Leitthema Radiologe 2016 · 56:28–31 DOI 10.1007/s00117-015-0061-y Online publiziert: 4. Januar 2016 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

S. Walter1 · I. Q. Grunwald2 · K. Fassbender1 1 2

Neurologische Klinik, Universität des Saarlandes, Homburg, Deutschland Neuroscience, Faculty of Medical Science, Post Graduate Medical Institute, Anglia Ruskin University, Chelmsford, Großbritannien

Mobile Stroke Unit zur prähospitalen Schlaganfalltherapie Hauptproblematik der Akuttherapie des Schlaganfalls Vor jeder spezifischen Schlaganfallbehandlung ist eine komplexe, da hoch spezialisierte diagnostische Aufarbeitung notwendig, um dem Patienten die für ihn bestgeeignete Therapie zukommen zu lassen. Dies beinhaltet neben Anamnese und klinischer Befunderhebung die bildgebende Diagnostik mit z. B. Computertomographie wie auch laborchemische Blutanalysen zur Beurteilung der zahlreichen Schlaganfalldifferenzialdiagnosen und Kontraindikationen einer möglichen Behandlung. Bislang war diese Diagnostik nur innerhalb oder in Kooperation mit spezialisierten Kliniken mit 24 h Verfügbarkeit von Schlaganfallfachpersonal, radiologischer und laborchemischer Diagnostik möglich. Dabei ist die Therapienotwendigkeit höchst zeitkritisch. Dies spiegelt sich in den engen zugelassenen Zeitfenstern z. B. der intravenösen Thrombolysebehandlung von 4,5 h wider. Nur in diesem zeitlichen Rahmen überwiegt der Nutzen das Risiko der Behandlung. Es ist bekannt, dass die meisten Schlaganfallpatienten die Klinik zu spät erreichen [5, 8, 14]. Aktuell kommen nur 19–60 % der Patienten innerhalb von 3 h nach Symptombeginn und nur 14–32 % innerhalb der ersten 2 h in der Klinik an [7]. Auch Schulungskampagnen haben hier keinerlei Verbesserung erreichen können [17]. Daraus resultiert, dass die Anwendung spezialisierter Therapien, wie z. B. mechanische Rekanalisierung oder in-

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travenöse Thrombolysetherapie beim ischämischen Schlaganfall derzeit nur bei 2–7 % der Fälle weltweit liegt [7]. Die Etablierung einer hyperakuten vollständigen Diagnostik und optimalerweise direkten Therapieeinleitung stellt somit eine Grundvoraussetzung der Behandlung von Schlaganfallpatienten dar.

Konzept der mobilen Stroke Unit Damit in der Zukunft mehr als nur eine Minderheit der Patienten von rekanalisierenden Therapien profitieren kann, wurde im letzten Jahrzehnt das Konzept der Schlaganfallbehandlung bereits am Notfallort erarbeitet [6]. Dieses Konzept basiert auf einem speziell ausgestattetem Rettungsfahrzeug (mobile Stroke Unit [MSU], . Abb. 1), welches mit allem ausgestattet ist, was für die Diagnostik und Therapie des Schlaganfalls unentbehrlich ist: Computertomograph (CERETOM , Neurologica, Boston, USA) inklusive CT-Angiographie und CT-Perfusionsmöglichkeit und Point-of-care-Labor [19]. Um ggf. weitere Expertise einholen zu können, existiert eine telemedizinische Anbindung an das Krankenhaus mit der Möglichkeit einer Videokonferenz und der Übermittlung von Bildern. Dieses Konzept wurde bislang in 2 randomisierten Studien untersucht: In einer ersten randomisierten Studie konnte an 100 Patienten gezeigt werden, dass durch die Prähospitalbehandlung des Schlaganfalls die Zeit zwischen Notruf und Therapieentscheidung auf

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35 min reduziert werden konnte. Im Vergleich dazu wurden für die Diagnostik im Krankenhaus (Kontrollgruppe) 76 min benötigt. Während bei 57 % der prähospital versorgten Patienten eine Therapieentscheidung innerhalb der ersten 60 min („Goldene Stunde des Schlaganfalls“) möglich war, wurde dies unter Kontrollbedingungen nur in 4 % der Fälle erreicht [20]. In einer großen amerikanischen Registerstudie wurde kürzlich erhoben, dass von 58.353 Patienten nur < 1 % innerhalb der ersten 60 min nach Symptombeginn behandelt werden [10]. Dieser massive Zeitgewinn ist angesichts des allgemein akzeptierten „Zeitist-Hirn-Konzepts“ mit einem verbesserten klinischen Ergebnis vergesellschaftet und kann neben dem individuellen Leid auch erhebliche Kosten für die Schlaganfallpflege und Rehabilitation reduzieren. Bestätigt werden konnte dieses Konzept durch eine große Berliner Studie. Auch hier zeigte sich ein signifikanter Vorteil der prähospitalen Behandlung. Am primären Endpunkt wurden 192 Patienten prähospital innerhalb von 51,8 min nach Notruf thrombolysiert, während in der Kontrollgruppe (218 Patienten) die Thrombolyse erst nach 76,3 min verabreicht wurde [3]. Durch prähospitale Behandlung konnte die Thrombolyserate von 22 % in der herkömmlich innerklinisch behandelten Gruppe auf 33 % bei den prähospital therapierten Patienten gesteigert werden. Innerhalb der goldenen Stunde des Schlaganfalls wurden 31 % der Patienten behandelt [4].

Zusammenfassung · Abstract

Vorteile einer prähospitalen Diagnostik

Radiologe 2016 · 56:28–31 DOI 10.1007/s00117-015-0061-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Neben der Initiierung einer prähospitalen Thrombolysetherapie erlaubt die definitive Diagnoseerhebung am Notfallort auch die direkte Einleitung anderer Therapien wie z. B. differenziertes Blutdruckmanagement [18] oder die Antagonisierung einer Antikoagulation [9] zur Notfallbehandlung intrazerebraler Blutungen. Außerdem kann eine direkte korrekte Triage des Patienten in eine geeignete Zielklinik erfolgen, was aufgrund der notwendigen zeitkritischen Behandlung bei vaskulären zerebralen Akutereignissen sowohl das klinische Ergebnis des Patienten als auch die wegfallenden Kosten durch evtl. Zweittransporte beeinflusst [13, 21]. Auch kann das prähospitale diagnostische Wissen zu einer verbesserten und zeitoptimierten Weiterversorgung in der Klinik beitragen [1, 13, 18].

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Mobile Stroke Unit zur prähospitalen Schlaganfalltherapie Zusammenfassung Klinisches Problem und diagnostische Standardverfahren. Das Management des akuten Schlaganfalls bereitet in der alltäglichen Praxis immer wieder große Probleme. Eine komplexe Diagnostik und eine rasche Therapieinitiierung sind notwendig, um für den Patienten die bestmögliche Behandlung zu erreichen. Als Fallstrick gestaltet sich dabei das oftmals verspätete Eintreffen der Patienten in der Klinik, obwohl weiterhin das Zeit-ist-Hirn-Konzept als entscheidend für das Ausmaß der weiteren Behinderung gilt. Neue Diagnostikverfahren. Zur Optimierung der Schlaganfallversorgung wurde in 2 randomisierten Studien der Nutzen einer prähospitalen Diagnostik und Therapieinitiierung mit einem speziell mit CT und Laboreinheit ausgerüsteten Rettungswagen untersucht.

Internationale mobile Stroke Units Dieses Konzept einer mobilen Stroke Unit zur prähospitalen Schlaganfallversorgung wird aktuell bereits in mehreren internationalen Zentren angewendet und weiter untersucht. Die in Norwegen für einen Großteil der Luftrettung zuständige Stiftung Norwegische Luftambulanz initiierte eine prähospitale Schlaganfallversorgung im Südosten Norwegens. Der Wagen wird von anästhesiologischen Notärzten besetzt. Im Vorfeld wurden erfolgreiche Schulungen zur sicheren Beurteilung der diagnostischen Ergebnisse durch die Anästhesisten durchgeführt [12]. Auch in den USA gibt es große Zentren mit aktiver mobiler Stroke Unit [16]; so wurde im Mai 2014 in Houston, Texas, der erste US-amerikanische Wagen in Betrieb genommen. Bereits in den ersten 8 Wochen gab es 130 Alarmierungen. Es wurden 13 intravenöse Thrombolysen durchgeführt, 31 % der Patienten konnten in den ersten 60 min nach Symptombeginn (goldene Stunde) behandelt werden [15]. In Cleveland, Ohio, zeigte sich nach Implementierung einer MSU im Juli 2014 ebenfalls ein deutliche Verkürzung der Behandlungszeiten nicht

Leistungsfähigkeit. Beide Studien zeigen eine signifikante Beschleunigung in der Therapieinitiierung, einen deutlichen Anstieg der Anzahl von Patienten, die innerhalb der ersten Stunde nach Symptombeginn behandelt wurden und eine verbesserte direkte Zuweisung der Patienten in die geeignete Zielklinik. Bewertung und Empfehlung für die Praxis. Mittlerweile gibt es in verschiedenen Ländern weitere mobile Strokeeinheiten, die zur verbesserten Versorgung der Patienten beitragen sollen. Dennoch ist weitere intensive Forschung notwendig, um die besten Rahmenbedingungen für die prähospitale Schlaganfallversorgung zu erarbeiten. Schlüsselwörter Mobile Stroke Unit · Prähospitale Schlaganfalltherapie · Prähospitale Thrombolyse · Schlaganfalltriage · Schlaganfallmanagement

Mobile stroke unit for prehospital stroke treatment Abstract Clinical issue and diagnostic standards. The management of acute stroke patients suffers from several major problems in the daily clinical routine. In order to achieve optimal treatment a complex diagnostic work-up and rapid initiation of therapy are necessary; however, most patients arrive at hospital too late for any type of acute stroke treatment, although all forms of treatment are highly time-dependent according to the generally accepted “time is brain” concept. Diagnostic innovations. Recently, two randomized clinical trials demonstrated the feasibility of prehospital stroke diagnostic work-up and treatment. This was accomplished by use of a specialized ambulance, equipped with computed tomography for multimodal imaging and a point-of-care laboratory system.

nur prähospital, sondern auch in der weiteren intrahospitalen Versorgung bei Patienten mit großen Gefäßverschlüssen. So reduzierte sich die Zeit zwischen CT und intraarterieller Behandlung von 165 min in einer historischen Kontrollgruppe auf 82 min in der MSUversorgten Patientengruppe [1, 9]. Wei-

Performance. In both trials the results demonstrated a clear superiority of the prehospital treatment group with a significant reduction of treatment times, significantly increased number of patients treated within the first 60 min after symptom onset and an optimized triage to the correct target hospital. Achievements and practical recommendations. Currently, mobile stroke units are in operation in various countries and should lead to an improvement in stroke treatment; nevertheless, intensive research is still needed to analyze the best framework settings for prehospital stroke management. Keywords Mobile stroke unit · Prehospital stroke treatment · Prehospital thrombolysis · Stroke triage · Stroke management

tere mobile Schlaganfalleinheiten fahren in Toledo, Ohio, und Denver, Colorado. Auch in Buenos Aires, Argentinien, konnte das mobile-Stroke-Unit-Konzept erfolgreich implementiert werden.

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Leitthema

Abb. 1 9 Mobile Stroke Unit zur prähospitalen Schlaganfallversorgung. a Außenansicht der 2. Generation der mobilen Stroke Unit, b Innenansicht mit CT-Einheit. c Die multimodale CT-Diagnostik erlaubt neben der nativen Parenchymdarstellung eine CT-Angiographie. Auch eine Perfusionsuntersuchung ist möglich. (a und b aus [22])

Kosteneffektivität Ein wesentlicher Aspekt bei der Einführung neuer Diagnostik- oder Therapiestrategien ist die Kosteneffektivität der Maßnahmen. In 2 Analysen konnte gezeigt werden, dass eine Versorgung von Schlaganfallpatienten im prähospitalen Rahmen durchaus kosteneffizient sein kann. Aus den erhobenen Daten der 2 randomisierten Studien ging hervor, dass durch eine prähospitale Schlaganfallversorgung mit deutlich schnellerer und häufigerer Thrombolyse pro Jahr eine relevante Anzahl an Behinderungen vermieden werden kann, was sich als kosteneffektiv berechnen ließ [2, 11]. Hier ist der Nutzen einer korrekten Triage bei Patienten mit Hirninfarkten durch große Gefäßverschlüsse und konsekutiv schnellere mechanische Rekanalisierung noch nicht berücksichtigt und lässt zukünftig eine noch bessere Kosten-Nutzen-Relation erwarten. Dies zusammen mit dem Nachweis der Überlegenheit des klinischen Ergebnisses wird gegenwärtig in allen Zentren im Rahmen kontrollierter Studien untersucht. Zukünftig könnten in das mobileStroke-Unit-Konzept auch neue diagnos-

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tische (Biomarker, Imaging-Analyseverfahren etc.) oder therapeutische (Sonothrombolyse, neuroprotektive Strategien, Maßnahmen zur Blutstillung) Optionen integriert werden. Allerdings besteht ein noch erheblicher Bedarf an Forschung zum medizinischen Nutzen und zum besten Setting. Schließlich muss, auch wenn es Argumente dafür gibt, dass durch den verstärkten Ressourceneinsatz in der „goldenen Stunde“ des Schlaganfalls ein Vielfaches an jahrelangen Folgekosten eingespart werden könnte, die Kosteneffizienz dieser Strategie noch weiter belegt werden.

4 Durch die deutliche Erhöhung der

Thrombolyserate wie auch des Anteils der innerhalb der goldenen Stunde behandelten Patienten ist das Konzept der mobilen Stroke Unit ein Lichtblick bei der Schlaganfallbehandlungsoptimierung.

Korrespondenzadresse PD Dr. S. Walter Neurologische Klinik, Universität des Saarlandes Kirrbergerstraße 1, 66421 Homburg, Deutschland [email protected]

Fazit für die Praxis 4 Die prähospitale Diagnosestellung

und Therapieinitiierung bei Patienten mit akutem Schlaganfall zeigt eine deutliche Beschleunigung bis zur Einleitung der notwendigen Therapie. 4 Der zeitliche Vorteil setzt sich in der weiteren innerklinischen Versorgung fort und ist u. a. auch der Tatsache geschuldet, dass eine direkte korrekte Triage der Patienten in die geeignete Zielklinik erfolgen kann.

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. S. Walter, I.Q. Grunwald und K. Fassbender geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Fachnachrichten

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Mangelhafte Neuvernetzung des Gehirns begünstigt Depressionen Forscher des Universitätsklinikums Freiburg haben eine mögliche Ursache gefunden, die depressiven Episoden im Gehirn zugrunde liegt. Sie wiesen sie nach, dass sich Nervenzellen im Gehirn während depressiver Episoden langsamer neu vernetzen – und sich damit das Gehirn schlechter an neue Reize anpassen kann. Durch die verminderte synaptische Plastizität lassen sich viele Symptome einer Depression erklären. Die Erkenntnisse könnten die gezielte Suche nach neuen Therapien ermöglichen. Weitere Entwicklungen könnten den Grundstein für eine objektivere Depressions-Diagnostik legen. Um die synaptische Aktivität zu ermitteln, untersuchte die Forschergruppe je 27 gesunde und depressive Personen. Sie reizten mit Hilfe einer Magnetspule über dem Kopf der Probanden ein motorisches Areal im Gehirn, das für die Steuerung eines Daumenmuskels zuständig ist. Dann maßen sie, wie stark der Daumenmuskel dadurch aktiviert wird. Im zweiten Schritt kombinierten sie die Reizung mit einer wiederholten Stimulation eines Nervs am Arm, der Informationen ins Gehirn sendet. Hatte durch die Kopplung ein Lernvorgang in Form einer stärkeren Verknüpfung von Nervenzellen in der Gehirnrinde stattgefunden (synaptische Plastizität), war die Reaktion stärker als zu Beginn des Experiments. Der Versuchsaufbau ist für die Messung der synaptischen Plastizität bereits etabliert. Tatsächlich wiesen die depressiven Probanden eine geminderte synaptische Plastizität auf als solche ohne eine depressive Episode. War die depressive Episode bei den erkrankten Probanden bei einer Folgemessung einige Wochen später jedoch abgeklungen, zeigten sie auch eine normale Hirnaktivität. Originalpublikation: Kuhn M, Mainberger F, Feige B et al (2015) State-dependent partial occlusion of cortical LTP-like plasticity in major depression. Neuropsychopharmacology. doi:10.1038/npp.2015.310

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The management of acute stroke patients suffers from several major problems in the daily clinical routine. In order to achieve optimal treatment a com...
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