LEI-I-RES ,/k LA RI~DACTION
la buprOnorphine en injection intraveineuse unique de 0 , 2 m g (8 ~g.kg 1), vingt minutes avant l'induction anesthOsique. Celle-ci a 6t6 r6alisOe avec du propofol (3 mg.kg-1). AprOs curarisation et intubation, le maintien de Fhypnose a 6t6 obtenu avec du propofol au pousse-seringue 61ectrique (12 mg . kg - ' . h -1). Aucun autre morphinique n'a 6t6 utilisO. La pOriode anesthOsique a dur6 trois heures, sans aucun problOme particulier. Le jeune patient a pu ~tre extub6 au bloc op6ratoire, dix minutes apr~s l'arrOt de l'injection du propofol. La p6riode postopOratoire a 6t6 marqu6e par un rOveil calme, sans douleur. Aucune prescription d'antalgique n'a 6t6 n6cessaire. Pour cet enfant, la buprOnorphine injectOe en ~dose unique, avant l'intervention, a permis une bonne analgOsie peropOratoire et une continuit6 analgOsique lors de la phase de rOveil et la p6riode postopOrat0ire immOdiate, qui 6taient chez lui tr~s douloureuses [1, 2, 4, 5]. Aucune d6pression respiratoire n'est survenue lots du rOveil chez ce patient surveill6 par oxymOtre de pouls. Ceci a pu 6tre obtenu grfice h l'association de propofol qui permet le retour rapide de l'autonomie respiratoire. Par contre, l'association ~ une benzodiazOpine est certainement ~ dOconseiller [3]. Cette
605
technique peut doric 6tre pr6conisOe pour les soins rOguliers des brfil6s. Elle permet d'6viter les anesth6sies rOpOtOes ~ l'halothane et apporte un certain confort lors de la phase postopOratoire imm6diate, qui est trOs douloureuse chez ces patients. J_L. GERMAIN, C. BERNASCONI D6partement d'AnesthOsie-R6animation H6pital Jean-Verdier Avenue du 14 Juillet 93143 Bondy
BIBLIOGRAPHIE 1. ARNOULD JF, PINAOD M. Pharmacologie de la bupr6norphine. Ann Fr Anesth R#anim, 10 : 559-564, 1991. 2. DE CASTRO J, PARMENTIER P. Buprenorphine in analgesic anaesthesia (pp 103-156). In : Anaesthesiology proceedings of the 6th World Congress of Anaesthesiology. Holzer ed, 1976. 3. FORREST AL. Buprenorphine and lorazepam. Anaesthesia, 38: 598, 1982. 4. KAy B. A double blind comparison between fentanyl and buprenorphine in analgesic supplemented anaesthesia. Br J Anaesth, 52: 453-456, 1980. 5. RIFAT K, MAONIN C, MOREL D. L'analgOsie per et postop6ratoire ~ la buprOnorphine : effets cardiocirculatoires et respiratoires. Cah Anesth#siol, 32 : 33-36, 1984.
Ann Fr Anesth R6anim, 11 : 605-606, 1992
Compression medullaire m6tastatique et rachianesthesie L'observation rapport6e par BESSAC et coll. [1] d'un cas de parapl6gie aprOs rachianesthOsie, chez un patient atteint d'une compression mOdullaire mOtastatique ignorOe lors du geste anesth6sique, est particuliOrement intOressante. Une lecture attentive du cas clinique et de la littOrature nous amOne ~ pr6senter quelques remarques quant aux deux problOmes soulevOs par les auteurs. Une rachianesthOsie peut-elle aggraver une compression mOdullaire m6tastatique ? Les cas de paraplOgie ou d'aggravation neurologique apr~s anesthOsie rachidienne chez des patients prOsentant des localisations secondaires vertObrales sont rares [5, 7, 9, 10]. Dans au moins deux observations [5, 10] bien documentOes sur le plan anatomopathologique, il s'agissait de tumeurs dont l'Ovolution naturelle se serait traduite par une symptomatologie d6ficitaire. Dans le cas discut6 ici, I'IRM objective un envahissement p6ridural avec compression, d6j& responsable en phase pr6opOratoire de douleurs intercostales ; un tel syndrome 16sionnel pr6cOde gOnOralement de peu en clinique l'apparition de
signes dOficitaires sous-16sionnels. L'ischOmie mOdullaire responsable d'une myOlomalacie est le m6canisme 6tiologique le plus vraisemblable ; deux facteurs aggravants doivent cependant ~tre discut6s : le rOle des manipulations lors de l'installation du patient ainsi que le dOcubitus latOral prOopOratoire, qui, par le biais d'une traction ou d'une tension sur les adhOrences pOritumorales, peuvent aggraver les phOnomOnes ischOmiques ou a~d6mateux qui facilitent l'apparition de la my61omalacie. Enfin, on suspectera le rOle de l'hypotension aprOs anesthOsie m6dullaire ; la persistance du bloc sympathique au del~ de la lev6e des blocs moteur et sensitif, associOe au changement de secteur d'hospitalisation, est responsable de chutes tensionnelles frOquemment observOes en pratique clinique, surtout chez les patients dont l'6tat g6nOral est altOrO. Ces deux facteurs aggravants auraient pu d'ailleurs intervenir pendant ou aprOs une anesth6sie gOnOrale. Quant aux modifications de l'hydrodynamique intracanalaire consOcutives ~ l'Ocoulement du liquide cOphalorachidien (LCR) par la brOche
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LEI-I-RES ,/k LA REDACTION
dure-m6rienne, qui seraient responsables de Faggravation de la souffrance m6dullaire [10], on remarquera que le pr616vement de LCR, les mesures manom6triques ou encore l'injection de produit de contraste par ponction lombaire ont 6t6 longternps les moyens paracliniques pour confirmer un diagnostic de compression m6dullaire lente, en particulier d'origine tumorale. Doit-on contre-indiquer une rachianesth6sie chez les patients atteints d'une n6oplasie connue ~ potentiel m6tastatique rachidien, voire chez ceux pr6sentant des m6tastases connues. Nous r6pondons d'abord que la lecture non exhaustive de diff6rents ouvrages ou articles traitant de l'anesth6sie rachidienne [3, 6, 8] indique de grandes variations en ce qui concerne les contre-indications , relatives ou absolues de cette anesth6sie. En particulier, KUHLMAN et SAMn [6] ne retiennent que quatre contre-indications essentielles : l'hypovol6mie, l'infection locale, la septic6mie et l'hypocoagulabilit6. De plus, CRAWVORD et coll. [2] rapportent son utilisation chez des patients souffrant de pathologies acquise ou cong6nitale de l'anatomie vert6brale ; ces auteurs consid~rent que , d6cider ~ une contre-indication en pr6sence de ces affections repose essentiellement sur la crainte d'avoir h rendre des comptes sur le plan m6dico-16gal, alors que rien ne confirme le r61e potentiellement aggravant de l'anesth6sie rachidienne [2, 6]. Pour notre part, nous avons pratiqu6 ainsi chez au t moins trois patients pr6sentant des m6tastases vert6brales connues, sans signes neurologiques, dont l'un a subi deux rachianesth6sies a trois semaines d'intervalle, sans observer de d6ficit secondaire darts les trois c a s ; nous estimons que c'est une technique simple et sore. On remarquera aussi que Hombre de malades souffrant de douleurs dues ~a des m6tastases vert6brales ont b6n6fici6 de techniques d'analg6sie rachidiennes diverses et que les cas d'aggravation secondaire sont exceptionnels [7]. Enfin, puisque , l'imputabilit6 de la rachianesth6sie n'est pas certaine et que i'6volution m6tastatique aurait pu 6tre identique spontan6ment ou apr6s anesth6sie g6n6rale ~>, il aurait 6t6 souhaitable que le titre de l'observation relativise beaucoup plus le r61e de l'anesth6sie m6duilaire. M.E. GENTILI Service d'Anesth6sie-R6animation, Clinique Sainte-Th6r~se, 22300 Lannion
BIBLIOGRAPHIE 1. BESSAC R, LEVY R, CHAUVIN M. Parapl6gie apr6s rachianesth6sie. Ann Fr Anesth Rdanirn, 11 : 218-220, 1992. 2. CRAWFORD JS, JAMES FM, NOLTE H, VAN STEENBERGE A, SHAH JL. Regional analgesia for patients with chronic neu-
rological disease and similar conditions. Anesth Analg, 62 : 821-822, 1983. 3. DIEMUNSCII P, STRAJA A. Rachianesth6sie (pp 129-161). hz : Pr6cis d'anesth6sie locor6gionale, P GAUTHIER-LAFAYE 6d, Masson, Paris, 1985. 4. DESNOYERS Y, BISSON L, SINDEN A. Can Anaesth Soc J, 23 : 440-442, 1976. 5. KANE RE. Neurologic deficits following epidural or spinal anaesthesia. Anesth Analg, 60 : 150-161, 1981. 6. KUHLMAN L, SAMll K. Oue reste-t-il des contre-indications classiques ~ l'anesth6sie loco-rfgionale ? (pp 709-716). In: Anesth6sie loco-r6gionale, 2' Ed. L LECRON 6d. Arnette, Paris, 1990. 7. LIENHART A. Les accidents des rachianesth6sies et des anesth6sies p&idurales utilisant les anesth6siques locaux (pp 805-838) In: Anesth6sie locor6gionale, 2 ~ Ed. L LECRON 6d. Arnette, Paris, 1990. 8. MOORE DC. Single-dose spinal (subarachnoid) anesthesia (pp 341-369). In: Regional block. 4e Ed. C THOMAS ed. Springfield, 1981. 9. MORISOT P. Complications neurologiques des anesth6sies rachidiennes. Cah Anesth(siol, 25 : 827-852, 1977. 10. NICHOLSON MJ, EVERSOLE UH. Neurological complications of spinal anaesthesia. JAMA, 132 : 679-685, 1946.
En r6ponse :
Je voudrais pr6ciser ies points suivants. Si le pr616vement de liquide c6phalorachidien, l'6preuve de Queckenstedt-Stookey et la my61ographie ont 6t6 longtemps les seuls moyens paracliniques pour confirmer un diagnostic de compression m6dullaire, SALAMA et coll. [2] rappellent qu'il faut savoir se passer de pr61evement de liquide c6phalorachidien par voie lombaire en cas de syndrome 16sionnel patent et SEBUGWAWA et HODDINoTr soulignent que la prudence doit 6tre de raise avant de pratiquer une my61ographie par voie lombaire chez ces patients. Si L1ENHART [1] signale que les cas d'aggravation de compression m6dullaire apres analg6sie rachidienne pour m6tastases vert6brales sont exceptionnels, il est h noter qu'il rappelle que des 16sions m6dullaires peuvent indiscutablement s'aggraver apr& rachianesth6sie et que ce fait ne doit pas 6tre oubli6 surtout si une symptomatologie neurologique est pr6existante. Les auteurs 6voquent le cas de trois patients atteints de m6tastases vert6brales connues et ayant b6n6fici6 de rachianesth6sies sans aggravation ? Cependant, ces patients n'avaient pas de sympt 6 m e s neurologiques et il est possible que ces m6tastases aient 6t6 limitdes h la seule structure osseuse des vert6bres. Enfin, il est a craindre que darts les ann6es h venir la responsabilit6 du m6decin anesth6siste soit de plus en plus souvent raise en cause et, malgr6 la raret6 de ce type d'accident, nous ne pouvons que citer LIENHART :
la buprOnorphine en injection intraveineuse unique de 0 , 2 m g (8 ~g.kg 1), vingt minutes avant l'induction anesthOsique. Celle-ci a 6t6 r6alisOe avec du propofol (3 mg.kg-1). AprOs curarisation et intubation, le maintien de Fhypnose a 6t6 obtenu avec du propofol au pousse-seringue 61ectrique (12 mg . kg - ' . h -1). Aucun autre morphinique n'a 6t6 utilisO. La pOriode anesthOsique a dur6 trois heures, sans aucun problOme particulier. Le jeune patient a pu ~tre extub6 au bloc op6ratoire, dix minutes apr~s l'arrOt de l'injection du propofol. La p6riode postopOratoire a 6t6 marqu6e par un rOveil calme, sans douleur. Aucune prescription d'antalgique n'a 6t6 n6cessaire. Pour cet enfant, la buprOnorphine injectOe en ~dose unique, avant l'intervention, a permis une bonne analgOsie peropOratoire et une continuit6 analgOsique lors de la phase de rOveil et la p6riode postopOrat0ire immOdiate, qui 6taient chez lui tr~s douloureuses [1, 2, 4, 5]. Aucune d6pression respiratoire n'est survenue lots du rOveil chez ce patient surveill6 par oxymOtre de pouls. Ceci a pu 6tre obtenu grfice h l'association de propofol qui permet le retour rapide de l'autonomie respiratoire. Par contre, l'association ~ une benzodiazOpine est certainement ~ dOconseiller [3]. Cette
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technique peut doric 6tre pr6conisOe pour les soins rOguliers des brfil6s. Elle permet d'6viter les anesth6sies rOpOtOes ~ l'halothane et apporte un certain confort lors de la phase postopOratoire imm6diate, qui est trOs douloureuse chez ces patients. J_L. GERMAIN, C. BERNASCONI D6partement d'AnesthOsie-R6animation H6pital Jean-Verdier Avenue du 14 Juillet 93143 Bondy
BIBLIOGRAPHIE 1. ARNOULD JF, PINAOD M. Pharmacologie de la bupr6norphine. Ann Fr Anesth R#anim, 10 : 559-564, 1991. 2. DE CASTRO J, PARMENTIER P. Buprenorphine in analgesic anaesthesia (pp 103-156). In : Anaesthesiology proceedings of the 6th World Congress of Anaesthesiology. Holzer ed, 1976. 3. FORREST AL. Buprenorphine and lorazepam. Anaesthesia, 38: 598, 1982. 4. KAy B. A double blind comparison between fentanyl and buprenorphine in analgesic supplemented anaesthesia. Br J Anaesth, 52: 453-456, 1980. 5. RIFAT K, MAONIN C, MOREL D. L'analgOsie per et postop6ratoire ~ la buprOnorphine : effets cardiocirculatoires et respiratoires. Cah Anesth#siol, 32 : 33-36, 1984.
Ann Fr Anesth R6anim, 11 : 605-606, 1992
Compression medullaire m6tastatique et rachianesthesie L'observation rapport6e par BESSAC et coll. [1] d'un cas de parapl6gie aprOs rachianesthOsie, chez un patient atteint d'une compression mOdullaire mOtastatique ignorOe lors du geste anesth6sique, est particuliOrement intOressante. Une lecture attentive du cas clinique et de la littOrature nous amOne ~ pr6senter quelques remarques quant aux deux problOmes soulevOs par les auteurs. Une rachianesthOsie peut-elle aggraver une compression mOdullaire m6tastatique ? Les cas de paraplOgie ou d'aggravation neurologique apr~s anesthOsie rachidienne chez des patients prOsentant des localisations secondaires vertObrales sont rares [5, 7, 9, 10]. Dans au moins deux observations [5, 10] bien documentOes sur le plan anatomopathologique, il s'agissait de tumeurs dont l'Ovolution naturelle se serait traduite par une symptomatologie d6ficitaire. Dans le cas discut6 ici, I'IRM objective un envahissement p6ridural avec compression, d6j& responsable en phase pr6opOratoire de douleurs intercostales ; un tel syndrome 16sionnel pr6cOde gOnOralement de peu en clinique l'apparition de
signes dOficitaires sous-16sionnels. L'ischOmie mOdullaire responsable d'une myOlomalacie est le m6canisme 6tiologique le plus vraisemblable ; deux facteurs aggravants doivent cependant ~tre discut6s : le rOle des manipulations lors de l'installation du patient ainsi que le dOcubitus latOral prOopOratoire, qui, par le biais d'une traction ou d'une tension sur les adhOrences pOritumorales, peuvent aggraver les phOnomOnes ischOmiques ou a~d6mateux qui facilitent l'apparition de la my61omalacie. Enfin, on suspectera le rOle de l'hypotension aprOs anesthOsie m6dullaire ; la persistance du bloc sympathique au del~ de la lev6e des blocs moteur et sensitif, associOe au changement de secteur d'hospitalisation, est responsable de chutes tensionnelles frOquemment observOes en pratique clinique, surtout chez les patients dont l'6tat g6nOral est altOrO. Ces deux facteurs aggravants auraient pu d'ailleurs intervenir pendant ou aprOs une anesth6sie gOnOrale. Quant aux modifications de l'hydrodynamique intracanalaire consOcutives ~ l'Ocoulement du liquide cOphalorachidien (LCR) par la brOche
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LEI-I-RES ,/k LA REDACTION
dure-m6rienne, qui seraient responsables de Faggravation de la souffrance m6dullaire [10], on remarquera que le pr616vement de LCR, les mesures manom6triques ou encore l'injection de produit de contraste par ponction lombaire ont 6t6 longternps les moyens paracliniques pour confirmer un diagnostic de compression m6dullaire lente, en particulier d'origine tumorale. Doit-on contre-indiquer une rachianesth6sie chez les patients atteints d'une n6oplasie connue ~ potentiel m6tastatique rachidien, voire chez ceux pr6sentant des m6tastases connues. Nous r6pondons d'abord que la lecture non exhaustive de diff6rents ouvrages ou articles traitant de l'anesth6sie rachidienne [3, 6, 8] indique de grandes variations en ce qui concerne les contre-indications , relatives ou absolues de cette anesth6sie. En particulier, KUHLMAN et SAMn [6] ne retiennent que quatre contre-indications essentielles : l'hypovol6mie, l'infection locale, la septic6mie et l'hypocoagulabilit6. De plus, CRAWVORD et coll. [2] rapportent son utilisation chez des patients souffrant de pathologies acquise ou cong6nitale de l'anatomie vert6brale ; ces auteurs consid~rent que , d6cider ~ une contre-indication en pr6sence de ces affections repose essentiellement sur la crainte d'avoir h rendre des comptes sur le plan m6dico-16gal, alors que rien ne confirme le r61e potentiellement aggravant de l'anesth6sie rachidienne [2, 6]. Pour notre part, nous avons pratiqu6 ainsi chez au t moins trois patients pr6sentant des m6tastases vert6brales connues, sans signes neurologiques, dont l'un a subi deux rachianesth6sies a trois semaines d'intervalle, sans observer de d6ficit secondaire darts les trois c a s ; nous estimons que c'est une technique simple et sore. On remarquera aussi que Hombre de malades souffrant de douleurs dues ~a des m6tastases vert6brales ont b6n6fici6 de techniques d'analg6sie rachidiennes diverses et que les cas d'aggravation secondaire sont exceptionnels [7]. Enfin, puisque , l'imputabilit6 de la rachianesth6sie n'est pas certaine et que i'6volution m6tastatique aurait pu 6tre identique spontan6ment ou apr6s anesth6sie g6n6rale ~>, il aurait 6t6 souhaitable que le titre de l'observation relativise beaucoup plus le r61e de l'anesth6sie m6duilaire. M.E. GENTILI Service d'Anesth6sie-R6animation, Clinique Sainte-Th6r~se, 22300 Lannion
BIBLIOGRAPHIE 1. BESSAC R, LEVY R, CHAUVIN M. Parapl6gie apr6s rachianesth6sie. Ann Fr Anesth Rdanirn, 11 : 218-220, 1992. 2. CRAWFORD JS, JAMES FM, NOLTE H, VAN STEENBERGE A, SHAH JL. Regional analgesia for patients with chronic neu-
rological disease and similar conditions. Anesth Analg, 62 : 821-822, 1983. 3. DIEMUNSCII P, STRAJA A. Rachianesth6sie (pp 129-161). hz : Pr6cis d'anesth6sie locor6gionale, P GAUTHIER-LAFAYE 6d, Masson, Paris, 1985. 4. DESNOYERS Y, BISSON L, SINDEN A. Can Anaesth Soc J, 23 : 440-442, 1976. 5. KANE RE. Neurologic deficits following epidural or spinal anaesthesia. Anesth Analg, 60 : 150-161, 1981. 6. KUHLMAN L, SAMll K. Oue reste-t-il des contre-indications classiques ~ l'anesth6sie loco-rfgionale ? (pp 709-716). In: Anesth6sie loco-r6gionale, 2' Ed. L LECRON 6d. Arnette, Paris, 1990. 7. LIENHART A. Les accidents des rachianesth6sies et des anesth6sies p&idurales utilisant les anesth6siques locaux (pp 805-838) In: Anesth6sie locor6gionale, 2 ~ Ed. L LECRON 6d. Arnette, Paris, 1990. 8. MOORE DC. Single-dose spinal (subarachnoid) anesthesia (pp 341-369). In: Regional block. 4e Ed. C THOMAS ed. Springfield, 1981. 9. MORISOT P. Complications neurologiques des anesth6sies rachidiennes. Cah Anesth(siol, 25 : 827-852, 1977. 10. NICHOLSON MJ, EVERSOLE UH. Neurological complications of spinal anaesthesia. JAMA, 132 : 679-685, 1946.
En r6ponse :
Je voudrais pr6ciser ies points suivants. Si le pr616vement de liquide c6phalorachidien, l'6preuve de Queckenstedt-Stookey et la my61ographie ont 6t6 longtemps les seuls moyens paracliniques pour confirmer un diagnostic de compression m6dullaire, SALAMA et coll. [2] rappellent qu'il faut savoir se passer de pr61evement de liquide c6phalorachidien par voie lombaire en cas de syndrome 16sionnel patent et SEBUGWAWA et HODDINoTr soulignent que la prudence doit 6tre de raise avant de pratiquer une my61ographie par voie lombaire chez ces patients. Si L1ENHART [1] signale que les cas d'aggravation de compression m6dullaire apres analg6sie rachidienne pour m6tastases vert6brales sont exceptionnels, il est h noter qu'il rappelle que des 16sions m6dullaires peuvent indiscutablement s'aggraver apr& rachianesth6sie et que ce fait ne doit pas 6tre oubli6 surtout si une symptomatologie neurologique est pr6existante. Les auteurs 6voquent le cas de trois patients atteints de m6tastases vert6brales connues et ayant b6n6fici6 de rachianesth6sies sans aggravation ? Cependant, ces patients n'avaient pas de sympt 6 m e s neurologiques et il est possible que ces m6tastases aient 6t6 limitdes h la seule structure osseuse des vert6bres. Enfin, il est a craindre que darts les ann6es h venir la responsabilit6 du m6decin anesth6siste soit de plus en plus souvent raise en cause et, malgr6 la raret6 de ce type d'accident, nous ne pouvons que citer LIENHART :
