Kardiologie
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Mitralinsuffizienz: Update 2015 Christos Rammos, Artur Lichtenberg, Tienush Rassaf
Aktueller Stand
Was ist neu?
Eine Neufassung der europäischen [1] und USamerikanischen Leitlinien [2] ist 2012 und 2014 erfolgt, mit klaren Indikationsstellungen für die chirurgische Sanierung und katheterinterventionelle Techniken. Die resultierende interdisziplinäre Entscheidungsfindung im Herzteam wird zudem auf nationaler Ebene durch den Konsensus der Deutschen Gesellschaften für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung und für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie gestützt [3]. Für die Klassifizierung der MI ist der Verlauf in eine akute und chronische Form und die Unterscheidung in primäre und sekundäre MI grund legend (▶ Tab. 1). Eine akute MI kann durch eine infektiöse Endokarditis entstehen oder bei transmuralem Myokardinfarkt. Die chronische primäre MI ist charakterisiert durch intrinsische Läsionen einer oder mehrerer Komponenten des Klappenapparates, bedingt durch einen Mitralklappenprolaps, Morbus Barlow, rheumatische Vitien oder endokarditische Veränderungen des Klappenapparates. Eine eigene Krankheitsen tität ist die chronische sekundäre MI mit ver änderter Mitralklappenapparat-Geometrie als Folge einer Ventrikeldilatation, Ischämie mit linksventrikulärer (LV) Dysfunktion oder asynchroner Kontraktion. Die Dilatation des Anulus führt zu einer Maladaptation und der Zug auf die Sehnenfäden („tethering“) zu einer eingeschränkten Segelmobilität bei intakter Segelmorphologie. Klinisch kann sich die insuffiziente Klappe durch eine Einschränkung der Belastbarkeit, eine progrediente Herzinsuffizienzsymptomatik oder die Prädisposition zu Vorhofflimmern manifestieren.
die US-amerikanischen Leitlinien von 2014 legen Wert auf eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Herzchirurgen. Die interventionelle Therapie der Mitralinsuffizienz nimmt eine immer bedeutendere Rolle ein. ▶▶ Diagnostik: Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl, um den Schweregrade zu beurteilen, die Ätiologie zu bestimmen und zwischen primärer und sekundärer Mitralinsuffizienz (MI) zu differenzieren. Belastungsuntersuchungen und Biomarker ergänzen das klinische Bild. ▶▶ Therapie: Die primäre MI ist mittels Mitralklappenrekonstruktion zu behandeln. Bei sekundärer, hochgradiger MI ist die Behandlung der Grunderkrankung führend, der Mitralklappenersatz scheint die bevorzugte chirurgische Option zu sein. Die Daten zur Therapie der mittelgradigen ischämischen MI sind widersprüchlich. Bei hohem oder inakzeptablem Operationsrisiko ist die kathetergestützte Mitralklappen-Intervention mittels Mitraclip®-Implantation eine Alternative zu den chirugischen Standardverfahren.
zens, die Echokardiographie. Eine Quantifizierung des Schweregrades ist durch Bestimmung der Vena contracta, des Regurgitationsjets, der effektiven Regurgitationsfläche und des Regurgitationsvolumens möglich. Es kann eine ätiologische Zuordnung und pathomorphologische Einteilung der MI nach Carpentier über die Visualisierung eines prominenten „Flails“ des Klappensegels, eines rupturierten Chordafaden-Apparates, der linksatrialen Größe und der LV Dimension und Funktion erfolgen. Mit der 3D-transösophagealen Echokardiographie kann die Morphologie und räumliche Zu ordnung pathologischer Veränderungen zu den Segelsegmenten bestimmt werden. Hierdurch Tab. 1 Verlauf und Ätiologie der Mitralinsuffizienz.
Verlauf
Ätiologie
Akut
Endokarditis, Ischämie, Papillarmuskelruptur
Chronisch
Primär (organisch) ▶▶ Mitralklappenprolaps (Fibroelastin-Defizienz) ▶▶ Morbus Barlow ▶▶ Endokarditis ▶▶ Rheumatische Herzkrankheit ▶▶ Kongenital (Cleft, Atrioventrikulärer Septumdefekt) ▶▶ Iatrogen (Radiatio) ▶▶ Inflammatorisch (Systemischer Lupus erythematodes)
Diagnostik
Sekundär (funktionell)
Diagnostischer „Goldstandard“ ist neben der klinischen Untersuchung und Auskultation des Her-
▶▶ Koronare Herzkrankheit ▶▶ Kardiomyopathie
Rammos C, Lichtenberg A, Rassaf T. Mitralinsuffizienz: Update 2015 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 181–183
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Die Mitralinsuffizienz (MI) ist nach der Aortenklappenstenose die zweithäufigste Klappenerkrankung westlicher Industrienationen. Das zunehmende Alter der Patienten mit erworbenen Vitien bedingt eine vermehrte Anzahl von Komorbiditäten. Voroperierte Patienten mit relevanten Herzklappenerkrankungen haben zudem ein erhöhtes Operationsrisiko. Dies muss bei der Therapieentscheidung in Betracht gezogen werden.
▶▶ Aktualisierte Leitlinien: Die aktuellen europäischen Leitlinien von 2012 sowie
Kardiologie
Therapie
Klinische Evaluation + Echokardiographie Symptome Nein LVEF ≤60% oder LVESD ≥45 mm
Ja Ja
Ja
LVEF >30%
Nein
Nein Medikamentenrefraktär
Neues VHF oder PAPs >50 mmHg
Ja
Ja
Nein
Ja Dauerhafte Rekonstruktion wahrscheinlich und geringe Komorbidität
Nein
Dauerhafte Rekonstruktion Ja wahrscheinlich, niedriges Operationsrisiko und Risikofaktoren
Nein Hohes Operationsrisiko Ja oder inoperabel Nein
Nein
Herzteam Operation (Rekonstruktion falls möglich)
Follow-up
MitraClip, falls geeignet und Lebenserwartung > 1 Jahr
Erweiterte Herzinsuffizienztherapie
Medikamentöse Therapie
Abb.3 1 Therapie Abb. 8 Therapie derder hochgradigen primären Mitralklappeninsuffizienz. aBei hoher Wahrscheinlichkeit für ein dauerhaftes Rekonstruktionsergebnis sollte die operative Rekonstruktion erwogen werden bei Patienten mit „flail leaflet“ und LVESD hochgradigen primären ≥40 mm; eine operative Rekonstruktion werden bei einer der folgenden Bedingungen: LV-Volumen ≥60 mL/ Mitralklappeninsuffizenz, nach kann erwogen 2 ergeben sich(PAPs definitive Konsem KÖF und Sinusrhythmus oder pulmonaler Belastungshypertonus ≥60 mmHg). btherapeutische Die erweiterte Herzinsuffizienzthe[3]. LV EF linksventrikuläre rapie umfasst: kardiale Resynchronisation, ventrikuläres Assistdevice, kardiales Restraintdevice, Herztransplantation. LVEF „left quenzen hinsichtlich einer Rekonstruktion, KlapEjektionsfraktion, LVESD ventricular ejection fraction“, LVESD „left ventricular end-systolic diameter“, KÖF Klappenöffnungsfläche, PAPs systolischer pullinksventrikuläre monalarterieller Druck,end-systoliVHF Vorhofflimmern penersatzes oder interventionellen Vorgehens.
Bei akuter MI werden Vasodilatantien empfohlen; sie unterstützen die hämodynamische Kompensation. Um die Zeit bis zur chirurgischen Sanierung zu überbrücken stehen neben der intra-aortalen Ballon-Gegenpulsation Kreislaufunterstützungssysteme zur Verfügung. Die medikamentöse Therapie der chronischen MI ist Symptom-orientiert. Bei primärer MI ist jedoch für keine medikamentöse Therapie eine Prognoseverbesserung evident. Im Gegensatz dazu ist die sekundäre MI durch Medikamente, die sich auf die Grunderkrankung auswirken, positiv zu beeinflussen. Bei primärer MI ist die Mitralklappenrekonstruktion (MKR) die Therapie der Wahl (▶ Abb. 1). Sie zeigt in Bezug auf perioperative Letalität und Langzeitüberlebensrate bessere Ergebnisse als der Mitralklappenersatz (MKE). Die rechtsanteriore Minithorakotomie im 4. ICR und Anlage einer Herz-Lungen-Maschine über die Femoralgefäße bietet eine schonendere Option im Vergleich zur medianen Sternotomie.
scher Diameter, VHF VorhofBelastungsuntersuchungen mittels Herzkatheter flimmern, PAPs systolischer und Echokardiographie werden bei diskrepanter rativen Therapie einer sekundären Mitralkeit war 0%, das Einjahresüberleben lag Wenn bei zugrundeliegender koronaPulmonalarterieller Druck. und kann Schweregrad der MI in Ruhe klappeninsuffizienz daher dann gebei 75%. Die klinische Symptomatik und rer Herzerkrankung gleichzeitig die Indi-Symptomatik Bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener wiedie BNP (Braindie natriuretic geben sein,Biomarker wenn gleichzeitig IndikaLV-Funktion verbesserten sich bei den kation zur Bypassoperation gestellt wird,empfohlen. tion zu einer Bypassoperation besteht. überlebenden In einer weitekann die operative Sanierung einer be-peptide) LV-Funktion war bislang der OP-Zeitpunkt unklar. dienen der Verlaufskontrolle und Risi-Patienten. Bei Patienten ohne Revaskularisieren Studie an 22 selektionierten Patienten gleitenden Mitralklappeninsuffizienz mit Eine Registerstudie verglich eine optimale medikostratifizierung. rungsbedarf mit funktioneller MI sollte mit hochgradiger Mitralklappeninsuffieiner verbesserten Leistungsfähigkeit des kamentöse Therapie und frühe chirurgische Indie Indikation zur operativen Therapie in zienz und dilatativer Kardiomyopathie Patienten, verbesserten Ejektionsfraktion Abhängigkeit vom operativen Risiko in(EF 37%), zeigte sichtervention ebenfalls einebei peri-hochgradiger MI und „flail leaflet“ und geringeren LV-Diametern im kurz- Klinische Relevanz terdisziplinär gestellt werden. operative Sterblichkeit von Symptome: 0% und eine Es zeigte sich in der chirurgisch fristigen Verlauf einhergehen [49, 50]. ohne Echokardiographische Techniken bilden neben der Haan et al. [54] wiesen in einer Ana3-Jahres-Überlebensrate von 91% [56]. Dies wurde auch in der POINT-Studie behandelten Gruppe eine verbesserte 10-Jahres die Basisdiagnostik, Eine ähnlich angelegte Beobachtungsanalyse an 14.582 Patienten des STS-Regis-die 3-dimensian 102 Patienten bestätigt. Auch hier zeig- Hämodynamik Überlebensrate sollte zur exakten lyse an 41 Patienten zeigte eine Hospital- (86 vs. 69 %, p 30%
Indikation ACB Ja
Ja
Nein Ja
Nachweis myokardiale Viabilität Nein
Indikation ACB Nein
diographieexperten. Anästhesisten zogen auf die funktionelle Kapazitätmit und das reverExpertise in der Kardioanästhesie oder se LV-Remodeling [5]. Eine Studie an 301 Patienten ein kardiologischer/kardiochirurgischer hingegen zeigte keinen klinischen Nutzen mit zuIntensivmediziner sind für die periopera- und verdem längerer Krankhausverweildauer tive Patientenbetreuung wichtig. mehrten neurologischen Ereignissen [6]. Beide In diesen Zentren sollte ein speziell Studien gehen jedoch nicht auf diefür Reversibilität diese Patienten eingerichtetes interdisziund Dynamik der mittelgradigen, ischämischen MI plinäres Nachsorgeprogramm vorhanein und die Viabilität des Myokards wurde in den den sein, um die auch später auftretenentsprechenden Segmenten nicht untersucht.
den Komplikationen zu erfassen und zu beherrschen und den weiteren BehandBei hochgradiger ischämischer MI favorisiert eine Niedriges Operationsrisiko Hohes Operationsrisiko lungsbedarf festzulegen. Entsprechende randomisierte Studie den MKE im Vergleich zum Herzteam Prozessbeschreibungen (Standard OpeMKR. Ein reduziertes Wiederauftreten der MI mit rating Procedures) sind für alle beteiligNein Konservativ einem langlebigeren Resultat wurde dokumenOperation anatomische Eignung Transplantation ten Abteilungen zu erstellen. tiert, jedoch keine Gruppenunterschiede bei kliFür die nahe Zukunft wünschenswert nischen Parametern oder das reverse Remodeling MitraClip ist die prospektive Erfassung aller Patienbetreffend [7]. ten, die sich operativen oder interventioAbb. 4 8 Therapie der hochgradigen sekundären Mitralklappeninsuffizienz. ICD implantierbarer nellen Behandlungsmethoden ihrer MitKardioverter-Defibrillator, CRT kardiale Resynchronisationstherapie, MI Mitralklappeninsuffizienz, unterziehen lassen Rammos C, Lichtenberg A, Rassaf T. Mitralinsuffizienz: Update 2015 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140:ralklappeninsuffizienz 181–183 LV linker Ventrikel, EF Ejektionsfraktion, ACB aortokoronarer Bypass müssen, um klinisch realistische Ergeb-
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Kardiologie
Durch die steigende Zahl von Patienten mit relevanten Begleiterkrankungen und hohem Operationsrisiko sind alternative Therapieoptionen zu konventionellen Techniken zur Behandlung der MI nötig. Perkutane kathetergestützte Verfahren wurden entwickelt, die sowohl die Klappenmorphologie als auch die Mitralringkonfiguration beeinflussen können. Das am weitesten verbreitete Verfahren ist die MitraClip®-Implantation. Dabei wird in Analogie zur Alfieri-Nahttechnik nach transseptaler Punktion mit einem Clip eine Verbindung der jeweils mittleren Segelsegmente des posterioren und anterioren Mitralsegels („edge-to-edge“) erzielt [10]. Die industrieunabhängigen Register aus Deutschland und Europa belegen bei primärer und sekundärer MI die Reduktion der Herzinsuffizienzsymptomatik und eine niedrigere Rehospitalisierungsrate [11, 12]. Wir konnten spezifische Protokolle entwickeln, um das Verfahren auch für Hochrisiko-Patienten mit manifesten Risikofaktoren in kreislaufschonender Kardioanalogosedierung durchzuführen [13–15]. Klinische Relevanz Bei primärer und sekundärer MI ist eine unterschiedliche Herangehensweise zu verfolgen. Mit dem Mitraclip ist eine interventionelle Möglichkeit gegeben, um Hochrisikopatienten zu versorgen.
Ausblick Aktuell sind Systeme in Erprobung, die über den perkutanen Zugang via Koronarsinus eine indirekte Anuloplastie oder via transseptaler Punktion eine direkte Anuloplastie erreichen, um über eine Veränderung der Mitralklappengeometrie die MI zu reduzieren [10, 16]. Nach dem Vorbild der TAVI wurden kathetergestützte Verfahren entwickelt, die den apikalen Zugang für den Mitralklappenersatz nutzen. Initiale Fall berichte zeigen eine Machbarkeit und Effektivität bei Patienten mit inakzeptablem Operationsrisiko [17]. Trotz komplexer Anatomie und Polyätiologie der MI bieten interventionelle Techniken neben der
etablierten Chirurgie Möglichkeiten, Patienten mit hohem Operationsrisiko zu behandeln. Eine Weiterentwicklung und die Möglichkeit der Kombination aktueller Techniken ist zu erwarten, so dass zukünftig eine optimale Versorgung von Hochrisikopatienten zu gewährleisten ist. Möglicherweise können zukünftig auch Patienten mit intermediärem Risiko von diesen minimalinvasiven Techniken profitieren. Literatur 1 Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2012, 33: 2451–2496 2 Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. AHA / ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2438–2488 3 Nickenig G, Mohr FW Kelm M et al. Konsensus der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie –Herz- und Kreislaufforschung – und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie zur Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz. Kardiologe 2013; 2: 76–90 4 Suri RM, Vanoverschelde JL, Grigioni F et al. Association between early surgical intervention vs watchful waiting and outcomes for mitral regurgitation due to flail mitral valve leaflets. JAMA 2013; 310: 609–616 5 Chan KM, Punjabi PP, Flather Met al. Coronary artery bypass surgery with or without mitral valve annuloplasty in moderate functional ischemic mitral regurgitation. Circulation 2012; 126: 2502–2510 6 Smith PK, Puskas JD, Ascheim DD et al. Surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2014; 371: 2178–2188 7 Acker MA, Parides MK, Perrault LP et al. Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2014; 370: 23–3. 8 Nombela-Franco L, Ribeiro HB, Urena M et al., Significant mitral regurgitation left untreated at the time of aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2014; 63: 2643–2658 9 Sannino A, Losi MA, Schiattarella GG et al. Meta-analysis of mortality outcomes and mitral regurgitation evolution in 4,839 patients having transcatheter aortic valve implantation for severe aortic stenosis. Am J Cardiol 2014; 114: 875–882 10 Herrmann HC, Maisano F. Transcatheter therapy of mitral regurgitation. Circulation 2014; 130: 1712–1722 11 Wiebe J, Franke J, Lubos E et al. Percutaneous mitral valve repair with the mitraclip system according to the predicted risk by the logistic EuroSCORE. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84: 591–598 12 Nickenig G, Estevez-Loureiro R, Franzen O et al. Percutaneous mitral valve edge-to-edge repair. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 875–884 13 Rassaf T, Balzer J, Zeus T et al. Influence of percutaneous mitral valve repair using the MitraClip® system on renal function in patients with severe mitral regurgitation. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84: E38–42 14 Hellhammer K, Zeus T, Balzer J et al. Safety and efficacy of percutaneous mitral valve repair using the MitraClip(R) System in patients with diabetes mellitus. PLoS One 2014; 9: e111178. 15 Rassaf T, Balzer J, Zeus T et al. Safety and efficacy of deep sedation as compared to general anaesthesia in percutaneous mitral valve repair using the MitraClip(R) system. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84: E38–42. 16 Maisano F, La Canna G, Latib A et al. First-in-man trans-septal implantation of a „surgical-like” mitral valve annuloplasty device for functional mitral regurgitation. JACC Cardiovasc Interv 2014 17 Bapat V, Buellesfeld L, Peterson MD et al. Transcatheter mitral valve implantation (TMVI) using the Edwards FORTIS device. EuroIntervention 2014; 10 Suppl U: 120–128
Dr. Christos Rammos Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf Christos.Rammos@med. uni-duesseldorf.de
Prof. Dr. Artur Lichtenberg Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf artur.lichtenberg@med. uni-duesseldorf.de
Prof. Dr. Tienush Rassaf Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf tienush.rassaf@med. uni-duesseldorf.de
Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. DOI 10.1055/s-0041-100102 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 181–183 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
Rammos C, Lichtenberg A, Rassaf T. Mitralinsuffizienz: Update 2015 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 181–183
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Eine relevante MI geht häufig mit einer Aortenklappenstenose (AS) einher. Die perkutane Aortenklappenimplantation (TAVI) hat sich als Alternative bei Patienten mit AS und erhöhtem Operationsrisiko erwiesen, wobei eine gleichzeitig bestehende MI bislang nicht primär behandelt wird [8]. Eine Meta-Analyse konnte demonstrieren, dass schon eine präoperative mittel- bis hochgradige MI bei TAVI-Patienten mit einer erhöhten Mortalität einhergeht [9]. Die TAVI kann bei funktioneller MI durch den Rückgang der LV-Dysfunktion und der erhöhten Nachlast zu einer Reduktion des Schweregrades führen [8].
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Mitralinsuffizienz: Update 2015 Christos Rammos, Artur Lichtenberg, Tienush Rassaf
Aktueller Stand
Was ist neu?
Eine Neufassung der europäischen [1] und USamerikanischen Leitlinien [2] ist 2012 und 2014 erfolgt, mit klaren Indikationsstellungen für die chirurgische Sanierung und katheterinterventionelle Techniken. Die resultierende interdisziplinäre Entscheidungsfindung im Herzteam wird zudem auf nationaler Ebene durch den Konsensus der Deutschen Gesellschaften für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung und für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie gestützt [3]. Für die Klassifizierung der MI ist der Verlauf in eine akute und chronische Form und die Unterscheidung in primäre und sekundäre MI grund legend (▶ Tab. 1). Eine akute MI kann durch eine infektiöse Endokarditis entstehen oder bei transmuralem Myokardinfarkt. Die chronische primäre MI ist charakterisiert durch intrinsische Läsionen einer oder mehrerer Komponenten des Klappenapparates, bedingt durch einen Mitralklappenprolaps, Morbus Barlow, rheumatische Vitien oder endokarditische Veränderungen des Klappenapparates. Eine eigene Krankheitsen tität ist die chronische sekundäre MI mit ver änderter Mitralklappenapparat-Geometrie als Folge einer Ventrikeldilatation, Ischämie mit linksventrikulärer (LV) Dysfunktion oder asynchroner Kontraktion. Die Dilatation des Anulus führt zu einer Maladaptation und der Zug auf die Sehnenfäden („tethering“) zu einer eingeschränkten Segelmobilität bei intakter Segelmorphologie. Klinisch kann sich die insuffiziente Klappe durch eine Einschränkung der Belastbarkeit, eine progrediente Herzinsuffizienzsymptomatik oder die Prädisposition zu Vorhofflimmern manifestieren.
die US-amerikanischen Leitlinien von 2014 legen Wert auf eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Herzchirurgen. Die interventionelle Therapie der Mitralinsuffizienz nimmt eine immer bedeutendere Rolle ein. ▶▶ Diagnostik: Die Echokardiographie ist die Methode der Wahl, um den Schweregrade zu beurteilen, die Ätiologie zu bestimmen und zwischen primärer und sekundärer Mitralinsuffizienz (MI) zu differenzieren. Belastungsuntersuchungen und Biomarker ergänzen das klinische Bild. ▶▶ Therapie: Die primäre MI ist mittels Mitralklappenrekonstruktion zu behandeln. Bei sekundärer, hochgradiger MI ist die Behandlung der Grunderkrankung führend, der Mitralklappenersatz scheint die bevorzugte chirurgische Option zu sein. Die Daten zur Therapie der mittelgradigen ischämischen MI sind widersprüchlich. Bei hohem oder inakzeptablem Operationsrisiko ist die kathetergestützte Mitralklappen-Intervention mittels Mitraclip®-Implantation eine Alternative zu den chirugischen Standardverfahren.
zens, die Echokardiographie. Eine Quantifizierung des Schweregrades ist durch Bestimmung der Vena contracta, des Regurgitationsjets, der effektiven Regurgitationsfläche und des Regurgitationsvolumens möglich. Es kann eine ätiologische Zuordnung und pathomorphologische Einteilung der MI nach Carpentier über die Visualisierung eines prominenten „Flails“ des Klappensegels, eines rupturierten Chordafaden-Apparates, der linksatrialen Größe und der LV Dimension und Funktion erfolgen. Mit der 3D-transösophagealen Echokardiographie kann die Morphologie und räumliche Zu ordnung pathologischer Veränderungen zu den Segelsegmenten bestimmt werden. Hierdurch Tab. 1 Verlauf und Ätiologie der Mitralinsuffizienz.
Verlauf
Ätiologie
Akut
Endokarditis, Ischämie, Papillarmuskelruptur
Chronisch
Primär (organisch) ▶▶ Mitralklappenprolaps (Fibroelastin-Defizienz) ▶▶ Morbus Barlow ▶▶ Endokarditis ▶▶ Rheumatische Herzkrankheit ▶▶ Kongenital (Cleft, Atrioventrikulärer Septumdefekt) ▶▶ Iatrogen (Radiatio) ▶▶ Inflammatorisch (Systemischer Lupus erythematodes)
Diagnostik
Sekundär (funktionell)
Diagnostischer „Goldstandard“ ist neben der klinischen Untersuchung und Auskultation des Her-
▶▶ Koronare Herzkrankheit ▶▶ Kardiomyopathie
Rammos C, Lichtenberg A, Rassaf T. Mitralinsuffizienz: Update 2015 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 181–183
Heruntergeladen von: Florida International University. Urheberrechtlich geschützt.
Die Mitralinsuffizienz (MI) ist nach der Aortenklappenstenose die zweithäufigste Klappenerkrankung westlicher Industrienationen. Das zunehmende Alter der Patienten mit erworbenen Vitien bedingt eine vermehrte Anzahl von Komorbiditäten. Voroperierte Patienten mit relevanten Herzklappenerkrankungen haben zudem ein erhöhtes Operationsrisiko. Dies muss bei der Therapieentscheidung in Betracht gezogen werden.
▶▶ Aktualisierte Leitlinien: Die aktuellen europäischen Leitlinien von 2012 sowie
Kardiologie
Therapie
Klinische Evaluation + Echokardiographie Symptome Nein LVEF ≤60% oder LVESD ≥45 mm
Ja Ja
Ja
LVEF >30%
Nein
Nein Medikamentenrefraktär
Neues VHF oder PAPs >50 mmHg
Ja
Ja
Nein
Ja Dauerhafte Rekonstruktion wahrscheinlich und geringe Komorbidität
Nein
Dauerhafte Rekonstruktion Ja wahrscheinlich, niedriges Operationsrisiko und Risikofaktoren
Nein Hohes Operationsrisiko Ja oder inoperabel Nein
Nein
Herzteam Operation (Rekonstruktion falls möglich)
Follow-up
MitraClip, falls geeignet und Lebenserwartung > 1 Jahr
Erweiterte Herzinsuffizienztherapie
Medikamentöse Therapie
Abb.3 1 Therapie Abb. 8 Therapie derder hochgradigen primären Mitralklappeninsuffizienz. aBei hoher Wahrscheinlichkeit für ein dauerhaftes Rekonstruktionsergebnis sollte die operative Rekonstruktion erwogen werden bei Patienten mit „flail leaflet“ und LVESD hochgradigen primären ≥40 mm; eine operative Rekonstruktion werden bei einer der folgenden Bedingungen: LV-Volumen ≥60 mL/ Mitralklappeninsuffizenz, nach kann erwogen 2 ergeben sich(PAPs definitive Konsem KÖF und Sinusrhythmus oder pulmonaler Belastungshypertonus ≥60 mmHg). btherapeutische Die erweiterte Herzinsuffizienzthe[3]. LV EF linksventrikuläre rapie umfasst: kardiale Resynchronisation, ventrikuläres Assistdevice, kardiales Restraintdevice, Herztransplantation. LVEF „left quenzen hinsichtlich einer Rekonstruktion, KlapEjektionsfraktion, LVESD ventricular ejection fraction“, LVESD „left ventricular end-systolic diameter“, KÖF Klappenöffnungsfläche, PAPs systolischer pullinksventrikuläre monalarterieller Druck,end-systoliVHF Vorhofflimmern penersatzes oder interventionellen Vorgehens.
Bei akuter MI werden Vasodilatantien empfohlen; sie unterstützen die hämodynamische Kompensation. Um die Zeit bis zur chirurgischen Sanierung zu überbrücken stehen neben der intra-aortalen Ballon-Gegenpulsation Kreislaufunterstützungssysteme zur Verfügung. Die medikamentöse Therapie der chronischen MI ist Symptom-orientiert. Bei primärer MI ist jedoch für keine medikamentöse Therapie eine Prognoseverbesserung evident. Im Gegensatz dazu ist die sekundäre MI durch Medikamente, die sich auf die Grunderkrankung auswirken, positiv zu beeinflussen. Bei primärer MI ist die Mitralklappenrekonstruktion (MKR) die Therapie der Wahl (▶ Abb. 1). Sie zeigt in Bezug auf perioperative Letalität und Langzeitüberlebensrate bessere Ergebnisse als der Mitralklappenersatz (MKE). Die rechtsanteriore Minithorakotomie im 4. ICR und Anlage einer Herz-Lungen-Maschine über die Femoralgefäße bietet eine schonendere Option im Vergleich zur medianen Sternotomie.
scher Diameter, VHF VorhofBelastungsuntersuchungen mittels Herzkatheter flimmern, PAPs systolischer und Echokardiographie werden bei diskrepanter rativen Therapie einer sekundären Mitralkeit war 0%, das Einjahresüberleben lag Wenn bei zugrundeliegender koronaPulmonalarterieller Druck. und kann Schweregrad der MI in Ruhe klappeninsuffizienz daher dann gebei 75%. Die klinische Symptomatik und rer Herzerkrankung gleichzeitig die Indi-Symptomatik Bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener wiedie BNP (Braindie natriuretic geben sein,Biomarker wenn gleichzeitig IndikaLV-Funktion verbesserten sich bei den kation zur Bypassoperation gestellt wird,empfohlen. tion zu einer Bypassoperation besteht. überlebenden In einer weitekann die operative Sanierung einer be-peptide) LV-Funktion war bislang der OP-Zeitpunkt unklar. dienen der Verlaufskontrolle und Risi-Patienten. Bei Patienten ohne Revaskularisieren Studie an 22 selektionierten Patienten gleitenden Mitralklappeninsuffizienz mit Eine Registerstudie verglich eine optimale medikostratifizierung. rungsbedarf mit funktioneller MI sollte mit hochgradiger Mitralklappeninsuffieiner verbesserten Leistungsfähigkeit des kamentöse Therapie und frühe chirurgische Indie Indikation zur operativen Therapie in zienz und dilatativer Kardiomyopathie Patienten, verbesserten Ejektionsfraktion Abhängigkeit vom operativen Risiko in(EF 37%), zeigte sichtervention ebenfalls einebei peri-hochgradiger MI und „flail leaflet“ und geringeren LV-Diametern im kurz- Klinische Relevanz terdisziplinär gestellt werden. operative Sterblichkeit von Symptome: 0% und eine Es zeigte sich in der chirurgisch fristigen Verlauf einhergehen [49, 50]. ohne Echokardiographische Techniken bilden neben der Haan et al. [54] wiesen in einer Ana3-Jahres-Überlebensrate von 91% [56]. Dies wurde auch in der POINT-Studie behandelten Gruppe eine verbesserte 10-Jahres die Basisdiagnostik, Eine ähnlich angelegte Beobachtungsanalyse an 14.582 Patienten des STS-Regis-die 3-dimensian 102 Patienten bestätigt. Auch hier zeig- Hämodynamik Überlebensrate sollte zur exakten lyse an 41 Patienten zeigte eine Hospital- (86 vs. 69 %, p 30%
Indikation ACB Ja
Ja
Nein Ja
Nachweis myokardiale Viabilität Nein
Indikation ACB Nein
diographieexperten. Anästhesisten zogen auf die funktionelle Kapazitätmit und das reverExpertise in der Kardioanästhesie oder se LV-Remodeling [5]. Eine Studie an 301 Patienten ein kardiologischer/kardiochirurgischer hingegen zeigte keinen klinischen Nutzen mit zuIntensivmediziner sind für die periopera- und verdem längerer Krankhausverweildauer tive Patientenbetreuung wichtig. mehrten neurologischen Ereignissen [6]. Beide In diesen Zentren sollte ein speziell Studien gehen jedoch nicht auf diefür Reversibilität diese Patienten eingerichtetes interdisziund Dynamik der mittelgradigen, ischämischen MI plinäres Nachsorgeprogramm vorhanein und die Viabilität des Myokards wurde in den den sein, um die auch später auftretenentsprechenden Segmenten nicht untersucht.
den Komplikationen zu erfassen und zu beherrschen und den weiteren BehandBei hochgradiger ischämischer MI favorisiert eine Niedriges Operationsrisiko Hohes Operationsrisiko lungsbedarf festzulegen. Entsprechende randomisierte Studie den MKE im Vergleich zum Herzteam Prozessbeschreibungen (Standard OpeMKR. Ein reduziertes Wiederauftreten der MI mit rating Procedures) sind für alle beteiligNein Konservativ einem langlebigeren Resultat wurde dokumenOperation anatomische Eignung Transplantation ten Abteilungen zu erstellen. tiert, jedoch keine Gruppenunterschiede bei kliFür die nahe Zukunft wünschenswert nischen Parametern oder das reverse Remodeling MitraClip ist die prospektive Erfassung aller Patienbetreffend [7]. ten, die sich operativen oder interventioAbb. 4 8 Therapie der hochgradigen sekundären Mitralklappeninsuffizienz. ICD implantierbarer nellen Behandlungsmethoden ihrer MitKardioverter-Defibrillator, CRT kardiale Resynchronisationstherapie, MI Mitralklappeninsuffizienz, unterziehen lassen Rammos C, Lichtenberg A, Rassaf T. Mitralinsuffizienz: Update 2015 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140:ralklappeninsuffizienz 181–183 LV linker Ventrikel, EF Ejektionsfraktion, ACB aortokoronarer Bypass müssen, um klinisch realistische Ergeb-
Heruntergeladen von: Florida International University. Urheberrechtlich geschützt.
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Kardiologie
Durch die steigende Zahl von Patienten mit relevanten Begleiterkrankungen und hohem Operationsrisiko sind alternative Therapieoptionen zu konventionellen Techniken zur Behandlung der MI nötig. Perkutane kathetergestützte Verfahren wurden entwickelt, die sowohl die Klappenmorphologie als auch die Mitralringkonfiguration beeinflussen können. Das am weitesten verbreitete Verfahren ist die MitraClip®-Implantation. Dabei wird in Analogie zur Alfieri-Nahttechnik nach transseptaler Punktion mit einem Clip eine Verbindung der jeweils mittleren Segelsegmente des posterioren und anterioren Mitralsegels („edge-to-edge“) erzielt [10]. Die industrieunabhängigen Register aus Deutschland und Europa belegen bei primärer und sekundärer MI die Reduktion der Herzinsuffizienzsymptomatik und eine niedrigere Rehospitalisierungsrate [11, 12]. Wir konnten spezifische Protokolle entwickeln, um das Verfahren auch für Hochrisiko-Patienten mit manifesten Risikofaktoren in kreislaufschonender Kardioanalogosedierung durchzuführen [13–15]. Klinische Relevanz Bei primärer und sekundärer MI ist eine unterschiedliche Herangehensweise zu verfolgen. Mit dem Mitraclip ist eine interventionelle Möglichkeit gegeben, um Hochrisikopatienten zu versorgen.
Ausblick Aktuell sind Systeme in Erprobung, die über den perkutanen Zugang via Koronarsinus eine indirekte Anuloplastie oder via transseptaler Punktion eine direkte Anuloplastie erreichen, um über eine Veränderung der Mitralklappengeometrie die MI zu reduzieren [10, 16]. Nach dem Vorbild der TAVI wurden kathetergestützte Verfahren entwickelt, die den apikalen Zugang für den Mitralklappenersatz nutzen. Initiale Fall berichte zeigen eine Machbarkeit und Effektivität bei Patienten mit inakzeptablem Operationsrisiko [17]. Trotz komplexer Anatomie und Polyätiologie der MI bieten interventionelle Techniken neben der
etablierten Chirurgie Möglichkeiten, Patienten mit hohem Operationsrisiko zu behandeln. Eine Weiterentwicklung und die Möglichkeit der Kombination aktueller Techniken ist zu erwarten, so dass zukünftig eine optimale Versorgung von Hochrisikopatienten zu gewährleisten ist. Möglicherweise können zukünftig auch Patienten mit intermediärem Risiko von diesen minimalinvasiven Techniken profitieren. Literatur 1 Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2012, 33: 2451–2496 2 Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. AHA / ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2438–2488 3 Nickenig G, Mohr FW Kelm M et al. Konsensus der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie –Herz- und Kreislaufforschung – und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie zur Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz. Kardiologe 2013; 2: 76–90 4 Suri RM, Vanoverschelde JL, Grigioni F et al. Association between early surgical intervention vs watchful waiting and outcomes for mitral regurgitation due to flail mitral valve leaflets. JAMA 2013; 310: 609–616 5 Chan KM, Punjabi PP, Flather Met al. Coronary artery bypass surgery with or without mitral valve annuloplasty in moderate functional ischemic mitral regurgitation. Circulation 2012; 126: 2502–2510 6 Smith PK, Puskas JD, Ascheim DD et al. Surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2014; 371: 2178–2188 7 Acker MA, Parides MK, Perrault LP et al. Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2014; 370: 23–3. 8 Nombela-Franco L, Ribeiro HB, Urena M et al., Significant mitral regurgitation left untreated at the time of aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2014; 63: 2643–2658 9 Sannino A, Losi MA, Schiattarella GG et al. Meta-analysis of mortality outcomes and mitral regurgitation evolution in 4,839 patients having transcatheter aortic valve implantation for severe aortic stenosis. Am J Cardiol 2014; 114: 875–882 10 Herrmann HC, Maisano F. Transcatheter therapy of mitral regurgitation. Circulation 2014; 130: 1712–1722 11 Wiebe J, Franke J, Lubos E et al. Percutaneous mitral valve repair with the mitraclip system according to the predicted risk by the logistic EuroSCORE. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84: 591–598 12 Nickenig G, Estevez-Loureiro R, Franzen O et al. Percutaneous mitral valve edge-to-edge repair. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 875–884 13 Rassaf T, Balzer J, Zeus T et al. Influence of percutaneous mitral valve repair using the MitraClip® system on renal function in patients with severe mitral regurgitation. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84: E38–42 14 Hellhammer K, Zeus T, Balzer J et al. Safety and efficacy of percutaneous mitral valve repair using the MitraClip(R) System in patients with diabetes mellitus. PLoS One 2014; 9: e111178. 15 Rassaf T, Balzer J, Zeus T et al. Safety and efficacy of deep sedation as compared to general anaesthesia in percutaneous mitral valve repair using the MitraClip(R) system. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84: E38–42. 16 Maisano F, La Canna G, Latib A et al. First-in-man trans-septal implantation of a „surgical-like” mitral valve annuloplasty device for functional mitral regurgitation. JACC Cardiovasc Interv 2014 17 Bapat V, Buellesfeld L, Peterson MD et al. Transcatheter mitral valve implantation (TMVI) using the Edwards FORTIS device. EuroIntervention 2014; 10 Suppl U: 120–128
Dr. Christos Rammos Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf Christos.Rammos@med. uni-duesseldorf.de
Prof. Dr. Artur Lichtenberg Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf artur.lichtenberg@med. uni-duesseldorf.de
Prof. Dr. Tienush Rassaf Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf tienush.rassaf@med. uni-duesseldorf.de
Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. DOI 10.1055/s-0041-100102 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 181–183 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
Rammos C, Lichtenberg A, Rassaf T. Mitralinsuffizienz: Update 2015 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 181–183
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Eine relevante MI geht häufig mit einer Aortenklappenstenose (AS) einher. Die perkutane Aortenklappenimplantation (TAVI) hat sich als Alternative bei Patienten mit AS und erhöhtem Operationsrisiko erwiesen, wobei eine gleichzeitig bestehende MI bislang nicht primär behandelt wird [8]. Eine Meta-Analyse konnte demonstrieren, dass schon eine präoperative mittel- bis hochgradige MI bei TAVI-Patienten mit einer erhöhten Mortalität einhergeht [9]. Die TAVI kann bei funktioneller MI durch den Rückgang der LV-Dysfunktion und der erhöhten Nachlast zu einer Reduktion des Schweregrades führen [8].
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