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© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Hautarzt 2014 · 65:823–832 DOI 10.1007/s00105-014-2854-8 Online publiziert: 10. September 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 M. Meurer, Dresden S. Ständer, Münster E. von Stebut-Borschitz, Mainz R.-M. Szeimies, Recklinghausen

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CME Zertifizierte Fortbildung F. Kleffner · J. Schürholz · S. Burckhardt · C. Mauch · M. Schlaak Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Hauttumorzentrum im CIO Köln Bonn, Uniklinik Köln

Merkel-Zell-Karzinom Zusammenfassung

Das Merkel-Zell-Karzinom ist ein seltener, aggressiver maligner neuroendokriner Hauttumor, der früh lymphogen metastasieren kann und zu lokalen Rezidiven neigt. Die Prognose des Merkel-Zell-Karzinoms variiert in Abhängigkeit von Tumorgröße und Erkrankungsstadium. Ein Großteil der Rezidive tritt während der ersten 2 Jahre nach Diagnosestellung auf. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei Primärtumoren mit einem Durchmesser von 2 cm bei 50–60%. Im Fall von Lymphknotenmetastasen liegt sie bei 42–52%, während sie bei einer bestehenden Fernmetastasierung nur noch 17–18% beträgt. Ein umfassendes Staging inklusive der Wächterlymphknotenbiopsie ist notwendig, um die Risikoabschätzung für eine Fernmetastasierung sowie die bestmöglichen Therapieempfehlungen zu gewährleisten. Nach der Operation mit ausreichendem Sicherheitsabstand gilt eine adjuvante Radiatio des Tumorbetts und der Lymphknotenstation leitlinienkonform als notwendig, um Lokalrezidive bzw. metastatische Absiedlungen zu vermeiden.

Schlüsselwörter

Neuroendokrin · Lokalrezidiv · Wächterlymphknotendissektion · Adjuvante Radiatio · Prognose

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Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags F  sind Sie in der Lage, ein Merkel-Zell-Karzinom zu erkennen, F  können Sie die weiterführende Diagnostik veranlassen, F  können Sie eine leitliniengerechte Therapie durchführen, F  wissen Sie, wie leitliniengerechte Nachsorge durchgeführt wird.

Hintergrund Das Merkel-Zell-Karzinom ist ein seltener, hochaggressiver maligner neuroendokriner Hauttumor

Das Merkel-Zell-Karzinom ist ein seltener, hochaggressiver maligner neuroendokriner Hauttumor, der früh lymphogen metastasiert und zu lokalen Rezidiven neigt [1, 2, 3, 4]. Der zelluläre Ursprung des Merkel-Zell-Karzinoms ist noch nicht hinreichend geklärt. Der Tumor wurde 1972 erstmalig von Cyril Toker [5] als „trabekuläres Karzinom der Haut“ beschrieben. In den histologischen Untersuchungen wiesen die Autoren in den Tumorzellen dicht an den Nukleus angelagerte Granula nach, wie es für die Merkel-Zelle charakteristisch ist. Sie gingen daher davon aus, dass das Merkel-Zell-Karzinom seinen Ursprung in der Merkel-Zelle hat [6]. Die MerkelZelle wird ebenso wie andere neuroendokrin wirksame Zellen des gastrointestinalen und bronchopulmonalen Trakts dem APUD („amine precursor uptake and decarboxylation“)-System zugeordnet. Nach neueren Erkenntnissen wird jedoch vermutet, dass die Tumorzellen aus epidermalen Stammzellen hervorgehen [7]. In einer aktuellen Arbeit von zur Hausen et al. [8] konnten interessanterweise Marker von Vorläufer-B-Zellen (TDT und PAX5) auf den Tumorzellen nachgewiesen werden. Das Merkel-Zell-Karzinom tritt vor allem im fortgeschrittenen Alter auf und ist bevorzugt in der Kopf-Hals-Region sowie an den Extremitäten lokalisiert [9, 10].

Epidemiologie

Das Merkel-Zell-Karzinom ist ein Tumor des älteren Menschen

Insgesamt zeigt das Merkel-Zell-Karzinom eine steigende Inzidenz. Im Jahr 2002 wurde sie mit 0,1 bis 0,3 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr beschrieben, 2012 lag sie bereits bei 0,4 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr [11, 12]. Das Merkel-Zell-Karzinom ist ein Tumor des älteren Menschen. Das mittlere Alter der Patienten bei Diagnosestellung liegt bei >70 Jahren [9, 10].

Merkel cell carcinoma Abstract

Merkel cell carcinoma is a rare aggressive malignant neuroendocrine skin tumor, which can metastasize to lymph nodes early and often shows local recurrence. The prognosis depends on tumor size and disease stage. The majority of recurrences appear during the first 2 years after the primary diagnosis. The 5-year survival rate for primary tumor  2 cm is 50– 60 %. With lymph node metastases the 5-year survival rate is 42–52 %, while with distant metastases it drops to 17–18 %. Extensive staging inclusive sentinel lymph node biopsy is essential to assess the risk for distant metastasis and to allow the best recommendations for therapy. After surgical treatment with adequate safety margin, subsequent adjuvant radiation therapy of the tumor region and lymphatic draining basin is recommended to reduce the risk of local recurrence and lymphatic spread.

Keywords

Neuroendocrine · Local recurrence · Sentinel lymph node dissection · Adjuvant radiation · Prognosis

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Pathogenese Einfluss von UV-Licht Die kumulative UV-Belastung ist ein wichtiger Risikofaktor in der Entstehung des Merkel-Zell-Karzinoms, wobei den UV-B-Strahlen eine besondere Rolle zugeschrieben wird. Die Bedeutung der UV-Exposition in der Pathogenese des Merkel-Zell-Karzinoms wird Abb. 1 8 Merkel-Zell-Karzinom am rechten durch das bevorzugte Auftreten des Tumors bei weißOberarm einer 69-jährigen Patientin häutigen Menschen an lichtexponierten Lokalisationen unterstützt. Des Weiteren konnte in einer Arbeit von Agelli et al. [13] eine Korrelation zwischen Inzidenz des Merkel-Zell-Karzinoms in der weißen Bevölkerung und dem geografischen Wohnort mit entsprechendem UV-B-Sonnenindex gezeigt werden. UV-Strahlung hat bekannterweise einen immunsuppressiven und kanzerogenen Effekt. Es kommt unter anderem zu einer Störung der Antigenpräsentation sowie zur Bildung von freien Radikalen und immunsuppressiven Zytokinen wie IL-10 und TNF-α [14]. Außerdem führt chronische UV-Strahlung zu DNA-Schäden, die eine Änderung im Genom zur Folge haben. Speziell im Merkel-Zell-Karzinom konnten Mutationen im p53-Gen nachgewiesen werden, die vor allem durch UV-B-Strahlung verursacht werden können [15]. Die Expression des Tumorsuppressorproteins p53 beim Merkel-Zell-Karzinom ist sehr variabel und liegt bei ca. 20–95,7% [16, 17, 18]. In einer Arbeit von Waltari et al. [19] korrelierte die Expression von p53 mit einer schlechteren Prognose der Patienten.

Die kumulative UV-Belastung ist ein wichtiger Risikofaktor in der Entstehung des Merkel-Zell-Karzinoms

Im Merkel-Zell-Karzinom konnten Mutationen im p53-Gen nachgewiesen werden

Bedeutung chronischer Immunsuppression Eine dauerhafte Immunsuppression, wie dies bei HIV-Erkrankten oder organtransplantierten Personen häufig der Fall ist, stellt einen weiteren Risikofaktor für die Entstehung des Merkel-Zell-Karzinoms dar. Immunsupprimierte erkranken an diesem Tumor wesentlich häufiger und früher als Gesunde [20].

Immunsupprimierte erkranken wesentlich häufiger und früher als Gesunde

Merkel-Zell-Polyomavirus Das Merkel-Zell-Polyomavirus (McPyV) wurde 2008 von der Arbeitsgruppe Feng et al. [21] erstmalig beschrieben. Die Autoren konnten das Virus initial bei 8 von 10 untersuchten Merkel-Zell-Karzinomen (80%) nachweisen. Der Nachweis von McPyV im Merkel-Zell-Karzinom konnte inzwischen von verschiedenen Arbeitsgruppen an einer deutlich größeren Zahl an Tumoren bestätigt werden. Das McPyV stellt ein Fusionsprotein aus einem viruseigenen sog. T-Antigen und einer humanen Rezeptor-Tyrosin-Phosphatase dar. Das Virusgenom kodiert Large- und Small-T-Antigene, die mit Tumorsuppressorgenen wie dem p53 interagieren können [21]. Es wird vermutet, dass das Virus eine kausale Rolle in der Tumorgenese spielt, der genaue Pathomechanismus ist jedoch derzeit noch nicht ausreichend geklärt. Eine Inaktivierung von p53 durch eine Interaktion mit dem T-Antigen konnte bisher nicht gezeigt werden [22]. In einer Arbeit von Arora et al. [23] konnte gezeigt werden, dass die Transkription von Survivin, einem Onkoprotein, in viruspositiven Merkel-Zell-Karzinomen hochreguliert wird. Des Weiteren wurde beobachtet, dass eine Abnahme des Large-T-Antigens in viruspositiven Zellen mit einer verminderten Survivin-Expression korrelierte. Durch Inhibition der Apoptose trägt Survivin entscheidend zum Überleben der Merkel-Zell-Karzinom-Zelle bei.

Es wird vermutet, dass das MerkelZell-Polyomavirus eine kausale Rolle in der Tumorgenese spielt

Bedeutung weiterer relevanter pathogenetischer Kofaktoren Ki67-Antigen ist ein bekannter Proliferationsmarker, der bei vielen Malignomen als Prognosemarker dient. Einige Autoren berichten, dass auch beim Merkel-Zell-Karzinom die Expression von Ki67 mit aggressiveren Krankheitsverläufen und einer schlechteren Prognose einhergeht [16, 24, 25]. Die Expression von p63 scheint ebenfalls den Krankheitsverlauf ungünstig zu beeinflussen. Das Protein gehört zur p53-Familie und wird unter anderem in Stammzellen der Epidermis und in basalen Keratinozyten exprimiert [25]. Der Hautarzt 9 · 2014 

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Abb. 2 8 a Histologie des Merkel-Zell-Karzinoms (Giemsa, Vergr. 40:1). b Immunhistologische Färbung mit CK20 (Vergr. 100:1)

Es ist bekannt, dass der Mitogen-aktivierte Protein (MAP)-Kinase-Signalweg bei vielen Tumoren entscheidend an Prozessen wie Proliferation und Inhibition der Apoptose beteiligt ist. Eine vermehrte Aktivität dieser Signalkaskade konnte jedoch beim Merkel-Zell-Karzinom nicht gezeigt werden [26].

Klinik und Histologie Das Merkel-Zell-Karzinom imponiert als ein blauroter, kugeliger, weicher Tumor mit glatter und oftmals glänzender Oberfläche. Ulzerationen sind selten ([14], . Abb. 1). Typischerweise wächst dieser Tumor schnell und symptomlos. Meistens ist das Karzinom an lichtexponierten Arealen lokalisiert, vor allem im Kopf-Hals-Bereich sowie an den Extremitäten. Mit dem Akronym „AEIOU“ lassen sich die klinischen Charakteristika des Merkel-Zell-Karzinoms zusammenfassen: F A = asymptomatisch, F E = schnelle Expansion, F I = immunsupprimierter Patient, F O = „older“ (älterer) Patient, F U = UV-exponierte Haut. Für das Merkel-Zell-Karzinom sind eine frühe lymphogene Metastasierungstendenz sowie die Neigung zu Lokalrezidiven charakteristisch

Ein typisches Merkmal des MerkelZell-Karzinoms ist das nukleäre Chromatinmuster

Zur genauen Abgrenzung von anderen Tumoren muss eine immunhistochemische Untersuchung erfolgen

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Für das Merkel-Zell-Karzinom sind eine frühe lymphogene Metastasierungstendenz sowie die Neigung zu Lokalrezidiven charakteristisch. Histologisch erscheint das Merkel-Zell-Karzinom als dermal gelegener Tumor, der sich bis ins subkutane Fettgewebe, selten auch in die Muskulatur ausdehnen kann. Die papilläre Dermis, die Epidermis und die Adnexe sind in der Regel ausgespart [14]. Die Tumorzellen sind klein und monomorph und lagern sich in großen Strängen oder als solide Zellkomplexe an. Die Zellkerne sind rundlich bis oval. Ein typisches Merkmal des Merkel-ZellKarzinoms ist das nukleäre Chromatinmuster [27]. Typisch ist eine hohe Mitoserate [14]. Histologisch können 3 Subtypen unterschieden werden: der trabekuläre, der intermediäre und der kleinzellige Typ [14]. Beim trabekulären Typ (10% der Fälle) sind die Tumorzellen größer als bei den anderen Typen und haben große blasse Kerne. Die Tumorzellnester wachsen in gut definierten Zellsträngen in der Dermis. Am häufigsten kommt der intermediäre Typ vor (80% der Fälle). Die Tumorzellen sind mittelgroß, haben sehr große Kerne und wenig Zytoplasma. Die Tumorzellen beim kleinzelligen Typ (10% der Fälle) sind klein, weisen einen hyperchromatischen Kern auf und wachsen aggressiv und diffus [14]. Der Einteilung in die histologischen Subtypen kommt eine prognostische Bedeutung zu ([28]; . Tab. 1) Zur genauen Abgrenzung von anderen Tumoren muss zusätzlich immer eine immunhistochemische Untersuchung erfolgen. Merkel-Zell-Karzinome exprimieren sowohl epitheliale als auch neuroendokrine Antigene, unter anderem Zytokeratin 8, 18, 19 und 20 sowie die neuronenspezifische Enolase [11]. Bei der histologischen Diagnosesicherung kommt dem Nachweis von CK-20 (Zytokeratin-20) die größte Bedeutung zu ([29]; . Tab. 2). Weitere immunhistochemische Marker

CME Tab. 1  Prognostische Bedeutung histo-

logischer Subtypen [28] Subtyp Trabekulärer Typ Intermediärer Zelltyp Kleinzelliger Typ

Prognose Günstig Mittel Schlecht

[Melan-A, S100, „leukocyte common antigen“ (LCA), „thyroid transcription factor-1“ (TTF-1), Chromogranin A, neuronenspezifische Enolase (NSE), Vimentin und Synaptophysin] helfen, zwischen dem Merkel-ZellKarzinom und anderen malignen Tumoren zu differenzieren ([14, 30, 31], . Abb. 2).

Diagnostik Die Diagnose eines Merkel-Zell-Karzinoms wird nach der Entnahme einer Probe- oder Exzisionsbiopsie histologisch und immunhistochemisch gesichert. Aufgrund der lymphogenen Metastasierungstendenz wird unter Berücksichtigung von Alter und klinischem Zustand des Patienten eine Wächterlymphknotendissektion empfohlen. Die Entnahme des Wächterlymphknotens hat vor allem eine prognostische Bedeutung. Die Prognose ist bei Nachweis von Tumorzellen im Wächterlymphknoten deutlich schlechter [1]. Zusätzlich sollte eine Ausbreitungsdiagnostik erfolgen. Zur Beurteilung der regionären Lymphabflussgebiete gilt die Sonographie als etabliertes Verfahren. Zusätzlich werden eine Abdomensonographie und eine Thoraxröntgenaufnahme empfohlen. Des Weiteren ist zum Ausschluss einer Fernmetastasierung der Einsatz von radiologischer Schnittbilddiagnostik (Computertomographie und Magnetresonanztomographie) empfohlen. Außerdem können stoffwechselbezogene Methoden des Somatostatin-Rezeptors (z. B. im Rahmen der DOTATATE-PET-CT) für die Diagnostik von Fernmetastasen verwendet werden [33]. Nach Komplettierung der Diagnostik erfolgt die Stadieneinteilung (. Tab. 3, 4).

Die Diagnose eines Merkel-Zell-Karzinoms wird nach der Entnahme einer Probe- oder Exzisionsbiopsie histologisch und immunhistochemisch gesichert

Therapie des Merkel-Zell-Karzinoms Operative Therapie und Wächterlymphknotenbiopsie Primärtumore sollten aufgrund des hohen Risikos, Lokalrezidive zu bilden, mit einem Sicherheitsabstand von 2–3 cm exzidiert werden [35]. Je nach Lokalisation des Primarius sind vor allem im Gesichtsbereich kleinere Sicherheitsabstände unter Schnittrandkontrollen vertretbar. Die Entfernung des Wächterlymphknotens wird für die Stadien I und II zur Prognoseeinschätzung empfohlen, um den Nachweis einer lymphogenen Metastasierung zu ermöglichen [1]. Bei positivem Wächterlymphknotenstatus ist eine komplette Lymphadenektomie zu empfehlen.

Primärtumore sollten mit einem Sicherheitsabstand von 2–3 cm exzidiert werden

Adjuvante Radiatio Das Merkel-Zell-Karzinom ist ein strahlensensibler Tumor. Im Anschluss an die Operation sollten sowohl das Tumorbett als auch die Lymphknotenstation bestrahlt werden, um Rezidive zu minimieren. Hierbei wird eine Gesamtdosis von ≥50 Gy fraktioniert über 5 bis 6 Wochen angestrebt. Bei positiven Sentinellymphknoten sollte eine höhere Dosierung (2 und ≤5 cm

pN0

T3

Primärtumor >5 cm

pNx

T4

Primärtumor infiltriert Knochen, Muskel, Faszie oder Knorpel    

   

M Mx

N1a

  Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden Keine Lymphknotenmetastasen Lymphknoten klinisch nicht nachweisbar Lymphknotenmetastasen klinisch nachweisbar Lymphknoten histopathologisch tumorfrei Lymphknoten histopathologisch nicht untersucht Mikrometastasen

N1b N2

Makrometastasen In-transit-Metastasen

N0 cN0

M0 M1

  Fernmetastasen können nicht beurteilt werden Keine Fernmetastasen

M1a

Fernmetastasen Haut

M1b



Weichteile, Lymphknoten, Lunge Alle anderen Organmetastasen  

   

   

M1c

des Gesamtüberlebens ist nur in Einzelfällen beschrieben. Zu den eingesetzten Substanzen zählen Antimetabolite, Antrazykline, Bleomycin, Cyclophosphamid, Etoposid oder Platinderivate, die miteinander kombiniert werden (2-fach- oder 3-fach-Kombination; [28]). Aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen der Substanzen für oft multimorbide und ältere Patienten können auch Monochemotherapien z. B. mit liposomalem Doxorubicin oder oralem Etoposid effektiv eingesetzt werden [42, 43].

Elektrochemotherapie Die Elektrochemotherapie ist ein palliatives Therapieverfahren zur Behandlung von kutanen Tumoren. Auch für die Behandlung von In-transit- oder nichtresektablen Metastasen ist das Verfahren einsetzbar und zeigt ein geringeres Nebenwirkungsprofil als bei einer systemischen Therapie [44].

Experimentelle Therapieansätze und Ausblick Bestandteil aktueller Forschungsansätze sind immunmodulierende Substanzen wie Interferon-α, TNF-α, Anti-CD56-Antikörper oder Vakzine, die in Fallberichten mit Erfolg eingesetzt wurden [45, 46]. Über 90% der Merkel-Zell-Karzinome weisen eine Überexpression des Somatostatin-Rezeptors auf [47]. Octreotid als Somatostatin-Analogon wirkt antiproliferativ und antiangionetisch bei neuroendokrinen Tumoren. Der Einsatz von Somatostatin-Analoga wird beim metastasierten Merkel-Zell-Karzinom derzeit in klinischen Studien überprüft.

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CME Tab. 4  Stadieneinteilung nach American

Joint Committee on Cancer (AJCC). (Aus: [34]) 0 IA IB IIA IIC IIIA IIIB IV  

Tis T1 T1 T2/T3 T2/T3 T4 Jedes T Jedes T Jedes T

N0 pN0 cN0 pN0 cN0 N0 N1a N1b/N2 Jedes N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Die Behandlung mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib ist umstritten, hat aber in Einzelfällen zum klinischen Ansprechen geführt [48]. Immuntherapien mit Ipilimumab, Anti-PD-1 oder Anti-PDL-1 erscheinen interessant und werden derzeit in klinischen Studien überprüft. Auch das Immunzytokin F16/IL2 als Transfusionsprodukt aus dem monoklonalen Antikörper F16 und Interleukin-2 scheint einen synergetischen Effekt in Kombination mit systemischer Chemotherapie (Paclitaxel, Doxorubicin) auf den Tumorprogress zu bieten und ist Gegenstand aktueller Forschung [49].

Nachsorge Es existiert kein wissenschaftlich überprüftes Nachsorgeschema für das Merkel-Zell-Karzinom. Aufgrund der großen Neigung zu Lokalrezidiven und zur regionären Lymphknotenmetastasierung wird derzeit in dem ersten Jahr ein 6-wöchiges Nachsorgeintervall empfohlen, im Anschluss wird dieses Intervall auf 3-monatige Abstände verlängert. Nach derzeitigen Empfehlungen sollte die Nachsorge eine Ganzkörperinspektion und die sonographische Untersuchung der regionären Lymphknotenstationen beinhalten. Einmal jährlich sollte entweder eine Oberbauchsonographie und eine Thoraxröntgenuntersuchung oder eine Schnittbilddiagnostik mittels Computertomographie durchgeführt werden [50]. Es existiert kein konsistenter Tumormarker für das Merkel-Zell-Karzinom. Diskutiert werden die Bestimmung der neuronenspezifischen Enolase (NSE) oder des Chromogranin A im Serum zur Früherkennung von metastatischen Absiedlungen, allerdings ist deren genauer Stellenwert für die Früherkennung noch unklar [51, 52].

Die Nachsorge sollte eine Ganzkörperinspektion und die sonographische Untersuchung der regionären Lymphknotenstationen beinhalten

Fazit für die Praxis F Das Merkel-Zell-Karzinom ist ein aggressiver Tumor, der zu lokalen Rezidiven und zu einer frühzeitigen lymphogenen Metastasierung neigt. Durch eine frühzeitige Diagnosestellung und Therapie ist noch ein kurativer Behandlungsansatz möglich und die Prognose des Patienten deutlich verbessert. F Mit dem Akronym „AEIOU“ lassen sich die klinischen Charakteristika des Merkel-Zell-Karzinoms zusammenfassen: A = asymptomatisch, E = schnelle Expansion, I = immunsupprimierter Patient, O = „older“ (älterer) Patient, U = UV-exponierte Haut. F Die Entnahme des Wächterlymphknotens hat eine diagnostisch prognostische Bedeutung. F Nach Operation mit ausreichendem Sicherheitsabstand sollte eine adjuvante Radiatio des Tumorbetts und der Lymphknotenstation erfolgen, um Lokalrezidive bzw. metastatische Absiedlungen zu vermeiden.

Korrespondenzadresse PD Dr. M. Schlaak Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Hauttumorzentrum im CIO Köln Bonn, Uniklinik Köln Kerpener Str. 62, 50937 Köln [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  F. Kleffner, J. Schürholz, S. Burckhardt, C. Mauch und M. Schlaak geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.

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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

??Welche Zuordnung der klinischen Cha

rakteristika (AEIOU-Regel) des MerkelZell-Karzinoms trifft zu? A = Asymmetrie E = Erhabenheit I = Invasivität O = onkogenes Polyomavirus U = UV-Exposition



S tadium IIIB Stadium IIC Stadium IIB

??Die histologische Begutachtung eines

??Welches klinische bzw. histologische

Merkmal beim Merkel-Zell-Karzinom ist richtig? Dermales Wachstum ist ein histologisches Merkmal. Langsame Größenprogredienz Häufige Ulzeration Teleangiektasien im Randbereich Häufige Beteiligung der Adnexstrukturen





??Sie diagnostizieren bei einem 76 Jahre alten Patienten ein >4,2 cm messendes Merkel-Zell-Karzinom am rechten Unterschenkel. Im entfernten Wächterlymphknoten aus der rechten Leiste zeigten sich Mikrometastasen. Die Ausbreitungsdiagnostik ergab keinen Hinweis auf eine Fernmetastasierung. In welchem AJCC-Stadium befindet sich der Patient? Stadium IV Stadium IIIA

 er Einsatz von modernen Biomodulatoren D (PPARγ-Antagonisten, COX2-Inhibitoren) Eine systemische Therapie mit dem Tyrosinkinasehibitor Pazopanib Die Einleitung einer Polychemotherapie nach BHD-Schema Eine antivirale Therapie mit Brivudin bei Nachweis des McPyV

??In Bezug auf die Nachsorge des Mer



??Ein 80-jähriger Patient stellt sich mit

??Sie haben bei einer 77-jährigen Patientin ein 3 cm messendes Merkel-Zell-Karzinom am linken Arm diagnostiziert. Die anschließende Routinediagnostik sollte umfassen: Nachweis des Merkel-Zell-Polyomavirus aus dem peripheren Blut Skelettszintigraphie Sonographische Lymphknotendiagnostik Zerebrale FET-PET Serologischer Nachweis des Tumormarkers NSE

von Ihnen exzidierten Tumors vom Hals eines 73-jährigen Patienten ist vereinbar mit Ihrer Verdachtsdiagnose eines Merkel-Zell-Karzinoms. Welchen immunhistochemischen Marker möchten Sie nachweisen, um Ihre Diagnose zu bestätigen? Melan A „Leucocyte common antigen“ Vimentin „Thyroid transcription factor-1“ CK-20





einem innerhalb von 4 Wochen gewachsenen rötlich kugeligen, 2,4 cm messenden Tumor retroaurikulär rechts in Ihrer Praxis vor. Die Exzisionsbiopsie war histologisch vereinbar mit einem MerkelZell-Karzinom. Die Ausbreitungsdiagnostik zeigte keine Fernmetastasen. Wie ist Ihr weiteres Vorgehen? Direkte Vorstellung in der Strahlentherapie Nachexzision mit 1 cm Sicherheitsabstand Keine weitere Therapie notwendig Nachexzision mit 2–3 cm Sicherheitsabstand und Wächterlymphknotenbiopsie Verordnung Etoposid oral

??Die Ausbreitungsdiagnostik bei einem Patienten mit Merkel-Zell-Karzinom zeigt eine ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung vor allem im Bereich des Mediastinums. Demnach befindet sich der Patient im AJCC-Stadium IV. Ein mögliches Therapiekonzept wäre: Eine palliative Radiotherapie und eine Monochemotherapie mit Etoposid





kel-Zell-Karzinoms ist welches Vorgehen sinnvoll? Unter laufender Chemotherapie sind Lokalrezidive sehr selten, und eine Ganzkörperuntersuchung muss daher nicht zwingend durchgeführt werden. In dem ersten Jahr nach Diagnosestellung sollte ein peripherer Blutausstrich erfolgen, um eine Knochenmarkinfiltration auszuschließen. Ein MRT des Kraniums ist halbjährlich in den ersten 6 Monaten indiziert. Im ersten Jahr sollten Ganzkörperinspektionen und eine Sonographie der regionären Lymphknoten alle 6 Wochen erfolgen. Es gibt ein einheitliches Nachsorgeschema für das Merkel-Zell-Karzinom, das sich an dem Alter bei Erstdiagnosestellung orientiert.

??Welcher der unten genannten Faktoren



korreliert mit einer schlechteren Prognose/einem aggressiveren Krankheitsverlauf des Patienten? Der immunhistochemische Nachweis von CK-20 Die fehlende Expression von Ki67 Der histologische Subtyp „kleinzellig“ Die fehlende Expression von p53 Die fehlende Expression von p63

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Hautarzt 9 · 2014 

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CME-Fragebogen

??Bei einer 73-jährigen Patientin mit einem großen Merkel-Zell-Karzinom am rechten Unterschenkel kann auch nach mehrfacher Nachexzision und Muskelteilresektion keine R0-Situation erzielt werden. Im Wächterlymphknoten konnten Tumorzellen nachgewiesen werden. Es gibt keinen Anhalt für eine Fernmetastasierung. Welches therapeutische Vorgehen streben Sie an? Eine Lymphadenektomie (LAD) sowie eine postoperative Radiatio des Tumorbettes und der Lymphknotenstation.



E s sollte schnellstmöglich eine Chemotherapie eingeleitet werden. Sie raten der Patientin zur Amputation des Unterschenkels und zu einer LAD. Sie empfehlen eine Immuntherapie. Sie empfehlen eine hypertherme Extremitätenperfusion.

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Der Hautarzt 9 · 2014

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[Merkel cell carcinoma].

Merkel cell carcinoma is a rare aggressive malignant neuroendocrine skin tumor, which can metastasize to lymph nodes early and often shows local recur...
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