Originalarbeit
Migration und Suchthilfe – Inanspruchnahme von Leistungen durch Menschen mit Migrationshintergrund Migration and Addiction Services – Utilization Among people with a Migration Background Autoren
Alexander Rommel1, Julia Köppen2
Institute
1
Schlüsselwörter
" Menschen mit Migrations●
hintergrund
" Akkulturation ● " substanzbezogene ●
Störungen
" Gesundheitsdienste ● " Erfordernisse und ●
Anforderungen Keywords
" emigrants and immigrants ● " acculturation ● " substance-related disorders ● " health services ● " needs and demand ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387291 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Alexander Rommel Abteilung 2 Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring Robert Koch-Institut General-Pape-Straße 62–66 12101 Berlin [email protected]
Abteilung 2 Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch-Institut, Berlin Fachbereich Erziehungswissenschaft und Psychologie (MPH-Kandidatin), Freie Universität Berlin
Zusammenfassung !
Ziel: Die Arbeit hinterfragt, ob Menschen mit Migrationshintergrund (MMH) Suchthilfe seltener in Anspruch nehmen als Menschen ohne Migrationshintergrund. Methode: Diagnosespezifisch werden die Anteile von MMH in der Deutschen Suchthilfestatistik und in der allgemeinen Bevölkerung miteinander verglichen.
Einleitung !
Im Jahr 2012 hatten 20,0 % der in Deutschland lebenden Menschen einen Migrationshintergrund. 13,4 % waren Personen mit eigener Migrationserfahrung, 6,6 % waren in Deutschland geboren [1]. Ethnische und religiöse Zugehörigkeiten, kulturelle Orientierungen sowie unterschiedliche Lebensumstände in den Herkunftsländern führen dazu, dass Menschen mit Migrationshintergrund als sehr heterogene Gruppe anzusehen sind [2, 3]. Migrationserfahrungen können deshalb vielfältige Auswirkungen auf die Gesundheit haben. Daher ist der Migrationshintergrund heute eine der wichtigsten Determinanten der Bevölkerungsgesundheit [2]. Migration gilt als kritisches Lebensereignis. Einerseits eröffnen sich neue Chancen, andererseits kann die Zuwanderung gerade für die psychische Gesundheit Risiken mit sich bringen [3, 4]. Die Anforderung, eine Balance zwischen Altem und Neuem herzustellen, ist eine wichtige Integrationsleistung, die im Zuge eines fortdauernden Anpassungsprozesses häufig akkulturativen Stress erzeugt und die Vulnerabilität für psychische Störungen erhöht [4, 5]. Auch Suchterkrankungen werden bei Menschen mit Migrationshintergrund potenziell mit migrationsbedingten Belastungen in Verbindung gebracht [6 – 9].
Ergebnisse: In Deutschland geborene MMH nehmen Suchthilfe bei Problemen mit Kokain, Opioiden, Cannabinoiden und Pathologischem Spielen deutlich überproportional in Anspruch. Selbst zugewanderte MMH sind in Suchthilfeeinrichtungen eher unterrepräsentiert. Die Muster sind zeitlich stabil. Schlussfolgerungen: Suchthilfe wird von MMH nicht generell seltener genutzt. Innerhalb der Gruppe der MMH variieren Bedarfslagen und Nutzungsverhalten.
Nach vorliegenden Studien ist der Konsum von Alkohol und illegalen Drogen in der Bevölkerung mit Migrationshintergrund weniger verbreitet als unter Personen ohne Migrationshintergrund [2, 7, 10 – 13]. Von manifesten Suchterkrankungen, so wird aus Schätzungen für Großstädte gefolgert, sind Menschen mit und ohne Migrationshintergrund aber ähnlich häufig betroffen [6, 14]. Dagegen wird überwiegend angenommen, dass bestehende Hilfen von Menschen mit Migrationshintergrund im Bedarfsfall seltener in Anspruch genommen werden und sie in Einrichtungen der Suchthilfe daher unterrepräsentiert sind [9, 14 – 18]. Dies wird auf Inanspruchnahmebarrieren wie Sprachprobleme, eine mangelnde Orientierung im Gesundheitssystem und eine unzureichende interkulturelle Öffnung der Versorgungsstrukturen zurückgeführt [6, 7, 19 – 22]. Unter der Annahme eines ähnlichen Bedarfs (Suchtprävalenzen) wird gelegentlich eine Unter- oder Fehlversorgung von abhängigen Menschen mit Migrationshintergrund vermutet [6, 20 – 24]. Die größte in Deutschland verfügbare Datenbasis, die Deutsche Suchthilfestatistik (DSHS) [25], ist zu Fragen der Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen durch Menschen mit Migrationshintergrund bislang nicht systematisch ausgewertet worden. Eine aktuelle Analyse vergleicht Klienten mit und ohne Migrationshintergrund in Bezug auf Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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2
Originalarbeit
Methoden !
Für die vorliegende Untersuchung wird das bundesweite Dokumentationssystem der Deutschen Suchthilfestatistik des Instituts für Therapieforschung München (IFT) der Jahre 2002 – 2012 verwendet [25]. Das IFT verfügt über ein zentrales Register sämtlicher spezialisierter Suchthilfeeinrichtungen in Deutschland [27]. Über den Deutschen Kerndatensatz zur Dokumentation der Suchtkrankenhilfe werden auf freiwilliger Basis Daten der Einrichtungen und Klienten erfasst. Die Informationen zu den Klienten umfassen u. a. soziodemografische Merkmale (z. B. Alter, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, Migrationshintergrund) und Diagnosen nach ICD-10 [28]. Die Daten werden bereits in den Einrichtungen aggregiert und getrennt für den ambulanten und stationären Sektor aufbereitet [29]. Im Jahr 2007 wurde, differenziert nach Einrichtungstypen, ein neuer Kerndatensatz eingeführt [30]. Gemäß Empfehlung beschränken sich die Auswertungen im ambulanten Bereich ab diesem Erhebungsjahr auf die Tabellen zu Beratungs- und Behandlungsstellen (Typ 3 & 4) (inkl. Fach- und Institutsambulanzen) [29]. Bezugsgruppe sind in allen Jahrgängen Zugänge und Beender. Im stationären Sektor erfolgt eine Beschränkung auf die Gruppe der Beender sowie ab 2007 auf (teil-)stationäre Rehabilitations- und Adaptationseinrichtungen (Typ 8, 9 & 10) [29]. Darüber hinaus werden in die Analysen ausschließlich Fälle einbezogen, bei denen eine Hauptdiagnose vorliegt. Für diagnosespezifische Auswertungen erfolgt eine Beschränkung auf die wichtigsten psychotropen Substanzen (Alkohol, Opioide, Cannabinoide, Stimulanzien, Kokain, Sedativa/Hypnotika) sowie das Pathologische Spielen (PS). Unabhängig vom Merkmal Staatsangehörigkeit erfasst der neue Kerndatensatz auch den Migrationshintergrund. Dabei wird differenziert, ob eine Person selbst zugewandert oder in Deutschland geboren ist [30]. Das Merkmal Staatsangehörigkeit (deutsch/andere) erfasst Menschen mit Migrationshintergrund nur noch sehr selektiv [31], es wird im Folgenden aber zur Bildung längerer Zeitreihen herangezogen, die vor das Jahr 2007 zurückreichen. Generell werden aus den hier vorgestellten Analysen Personen ausgeschlossen, bei denen die Merkmale Migrationshintergrund bzw. Staatsangehörigkeit fehlen. Da sich nicht alle Einrichtungen an der Erhebung beteiligen, stellt die DSHS de facto eine Stichprobe dar, sodass ein direkter Bevölkerungsbezug (z. B. Fälle pro 100 000 Einwohner) nicht hergestellt werden kann. Auch altersspezifische oder -standardisierte Auswertungen sind nicht möglich, da die aggregierten Tabellen nach Migrationshintergrund keine Altersdifferenzierung enthalten. Allerdings stellen Studien, die das Suchthilfeverhalten von Menschen mit und ohne Migrationshintergrund untersuchen, häufig Vergleiche zwischen den Anteilen der Klienten mit Migrationshintergrund in der Suchthilfe und ihrem Bevölkerungsanteil an [11, 17, 32 – 36]. Dieses Vorgehen kann mit den Daten der DSHS und des Mikrozensus repliziert werden, um der Frage
Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
nach der Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen nachzugehen. Bezugsgröße hierfür sind die Anteile der Menschen mit Migrationshintergrund im Mikrozensus, die mit den Angaben in der DSHS verglichen werden. Die Zahlen aus dem Mikrozensus beziehen sich auf die Altersgruppe ab 14 Jahren, da die DSHS nur sehr vereinzelt jüngere Klienten umfasst. Für Gruppen- und Zeitvergleiche wird zudem eine Normierung des Bevölkerungsanteils von Frauen und Männern mit Migrationshintergrund des jeweiligen Untersuchungsjahres auf einen Wert von 1 vorgenommen. Gemessen am Bevölkerungsanteil der jeweiligen Gruppe im betreffenden Erhebungsjahr kann so der Faktor einer unter- bzw. überproportionalen Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen ermittelt werden. Aufgrund der größeren Fallzahlen liegt der Fokus der Auswertungen auf dem ambulanten Sektor. Im Diskussionsteil erfolgt eine Einordnung der Ergebnisse in den Kontext gängiger Erklärungsmuster und empirischer Befunde zum Thema Migration und Gesundheit.
Ergebnisse !
Datenbasis Insgesamt gingen in die DSHS 2012 Angaben von 794 ambulanten (Typ 3 & 4) und 198 stationären (Typ 8, 9 & 10) Einrichtungen ein. Die Quote erreichter Einrichtungen wurde für das Jahr 2012 auf ≥ 70,0 % für den ambulanten und auf ≥ 57,3 % für den stationären Sektor geschätzt [29]. Angaben zum Migrationsstatus lagen aus 577 (73 %) ambulanten und 143 (72 %) stationären Einrichtungen vor, Angaben zur Staatsangehörigkeit aus 731 (92 %) ambulanten und 182 (92 %) stationären Einrichtungen. Die Zahl der teilnehmenden Einrichtungen und Klienten ist über die Jahre sukzessive angestiegen. Der Anteil der Personen mit ausländischer Staatsangehörigkeit schwankt ambulant zwischen 6 % und 8 %, stationär zwischen 4 % und 10 %. Der Anteil der Menschen mit Migrationshintergrund liegt ambulant zwischen 15 % und " Tab. 1). Der Anteil 16 %, stationär zwischen 11 % und 16 % (● selbst zugewanderter Menschen mit Migrationshintergrund liegt in der DSHS 2012 mit 9,1 % unter dem betreffenden Anteil in der allgemeinen Bevölkerung (s. o.), der Anteil der in Deutschland Geborenen fällt dagegen mit 6,2 % höher aus (Daten nicht gezeigt). Bei Einführung des Merkmals Migrationshintergrund kam es zu systematischen Datenausfällen [37]: 2007 und 2008 wurde bei der großen Mehrheit der Klienten der Migrationshintergrund mit unbekannt angegeben, sodass nur eine Minderheit " Tab. 1). der Fälle in die Auswertungen eingegangen ist (●
Inanspruchnahme ambulanter Leistungen Männer mit Migrationshintergrund sind in Einrichtungen der ambulanten Suchthilfe insgesamt (alle Hauptdiagnosen) in etwa entsprechend ihres Bevölkerungsanteils vertreten (Bevölkerung 18,5 % vs. DSHS 18,6 %). Frauen sind dagegen deutlich unterrepräsentiert (17,6 % vs. 10,9 %). Dabei zeigen sich diagnose- und ge" Abb. 1): Mänschlechtsspezifisch ausgeprägte Unterschiede (● ner mit Migrationshintergrund sind gemessen an ihrem Bevölkerungsanteil unter Klienten, die wegen, PS (29,5 %) oder aufgrund von Cannabinoid- (20,0), Opioid- (32,4 %) oder Kokainkonsum (40,7 %) behandelt werden, überproportional, bei allen anderen Hauptdiagnosen deutlich unterproportional vertreten. Frauen sind nur bei Behandlungen aufgrund eines problematischen Kokainkonsums überrepräsentiert (22,7 %) und bei allen anderen
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wichtige Strukturmerkmale, geht der Frage der angemessenen Beteiligung aber nicht nach [26]. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, auf Basis dieser Daten die Frage zu beantworten, wie stark verschiedene Gruppen von Menschen mit Migrationshintergrund bei der Inanspruchnahme von Leistungen der Suchthilfe tatsächlich vertreten sind und ob sich im zeitlichen Verlauf Veränderungen feststellen lassen.
Originalarbeit
Tab. 1
Einrichtungen und Fälle (mit Hauptdiagnosen) in der Deutschen Suchthilfestatistik (2002 – 2012) (Quelle: Deutsche Suchthilfestatistik).
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Tabellen differenziert nach Staatsangehörigkeit Einrichtungen
amb.
454
683
566
620
616
558
617
672
685
699
731
stat.
85
68
95
132
144
111
124
147
172
153
182
amb.
73 897
103 311
102 184
111 801
115 326
95 889
130 399
139 959
143 613
143 552
153 983
stat.
23 081
13 738
22 742
29 315
29 210
18 831
23 471
31 435
36 058
30 667
38 024
Männer
amb.
57 511
79 454
77 428
85 147
86 887
73 467
99 206
106 455
109 401
107 587
114 768
stat.
17 372
10 419
17 289
21 817
21 749
14 848
18 119
24 081
26 938
22 660
27 826
Staatsangehörigkeit
amb.
4 546
6 572
7 710
9 407
8 534
6 929
9 644
10 442
11 167
11 984
13 208
nicht deutsch
stat.
1 254
485
1 212
1 282
1 347
1 098
2 364
2 710
2 963
1 983
1 897
Staatsangehörigkeit
amb.
7 821
11 988
5 019
5 192
8 033
4 889
5 787
5 844
5 712
4 857
4 784
unbekannt
stat.
1 310
1 064
717
420
558
307
320
418
397
510
412
amb.
474
753
461
513
542
577
stat.
141
131
131
151
124
143
Fälle insgesamt
amb.
94 279
149 977
96 408
107 042
112 393
123 214
stat.
24 586
25 754
25 418
27 401
19 790
25 374
Männer
amb.
71 995
113 821
74 447
81 588
84 892
92 577
stat.
19 104
19 660
19 445
20 880
15 309
18 867
Menschen mit Migrationshintergrund
amb.
10 632
16 822
14 506
16 184
17 539
19 117
stat.
2 770
2 760
3 166
4 385
2 426
2 882
Migrationshintergrund unbekannt
amb.
67 646
101 327
7 780
7 908
8 200
8 513
stat.
9 802
6 529
1 395
1 108
1 129
1 622
Fälle insgesamt
Einrichtungen
alle Hauptdiagnosen
Männer
18,6
Stimulanzien
10,1
Sedativa/Hypnotika
10,6
Alkohol
Abb. 1 Menschen mit Migrationshintergrund in der Bevölkerung sowie unter den Klienten der ambulanten Suchthilfe (Anteile in %; 2012) (Quelle: Deutsche Suchthilfestatistik, Mikrozensus; eigene Berechnungen)
12,4
Bevölkerungsanteil
18,5
Cannabinoide
20,0
Pathologisches Spielen
29,5
Opioide
32,4
Kokain
40,7
alle Hauptdiagnosen
Frauen
10,9
Stimulanzien
6,4
Alkohol
9,0
Sedativa/Hypnotika
11,4
Cannabinoide
13,8
Opioide
16,9
Bevölkerungsanteil
17,6
Pathologisches Spielen
18,9
Kokain
22,7
0%
10 %
20 %
30 %
Diagnosen außer Opioiden und PS deutlich unterrepräsentiert " Abb. 1). (● Differenziert man nach in Deutschland geborenen (Bevölkerungsanteil: Frauen 2,8 %, Männer 3,6 %) und selbst zugewanderten (Bevölkerungsanteil: Frauen 14,7 %, Männer 14,9 %) Menschen mit Migrationshintergrund, so ergeben sich ausgeprägte Muster einer über- bzw. unterproportionalen Inanspruchnahme.
40 %
50 %
Fixiert man die entsprechenden Bevölkerungsanteile auf den Wert von 1, so zeigt sich, dass in Deutschland geborene Männer mit Migrationshintergrund insgesamt um den Faktor 2,1 überrepräsentiert sind. Unter Klienten, die wegen eines problematischen Kokainkonsums behandelt werden, sind die betreffenden Männer 6-mal so häufig vertreten (Faktor 6,0), als es gemessen an ihrem Bevölkerungsanteil zu erwarten wäre. In schwächerem Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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Tabellen differenziert nach Migrationsstatus
Originalarbeit
2,1
0,7
F63 Pathologisches Spielen
2,2
0,5
3,6
1,1 1,3
0,2
1,7
0,3
4,8
0,6
6,0
1,3 1,3
0,5
F13 Sedativa/Hypnotika
1,1
0,4
3,3
0,3
F12 Cannabinoide
3,8
0,4 2,5
0,7
F11 Opioide
3,1
1,4 0,5
F10 Alkohol
0,7
0,9 0,6
3
Frauen selbst zugewandert Männer selbst zugewandert
3,0
3,5
F14 Kokain
3,0 2,5
2,0
2,0
1,5
1,5
1,0
1,0
0,5
0,5
0,0
0,0
3,0
20
3,5
02
2,5
F15 Stimulanzien
F63 Pathologisches Spielen
12
0,0
11
0,5
0,0
10
1,0
0,5
09
1,5
1,0
20
2,0
1,5
08
2,5
2,0
20
2,5
F13 Sedativa/Hypnotika
07
3,0
20
3,5
F12 Cannabinoide
06
0,0
20
0,5
0,0
05
1,0
0,5
Abb. 3 Über- bzw. unterproportionale Inanspruchnahme von Leistungen der ambulanten Suchthilfe im Zeitverlauf (2002 – 2012; Bevölkerungsanteil der jeweiligen Gruppe im Erhebungsjahr = 1) (Quelle: Deutsche Suchthilfestatistik, Mikrozensus; eigene Berechnungen)
20
1,5
1,0
04
2,0
1,5
7
F11 Opioide
20
3,0
03
3,5
F10 Alkohol
2,5
3,5
6
Männer in Deutschland geboren
2,0
3,0
5
Frauen in Deutschland geboren
2,5
3,5
4
20
3,0
2
20
3,5
1
20
0
2,5
Männer mit ausländischer Staatsbürgerschaft
2,0
Frauen mit ausländischer Staatsbürgerschaft
1,5
Männer mit Migrationshintergrund
1,0
Frauen mit Migrationshintergrund
0,5 12
11
20
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
20
20
02
0,0
Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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F14 Kokain
20
F15 Stimulanzien
Abb. 2 Über- bzw. unterproportionale Inanspruchnahme von Leistungen der ambulanten Suchthilfe nach Art des Migrationshintergrundes (2012; Bevölkerungsanteil der jeweiligen Gruppe = 1) (Quelle: Deutsche Suchthilfestatistik, Mikrozensus; eigene Berechnungen)
1,4
0,5
alle Hauptdiagnosen
Ausmaß gilt dies auch für die Diagnosen Cannabinoide (3,8), PS " Abb. 2). (3,6) und Opioide (3,1) (● Bei in Deutschland geborenen Frauen mit Migrationshintergrund gilt relativ zu ihrem Bevölkerungsanteil insgesamt eine Überrepräsentation um den Faktor 1,4. Zurückzuführen ist dies vor allem auf die Diagnosen Kokain (4,8), Cannabinoide (3,3), Opioide (2,5) sowie PS (2,2). Unterrepräsentiert sind in Deutschland geborene Menschen mit Migrationshintergrund nur bei Behandlungen wegen Alkoholkonsums. Selbst Zugewanderte beiden Geschlechts sind dagegen bei nahezu allen Diagnosen deutlich unterrepräsentiert. Lediglich bei selbst zugewanderten Männern zeigt sich eine leicht überproportionale Inanspruchnahme bei den Diagnosen Opioide (1,4), " Abb. 2). Kokain (1,3) und PS (1,1) (● Betrachtet man die zeitliche Entwicklung, so bestätigen sich im Wesentlichen die Ergebnisse des Jahres 2012. Auffällige Schwankungen zeigen sich vor allem für Personen mit Migrationshintergrund in den Jahren 2007 und 2008, also nach Einführung des neuen Kerndatensatzes. Die Werte sind ein methodisches Artefakt (s. Methoden). In den Folgejahren normalisieren sie sich und nähern sich tendenziell den Angaben für Personen mit ausländischer Staatsangehörigkeit. Legt man letztere für den Zeitvergleich ab 2002 zugrunde, so zeigen sich in Bezug auf die Muster einer über- oder unterproportionalen Inanspruchnahme " Abb. 3). kaum zeitliche Veränderungen (●
Inanspruchnahme stationärer Leistungen Menschen mit Migrationshintergrund sind in Einrichtungen der stationären Suchthilfe insgesamt unterrepräsentiert (2012 /Männer: Bevölkerung 18,5 % vs. DSHS 13,2 %; Frauen: 17,6 % vs. 9,1 %). Männer mit Migrationshintergrund nehmen Leistungen aufgrund von PS (38,6 %) sowie problematischen Opioid- (32,0 %) und Kokainkonsums (30,4 %) aber deutlich überproportional in Anspruch. Diagnosespezifische Auswertungen bei Frauen mit Migrationshintergrund sowie differenziert nach selbst Zugewanderten und in Deutschland Geborenen beiden Geschlechts werden durch die deutlich geringeren Fallzahlen erschwert. Für beide Geschlechter bestätigt sich aber, dass selbst Zugewanderte stark unterrepräsentiert sind, in Deutschland Geborene dagegen, mit Ausnahme der Diagnose Alkohol, Suchthilfeleistungen überproportional in Anspruch nehmen. Insbesondere bei Frauen mit Migrationshintergrund zeigen sich fallzahlbedingt uneinheitliche Zeitverläufe. Bei Männern mit Migrationshintergrund bestätigen sich in allen Erhebungsjahren die für 2012 gefundenen Muster (Ergebnisse nicht gezeigt).
Diskussion !
Die Annahme, nach der Menschen mit Migrationshintergrund in Einrichtungen der Suchthilfe unterrepräsentiert sind, kann für das vergangene Jahrzehnt auf Basis der DSHS nicht pauschal bestätigt werden. Vielmehr wurde gezeigt, dass zwischen Frauen und Männern, Diagnosen und vor allem zwischen in Deutschland geborenen und selbst zugewanderten Menschen mit Migrationshintergrund zu unterscheiden ist. In Deutschland geborene Frauen und Männer nehmen Suchthilfeleistungen aufgrund problematischen Kokain-, Opioid- oder Cannabinoidkonsums sowie wegen PS stark überproportional in Anspruch. Selbst Zugewanderte, besonders Frauen, sind hingegen in Suchthilfeeinrichtungen mit wenigen Ausnahmen unterrepräsentiert.
Bei der Interpretation sind einige Limitationen zu berücksichtigen. Zunächst erlaubt das in den Daten enthaltene Merkmal zum Migrationshintergrund keine Differenzierung zwischen unterschiedlichen Präferenzen und Orientierungen, die auf ethnische und religiöse Zugehörigkeiten zurückzuführen sind. In Kombination mit Alter und Geschlecht können sich aus solchen Differenzierungen für Phänomene wie Substanzkonsum, Abhängigkeit oder Inanspruchnahme sehr spezifische Ausprägungen ergeben, die in weiterführenden Primärerhebungen, stärker zu berücksichtigen wären. Da es sich bei der DSHS nicht um eine Vollerhebung handelt und Menschen mit Migrationshintergrund nicht altersdifferenziert ausgegeben werden, ist eine Kontrolle der abweichenden Altersverteilungen von Menschen mit und ohne Migrationshintergrund und damit ein direkter Vergleich beider Gruppen nicht möglich. Die Gegenüberstellung der Anteile von Menschen mit Migrationshintergrund in der allgemeinen Bevölkerung und der DSHS kommt zwar ohne diesen Vergleich aus. Jedoch variieren auch die Altersverteilungen von Klienten der Suchthilfe und der allgemeinen Bevölkerung insofern, als erstere im Mittel jünger sind. Eine Begrenzung der Analysen auf jüngere Altersgruppen, bei denen der Bevölkerungsanteil an Menschen mit Migrationshintergrund erhöht ist, würde die Effekte einer über- bzw. unterproportionalen Inanspruchnahme abschwächen bzw. verstärken. Da der Anteil der Personen mit Migrationshintergrund aber altersspezifisch nur um einige Prozentpunkte variiert [38], würden sich hieraus allenfalls graduelle Verschiebungen und keine Veränderung der Kernaussagen ergeben. Weiterhin stellt sich die Frage, inwieweit die Dokumentation des Migrationshintergrundes in der DSHS tatsächlich in Analogie zum Mikrozensus erfolgt. Zwar entsprechen sich die Definitionen weitgehend, aufgrund ungenauer Codierungen des Migrationshintergrundes in den Suchthilfeeinrichtungen sind gewisse Unschärfen jedoch wahrscheinlich. Wären in Deutschland geborene Menschen mit Migrationshintergrund in der DSHS systematisch überschätzt, würde dies zu einer Überbewertung der überproportionalen Inanspruchnahme dieser Gruppe führen. Auch hieraus würden aber eher graduelle Veränderungen resultieren. Vor dem Hintergrund verfügbarer Untersuchungen sind die Ergebnisse insgesamt plausibel. So zeigt sich beim Alkoholkonsum, dass Menschen mit Migrationshintergrund weniger Alkohol trinken als die Bevölkerung ohne Migrationshintergrund [7, 10 – 13], der Konsum aber mit längerer Aufenthaltsdauer zunimmt [2]. Beim Alkohol ist also von einem geringeren Bedarf an Suchthilfeleistungen auszugehen, der in den Folgegenerationen ansteigt. Dies spiegelt sich in den dargestellten Ergebnissen konsistent in einer unterproportionalen Inanspruchnahme, die bei in Deutschland Geborenen schwächer ausfällt als bei selbst Zugewanderten. Beim PS kann aufgrund höherer Prävalenzen unter Menschen mit Migrationshintergrund [39, 40] ebenfalls ein höherer Bedarf angenommen werden, der sich in den vorgestellten Zahlen in einer überproportionalen Inanspruchnahme zeigt. Auch dass Menschen mit Migrationshintergrund in der DSHS bei der Diagnose Opioide überproportional vertreten sind, ist insofern schlüssig, als dem problematischen Opioidkonsum bei Menschen mit Migrationshintergrund wachsende Bedeutung zugeschrieben wird [15, 23, 34, 41]. Vergleichbare Informationen, die zur Erklärung der hohen Inanspruchnahme bei der Diagnose Kokain beitragen könnten, liegen bislang nicht vor. Forschungsbedarf findet sich auch in Bezug auf die unterproportionale Inanspruchnahme bei den Diagnosen Stimulanzien und Sedativa/Hypnotika. Hier wäre zu klären, ob Menschen mit Migrationshintergrund Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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Originalarbeit
Originalarbeit
Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
zu beantworten. Dabei sollten auch Aspekte unterschiedlicher kultureller Orientierungen bezüglich des Konsums psychoaktiver Substanzen z. B. aufgrund religiöser oder ethnischer Zugehörigkeiten Berücksichtigung finden. Zudem muss künftig thematisiert werden, inwieweit verschiedene Gruppen von Menschen mit Migrationshintergrund ähnliche Behandlungsergebnisse erzielen wie Menschen ohne Migrationshintergrund (Qualität). Beide Aspekte – Bedarf und Qualität – sind zentral, um beurteilen zu können, inwieweit eine angemessene Versorgung mit Leistungen der Suchthilfe besteht und inwieweit eine weitere interkulturelle Öffnung der Versorgungsstrukturen angebracht wäre.
Konsequenzen für Klinik und Praxis Zur Verbreitung von Suchterkrankungen bei Menschen mit Migrationshintergrund ist wenig bekannt. Vieles spricht aber für einen erhöhten Hilfebedarf bei in Deutschland Geborenen. Problematische Konsummuster sollten bei der Diagnostik psychischer Störungen in dieser Gruppe stets in Betracht gezogen werden. Bei der Therapie sollten Aspekte der individuellen Akkulturation und Familienbiografie berücksichtigt werden. Besonders in der 1. Generation bestehen Zugangsbarrieren, die es den Betroffenen erschweren, Hilfe anzunehmen. Diese gilt es im Zuge einer interkulturellen Öffnung der Angebote abzubauen.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Migration and Addiction Services – Utilization Among people with a Migration Background !
Aim: The present contribution scrutinizes the assumption that people with a migration background (PMB) make less use of addiction services than non-migrants. Methods: Differentiated by diagnoses, the proportions of PMB in the Statistical Report on Substance Abuse Treatment in Germany are compared to the share of PMB in the general population. Results: German born PMB treated due to the consumption of cocaine, opioids, cannabinoids or pathological gambling show a disproportionately high use of addiction services. In contrast, foreign born PMB are rather under-represented. These patterns are invariant over time. Conclusions: The use of addiction services is not generally lower among PMB. Within PMB there is considerable variation regarding needs and help seeking behavior.
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geringere Konsumprävalenzen oder ein anderes Inanspruchnahmeverhalten aufweisen. Erklärungsbedarf besteht aber vor allem bezüglich der Inanspruchnahmeunterschiede zwischen selbst zugewanderten und in Deutschland geborenen Menschen mit Migrationshintergrund. Hier ist zu fragen, ob (i) differierende Suchtprävalenzen und damit ein unterschiedlicher Bedarf an Suchthilfe oder (ii) Tendenzen der Über- oder Unterinanspruchnahme verantwortlich zu machen sind. Der bisherige Diskussionsstand zum Thema Migration und Gesundheit legt nahe, dass beide Faktoren zusammenwirken: (i) Für unterschiedliche Bedarfslagen von selbst Zugewanderten und in Deutschland Geborenen spricht die Annahme, dass Akkulturation modellhaft verschiedene Phasen durchläuft. Akkulturativer Stress äußert sich zeitlich verzögert und kann intergenerationale Konflikte verursachen [4, 5, 8]. Vor diesem Hintergrund wäre es nachvollziehbar, dass Bewältigungshandeln in Form eines problematischen Substanzkonsums in den Folgegenerationen häufiger auftritt. Zudem kann es zu einer Angleichung der Konsumgewohnheiten von Personen mit Migrationshintergrund an die Konsummuster der Bevölkerung ohne Migrationshintergrund kommen, wie am Beispiel des Rauchens gezeigt werden konnte [42, 43]. Vorausgesetzt, dass Menschen mit Migrationshintergrund bei Einwanderung einen geringeren Konsum aufweisen, wäre von einem unterproportionalen Bedarf an Suchthilfe unter selbst Zugewanderten und von einem gestiegenen oder möglicherweise überproportionalen Bedarf unter in Deutschland Geborenen auszugehen. (ii) Darüber hinaus spricht viel für ein unterschiedliches Nutzungsverhalten. Für einige Gesundheitsleistungen wurde gezeigt, dass diese von Menschen mit Migrationshintergrund aufgrund von Zugangsbarrieren in geringerem Maße in Anspruch genommen werden [2, 44 – 46]. Dies wäre eine mögliche Erklärung für die unterproportionale Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen durch selbst Zugewanderte. Für die deutlich überproportionale Inanspruchnahme bei in Deutschland geborenen Menschen mit Migrationshintergrund könnte neben einem gestiegenen Bedarf also auch ein Abbau dieser Inanspruchnahmebarrieren aufgrund einer stärkeren Akkulturation verantwortlich sein. Auch dies ist für andere Gesundheitsleistungen belegt: Bei Vorsorgemaßnahmen wie Schutzimpfungen steigt die Inanspruchnahme im Zuge einer besseren Integration sowie bei in Deutschland Geborenen verglichen mit selbst Zugewanderten [45 – 47]. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie wären mit beiden Erklärungsansätzen konsistent. Welche Faktoren letztendlich wirksam sind, kann auf Basis der vorhandenen Daten für die Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen aber nicht abschließend beantwortet werden. Für weiterführende Studien zum Thema könnten die genannten Erklärungsansätze aber hypothesengenerierend genutzt werden. Da der tatsächliche Bedarf (Suchtprävalenz) bei vielen Diagnosen nicht bekannt ist, kann zudem die Frage nach einer bestehenden Unter- (oder Über-)versorgung auf Basis der verfügbaren Informationen nicht geklärt werden. In der vorliegenden Studie ist aber deutlich geworden, dass ausgeprägte Unterschiede im suchtbezogenen Hilfesuchverhalten zwischen Frauen und Männern sowie zwischen selbst zugewanderten und in Deutschland geborenen Menschen mit Migrationshintergrund bestehen. Epidemiologische Erhebungen sollten versuchen, die bestehenden Datenlücken zu schließen, um die Frage nach der hinreichenden Integration von Klienten mit Migrationshintergrund in das Suchthilfesystem vor dem Hintergrund des bestehenden Bedarfs
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Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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Originalarbeit
Migration und Suchthilfe – Inanspruchnahme von Leistungen durch Menschen mit Migrationshintergrund Migration and Addiction Services – Utilization Among people with a Migration Background Autoren
Alexander Rommel1, Julia Köppen2
Institute
1
Schlüsselwörter
" Menschen mit Migrations●
hintergrund
" Akkulturation ● " substanzbezogene ●
Störungen
" Gesundheitsdienste ● " Erfordernisse und ●
Anforderungen Keywords
" emigrants and immigrants ● " acculturation ● " substance-related disorders ● " health services ● " needs and demand ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387291 Psychiat Prax © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259 Korrespondenzadresse Alexander Rommel Abteilung 2 Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring Robert Koch-Institut General-Pape-Straße 62–66 12101 Berlin [email protected]
Abteilung 2 Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch-Institut, Berlin Fachbereich Erziehungswissenschaft und Psychologie (MPH-Kandidatin), Freie Universität Berlin
Zusammenfassung !
Ziel: Die Arbeit hinterfragt, ob Menschen mit Migrationshintergrund (MMH) Suchthilfe seltener in Anspruch nehmen als Menschen ohne Migrationshintergrund. Methode: Diagnosespezifisch werden die Anteile von MMH in der Deutschen Suchthilfestatistik und in der allgemeinen Bevölkerung miteinander verglichen.
Einleitung !
Im Jahr 2012 hatten 20,0 % der in Deutschland lebenden Menschen einen Migrationshintergrund. 13,4 % waren Personen mit eigener Migrationserfahrung, 6,6 % waren in Deutschland geboren [1]. Ethnische und religiöse Zugehörigkeiten, kulturelle Orientierungen sowie unterschiedliche Lebensumstände in den Herkunftsländern führen dazu, dass Menschen mit Migrationshintergrund als sehr heterogene Gruppe anzusehen sind [2, 3]. Migrationserfahrungen können deshalb vielfältige Auswirkungen auf die Gesundheit haben. Daher ist der Migrationshintergrund heute eine der wichtigsten Determinanten der Bevölkerungsgesundheit [2]. Migration gilt als kritisches Lebensereignis. Einerseits eröffnen sich neue Chancen, andererseits kann die Zuwanderung gerade für die psychische Gesundheit Risiken mit sich bringen [3, 4]. Die Anforderung, eine Balance zwischen Altem und Neuem herzustellen, ist eine wichtige Integrationsleistung, die im Zuge eines fortdauernden Anpassungsprozesses häufig akkulturativen Stress erzeugt und die Vulnerabilität für psychische Störungen erhöht [4, 5]. Auch Suchterkrankungen werden bei Menschen mit Migrationshintergrund potenziell mit migrationsbedingten Belastungen in Verbindung gebracht [6 – 9].
Ergebnisse: In Deutschland geborene MMH nehmen Suchthilfe bei Problemen mit Kokain, Opioiden, Cannabinoiden und Pathologischem Spielen deutlich überproportional in Anspruch. Selbst zugewanderte MMH sind in Suchthilfeeinrichtungen eher unterrepräsentiert. Die Muster sind zeitlich stabil. Schlussfolgerungen: Suchthilfe wird von MMH nicht generell seltener genutzt. Innerhalb der Gruppe der MMH variieren Bedarfslagen und Nutzungsverhalten.
Nach vorliegenden Studien ist der Konsum von Alkohol und illegalen Drogen in der Bevölkerung mit Migrationshintergrund weniger verbreitet als unter Personen ohne Migrationshintergrund [2, 7, 10 – 13]. Von manifesten Suchterkrankungen, so wird aus Schätzungen für Großstädte gefolgert, sind Menschen mit und ohne Migrationshintergrund aber ähnlich häufig betroffen [6, 14]. Dagegen wird überwiegend angenommen, dass bestehende Hilfen von Menschen mit Migrationshintergrund im Bedarfsfall seltener in Anspruch genommen werden und sie in Einrichtungen der Suchthilfe daher unterrepräsentiert sind [9, 14 – 18]. Dies wird auf Inanspruchnahmebarrieren wie Sprachprobleme, eine mangelnde Orientierung im Gesundheitssystem und eine unzureichende interkulturelle Öffnung der Versorgungsstrukturen zurückgeführt [6, 7, 19 – 22]. Unter der Annahme eines ähnlichen Bedarfs (Suchtprävalenzen) wird gelegentlich eine Unter- oder Fehlversorgung von abhängigen Menschen mit Migrationshintergrund vermutet [6, 20 – 24]. Die größte in Deutschland verfügbare Datenbasis, die Deutsche Suchthilfestatistik (DSHS) [25], ist zu Fragen der Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen durch Menschen mit Migrationshintergrund bislang nicht systematisch ausgewertet worden. Eine aktuelle Analyse vergleicht Klienten mit und ohne Migrationshintergrund in Bezug auf Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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2
Originalarbeit
Methoden !
Für die vorliegende Untersuchung wird das bundesweite Dokumentationssystem der Deutschen Suchthilfestatistik des Instituts für Therapieforschung München (IFT) der Jahre 2002 – 2012 verwendet [25]. Das IFT verfügt über ein zentrales Register sämtlicher spezialisierter Suchthilfeeinrichtungen in Deutschland [27]. Über den Deutschen Kerndatensatz zur Dokumentation der Suchtkrankenhilfe werden auf freiwilliger Basis Daten der Einrichtungen und Klienten erfasst. Die Informationen zu den Klienten umfassen u. a. soziodemografische Merkmale (z. B. Alter, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, Migrationshintergrund) und Diagnosen nach ICD-10 [28]. Die Daten werden bereits in den Einrichtungen aggregiert und getrennt für den ambulanten und stationären Sektor aufbereitet [29]. Im Jahr 2007 wurde, differenziert nach Einrichtungstypen, ein neuer Kerndatensatz eingeführt [30]. Gemäß Empfehlung beschränken sich die Auswertungen im ambulanten Bereich ab diesem Erhebungsjahr auf die Tabellen zu Beratungs- und Behandlungsstellen (Typ 3 & 4) (inkl. Fach- und Institutsambulanzen) [29]. Bezugsgruppe sind in allen Jahrgängen Zugänge und Beender. Im stationären Sektor erfolgt eine Beschränkung auf die Gruppe der Beender sowie ab 2007 auf (teil-)stationäre Rehabilitations- und Adaptationseinrichtungen (Typ 8, 9 & 10) [29]. Darüber hinaus werden in die Analysen ausschließlich Fälle einbezogen, bei denen eine Hauptdiagnose vorliegt. Für diagnosespezifische Auswertungen erfolgt eine Beschränkung auf die wichtigsten psychotropen Substanzen (Alkohol, Opioide, Cannabinoide, Stimulanzien, Kokain, Sedativa/Hypnotika) sowie das Pathologische Spielen (PS). Unabhängig vom Merkmal Staatsangehörigkeit erfasst der neue Kerndatensatz auch den Migrationshintergrund. Dabei wird differenziert, ob eine Person selbst zugewandert oder in Deutschland geboren ist [30]. Das Merkmal Staatsangehörigkeit (deutsch/andere) erfasst Menschen mit Migrationshintergrund nur noch sehr selektiv [31], es wird im Folgenden aber zur Bildung längerer Zeitreihen herangezogen, die vor das Jahr 2007 zurückreichen. Generell werden aus den hier vorgestellten Analysen Personen ausgeschlossen, bei denen die Merkmale Migrationshintergrund bzw. Staatsangehörigkeit fehlen. Da sich nicht alle Einrichtungen an der Erhebung beteiligen, stellt die DSHS de facto eine Stichprobe dar, sodass ein direkter Bevölkerungsbezug (z. B. Fälle pro 100 000 Einwohner) nicht hergestellt werden kann. Auch altersspezifische oder -standardisierte Auswertungen sind nicht möglich, da die aggregierten Tabellen nach Migrationshintergrund keine Altersdifferenzierung enthalten. Allerdings stellen Studien, die das Suchthilfeverhalten von Menschen mit und ohne Migrationshintergrund untersuchen, häufig Vergleiche zwischen den Anteilen der Klienten mit Migrationshintergrund in der Suchthilfe und ihrem Bevölkerungsanteil an [11, 17, 32 – 36]. Dieses Vorgehen kann mit den Daten der DSHS und des Mikrozensus repliziert werden, um der Frage
Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
nach der Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen nachzugehen. Bezugsgröße hierfür sind die Anteile der Menschen mit Migrationshintergrund im Mikrozensus, die mit den Angaben in der DSHS verglichen werden. Die Zahlen aus dem Mikrozensus beziehen sich auf die Altersgruppe ab 14 Jahren, da die DSHS nur sehr vereinzelt jüngere Klienten umfasst. Für Gruppen- und Zeitvergleiche wird zudem eine Normierung des Bevölkerungsanteils von Frauen und Männern mit Migrationshintergrund des jeweiligen Untersuchungsjahres auf einen Wert von 1 vorgenommen. Gemessen am Bevölkerungsanteil der jeweiligen Gruppe im betreffenden Erhebungsjahr kann so der Faktor einer unter- bzw. überproportionalen Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen ermittelt werden. Aufgrund der größeren Fallzahlen liegt der Fokus der Auswertungen auf dem ambulanten Sektor. Im Diskussionsteil erfolgt eine Einordnung der Ergebnisse in den Kontext gängiger Erklärungsmuster und empirischer Befunde zum Thema Migration und Gesundheit.
Ergebnisse !
Datenbasis Insgesamt gingen in die DSHS 2012 Angaben von 794 ambulanten (Typ 3 & 4) und 198 stationären (Typ 8, 9 & 10) Einrichtungen ein. Die Quote erreichter Einrichtungen wurde für das Jahr 2012 auf ≥ 70,0 % für den ambulanten und auf ≥ 57,3 % für den stationären Sektor geschätzt [29]. Angaben zum Migrationsstatus lagen aus 577 (73 %) ambulanten und 143 (72 %) stationären Einrichtungen vor, Angaben zur Staatsangehörigkeit aus 731 (92 %) ambulanten und 182 (92 %) stationären Einrichtungen. Die Zahl der teilnehmenden Einrichtungen und Klienten ist über die Jahre sukzessive angestiegen. Der Anteil der Personen mit ausländischer Staatsangehörigkeit schwankt ambulant zwischen 6 % und 8 %, stationär zwischen 4 % und 10 %. Der Anteil der Menschen mit Migrationshintergrund liegt ambulant zwischen 15 % und " Tab. 1). Der Anteil 16 %, stationär zwischen 11 % und 16 % (● selbst zugewanderter Menschen mit Migrationshintergrund liegt in der DSHS 2012 mit 9,1 % unter dem betreffenden Anteil in der allgemeinen Bevölkerung (s. o.), der Anteil der in Deutschland Geborenen fällt dagegen mit 6,2 % höher aus (Daten nicht gezeigt). Bei Einführung des Merkmals Migrationshintergrund kam es zu systematischen Datenausfällen [37]: 2007 und 2008 wurde bei der großen Mehrheit der Klienten der Migrationshintergrund mit unbekannt angegeben, sodass nur eine Minderheit " Tab. 1). der Fälle in die Auswertungen eingegangen ist (●
Inanspruchnahme ambulanter Leistungen Männer mit Migrationshintergrund sind in Einrichtungen der ambulanten Suchthilfe insgesamt (alle Hauptdiagnosen) in etwa entsprechend ihres Bevölkerungsanteils vertreten (Bevölkerung 18,5 % vs. DSHS 18,6 %). Frauen sind dagegen deutlich unterrepräsentiert (17,6 % vs. 10,9 %). Dabei zeigen sich diagnose- und ge" Abb. 1): Mänschlechtsspezifisch ausgeprägte Unterschiede (● ner mit Migrationshintergrund sind gemessen an ihrem Bevölkerungsanteil unter Klienten, die wegen, PS (29,5 %) oder aufgrund von Cannabinoid- (20,0), Opioid- (32,4 %) oder Kokainkonsum (40,7 %) behandelt werden, überproportional, bei allen anderen Hauptdiagnosen deutlich unterproportional vertreten. Frauen sind nur bei Behandlungen aufgrund eines problematischen Kokainkonsums überrepräsentiert (22,7 %) und bei allen anderen
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wichtige Strukturmerkmale, geht der Frage der angemessenen Beteiligung aber nicht nach [26]. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, auf Basis dieser Daten die Frage zu beantworten, wie stark verschiedene Gruppen von Menschen mit Migrationshintergrund bei der Inanspruchnahme von Leistungen der Suchthilfe tatsächlich vertreten sind und ob sich im zeitlichen Verlauf Veränderungen feststellen lassen.
Originalarbeit
Tab. 1
Einrichtungen und Fälle (mit Hauptdiagnosen) in der Deutschen Suchthilfestatistik (2002 – 2012) (Quelle: Deutsche Suchthilfestatistik).
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Tabellen differenziert nach Staatsangehörigkeit Einrichtungen
amb.
454
683
566
620
616
558
617
672
685
699
731
stat.
85
68
95
132
144
111
124
147
172
153
182
amb.
73 897
103 311
102 184
111 801
115 326
95 889
130 399
139 959
143 613
143 552
153 983
stat.
23 081
13 738
22 742
29 315
29 210
18 831
23 471
31 435
36 058
30 667
38 024
Männer
amb.
57 511
79 454
77 428
85 147
86 887
73 467
99 206
106 455
109 401
107 587
114 768
stat.
17 372
10 419
17 289
21 817
21 749
14 848
18 119
24 081
26 938
22 660
27 826
Staatsangehörigkeit
amb.
4 546
6 572
7 710
9 407
8 534
6 929
9 644
10 442
11 167
11 984
13 208
nicht deutsch
stat.
1 254
485
1 212
1 282
1 347
1 098
2 364
2 710
2 963
1 983
1 897
Staatsangehörigkeit
amb.
7 821
11 988
5 019
5 192
8 033
4 889
5 787
5 844
5 712
4 857
4 784
unbekannt
stat.
1 310
1 064
717
420
558
307
320
418
397
510
412
amb.
474
753
461
513
542
577
stat.
141
131
131
151
124
143
Fälle insgesamt
amb.
94 279
149 977
96 408
107 042
112 393
123 214
stat.
24 586
25 754
25 418
27 401
19 790
25 374
Männer
amb.
71 995
113 821
74 447
81 588
84 892
92 577
stat.
19 104
19 660
19 445
20 880
15 309
18 867
Menschen mit Migrationshintergrund
amb.
10 632
16 822
14 506
16 184
17 539
19 117
stat.
2 770
2 760
3 166
4 385
2 426
2 882
Migrationshintergrund unbekannt
amb.
67 646
101 327
7 780
7 908
8 200
8 513
stat.
9 802
6 529
1 395
1 108
1 129
1 622
Fälle insgesamt
Einrichtungen
alle Hauptdiagnosen
Männer
18,6
Stimulanzien
10,1
Sedativa/Hypnotika
10,6
Alkohol
Abb. 1 Menschen mit Migrationshintergrund in der Bevölkerung sowie unter den Klienten der ambulanten Suchthilfe (Anteile in %; 2012) (Quelle: Deutsche Suchthilfestatistik, Mikrozensus; eigene Berechnungen)
12,4
Bevölkerungsanteil
18,5
Cannabinoide
20,0
Pathologisches Spielen
29,5
Opioide
32,4
Kokain
40,7
alle Hauptdiagnosen
Frauen
10,9
Stimulanzien
6,4
Alkohol
9,0
Sedativa/Hypnotika
11,4
Cannabinoide
13,8
Opioide
16,9
Bevölkerungsanteil
17,6
Pathologisches Spielen
18,9
Kokain
22,7
0%
10 %
20 %
30 %
Diagnosen außer Opioiden und PS deutlich unterrepräsentiert " Abb. 1). (● Differenziert man nach in Deutschland geborenen (Bevölkerungsanteil: Frauen 2,8 %, Männer 3,6 %) und selbst zugewanderten (Bevölkerungsanteil: Frauen 14,7 %, Männer 14,9 %) Menschen mit Migrationshintergrund, so ergeben sich ausgeprägte Muster einer über- bzw. unterproportionalen Inanspruchnahme.
40 %
50 %
Fixiert man die entsprechenden Bevölkerungsanteile auf den Wert von 1, so zeigt sich, dass in Deutschland geborene Männer mit Migrationshintergrund insgesamt um den Faktor 2,1 überrepräsentiert sind. Unter Klienten, die wegen eines problematischen Kokainkonsums behandelt werden, sind die betreffenden Männer 6-mal so häufig vertreten (Faktor 6,0), als es gemessen an ihrem Bevölkerungsanteil zu erwarten wäre. In schwächerem Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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Tabellen differenziert nach Migrationsstatus
Originalarbeit
2,1
0,7
F63 Pathologisches Spielen
2,2
0,5
3,6
1,1 1,3
0,2
1,7
0,3
4,8
0,6
6,0
1,3 1,3
0,5
F13 Sedativa/Hypnotika
1,1
0,4
3,3
0,3
F12 Cannabinoide
3,8
0,4 2,5
0,7
F11 Opioide
3,1
1,4 0,5
F10 Alkohol
0,7
0,9 0,6
3
Frauen selbst zugewandert Männer selbst zugewandert
3,0
3,5
F14 Kokain
3,0 2,5
2,0
2,0
1,5
1,5
1,0
1,0
0,5
0,5
0,0
0,0
3,0
20
3,5
02
2,5
F15 Stimulanzien
F63 Pathologisches Spielen
12
0,0
11
0,5
0,0
10
1,0
0,5
09
1,5
1,0
20
2,0
1,5
08
2,5
2,0
20
2,5
F13 Sedativa/Hypnotika
07
3,0
20
3,5
F12 Cannabinoide
06
0,0
20
0,5
0,0
05
1,0
0,5
Abb. 3 Über- bzw. unterproportionale Inanspruchnahme von Leistungen der ambulanten Suchthilfe im Zeitverlauf (2002 – 2012; Bevölkerungsanteil der jeweiligen Gruppe im Erhebungsjahr = 1) (Quelle: Deutsche Suchthilfestatistik, Mikrozensus; eigene Berechnungen)
20
1,5
1,0
04
2,0
1,5
7
F11 Opioide
20
3,0
03
3,5
F10 Alkohol
2,5
3,5
6
Männer in Deutschland geboren
2,0
3,0
5
Frauen in Deutschland geboren
2,5
3,5
4
20
3,0
2
20
3,5
1
20
0
2,5
Männer mit ausländischer Staatsbürgerschaft
2,0
Frauen mit ausländischer Staatsbürgerschaft
1,5
Männer mit Migrationshintergrund
1,0
Frauen mit Migrationshintergrund
0,5 12
11
20
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
20
20
02
0,0
Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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F14 Kokain
20
F15 Stimulanzien
Abb. 2 Über- bzw. unterproportionale Inanspruchnahme von Leistungen der ambulanten Suchthilfe nach Art des Migrationshintergrundes (2012; Bevölkerungsanteil der jeweiligen Gruppe = 1) (Quelle: Deutsche Suchthilfestatistik, Mikrozensus; eigene Berechnungen)
1,4
0,5
alle Hauptdiagnosen
Ausmaß gilt dies auch für die Diagnosen Cannabinoide (3,8), PS " Abb. 2). (3,6) und Opioide (3,1) (● Bei in Deutschland geborenen Frauen mit Migrationshintergrund gilt relativ zu ihrem Bevölkerungsanteil insgesamt eine Überrepräsentation um den Faktor 1,4. Zurückzuführen ist dies vor allem auf die Diagnosen Kokain (4,8), Cannabinoide (3,3), Opioide (2,5) sowie PS (2,2). Unterrepräsentiert sind in Deutschland geborene Menschen mit Migrationshintergrund nur bei Behandlungen wegen Alkoholkonsums. Selbst Zugewanderte beiden Geschlechts sind dagegen bei nahezu allen Diagnosen deutlich unterrepräsentiert. Lediglich bei selbst zugewanderten Männern zeigt sich eine leicht überproportionale Inanspruchnahme bei den Diagnosen Opioide (1,4), " Abb. 2). Kokain (1,3) und PS (1,1) (● Betrachtet man die zeitliche Entwicklung, so bestätigen sich im Wesentlichen die Ergebnisse des Jahres 2012. Auffällige Schwankungen zeigen sich vor allem für Personen mit Migrationshintergrund in den Jahren 2007 und 2008, also nach Einführung des neuen Kerndatensatzes. Die Werte sind ein methodisches Artefakt (s. Methoden). In den Folgejahren normalisieren sie sich und nähern sich tendenziell den Angaben für Personen mit ausländischer Staatsangehörigkeit. Legt man letztere für den Zeitvergleich ab 2002 zugrunde, so zeigen sich in Bezug auf die Muster einer über- oder unterproportionalen Inanspruchnahme " Abb. 3). kaum zeitliche Veränderungen (●
Inanspruchnahme stationärer Leistungen Menschen mit Migrationshintergrund sind in Einrichtungen der stationären Suchthilfe insgesamt unterrepräsentiert (2012 /Männer: Bevölkerung 18,5 % vs. DSHS 13,2 %; Frauen: 17,6 % vs. 9,1 %). Männer mit Migrationshintergrund nehmen Leistungen aufgrund von PS (38,6 %) sowie problematischen Opioid- (32,0 %) und Kokainkonsums (30,4 %) aber deutlich überproportional in Anspruch. Diagnosespezifische Auswertungen bei Frauen mit Migrationshintergrund sowie differenziert nach selbst Zugewanderten und in Deutschland Geborenen beiden Geschlechts werden durch die deutlich geringeren Fallzahlen erschwert. Für beide Geschlechter bestätigt sich aber, dass selbst Zugewanderte stark unterrepräsentiert sind, in Deutschland Geborene dagegen, mit Ausnahme der Diagnose Alkohol, Suchthilfeleistungen überproportional in Anspruch nehmen. Insbesondere bei Frauen mit Migrationshintergrund zeigen sich fallzahlbedingt uneinheitliche Zeitverläufe. Bei Männern mit Migrationshintergrund bestätigen sich in allen Erhebungsjahren die für 2012 gefundenen Muster (Ergebnisse nicht gezeigt).
Diskussion !
Die Annahme, nach der Menschen mit Migrationshintergrund in Einrichtungen der Suchthilfe unterrepräsentiert sind, kann für das vergangene Jahrzehnt auf Basis der DSHS nicht pauschal bestätigt werden. Vielmehr wurde gezeigt, dass zwischen Frauen und Männern, Diagnosen und vor allem zwischen in Deutschland geborenen und selbst zugewanderten Menschen mit Migrationshintergrund zu unterscheiden ist. In Deutschland geborene Frauen und Männer nehmen Suchthilfeleistungen aufgrund problematischen Kokain-, Opioid- oder Cannabinoidkonsums sowie wegen PS stark überproportional in Anspruch. Selbst Zugewanderte, besonders Frauen, sind hingegen in Suchthilfeeinrichtungen mit wenigen Ausnahmen unterrepräsentiert.
Bei der Interpretation sind einige Limitationen zu berücksichtigen. Zunächst erlaubt das in den Daten enthaltene Merkmal zum Migrationshintergrund keine Differenzierung zwischen unterschiedlichen Präferenzen und Orientierungen, die auf ethnische und religiöse Zugehörigkeiten zurückzuführen sind. In Kombination mit Alter und Geschlecht können sich aus solchen Differenzierungen für Phänomene wie Substanzkonsum, Abhängigkeit oder Inanspruchnahme sehr spezifische Ausprägungen ergeben, die in weiterführenden Primärerhebungen, stärker zu berücksichtigen wären. Da es sich bei der DSHS nicht um eine Vollerhebung handelt und Menschen mit Migrationshintergrund nicht altersdifferenziert ausgegeben werden, ist eine Kontrolle der abweichenden Altersverteilungen von Menschen mit und ohne Migrationshintergrund und damit ein direkter Vergleich beider Gruppen nicht möglich. Die Gegenüberstellung der Anteile von Menschen mit Migrationshintergrund in der allgemeinen Bevölkerung und der DSHS kommt zwar ohne diesen Vergleich aus. Jedoch variieren auch die Altersverteilungen von Klienten der Suchthilfe und der allgemeinen Bevölkerung insofern, als erstere im Mittel jünger sind. Eine Begrenzung der Analysen auf jüngere Altersgruppen, bei denen der Bevölkerungsanteil an Menschen mit Migrationshintergrund erhöht ist, würde die Effekte einer über- bzw. unterproportionalen Inanspruchnahme abschwächen bzw. verstärken. Da der Anteil der Personen mit Migrationshintergrund aber altersspezifisch nur um einige Prozentpunkte variiert [38], würden sich hieraus allenfalls graduelle Verschiebungen und keine Veränderung der Kernaussagen ergeben. Weiterhin stellt sich die Frage, inwieweit die Dokumentation des Migrationshintergrundes in der DSHS tatsächlich in Analogie zum Mikrozensus erfolgt. Zwar entsprechen sich die Definitionen weitgehend, aufgrund ungenauer Codierungen des Migrationshintergrundes in den Suchthilfeeinrichtungen sind gewisse Unschärfen jedoch wahrscheinlich. Wären in Deutschland geborene Menschen mit Migrationshintergrund in der DSHS systematisch überschätzt, würde dies zu einer Überbewertung der überproportionalen Inanspruchnahme dieser Gruppe führen. Auch hieraus würden aber eher graduelle Veränderungen resultieren. Vor dem Hintergrund verfügbarer Untersuchungen sind die Ergebnisse insgesamt plausibel. So zeigt sich beim Alkoholkonsum, dass Menschen mit Migrationshintergrund weniger Alkohol trinken als die Bevölkerung ohne Migrationshintergrund [7, 10 – 13], der Konsum aber mit längerer Aufenthaltsdauer zunimmt [2]. Beim Alkohol ist also von einem geringeren Bedarf an Suchthilfeleistungen auszugehen, der in den Folgegenerationen ansteigt. Dies spiegelt sich in den dargestellten Ergebnissen konsistent in einer unterproportionalen Inanspruchnahme, die bei in Deutschland Geborenen schwächer ausfällt als bei selbst Zugewanderten. Beim PS kann aufgrund höherer Prävalenzen unter Menschen mit Migrationshintergrund [39, 40] ebenfalls ein höherer Bedarf angenommen werden, der sich in den vorgestellten Zahlen in einer überproportionalen Inanspruchnahme zeigt. Auch dass Menschen mit Migrationshintergrund in der DSHS bei der Diagnose Opioide überproportional vertreten sind, ist insofern schlüssig, als dem problematischen Opioidkonsum bei Menschen mit Migrationshintergrund wachsende Bedeutung zugeschrieben wird [15, 23, 34, 41]. Vergleichbare Informationen, die zur Erklärung der hohen Inanspruchnahme bei der Diagnose Kokain beitragen könnten, liegen bislang nicht vor. Forschungsbedarf findet sich auch in Bezug auf die unterproportionale Inanspruchnahme bei den Diagnosen Stimulanzien und Sedativa/Hypnotika. Hier wäre zu klären, ob Menschen mit Migrationshintergrund Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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Originalarbeit
Originalarbeit
Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
zu beantworten. Dabei sollten auch Aspekte unterschiedlicher kultureller Orientierungen bezüglich des Konsums psychoaktiver Substanzen z. B. aufgrund religiöser oder ethnischer Zugehörigkeiten Berücksichtigung finden. Zudem muss künftig thematisiert werden, inwieweit verschiedene Gruppen von Menschen mit Migrationshintergrund ähnliche Behandlungsergebnisse erzielen wie Menschen ohne Migrationshintergrund (Qualität). Beide Aspekte – Bedarf und Qualität – sind zentral, um beurteilen zu können, inwieweit eine angemessene Versorgung mit Leistungen der Suchthilfe besteht und inwieweit eine weitere interkulturelle Öffnung der Versorgungsstrukturen angebracht wäre.
Konsequenzen für Klinik und Praxis Zur Verbreitung von Suchterkrankungen bei Menschen mit Migrationshintergrund ist wenig bekannt. Vieles spricht aber für einen erhöhten Hilfebedarf bei in Deutschland Geborenen. Problematische Konsummuster sollten bei der Diagnostik psychischer Störungen in dieser Gruppe stets in Betracht gezogen werden. Bei der Therapie sollten Aspekte der individuellen Akkulturation und Familienbiografie berücksichtigt werden. Besonders in der 1. Generation bestehen Zugangsbarrieren, die es den Betroffenen erschweren, Hilfe anzunehmen. Diese gilt es im Zuge einer interkulturellen Öffnung der Angebote abzubauen.
Interessenkonflikt !
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Abstract
Migration and Addiction Services – Utilization Among people with a Migration Background !
Aim: The present contribution scrutinizes the assumption that people with a migration background (PMB) make less use of addiction services than non-migrants. Methods: Differentiated by diagnoses, the proportions of PMB in the Statistical Report on Substance Abuse Treatment in Germany are compared to the share of PMB in the general population. Results: German born PMB treated due to the consumption of cocaine, opioids, cannabinoids or pathological gambling show a disproportionately high use of addiction services. In contrast, foreign born PMB are rather under-represented. These patterns are invariant over time. Conclusions: The use of addiction services is not generally lower among PMB. Within PMB there is considerable variation regarding needs and help seeking behavior.
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geringere Konsumprävalenzen oder ein anderes Inanspruchnahmeverhalten aufweisen. Erklärungsbedarf besteht aber vor allem bezüglich der Inanspruchnahmeunterschiede zwischen selbst zugewanderten und in Deutschland geborenen Menschen mit Migrationshintergrund. Hier ist zu fragen, ob (i) differierende Suchtprävalenzen und damit ein unterschiedlicher Bedarf an Suchthilfe oder (ii) Tendenzen der Über- oder Unterinanspruchnahme verantwortlich zu machen sind. Der bisherige Diskussionsstand zum Thema Migration und Gesundheit legt nahe, dass beide Faktoren zusammenwirken: (i) Für unterschiedliche Bedarfslagen von selbst Zugewanderten und in Deutschland Geborenen spricht die Annahme, dass Akkulturation modellhaft verschiedene Phasen durchläuft. Akkulturativer Stress äußert sich zeitlich verzögert und kann intergenerationale Konflikte verursachen [4, 5, 8]. Vor diesem Hintergrund wäre es nachvollziehbar, dass Bewältigungshandeln in Form eines problematischen Substanzkonsums in den Folgegenerationen häufiger auftritt. Zudem kann es zu einer Angleichung der Konsumgewohnheiten von Personen mit Migrationshintergrund an die Konsummuster der Bevölkerung ohne Migrationshintergrund kommen, wie am Beispiel des Rauchens gezeigt werden konnte [42, 43]. Vorausgesetzt, dass Menschen mit Migrationshintergrund bei Einwanderung einen geringeren Konsum aufweisen, wäre von einem unterproportionalen Bedarf an Suchthilfe unter selbst Zugewanderten und von einem gestiegenen oder möglicherweise überproportionalen Bedarf unter in Deutschland Geborenen auszugehen. (ii) Darüber hinaus spricht viel für ein unterschiedliches Nutzungsverhalten. Für einige Gesundheitsleistungen wurde gezeigt, dass diese von Menschen mit Migrationshintergrund aufgrund von Zugangsbarrieren in geringerem Maße in Anspruch genommen werden [2, 44 – 46]. Dies wäre eine mögliche Erklärung für die unterproportionale Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen durch selbst Zugewanderte. Für die deutlich überproportionale Inanspruchnahme bei in Deutschland geborenen Menschen mit Migrationshintergrund könnte neben einem gestiegenen Bedarf also auch ein Abbau dieser Inanspruchnahmebarrieren aufgrund einer stärkeren Akkulturation verantwortlich sein. Auch dies ist für andere Gesundheitsleistungen belegt: Bei Vorsorgemaßnahmen wie Schutzimpfungen steigt die Inanspruchnahme im Zuge einer besseren Integration sowie bei in Deutschland Geborenen verglichen mit selbst Zugewanderten [45 – 47]. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie wären mit beiden Erklärungsansätzen konsistent. Welche Faktoren letztendlich wirksam sind, kann auf Basis der vorhandenen Daten für die Inanspruchnahme von Suchthilfeleistungen aber nicht abschließend beantwortet werden. Für weiterführende Studien zum Thema könnten die genannten Erklärungsansätze aber hypothesengenerierend genutzt werden. Da der tatsächliche Bedarf (Suchtprävalenz) bei vielen Diagnosen nicht bekannt ist, kann zudem die Frage nach einer bestehenden Unter- (oder Über-)versorgung auf Basis der verfügbaren Informationen nicht geklärt werden. In der vorliegenden Studie ist aber deutlich geworden, dass ausgeprägte Unterschiede im suchtbezogenen Hilfesuchverhalten zwischen Frauen und Männern sowie zwischen selbst zugewanderten und in Deutschland geborenen Menschen mit Migrationshintergrund bestehen. Epidemiologische Erhebungen sollten versuchen, die bestehenden Datenlücken zu schließen, um die Frage nach der hinreichenden Integration von Klienten mit Migrationshintergrund in das Suchthilfesystem vor dem Hintergrund des bestehenden Bedarfs
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Rommel A, Köppen J. Migration und Suchthilfe … Psychiat Prax
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![[Strengthening health literacy of people with migration background: results of a qualitative evaluation].](/assets/img/hold.png)
