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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Miniperc y Cirugía Retrógrada Intrarrenal: ¿cuándo y cómo? F. Ramón de Fata a , K. Hauner b , G. Andrés a , J.C. Angulo a,∗ y M. Straub b a b
Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espa˜ na Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Múnich, Alemania
Recibido el 14 de septiembre de 2014; aceptado el 17 de septiembre de 2014
PALABRAS CLAVE Litiasis Renal; Cirugía Retrógrada intrarrenal; Mini-Nefrolitotomía Percutánea; Indicaciones; Técnica
∗
Resumen Contexto: La Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOCH) y la Nefrolitotomía Percutánea (NLP) son procedimientos consolidados en el tratamiento de la litiasis renal, pero sus principales puntos débiles son la menor eficacia de la LEOCH, especialmente en litiasis de cáliz inferior, y la morbilidad de la NLP, derivada de la creación-dilatación del trayecto percutáneo. La creciente miniaturización del instrumental de cirugía percutánea, y el desarrollo de la cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) son innovaciones recientes. Adquisición de evidencia: Se ha llevado a cabo una revisión estructurada no sistemática, a través de una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados entre 1997 y 2013, utilizando los términos litiasis renal, miniperc, mini-NLP, CRIR y ureteroscopia flexible en las bases de datos PubMed, Google Scholar y Scopus. Síntesis de evidencia: La CRIR consume mayor tiempo operatorio, precisa varios procedimientos en litiasis voluminosas e implica mayor coste hospitalario, derivado en parte de la relativa fragilidad del instrumental. Por otro lado, miniperc, precisa una estancia hospitalaria más prolongada, mayor necesidad de analgesia postoperatoria y mayor descenso de hemoglobina, aunque sin traducirse en una mayor tasa de transfusión. Conclusiones: El tratamiento contemporáneo de la litiasis renal emplea procedimientos mínimamente invasivos como miniperc y CRIR. Ambos son equivalentes en términos de eficacia (aclaramiento litiásico) y se asocian con mínimas complicaciones. Son necesarios estudios comparativos prospectivos que determinen la posición de cada una de estas técnicas en el tratamiento de la litiasis renal. En nuestra experiencia ambas resultan complementarias y deben formar parte del arsenal terapéutico actual urológico. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.09.003 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Ramón de Fata F, et al. Miniperc y Cirugía Retrógrada Intrarrenal: ¿cuándo y cómo? Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.09.003
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F. Ramón de Fata et al
Miniperc and retrograde intrarenal surgery: when and how? Abstract Context: Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) are consolidated procedures for the treatment of kidney stones; however, their primary weak points are the lower efficacy of ESWL, especially for lower calyx stones, and the morbidity of PCNL resulting from the creation and dilation of the percutaneous trajectory. The increasing miniaturization of percutaneous surgery instrumentation and the development of retrograde intrarenal surgery (RIRS) are recent innovations. Acquisition of evidence: A structured nonsystematic review was conducted through a literature search of articles published between 1997 and 2013, using the terms kidney stones, miniperc, mini-PCNL, RIRS and flexible ureteroscopy in the PubMed, Google Scholar and Scopus databases. Summary of the evidence: RIRS requires greater surgical time, several procedures for voluminous stones and higher hospital costs, due in part to the relative fragility of the instruments. On the other hand, miniperc requires a longer hospital stay, an increased need for postoperative analgesia and a greater reduction in hemoglobin levels, although these do not translate into an increased rate of transfusions. Conclusions: The current treatment of kidney stones uses minimally invasive procedures such as miniperc and RIRS. The 2 procedures are equivalent in terms of efficacy (stone clearance) and are associated with minimal complications. Comparative prospective studies are necessary to determine the position of each of these techniques in the treatment of kidney stones. In our experience, the 2 techniques are complementary and should be part of the current urological therapeutic arsenal. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
El tratamiento mínimamente invasivo de la litiasis renal Goodwin y cols1 describieron en 1955 la técnica de nefrostomía percutánea en pacientes con hidronefrosis y 21 a˜ nos después Fernström y Johansson2 emplearon este mismo abordaje para tratar una litiasis renal, tras la dilatación guiada por radioscopia de un trayecto percutáneo previamente establecido. Nació así la nefrolitotomía percutánea (NLP). Alken y cols3 desarrollaron un sistema de dilatación del trayecto mediante dilatadores telescópicos metálicos coaxiales y presentaron sus resultados en 1981, un a˜ no después de Chaussy y cols4 , que revolucionaron el tratamiento de la litiasis renal con la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH). Aparentemente pudo pensarse que un procedimiento tan poco invasivo de fragmentación extracorpórea desplazaría la NLP. Ahora bien, la menor tasa de eliminación de litiasis con LEOCH, especialmente en litiasis de cáliz inferior, el elevado índice de re-tratamiento para litiasis mayores de 1,5 cm y la no exención de complicaciones, ha llevado a que ambas técnicas coexistan y se complementen en el tratamiento de la litiasis renal. En 1997 Helal y cols5 dise˜ naron una alternativa a NLP en pacientes pediátricos empleando una vaina de 15Ch y un cistoscopio pediátrico de 10Ch. Un a˜ no después se describió la aplicación de esta nueva forma de NLP en ni˜ nos y en adultos6,7 , y se estableció el término ‘‘miniperc’’7 . Menor trauma quirúrgico y menor sangrado por la miniaturización del acceso implicaron reducción en la morbilidad del procedimiento7 . En 2001 se presentó el
primer mini-nefroscopio de 12Ch específico para llevar a cabo esta técnica de NLP mínimamente invasiva (miniNLP o miniperc)8 (fig. 1). El instrumento constaba de dos vainas metálicas (15 y 18Ch), un sistema de irrigación continuo de baja presión y un canal de trabajo (6 Ch) para la fragmentación y extracción litiásica. Inicialmente se indicó en litiasis renal menor de 2 cm, población pediátrica y como procedimiento auxiliar a NLP en litiasis voluminosas y complejas8 . En la actualidad, gracias a la experiencia adquirida y a su menor morbilidad, algunos grupos han adoptado este abordaje de forma sistemática independientemente del tama˜ no de la litiasis, llegando a sustituir por completo a NLP estándar. Durante décadas se han realizado importantes mejoras en el instrumental de endourología, tanto en el dise˜ no de ureteroscopios flexibles como en la tecnología láser y en el instrumental accesorio para llevar a cabo cirugía MiniPCNL
PCNL
1 cm
KEYWORDS Kidney stone; Retrograde intrarenal surgery; Minipercutaneous nephrolithotomy; Indications; Technique
Figura 1 Esquema comparativo entre el diámetro de la mini-nefrolitotomía percutánea (miniperc o mini-PCNL) y la nefrolitotomía percutánea (PCNL) convencional. Esta miniaturización conlleva morbilidad reducida.
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Mini-NLP vs. CRIR retrógrada intrarrenal (CRIR). Gracias a estos avances, el manejo totalmente endoscópico de la litiasis renal también se ha consolidado ganando terreno a LEOCH y compitiendo también con NLP. Finalmente, en el afán de miniaturizar el instrumental de NLP con la intención de disminuir aún más su morbilidad y equipararse en términos de seguridad a CRIR, se han desarrollado sistemas de NLP aún de menor calibre y sin necesidad de dilatación; aunque su papel dentro del arsenal terapéutico de la litiasis renal está aún por definir9---11
CRIR: indicaciones, instrumental y técnica quirúrgica Inicialmente las indicaciones de CRIR se limitaron a los fracasos de LEOCH, sobre todo en cálculos de grupo calicial inferior y tama˜ no ≤ 1,5 cm. En la actualidad las indicaciones son menos restrictivas, considerándose tratamiento de primera elección junto con LEOCH en litiasis renales menores de 2 cm, sobre todo en cáliz inferior, y una alternativa a NLP en litiasis de ≥2 cm (European Association of Urology Clinical Guidelines)12 . Debido a la limitada morbilidad de CRIR, la tendencia actual es ampliar el abanico de posibilidades de esta cirugía a litiasis múltiples, complejas e incluso mayores de 3 cm, empleando en ocasiones más de un procedimiento si fuese necesario13---16 (Tabla 1). El instrumental básico necesario para llevar a cabo el procedimiento incluye ureterorrenoscopio flexible de fibra óptica o digital, láser Ho:YAG con una longitud de onda de 2100 nm, potencia diversa (20-30-60-100 W), fibras láser de diferentes diámetros (200-273-365 m), cámara endoscópica, fuente y cable de luz de endourología (2,3 mm), monitor, generador de fluoroscopia, bomba de irrigación e instrumental accesorio de carácter fungible (fig. 2). Con respecto a la bomba de irrigación, también se puede emplear irrigación por gravedad y sistemas manuales de irrigación complementarios en casos de mala visibilidad. En lo que respecta al instrumental accesorio, se precisan: guías, vainas de acceso ureteral, cestas de nitinol y dispositivos que sellan el canal de trabajo para introducir instrumental sin pérdida de flujo (port seal) y mantener la visibilidad fijando además la fibra láser para evitar el da˜ no del endoscopio. Algunos modelos de estos dispositivos, presentan doble luz que permite el empleo simultáneo de cesta y láser.
3 Tabla 1 (CRIR)
Indicaciones de cirugía retrógrada intrarrenal
1. Litiasis pielo-calicial de 1-3 cm 2. Litiasis > 3 cm (necesidad de 2 o más procedimientos) 3. Fracaso de LEOCH (especialmente en grupo calicial inferior) 4. Fracaso de NLP 5. Litiasis radiotransparentes (fracaso de quimiolisis) 6. Diátesis hemorrágica 7. Obesidad mórbida 8. Deformidades músculo-esqueléticas 9. Comorbilidad asociada severa 10. Anomalías reno-ureterales (ri˜ nón en herradura, ri˜ nón pélvico, . . .) 11. Cirugía Endoscópica Intrarrenal Combinada (ECIRS) 12. Litiasis bilateral
La guía óptima tiene la punta hidrofílica, con cubierta rígida de politetrafluoretileno (PTFE) (0,035-0,038’’; 145180 cm). Se emplea como guía de seguridad en caso de complicaciones, permite enderezar el uréter y de esta forma sobrepasar estenosis y zonas tortuosas y también se emplea como guía de trabajo para introducir la vaina de acceso ureteral. La vaina de acceso ureteral se emplea para disminuir la presión intrarrenal, especialmente cuando se utiliza bomba de irrigación. También permite la entrada y salida repetida del endoscopio en pacientes con gran carga litiásica, disminuyendo así el tiempo quirúrgico, protege el uréter de lesiones, aumenta la durabilidad del ureteroscopio flexible y previene la distensión vesical. Su calibre es variable (fundamentalmente 11/13Ch ó 12/14Ch) y la longitud 35-36 cm para mujeres y 45-46 cm en varones. Se deben introducir siempre bajo control radiológico. Ahora bien, no todo son ventajas. Entre los inconvenientes que pueden asociarse a su empleo destaca el hecho de que a veces disminuye el flujo sanguíneo ureteral y pueden producir isquemia, también aumenta el tiempo de exposición radiológica y en ocasiones precisa la colocación de catéter doble-J previo. Este hecho sucede aproximadamente en el 3,8-14% de los casos15,16 . Esta maniobra disminuye la incidencia de lesiones ureterales y facilita la inserción de la vaina. Pero no debe realizarse
Figura 2 Cirugía Retrógrada Intrarrenal: (A) Campo quirúrgico; (B) Dispositivo Port Seal (Boston Scientific, USA) que sella el canal de trabajo del ureteroscopio Cobra (Richard Wolf GmbH, Alemania) para poder introducir material sin pérdida de flujo; (C) Cesta Escape (Boston Scientific, USA) que permite captura del cálculo y fragmentación con fibra láser atraumática Flexiva TracTip (Boston Scientific, USA) que permite uso con deflexión activa.
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de forma rutinaria, puesto que aumenta la morbilidad inherente al doble-J y no es coste-efectivo, debido a la necesidad de realizar dos procedimientos. Las cestas de nitinol sin punta permiten la movilización intrarrenal de la litiasis sin traumatizar la mucosa y la extracción de fragmentos significativos por la vaina. Puede emplearse cualquier cesta de un tama˜ no ≤ 3 Ch y 120 cm de longitud. Es recomendable realizar cultivo de orina estéril antes de la cirugía. En los pacientes con bacteriuria persistente se debe administrar tratamiento antibiótico específico. Bajo anestesia general el paciente se coloca en posición de litotomía y se inicia el procedimiento realizando una ureteroscopia rígida (mini-ureteroscopio 6,5/8,5 Ch, Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania), previo paso de una guía hidrofílica de 0,035’’ a las cavidades renales (Sensor, Boston Scientific, Natick. MA, USA) con el fin de dilatar el orificio y el uréter intramural bajo visión, para facilitar la inserción de la vaina de acceso ureteral. De esta manera, se descarta también la presencia de litiasis ureteral asociada. El tutor de la vaina de acceso ureteral es una excelente herramienta de dilatación, en aquellos casos en los que el uréter ofrece resistencia razonable al paso de la vaina. Generalmente se emplean dos guías hidrofílicas, una de trabajo y otra de seguridad, con la excepción de la vaina Re-Trace (Coloplast, Humlebaek, Dinamarca), que permite usar la misma guía con ambos propósitos, porque al retirar el tutor de la vaina de acceso queda alojada en paralelo. Con ureterorrenoscopio flexible (Cobra 6/9,9 Ch con doble canal de 3,3 Ch o Viper 6/8,8 Ch con canal de trabajo único 3,6 Ch y deflexión activa de 270◦ , Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania) se inspecciona pelvis y cavidades renales de forma ordenada para identificar los cálculos. El ureterorrenoscopio flexible de un solo canal ofrece mejor visibilidad gracias a su mayor flujo, pero al introducir a través de su canal de trabajo una fibra láser de 200 m su flujo se reduce drásticamente (de 57 a 22 ml/min). Por el contrario, en la misma situación el instrumental flexible de doble canal mantiene el flujo sin variaciones en torno a 47 ml/min. La fragmentación de la litiasis se realiza con láser Ho:YAG (Megapulse Desktop 30 W, 2100 nm, Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania) con fibras de 200-272 m. También pueden emplearse fibras de 365 m, pero limitan la deflexión del ureterorrenoscopio. Con baja energía (0,6 J) y alta frecuencia (15-20 Hz) se pulveriza el cálculo, para en un segundo tiempo fragmentar con alta energía (1-2 J) y baja frecuencia (4-5 Hz); hasta conseguir un tama˜ no que permita su extracción por la vaina con una cesta de nitinol. La movilización de la litiasis localizada en el grupo calicial inferior a otra localización más cómoda, generalmente el cáliz superior, empleando una cesta de nitinol permite trabajar sin deflexión forzada, lo cual aumenta la durabilidad del instrumental. Una de las causas más frecuentes de inutilización del ureterorrenoscopio es la lesión del canal de trabajo al introducir cualquier herramienta. Por este motivo, ante litiasis de cáliz inferior impactada o de gran tama˜ no que impide su movilización a una zona de trabajo segura, se debe fragmentar in situ empleando la fibra láser de menor diámetro (200 m). La fibra láser atraumática de 200 m (Flexiva TracTip, Boston Scientific, Natick. MA, USA) permite deflexión activa máxima. Aunque no existe un consenso unánime sobre la definición exacta de la tasa de aclaramiento litiásico, se considera
que aquellos fragmentos inferiores a 2-4 mm pueden ser eliminados espontáneamente15---18 . Al finalizar el procedimiento se comprueba bajo visión directa y radiológica la ausencia de fragmentos y se retira la vaina inspeccionando la mucosa ureteral para descartar la presencia de lesiones inadvertidas19 . Se finaliza mediante colocación de doble-J, que se retira 7 d después de forma ambulatoria. En caso de lesión ureteral, dependiendo de su longitud y gravedad, el catéter deberá mantenerse 3-6 sem. Se recomienda realizar radiografía simple de aparato urinario en las primeras 24 h para evaluar el resultado inmediato de la cirugía.
Miniperc: indicaciones, preparación y técnica quirúrgica NLP es tratamiento de elección de la litiasis renal mayor de 2 cm de diámetro; mientras que LEOCH y CRIR son los procedimientos recomendados en litiasis renal de menor tama˜ no, salvo si se localiza en el grupo calicial inferior12 . En esta topografía el abordaje percutáneo y CRIR presentan mejor tasa de eliminación debido a que la eficacia de LEOCH es limitada. Realmente la tasa de aclaramiento con LEOCH depende de las características litiásicas (tama˜ no, localización y naturaleza del cálculo) y de la configuración anatómica del sistema excretor. Con frecuencia se necesitan varias sesiones, lo que prolonga el proceso terapéutico. Todas estas variables hacen de la LEOCH un procedimiento con resultados impredecibles, por lo que en la última década se han desarrollado tratamientos endourológicos que compiten en morbilidad y mejoran la tasa de re-tratamiento. NLP es un procedimiento consolidado con mejor tasa de éxito y menor tiempo de tratamiento, aunque a veces causa hemorragia secundaria a la creación del acceso20 . Mini-NLP se ha desarrollado en el tratamiento de la litiasis renal del adulto para disminuir el escalón terapéutico entre LEOCH y NLP. Su eficacia equivale a la cirugía percutánea convencional pero resulta más segura, gracias fundamentalmente a la miniaturización del instrumental21 . Sin embargo existen opiniones dispares en cuanto a las ventajas reales de miniperc frente a NLP convencional, siendo este punto objeto de debate22 . No existe un acuerdo unánime en cuanto al calibre exacto que se emplea para el procedimiento miniperc, pero de forma general se acepta material de 11-20Fr, aunque 15 y 18Fr son los calibres más empleados8,23---25 . Actualmente, miniperc coexiste con CRIR y LEOCH en el tratamiento de la litiasis menor de 2 cm, pero presenta ventajas sobre ellas en variantes anatómicas adversas y localizaciones de difícil acceso retrógrado (divertículo calicial, hidrocáliz excluido, infundíbulo largo y estrecho). Por otro lado, su principal indicación es el tratamiento de litiasis calicial y piélica mayor de 2 cm, aunque se tiende a reservar NLP clásica (24-30 Fr) en litiasis voluminosas y complejas (Tabla 2). Los requerimientos preoperatorios incluyen el estudio de la localización, tama˜ no y relación de la litiasis con la anatomía pielocalicial para planificar la vía de acceso. Tradicionalmente la urografía intravenosa ha sido el método de imagen de elección, aunque en los últimos a˜ nos se ha sustituido por TAC con reconstrucción de la vía excretora. La realización de ecografía intraoperatoria permite realizar la punción del cáliz elegido, lo que reduce la tasa de radiación para el paciente y el equipo quirúrgico y permite identificar
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Mini-NLP vs. CRIR Tabla 2 Indicaciones de nefrolitotomía percutánea mínimamente invasiva (Mini-NLP) 1. Litiasis piélica 1-3 cm de diámetro • Tratamiento primario • Alternativa a CRIR 2. Litiasis grupo calicial inferior • Tratamiento primario • Anatomía desfavorable para LEOCH • Fracaso de CRIR 3. Litiasis en divertículo calicial o hidrocáliz excluido 4. Población pediátrica 5. Procedimiento auxiliar a NLP convencional en litiasis complejas
anomalías anatómicas, como la interposición del colon en el trayecto de punción. Un cultivo de orina estéril también resulta obligatorio. La bacteriuria debe tratarse con antibióticos específicos 5-7 días antes del procedimiento. En pacientes con baja carga litiásica, cultivo de orina preoperatorio estéril y sin dilatación de la vía excretora, la profilaxis antibiótica intravenosa es suficiente. Por el contrario, los pacientes con litiasis de gran tama˜ no y/o dilatación pielocalicial reciben tratamiento antibiótico preoperatorio una semana antes del procedimiento a pesar de tener urocultivo negativo12,26 . Las alteraciones de la coagulación no corregidas y la ingesta de fármacos anticoagulantes son contraindicaciones para la cirugía percutánea. El procedimiento se realiza generalmente bajo anestesia general. La posición del paciente es objeto de debate, aunque la posición en supino27 presenta ventajas innegables como la reducción del tiempo quirúrgico al no tener que cambiar la postura del paciente, beneficios desde el punto de vista anestésico con mejor acceso a la vía aérea sin detrimento de la capacidad ventilatoria, posibilidad de practicar acceso combinado simultáneo retrógrado y
Figura 3 supino.
5 anterógrado (cirugía intrarrenal endoscópica combinada o CEIRC)28 , control visual de la punción, drenaje espontáneo de fragmentos litiásicos por gravedad debido a la disposición declive de la vaina de Amplatz, y menor riesgo de punción del colon. A pesar de todas estas ventajas, y de que la posición en supino conlleva similar tasa de eficacia y complicaciones20,27,28 , la posición en decúbito prono está más extendida en la comunidad endourológica29 . Posiblemente este hecho se deba a que históricamente la posición prono ha sido más empleada, técnicamente más sencilla y permite también más fácil acceso a cálices superiores (fig. 3). Se introduce un catéter ureteral recto o mono-J (7-8Ch) en el sistema pielocalicial, para repleción de la vía con contraste o azul de metileno, reducir la presión intrarrenal durante el procedimiento y evitar que los fragmentos litiásicos migren hacia el uréter. Bajo control radiológico y/o ecográfico se realiza punción de la papila renal del cáliz deseado con aguja Chiba 18G, para introducir alambre guía Lünderquist que evita el acodamiento durante la dilatación. Seguidamente se realiza una incisión cutánea mínima con bisturí n◦ 11, para proceder a la dilatación simplificada del trayecto percutáneo con dilatadores metálicos no coaxiales de 12 y 15Ch (fig. 4). La vaina del mini-nefroscopio (15 ó 18Ch) se introduce coaxialmente sobre el dilatador correspondiente. El mininefroscopio 12Ch tiene una longitud de 205 mm, un ángulo de visión de 12◦ , 50.000 píxeles de resolución óptica, canal de trabajo 6 Ch y permite trabajar con baja presión intrarrenal debido a su sistema de irrigación continua (Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania). La fragmentación litiásica se realiza generalmente con láser Ho:YAG de 60-100 W y fibras láser de 550 m que permiten trabajar con rapidez, eficacia y seguridad. Otros autores emplean litotricia neumática balística con similar resultado8 ; sin embargo, el litotriptor ultrasónico, muy empleado en NLP convencional, se utiliza menos, dado que el mayor calibre de su sonda, reduce visibilidad. Las características hidrodinámicas del sistema de irrigación continua permiten la extracción mediante flujo turbulento que succiona los fragmentos. También el instrumental de miniperc permite el uso de pinzas metálicas
Diferentes posiciones para llevar a cabo mini-nefrolitotomía percutánea (miniperc): (A) Decúbito prono; (B) Decúbito
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Figura 4 Mini-nefrolitotomía percutánea (miniperc): (A) Campo quirúrgico; (B) Mini-nefroscopio con dilatadores (Richard Wolf GmbH, Alemania).
reutilizables y cestas de nitinol desechables para la extracción de fragmentos impactados, adheridos a la mucosa o fuera del alcance del mecanismo de hidrosucción. Cuando los fragmentos no pueden ser alcanzados con el nefroscopio, la vaina metálica de 18Ch permite introducir un ureteroscopio flexible o crear un nuevo acceso percutáneo empleando la vaina de 15Ch. Al finalizar el procedimiento, si no quedan fragmentos significativos (2 cm). Arab J Urol. 2012;10: 296---300. 44. Caskurlu T, Atis G, Arikan O, Pelit ES, Kilic M, Gurbuz C. The impact of body mass index on the outcomes of retrograde intrarenal stone surgery. Urology. 2013;81:517---21.
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Miniperc and retrograde intrarenal surgery: when and how? Abstract Context: Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) are consolidated procedures for the treatment of kidney stones; however, their primary weak points are the lower efficacy of ESWL, especially for lower calyx stones, and the morbidity of PCNL resulting from the creation and dilation of the percutaneous trajectory. The increasing miniaturization of percutaneous surgery instrumentation and the development of retrograde intrarenal surgery (RIRS) are recent innovations. Acquisition of evidence: A structured nonsystematic review was conducted through a literature search of articles published between 1997 and 2013, using the terms kidney stones, miniperc, mini-PCNL, RIRS and flexible ureteroscopy in the PubMed, Google Scholar and Scopus databases. Summary of the evidence: RIRS requires greater surgical time, several procedures for voluminous stones and higher hospital costs, due in part to the relative fragility of the instruments. On the other hand, miniperc requires a longer hospital stay, an increased need for postoperative analgesia and a greater reduction in hemoglobin levels, although these do not translate into an increased rate of transfusions. Conclusions: The current treatment of kidney stones uses minimally invasive procedures such as miniperc and RIRS. The 2 procedures are equivalent in terms of efficacy (stone clearance) and are associated with minimal complications. Comparative prospective studies are necessary to determine the position of each of these techniques in the treatment of kidney stones. In our experience, the 2 techniques are complementary and should be part of the current urological therapeutic arsenal. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
El tratamiento mínimamente invasivo de la litiasis renal Goodwin y cols1 describieron en 1955 la técnica de nefrostomía percutánea en pacientes con hidronefrosis y 21 a˜ nos después Fernström y Johansson2 emplearon este mismo abordaje para tratar una litiasis renal, tras la dilatación guiada por radioscopia de un trayecto percutáneo previamente establecido. Nació así la nefrolitotomía percutánea (NLP). Alken y cols3 desarrollaron un sistema de dilatación del trayecto mediante dilatadores telescópicos metálicos coaxiales y presentaron sus resultados en 1981, un a˜ no después de Chaussy y cols4 , que revolucionaron el tratamiento de la litiasis renal con la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH). Aparentemente pudo pensarse que un procedimiento tan poco invasivo de fragmentación extracorpórea desplazaría la NLP. Ahora bien, la menor tasa de eliminación de litiasis con LEOCH, especialmente en litiasis de cáliz inferior, el elevado índice de re-tratamiento para litiasis mayores de 1,5 cm y la no exención de complicaciones, ha llevado a que ambas técnicas coexistan y se complementen en el tratamiento de la litiasis renal. En 1997 Helal y cols5 dise˜ naron una alternativa a NLP en pacientes pediátricos empleando una vaina de 15Ch y un cistoscopio pediátrico de 10Ch. Un a˜ no después se describió la aplicación de esta nueva forma de NLP en ni˜ nos y en adultos6,7 , y se estableció el término ‘‘miniperc’’7 . Menor trauma quirúrgico y menor sangrado por la miniaturización del acceso implicaron reducción en la morbilidad del procedimiento7 . En 2001 se presentó el
primer mini-nefroscopio de 12Ch específico para llevar a cabo esta técnica de NLP mínimamente invasiva (miniNLP o miniperc)8 (fig. 1). El instrumento constaba de dos vainas metálicas (15 y 18Ch), un sistema de irrigación continuo de baja presión y un canal de trabajo (6 Ch) para la fragmentación y extracción litiásica. Inicialmente se indicó en litiasis renal menor de 2 cm, población pediátrica y como procedimiento auxiliar a NLP en litiasis voluminosas y complejas8 . En la actualidad, gracias a la experiencia adquirida y a su menor morbilidad, algunos grupos han adoptado este abordaje de forma sistemática independientemente del tama˜ no de la litiasis, llegando a sustituir por completo a NLP estándar. Durante décadas se han realizado importantes mejoras en el instrumental de endourología, tanto en el dise˜ no de ureteroscopios flexibles como en la tecnología láser y en el instrumental accesorio para llevar a cabo cirugía MiniPCNL
PCNL
1 cm
KEYWORDS Kidney stone; Retrograde intrarenal surgery; Minipercutaneous nephrolithotomy; Indications; Technique
Figura 1 Esquema comparativo entre el diámetro de la mini-nefrolitotomía percutánea (miniperc o mini-PCNL) y la nefrolitotomía percutánea (PCNL) convencional. Esta miniaturización conlleva morbilidad reducida.
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Mini-NLP vs. CRIR retrógrada intrarrenal (CRIR). Gracias a estos avances, el manejo totalmente endoscópico de la litiasis renal también se ha consolidado ganando terreno a LEOCH y compitiendo también con NLP. Finalmente, en el afán de miniaturizar el instrumental de NLP con la intención de disminuir aún más su morbilidad y equipararse en términos de seguridad a CRIR, se han desarrollado sistemas de NLP aún de menor calibre y sin necesidad de dilatación; aunque su papel dentro del arsenal terapéutico de la litiasis renal está aún por definir9---11
CRIR: indicaciones, instrumental y técnica quirúrgica Inicialmente las indicaciones de CRIR se limitaron a los fracasos de LEOCH, sobre todo en cálculos de grupo calicial inferior y tama˜ no ≤ 1,5 cm. En la actualidad las indicaciones son menos restrictivas, considerándose tratamiento de primera elección junto con LEOCH en litiasis renales menores de 2 cm, sobre todo en cáliz inferior, y una alternativa a NLP en litiasis de ≥2 cm (European Association of Urology Clinical Guidelines)12 . Debido a la limitada morbilidad de CRIR, la tendencia actual es ampliar el abanico de posibilidades de esta cirugía a litiasis múltiples, complejas e incluso mayores de 3 cm, empleando en ocasiones más de un procedimiento si fuese necesario13---16 (Tabla 1). El instrumental básico necesario para llevar a cabo el procedimiento incluye ureterorrenoscopio flexible de fibra óptica o digital, láser Ho:YAG con una longitud de onda de 2100 nm, potencia diversa (20-30-60-100 W), fibras láser de diferentes diámetros (200-273-365 m), cámara endoscópica, fuente y cable de luz de endourología (2,3 mm), monitor, generador de fluoroscopia, bomba de irrigación e instrumental accesorio de carácter fungible (fig. 2). Con respecto a la bomba de irrigación, también se puede emplear irrigación por gravedad y sistemas manuales de irrigación complementarios en casos de mala visibilidad. En lo que respecta al instrumental accesorio, se precisan: guías, vainas de acceso ureteral, cestas de nitinol y dispositivos que sellan el canal de trabajo para introducir instrumental sin pérdida de flujo (port seal) y mantener la visibilidad fijando además la fibra láser para evitar el da˜ no del endoscopio. Algunos modelos de estos dispositivos, presentan doble luz que permite el empleo simultáneo de cesta y láser.
3 Tabla 1 (CRIR)
Indicaciones de cirugía retrógrada intrarrenal
1. Litiasis pielo-calicial de 1-3 cm 2. Litiasis > 3 cm (necesidad de 2 o más procedimientos) 3. Fracaso de LEOCH (especialmente en grupo calicial inferior) 4. Fracaso de NLP 5. Litiasis radiotransparentes (fracaso de quimiolisis) 6. Diátesis hemorrágica 7. Obesidad mórbida 8. Deformidades músculo-esqueléticas 9. Comorbilidad asociada severa 10. Anomalías reno-ureterales (ri˜ nón en herradura, ri˜ nón pélvico, . . .) 11. Cirugía Endoscópica Intrarrenal Combinada (ECIRS) 12. Litiasis bilateral
La guía óptima tiene la punta hidrofílica, con cubierta rígida de politetrafluoretileno (PTFE) (0,035-0,038’’; 145180 cm). Se emplea como guía de seguridad en caso de complicaciones, permite enderezar el uréter y de esta forma sobrepasar estenosis y zonas tortuosas y también se emplea como guía de trabajo para introducir la vaina de acceso ureteral. La vaina de acceso ureteral se emplea para disminuir la presión intrarrenal, especialmente cuando se utiliza bomba de irrigación. También permite la entrada y salida repetida del endoscopio en pacientes con gran carga litiásica, disminuyendo así el tiempo quirúrgico, protege el uréter de lesiones, aumenta la durabilidad del ureteroscopio flexible y previene la distensión vesical. Su calibre es variable (fundamentalmente 11/13Ch ó 12/14Ch) y la longitud 35-36 cm para mujeres y 45-46 cm en varones. Se deben introducir siempre bajo control radiológico. Ahora bien, no todo son ventajas. Entre los inconvenientes que pueden asociarse a su empleo destaca el hecho de que a veces disminuye el flujo sanguíneo ureteral y pueden producir isquemia, también aumenta el tiempo de exposición radiológica y en ocasiones precisa la colocación de catéter doble-J previo. Este hecho sucede aproximadamente en el 3,8-14% de los casos15,16 . Esta maniobra disminuye la incidencia de lesiones ureterales y facilita la inserción de la vaina. Pero no debe realizarse
Figura 2 Cirugía Retrógrada Intrarrenal: (A) Campo quirúrgico; (B) Dispositivo Port Seal (Boston Scientific, USA) que sella el canal de trabajo del ureteroscopio Cobra (Richard Wolf GmbH, Alemania) para poder introducir material sin pérdida de flujo; (C) Cesta Escape (Boston Scientific, USA) que permite captura del cálculo y fragmentación con fibra láser atraumática Flexiva TracTip (Boston Scientific, USA) que permite uso con deflexión activa.
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de forma rutinaria, puesto que aumenta la morbilidad inherente al doble-J y no es coste-efectivo, debido a la necesidad de realizar dos procedimientos. Las cestas de nitinol sin punta permiten la movilización intrarrenal de la litiasis sin traumatizar la mucosa y la extracción de fragmentos significativos por la vaina. Puede emplearse cualquier cesta de un tama˜ no ≤ 3 Ch y 120 cm de longitud. Es recomendable realizar cultivo de orina estéril antes de la cirugía. En los pacientes con bacteriuria persistente se debe administrar tratamiento antibiótico específico. Bajo anestesia general el paciente se coloca en posición de litotomía y se inicia el procedimiento realizando una ureteroscopia rígida (mini-ureteroscopio 6,5/8,5 Ch, Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania), previo paso de una guía hidrofílica de 0,035’’ a las cavidades renales (Sensor, Boston Scientific, Natick. MA, USA) con el fin de dilatar el orificio y el uréter intramural bajo visión, para facilitar la inserción de la vaina de acceso ureteral. De esta manera, se descarta también la presencia de litiasis ureteral asociada. El tutor de la vaina de acceso ureteral es una excelente herramienta de dilatación, en aquellos casos en los que el uréter ofrece resistencia razonable al paso de la vaina. Generalmente se emplean dos guías hidrofílicas, una de trabajo y otra de seguridad, con la excepción de la vaina Re-Trace (Coloplast, Humlebaek, Dinamarca), que permite usar la misma guía con ambos propósitos, porque al retirar el tutor de la vaina de acceso queda alojada en paralelo. Con ureterorrenoscopio flexible (Cobra 6/9,9 Ch con doble canal de 3,3 Ch o Viper 6/8,8 Ch con canal de trabajo único 3,6 Ch y deflexión activa de 270◦ , Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania) se inspecciona pelvis y cavidades renales de forma ordenada para identificar los cálculos. El ureterorrenoscopio flexible de un solo canal ofrece mejor visibilidad gracias a su mayor flujo, pero al introducir a través de su canal de trabajo una fibra láser de 200 m su flujo se reduce drásticamente (de 57 a 22 ml/min). Por el contrario, en la misma situación el instrumental flexible de doble canal mantiene el flujo sin variaciones en torno a 47 ml/min. La fragmentación de la litiasis se realiza con láser Ho:YAG (Megapulse Desktop 30 W, 2100 nm, Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania) con fibras de 200-272 m. También pueden emplearse fibras de 365 m, pero limitan la deflexión del ureterorrenoscopio. Con baja energía (0,6 J) y alta frecuencia (15-20 Hz) se pulveriza el cálculo, para en un segundo tiempo fragmentar con alta energía (1-2 J) y baja frecuencia (4-5 Hz); hasta conseguir un tama˜ no que permita su extracción por la vaina con una cesta de nitinol. La movilización de la litiasis localizada en el grupo calicial inferior a otra localización más cómoda, generalmente el cáliz superior, empleando una cesta de nitinol permite trabajar sin deflexión forzada, lo cual aumenta la durabilidad del instrumental. Una de las causas más frecuentes de inutilización del ureterorrenoscopio es la lesión del canal de trabajo al introducir cualquier herramienta. Por este motivo, ante litiasis de cáliz inferior impactada o de gran tama˜ no que impide su movilización a una zona de trabajo segura, se debe fragmentar in situ empleando la fibra láser de menor diámetro (200 m). La fibra láser atraumática de 200 m (Flexiva TracTip, Boston Scientific, Natick. MA, USA) permite deflexión activa máxima. Aunque no existe un consenso unánime sobre la definición exacta de la tasa de aclaramiento litiásico, se considera
que aquellos fragmentos inferiores a 2-4 mm pueden ser eliminados espontáneamente15---18 . Al finalizar el procedimiento se comprueba bajo visión directa y radiológica la ausencia de fragmentos y se retira la vaina inspeccionando la mucosa ureteral para descartar la presencia de lesiones inadvertidas19 . Se finaliza mediante colocación de doble-J, que se retira 7 d después de forma ambulatoria. En caso de lesión ureteral, dependiendo de su longitud y gravedad, el catéter deberá mantenerse 3-6 sem. Se recomienda realizar radiografía simple de aparato urinario en las primeras 24 h para evaluar el resultado inmediato de la cirugía.
Miniperc: indicaciones, preparación y técnica quirúrgica NLP es tratamiento de elección de la litiasis renal mayor de 2 cm de diámetro; mientras que LEOCH y CRIR son los procedimientos recomendados en litiasis renal de menor tama˜ no, salvo si se localiza en el grupo calicial inferior12 . En esta topografía el abordaje percutáneo y CRIR presentan mejor tasa de eliminación debido a que la eficacia de LEOCH es limitada. Realmente la tasa de aclaramiento con LEOCH depende de las características litiásicas (tama˜ no, localización y naturaleza del cálculo) y de la configuración anatómica del sistema excretor. Con frecuencia se necesitan varias sesiones, lo que prolonga el proceso terapéutico. Todas estas variables hacen de la LEOCH un procedimiento con resultados impredecibles, por lo que en la última década se han desarrollado tratamientos endourológicos que compiten en morbilidad y mejoran la tasa de re-tratamiento. NLP es un procedimiento consolidado con mejor tasa de éxito y menor tiempo de tratamiento, aunque a veces causa hemorragia secundaria a la creación del acceso20 . Mini-NLP se ha desarrollado en el tratamiento de la litiasis renal del adulto para disminuir el escalón terapéutico entre LEOCH y NLP. Su eficacia equivale a la cirugía percutánea convencional pero resulta más segura, gracias fundamentalmente a la miniaturización del instrumental21 . Sin embargo existen opiniones dispares en cuanto a las ventajas reales de miniperc frente a NLP convencional, siendo este punto objeto de debate22 . No existe un acuerdo unánime en cuanto al calibre exacto que se emplea para el procedimiento miniperc, pero de forma general se acepta material de 11-20Fr, aunque 15 y 18Fr son los calibres más empleados8,23---25 . Actualmente, miniperc coexiste con CRIR y LEOCH en el tratamiento de la litiasis menor de 2 cm, pero presenta ventajas sobre ellas en variantes anatómicas adversas y localizaciones de difícil acceso retrógrado (divertículo calicial, hidrocáliz excluido, infundíbulo largo y estrecho). Por otro lado, su principal indicación es el tratamiento de litiasis calicial y piélica mayor de 2 cm, aunque se tiende a reservar NLP clásica (24-30 Fr) en litiasis voluminosas y complejas (Tabla 2). Los requerimientos preoperatorios incluyen el estudio de la localización, tama˜ no y relación de la litiasis con la anatomía pielocalicial para planificar la vía de acceso. Tradicionalmente la urografía intravenosa ha sido el método de imagen de elección, aunque en los últimos a˜ nos se ha sustituido por TAC con reconstrucción de la vía excretora. La realización de ecografía intraoperatoria permite realizar la punción del cáliz elegido, lo que reduce la tasa de radiación para el paciente y el equipo quirúrgico y permite identificar
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Mini-NLP vs. CRIR Tabla 2 Indicaciones de nefrolitotomía percutánea mínimamente invasiva (Mini-NLP) 1. Litiasis piélica 1-3 cm de diámetro • Tratamiento primario • Alternativa a CRIR 2. Litiasis grupo calicial inferior • Tratamiento primario • Anatomía desfavorable para LEOCH • Fracaso de CRIR 3. Litiasis en divertículo calicial o hidrocáliz excluido 4. Población pediátrica 5. Procedimiento auxiliar a NLP convencional en litiasis complejas
anomalías anatómicas, como la interposición del colon en el trayecto de punción. Un cultivo de orina estéril también resulta obligatorio. La bacteriuria debe tratarse con antibióticos específicos 5-7 días antes del procedimiento. En pacientes con baja carga litiásica, cultivo de orina preoperatorio estéril y sin dilatación de la vía excretora, la profilaxis antibiótica intravenosa es suficiente. Por el contrario, los pacientes con litiasis de gran tama˜ no y/o dilatación pielocalicial reciben tratamiento antibiótico preoperatorio una semana antes del procedimiento a pesar de tener urocultivo negativo12,26 . Las alteraciones de la coagulación no corregidas y la ingesta de fármacos anticoagulantes son contraindicaciones para la cirugía percutánea. El procedimiento se realiza generalmente bajo anestesia general. La posición del paciente es objeto de debate, aunque la posición en supino27 presenta ventajas innegables como la reducción del tiempo quirúrgico al no tener que cambiar la postura del paciente, beneficios desde el punto de vista anestésico con mejor acceso a la vía aérea sin detrimento de la capacidad ventilatoria, posibilidad de practicar acceso combinado simultáneo retrógrado y
Figura 3 supino.
5 anterógrado (cirugía intrarrenal endoscópica combinada o CEIRC)28 , control visual de la punción, drenaje espontáneo de fragmentos litiásicos por gravedad debido a la disposición declive de la vaina de Amplatz, y menor riesgo de punción del colon. A pesar de todas estas ventajas, y de que la posición en supino conlleva similar tasa de eficacia y complicaciones20,27,28 , la posición en decúbito prono está más extendida en la comunidad endourológica29 . Posiblemente este hecho se deba a que históricamente la posición prono ha sido más empleada, técnicamente más sencilla y permite también más fácil acceso a cálices superiores (fig. 3). Se introduce un catéter ureteral recto o mono-J (7-8Ch) en el sistema pielocalicial, para repleción de la vía con contraste o azul de metileno, reducir la presión intrarrenal durante el procedimiento y evitar que los fragmentos litiásicos migren hacia el uréter. Bajo control radiológico y/o ecográfico se realiza punción de la papila renal del cáliz deseado con aguja Chiba 18G, para introducir alambre guía Lünderquist que evita el acodamiento durante la dilatación. Seguidamente se realiza una incisión cutánea mínima con bisturí n◦ 11, para proceder a la dilatación simplificada del trayecto percutáneo con dilatadores metálicos no coaxiales de 12 y 15Ch (fig. 4). La vaina del mini-nefroscopio (15 ó 18Ch) se introduce coaxialmente sobre el dilatador correspondiente. El mininefroscopio 12Ch tiene una longitud de 205 mm, un ángulo de visión de 12◦ , 50.000 píxeles de resolución óptica, canal de trabajo 6 Ch y permite trabajar con baja presión intrarrenal debido a su sistema de irrigación continua (Richard Wolf Gmbh, Knittlingen, Alemania). La fragmentación litiásica se realiza generalmente con láser Ho:YAG de 60-100 W y fibras láser de 550 m que permiten trabajar con rapidez, eficacia y seguridad. Otros autores emplean litotricia neumática balística con similar resultado8 ; sin embargo, el litotriptor ultrasónico, muy empleado en NLP convencional, se utiliza menos, dado que el mayor calibre de su sonda, reduce visibilidad. Las características hidrodinámicas del sistema de irrigación continua permiten la extracción mediante flujo turbulento que succiona los fragmentos. También el instrumental de miniperc permite el uso de pinzas metálicas
Diferentes posiciones para llevar a cabo mini-nefrolitotomía percutánea (miniperc): (A) Decúbito prono; (B) Decúbito
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Figura 4 Mini-nefrolitotomía percutánea (miniperc): (A) Campo quirúrgico; (B) Mini-nefroscopio con dilatadores (Richard Wolf GmbH, Alemania).
reutilizables y cestas de nitinol desechables para la extracción de fragmentos impactados, adheridos a la mucosa o fuera del alcance del mecanismo de hidrosucción. Cuando los fragmentos no pueden ser alcanzados con el nefroscopio, la vaina metálica de 18Ch permite introducir un ureteroscopio flexible o crear un nuevo acceso percutáneo empleando la vaina de 15Ch. Al finalizar el procedimiento, si no quedan fragmentos significativos (2 cm). Arab J Urol. 2012;10: 296---300. 44. Caskurlu T, Atis G, Arikan O, Pelit ES, Kilic M, Gurbuz C. The impact of body mass index on the outcomes of retrograde intrarenal stone surgery. Urology. 2013;81:517---21.
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