Originalien Chirurg DOI 10.1007/s00104-015-0013-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

M. Krüger1 · N. Zinne1 · H. Shin2 · R. Zhang1 · C. Biancosino1 · I. Kropivnitskaja1 · F. Länger3 · A. Haverich1 · S. Dettmer2 1 Klinik für Herz-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie,

Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland 2 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Medizinische

Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland 3 Institut für Pathologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland

Minimal-invasive Thoraxchirurgie Macht die moderne Computertomographie die Palpationskontrolle verzichtbar? Ein wesentliches Argument, sowohl gegen minimal-invasive anatomische Lungenresektionen („VATS [„video-assisted thoracoscopic surgery“) -Lobektomie“) in der Behandlung des Lungenkarzinoms als auch gegen minimal-invasive videoassistierte Resektionen im Rahmen der Lungenmetastasenchirurgie, ist das Risiko, durch die fehlende intraoperative Palpationsmöglichkeit Lungentumoren zu übersehen. In der Literatur wird dieses Risiko mit bis zu 8,4 % für primäre Lungenkarzinome [4] und bis über 15 % im Rahmen der pulmonalen Metastasenchirurgie [1, 5, 7, 20, 23] angegeben. Ziel unserer Studie ist es zu zeigen, dass unter Nutzung moderner Computertomographen (Mehrzeilen-Spiral-CT mit einer Schichtdicke von 1,5 mm oder geringer, computerassistierte Detektion [CAD]) mit hoher Wahrscheinlichkeit alle malignen pulmonalen Herde präoperativ detektiert werden können.

rangezogen, die im Rahmen der präoperativen Diagnostik erfolgten, es wurden keine zusätzlichen radiologischen Untersuchungen durchgeführt und es entstand auch anderweitig keine zusätzliche Belastung für die Patienten. Die Entscheidung über ein minimal-invasives Vorgehen oder eine Thorakotomie wurde durch die Studie nicht beeinflusst. Somit sind Pati­ enten, die durch eine VATS-Lobektomie operiert wurden oder eine minimal-invasiv Metastasenresektion erhielten, nicht Gegenstand der Studie. Ausschlusskriterien waren mehr als 5 malignomsuspekte Läsionen im präoperativen CT sowie eine Voroperation auf der betreffenden Thoraxseite oder ei­ ne Osteosarkomerkrankung, da für diese Patienten eine deutlich geringere Aussagekraft der CT bezüglich der Detektion pulmonaler Metastasen im Vergleich zu anderen Primärtumoren nachgewiesen

wurde [12, 13, 22]. Nachträglich ausgeschlossen wurden Patienten, für die sich der initiale Malignomverdacht in der abschließenden histologischen Befundung nicht bestätigte. Die in unserer Klinik durchgeführten CT-Untersuchungen erfolgten an einem von zwei Mehrschicht-Computertomographen (GE Lightspeed 16 oder GE VCT 64) mit 120 kV, 100 mAs, einer Rotationszeit von 0,8 s und einem Pitch von 0,984. Die Kollimation betrug 1,25 mm, rekon­ struiert wurde mit 1,25 mm Schichtdicke und einem Intervall von 1 mm im „Standard“-Rekonstruktionskernel. Es wurde intravenös Kontrastmittel appliziert, sofern keine Kontraindikation dagegen vorlag. Für den Fall, dass eine externe CT vorlag, die weniger als 4 Wochen (in Ausnahmefällen maximal 6 Wochen) alt war, wurde diese herangezogen und keine erneute Untersuchung

Patienten und Methoden Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden alle Patienten erfasst, die sich zwischen April 2010 und September 2011 wegen eines Lungenkarzinoms oder pulmonalen Metastasen einer Thorakotomie in unserer Klinik unterzogen. Es liegt ein positives Votum der Ethikkommission (Nr. 687) für die Studie vor. Für die Studie wurden nur CT-Untersuchungen he-

Abb. 1 8 Beispiel für die Funktionalität der CAD bei einem Patienten mit mehreren pulmonalen Rundherden. Mit CAD werden pulmonale Rundherde automatisch detektiert und farblich markiert. Für die Befundung wird der originäre CT-Datensatz (a) der MIP-Darstellung (maximale Intensitätsprojektion) mit den detektierten Rundherden gegenübergestellt (b) Der Chirurg

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Originalien

Abb. 2 8 Im Lungenfenster (a) ein pulmonaler Herd mit einer maximalen Ausdehnung von 3,6 cm – histologisch 2 Plattenepithelkarzinome (1,1 und 2,6 cm). Im Weichteilfenster (b) ist in Kenntnis des histopathologischen Ergebnisses eine Trennung in 2 Tumoren erkennbar

Abb. 3 8 Präoperativ nicht detektierter Tumor – typisches Karzinoid linker Lungenunterlappen (0,9 cm) im Lungenfenster (a) und im Weichteilfenster (b)

Abb. 4 8 Präoperativ als fraglich maligne eingestufte 0,4 mm große Metastase eines undifferenzierten Weichteilsarkoms (a). Durch die ausgeprägten regressiven Veränderungen infolge der Chemotherapie wurde auch die Größe der richtig detektierten Metastase mit 9 gegenüber 15 mm deutlich unterschätzt (b)

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Der Chirurg

angefertigt. Die externen CT erfolgten mit unterschiedlichen Geräten und Scanparametern, von denen die Schichtdicke im Rahmen der Studienauswertung erfasst wurde. Die radiologische Befundung erfolgte für alle Patienten durch einen für die operativen und pathologischen Ergebnisse geblindeten Radiologen (SD) mit 7 Jahren Erfahrung in der CT-Bildgebung des Thorax an einer Workstation GE AW 4.5. In Zweifelsfällen wurde ein zweiter Radiologe (HOS) zur Befundung hinzugezogen. Für die Auswertung wurden die CT-Untersuchungen multiplanar reformiert und sowohl die dünnen Schichten­als auch „maximal intensity projections“ (MIP) betrachtet. Sofern die Untersuchungsqualität es zuließ, wurde ergänzend eine CAD (Lung VCAR, GE) angewandt (.  Abb. 1). In einer Tabelle wurden die Anzahl der Herde mit jeweiliger Angabe der Größe, der Lage und der zu vermutenden Dignität erfasst. Zusätzlich wurde bei externen Untersuchungen die Schichtdicke angegeben. Intraoperativ wurde die zu operierende Pulmo von zwei Operateuren durchgetastet und die Anzahl der Herde mit der Angabe der Lokalisation dokumentiert. Die Festlegung der Dignität erfolgte durch die routinemäßige histologische Untersuchung.

Ergebnisse Insgesamt wurden 95 Thorakotomien, die zwischen April 2010 und November 2011 zur Resektion eines Lungenkarzinoms (n = 60) oder zur Entfernung pulmonaler Metastasen (n = 35) durchgeführt wurden, im Rahmen der Studie erfasst. Von den 92 Patienten, 3 Patienten wurden beidseits operiert, waren 62 Männer und 30 Frauen (.  Tab. 1). 65 Malig­ nome wurden durch anatomische Resektionen entfernt (5 Pneumonektomien, 4 Bilobektomien, 39 Lobektomien, 17 anatomische Segmentresektionen) und 30 Befunde durch Keilresektionen mittlels Klammernahtgerät (n = 11) bzw. Laserresektionen (n = 19). Die pulmonalen Metastasen wurden durch sehr unterschiedliche extrathorakale Malignome verursacht (.  Tab. 1): kolorektale Karzinome (n = 10), Karzinome des hepatopankrea-

Zusammenfassung · Abstract Chirurg  DOI 10.1007/s00104-015-0013-0 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 M. Krüger · N. Zinne · H. Shin · R. Zhang · C. Biancosino · I. Kropivnitskaja · F. Länger · A. Haverich · S. Dettmer

Minimal-invasive Thoraxchirurgie. Macht die moderne Computertomographie die Palpationskontrolle verzichtbar? Zusammenfassung Hintergrund.  Ein wesentliches Argument gegen minimal-invasive thoraxonkologische Eingriffe ist das Risiko, Lungentumoren durch die fehlende intraoperative Palpationsmöglichkeit zu übersehen. In der Literatur wird dieses Risiko mit bis zu 8,4 % in der Behandlung primärer Lungenkarzinome und über 15 % im Rahmen der pulmonalen Metastasenchirurgie angegeben. Ziel der Arbeit.  Ziel der Arbeit ist es zu belegen, dass durch den Einsatz der modernen Computertomographie (CT) unter Zuhilfenahme der computerassistierten Detektion (CAD) eine sichere präoperative Detektion aller malignen Läsionen möglich ist. Patienten und Methoden.  Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurde für 95 Lun-

genresektionen wegen pulmonaler Malignome ein Vergleich zwischen den präoperativ in der CT detektierten Läsionen und den operativ entfernten und histologisch als maligne bestätigten Befunden durchgeführt. Mehr als 5 malignomsuspekte Läsionen in der präoperativen Bildgebung waren ein Ausschlusskriterium. Ergebnisse.  Zwei von 125 im Rahmen der histologischen Untersuchung als maligne bewerteten Befunden wurden durch die präoperative CT-Untersuchung nicht detektiert (Sensitivität von 98 %). In beiden Fällen wurden die externen CT-Untersuchungen mit hoher Schichtdicke (5 und 8 mm) durchgeführt. Bei dünnschichtigen Untersuchungen

bis 1,5 mm Schichtdicke lag die Sensitivität bei 100 %. Diskussion.  Die Ergebnisse zeigen, dass unter Einsatz der modernen CT eine hohe Sensitivität in der Detektion maligner pulmonaler Herde erreicht werden kann. Das Risiko, maligne Tumoren im Rahmen minimal-invasiver thoraxonkologischer Eingriffe zu übersehen, kann zumindest unter Studienbedingungen minimiert werden. Die Ergebnisse müssen durch Studien mit größeren Patientenzahlen überprüft werden. Schlüsselwörter Lungenkrebs · Lungenmetastasen · Computerassistierte Detektion · Computertomographie · VATS

Minimally invasive chest surgery. Is palpation control still necessary with modern computed tomography? Abstract Background.  A fundamental argument against minimally invasive oncological chest surgery is the risk of overlooking pulmonary nodules due to a lack of intraoperative palpation. In the literature this risk in the treatment of primary lung cancer is given as up to 8.4 % and as more than 15 % in the surgical treatment of pulmonary metastases. Objective.  The aim of this study was to evaluate if modern computed tomography (CT) is sensitive enough to replace intraoperative palpation and justify a minimally invasive approach. Patients and methods.  The medical records from 92 patients who underwent 95 open lung resections due to pulmonary malignancies from April 2010 through September

tobiliären Systems (n = 5, davon Papillenkarzinom n = 2, Pankreaskarzinom n = 1, cholangiozelluläres Karzinom n = 1, hepatozelluläres Karzinom n = 1), urologische Primärtumoren (n = 8, davon Nierenzellkarzinom n = 3, gemischter Keimzelltumor n = 2, Seminom n = 1, Urothelkarzinom n = 1, Urachuskarzinom n = 1), Weichteilsarkome (n = 7), Mammakarzinom (n = 2), Melanom (n = 2) und atypisches metastasierendes Meningeom (n = 1). Während die kleinste Metastase

2011 at the Medical School Hannover were retrospectively analysed. A comparison was carried out between the lesions detected preoperatively by CT and those removed during surgery and histologically confirmed as being malignant. Patients with more than five nodules suspected of being malignant in the preoperative CT scan were excluded. Results.  According to the final histopathological examination 125 malignant nodules were resected and 2 of these were not detected in the preoperative CT scan, which were performed in external hospitals with a slice thickness of 5 mm and 8 mm, respectively. This represents a sensitivity of 98 % for all CT scans in terms of detection of pulmonary nodules. With thin slice CT (slice thick-

(Primärtumor Weichteilsarkom) 0,6 cm groß war, war die größte Metastase, ausgehend von einem Kolonkarzinom, 6 cm groß. Die Lungenkarzinome waren zwischen 1 und 15 cm groß. In Auswertung der CTs wurden 243 pulmonale Herde detektiert, von denen 138 als maligne eingestuft wurden. 162 Läsionen wurden intraoperativ palpiert und reseziert. Für 125 Befunde ergab die histologische Untersuchung einen malignen Tumor (. Tab. 2); 2 benigne resezierte Be-

ness up to 1.5 mm) a sensitivity of 100 % was even achieved. Conclusion.  The results demonstrate that a high sensitivity of thin slice CT for detection of lung nodules can be achieved. Based on these results the categorical reservation with respect to thoracoscopic resection of pulmonary metastases should be reconsidered in suitable patients where a minimally invasive resection is possible. The extent of lymph node dissection is not influenced by these data. Further studies with larger sample sizes are warranted to confirm these results. Keywords Lung cancer · Lung metastasis · Video assisted thorascopic surgery · Computed tomography · Computer assisted detection

funde wurden im präoperativen CT nicht beschrieben. Es handelte sich um eine subpleurale Ossifikation (8 mm) und eine subpleurale Vernarbung (2 mm).

Detektion der malignen Tumormanifestationen Von den 125 im Rahmen der histologischen Untersuchungen als maligne bewerteten Befunden wurden 2 Malignome durch die präoperative CT nicht detekDer Chirurg

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Originalien Tab. 1  Demographische Daten der behandelten Patienten (n = 92) Patienten (n = 92)

Thorakotomien (n = 95)

Alter (zum Zeitpunkt der 1. Operation) Geschlecht Grunderkrankung

Ø 65 (34–85) Jahre

m (n = 62) w (n = 30) Pulmonale Metastasen (n = 35)

Primäres Lungenkarzinom (n = 60)

Operationstechnik

Anatomische Resektionen (n = 65)

Keilresektionen (n = 30)

Tab. 2  Anzahl der Rundherde (bezogen

auf 95 Operationen) (n) Detektierte Rundherde via CT + CAD Detektierte Rundherde via Palpation Via CT als maligne bewertet Histologisch als maligne bewertet

243

Pro Operation 2,56 ± 1,57

162

1,71 ± 0,81

138

1,45 ± 0,88

125

1,32 ± 0,66

CAD computerassistierte Detektion, CT Computertomographie.

tiert. Das entspricht einer Sensitivität von 98,4 % bezogen auf die malignen Herde. In .  Tab. 3 ist die Sensitivität der CTs in Abhängigkeit von der Schichtdicke bezogen auf die Anzahl der Operationen dargestellt. Für die 74 Operationen, für die präoperativ ein CT mit einer Schichtdicke von 1–1,5 mm vorlag, wurden alle resezierten malignen Befunde radiologisch auch beschrieben. In Bezug auf die Fragestellung wurde somit eine Sensitivität von 100 % erreicht. Für die Auswertung wurde dabei eine radiologisch als 3,6 cm große Raumforderung beschriebene Läsion als korrekt diagnostiziert bewertet, obwohl sich im Rahmen der histologi-

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Der Chirurg

Primärtumoren: kolorektal (n = 10) hepatobiliär (n = 5) urologisch (n = 8) Sarkom (n = 7) Mamma (n = 2) Melanom (n = 2) atypisches Meningeom (n = 1) Tumorstadium IA n = 13 (21,7 %) IIA n = 17 (28,3 %) IIA n = 10 (16,7 %) IIB n = 7 (11,7 %) IIIA n = 13 (21,7 %) Pneumektomie (n = 5) Bilobektomie (n = 4) Lobektomie (n = 39) Segmentresektion (n = 17) Klammernahtresektion (n = 11) Laserresektionen (n = 19)

schen Untersuchung zwei von einander getrennte Plattenepithelkarzinome ergaben (.   Abb. 2). Da diese auch palpatorisch als ein Tumor imponierten und sich aus der Diskrepanz keine therapeutische Konsequenz ergibt, erfolgte die Einstufung als korrekt diagnostiziert in Bezug auf die Fragestellung der Studie. Bei den beiden nicht detektierten malignen Tumoren (jeweils in der Gruppe mit CTs mit einer Schichtdicke von 3–8 mm) handelte es sich histologisch um gut differenzierte neuroendokrine Tumoren (typische Karzinoide) mit einer maximalen Länge von 7 bzw. 9 mm. Während der 7 mm große Tumor (Schichtdicke der CT-Untersuchung 5 mm) auch nach Kenntnis des histopathologischen Befundes nicht nachweisbar ist, lässt sich das 9 mm große Karzinoid (Schichtdicke 8 mm) retrospektiv zwerchfellnah im linken Unterlappen nachvollziehen (.  Abb. 3). In der Patientengruppe mit pulmonalen Metastasen extrathorakaler Tumoren (n = 35) wurde kein maligner Befund übersehen.

Präoperative Einschätzung der Dignität Bei einem Patienten wurde je ein Herd im CT als fraglich maligne bzw. bezüglich der Dignität als unklar eingeschätzt, der sich histologisch als 4 mm große Metastase eines undifferenzierten Weichteilsarkoms (synonym malignes fibröses Histiozytom) herausstellte (.   Abb. 4a). Durch die chemotherapeutische Vorbehandlung zeigten sich histologisch ausgeprägte regressive Veränderungen, sodass auch die Größe der richtig diagnostizierten Metastase mit 0,9 gegenüber 1,5 cm in der Histologie deutlich unterschätzt wurde (. Abb. 4b). Somit wurden 97,9 % der resezierten malignen Tumoren präoperativ radiologisch detektiert. Unter Einbeziehung der richtigen präoperativen Vorhersage einer malignen Läsion (1 Herd wurde falschpositiv als maligne bewertet) lag die Sensitivität bei 96,8 %. 16 Herde wurden falschpositiv als maligne bewertet. Damit ergibt sich eine Spezifität von 86,8 % (. Tab. 4).

Diskussion Zur Diskussion steht die Frage, ob durch moderne Computertomographien und unter Einsatz der CAD maligne pulmonale Tumoren bis in den Bereich von wenigen Millimetern ausreichend sensi­ tiv diagnostiziert werden können. Verglichen werden müssen die Ergebnisse mit der zurzeit als Goldstandard geltenden bimanuellen Palpation unter Einlun­ genbeatmung. Es kann davon ausgegangen werden, dass Herde bis 1 mm tastbar sind. Voraussetzung sind allerdings günstige Untersuchungsbedingungen, wie ei­ ne intraoperativ vollständig zusammengefallene Lunge und eine nicht zu zentrale Lage kleiner Läsionen. Die videoassistierte minimal-invasive anatomische Resektion von Lungenkarzinomen wird routinemäßig durchgeführt [2, 3, 25]. Hinsichtlich der Metastasenchirurgie wird insbesondere für solitäre Metastasen die minimal-invasive Resektion durch eine Reihe von Autoren empfohlen [15, 17]. Eine repräsentative Umfrage unter europäischen Thoraxchirurgen ergab, dass 40 % der Operateure für ausgewählte Patienten minimal-invasive Meta-

Tab. 3  Sensitivität in Abhängigkeit der Schichtdicke der Computertomographie bezogen auf

Tab. 4  Sensitivität und Spezifität der Com-

die Anzahl der Operationen

putertomographie

CT-Schichtdicke

Operationen

Sensitivität (%)

95 74 21

Nicht diagnostizierte Malignome 2 0 2

Gesamt 1–1,5 mm 2–8 mm Mit Dignitätsbeurteilung Gesamt 1–1,5 mm 2–8 mm

95 74 21

3 0 3

96,8 100 85,7

97,9 100 90,5

CT Computertomographie.

stenresektionen mit kurativer Zielsetzung durchführen [11]. In Studien mit kleineren Patientenzahlen wurde die Vollständigkeit der thorakoskopischen Resektion durch Thorakotomien überprüft. Mutsaerts et al. [17] schlussfolgern, dass für solitäre Metastasen ein minimal-invasives Vorgehen zu empfehlen ist, da bei 11 von 12 dieser Patienten im Rahmen der Thorakotomie keine zusätzlichen Metastasen gefunden wurden. Eckardt et al. [8] fanden bei 6 von 37 Patienten maligne Herde im Rahmen der Thorakotomie, die im präoperativen CT (3–5 mm Schichtdicke) und durch die minimal-invasive Operation nicht detektiert worden waren, und halten eine Thorakotomie für notwendig. Nakajima et al. [18] untersuchten die Rate rekurrierender Metastasen auf der operierten Seite in einem Zeitraum von 2 Jahren. Neue Metastasen traten bei 34,2 % (27/79) der thorakoskopierten Patienten auf gegenüber 62,8 % (27/43) der thorakotomierten Patienten. Die Autoren schlussfolgern, dass die minimal-invasive Operation nicht unterlegen ist. Unabhängig von der Möglichkeit der präoperativen Detektion der pulmonalen Metastasen bleibt zu beachten, dass die Lymphadenektomie integraler Bestandteil der pulmonalen Metastsektomie ist. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden bei 74 Patienten mit einer adäquaten präoperativen CT (Schichtdicke 1,5 mm) alle chirurgisch palpierten malignen Raumforderungen in der Bildgebung erkannt (Sensitivität 100 %). Auch die Sensitivität unter Einbeziehung von CTs mit größerer Schichtdicke war im Vergleich zu den Angaben in der Literatur mit 96,8 % sehr hoch. Eine systematische Gegenüberstellung der hierzu ab

Maligner Tumor Im CT als maligne bewertet Im CT nicht als maligne bewertet

122

Kein maligner Tumor 16

3

105

Sensitivität 97,6 %

Spezifität 86,8 %

CT Computertomographie.

2001 erschienenen und im Folgenden diskutierten Publikationen wurde in . Tab. 5 vorgenommen. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu beachten, dass sich die meisten Arbeiten ausschließlich auf Patienten mit pulmonalen Metastasen extrathorakaler Primärtumoren beziehen. In die hier vorliegende Studie wurden sowohl Patienten mit primären Lungenkarzinomen als auch pulmonalen Metastasen einbezogen. Bei den Patienten mit pulmonalen Metastasen (n = 35) wurden keine malignen Befunde übersehen. Die beiden nicht diagnostizierten Malignome waren Karzinoide bei Patienten ohne extrathorakalen Primärtumor. Im Gegensatz zu anderen Publikationen waren in unserer Studie mehr als 5 präoperativ gesehene metastasensuspekte Befunde ein Ausschlusskriterium. Dieser Umstand trägt sicher zu einer besseren Sensitivität bei, ist jedoch aus operationstechnischen Erwägungen auch sinnvoll, da bei mehr als 5 metastasensuspekten Läsionen in der präoperativen Bildgebung ein minimal-invasiver Eingriff nur in Ausnahmefällen in Betracht gezogen werden kann. Die Mehrzahl der Publikationen, die im Vergleich zu der hier vorliegenden Studie eine deutlich geringere Sensitivität der CT belegen, beziehen sich auf Untersuchungen mit größeren Schichtdicken an älteren Generationen von Computertomographen und verzichteten auf den Einsatz unterstützender Software im Sinne der CAD (. Tab. 5). Im Rahmen einer prospektiven Studie mit 166 Lungenkarzinompatienten fanden Cerfolio et al. [4] bei 8,4 % der Patienten maligne Läsionen in den nicht zu resezierenden Lungenlappen, die durch die präoperative Diagnostik nicht detektiert wurden. Die überse-

henen Metastasen oder Zweitkarzinome waren im Durchmesser 6 mm groß oder kleiner, bei einer Schichtdicke der CTUntersuchung von 5 mm. Auch die Autoren selber hatten eine höhere Sensiti­ vität erwartet, da es sich um eine prospektive Studie handelte und die Radiolo­gen auf thorakale Bildgebung spezialisiert waren. Nach Kenntnis des Palpationsbefundes waren 6 der 14 präoperativ nicht diagnostizierten malignen Herde in der Bildgebung retrospektiv nachvollziehbar. Hinsichtlich der pulmonalen Metastasenchirurgie wurde in mehreren Publikationen eine relativ geringe diagnostische Sicherheit der präoperativen CT-Diagnostik dokumentiert (. Tab. 4). Cerfolio 2009 et al. [5] fanden intraoperativ bei 18 % der Patienten zusätzliche Metastasen (10/57 Patienten – 5 mm Schichten der CT-Untersuchung). Ludwig et al. [15] beschrieben eine Rate an nicht präoperativ detektierten Herden von 6,9 % für Patienten mit einer solitären Läsion im präoperativen CT und von 27,4 % für Patienten mit mehr als einer Läsion im CT. Die Autoren schlussfolgerten, dass im Falle mehrerer metastasensuspekter Läsionen im CT eine Thorakotomie mit bimanueller Palpation unumgänglich ist. Allerdings finden sich in der Publikation keine Angaben zu technischen Details der CT-Untersuchungen. Schneider et al. [23] konnten trotz Anwendung moderner CT-Technik mit 1 mm Schichtdicke nur eine Sensitivität von 86 % erreichen. Die Sensitivität war bei Untersuchungen mit Kontrastmittel (KM) mit 95 % deutlich besser (.  Tab. 5). Neben einem kleinen Durchmesser der Metastasen war auch eine große Anzahl von präoperativ diagnostizierten Metastasen mit einer geringeren SenDer Chirurg

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Originalien Tab. 5  Vergleich der im CT diagnostizierten maligen Herde mit den histologisch gesicherten Metastasen Autor/Jahr Loehe et al. [14] Margaritora et al. [16]

Anzahl der Patienten/Operationen/malignen Herde 63/71/? ?/166/361

CT – Technik/Schichtdicke

Parsons et al. [20] Ludwig et al. [15] Parsons et al. [21] Cerfolio et al. [4] Schneider et al. [23]

34/41/88 220/276/560 53/59/135 166/166/180a 60/81/166

Spiral-CT 8 mm Konventionelles CT SpiralCT (3–5 mm) 5–8 mm Spiral-CT 4–10 mm (65 % – 5 mm) 5 mm Spiral-CT, 4–16 Zeilen/1 mm

Kang et al. [12] Cerfolio et al. [5] Park et al. [19]

24/32/69c 57 Operationen 49/63/121

Spiral-CT, 16 Zeilen 1 mm 5 mm Spiral-CT 1 mm mit CAD

Ellis et al. [9]

84/108/?

5 mm

Cerfolio et al. [6] Schramm et al. [24] Althagafi et al. [1] Krüger et al. 2015

?/152/ 18/18/30 ?/215/604 92/95/125b

5 mm 2 mm/CAD 5 mm 1–8 mm 1–1,5 mm/CAD

Übersehene maligne Herde bezogen auf Zahl der Operationen 19 %

22 % 16 % 47 % 8,4 % (38 % der pulmonalen Metastasen) 6,25 % 18 %

Sensitivität bezogen auf die Zahl der Herde 83,1 75 % (142/188) 82,1 % (142/173) 78 % (69/88) 63 % (81/129) 92,1 % Ohne KM 74 %/mit KM 95 % 97 % 86–88 %e 94–95 %e CT vs. Palpation 2,12 vs. 3,62 p = 0,15

13,8 % Keine ≈ 18 %d 2/95 2,1 % 0/74 0 %

100 % 98,4 % (2/125) 100 %

Es wurden Publikationen ab 2001 erfasst. Die Mehrzahl der Untersuchungen bezieht sich auf Patienten mit pulmonalen Metastasen extrathorakaler Tumoren, die Ausnahmen sind wie folgt gekennzeichnet: aNur Patienten primärem Lungenkarzinom. bSowohl Patienten mit primärem Lungenkarzinom als auch mit pulmonalen Metastasen extrathorakaler Primärtumoren (n = 35) wurden in die Studie eingeschlossen. cOhne Patienten mit Osteosarkomerkrankung. d36 % davon etwa die Hälfte maligne im Sinne von Metastasen. Beurteilung durch vier Radiologen. CAD computerassistierten Detektion, CT Computertomographie, KM Kontrastmittel.

sitivität verbunden [23]. Cerfolio et al. [6] konnten kein größeres Risiko eine Meta­ stase zu übersehen für den Fall feststellen, dass mehr als eine metastasensuspekte Läsion im präoperativen CT gesehen wur­ de. Nur eine Rethorakotomie war mit ei­ nem signifikant erhöhten Risiko für nicht präoperativ dargestellte Metastasen verbunden. In einer 2004 von Parsons et al. [20] veröffentlichten Arbeit lag die Sensitivität der präoperativen Spiral-CT-Diagnostik nur bei 78 %. Die gleiche Arbeitsgruppe publizierte 2007 eine Serie mit 59 Patienten, hier konnten nur bei etwa der Hälfte der der Patienten (53 %) alle Metastasen präoperativ detektiert werden [21]. Einschränkend muss allerdings angemerkt werden, dass die Schichtdicke der Spiral-CT bis zu 8 mm betrug. Die Autoren schlussfolgerten, dass zum Zeitpunkt der Publikation die Palpation der Lunge alternativlos war. Sie betonten allerdings bereits, dass weitere Verbesserungen der Technologie (z. B. die Multidetektortechnik) eine Neubewertung notwendig machen könnten [21]. Margaritora et al. [16] konnten eine höhere Sensitivität durch die Weiterentwicklung der

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Der Chirurg

CT-Technik zeigen, die allerdings nicht statistisch signifikant war. Die Sensitivität in der mit damals modernen CT-untersuchten Gruppe (88 Patienten) lag bei 82,1 gegenüber 75 % in der Gruppe mit konventionellen CT-Untersuchungen (78 Patienten). Für Metastasen größer als 1 cm lag die Sensitivität bei 100 gegenüber 66 % für Befunde zwischen 6 und 10 mm bzw. 48 % für Metastasen