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S288 Referat

Minimal-invasive Chirurgie der vorderen Schädelbasis: Transorbitale Zugänge Minimally Invasive Surgery of the Anterior Skull Base: Transorbital Approaches

Autoren

H. G. Gassner1, K.-M. Schebesch2

Institut

1

Schlüsselwörter ▶ vordere Schädelbasis ● ▶ transorbital ● ▶ endoskopisch ● ▶ Zugang ● ▶ minimal invasiv ● ▶ TONES ● Key words ▶ skull base ● ▶ transorbital ● ▶ endoscopic ● ▶ approach ● ▶ minimally invasive ● ▶ Tones ●

Inhaltsverzeichnis

S298

Studien: Simulationsstudien

S298

Apex orbitae und mittlere Schädelgrube

S298

Zusammenfassung

S288

1. Einleitung

S289

9.1.2

Kombiniert transnasal-transorbitales Vorgehen S298

9.2

Klinische Studien

S298

9.2.1

Sinugene Komplikationen

S298

9.2.2

Tumore der Stirnhöhle

S299

9.2.3

Versorgung von Duradefekten

S299

9.2.4

Tumore der vorderen Schädelbasis

S299

9.2.5

Aneurysmen der vorderen Zirkulation

S300

9.2.6

Versorgung von Frakturen der

2. Anatomie

S289

2.1 Lidapparat

S289

2.2

Knöcherne Anatomie

S289

2.2.1

Infrabasale Anatomie

S289

2.2.2

Suprabasale Anatomie

S289

3.

Definitionen und Zielsetzung

S290

3.1

Zugänge: Systematik

S290

3.2

Eingrenzung des Themas

S290

10. Diskussion

S300

3.3

Zugänge: Chirurgische Technik

S290

3.3.1

Der präkarankuläre Zugang

S290

11. Schlussfolgerung

S302

3.3.2

Der Oberlidzugang

S291

Abstract

S302

3.3.3

Der laterale retrokanthale Zugang

S293

Literatur

S303

3.3.4

Der transkonjunktivale Zugang

S293

3.3.4

Transorbitale Kraniotomie und Kraniektomie

S293

4.

Indikationen und Limitationen

S294

4.1

Vorbemerkungen: Offenes vs. transorbitales

4.4

S294

Komorbiditäten und andere patientenspezifische Faktoren

Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Holger G. Gassner Plastische Gesichtschirurgie Universitätsklinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Kopf- und Halschirurgie der Universität Regensburg 93042 Regensburg [email protected]

Bisherige Ergebnisse

9.1 9.1.1

­Vorgehen – Neurochirurgische Perspektive

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1398644 Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: S288–S305 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943

9.

S294

5. Diagnostik

S294

5.1 Bildgebung

S294

5.2

Feingewebliche Diagnose

S295

6.

Präoperatives Management

S295

6.1

Interdisziplinäre Planung

S295

7.

Perioperatives Management

S295

7.1 Lagerung

S295

7.2 Neuronavigation

S295

7.3

Intraoperative Bildgebung

S296

7.4

Wechsel zum transkraniellen Vorgehen

S296

7.4.1 Indikationen

S296

7.4.2 Vorgehen

S296

8.

Postoperatives Management

S297

8.1

Intensivmedizinische Überwachung

S297

8.2

Kontrolluntersuchungen und -bildgebung

S297

8.3 Rehabilitationsmaßnahmen

S298

Gassner HG, Schebesch K-M. Minimal-invasive Chirurgie …  Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: S288–S305

vorderen Schädelbasis

S300

Zusammenfassung



Minimal invasive Zugänge zur vorderen Schädelbasis haben in den letzten Jahrzehnten einen wichtigen Stellenwert erlangt. Für den HNO Bereich hat sich-in interdisziplinärer Koopera­ tion-insbesondere das transnasal-endoskopische Vorgehen etabliert. Die jüngere Technik des transorbital-endoskopischen Vorgehens kann durch ein differierendes Spektrum an Zugangskorridoren eine Ergänzung des etablierten transnasal-endoskopischen Vorgehens darstellen. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Bewertung der transorbital-endoskopischen Zugänge anhand der aktuellen Literatur. Diese Zugänge stellen eine wesentliche Erweiterung der minimal invasiven Zugänge zur vorderen Schädelbasis dar. Wichtige Strukturen insbesondere der lateralen Aspekte der vorderen Schädelbasis einschließlich der Stirnhöhlenhinterwand lassen sich exzellent erreichen. Aufgrund ihrer geringen Morbidität und der kosmetisch exzellenten Ergebnisse ergänzen sie etablierte trans-

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 niversitätsklinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie der Universität Regensburg U ­(Direktor: Prof. Dr. med. J. Strutz) 2 Universitätsklinik und Poliklinik für Neurochirurgie der Universität Regensburg (Direktor: Prof. Dr. med. A. Brawawnski)

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Referat S289

1. Einleitung



In der Chirurgie der vorderen Schädelbasis ist seit Jahrzehnten ein deutlicher Trend hin zu minimal invasiven Zugängen zu beobachten. Technische Weiterentwicklungen und interdisziplinäre Kooperationen haben die Behandlung komplexer Pathologien ermöglicht. Hier sind bspw. die Verbesserungen der video-­ endoskopischen Bilddarstellung, die Entwicklung spezieller Instrumente, Verbesserungen der Bildgebung und das gemeinsame Operieren in der „4-Hand-­Technik“ zu nennen. Insbesondere Veröffentlichungen der Gruppen um Moe et al. und Boahene et al. haben dazu beigetragen, eine Systematik der Methode zu etablieren und ihre Indikationen zu erweitern. Die verwendeten Schnittführungen sind dabei im Prinzip lange etabliert, erfahren aber in einigen wichtigen Aspekten Modifika­ tionen. Zielsetzung der vorliegenden Arbeit ist es, die relative junge Technik des transorbital-endoskopischen Vorgehens vorzustellen und anhand der publizierten Literatur zu bewerten. Im Einzelnen werden folgende Aspekte beleuchtet: ▶ Die Weichteilanatomie sowie die knöcherne Anatomie der transorbitalen Zugänge zur vorderen Schädelbasis ▶ Die Möglichkeiten und Grenzen der Darstellung der vorderen Schädelbasis ▶ Das spezielle Risiko- und Komplikationsprofil dieser Zugänge aus HNO-ärztlicher und neurochirurgischer Sicht ▶ Die Indikationen dieser Zugänge aus HNO-ärztlicher und neurochirurgischer Sicht Aspekte, die keinen spezifischen Bezug zum transorbitalen Vorgehen, sondern lediglich allgemeinen Bezug zur Schädelbasischirurgie haben, werden in der vorliegenden Arbeit nur hinsichtlich themabezogener Aspekte beleuchtet. Der Charakter des vorliegenden Referates differiert insofern, als sein Fokus auf der Einordnung einer relativ jungen Methode liegt, deren Literatur weniger Volumen bietet, als es bei lange etablierten Methoden der Fall ist; seine Relevanz ergibt sich aus den therapeutischen Optionen, die sich durch den alternativen Zugang für häufige Pathologien der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ergeben, z. B. der Stirnhöhlenvorder- und Hinterwand.

2. Anatomie



2.1 Lidapparat

Das mediale Lidbändchen besteht aus einem oberflächlichen vorderen und einem tieferen hinteren Anteil. Der oberflächliche, vordere Anteil entspringt den oberflächlichen Muskelköpfen der prätarsalen und präseptalen Anteile des M. orbicularis oculi. Er setzt am anterioren Aspekt der Crista lacrimalis an. Der tiefe, hintere Anteil des medialen Lidbändchens entsteht aus den tieferen Anteilen des M. orbicularis oculi und steht am posterioren Aspekt der Crista lacrimalis an. Ein Ablösen des vorderen Anteils bleibt in der Regel kompensiert, wenn die Insertion des hinteren Anteils intakt geblieben ist. Das laterale Lidbändchen (auf die Kontroverse, ob es sich hier um ein Ligament, eine Sehne oder

eine muskuläre Kondensation handelt, wird an dieser Stelle nicht eingegangen) entsteht am lateralen Rand der Tarsi aus ­fibrösen und muskulären Kondensationen. Das präkanthale Ligament stellt eine Verdickung des Septum orbitale dar und inseriert am Periost des aufsteigenden Astes des Jochbogens. Dieses präkanthale Ligament, und weitere periosteale Einstrahlungen, müssen bei der akuten Versorgung des orbitalen Kompartiments im Anschluss an die laterale Kanthotomie im Sinne einer inferioren Kantholyse noch durchtrennt werden. Der muskuläre Anteil entsteht aus den prätarsalen Anteilen des M. orbicularis oculi und setzt als Sehne am Whitnall’schen Tuberculum an [1–10].

2.2 Knöcherne Anatomie 2.2.1 Infrabasale Anatomie

Die Orbita ist die nach vorne offene Augenhöhle. Ihre knöchernen Begrenzungen werden gebildet durch das Os frontale, das Os lacrimale, die Maxilla, das Os zygomaticum, das Os ethmoidale, das Os palatinum und das Os sphenoidale. Zum Dach der Augenhöhle, und damit zur vorderen Schädelbasis, tragen das Os frontale und zu einem kleineren Teil – im posterioren Bereich – der kleine Keilbeinflügel bei. Die Fovea trochlearis beherbergt die Trochlea, welche wesentliche Bedeutung für den transorbitalen Zugang zur Schädelbasis hat. Die Tränendrüse schmiegt sich der Fossa lacrimalis an. Die Augenlider bilden die Begrenzung der Augenhöhle nach vorne.

2.2.2 Suprabasale Anatomie

Die kranialseitige Schädelbasis gleicht einer ebenen Fläche die durch die Rhinobasis mit der ventral gelegenen Christa galli ­getrennt wird. An der Christa galli inseriert intradural die Falx cerebri mit dem Sinus sagittalis superior [11–13]. Da die Drainageleistung der in den Sinus sagittalis superior einmündenden Brückenvenen nicht sehr hoch ist [14, 15], kann der Sinus in seinem vorderen Drittel problemlos ligiert, durchtrennt und abgesetzt werden um die Rückfläche der Stirnhöhle und den Übergang in die Frontobasis zu exponieren [16]. Lateral geht die Frontobasis über in die Kalvaria der Konvexität, nach rostral hin begrenzt der konkav geschwungene Keilbeinflügel (Os sphenoidale ala minor) mit dem Processus clinoideus anterior den Abschnitt der vorderen Schädelbasis [13]. Medial des Processus clinoideus anterior findet sich symmetrisch beidseits der Canalis opticus mit dem Nervus opticus, der von der Arteria ophthalmica begleitet wird. Der intrakanalikuläre Verlauf des Nervus opticus beträgt ca. 10 mm. Der anteriore Anteil der Sella turcica geht schließlich ins das Planum sphenoidale über, welches den medialen und rostralen Punkt der Frontobasis markiert. In Höhe der Lamina cribrosa verlaufen die fadendünnen Riech­ fasern nach intradural, bilden hier den Nervus und Bulbus olfacto­rius, welcher über fast die gesamte Länge der Frontobasis hin zum Limbischen System zieht (Key and Rezius, 1875). Das Frontalhirn liegt der Frontobasis auf, in Höhe der Riechrinne befindet sich der Gyrus rectus. Das Gehirn ist gänzlich von Dura umhüllt welche stark adhärent an der knöchernen Basis anliegt. Die durale und knöcherne Blutversorgung stammt im Wesentlichen aus Ästen der Ethmoidalarterien, somit also aus Endästen der Arteria carotis externa. Das Hirn selbst, inklusive der Hirn­ anhangsgebilde (z. B. Hirnnerven und Hypophyse [17]), erhält seine Blutversorgung vornehmlich aus Ästen der Arteria cerebri anterior und media, also aus der Arteria carotis interna [13].

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nasale, transfaziale und transkranielle Zugänge zur vorderen Schädelbasis. Ihre Durchführung erfordert spezialisierte Kenntnisse okuloplastischer Operationstechniken des interdisziplinären Teams.

10

S290 Referat 3. Definitionen und Zielsetzung Der Begriff transorbital impliziert ein Vorgehen durch die Orbita hindurch, also einen Zugang, der in die Orbita ein- und aus dieser wieder austritt, um das chirurgische Ziel zu erreichen. Ein solches Vorgehen kann prinzipiell durch eine Vielzahl lange ­etablierter Schnittführungen durchgeführt werden. So beschrieben Harris et al. bereits 1998 ihre 12-jährige Erfahrung in der lateralen Orbitotomie durch eine Oberlidinzision in 600 Fällen [18–20]. Die Publikationen der Gruppen von Moe et al. und Boahene et al. haben einen wesentlichen Beitrag zur Etablierung der minimal-invasiven transorbitalen Zugänge geleistet. Die Autoren integrieren minimal-invasive und endoskopische Methoden in eine Systematik der Schnittführungen. Da sich die Methode auf der Basis lange etablierter Techniken und Schnittführungen sukzessive entwickelt hat und wesentliche weitere Publikationen parallel entstanden sind, lässt sich eine Erstbeschreibung nicht exakt herauskristallisieren. Dies sei auch nicht Ziel der vorliegenden Arbeit [18, 19].

3.1 Zugänge: Systematik

Moe et al. beschreiben die Zugänge zu den 4 Quadranten der ­Orbita unter der Bezeichnung „TONES“, welches für „transorbital neuroendoscopic surgery“ steht. Da die von Moe beschriebene Systematik der Schnittführungen am besten geeignet ist, die transorbitalen Zugänge in strukturierter Weise zu analysieren, wird diese Systematik der vorliegenden Arbeit wie folgt zu Grunde gelegt [18, 19]. Wie in ●  ▶  Abb. 1 dargestellt, werden die Zugänge nach Quadranten eingeteilt. 1. Zugang zum medialen Quadranten: Der präkarunkuläre Zugang 2. Zugang zum oberen Quadranten: Der Oberlidzugang 3. Zugang zum lateralen Quadranten: Der laterale retrokanthale Zugang 4. Zugang zum unteren Quadranten: Der transkonjunktivale Zugang Die Lokalisation der Pathologie stellt ein wesentliches Kriterium für die Auswahl des Zugangs dar. Moe et al. unterscheiden den interorbitalen vom supraorbitalen Korridor, welcher durch die koronare Tangente durch den lateralen Äquator der knöchernen Orbita demarkiert wird. Chirurgische Ziele im supraorbitalen Korridor werden häufiger über einen Oberlidzugang, Ziele im interorbitalen Korridor über einen präkarunkulären Zugang ­behandelt.

3.2 Eingrenzung des Themas

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, transorbitale Zugänge, welche sich durch eine besonders kosmetische Schnittführung, minimale Weichteildissektion und geringe Manipulation des Knochens auszeichnen, zu analysieren. Verfahren, welche in der Regel mit äußerlich sichtbaren Narben vergesellschaftet sind, sind nicht Gegenstand der Diskussion. So sind nur Inzisionen eingeschlossen, welche transkonjunktival oder in der Haut des Oberlides platziert sind. Die laterale Extension des Oberlidschnittes bis in eine periorbitale Falte über dem Orbitarand ist in der Regel kosmetisch nicht sichtbar, kann diesen Zugang wesentlich erweitern und ist ins Thema inkludiert. Ausgeschlossen sind Erweiterungen, wie sie z. B. in der Studie von Aziz beschrieben sind. Hier wird die Inzision 2,5 cm lateral des lateralen Lidwinkels über den knöchernen Orbitarand hinaus geführt [21].

Abb. 1  Einteilung der Orbita in 4 Quadranten. Die Oberlidinzision erlaubt Zugang zum oberen Quadranten, die präkarunkuläre Schnittführung Zugang zum medialen Quadranten, die laterale retrokanthale Schnittführung Zugang zum lateralen Quadranten und der transkonjuntivale Schnitt zum unteren Quadranten.

Ausgeschlossen sind ebenso eine transkutane laterale Kantho­ tomie sowie trans- und parapalpebrale Inzisionen. Einschlusskriterien sind: 1 Die Inzision bleibt auf die Konjunktiva, die Haut des Oberlids und eine Hautfalte über den lateralen Orbitarand ­beschränkt. 2 Die Kraniotomie erfolgt durch den dünnen Knochen des Orbitadaches und nicht durch die Kalotte. 3 Zum minimal invasiven Charakter dieser Zugänge trägt die Verwendung endoskopischer Optiken bei. Hierdurch können wichtige Strukturen durch die kleinen Zugangskorridore ausreichend illuminiert, visualisiert und mit speziellem ­ ­Instrumentarium manipuliert werden. Auch zur operativen Ausbildung leistet die Video-Endoskopie einen wesentlichen Beitrag [18].

3.3 Zugänge: Chirurgische Technik 3.3.1 Der präkarankuläre Zugang

Der präkarankuläre Zugang eröffnet den medialen Quadranten und erlaubt Zugang zur Lamina papyracea, zur A. ethmoidalis anterior und posterior sowie zum interorbitalen Korridor der vorderen Schädelbasis. In der Technik nach Moe erfolgt der Zu▶  Abb. 2). Nach gang posterior und lateral zu den Tränengängen ( ● dem Einsetzen eines Bulbusprotektors werden Tränenwegssonden in beide Canaliculi eingeführt und erlauben so die bessere Darstellung, Retraktion und Schonung dieser Strukturen. Der

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Referat S291

Abb. 3 Präkarunkuläre Darstellung der Arteria ethmoidalis anterior. Die Arterie ist einfach geklippt, die Frakturlinie strahlt von posterior ins Foramen ethmoidale anterius ein.

Abb. 2  Die Präkarunkuläre Schnittführung erfolgt nach Intubation der Tränenkanälchen und Retraktion derselben durch Tränenwegssonden; die Karunkula wird durch eine Pinzette nach medial retrahiert, die Inzision erfolgt präkarunkulär durch eine feine monopolare Nadel.

Bulbus wird durch einen Spatel sachte nach lateral gedrängt, die Karunkula mit einem feinen Pinzettchen nach lateral retrahiert und mit der feinen monopolaren Nadel medial entlang der Haut – Karunkel – Grenze herausgelöst. Die Schnittführung wird in die Konjunktiva des Ober- und Unterlides verlängert und das mediale Lidbändchen wird dargestellt. In der von Raza und Boahene beschriebenen Technik wird die Schnittführung weiter kranialwärts gezogen. Posterior der Insertion des medialen Lidbändchens an der Crista lacrimalis kann nun die Inzision der Periorbita der Lamina papyracea erfolgen. Die Höhe des Daches der Rhinobasis wird durch die Arteria ethmoidalis anterior und posterior angezeigt. Nach dem Clipping der Ethmoidalarterien lässt sich durch endoskopisch kontrollierte Resektion oder Enttrümmerung des medialen Orbitadaches die Dura der vorderen Schädelbasis darstellen ▶  Abb. 3, 4). ( ●

Abb. 5  „Klassische“ supratarsale Schnittführung (gestrichelte schwarze Linie); die von den Autoren bevorzugte supra-supratarsale Schnittführung (tatsächliche Inzisionslinie) erlaubt eine weitere Darstellung der vorderen Schädelbasis bei exzellenter und in der Regel nicht sichtbarer Narben­ bildung.

3.3.2 Der Oberlidzugang

Der „Superior lid crease“ approach sei hier als Oberlidzugang ­tituliert. Moe et al. und Boahene et al. beschreiben die Hautinzision in der Supratarsalfalte. Die Autoren der vorliegenden Arbeit weisen darauf hin, dass sie eine Schnittführung ca 7–12 mm oberhalb der Supratarsalfalte für besser geeignet halten. Diese supra-supratarsale Schnittführung bleibt in der dünnen Haut des Oberlides lokalisiert und meidet den in Textur und Kolorit deutlich unterschiedlichen Hauttyp der Augenbraue. Die höhere supra-supratarsale Schnittführung entspricht der oberen Schnittführung der Hautexzision bei der kosmetischen Blepharoplastik und bleibt, wie die supratarsale Schnittführung, in der ▶  Abb. 5). Der Zugangskorridor zur Regel ohne sichtbare Narbe ( ● vorderen Schädelbasis ist durch diese Schnittführung größer, eine Erweiterung nach lateral in eine Falte der „Krähenfüße“ über dem lateralen Orbitarand bleibt weiterhin möglich. Der in der Regel sub-periostale Zugang zum Orbitadach wird medial durch die Trochlea und lateral durch das Lidbändchen limitiert [19, 20]. Ein Auslösen der Trochlea ist bei technisch korrekter Durchführung mit guter chirurgischer Sicherheit möglich und erweitert den Zugang zur vorderen Schädelbasis insbesondere nach dem Clipping der Ethmoidalarterien beträchtlich. Die Rekonstruktion

Abb. 6  15-jährige Patientin mit einem symptomatischem Rezidiv einer monostotischen fibrösen Dysplasie bei Z.n. transkranieller Entfernung 3 Jahr zuvor. Die Patientin stellte sich mit zunehmender Diplopie und Cephalgien vor.

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Abb. 4 Darstellung des Duradefektes nach Enttrümmerung des Frakturspaltes.

Abb. 7  Transorbitaler Oberlidzugang. Die Pathologie wurde nach Auslösen der Trochlea und Clipping der A. ethmoidalis anterior in toto reseziert.

Abb. 8  Der resultierende Duradefekt wurde mit Tachosil gedeckt.

Abb. 9 Aufgrund einer klinisch evidenten Rhinoliquorrhoe wurde die Patientin am 2. postoperativen Tag revidiert. Mittels Knochenankern in der Crista Galli und im lateralen Orbitadach wurde Facia lata und Bauchfett von unten in den Defekt tamponiert.

Abb. 10  Die Patientin ist mit 2 Jahren Nachbeobachtung rezidivfrei, ihre Doppelbilder zeigten sich wesentlich regredient und sind im Alltag nicht mehr bemerkbar. Die Cephalgien persistierten und werden medikamentös kontrolliert.

erfolgt durch simples Repositionieren, eine Fixierung durch Naht ist nicht notwendig. Dies berichten Haug et al. in einer retrospektiven Studie an 15 Patienten, bei denen die subperiosteal ausgelöste Trochlea durch Reposition der orbitalen Weichteile rekonstruiert wurde. Bei allen Patienten war die Funktion der extraokulären Muskulatur unbeeinträchtigt [19]. Die Autoren der vorliegenden Arbeit haben dieselben Erfahrungen in 12 Pa­ tienten gemacht, bei denen die Trochlea für den supraorbitalen Zugang zur vorderen Schädelbasis ausgelöst und wieder repositioniert wurde [19]. Raza et al. berichten über einen Patienten, der nach Auslösen der Trochlea eine Diplopie davontrug, welche sich als selbst limitierend darstellte. Diese Autoren vermeiden als Konsequenz dieser Beobachtung nun das subperiostale Auslösen der Trochlea [22]. Abb. 6–10 Illustrieren das Potenzial des Oberlidzugangs, wenn ▶  Abb. 6) dargestellte Rezidie Trochlea ausgelöst wird. Das in ( ● div einer 2 Jahre zuvor transkraniell resezierten monostotischen fibrösen Dysplasie manifestierte sich durch zunehmende Diplopie und Bulbusverdrängung. Die Läsion umfasste die knöcherne Basis der Trochlea, die Fossa trochlearis. Wie an Abb. 7 dargestellt, wurde die Trochlea über einen Oberlidzugang ausgelöst ▶  Abb. 9) zeigte sich und die Läsion reseziert. Nach Duraplastik ( ● eine Rhinoliquorrhoe, sodass am 1. postoperativen Tag eine Revisionsduraplastik über den gleichen Zugang durchgeführt wurde. Hierbei wurde eine Plombe autologen Bauchfetts durch Nähte von unten an die Duraplastik antamponiert. Die Haltefäden wurden durch Knochenanker in der Crista Galli und im lateralen ▶  Abb. 6– 10). Orbitadach fixiert ( ● Lateral lässt sich durch Auslösen des lateralen Lidbändchens der laterale Orbitaboden und die Orbitaspitze in der lateralen Semizirkumferenz darstellen. Ein Auslösen des lateralen Lidbändchens erfolgt in der subperiostalen Schicht und erfordert keine laterale Kanthotomie. Die Rekonstruktion erfolgt durch eine Modifikation der von Moe beschriebenen Kanthoplastik. Dabei wird das laterale Lidbändchen mit Nahtmaterial angezügelt und über Bohrlöcher, welche die Sutura zygomaticofrontalis sagittal perforieren, fixiert [19, 20]. Die temporäre Entnahme von Stirnhöhlenvorderwand und -­ boden gewährt Zugang zur Stirnhöhlenhinterwand. Hierbei kann das zu entnehmende Segment auf Höhe des Foramen supraorbitale sagittal gespalten werden und so der Nervus ­ ▶  Abb. 11). Man erhält Zugang ­supraorbitalis geschont werden ( ● zu den posterioren Abschnitten des interorbitalen Korridors und

Abb. 11  Zugang zur Stirnhöhlenrückwand und weiter zur Lamina ­cribrosa und Crista Galli nach temporärer Entnahme von Stirnhöhlenvorderwand und -boden. Nervus supraorbitalis ist erhalten und wird geschont.

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S292 Referat

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Referat S293

Abb. 13 16-jähriger Patient ein Jahr nach transorbitaler Versorgung einer vorderen Schädelbasisfraktur mit Defektdeckung der rechten Lamina cribrosa durch einen Oberlidzugang. Knöcherne Kontinuität ▶  Abb. 12), Funktion ( ● der extraokulären Muskulatur, Sensibilität und kosmetische Erscheinung sind ohne Defizit.

wie im vorliegenden Fall zur Lamina cribrosa und Crista Galli. Auch eine Resektion des Stirnhöhlenseptums im Sinne einer Draf Typ 3 Operation kann so durchgeführt werden. Die ­anatomische Kontinuität der Wandungen der Stirnhöhle wird durch Osteosynthese mit Mikroplatten wieder hergestellt ▶  Abb. 12). ●  ▶  Abb. 13 illustriert das postoperative Ergebnis ei( ● nes 16-jährigen Patienten ein Jahr nach Defektdeckung der Lamina cribrosa. Funktion und Kosmetik sind unbeeinträchtigt.

3.3.3 Der laterale retrokanthale Zugang

Hier erfolgt die Schnittführung in der Konjuntiva posterior zur Insertion des lateralen Lidbändchens am Whitnallschen Tuber▶  Abb. 14). Sie erlaubt z. B. die Osteosynthese einer Fraktur kel ( ● der Sutura zygomaticofrontalis ohne externe Hautinzision und die laterale Orbitadekompression [23]. Klinische Studien zur Relevanz dieser Schnittführung als Zugangsweg zur vorderen Schädelbasis sind bisher nicht publiziert. In einer kombiniert anatomisch- und computersimulierten Studie zeigten Bly et al., dass sich über diesen Zugang weiter zentral gelegene Areale wie der laterale Sinus cavernosus und die mittlere Schädelgrube erreichen lassen können.

Abb. 14  Die retrokanthale Inzision spart die Insertion des lateralen Lidbändchens am Whitnallschen Tuberkulum aus. Sie verläuft als laterale Extension transkonjunktivalen Unterlidinzision nach oben hinter dem lateralen Lidbändchen vorbei in die Konjunktiva des Oberlids.

3.3.4 Der transkonjunktivale Zugang

Der transkonjunktivale Zugang zum Orbitaboden wird von vielen Autoren einschließlich der Verfasser der vorliegenden Arbeit als exzellenter Zugang z. B. zur Versorgung von Orbitabodenfrakturen bevorzugt [20].

3.3.4 Transorbitale Kraniotomie und Kraniektomie

Als Kraniotomie wird ein Verfahren bezeichnet, bei dem ein der Dura aufliegender Knochendeckel temporär entnommen und nach dem Eingriff wieder eingesetzt wird. Als Kraniektomie wird ein Verfahren bezeichnet, bei dem der der Dura aufliegende Knochendeckel dauerhaft entfernt wird. Der Zugang zur Dura durch das Orbitadach erfolgt in der Regel als Kraniektomie, der resezierte Knochen wird also in den bisher publizierten Studien nicht wieder eingesetzt. Als mögliche Folge wird die Ausbildung eines pulsatilen Exophthalmus genannt. In den Studien, in ­denen über diese mögliche Konsequenz berichtet wird, stellte sich der pulsatile Exophthalmus als selbstlimitierend dar. Andaluz et al. und Aziz et al. beschreiben die Resektion eines superolateralen Segments über einen Oberlidzugang, welcher 2,5 cm lateral des lateralen Lidwinkels über den Orbitarand ­geschwungen wird. Das Segment inkorporiert den Orbitarand und die Sutura frontozygomatica und reicht bis zur Sutura frontosphenoidalis. Über diesen Zugang behandelten Anadaluz et al. 5 Aneurysmen der anterioren Zirkulation und 3 Tumore der vorderen Schädelbasis, Aziz et al. 40 Patienten, davon 31 Patienten mit Aneurysma. Chu et al. und weitere Autoren beschreiben die Resektion eines Segments der Stirnhöhlenvorderwand. Komplikationen waren nicht zu beobachten, die kosmetischen Ergebnisse waren exzellent. Die knöchernen Segmente wurden nach Reposition durch Plattenosteosynthese fixiert. Eine Systematik der Größe und Position mit entsprechender Nomenklatur des zu entnehmenden knöchernen Segments wurde bisher nicht beschrieben. Die meisten Autoren berichten, dass der knöcherne Zugang individualisiert wird und von der jeweiligen Pathologie abhängt [21, 24].

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Abb. 12  Wiederherstellung der Kontinuität von Stirnhöhlenvorderwand und -boden durch Mirkoplattenosteosynthese.

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4.1 Vorbemerkungen: Offenes vs. transorbitales Vorgehen – Neurochirurgische Perspektive

Die Indikation für ein offenes, neurochirurgisches (mikrochirurgisches) Vorgehen ist nicht zuletzt abhängig von der Expertise und der Zusammenarbeit zwischen den Disziplinen HNO und Neurochirurgie [25–27], von der Komorbidität und dem ­Patientenalter [28], sowie im Besonderen von den patho-anatomischen Gegebenheiten des Situs [11, 29, 30]. So beschrieben M ­ archal et al. in ihrem Review die von der Anatomie der Läsion abhängige Zugangsvariante in einem interdisziplinären Setting [25] und Zimmer et al. veranschaulichen die verschiedenen technischen und apparativen Möglichkeiten sowohl der m ­ inimal-invasiven, bzw. endoskopischen, als auch der offenen transkraniellen Zugänge zu Läsionen der vorderen Schädelbasis [27]. Hendryk et al. untersuchten das postoperative Outcome bei 15 Patienten mit Neoplasien der vorderen Schädelbasis die entweder transkraniell oder transfazial operiert worden sind. In dieser ­Population fand sich als Resultat bei benignen Läsionen, die transkraniell angegangen wurden, bei welchen zudem eine Rekonstruktion der Hirnhäute und der knöchernen Basis notwendig war, ein besseres funktionelles Ergebnis, wohingegen maligne Lä­ sionen besser en bloc über einen transfazialen Zugang erreichbar waren und ein besseres funktionelles Ergebnis aufwiesen [29]. Insgesamt betonen aber alle Autoren, dass eine dogmatische ­Herangehensweise an komplexe Läsionen der vorderen Schädelbasis nicht sinnvoll ist. Diese Aussage ist wichtig vor dem Hintergrund unterschiedlicher operativer Expertise, fortschreitender apparativer Möglichkeiten und sich wandelnder Behandlungskonzepte [25–27, 29, 30], die die noch vor einigen Jahren postulierte Radikalität der Resektion um den Preis der Funk­ tionalität in Frage stellen [31]. Die Autoren Zimmer et al., Rawal et al. und Husain et al. betonen in ihren aktuellen Arbeiten, dass grundsätzlich einem wesentlich weniger traumatisierenden transorbitalen bzw. transfazialen Zugang zur Resektion eines Tumors, Reposition einer Fraktur oder Deckung einer Fistel der Vorzug zu geben ist [27, 32–34]. Die Arbeitsgruppe von Kris Moe aus Seattle veröffentlichte in den Jahren 2010–2012 3 wegweisende Arbeiten, die den transorbitalen Zugang zur Schädelbasis beschrieben und die operativ-technische Vorgehensweise charakterisierten [35–37]. Der unbestrittene Vorteil des Zugangs liegt in seinem minimal-invasiven Charakter und der gleichzeitigen Möglichkeit, große Teile der anterioren Schädelbasis zu visualisieren und (ggf. endoskopisch-assistiert) manipulieren zu können. Da der TONES Zugang [36] noch nicht in größerem Maße kon­ trolliert untersucht werden konnte, existieren lediglich Daten über den klassischen craniofazialen Zugang bzw. dessen neurochirurgischen Pendants, dem subfrontalen (bi-/unifrontalen) Zugang. Wie oben erwähnt liegt es zumeist an der operativen Expertise des interdisziplinären Teams, welchem operativen Vorgehen man den Vorzug gibt. In einigen Fällen kann es jedoch nötig sein, bereits im Vorfeld personelle und logistische Vorkehrungen zu ergreifen, um intraoperativ ‚umzusteigen‘ oder ggf. sogar gleichzeitig ‚gegenzuoperieren‘. Eine solche Vorgehensweise kann sinnvoll werden bei ossär und ggf. dural infiltrierenden Karzinomen [29, 34], Sarkomen [38] oder Metastasen [39], paraopthalmischen Carotisaneurysmen [40], aber auch bei Schädelbasis-durchwachsenden Meningeomen [29, 41] oder seltenen Tumoren wie z. B. Esthe­

sioneuroblastomen [30, 42]. Auch bei Empyemen, Abszessen, Frakturen und Duraverletzungen könnte es notwendig werden, vom transorbitalen Zugang auf ein kombiniertes, neurochirurgisches Verfahren zu wechseln [11, 27]. Ein operativer Algorithmus wird derzeit gerade von den Autoren evaluiert.

4.4 Komorbiditäten und andere patientenspezifische Faktoren

Wie vor jedem operativen Eingriff ist es unerlässlich, das individuelle Risikoprofil des Patienten mit sämtlichen relevanten ­Komorbiditäten abzuklären, gerade im Hinblick auf postoperativen Schmerz [43] und, wie Salmaggi et al. und Rolston et al. in ihren aktuellen Arbeiten aufführen, auf perioperative thrombembolische Ereignisse [44, 45]. Was die operative Zugangsplanung und die parenchymale Rigidität angeht, so ist von besonderem Interesse der Voroperationsstatus im Bereich der Schädelbasis und der Stirnhöhlen [46, 47]. Grundsätzlich bedingt jede Voroperation in diesem Areal ein erhöhtes perioperatives Morbiditätsrisiko, bedingt durch Vernarbungen und Verklebungen im Bereich der basalen Dura und des duraständigen Kortex. In einer aktuellen Analyse von Harvey et al. bei 106 Patienten mit endoskopischen Eingriffen an der Schädelbasis, wurde als signifikanter Prädiktor einer operativen Komplikation der Faktor ‚Revisionseingriff ‘ identifiziert (p = 0,003) [47]. Diese Patienten sollten stets – im medikolegalen Sinne – entsprechend aufgeklärt werden [48]. Bei zu erwartenden Manipulationen am Frontalhirn, z. B. im Rahmen einer intraduralen Exposition der Schädelbasis, sollte eine perioperative antiosmotische Medikation (z. B. Steroide, Mannitol, hyperosmolares Kochsalz) die Schwellungsneigung des Gehirns bei mechanischer Reizung eindämmen [49, 50]. Dieser Tatsache wird auch in den aktuellen Leitlinien der neuroonkologischen Gesellschaften Rechnung getragen, wie zuletzt als EANO Guideline für hochgradige gliomatöse Tumore im ­Lancet Oncol veröffentlicht [51]. Desweiteren wird grundsätzlich eine perioperative Antibiose (z. B. Cephalosporin) empfohlen [52–54], die nach 8 Stunden Operationszeit wiederholt werden sollte [55]. Umstritten ist die perioperative antikonvulsive Abdeckung (z. B. mit Levetiracetam [56, 57]). Dies sollte jedoch gerade bei temporaler und frontaler Manipulation – im Rahmen eines transkraniellen Zugangs – in Erwägung gezogen werden, da diese Hirnareale als besonders iktogen und vulnerabel für Manipulationen gelten [55, 57]. Zusammengefasst wird jedoch, bezogen auf einen transorbitalen Zugang ohne direkte Manipulation am Hirnparenchym, keine ­generelle Empfehlung für eine antikonvulsive Prophylaxe ausgesprochen, da hier noch keinerlei Daten vorliegen, die die Administration einer antikonvulsiven Begleitmedikation rechtfertigen.

5. Diagnostik



5.1 Bildgebung

Grundlage der Operations- und Zugangsplanung ist die radiologische Bildgebung. Ihr kommt der größte Stellenwert bei der Entscheidung zu, ob ein transorbitales, endonasales, transfaziales und/oder transkranielles Vorgehen gewählt wird. Bei Patienten nach stattgehabtem Schädelhirntrauma, mit der Indikation zur operativen Revision der Schädelbasis, sollte in ­jedem Fall eine dünnschichtige, computertomografische Schnitt­

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4. Indikationen und Limitationen

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5.2 Feingewebliche Diagnose

Vor jedweder adjuvanten Therapie, und im Rahmen einer suffizienten Diagnostik, ist es unerlässlich, verdächtiges Gewebe zu asservieren und zeitnah einer pathologischen Untersuchung zuzuführen. Außerdem sollte bei infiltrativen Prozessen möglichst in sano reseziert werden, dies wird durch serielle Proben aus dem Tumorrandbereich im Rahmen der Schnellschnittdiagnostik begutachtet. Dies gilt natürlich sowohl für ein transorbitales als auch für ein transkranielles Vorgehen gleichermaßen. Bei intraduralen Weichteiltumoren sollte ferner stets versucht werden, aus den vitalen Randbereichen des Tumors größere Mengen Tumorgewebe zu entnehmen, da eine moderne neuropathologische Aufarbeitung zusätzlich zur klassischen histologischen Diagnose und dem WHO Grading auch für die adjuvante Therapie wichtige molekulare Marker (z. B. Ki67 Labeling Index, 1p19q, LOH) qualifiziert und quantifiziert [61, 62], um eine ­‚personalisierte‘ neuroonkologische, multimodale Therapie zu ermöglichen [62].

6. Präoperatives Management



6.1 Interdisziplinäre Planung

Interdisziplinäre Kooperation wird zunehmend zum Standard im Management komplexer Pathologien, welche aufwendige Diag­ nostik und multimodale Therapiestrategien erfordern können. So wird die Behandlung bösartiger Tumorerkrankungen zunehmend in interdisziplinären Tumorboards geplant und begleitet. Auch für die Behandlung von Erkrankungen der Schädelbasis gewinnt eine interdisziplinäre Herangehensweise an Bedeutung. Belastbare Daten zur Effektivität dieser interdisziplinären Kooperationen bezüglich der Chirurgie der Schädelbasis gibt es nur wenige. Lutterbach et al. analysierten 1 516 Patienten, die über 15 Jahre in Freiburg in Rahmen der interdisziplinären Hirntumorkonferenz besprochen wurden. Etwa ein Drittel dieser Fälle betrafen Neoplasien der Schädelbasis. 91 % der Therapieempfehlungen wurden in diesem Patientenkollektiv umgesetzt. Die Autoren ziehen die Schlussfolgerung, dass eine interdisziplinäre Therapieempfehlung besonders konsequent umgesetzt wird [63]. McLaughlin et al. analysieren in einer Übersichts­ arbeit die Vorteile interdisziplinärer Kooperationen und ziehen Rückschlüsse auf das Management von Erkrankungen der Schädelbasis. Diese Autoren argumentieren, dass eine interdisziplinäre Kooperation wichtige Vorteile bei allen Aspekten der Ver-

sorgung von Patienten mit Schädelbasiserkrankungen bietet, angefangen bei der klinischen Diagnostik über die Bildgebung, weitere Tests und invasive Diagnostik und besonders bei der Selektion und Durchführung der angezeigten Therapiemodalität(en). Die Autoren empfehlen einen strukturierten und formalisierten Prozess beim Aufbau und der Führung des interdisziplinären Teams [64]. Spezifische Daten zum Management minimal invasiver transorbitaler Zugänge gibt es bisher nicht.

7. Perioperatives Management



7.1 Lagerung

Hinsichtlich der Lagerung stellt sich die fundamentale Frage, ob ein Einspannen des Kopfes in eine Klemme nach Mayfield indiziert ist. In der Studie von Andaluz et al. wurden 5/5 Patienten entsprechend fixiert. Über negative oder positive Auswirkungen dieser Maßnahme wird in der Studie nicht eigens berichtet. Die Nachteile schließen das bekannte und recht sichere Risikoprofil dieser Maßnahme ein (Blutung, Infektion, Narbenbildung, Alopezie). Zudem kann der Zugang für das Instrumentarium ­gelegentlich erschwert sein, auch ist es schwieriger für das operative Team, eine ergonomische Körperhaltung beizubehalten. Die Vorteile manifestieren sich beim wesentlich einfacheren Wechsel zum offen-transkraniellen Verfahren. Insbesondere bei Pathologien, die einen schnellen Wechsel notwendig machen können, wie z. B. das Clipping von Aneurysmen der vorderen Zirkulation, ist ein Einspannen des Patienten sicher zu empfehlen.

7.2 Neuronavigation

Zur intraoperativen Lokalisierung der Raumforderung, des ­Tumors oder der Fraktur ist die Neuronavigation ein wesentliches Hilfsmittel [65, 66]. Mit ihr gelingt es, minimal-invasive Zugänge so zu planen, dass man über den kürzesten oder am ­wenigsten traumatisierenden Weg zur Zielregion gelangt [67]. Gerade im Hinblick auf nicht parenchymatöse, sondern extra­ axiale oder knöcherne Tumore der frontalen oder temporalen Schädelbasis, ist die Genauigkeit der Navigation während der gesamten Operation gegeben und wird laut einer aktuell publizierten, individuellen Befragung von 235 endoskopisch versierten Neurochirurgen bei Läsionen der Schädelbasis routinemäßig eingesetzt [68]. Auch bei kraniofazial erreichbaren Läsionen des Clivus und der Nasennebenhöhlen wurde die Neuronavigation verlässlich eingesetzt [69]. In einer Kadaverstudie fanden Feigl et al. eine hochpräzise Genauigkeit der Voxel-basierten, 3-­dimensionalen Neuronavigation bei Keyholezugängen zur anterioren Schädelbasis [70]. Der hier beschriebene Ansatz könnte sich auch im Hinblick auf transorbitale bzw. TONES Zugänge als zukunftsweisend darstellen. Der große Nachteil der Neuronavigation an und in zerebralem Weichteilgewebe, der sog. Brainshift nach erfolgter Kraniotomie, Ablassen von Liquor und konsekutiver Änderung sämtlicher ­intrakranieller Druckverhältnisse [71], erschwert hier weder die Zugangsplanung noch die Resektionskontrolle, da die wenig verschieblichen knöchernen oder duralen Strukturen auch bei intraoperativer Kopfdrehung, mechanischer Manipulation oder Resektion des umgebenden Gewebes an der Stelle verbleiben, an der sie auf der präoperativen Bildgebung (CT oder MRT) lokalisiert werden konnten [72, 73]. Für die Anwendung der Neuronavigation ist jedoch die Fixierung des Schädels in der Schädelklemme in aller Regel notwendig, wenngleich es mittlerweile auch rahmenlose Systeme gibt die

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bildgebung vorliegen. Um präoperativ die manuelle Vorgehensweise exakt planen und ggf. simulieren zu können, ist es empfehlenswert, den primären Datensatz sowohl coronar, als auch sagittal rekonstruieren zu lassen [58]. Gerade im Hinblick auf einen TONES-Zugang sollte in allen 3 Ebenen die Ziel- und Expositionsfläche dargestellt sein, zumal die direkte Route (präcarunkulär, präseptal, retrocanthal) gewählt werden sollte, um das orbitale Trauma so gering wie möglich zu halten [36]. Eine kernspintomografische Darstellung, in aller Regel KM-­ gestützt, sollte bei onkologischen oder entzündlichen Prozessen stets vorliegen [59, 60], zumal diese Bildgebung als Referenz für das Ausmaß der Resektion und zur Verlaufskontrolle obligatorisch ist. Die präoperative MRT sollte noch ergänzt werden durch eine native, aber dünnschichtige CT, um die össären Verhältnisse in Bezug auf eine mögliche Infiltration oder Durchwanderung der Schädelbasis und/oder Ethmoidalzellen und Nebenhöhlen abzuklären [58].

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7.3 Intraoperative Bildgebung

In der operativen Neuroonkologie hat die intraoperative Bildgebung mittels MRT mit entsprechender Feldstärke (0,5–3,0 Tesla) einen hohen Stellenwert erlangt [77]. Zahlreiche randomisierte und prospektive Studien zur intraoperativen MRT-Bildgebung belegten, dass die Radikalität der Resektion unter gleichzeitiger Erhaltung der neuronalen Funktionalität signifikant gesteigert werden konnte [78]. Nur wenige wissenschaftliche Arbeiten evaluierten jedoch bislang die Anwendung der intraoperativen MRT bei Prozessen der frontalen Schädelbasis, sodass hier keine validen Daten herangezogen werden können [79, 80]. Anders verhält es sich mit der intraoperativen CT. Diese Untersuchungsform zeigt bekanntermaßen vornehmlich knö­ cherne Strukturen und wird daher erfolgreich im Rahmen von Zugängen zur, und Resektionen an der Schädelbasis eingesetzt [81–83]. Eine intraoperative CT wäre naturgemäß auch bei Läsionen und operativen Zugängen im Rahmen des TONES Approaches wünschenswert, allerdings fehlen auch hier Daten, die die Effektivität und Machbarkeit in diesem Setting evaluiert haben. Die Etablierung eines intraoperativen, radiologischen Verfahrens ist jedoch an bauliche, logistische und natürlich an finanzielle Gegebenheiten gebunden. Viele Kliniken können daher auch zukünftig nicht auf derartige Hilfsmittel zurückgreifen. Ein in der neuroonkologischen Neurochirurgie zunehmend beachtetes Verfahren ist die Fluoreszenz-gestützte Mikrochirurgie [84, 85]. Diese wird zwar vornehmlich zur verbesserten Resek­ tion bei hirneigenen Tumoren und Hirnmetastasen eingesetzt [86, 87], wurde aber auch bei Dura-infiltrierenden Tumoren der Schädelbasis als effektiv evaluiert [88]. Auch im Rahmen der hier diskutierten transorbitalen Zugänge zu Tumoren der Schädelbasis könnte sich die Fluoreszenz-gestützte Resektion mit Natrium Fluoreszein unter einem entsprechenden Lichtfilter (YELLOW 560 nm, Carl ZEISS Meditec) als wichtiges technisches Hilfsmittel erweisen.

7.4 Wechsel zum transkraniellen Vorgehen

Intraoperativ kann es jederzeit nötig werden, von einem endoskopisch-assistierten, minimal-invasiven, transorbitalen Vorgehen zu einem offenen, neurochirurgischen Zugang über eine uni- oder bifrontale, oder sogar pterionale (fronto-temporale) Kraniotomie zu wechseln [89–93]. Entsprechend sollte die prä­ operative Planung stets in enger Absprache der beteiligten Disziplinen HNO und Neurochirurgie erfolgen, wobei auch die Instrumentierung und das Pflegepersonal in die Überlegungen miteinbezogen werden sollten [93, 94]. Ist ein offenes, transkranielles neurochirurgisches Vorgehen sogar wahrscheinlich, sollte bereits bei der Lagerung des Patien-

ten, insbesondere des Kopfes, der neurochirurgische Operateur anwesend sein. Das Einspannen des Kopfes in die Schädelklemme sollte dann bereits vor der Abdeckung erfolgen, was z. B. bei der Anwendung der Neuronavigation mittels Schädelklemmenfixierung immer notwendig ist.

7.4.1 Indikationen

Die Indikation zum Wechsel von einem transorbitalem zu einem offenen neurochirurgischen Vorgehen kann notwendig werden aus Gründen der Übersicht, aufgrund einer rigiden oder stark vaskularisierten Konsistenz eines Tumors [93, 95], bei größeren Duradefekten und bei dem Verdacht auf manifeste, ggf. sogar intradurale oder parenchymatöse (iatrogene) Blutung [96]. Bei stark dislozierten und komplexen Frakturen der Rhino-/Orbitobasis mit konsekutiver, großflächiger Zerreißung der basalen Dura kann es notwendig sein, die knöcherne Basis nach erfolgter Reposition von kranial her mit autologem oder allogenem Material zu decken (siehe 7.4.2.) [97–100]. Grundsätzlich liegt es aber im Wesentlichen an der operativen Expertise des Teams, inwieweit auch im Rahmen eines TONES-Zugangs Blutungskomplikationen beherrscht werden ­ können und komplexe Tumore und Frakturen der Schädelbasis als erreichbar eingeschätzt werden. In der 2010 publizierten Evaluation des TONES Approach durch die Arbeitsgruppe von Moe wurden bei 16 Patienten über 20 ­TONES Zugänge sowohl Liquorfisteln als auch komplexe Tumore der Schädelbasis und Frakturen versorgt, ohne dass ein Umsteigen auf ein offenes neurochirurgisches Vorgehen notwendig wurde. Allerdings betonen die Autoren, dass eine neurochirurgische Kraniotomie jederzeit sinnvoll werden könnte [36]. Auch die Autoren der vorliegenden Arbeit mussten in 16 Fällen bisher 0/16 Mal intraoperativ auf ein transkranielles Vorgehen umsteigen. In 1/16 Fällen wurde ein 2-zeitiges transkranielles Vorgehen notwendig, da die den Nervus opticus komprimierende Pathologie nicht ausreichend erreicht werden konnte.

7.4.2 Vorgehen

Uni-/bifrontale (subfrontale) Kraniotomie.  Über eine bifrontale Kraniotomie kann die gesamte viszerale frontale Schädel­ basis visualisiert werden, über eine unifrontale Kraniotomie wird die jeweilige Seite erreicht. Diese Zugangsvariante exponiert eine sehr große Fläche, ist aber naturgemäß relativ traumatisch und invasiv. Das Vorgehen kann extra- oder intradural gewählt werden. Über die dargestellte Fläche der frontalen Basis hat man Zugang zur Nasenhaupthöhle, zum Ethmoidalkomplex, zur Rhinobasis, sowie zum medialen, lateralen und superioren Orbitainhalt. Ein rein extraduraler Zugang empfiehlt sich meist bei Frakturen der vorderen Schädelbasis, bei komplexen Frakturen der Stirnhöhlenhinterwand und bei Tumoren, die die basale Dura nicht infiltrieren [98]. Bei einem extraduralen Vorgehen kann das Frontalhirn jedoch nicht in dem Maße wie beim intraduralen Zugang retrahiert werden, entsprechend ist die anatomische Exposition und die Möglichkeit zur Manipulation beschränkt. Bei zu kräftiger Retraktion besteht die Gefahr des Abreißens der Riechfasern in Höhe der Lamina cribrosa. Beim intraduralen Zugang erreicht man bei entsprechend langsamer Retraktion des Frontalhirns, nach konsekutivem Absaugen von Liquor, den Canalis opticus beidseits, beide Nervi optici, das Chiasma opticum, den kranialen Hypophysenstiel, beide Ar-

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ohne Fixierung an der Schädelklemme auskommen [74, 75]. Kommt ein System mit Schädelklemmenfixierung zur Anwendung, muss an ihr die Referenzierung fest angebracht werden und die gesamte Operation hindurch für die Navigationskamera sichtbar bleiben. Unter Umständen erschwert dieser Aufbau das intraoperative Handling und die Instrumentenführung, insbesondere wenn eine uni- oder bifrontale Zugangsvariante geplant wird. Daher sollte vorher stets die Lagerung des Schädels, ­verbunden mit der intraoperativen, nur sehr eingeschränkten Möglichkeit der Lageänderung des Kopfes bedacht werden, insbesondere wenn ein alleiniges oder kombiniertes, endoskopisch-assistiertes, transorbitales/transkranielles Vorgehen angestrebt wird [76].

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Pterionale (fronto-temporale) Kraniotomie.  Wie die subfrontale Variante gehört die pterionale Kraniotomie zu den Standardzugängen in der kranialen Neurochirurgie. Über diesen Zugang wird von lateral her, bei entsprechend großer Kraniotomie und einseitiger Retraktion des ipsilateralen Frontalhirns fast die gesamte ipsilaterale Basis und große Teile der kontralateralen Basis exponiert, zudem gelangt man zum ipsilateralen Temporalpol und nach Eröffnung der Sylvischen Fissur (Sulcus frontotemporalis) zur supra-, para- und retrosellären Region mit ­allen Gefäßen und Hirnnerven, inklusive Chiasma opticum, Tractus opticus und III.Ventrikel [101]. Dieser Zugang ist geeignet für Pathologien im Bereich des Sinus cavernosus, der lateralen Orbita und insbesondere für Zugänge zur Fissura oribitalis superior mit ihrem Inhalt (N.III, N.IV, N.V1, N.VI, Vena ophthalmica). Deckung der Schädelbasis.  Wie oben beschrieben ist bei komplexen Frakturen der vorderen Schädelbasis häufig die Deckung des duralen Defektes von kranial her nötig [102]. Hierfür wird bei der Präparation des Haut/Galealappens bereits auf die Erhaltung eines geeignet großen Periostläppchens geachtet, der nach basal hin gestielt wird. Bei großflächiger und vorsichtiger Präparation reicht dieser gestielte Lappen tatsächlich bis zum Planum sphenoidale und überdeckt somit sogar das Dach der Keilbeinhöhle und das Dach der oberen Ethmoidalzellen. Der Lappen wird möglichst gestielt belassen, kann jedoch auch frei platziert werden. In jedem Fall ist die Fixierung an der Rändern der Dura mit Mikronähten, Fibrinkleber und/oder Kollagenfaser-haltigem Material empfehlenswert. Sollte es nicht möglich sein eine ­Deckung mit autologem Material zu erreichen, so kann auf allogenen Duraersatz zurückgegriffen werden. Hier besteht jedoch nach Meinung vieler Autoren ein höheres Risiko der Entstehung einer Liquorfistel [103]. Lumbaldrainage.  Die Implantation einer lumbalen Dauerdrain­ age zur Verringerung des kranialen Liquordrucks verringert signifikant die Inzidenz postoperativer Liquorfisteln und sollte bei großflächigen Deckungen der Schädelbasis, bei welchen eine erhebliche Retraktion des Frontalhirns offensichtlich ist, bereits präoperativ implementiert werden, da durch das präoperative Ableiten von Liquor die Retraktion des Gehirns wesentlich erleichtert wird [104, 105]. In älteren Arbeiten wird jedoch die Implantation einer externen Liquorableitung kontrovers diskutiert, da einige Autoren die Meinung vertraten, dass gerade ein sich aufbauender Liquordruck den Verschluss einer Liquorfistel nach plastischer Deckung begünstigt. Zudem birgt eine Lumbaldrainage auch verschiedene Risiken, die zu erheblichen Komplikationen und Co-Morbiditäten führen können [105]. Mit zunehmender Liegedauer der Drainage erhöht sich das Risiko einer iatrogenen Meningitis und Enzephalitis [106,  107]. Zudem kann ein schmerzhaftes Liquorunterdrucksyndrom entstehen und es werden regelmäßig Fälle von intrakranieller Hypotension [108], sowie von subduralen Hygromen [109] und Hämatomen [110, 111] beschrieben, die durch

die Dehnung und Zerreißung duraler Brückenvenen entstehen [112]. Eine absolute Kontraindikation für eine Lumbaldrainage oder Lumbalpunktion ist eine manifeste Abflussbehinderung im Aquaeductus cerebri, im IV. Ventrikel oder im Foramen magnum, da es zu einer letalen tentoriellen oder foraminalen Herniation kommen kann, wenn der spinale Liquorunterdruck die oberen Hirnanteile ‚ansaugt‘ [105, 107]. Gerade bei Traumapa­ tienten ist daher eine radiologische Diagnostik mit der Frage der Durchgängigkeit des Liquors nach spinal nahezu obligatorisch, bevor eine lumbale Liquorableitung etabliert wird [109].

8. Postoperatives Management



8.1 Intensivmedizinische Überwachung

Grundsätzlich besteht nach Kraniotomie ein erhöhter Überwachungsbedarf für 48 Stunden. Idealerweise werden die Patienten bereits im OP extubiert sodass die postoperative Überwachung am neurologisch beurteilbaren Patienten erfolgt. Die Überwachung muss nicht zwingend auf einer Intensivstation stattfinden, sollte aber unbedingt die engmaschige Kontrolle neurologischer Parameter wie des Hirnnervenstatus, der Vigilanz und der Motorik beinhalten [94]. Ein manifestes, präoperativ nicht dokumentiertes, oder durch das operative Vorgehen erklärliches, fokales neurologisches Defizit sollte stets eine umgehende Bildgebung, in aller Regel mittels CT, nach sich ziehen [113]. Als wesentliche Komplikationen in der Frühphase nach Kraniotomie gelten intra- und extrazerebrale Blutungen und Kontusionen [114], Liquorfisteln [115] und der druckaktive Pneumatocephalus [116]. Relevante Blutungskomplikationen treten in der neurochirurgischen Literatur mit einer Häufigkeit von 0,8–1,1 % auf [114, 117]. Je nach Raumforderung ist im ­Gefolge des Nachweises einer postoperativen Blutung eine notfallmäßige Re-Kraniotomie mit Hämatomevakuation, ggf. die Implantation einer intrazerebralen Drucksonde und/oder einer Ventrikeldrainage, anzustreben.

8.2 Kontrolluntersuchungen und -bildgebung

Die engmaschige klinische Kontrolle neurologischer Parameter (Hirnnerven, Vigilanz, Schmerzen, Sensibilität, Motorik), der ­Vitalparameter, der Wundheilung, der Fördermenge und des Inhaltes der Drainage(n), sowie mindestens eine postoperative ­laborchemische Kontrolle (CRP, BB, Elektrolyte) sind fester Bestandteil der suffizienten Nachsorge im unmittelbaren postoperativen Intervall. Ggf. muss eine supportive und symptomatische analgetische und nutritive Therapie begonnen werden [118, 119]. Art und Frequenz der postoperativen, bildgebenden Kontrollen wird im Wesentlichen vorgegeben durch die biologische Aktivität des Tumors (WHO Grading, Histologie, Ki-67 Index), weitere suspekte Läsionen (z. B. Fernmetastasen) und die primär erreichte Radikalität der Resektion. In aller Regel bedient man sich der klassischen radiologischen Verfahren wie CT und MRT, durchweg KM-gestützt [113]. In Ausnahmefällen werden diese ergänzt durch nuklearmedizinische (PET, SPECT) oder spezifische sonografische Varianten [120]. Bei benignen Prozessen der Schädelbasis, wie z. B. bei Meningeomen WHO I, die komplett reseziert werden konnten, erfolgt zunächst eine native CT-Kontrolle binnen 48 Stunden postoperativ zum Ausschluss einer relevanten Nachblutung, nach 12 Wochen eine KM-gestützte MRT zur Dokumentation der Resektionser-

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teriae carotides internae, das Planum sphenoidale und beide Processus clinoides anteriores. Dieser Zugang bedarf einer sehr guten anatomischen Orientierung und einer großen operativen Erfahrung. Das Spektrum der Komplikationen ist groß und reicht von venösen Kongestionen über dramatische Liquorfisteln bis hin zu irreversiblen Schäden der frontobasalen Hirnnerven.

folges, sowie weitere KM-gestützte MRT-Kontrollen in jährlichem Abstand über mindestens 5 Jahre. Hingegen empfiehlt es sich bei malignen Prozessen, wie z. B. bei Metastasen der Schädelbasis, selbst wenn vermeintlich eine Komplettresektion erzielt wurde, direkt postoperativ statt der nativen CT bereits eine KM-gestützte MRT-Untersuchung anzustreben, um den Beginn einer – vom Resttumorstatus abhängigen – adjuvanten Therapie (z. B. Radio-/Chemotherapie) nicht heraus zu zögern [120]. Die entsprechenden MRT-Kontrollen sollten dann in 3 bis 6-monatigem Abstand erfolgen.

8.3 Rehabilitationsmaßnahmen

Grundsätzlich ist die Indikation zur Rehabilitation nach einem operativen Eingriff an der Schädelbasis gegeben [121, 122]. Es sollte allerdings die Indikation zur stationären Rehabilitation in Abstimmung mit der persönlichen Situation des Patienten, vor allem aber mit der Indikation zur adjuvanten Therapie gestellt werden. Eine Verzögerung der Einleitung einer Radio- oder Chemotherapie bei malignen Tumoren gilt als negativer Prediktor für das Outcome. Eine stationäre Rehabilitation sollte in diesem Fall im Anschluss an das adjuvante Vorgehen angeschlossen werden. Die Rehabilitation sollte vornehmlich auf die mögliche Wiedereingliederung des Patienten in das Alltags- und Berufsleben abzielen, eventuelle Funktionsverluste (z. B. Anosmie, Diplopie, Visusminderung, Frontalhirnsyndrom) verbessern oder diese zumindest weitgehend coupieren [123]. Die Dauer einer sta­ tionären neurologischen Rehabilitation beträgt in aller Regel 3 Wochen. Nach Meinung vieler Autoren ist eine Erholung fokaler neurologischer Ausfälle nach 24 Monaten nicht mehr zu erwarten. Während dieses Zeitraumes ist die neurologische Rehabilitation indiziert, grundsätzlich aber gilt es, diese so früh wie möglich einzuleiten um den größten Benefit für die Patienten zu erzielen.

9. Bisherige Ergebnisse



9.1 Studien: Simulationsstudien 9.1.1 Apex orbitae und mittlere Schädelgrube

Bly et al. führten eine Simulation der transorbitalen Zugänge zu verschiedenen anatomischen Landmarken durch. Die Simula­ tion basierte auf einem 3-dimensionalen CT-Datensatz, die sogenannte virtuelle Endoskopie wurde mit iNtellect Kranial ­Navigation (Version1.1–14, Stryker Corporation, Kalamazoo, MI, USA) durchgeführt. Getestet wurden alle 4 transorbitalen ­Zugänge nach Moe, zudem der transnasale Zugang. Als Kriterien für die Bewertung der Zugänge zogen die Autoren heran: 1. Prinzipielle Durchführbarkeit 2. Abwesenheit neurovaskulärer Strukturen von vitaler Bedeutung im Zugangskorridor 3. Maximaler Winkel zwischen den manipulierenden Instrumenten 15 ° 4. Der Arbeitswinkel relativ zur Ebene der Schädelbasis oder zur Sagittalen unterscheidet sich um mehr als 15° vom etablierten transnasalen Zugang 5. Der Arbeitsabstand zum chirurgischen Ziel ist wesentlich geringer als der beim transnasalen Vorgehen. 6. Beim kombinierten Vorgehen wird nur ein transorbitaler Zugang verwendet. Anhand dieser Kriterien wurden die folgenden chirurgischen Ziele analysiert: Chiasma opticum, Sinus cavernosus, Ganglion

trigeminale, Fissura orbitalis superior, dritter Ventrikel, basale Zysterne, Clivus. Für das Chiasma opticum erfüllte der transnasal endoskopische Zugang die Kriterien bestmöglich, für alle anderen Ziele waren es transorbitale Zugänge. Die Autoren zeigten dann exemplarisch am anatomischen Präparat, dass die Zugänge zu diesen Strukturen durchführbar sind [124]. In einer weiteren Studie kalkulierten Bly et al. mittels Computersimulation einen Zugangsweg über den lateralen retrokanthalen Zugang zum lateralen Sinus cavernosus, den Apex orbitae, das Ganglion trigeminale und die Basis der mittleren Schädelgrube. Diese Autoren testeten den simulierten Zugang dann ebenfalls an anatomischen Präparaten. Dabei blieb die Insertion des lateralen Lidbändchens erhalten, die Inzision erfolgte durch die Konjunktiva posterior des Whitnallschen Tuberkels. Die ­Limitationen dieser Studie schließen ein, dass wesentliche Parameter nicht simuliert bleiben, z. B. Blutungen, Weichteildrift, Differenzen zwischen den radiologischen und den tatsächlichen Grenzen einer Pathologie oder die Dynamik der Hirnretraktion. Eine klinische Anwendung dieses Zugangs zu diesen zentralen Strukturen ist bisher nicht publiziert [124].

9.1.2 Kombiniert transnasal-transorbitales Vorgehen

Ciporen et al. untersuchten die Möglichkeiten des kombiniert transnasal-transorbitalen Vorgehens an einem anatomischen Modell. Dabei wurden Arbeitswinkel und -entfernung zu wichtigen anatomischen Landmarken untersucht: Hypophyse, Chiasma opticum und kavernöses Segment der ipsilateralen A. carotis. Die Autoren kommen zur Schlussfolgerung, dass sowohl die kürzere Arbeitsdistanz als auch die günstigeren Arbeitswinkel und das weitere chirurgische Feld einen Vorteil gegenüber dem transnasalen Vorgehen darstellen können, z. B. beim Zugang zu folgenden Strukturen: Hypophyse, supraselläre Region, Clivus, Sinus cavernosus. Die Autoren betonen, dass sich besondere Vorteile durch eine Kombination des transnasalen mit dem trans­ orbitalen Vorgehen z. B. in der 4-Hand-Technik ergeben können. Die Limitationen dieser Studie schließen die klassischen Einschränkungen von anatomischen Studien ein: die Alterationen des Weichteilmantels am Präparat, die Deflation des Bulbus, die Schrumpfung des Hirnparenchyms, das Fehlen von Blutungen usw. Daher müssen erst belastbare klinische Daten abgewartet werden, bevor die transorbitalen Zugänge zu diesen weit zentral gelegenen Strukturen ausreichend bewertet werden können [125].

9.2 Klinische Studien 9.2.1 Sinugene Komplikationen

Das Management sinugener Komplikationen über transorbitale Zugänge wurde von Lim et al. in einer retrospektiven Studie an 13 Patienten analysiert. Bei 13/13 Patienten wurde der Eingriff mittels Neuronavigation kontrolliert. Bei 7/13 Patienten wurden subperiosteale oder intraorbitale Abszesse der Augenhöhle eröffnet und drainiert. Bei 2/7 Patienten wurde eine simultane Dekompression des Nervus opticus aufgrund eines orbitalen Kompressionssyndroms über den präkarunkulären Zugang durchgeführt. Dabei wurde der Nervus opticus von medial her dekomprimiert. 1/7 Patient litt an einer Thrombose des Sinus cavernosus. Bei 2/13 Patienten wurde ein epiduraler Abszess drainiert, der Zugang erfolgte über den Oberlidzugang. Die Kraniotomie wurde im lateralen Aspekt des Orbitadaches durchgeführt. Bei beiden Patienten wurden Stirnhöhle und Siebbein transnasal-endoskopisch gegenoperiert. 5/13 Patienten unterzogen sich einer

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10 Behandlung einer Muco(-pyo-)zele, bei 3/13 wurde das septum interfrontale durch den transorbitalen Zugang entfernt. Bei allen 13/13 wird ein kompletter Rückgang der klinischen Symptomatik beschrieben, CT-grafische Kontrollen zeigten Befunde, die mit der klinischen Besserung korrelierten. Einschränkungen dieser Studie schließen ein, dass exakte Angaben zum prä- und postoperativen Visus fehlen. Auch Messwerte des intraorbitalen Drucks werden nicht genannt, sodass die Indikationen und Konsequenzen der dekomprimierenden Techniken nicht exakt ­ablesbar sind. Auch exakte Kriterien für das endonasale-endoskopische Gegenoperieren und die Resektion des Septum interfrontale werden nicht genannt. So zeigt die Studie auf, dass Pa­ tienten mit sinugenen Komplikationen auf minimale invasive Weise, risikoarm und erfolgreich über transorbitale Zugänge behandelt werden können. Aussagen über die exakten Indika­ tionen und die Vor- und Nachteile gegenüber endonasalen und transkraniellen Zugängen können aus dieser Studie nicht abgeleitet werden [35].

9.2.2 Tumore der Stirnhöhle

Kopelovich et al. beschreiben die Resektion eines invertierten Papilloms und zweier Mukozelen der Stirnhöhle durch eine Oberlidinzision. Hier wurde von endonasal endoskopisch gegenoperiert und das Infundibulum frontale im Sinne einer Draf 2 Operation eröffnet. Die Resektion der Pathologie gelang in 3/3 Fällen in toto, das funktionelle und kosmetische Ergebnis wird in 3/3 Fällen als exzellent beschrieben [126]. Auch Moe et al. beschreiben die Behandlung von Pathologien der Stirnhöhle über die transorbitalen Zugänge ohne relevante Morbidität. Die Autoren der vorliegenden Diskussion sehen im Zugang zur Stirnhöhle einen wesentlichen positiven Aspekt der transorbitalen Zugänge. So bleibt der Zugang zur Stirnhöhle beim transnasal-endoskopischen Vorgehen je nach individueller Anatomie auf die medialen und zentralen Aspekte der Stirnhöhle limitiert. Timperley et al. untersuchten die laterale Reichweite des transnasalen Vorgehens in einer anatomischen Studie. Diese Autoren führten zunächst eine Dissektion nach Draf Typ III durch und anschließend Messungen der lateralen Reichweite des transnasalen Vorgehens. Diese Autoren zeigten wichtige Limitationen des transnasalen Zugangs zu den lateralen Segmenten der Stirnhöhle, vor allem des Stirnhöhlenbodens- und daches auf [127]. Prozesse, welche in der lateralen Stirnhöhle lokalisiert sind, werden daher häufig durch transfaziale oder koronare Zugänge exponiert, welche im Vergleich zum transorbitalen ­ Vorgehen das invasivere Verfahren darstellen. ●  ▶  Abb. 15 zeigt den Zugang zur Stirnhöhlenhinterwand nach temporärer Entnahme eines Segmentes der Stirnhöhlenvorderwand.

ren eine einschichtige Versorgung durch, welche durch die ­orbitalen Weichteile von unten her tamponiert wird. In die erste retrospektive Studie (2009) [36] wurden 12 Patienten eingeschlossen. 6/12 waren von extern zugewiesene Revi­ sionseingriffe bei Z. n. transkranieller (4 Patienten 1 Kraniotomie, 2 Patienten 2 Kraniotomien, 1 Patient 4 Kraniotomien) Versorgung. Die Versorgung über den transorbitalen Zugang war in 12/12 Fällen nach dem ersten Eingriff erfolgreich, [128]. In einer zweiten Studie (2011) [37] berichten die Autoren über ein Kollektiv von 10 Patienten. Bei 8/10 Patienten wurde eine unilaterale, bei 2/10 eine bilaterale Versorgung durchgeführt. Bei 9/10 Patienten sistierte die Rhinoliquorrhoe post interven­ tionem, bei 1/10 Patient trat ein Rezidiv auf, welches unter konservativer Therapie sistierte und keine Revision notwendig machte. Raza und Boahene berichten in einem Fallbericht über die Rekonstruktion eines Defektes der Stirnhöhlenhinterwand und angrenzenden Dura über einen Oberlidzugang und temporäre Entnahme eines Segments der Stirnhöhlenvorderwand. Diese Autoren mobilisierten den Nervus supraorbitalis, indem Sie das Foramen supraorbitale nach unten eröffneten. Der Duradefekt wurde mit DuraGen (Integra Life Sciences, Plainsborough, NJ), einem freien Fascia Lata Transplantat und Fibrinkleber verschlossen, die Patientin zeigte klinisch keinen Hinweis auf persistierende Rhinoliquorrhoe 1 Jahr nach dem Eingriff. Es ist anzumerken, dass über eine laborchemische Diagnostik mittels Beta Transferrin in diesen Studien nicht berichtet wird. Die Durafisteln sind in Ätiologie, Größe und Lokalisation heterogen. Eine Empfehlung eines algorithmischen Vorgehens lässt sich nicht ableiten. Die Schlussfolgerung, dem transorbitalen Vorgehen den Vorzug vor einem transkraniellen Eingriff zu geben, erscheint im Hinblick auf die guten Ergebnisse und die geringe Morbidität auch bei den relativ geringen Fallzahlen in diesen Studien gerechtfertigt [128].

9.2.4 Tumore der vorderen Schädelbasis

Andaluz et al. berichten in einer retrospektiven Studie über die Resektion von 3 Tumoren der vorderen Schädelbasis (3 weibliche Patienten, mittleres Alter 33 Jahre, 2 supraselläre Hypophysenadenome und 1 Kraniopharyngeom), Aziz über die Resektion von 9 Tumoren (7 Meningeome, 1 Gliom und 1 Kavernom) über einen Oberlidzugang nach Resektion eines großen superolateralen Knochensegments. Das knöcherne Segment wurde durch Plattenosteosynthese repositioniert. Bei Andaluz et al. betrug

9.2.3 Versorgung von Duradefekten

Die Versorgung von Duraverletzungen wird von Moe et al. anhand von 2 retrospektiven Studien beschrieben. Hinsichtlich der Zugänge differenzieren die Autoren Läsionen des interorbitalen und des supraorbitalen Segments. Als Zugang zum interorbitalen Segment wählen die Autoren eine präkarunkuläre Inzision, als Zugang zum supraorbitalen Segment eine Oberlidinzision. Diese Autoren empfehlen das transorbitale Vorgehen als Revi­ sionseingriff, wenn die Rhinoliquorrhoe nach korrekt durchgeführtem transnasal-endoskopischem Vorgehen persistiert. Bei Defekten des interorbitalen Korridors verwenden die Autoren azelluläre Dermis (Alloderm) oder autologe Faszie in 2 Lagen, fixiert mit Fibrinkleber und BioGlue® (CryoLife, Inc., Kennesaw, GA). Bei Defekten des supraorbitalen Korridors führen die Auto-

Abb. 15  Endoskopisch kontrollierter Zugang zum Septum interfrontale. Ein Segment der Stirnhöhlenvorderwand und des Stirnhöhlenbodens wurde temporär entnommen.

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S300 Referat die mittlere Dauer des stationären Aufenthalts 3 Tage, auch hier traten keine Komplikationen auf und das kosmetische Ergebnis war exzellent [24].

9.2.5 Aneurysmen der vorderen Zirkulation

9.2.6 Versorgung von Frakturen der vorderen Schädelbasis

Moe et al. berichten in einer retrospektiven Studie über die Versorgung von 8 Patienten über einen transorbitalen Zugang. In der überwiegenden Zahl der Patienten ergab sich die Indikation zum Eingriff aus symptomatischen Frakturen des Orbitadaches, welche u. a. in Diplopie oder Dystopie resultierten. Bei 7/8 Pa­ tienten waren die pathologischen Veränderungen komplett regredient. Die Autoren der vorliegenden Arbeit machten in Einzelfällen exzellente Erfahrungen bei der Rekonstruktion komplex frakturierter Augenhöhlen über die transorbitalen Zugänge. So kann der transkonjunktivale Zugang zum Orbitaboden in den lateral-retrokanthalen Zugang fortgeführt werden, wodurch der Zugang zur basalen und lateralen Zirkumferenz des Orbitatrichters sehr geräumig wird. Durch die Einlage einer ungekürzten PDS Folie lassen sich so auch größere Defekte der Orbitawandung überbrücken [36].

10. Diskussion



Die Operationstechniken der Chirurgie der vorderen Schädel­ basis zeigten in den vergangenen 2 Jahrzehnten eine rasante Entwicklung. Insbesondere die Einführung und Weiterentwicklung der transnasal-endoskopischen Techniken hat minimal invasiven Verfahren Vorschub geleistet. Ein erstaunliches Spektrum an

Abb. 16  Retroorbitaler Tumor neuro-ektodermalen Ursprungs. Dieser 66-jährige Patient stellte sich mit progredienter Diplopie und Exophthalmus vor.

Abb. 17  Darstellung des retrobulbären Tumors über einen Oberlidzugang. Die Resektion gelang in toto, Exophthalmus und Diplopie waren bereits wenige Tage nach dem Eingriff komplett regredient.

Strukturen kann nun erreicht werden. Snyderman et al. nennt als Grenzen des koronaren Operationskorridors das Orbitadach, die Basis der mittleren Schädelgrube und das Foramen jugulare. In der sagittalen reicht der Korridor von der Stirnhöhle bis zum zweiten Halswirbelkörper [129]. Einige wichtige Strukturen bleiben aber weiterhin für den transnasal-endoskopischen Zugang kaum erreichbar. Diese schließen wesentliche Anteile der Stirnhöhle ein. Die Reposition von Frakturen der Stirnhöhlenvorder- und -hinterwand ist Teil der Routineversorgung der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde/Kopf- und Halschirurgie. Häufig werden diese Frakturen über einen Bügelschnitt versorgt [130]. Der Bügelschnitt stellt einen verlässlichen und komplikationsarmen Zugang dar. Er ist gut erlernbar und lässt sich von erfahrenen Operateuren in relativ kurzer Zeit durchführen. Zu den wichtigsten Risiken gehören die Verletzung des Ramus frontalis des Nervus facialis und die Entwicklung ­einer Alopezie, ebenso die Ausbildung von Empfindungsstörungen. Viele Autoren platzieren eine aktive Drainage, der Zugang erfordert häufig eine stationäre Behandlung [131]. Weiter ist eine Vielzahl von Schnittführungen beschrieben, welche direkten transfazialen Zugang zur Stirnhöhlenvorderwand ermöglichen, z. B. der Augenbrauenrandschnitt, die modifizierte Inzi­ sion nach Lynch oder die Schnittführung nach Siebenmann. Diese Zugänge verlaufen in der Haut der Stirn oder der Nase.

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In der unter 9.2.4 zitierten Studie berichten Andaluz et al. über die Resektion von 5 nicht rupturierten Aneurysma der vorderen Zirkulation nach Resektion eines großen superolateralen Knochensegments über einen Oberlidzugang. Der mittlere Durchmesser der Aneurysma betrug 5 mm. Die mittlere Dauer des stationären Aufenthalts 2,2 Tage, Komplikationen traten keine auf. Das knöcherne Segment wurde durch Plattenosteosynthese repositioniert. Das kosmetische Ergebnis was 3 Monate postoperativ exzellent [24]. Aziz et al. berichten in einer Studie an 40 Patienten, bei 31/40 wurde ein Aneurysma der vorderen Zirkulation behandelt. Bei Aziz traten 4 Komplikationen auf, ein ­Hämatom des Augenlids, 2 Infektionen und eine Liquorrhoe. Alle Komplikationen waren reversibel. Wie oben diskutiert, überschreiten die Studien von Andaluz und insbesondere von Aziz die Eingrenzung des Themas knapp, da hier die Schnittführung nach lateral über den knöchernen Orbitarand hinaus gezogen wird. Der Vollständigkeit halber werden Sie aber hier aufgeführt, da sie das enorme Potenzial des transorbitalen Vorgehens exzellent illustrieren. Die Autoren der vorliegenden Studie haben über eine weniger weit nach lateral führende Inzision und nach Auslösen des lateralen Lidbändchens sowie nach Resektion eines Segmentes der lateralen Orbitawand exzellente Erfahrungen mit dem Zugang zur gesamten lateralen Orbita und den lateralen Aspekten der Frontobasis gemacht. So konnte die retroorbitale Läsion in ●  ▶  Abb. 16 bei einem 66-jährigen Patienten mit progredientem Exophthalmus und progredienter Diplopie über den Oberlidzugang mit temporärer Resektion einer Knochenspange ▶  Abb. 17). Der Patient wurde nicht in toto exstirpiert werden ( ● intensivpflichtig, konnte bereits am OP Tag mobilisiert werden, Diplopie und Exophthalmus zeigten sich komplett regredient.

10 Diese anatomischen Einheiten zeichnen sich durch einen Hauttyp aus, der aufgrund seiner Textur zur Ausbildung sichtbarer Narben neigt. Eine Platzierung entlang oder innerhalb der Augenbraue ist ungünstig, da hier durch Haarverlust besonders auffällige Narben entstehen. Die Schnittführung innerhalb der Haut des Augenlids stellt den fundamentalen Unterschied zwischen den transfazialen Zugängen und den transorbitalen Zugängen dar. Wenn die Haut des Oberlides nicht verlassen wird, ist die resultierende Narbe bei korrekt mikrochirurgisch durchgeführter Operationstechnik in der Regel nicht sichtbar. Die Erweiterung nach lateral in eine periorbitale Falte bleibt in der Regel ebenso wenig sichtbar, wenn diese Schnittführung nicht über den knöchernen Orbitarand hinausgeführt wird. Die weitere Extension um etwa 1,5 cm resultiert in einer (in der Regel wenig) sichtbaren Narbe lateral des Orbitarandes. Eine solche Schnittführung wurde in den oben diskutierten Studien von Andaluz et al. und Aziz et al. verwendet. Diese Studien überschritten die o.g. Einschlusskriterien für die transorbitalen Zugänge in 2 Aspekten: Zum einen reicht die Schnittführung in die ­Gesichtshaut mit konsekutiv sichtbarer Narbenbildung, zum anderen wird die Kraniotomie nicht nur in den dünnen Wandungen der Orbita, sondern im dicken Knochen der Kalotte durchgeführt. Diese Studien wurden aber trotzdem aufgeführt, weil sie das enorme P ­ otenzial der transorbitalen Zugänge illustrieren. In diesen Studien wurde eine große Anzahl nicht rupturierter Aneurysma der vorderen Zirkulation, ebenso Tumoren der Schädelbasis mit besonders geringer Morbidität behandelt. Die Schnittführung des Oberlidzugangs entspricht der der kosmetischen Blepharoplastik. Die meisten Autoren empfehlen die supratarsale Schnittführung. Die Autoren der vorliegenden Arbeit haben die Schnittführung dahingehend verändert, dass sie die Inzision etwa dem oberen Rand der Exzision der kosmetischen Blepharoplastik folgen lassen. Diese supra-supratarsale Schnittführung hat 2 wichtige Vorteile: zum einen erweitert sie den Zugang nach oben und lateral, zum anderen bleibt die Supratarsalfalte in ihrer natürlichen Konfiguration erhalten. So bleiben geringe Ungenauigkeiten der Schnittführung unauffällig, was das „Teaching“ der Methode erleichtert. Ohne Frage birgt der Oberlidzugang gewichtige Risiken. Strukturen, die häufig oder regelhaft dargestellt und geschont werden müssen, schließen das supraorbitale Gefäß-Nervenbündel, das laterale Lidbändchen und die Trochlea ein. Vor dem temporären Entnehmen eines Segments der Stirnhöhlenvorderwandes und -bodens muss der Nervus supraorbitalis mobilisiert werden. Ein Herausmeißeln aus dem Foramen ist oft notwendig. Eine Entnahme von 2 Segmenten, welche entlang des Verlaufes des Nerven gespalten werden, erlaubt die effektive Schonung dieses Nerven. Das Vorgehen und Risikoprofil im Umgang mit dem Nervus supraorbitalis sollte in etwa dem des koronaren und der transfazialen Zugänge entsprechen. Belastbare Daten, die einen Vergleich dieser Zugänge hinsichtlich der Morbidität des N. supraorbitalis erlauben würden, konnten nicht identifiziert werden. Maßnahmen zur Mobilisierung und Schonung des supratrochleären Gefäß-Nervenbündels sind selten notwendig, dieses kann in der Regel aus dem chirurgischen Feld herausgehalten werden. Das Herauslösen des lateralen Lidbändchens erweitert den chirurgischen Korridor nach lateral enorm. Moe et al. favorisieren beim Zugang zum lateralen Quadranten die transkonjunktivale Schnittführung. Sie sparen dabei den Ursprung des lateralen Lidbändchens am Whitnallschen Tuberkel aus. Die Autoren der vorliegenden Arbeit favorisieren demgegenüber das Auslösen des

lateralen Lidbändchens von endo-orbital her. Dadurch wird es z. B. möglich, sehr große Knochenspangen temporär zu entnehmen und Zugang zur gesamten lateralen vorderen Schädelbasis zu erhalten, ähnlich wie in den Studien von Andaluz und Aziz beschrieben. Die Osteosyntheseplatten sollten angepasst werden, bevor die Osteotomien komplettiert werden, um einen passgenaue Reposition zu gewährleisten. Dieser Zugang erlaubt eine im Vergleich zur pteryonalen Kraniotomie mindestens äquivalente Exposition. Die Rekonstruktion des lateralen Lidbändchens erfolgt in der von Moe beschriebenen Technik. Dabei wird das Lidbändchen über 2 Bohrlöcher im Orbitarand etwa auf Höhe der Sutura zygomaticofrontalis angezügelt. Bei präziser Durchführung dieser Maßnahme wird der laterale Lidwinkel ohne erkennbare Deformität rekonstruiert. Risiken dieser Maßnahme schließen eine Entrundung des Lidwinkels, eine Verschmälerung der Lidspalte, Ektropium, Entropium, Epiphora und Keratokonjunktivitis ein. Das Management der Trochlea ist von überragender Bedeutung für die Zugänge zum interorbitalen Korridor und zu den hinteren Abschnitten der vorderen Schädelbasis. Haug et al. zeigen auf, dass das subperiostale Auslösen der Trochlea mit geringem Risiko durchgeführt werden kann. Die Gruppe um Boahene beobachtete bei einem Patienten eine protrahierte, aber selbst ­limitierende postoperative Diplopie. Diese Autoren hatten die Trochlea über einen präkarunkulären und transkonjunktivalen Zugang von medial her ausgelöst. Beobachtungen der Autoren der vorliegenden Arbeit sowohl am anatomischen Präparat als auch intraoperativ suggerieren, dass das subperiostale Auslösen von lateral nach medial verlässlicher gelingen kann als von ­medial nach lateral. Dies ist eine subjektive Beobachtung, die sich durch Daten bisher nicht erhärten lässt. Eine entsprechende Studie befindet sich in der Durchführung. Boahene et al. haben bei nachfolgenden Patienten von einem Auslösen der Trochlea abgesehen. Es wird zu klären sein, ob das Herauslösen von medial vs. lateral einen Unterschied im Risiko für die Entwicklung einer Diplopie ausmacht, was konsekutiv dem Oberlid- bzw dem präkarunkulären Zugang den Vorzug geben würde. Die Autoren der vorliegenden Arbeit bevorzugen den Oberlidzugang mit Auslösen von lateral nach medial. Sie messen dem Auslösen der Trochlea überragende Bedeutung bei, da diese Maßnahme den Zugang zur vorderen Schädelbasis sehr weit eröffnet und viele Vorteile der transorbitalen Zugänge durch dieses Manöver erst zum Tragen kommen. Hinsichtlich der Rekonstruktion der Trochlea nach atraumatischem Auslösen gibt es keine differierenden Aussagen. In allen relevanten Arbeiten wird auf eine Fixierung verzichtet, sie wird mit den orbitalen Weichteilen reponiert. Das risikoarme Management des Nervus supraorbitalis, des lateralen Lidbändchens und der Trochlea stellt eine weitere wichtige Voraussetzung für die Durchführung der transorbitalen Zugänge dar. Ein profundes Training des durchführenden oder überwachenden Operateurs in okuloplastischen, mikrochirurgischen Operationstechniken ist daher als wichtige Voraussetzung für die Methode zu nennen. Dies spiegelt sich auch in der Literatur zur Wertigkeit interdisziplinärer Kooperationen in der Schädelbasischirurgie wieder. Eine weitere Förderung spezialisierter Ausbildungsprogramme, wie sie z. B. die Europäische Akademie für plastische Gesichtschirurgie (EAFPS.org) anbietet, kann ­daher nur als zuträglich für ein optimales Outcome dieser Chirurgie gewertet werden. Wichtige Limitationen des transnasal-endoskopischen Vorgehens betreffen die Technik der Duraplastiken. Zu den Faktoren, welche mit einer erfolgreichen Versorgung korrelieren, gehört

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die suprabasale Platzierung des Abdeckmaterials. Dies hat simple biomechanische Gründe: Das Abdeckmaterial wird durch die Dura und das Hirnparenchym von oben in den Defekt komprimiert und tamponiert diesen auf diese Weise. Hier ergibt sich ein wichtiger theoretischer Vorteil der transorbitalen Techniken. Aufgrund ihrer flacheren Arbeitswinkel zur Schädelbasis und der Möglichkeit, große Anteile der vorderen Schädelbasis zu kraniektomieren, kann ein breiter Zugang für die suprabasale Einlage von Abdeckmaterial geschaffen werden. Nach dem Clipping der Ethmoidalarterie(n) und Resektion der Fovea ethmoidalis können z. B. Riechfasern einzeln durchtrennt werden und die Rhinobasis bis an und über die Mittellinie angehoben werden. Auch über ein intradurales Vorgehen über den Bulbus olfactorius wurde berichtet, ebenso über ein Gegenoperieren von der anderen Seite. So wird es möglich, z. B. ein großes Stück Faszie über die gesamte Rhinobasis zu legen. Auch Areale, welche für die transnasal-endoskopische Technik schwer zugänglich sind, können so erreicht werden, z. B. der Übergang zur Stirnhöhlenhinterwand. Die bisher verfügbaren Daten lassen keinen belastbaren Rückschluss darauf zu, ob die transorbitalen Zugänge das Outcome von Duraplastiken tatsächlich verbessern können. Der größte Anteil von Duradefekten der vorderen Schädelbasis kann durch transnasale Techniken in exzellenter Weise versorgt werden. So sehen auch z. B. Moe et al. die Rolle der transorbitalen Zugänge vornehmlich als Revisionseingriff bei persistierender Liquorrhoe nach adäquat durchgeführter transnasaler Deckung oder als Alternative zur offenen Kraniotomie, wenn die Lokalisation des Defekts den transnasalen Zugang nicht zulässt. Als Alternative zur offenen Kraniotomie weist das transorbitale Vorgehen wesentliche theoretische Vorteile auf: Der Zugang ist direkter, die Weichteildissektion geringer, die Knochenmanipulation weniger extensiv, eine Retraktion des Hirns ist nicht erforderlich und oft können die Riechfasern selektiver geschont werden. Ob diese theoretischen Vorteile das Outcome der Patienten im Vergleich zum offenen Vorgehen verbessern, lässt sich aus den bis jetzt verfügbaren Daten nicht ausreichend ableiten. Die beste verfügbare Evidenz lässt aber darauf schließen, dass ein trans­ orbitales Vorgehen erwogen werden sollte, wenn es eine mögliche Alternative zur transkraniellen Deckung eines Duradefektes darstellt. Das Management von Tumoren der vorderen Schädelbasis folgt ähnlichen Überlegungen wie das von Durafisteln. Das trans­ orbitale Vorgehen bietet sich insbesondere an, wenn der transnasale Zugang Limitationen erfährt und die Morbidität des offenen transkraniellen Vorgehens vermieden werden soll. Wie fast durchgehend in der Literatur unterliegt auch im vorliegenden Fall die Bewertung der Methode wichtigen Einschränkungen. Die verfügbaren Studien sind fast ausnahmslos retrospektiver Natur und fassen die Erfahrung eines einzelnen Operateurs zusammen. Die Qualität des Anwenders stellt einen ­wichtigen Parameter dar, der nicht in die Bewertung der Daten eingeht. Auch sind die bisher publizierten Fallzahlen gering. Einschätzungen, wie sich die Methode lehren lässt und wie sich die Lernkurve des Lernenden verhält, gibt es bisher noch nicht. Auch sind durchaus methodische Schwächen einiger Publika­ tionen erkennbar. Computersimulationen und anatomischen Studien können die prinzipielle Machbarkeit von Zugängen und Techniken aufzeigen. Ihre klinische Anwendung und in der Folge der Vergleich mit etablierten Techniken anhand belastbarer ­Daten stehen für wichtige Fragestellungen noch aus. Die Ergebnisse der retrospektiven klinischen Studien zur Versorgung der Rhinoliquorrhoe beruhen auf der klinischen Beobachtung, über

die laborchemische Analyse z. B. mittels Beta-Transferrin wird nicht berichtet. Die Ergebnisse zur Dekompression von Orbita und Nervus opticus sind nicht präzise getrennt, wo es sich doch um 2 fundamentale unterschiedliche Entitäten handelt. Auch Langzeituntersuchungen bezüglich des möglichen Auftretens von Abflussstörungen der Stirnhöhle liegen derzeit noch keine vor. Hinsichtlich der diagnostischen, technischen und personellen Voraussetzungen gibt es ebenfalls noch keine belastbaren Daten, hier werden die Erfahrungen mit offenen und transnasalen Techniken extrapoliert. Ähnlich verhält es sich mit dem perioperativen Management und der Nachsorge. Viele der o.g. Einschränkungen treffen allerdings auch auf die Literatur etablierterer Verfahren zu. So ist das Gros der Arbeiten z. B. zur transnasal-endoskopischen Schädelbasischirurgie ebenfalls retrospektiver Natur, fasst die Erfahrung einzelner Operateure zusammen und erlaubt selten einen belastbaren Vergleich mit anderen Methoden. Neue operative Methoden entwickeln sich in der Regel basierend auf der publizierten Erfahrung weniger Exponenten. Sie gewinnen Beachtung und werden nach und nach implementiert, wenn ihre Vorteile einleuchten, umsetzbar sind und letztlich ­einen für Arzt und Patient greifbaren Vorteil bieten. Die Methode der transorbitalen Schädelbasischirurgie hat enormes Potenzial. Sie erlaubt in vielen Fällen Zugang zu Pathologien bei weitaus geringerer Weichteildissektion und minimaler Knochendissektion im Vergleich zu offenen Techniken. Die Patienten sind oft bereits am OP Tag wieder mobil, eine intensivmedizinische Überwachung ist nur in seltenen Fällen notwendig. Auch gegenüber dem transnasalen Vorgehen ergeben sich wichtige Vorteile vor allem hinsichtlich der Erreichbarkeit wichtiger Strukturen. Die beste verfügbare Evidenz rechtfertigt die wohlüberlegte Indikation der transorbitalen Zugänge insbesondere als Alterna­ tive zum transkraniellen Vorgehen. Interdisziplinäre Koopera­ tion in großen Zentren und die Möglichkeit, auf ein offenes transkranielles Vorgehen umzusteigen, sollten als Voraussetzungen für die Durchführung angesehen werden.

11. Schlussfolgerung



Die transorbitalen Zugänge zur Schädelbasis stellen eine Ergänzung zum Armamentarium der Techniken der Chirurgie der vorderen Schädelbasis dar. Die bisherigen Daten geben Hinweise darauf, dass sich die Methode durch ein flaches Risikoprofil auszeichnet und bei wichtigen Pathologien Vorteile gegenüber etablierten Methoden aufweist. Zu diesen Vorteilen gehört die Schonung des endonasalen Nasennebenhöhlensystems und seiner physiologischen Funktionen, die relativ geringe Weichteildissektion und die relativ kurze Operationszeit bis zum Erreichen der Zielpathologie. Ein interdisziplinäres Vorgehen trägt dazu bei, die Patienten über den gesamten Verlauf der Behandlung optimal zu versorgen und bestmögliche Ergebnisse zu erzielen. Die beste verfügbare Evidenz rechtfertigt die wohlüberlegte Indikation der transorbitalen Zugänge insbesondere als Alternative zum transkraniellen Vorgehen.

Abstract Minimally invasive approaches are becoming increasingly popular to access the anterior skull base. With interdisciplanary cooperation, endonasal endoscopic in particular approaches

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10 have seen an impressive expansion of indications over the past decades. The more recently described transorbital approaches represent minimally invasive alternatives with a differing spectrum of access corridors. The purpose of the present paper is to discuss transorbital approaches to the anterior skull base in the light of the current literature. The transorbital approaches allow excellent exposure of difficult to reach areas like the the anterior and posterior wall of the frontal sinus; working angles may be more favorable and the paranasal sinus system can be preserved while exposing the base of skull. Because of their minimal morbidity and the cosmetically excellent results, the transorbital approaches represent an important addition to established endonasal endoscopic and open approaches to the anterior skull base. Their execution requires an interdisciplinary team approach.

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Referat S305

[Minimally invasive surgery of the anterior skull base: transorbital approaches].

Minimally invasive approaches are becoming increasingly popular to access the anterior skull base. With interdisciplanary cooperation, endonasal endos...
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