Kommentare Urologe 2015 · 54:210–212 DOI 10.1007/s00120-014-3669-z Online publiziert: 23. Januar 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
M. Wirth · M. Fröhner Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technischen Universität Dresden
Minimal-invasive vs. offen-chirurgische Verfahren in der Therapie des Prostatakarzinoms
Die radikale Prostatektomie ist einer der häufigsten urologischen Eingriffe. Neben dem offenen (zumeist retropubischen Zugang) sind auch minimal-invasive Verfahren im Gebrauch. Während die konventionelle Laparoskopie in den vergangenen Jahren an Bedeutung verlor, erfreute sich die roboterassistierte minimal-invasive Operation zunehmender Beliebtheit. Diese Entwicklung wird jedoch durchaus unterschiedlich bewertet. Während einige Autoren die roboterassistierte radikale Prostatektomie bereits als neuen Therapiestandard ansehen [1], bezweifeln anderejeden wirklichen Vorteil des roboterassistierten Verfahrens, ausgenommen einen geringeren Blutverlust [2–4]. Bei nichtrandomisierten Vergleichen können Selektionseffekte die Ergebnisse gravierend beeinflussen. Fortgeschrittenere Tumoren werden bisher häufig über einen offenen Zugang operiert, auch wenn ein Operationsroboter verfügbar ist [5–7]. Außerdem wird – im Vergleich mit der offenen radikalen Prostatektomie – die roboterassistierte Operation häufiger bei jungen, gesunden, weißen und sozio ökonomisch besser gestellten Patienten durchgeführt [6–9]. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die durch die neue Technologie geförderte Zentralisierung und Superspezialisierung. Es ist zu erwarten, dass die arbeitstägliche Durchführung desselben standardisierten Eingriffs die Ergebnisse unabhängig vom Zugangsweg verbessert [10]. Selbst im Fal-
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le einer Randomisierung können Unterschiede in Können und in Vorlieben zwischen den beteiligten Operateuren einen größeren Einfluss auf die Ergebnisse haben als die möglicherweise den Verfahren innewohnenden Unterschiede. Selbst innerhalb derselben High-volume-Institution können beträchtliche Unterschiede zwischen den Ergebnissen einzelner erfahrener Operateure auftreten [11]. Hinsichtlich des Auftretens perioperativer Komplikationen und der Applikation zusätzlicher antineoplastischer Therapien waren auch in der Postdisseminationsphase der roboterassistierten Therapie lediglich eine verminderte Transfusionsrate und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt eindeutig nachzuweisen. Dafür waren jedoch die Therapiekosten deutlich höher [12]. Die postulierte geringere Invasivität der roboterassistierten Prostatektomie ist nicht notwendigerweise mit weniger perioperativen Schmerzen verbunden, da diese auch bei der offenen radikalen Prostatektomie durch moderne Schmerz therapieverfahren wie der Periduralanästhesie mittlerweile sehr gut kontrollierbar sind. Ein verminderter perioperativer Pain-Score nach roboterassistierter Prostatektomie ist ohne Kenntnis der eingesetzten Schmerztherapieverfahren kaum zu bewerten [13]. Einige Autoren fanden keinerlei Unterschiede im Schmerzmittelverbrauch und der berichteten Schmerz intensität nach offener bzw. roboterassistierter radikaler Prostatektomie [14].
Hinsichtlich des Erhalts der Kontinenz bzw. der Potenz und der Rate der positiven chirurgischen Resektionsränder suggerieren mehrere Studien einen Vorteil für die roboterassistierte radikale Prostatektomie [8, 15–7]. Derartige nicht randomisierte Vergleiche von offener und roboterassistierter radikaler Prostatektomie sind jedoch mit einer Vielzahl potenzieller Fehler behaftet und müssen daher mit großer Vorsicht interpretiert werden. Es ist wahrscheinlich, dass verborgene Verzerrungen und unvollständige Adjustierung für bekannte Verzerrungen Unterschiede vortäuschen können, die ihren Ursprung nicht in den Eigenschaften der Operationstechniken, sondern in denen der dafür ausgewählten Patienten und der beteiligten Operateure haben. Auch die Möglichkeit eines bevorzugten Publizierens von günstigen Ergebnissen roboterassistierter Operationsverfahren oder eine Überinterpretation von Daten sowohl durch die Autoren als auch die Herausgeber von Fachzeitschriften sollte in Betracht gezogen werden. So wurde in einer Metaanalyse im Gegensatz zu früheren Untersuchungen [18, 19] eine höhere Kontinenzrate nach roboterassistierter radikaler Prostatektomie im Vergleich zur offenen Operation berichtet [15]. Dabei wurden allerdings zwei populationsbasierte Studien, die zu konträren Ergebnissen kamen und ein Vielfaches der letztendlich in dieser Metaanalyse eingeschlossenen Patientenzahl umfassten [20,
Kommentare 21], aus methodischen Erwägungen ausgeschlossen [15]. Zu den höheren Kosten tragen die Amortisationskosten des Roboters, teure Instrumente mit begrenzter Lebensdauer, Wartungsverträge und – in Abhängigkeit von der Erfahrung des Teams und der Art der durchgeführten Eingriffe – längere Operationszeiten bei. Würde die roboterassistierte Chirurgie komplett die herkömmlichen Operationsverfahren ersetzen, wurden die Mehrkosten in den USA auf etwa 2,5 Mrd. US$/Jahr geschätzt [3]. Wenn – wie möglicherweise im Falle der radikalen Prostatektomie in den USA zu beobachten – auch eine Mengenausweitung hinzukommt, so wären die zusätzlichen Kosten sogar noch höher [3]. Die hohen Zusatzkosten (momentan etwa 2500 US$/Fall [22], bei interdisziplinärer Nutzung des Roboters möglicherweise sogar noch höher) sind gegenwärtig ein Hindernis für eine generelle Einführung der Robotertechnologie insbesondere außerhalb von hochspezialisierten Zentren.
Schlussfolgerung Insgesamt erscheinen zum gegenwärtigen Zeitpunkt in erster Linie die Patientenauswahl und die Erfahrung des Operateurs entscheidend für das Ergebnis der radikalen Prostatektomie, weniger der gewählte Zugangsweg oder die eingesetzte Technologie. Momentan gibt es keine schlüssigen Beweise für eine Überlegenheit eines Zugangswegs, abgesehen vom Blutverlust (zugunsten der roboterassistierten Operation) und den Kosten (zugunsten der offenen Operation). Ob sich das durch die vielversprechenden funktionellen Ergebnisse von hochspezialisierten roboterassistierten Techniken wie der den RetziusRaum schonenden roboterassistierten radikalen Prostatektomie in Zukunft ändern könnte, ist gegenwärtig noch nicht mit Sicherheit beurteilbar [23]. Hier müssen weitere Ergebnisse abgewartet werden.
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Der Urologe 2 · 2015
Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Wirth Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technischen Universität Dresden, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Wirth und M. Fröhner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Hatiboglu G, Teber D, Hohenfellner M (2012) Robot-assisted prostatectomy: the new standard of care. Langenbecks Arch Surg 397:343–352 2. Kang DC, Hardee MJ, Fesperman SF et al (2010) Low quality of evidence for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: results of a systematic review of the published literature. Eur Urol 57:930– 937 3. Barbash GI, Glied SA (2010) New technology and health care costs–the case of robot-assisted surgery. N Engl J Med 363:701–704 4. Healy KA, Gomella LG (2013) Retropubic, laparoscopic, or robotic radical prostatectomy: is there any real difference? Semin Oncol 40:286–296 5. Minniti D, Chiadò Piat S et al (2011) Robot-assisted versus open radical prostatectomy: an evidencebased comparison. Technol Health Care 19:331– 339 6. Froehner M, Koch R, Leike S et al (2013) Urinary tract-related quality of life after radical prostatectomy: open retropubic versus robot-assisted laparoscopic approach. Urol Int 90:36–40 7. Froehner M, Novotny V, Koch R et al (2013) Perioperative complications after radical prostatectomy: open versus robot-assisted laparoscopic approach. Urol Int 90:312–315 8. Kim SC, Song C, Kim W et al (2011) Factors determining functional outcomes after radical prostatectomy: robot-assisted versus retropubic. Eur Urol 60:413–419 9. Parsons JK, Messer K, Palazzi K et al (2014) Diffusion of surgical innovations, patient safety, and minimally invasive radical prostatectomy. JAMA Surg 149(8):845–851 10. Wirth MP, Froehner M (2010) Radical prostatectomy only centers – the future in genitourinary surgery? Eur Urol 57:953–954 11. Vickers A, Savage C, Bianco F et al (2011) Cancer control and functional outcomes after radical prostatectomy as markers of surgical quality: analysis of heterogeneity between surgeons at a single cancer center. Eur Urol 59:317–322 12. Gandaglia G, Sammon JD, Chang SL et al (2014) Comparative effectiveness of robot-assisted and open radical prostatectomy in the postdissemination era. J Clin Oncol 32:1419–1426 13. Tewari A, Srivasatava A, Menon M (2003) Members of the VIP Team. A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: experience in one institution. BJU Int 92:205–210
14. Webster TM, Herrell SD, Chang SS et al (2005) Robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy versus retropubic radical prostatectomy: a prospective assessment of postoperative pain. J Urol 174:912–914 15. Ficarra V, Novara G, Rosen RC et al (2012) Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 62:405–417 16. Sooriakumaran P, Srivastava A, Shariat SF et al (2014) A multinational, multi-institutional study comparing positive surgical margin rates among 22393 open, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy patients. Eur Urol 66(3):450–456 17. Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI et al (2014) Comparative effectiveness of robot-assisted versus open radical prostatectomy cancer control. Eur Urol 66(4):666–672 18. Parsons JK, Bennett JL (2008) Outcomes of retropubic, laparoscopic, and robotic-assisted prostatectomy. Urology 72:412–416 19. Ferronha F, Barros F, Santos VV et al (2011) Is there any evidence of superiority between retropubic, laparoscopic or robot-assisted radical prostatectomy? Int Braz J Urol 37:146–158 20. Barry MJ, Gallagher PM, Skinner JS, Fowler FJ Jr (2012) Adverse effects of robotic-assisted laparoscopic versus open retropubic radical prostatectomy among a nationwide random sample of medicare-age men. J Clin Oncol 30:513–518 21. Hu JC, Gu X, Lipsitz SR et al (2009) Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA 302:1557–1564 22. Kim SP, Shah ND, Karnes RJ et al (2013) Hospitalization costs for radical prostatectomy attributable to robotic surgery. Eur Urol 64:11–16 23. Galfano A, Di Trapani D, Sozzi F et al (2013) Beyond the learning curve of the Retzius-sparing approach for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: oncologic and functional results of the first 200 patients with≥1 year of follow-up. Eur Urol 64:974–980
M. Wirth · M. Fröhner Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technischen Universität Dresden
Minimal-invasive vs. offen-chirurgische Verfahren in der Therapie des Prostatakarzinoms
Die radikale Prostatektomie ist einer der häufigsten urologischen Eingriffe. Neben dem offenen (zumeist retropubischen Zugang) sind auch minimal-invasive Verfahren im Gebrauch. Während die konventionelle Laparoskopie in den vergangenen Jahren an Bedeutung verlor, erfreute sich die roboterassistierte minimal-invasive Operation zunehmender Beliebtheit. Diese Entwicklung wird jedoch durchaus unterschiedlich bewertet. Während einige Autoren die roboterassistierte radikale Prostatektomie bereits als neuen Therapiestandard ansehen [1], bezweifeln anderejeden wirklichen Vorteil des roboterassistierten Verfahrens, ausgenommen einen geringeren Blutverlust [2–4]. Bei nichtrandomisierten Vergleichen können Selektionseffekte die Ergebnisse gravierend beeinflussen. Fortgeschrittenere Tumoren werden bisher häufig über einen offenen Zugang operiert, auch wenn ein Operationsroboter verfügbar ist [5–7]. Außerdem wird – im Vergleich mit der offenen radikalen Prostatektomie – die roboterassistierte Operation häufiger bei jungen, gesunden, weißen und sozio ökonomisch besser gestellten Patienten durchgeführt [6–9]. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die durch die neue Technologie geförderte Zentralisierung und Superspezialisierung. Es ist zu erwarten, dass die arbeitstägliche Durchführung desselben standardisierten Eingriffs die Ergebnisse unabhängig vom Zugangsweg verbessert [10]. Selbst im Fal-
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le einer Randomisierung können Unterschiede in Können und in Vorlieben zwischen den beteiligten Operateuren einen größeren Einfluss auf die Ergebnisse haben als die möglicherweise den Verfahren innewohnenden Unterschiede. Selbst innerhalb derselben High-volume-Institution können beträchtliche Unterschiede zwischen den Ergebnissen einzelner erfahrener Operateure auftreten [11]. Hinsichtlich des Auftretens perioperativer Komplikationen und der Applikation zusätzlicher antineoplastischer Therapien waren auch in der Postdisseminationsphase der roboterassistierten Therapie lediglich eine verminderte Transfusionsrate und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt eindeutig nachzuweisen. Dafür waren jedoch die Therapiekosten deutlich höher [12]. Die postulierte geringere Invasivität der roboterassistierten Prostatektomie ist nicht notwendigerweise mit weniger perioperativen Schmerzen verbunden, da diese auch bei der offenen radikalen Prostatektomie durch moderne Schmerz therapieverfahren wie der Periduralanästhesie mittlerweile sehr gut kontrollierbar sind. Ein verminderter perioperativer Pain-Score nach roboterassistierter Prostatektomie ist ohne Kenntnis der eingesetzten Schmerztherapieverfahren kaum zu bewerten [13]. Einige Autoren fanden keinerlei Unterschiede im Schmerzmittelverbrauch und der berichteten Schmerz intensität nach offener bzw. roboterassistierter radikaler Prostatektomie [14].
Hinsichtlich des Erhalts der Kontinenz bzw. der Potenz und der Rate der positiven chirurgischen Resektionsränder suggerieren mehrere Studien einen Vorteil für die roboterassistierte radikale Prostatektomie [8, 15–7]. Derartige nicht randomisierte Vergleiche von offener und roboterassistierter radikaler Prostatektomie sind jedoch mit einer Vielzahl potenzieller Fehler behaftet und müssen daher mit großer Vorsicht interpretiert werden. Es ist wahrscheinlich, dass verborgene Verzerrungen und unvollständige Adjustierung für bekannte Verzerrungen Unterschiede vortäuschen können, die ihren Ursprung nicht in den Eigenschaften der Operationstechniken, sondern in denen der dafür ausgewählten Patienten und der beteiligten Operateure haben. Auch die Möglichkeit eines bevorzugten Publizierens von günstigen Ergebnissen roboterassistierter Operationsverfahren oder eine Überinterpretation von Daten sowohl durch die Autoren als auch die Herausgeber von Fachzeitschriften sollte in Betracht gezogen werden. So wurde in einer Metaanalyse im Gegensatz zu früheren Untersuchungen [18, 19] eine höhere Kontinenzrate nach roboterassistierter radikaler Prostatektomie im Vergleich zur offenen Operation berichtet [15]. Dabei wurden allerdings zwei populationsbasierte Studien, die zu konträren Ergebnissen kamen und ein Vielfaches der letztendlich in dieser Metaanalyse eingeschlossenen Patientenzahl umfassten [20,
Kommentare 21], aus methodischen Erwägungen ausgeschlossen [15]. Zu den höheren Kosten tragen die Amortisationskosten des Roboters, teure Instrumente mit begrenzter Lebensdauer, Wartungsverträge und – in Abhängigkeit von der Erfahrung des Teams und der Art der durchgeführten Eingriffe – längere Operationszeiten bei. Würde die roboterassistierte Chirurgie komplett die herkömmlichen Operationsverfahren ersetzen, wurden die Mehrkosten in den USA auf etwa 2,5 Mrd. US$/Jahr geschätzt [3]. Wenn – wie möglicherweise im Falle der radikalen Prostatektomie in den USA zu beobachten – auch eine Mengenausweitung hinzukommt, so wären die zusätzlichen Kosten sogar noch höher [3]. Die hohen Zusatzkosten (momentan etwa 2500 US$/Fall [22], bei interdisziplinärer Nutzung des Roboters möglicherweise sogar noch höher) sind gegenwärtig ein Hindernis für eine generelle Einführung der Robotertechnologie insbesondere außerhalb von hochspezialisierten Zentren.
Schlussfolgerung Insgesamt erscheinen zum gegenwärtigen Zeitpunkt in erster Linie die Patientenauswahl und die Erfahrung des Operateurs entscheidend für das Ergebnis der radikalen Prostatektomie, weniger der gewählte Zugangsweg oder die eingesetzte Technologie. Momentan gibt es keine schlüssigen Beweise für eine Überlegenheit eines Zugangswegs, abgesehen vom Blutverlust (zugunsten der roboterassistierten Operation) und den Kosten (zugunsten der offenen Operation). Ob sich das durch die vielversprechenden funktionellen Ergebnisse von hochspezialisierten roboterassistierten Techniken wie der den RetziusRaum schonenden roboterassistierten radikalen Prostatektomie in Zukunft ändern könnte, ist gegenwärtig noch nicht mit Sicherheit beurteilbar [23]. Hier müssen weitere Ergebnisse abgewartet werden.
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Korrespondenzadresse Prof. Dr. M. Wirth Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technischen Universität Dresden, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Wirth und M. Fröhner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Hatiboglu G, Teber D, Hohenfellner M (2012) Robot-assisted prostatectomy: the new standard of care. Langenbecks Arch Surg 397:343–352 2. Kang DC, Hardee MJ, Fesperman SF et al (2010) Low quality of evidence for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: results of a systematic review of the published literature. Eur Urol 57:930– 937 3. Barbash GI, Glied SA (2010) New technology and health care costs–the case of robot-assisted surgery. N Engl J Med 363:701–704 4. Healy KA, Gomella LG (2013) Retropubic, laparoscopic, or robotic radical prostatectomy: is there any real difference? Semin Oncol 40:286–296 5. Minniti D, Chiadò Piat S et al (2011) Robot-assisted versus open radical prostatectomy: an evidencebased comparison. Technol Health Care 19:331– 339 6. Froehner M, Koch R, Leike S et al (2013) Urinary tract-related quality of life after radical prostatectomy: open retropubic versus robot-assisted laparoscopic approach. Urol Int 90:36–40 7. Froehner M, Novotny V, Koch R et al (2013) Perioperative complications after radical prostatectomy: open versus robot-assisted laparoscopic approach. Urol Int 90:312–315 8. Kim SC, Song C, Kim W et al (2011) Factors determining functional outcomes after radical prostatectomy: robot-assisted versus retropubic. Eur Urol 60:413–419 9. Parsons JK, Messer K, Palazzi K et al (2014) Diffusion of surgical innovations, patient safety, and minimally invasive radical prostatectomy. JAMA Surg 149(8):845–851 10. Wirth MP, Froehner M (2010) Radical prostatectomy only centers – the future in genitourinary surgery? Eur Urol 57:953–954 11. Vickers A, Savage C, Bianco F et al (2011) Cancer control and functional outcomes after radical prostatectomy as markers of surgical quality: analysis of heterogeneity between surgeons at a single cancer center. Eur Urol 59:317–322 12. Gandaglia G, Sammon JD, Chang SL et al (2014) Comparative effectiveness of robot-assisted and open radical prostatectomy in the postdissemination era. J Clin Oncol 32:1419–1426 13. Tewari A, Srivasatava A, Menon M (2003) Members of the VIP Team. A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: experience in one institution. BJU Int 92:205–210
14. Webster TM, Herrell SD, Chang SS et al (2005) Robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy versus retropubic radical prostatectomy: a prospective assessment of postoperative pain. J Urol 174:912–914 15. Ficarra V, Novara G, Rosen RC et al (2012) Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 62:405–417 16. Sooriakumaran P, Srivastava A, Shariat SF et al (2014) A multinational, multi-institutional study comparing positive surgical margin rates among 22393 open, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy patients. Eur Urol 66(3):450–456 17. Hu JC, Gandaglia G, Karakiewicz PI et al (2014) Comparative effectiveness of robot-assisted versus open radical prostatectomy cancer control. Eur Urol 66(4):666–672 18. Parsons JK, Bennett JL (2008) Outcomes of retropubic, laparoscopic, and robotic-assisted prostatectomy. Urology 72:412–416 19. Ferronha F, Barros F, Santos VV et al (2011) Is there any evidence of superiority between retropubic, laparoscopic or robot-assisted radical prostatectomy? Int Braz J Urol 37:146–158 20. Barry MJ, Gallagher PM, Skinner JS, Fowler FJ Jr (2012) Adverse effects of robotic-assisted laparoscopic versus open retropubic radical prostatectomy among a nationwide random sample of medicare-age men. J Clin Oncol 30:513–518 21. Hu JC, Gu X, Lipsitz SR et al (2009) Comparative effectiveness of minimally invasive vs open radical prostatectomy. JAMA 302:1557–1564 22. Kim SP, Shah ND, Karnes RJ et al (2013) Hospitalization costs for radical prostatectomy attributable to robotic surgery. Eur Urol 64:11–16 23. Galfano A, Di Trapani D, Sozzi F et al (2013) Beyond the learning curve of the Retzius-sparing approach for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: oncologic and functional results of the first 200 patients with≥1 year of follow-up. Eur Urol 64:974–980
