can be further applied. Indications. Primary and secondary coxarthrosis, femoral head necrosis. Contraindications. Revision surgery, severe anatomic deformity, implantation of hip resurfacing arthroplasty. Surgical technique. Supine position. The skin incision runs from the innominate tubercle proximally and falls slightly in the dorsal direction (20–30°). Incision of the iliotibial tract and exposure of the vastogluteal muscle sling. Starting from the greater trochanter, the sinewy onset of the minimal and medium gluteal muscle is split with an arched-shaped incision, which also falls proximally in the dorsal direction. Exposition of the joint capsule, longitudinal incision and resection of the ventrolateral parts. Dislocation of the hip by a combined adduction and external rotation movement. Osteotomy of the femoral neck and resection of the femoral head are performed in a figure-of-four position without adduction. To prepare the acetabulum and to insert the cup, the leg is placed in neutral position with a slight flexion of 20° in the hip. Preparation of the femur and implantation of the stem is again performed in a figure-of-four position in adduction. Reduction of the hip and stepwise wound closure. Postoperative management. Mobilization on postoperative day 1. Starting with half weight bearing and after completed wound healing rapid increase to full weight bearing. Intensive physiotherapy and rehabilitation. Thrombosis prophylaxis according to guidelines. Results. The mini-incision approach has successfully been used in our clinic for years. Between September 2004 and November 2005, the less-invasive technique was evaluated in a randomized controlled trial with 51 patients (52 hips). Compared to the standard approach a significantly shorter incision length (8.9 vs. 14.0 cm) and a slightly lower blood loss (502 vs. 660 ml) were observed for the modified mini-Hardinge. Moreover, the mini-incision group showed slightly better functional results in the early course. A higher rate of implant malpositioning or a higher peri- and postoperative complication rate was not observed.
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Coxarthrosis · Total hip replacement · Mini-incision · Hardinge approach · Treatment outcome
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Technik.
F kennen Sie die notwendige Vorbereitung inkl. Lagerung, welche für die gering-invasive
Die elektronische Version dieses Beitrags (zu finden unter: dx.doi. org/10.1007/s00064-012-0183-6) enthält als „Supplementary Material“ zusätzlich ein Video zur Operationstechnik.
Implantation einer H-TEP in Rückenlage notwendig sind.
F wissen Sie, worauf es bei der Schnittführung, Extremitätenlagerung und Instrumenten-
platzierung ankommt, um die einzelnen Schritte korrekt durchzuführen.
F kennen Sie die spezifische Nachbehandlung.
Vorbemerkungen Nach der anfänglichen Euphorie für minimal-invasive Techniken (MIS) in der Hüftendoprothetik ist mittlerweile eine gewisse Ernüchterung eingetreten [1]. Die Gründe hierfür liegen vor allem in den von einigen Studien berichteten höheren Komplikationsraten mit Implantatfehllagen, Nervenläsionen, Wundheilungsstörungen und Infektionen [2, 3, 4, 5, 6]. Dennoch scheinen MIS-Techniken auch Vorteile durch ein geringeres Muskel- und Weichteiltrauma, insbesondere in der frühen Mobilisation, zu erzielen [7, 8, 9]. Hinsichtlich der exakten Definition des Begriffs „minimal-invasiv“ besteht allerdings immer noch kein definitiver Konsens und der Begriff wird weiterhin sehr divergent gewählt [10]. Mittlerweile scheint sich eine jedoch eine Schnittlänge von 5 cm Ablösen von Muskulatur Rückenlagerung
minimal-/gering-invasive Technik dar? elenkinfektion G Hohes Alter Hüftkopfnekrose BMI kleiner 20 Sekundäre Coxarthrose
gestellten dorsalen Schnittführung gegenüber der ventralen Schnittfüh rung? Geringeres intraoperatives Infektionsrisiko Größerer Abstand zum N. gluteus superior Leichter identifizierbare anatomische Leitstrukturen Geringeres Risiko für Wundheilungsstörungen Vermindertes Luxationsrisiko bei Außenrotation
ten Zugangsweg vollständig geschont? M. gluteus medius Gelenkkapsel Tractus iliotibialis M. vastus lateralis M. gluteus minimus
ven Behandlungsmaßnahmen bei mi nimal-/gering-invasiven Techniken trifft nicht zu? Redondrainagen werden am 2. postoperativen Tag entfernt. Eine Thromboseprophylaxe sollte gemäß den Leitlinien erfolgen. Die physikalische Behandlung sollte zeitnah begonnen werden. Die Mobilisation kann ab dem 1. postoperativen Tag begonnen werden. Auf eine Ossifikationsprophylaxe kann verzichtet werden.
??Wie sollte die postoperative Mobilisation
bei minimal-/gering-invasiven Techniken bis zur Wundheilung erfolgen? Direkte Vollbelastung Eingeschränkte Bettruhe Vollständige Entlastung 20-kg-Teilbelastung Halbes Körpergewicht
??Welche diagnostische Maßnahme ist
??Welche Struktur wird bei dem vorgestell
??Was stellt eine Kontraindikation für eine
??Welche Aussage zu den postoperati
hier vorgestellten gering-invasiven Ope rationstechnik in Rückenlagerung im Vergleich zu anderen minimal-/geringinvasiven Techniken? Kaum Veränderungen zum konventionellen Ablauf Eine intraoperative Röntgenkontrolle ist nicht notwendig Deutlich verbesserte Sicht auf das Operationsfeld Auf die Beinlängenkontrolle kann verzichtet werden Abdecktechnik erleichtert Assistenz während der Operation
zur Operationsvorbereitung am ehesten notwendig? Computertomographie Langzeit-EKG Röntgen-Beckenübersicht Differentialblutbild Echokardiographie
Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Operative Orthopädie und Traumatologie 2 · 2014
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