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ACURO-702; No. of Pages 5 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

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DESTREZA E INGENIO

Micro-ureteroscopia: Experiencia inicial en el tratamiento endoscópico de litiasis de uréter pelviano J.P. Caballero ∗ , J.A. Galán, A. Verges, A. Amorós y A. Garcia-Segui Servicio de Urología, Hospital del Vinalopó, Elche, Alicante, Espa˜ na Recibido el 15 de agosto de 2014; aceptado el 25 de agosto de 2014

PALABRAS CLAVE Ureteroscopia; Miniaturización; Láser; Litotricia; Litiasis urinaria

KEYWORDS Ureteroscopy; Miniaturization; Laser; Lithotripsy; Urinary lithiasis



Resumen Objetivos: Presentar el primer caso de litiasis ureteral resuelto mediante un nuevo abordaje endoscópico que denominamos micro-ureteroscopia (m-URS) y que pretende reducir el da˜ no ureteral que se produce por el instrumental convencional. Material y métodos: Seleccionamos a una paciente de 53 a˜ nos de edad con una litiasis de 16 mm en el uréter distal derecho. Para el acceso endoscópico empleamos la vaina de 4,8 Fr del set de micro-Perc y fragmentamos la litiasis con una fibra láser de 230 ␮. Resultados: Se consiguió la fragmentación por completo de la litiasis. Colocamos un catéter JJ debido al importante edema ureteral. El tiempo quirúrgico fue de 156 min y la estancia posquirúrgica de 24 h. No hubo complicaciones, los requerimientos de analgesia fueron mínimos y la paciente quedó libre de litiasis residuales. Conclusiones: La m-URS es una técnica factible, sencilla y eficaz en el tratamiento de litiasis ureteral pelviana en mujeres, que optimiza la mínima invasión con unos resultados que pueden ser equiparables a las técnicas endoscópicas convencionales en cuanto a la facilidad del acceso y la calidad de visión endoscópica sin afectar la capacidad resolutiva. Se requiere de estudios más potentes y de un mayor desarrollo tecnológico para definir el rol definitivo de este procedimiento. Las mayores limitaciones actuales residen en el tratamiento de litiasis en el uréter proximal o en varones. Podría ser una buena alternativa también en pacientes pediátricos. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Micro-ureteroscopy: Initial experience in the endoscopic treatment of pelvic ureteral lithiasis Abstract Objectives: To present to report the first case of ureteral lithiasis resolved using a new endoscopic approach, which we call microureteroscopy (m-URS) and attempts to reduce the ureteral damage caused by conventional instrumentation.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.P. Caballero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.08.004 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Caballero JP, et al. Micro-ureteroscopia: Experiencia inicial en el tratamiento endoscópico de litiasis de uréter pelviano. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.08.004

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J.P. Caballero et al Material and methods: We selected a 53-year-old patient with a 16-mm calculus in the right distal ureter. For endoscopic access, we used a 4.8 Fr sheath from the microperc set and fragmented the stone with a 230-micron laser fiber. Results: Complete fragmentation of the stone was achieved. We placed a JJ catheter due to significant ureteral edema. The surgical time and postsurgical stay were 156 minutes and 24 hours, respectively. There were no complications, the requirements for analgesia were minimal, and the patient was free of residual stones. Conclusions: The m-URS technique is feasible, simple and effective for the treatment of pelvic ureteral lithiasis in women and optimizes minimal invasion, with results that can be comparable to conventional endoscopic techniques in terms of ease of access and quality of endoscopic vision without affecting the resolution capacity. Larger studies and greater technological development is needed to define the definitive role of this procedure. Currently, its major limitations lie in the treatment of proximal ureter lithiasis and in the treatment of men. This technique could also be a viable alternative for pediatric patients. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La miniaturización del material endoscópico abre nuevas posibilidades, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de las litiasis renales y ureterales1---3 . En los últimos a˜ nos se ha desarrollado la Mini-Perc, Ultra-Mini-Perc y la Micro-Perc4,5 , como variantes del procedimiento estándar que es la nefrolitotomía percutánea6 , al tiempo que nace la cirugía retrógrada intrarrenal7 . Conforme los diferentes grupos de trabajo adquieren experiencia en estas técnicas y comunican sus resultados, se van definiendo sus respectivas indicaciones. Uno de los aspectos más controvertidos en el tratamiento de las litiasis ureterales es el da˜ no ureteral y sus consecuencias8---10 : cólico renoureteral, estenosis ureteral, las necesidades de analgésicos o la necesidad de colocación posterior de un catéter ureteral. Nuestro grupo trabaja en minimizar el da˜ no que el elemento de trabajo ocasiona al uréter sin afectar al éxito del procedimiento. Presentamos la primera comunicación, a nivel mundial, de una nueva técnica para el tratamiento de las litiasis ureterales en mujeres, empleando un acceso ureteral de 4,8 Fr, al que denominamos micro-ureteroscopia (mURS).

micro-percutánea (Micro-Perc, PolyDiagnostTM , Pffeffenhofen, Alemania)11,12 . Para infundir suero salino manejamos un Storz Endomat LCTM con un flujo entre 50 y 100 ml/min. El generador láser empleado fue un Karl Storz Calculase ITM con una potencia teórica máxima de 10 W. La fibra seleccionada fue la de 230 ␮ de Karl StorzTM (Karl Storz, Alemania). Optamos por la vaina de acceso ureteral de 4,8 Fr de diámetro externo y 22,5 cm de longitud (fig. 2). Lubricamos la uretra y vaciamos la vejiga con una sonda vesical de 12 Ch que dejamos colocada durante todo el procedimiento. Para acceder al uréter usamos la vaina de acceso de 4,8 Fr que se conecta una pieza denominada 3port LuerLock y a esta, por uno de los canales laterales, un adaptador Touhy Borst. Por el canal recto del 3-port

Material y métodos Tratamos a una mujer de 53 a˜ nos de edad que presentó un primer episodio de cólico renoureteral secundario a una litiasis a nivel del uréter pelviano derecho, aproximadamente a 3 cm del meato ureteral. Las medidas de la litiasis (fig. 1) eran 16,2 × 7,9 × 7,9 mm (volumen total 1.011 mm3 ). Se pautó levofloxacino 500 mg iv como profilaxis antibiótica. Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente y se practicó una anestesia raquídea. Utilizamos un sistema de imagen Storz HD Wide View image systemTM , una fuente de luz Storz Xenon Nova 300TM y una óptica semirrígida de 0,9 mm de diámetro, 120◦ de visión y 27 cm de longitud, empleada en la técnica

Cálculo

D Figura 1

Radiografía simple de la imagen preoperatoria.

Cómo citar este artículo: Caballero JP, et al. Micro-ureteroscopia: Experiencia inicial en el tratamiento endoscópico de litiasis de uréter pelviano. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.08.004

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Figura 2 1. Óptica semirrígida de 0,9 mm de diámetro, 120◦ de visión y 27 cm de longitud. 2. Catéter de nefrostomía 8 Ch. 3. Fibra láser de 230 ␮. 4. 3-port LuerLock y adaptador Touhy Borst. 5. Vaina de acceso ureteral de 4,8 Fr.

LuerLock introdujimos la óptica y por otro canal infundimos el suero salino. Identificamos sin dificultad el trígono y el meato ureteral derecho, ortotópico, lineal y de labios delgados. El acceso se realizó sin resistencia hasta visualizar la litiasis. La litiasis estaba impactada, ocupaba por completo la luz ureteral y se acompa˜ naba de un importante edema a su alrededor. Practicamos una pielografía ascendente en la que identificamos la obstrucción ureteral y una importante dilatación ureteropielocalicial. Retiramos la óptica e intentamos sin éxito colocar una guía de 0,035 de nitinol de seguridad. Para llevar a cabo la litofragmentación se introdujo la fibra láser de 230 ␮ por el tercer canal de la llave LuerLock. Se fragmentó la litiasis a una frecuencia de disparo de 8 Hz y 0,8 J de energía (6,4 W). Una vez se consiguió fragmentar parcialmente la litiasis se colocó la guía de seguridad. Se prosiguió la fragmentación hasta obtener fragmentos de 1-2 mm. Estos fragmentos fueron expulsados de manera espontánea a la vejiga durante el procedimiento. La pielografía ascendente posterior no mostró signos de extravasación de contraste ni fragmentos residuales. Debido al importante edema ureteral existente previo al procedimiento colocamos un catéter ureteral doble J, abierto-abierto, de 26 cm de largo y 6 Ch. La sonda vesical se retiró a las 18 h.

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El procedimiento resultó tan cómodo y efectivo como la ureteroscopia convencional, sin presentar ninguna dificultad adicional por el uso del m-URS, manteniendo la calidad de visión.

Discusión La ureteroscopia es la técnica de primera elección para el tratamiento de las litiasis de uréter pelviano, por su capacidad para resolverlas en un solo procedimiento con bajas probabilidades de complicaciones. Este artículo es, que tengamos constancia, la primera comunicación a nivel mundial del uso del material de micropercutánea para el manejo de litiasis en el uréter distal. La m-URS ofreció una calidad de imagen y una comodidad similar a la que tenemos con el ureteroscopio semirrígido telescopado de Storz 8-13,5 Ch que existe en nuestro centro, pero con un diámetro un 40% menor (fig. 3). El acceso ureteral en mujeres parece sencillo sin necesidad de emplear dilatadores de meato o guías, en paralelo o coaxial. Elegimos una mujer para evitar la longitud y tortuosidad de la uretra masculina. La longitud de la óptica y de la vaina de acceso permite el tratamiento de litiasis que disten menos de 22 cm del meato uretral, principal limitación del procedimiento. Podría ser desarrollado también para su uso en la edad pediátrica, tanto por el diámetro como por la longitud. No identificamos lesión de la mucosa ureteral relacionada con el acceso de la vaina de 4,8 Ch. Se ha estudiado que el da˜ no ureteral es proporcional al tiempo que se debe dejar colocado un catéter ureteral postoperatorio para

m-URS

URS convencional

Resultados La duración de la intervención fue de 156 min. La paciente estuvo hospitalizada durante 24 h. El control del dolor fue óptimo, con requerimientos de analgésicos mínimos. No se presentaron complicaciones y tampoco observamos hematuria macroscópica. El catéter ureteral se retiró una semana después de la intervención, y no hubo evidencia de litiasis residual en una radiografía de aparato urinario y una ecografía urológica. Tras la cirugía la paciente permanece asintomática a los 4 meses de seguimiento.

Figura 3 Imagen del extremo distal del instrumental endoscópico que compara las dimensiones de la microURS en contraposición del URS convencional.

Cómo citar este artículo: Caballero JP, et al. Micro-ureteroscopia: Experiencia inicial en el tratamiento endoscópico de litiasis de uréter pelviano. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.08.004

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Figura 4 Esquema que muestra la menor afectación de la micro URS dentro de la luz ureteral (imagen derecha) en comparación con la URS convencional (imagen izquierda) debido a la miniaturización.

evitar el cólico renoureteral posterior13,14 . Con instrumentos de menor calibre se produce un menor da˜ no tisular a nivel ureteral (fig. 4), se reduce el riesgo de hematuria, de bacteriemia y necesidad de catéter ureteral postoperatorio. El objetivo es conseguir menos dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y menos reingresos por mala tolerancia al catéter ureteral o para la retirada del mismo. Con esta técnica podríamos aumentar el número de pacientes que tratamos de manera ambulatoria y disminuir el tiempo hasta su reincorporación laboral. Nuestro grupo trata el cólico renoureteral de manera urgente en caso de refractariedad del dolor; hacemos ureteroscopias urgentes desde 2010 sin lograr evitar el uso de catéter ureteral posterior en un alto porcentaje de los pacientes15 . La m-URS podría ser una opción interesante en el manejo urgente de los cólicos renoureterales rebeldes a tratamiento conservador. El menor tama˜ no de la vaina y la baja potencia del láser supuestamente producen una menor presión retrógrada, reduciendo tanto el riesgo de bacteriemia como la retropulsión de fragmentos litiásicos. Otra limitación es que no permite el uso de pinzas o cestillas por dentro del canal de trabajo durante el procedimiento, por lo que es fundamental pulverizar el cálculo. Al igual que se hizo con la guía de seguridad, podríamos colocar un dispositivo para evitar la retropulsión (por ejemplo StoneConeTM , N-trapTM o BackStopTM gel), que quedaría por fuera del canal de trabajo, en casos seleccionados. La inserción previa de una guía de seguridad puede ser de utilidad para alinear y ampliar el meato, especialmente en hombres. El uso de una segunda guía de trabajo podría

facilitar el acceso en determinados casos. En este sentido parece factible realizar el procedimiento en hombres, pero estamos investigando la mejor manera de llevarlo a cabo. El tiempo quirúrgico fue elevado por ser la primera vez que practicamos la técnica y tuvimos que adaptarnos al material, tanto en su preparación como en su uso. En todo caso tanto el gran tama˜ no de la litiasis como la potencia máxima del láser alargaron el procedimiento. El desarrollo de la m-URS permitiría prescindir del ureteroscopio semirrígido, dado que con el mismo material se podrían hacer procedimientos renales percutáneos y ureterales y reduciría notablemente el uso de dilatadores de uréter y/o cateterismos ureterales. Estas ventajas potenciales hacen de la m-URS una técnica atractiva, tanto en términos de morbimortalidad como de coste-efectividad.

Conclusión La m-URS es una técnica factible, sencilla y eficaz en el tratamiento de litiasis ureteral pelviana en mujeres, que optimiza la mínima invasión con unos resultados que pueden ser equiparables a las técnicas endoscópicas convencionales en cuanto a la facilidad del acceso y a la calidad de la visión endoscópica, sin afectar la capacidad resolutiva. Podría ser una buena alternativa en pacientes de sexo femenino con litiasis de peque˜ no tama˜ no y distales, pero que requieran un manejo urgente por mal control álgico. Esta técnica puede ser también interesante en pacientes de edad pediátrica. Las limitaciones actuales son su uso en hombres y en litiasis situadas a más de 22 cm del meato uretral.

Cómo citar este artículo: Caballero JP, et al. Micro-ureteroscopia: Experiencia inicial en el tratamiento endoscópico de litiasis de uréter pelviano. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.08.004

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Micro-ureteroscopia: Experiencia inicial en el tratamiento endoscópico de litiasis de uréter pelviano Se requiere de más experiencia, estudios prospectivos y comparativos, y de un mayor desarrollo tecnológico para definir el papel definitivo de este procedimiento en el tratamiento de litiasis ureterales más proximales.

Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Los autores agradecen al Servicio de Anestesiología, en especial a la Dra. Estefanía Boix, y al personal de enfermería, María Franchini, Laura Pardo y Alicia Cascales por su ayuda, imprescindible para desarrollar este trabajo.

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Cómo citar este artículo: Caballero JP, et al. Micro-ureteroscopia: Experiencia inicial en el tratamiento endoscópico de litiasis de uréter pelviano. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.08.004

Micro-ureteroscopy: Initial experience in the endoscopic treatment of pelvic ureteral lithiasis.

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