Leitthema Chirurg 2014 DOI 10.1007/s00104-014-2755-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
D. Bausch · T. Keck Klinik für Allgemeine Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Lübeck
Minimalinvasive Pankreastumorchirurgie Onkologische Sicherheit und chirurgische Sinnhaftigkeit
Trotz des hohen technischen Anspruchs werden laparoskopische Techniken auch in der Pankreaschirurgie zunehmend zur Behandlung benigner und maligner Läsionen eingesetzt. Ermöglicht wird dies durch den deutlichen Rückgang der Morbidität und Mortalität in der Pankreaschirurgie, der in den letzten Jahrzehnten aufgrund verbesserter chirurgischer Techniken und der perioperativen Medizin erreicht werden konnte. Auch sind die für komplexe laparoskopische Operationen notwendigen technischen Fertigkeiten zunehmend verbreitet. Daher wird die Frage, ob minimalinvasive Verfahren ebenfalls in der Pankreaschirurgie onkologisch sicher und chirurgisch sinnvoll sind, immer bedeutender.
Hintergrund Minimalinvasive Verfahren sind in der Chirurgie inzwischen weit verbreitet. In zahlreichen Studien konnte belegt werden, dass ihr Einsatz zur Reduktion von postoperativen Schmerzen, Schmerzmittelbedarf und Ileus sowie zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthalts führt. Diese Vorteile der minimalinvasiven Therapie bleiben auch in der onkologischen Chirurgie, z. B. bei der Therapie kolorektaler Karzinome, erhalten, während die erzielbaren onkologischen Ergebnisse dem offenen Vorgehen entsprechen [29].
Laparoskopische Enukleation und zentrale Pankreasresektion Kleine, benigne oder prämaligne Tumoren, wie neuroendokrine Tumoren oder seröse Zystadenome im Pankreaskorpus können mithilfe einer zentralen Pankreasresektion behandelt werden. Das Verfahren ist zur Therapie maligner Tumoren nicht geeignet, da in der Regel eine onkologisch ausreichende Lymphadenektomie nicht möglich ist. D Die minimalinvasive zent-
rale Pankreasresektion ist technisch anspruchsvoll. Neben der Resektion im Bereich der mesenterikoportalen Achse ist eine Anastomosierung des distalen Pankreasanteils erforderlich. Aufgrund dieser Einschränkungen werden nur wenige Patienten mithilfe der offenen oder laparoskopischen zentralen Pankreasresektionen behandelt. Daher finden sich lediglich kleine, nichtrandomisierte Fallserien einzelner Zentren in der Literatur. Allerdings profitieren Patienten bei korrekter Durchführung von allen Vorteilen der Laparoskopie und von der parenchymsparenden Operationstechnik [2, 6]. Auch Enukleationen werden ausschließlich bei kleinen benignen Befunden, typischerweise bei Insulinomen, durchgeführt (. Tab. 1). Die Enukleation anderer neuroendokriner Tumoren, insbesondere Gastrinome, sollte aufgrund
ihres malignen Potenzials und ihrer variablen Lage nicht durchgeführt werden [8, 13, 41]. Die laparoskopische Enukleation kleiner zystischer prämaligner Tumoren kann ebenfalls durchgeführt werden [11, 35]. Insulinome können zumeist gut laparoskopisch enukleiert werden. Patienten profitieren hierbei von allen Vorteilen der Laparoskopie. Um Pankreasfisteln zu vermeiden, müssen die Läsionen allerdings mindestens 3 mm vom Pankreashauptgang entfernt liegen. Anzahl, genaue Lagebeziehung der Läsionen zu Pankreasgang und vaskulären Strukturen sowie etwaige vergrößerte Lymphknoten sollten immer mithilfe der intraoperatiTab. 1 Indikationen für laparoskopische
Pankreasresektionen. (Modifiziert nach [32]) Enukleation – Neuroendokrine Tumoren
D. Bausch · T. Keck Klinik für Allgemeine Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Lübeck
Minimalinvasive Pankreastumorchirurgie Onkologische Sicherheit und chirurgische Sinnhaftigkeit
Trotz des hohen technischen Anspruchs werden laparoskopische Techniken auch in der Pankreaschirurgie zunehmend zur Behandlung benigner und maligner Läsionen eingesetzt. Ermöglicht wird dies durch den deutlichen Rückgang der Morbidität und Mortalität in der Pankreaschirurgie, der in den letzten Jahrzehnten aufgrund verbesserter chirurgischer Techniken und der perioperativen Medizin erreicht werden konnte. Auch sind die für komplexe laparoskopische Operationen notwendigen technischen Fertigkeiten zunehmend verbreitet. Daher wird die Frage, ob minimalinvasive Verfahren ebenfalls in der Pankreaschirurgie onkologisch sicher und chirurgisch sinnvoll sind, immer bedeutender.
Hintergrund Minimalinvasive Verfahren sind in der Chirurgie inzwischen weit verbreitet. In zahlreichen Studien konnte belegt werden, dass ihr Einsatz zur Reduktion von postoperativen Schmerzen, Schmerzmittelbedarf und Ileus sowie zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthalts führt. Diese Vorteile der minimalinvasiven Therapie bleiben auch in der onkologischen Chirurgie, z. B. bei der Therapie kolorektaler Karzinome, erhalten, während die erzielbaren onkologischen Ergebnisse dem offenen Vorgehen entsprechen [29].
Laparoskopische Enukleation und zentrale Pankreasresektion Kleine, benigne oder prämaligne Tumoren, wie neuroendokrine Tumoren oder seröse Zystadenome im Pankreaskorpus können mithilfe einer zentralen Pankreasresektion behandelt werden. Das Verfahren ist zur Therapie maligner Tumoren nicht geeignet, da in der Regel eine onkologisch ausreichende Lymphadenektomie nicht möglich ist. D Die minimalinvasive zent-
rale Pankreasresektion ist technisch anspruchsvoll. Neben der Resektion im Bereich der mesenterikoportalen Achse ist eine Anastomosierung des distalen Pankreasanteils erforderlich. Aufgrund dieser Einschränkungen werden nur wenige Patienten mithilfe der offenen oder laparoskopischen zentralen Pankreasresektionen behandelt. Daher finden sich lediglich kleine, nichtrandomisierte Fallserien einzelner Zentren in der Literatur. Allerdings profitieren Patienten bei korrekter Durchführung von allen Vorteilen der Laparoskopie und von der parenchymsparenden Operationstechnik [2, 6]. Auch Enukleationen werden ausschließlich bei kleinen benignen Befunden, typischerweise bei Insulinomen, durchgeführt (. Tab. 1). Die Enukleation anderer neuroendokriner Tumoren, insbesondere Gastrinome, sollte aufgrund
ihres malignen Potenzials und ihrer variablen Lage nicht durchgeführt werden [8, 13, 41]. Die laparoskopische Enukleation kleiner zystischer prämaligner Tumoren kann ebenfalls durchgeführt werden [11, 35]. Insulinome können zumeist gut laparoskopisch enukleiert werden. Patienten profitieren hierbei von allen Vorteilen der Laparoskopie. Um Pankreasfisteln zu vermeiden, müssen die Läsionen allerdings mindestens 3 mm vom Pankreashauptgang entfernt liegen. Anzahl, genaue Lagebeziehung der Läsionen zu Pankreasgang und vaskulären Strukturen sowie etwaige vergrößerte Lymphknoten sollten immer mithilfe der intraoperatiTab. 1 Indikationen für laparoskopische
Pankreasresektionen. (Modifiziert nach [32]) Enukleation – Neuroendokrine Tumoren
