L’Encéphale (2015) 41, 115—122
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MÉMOIRE ORIGINAL
Utilisation des services de soin par les patients hospitalisés, présentant un trouble de personnalité borderline en Midi-Pyrénées Mental health service utilization among borderline personality disorder patients inpatient L. Cailhol a,∗,b, C. Thalamas b, C. Garrido c, P. Birmes d, M. Lapeyre-Mestre e a
Urgences psychiatriques, centre hospitalier de Montauban, 100, rue Léon-Cladel, BP 765, 82013 Montauban cedex, France b Inserm, CIC 9302 Toulouse, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, place Baylac, 31059 Toulouse cedex, France c Service de pédopsychiatrie, centre hospitalo-universitaire, place Baylac, 31059 Toulouse cedex, France d Service de psychiatrie, centre hospitalo-universitaire, place Baylac, 31059 Toulouse cedex, France e Service de pharmacologie, faculté de médecine, 37, allées J.-Guesde, 31000 Toulouse, France Rec ¸u le 16 aoˆ ut 2012 ; accepté le 30 juin 2014 Disponible sur Internet le 17 d´ ecembre 2014
MOTS CLÉS Trouble de personnalité borderline ; Psychotropes ; Psychothérapie ; Hospitalisation
∗
Résumé Le trouble de personnalité borderline (TPB) se caractérise par l’instabilité (affects, émotions, relations, image de soi) et l’impulsivité. Plusieurs cohortes nord-américaines ont mis en évidence une importante utilisation de soin (hospitalisations, psychotropes, urgences, consultations) dans cette population. Alors que les systèmes de soins franc ¸ais et nord-américains (ceux des cohortes) diffèrent, aucune étude descriptive n’a été menée en France. Pour décrire cette utilisation en France, nous avons conduit une étude multicentrique, épidémiologique en soins courants. Les données d’utilisation de soins ont été collectées prospectivement (base de données d’une caisse d’assurance couvrant 80 % de la population) et consultées rétrospectivement. Deux groupes cliniques (TPB et autre TP) ont été constitués et comparés à des groupes témoins, composés de sujets appariés, tirés au hasard dans la base de données de l’assurance maladie. Ainsi, 44 sujets (32,1 %) présentaient un TPB et 39 (28,5 %) un autre TP. Le groupe TPB
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Cailhol).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.008 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.
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L. Cailhol et al. a été apparié à un échantillon de 165 témoins et le groupe autre TP à un échantillon apparié de 123 témoins. Les groupes TPB et TP ont montré une forte utilisation de service par rapport à leurs témoins. Cependant, aucune différence n’est apparue entre eux. La constitution d’une variable composite a permis de discriminer deux groupes parmi les patients avec BPD, en fonction de l’importance de leur utilisation de soins. Aucune variable démographique, nosographique ou psychopathologique n’a permis de différencier les deux groupes ; seul, le nombre de psychothérapies antérieures s’est avéré discriminant (forts utilisateurs : n = 0,4 (0,5) vs faibles utilisateurs : n = 1,8 (2,1) p = 0,0054). Conclusion. — Cette étude confirme l’importante utilisation de service des patients BPD en France, ainsi que le possible rôle modérateur de la psychothérapie. Nous retrouvons une inadéquation entre ces utilisations et les recommandations internationales. © L’Encéphale, Paris, 2014.
KEYWORDS Borderline personality disorder; Psychotropic drugs; Psychotherapy; Hospitalization
Summary Background. — Borderline personality disorder (BPD) is characterized by a pervasive pattern of instability and impulsivity. Several North American prospective studies support the high level of mental health care utilization in this population. There is little data in other systems of health organization, such as France. Furthermore, little is known on the variables associated with the mental health service utilization among BPD patients. Objective. — The main objective was to compare the utilization of mental health care among BPD patients, to the general population and patients with another personality disorder (PD) and to describe the demographic and clinical factors associated with the group of patients who use the most health care. Method. — A multi-center (5 public and private centers), epidemiological study. Data were collected prospectively (database of an insurance fund covering 80% of the population) and viewed, retrospectively. We used the data collected during the five years previously to the inclusion. Inclusion criteria were age (18—60 years) and membership in the health insurance fund targeted. Patients on legal protection, forced hospitalization, with a chronic psychotic disorder, manic, mental retardation, or not reading French were excluded. First, four groups were composed: BPD, other PD, control groups for PD and other PD. The first two groups were recruited from a screening of inpatients including a self-administered questionnaire (Personality Disorder Questionnaire 4+). Assessment by a psychologist including the Structured Interview for DSMIV Personality Disorders (SIDP-IV) was given straight to those who had a score above 28. This questionnaire allowed us to distinguish one group of subjects with BPD and a group with other PD (without BPD). Clinical evaluation included Axis I (MINI), Axis II (SIDP-IV), psychopathological features (YSQ-I, DSQ-40), demographic variables and therapeutic alliance (Haq-II). Matched controls (age, sex) composed the 3rd and 4th group (BPD control and other PD control). They were randomly chosen in the health database insurance previously used. Results. — One hundred and thirty-seven (95.8%) screened patients agreed to answer the psychological assessment. In this sample, 44 (32.1%) had BPD, 39 (28.5%) other PD and another 39 (28.5%) did not have PD. The BPD group was compared to a sample of 165 matched subjects and the other group PD to a sample of 123 matched controls. There was no difference between BPD and other PD groups regarding the mental health utilization. However, there was an increased use of hospitalizations and deliverances of nervous system drugs in both clinical groups compared to their controls. The analysis of drugs supplied in pharmacies for BPD patients showed that the first two drugs were opiate substitutes (12.3% methadone, buprenorphine 6.7%). No anticonvulsants or atypical antipsychotics appear in the top 20 of treatments delivered. A composite variable (hospitalization for more than 6 months during previous five years and 500 supplied drugs) allowed the discrimination of two groups among patients with BPD: heavy users of care and low care users. No variables (demographics, Axis I, Axis II, selfaggressiveness, DSQ-40, Haq-II, YSQ-I) could discriminate the two groups except the number of previous psychotherapies (heavy users: n = 0.4 (SD 0.5) vs low users: n = 1.8 (SD 2.1) P = 0.0054). Conclusion. — This study confirms the important use of the service of BPD patients in France, as well as the possible moderating role of psychotherapy. We found a mismatch between these uses and recommendations. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Utilisation des services de soin par les patients hospitalisés
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Le trouble de personnalité borderline (TPB) se caractérise par l’instabilité (affects, émotions, relations, image de soi) et l’impulsivité [1]. Le trouble est fréquent, tant en population générale (2 % environ) qu’en population psychiatrique (20 % des hospitalisations en psychiatrie) et reste marqué par une importante altération du fonctionnement psychosocial ; la mortalité suicidaire reste élevée (4—10 %) [2]. Sur le plan symptomatique, il se caractérise par une évolution globalement favorable [3]. De nombreuses recherches conduites depuis les années 1990, étayent les recommandations internationales lorsqu’elles préconisent l’utilisation de psychothérapies de longue durée comme principal traitement du trouble [4—7]. Pour la majorité des auteurs, les psychotropes représentent un traitement adjuvant atténuant l’importance de certains symptômes cibles, telle que l’impulsivité ou l’instabilité de l’humeur [7,8]. Par ailleurs, plusieurs cohortes nord-américaines ont mis en évidence une importante utilisation de soin (hospitalisations, psychotropes, urgences, consultations) dans cette population, par rapport à des populations témoins (dépression, autre trouble de personnalité). Ce recours aux soins évolue de fac ¸on décroissante et souvent épisodique [9—12]. Les actes auto-agressifs (automutilations et tentatives de suicide), les traumatismes psychiques (état de stress post-traumatique ou abus dans l’enfance) et le bas niveau intellectuel sont les facteurs associés à de plus fortes utilisations dans cette population [10]. Tout d’abord, ces données sont issues exclusivement de cohortes nord-américaines. Par ailleurs, les méthodes de recueil des données de ces dernières permettent de juger les soins déclarés et non les soins rec ¸us. Dans cette étude, nous avons comparé les utilisations de service de soin des patients avec TPB, par rapport à deux groupes témoins (échantillon de la population générale et patients avec un autre trouble de personnalité (TP) que le TPB). Nous formulions l’hypothèse d’une plus grande utilisation chez les patients TPB que les deux populations témoins. En objectif secondaire, l’étude visait à explorer les caractéristiques cliniques et psychologiques possiblement associées aux utilisations de soin les plus importantes parmi les patients TPB.
Les études nord-américaines utilisent différents contrôles tels que des patients déprimés ou d’autres troubles spécifiques de la personnalité. Nous avons considéré qu’en l’absence de données préliminaires franc ¸aises, il serait utile de connaître la différence d’utilisation de service entre patients TPB et population générale. Nous avons aussi considéré, qu’il serait pertinent d’avoir un comparateur clinique, car nous présumions de fortes différences avec la population générale. Notre choix s’est porté sur le groupe de TP non TPB, notamment car ils s’inscrivent sur des psychopathologies d’intensité et de durée similaires. Ainsi, pour répondre à l’objectif, 4 groupes ont été constitués : TPB, autre TP, témoin des TPB et témoin des TP. Les deux premiers groupes ont été composés à partir d’un dépistage systématique de patients hospitalisés en service de psychiatrie : screening des critères d’inclusion et de non-inclusion sur les dossiers et dépistage d’un TP par auto-questionnaire (Personnality Disorder Questionnaire — PDQ-4+ [13]). Pour ceux ayant un score supérieur ou égal à 28 (probabilité élevée d’avoir un TP), un entretien clinique avec une psychologue leur a été proposé, comprenant la passation d’un hétéroquestionnaire évaluant la personnalité (Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders SIDP-IV [14]). Les résultats au SIDP-IV ont ainsi permis de distinguer un groupe de sujets présentant un TPB et un groupe avec un autre type de TP (sans TPB). Le 3e et 4e groupe ont été formés par des témoins appariés, tirés au sort dans la base de données de la CRAM. L’accord de participation a été recueilli par écrit pour chaque participant après leur information sur le déroulement de l’étude. Le Comité de protection des personnes a donné son accord à la réalisation de l’étude.
Méthode Schéma d’étude Étude multicentrique (5 centres publics et privés), épidémiologique en soins courants, utilisant les données collectées prospectivement dans la base de la Caisse régionale d’assurance maladie (CRAM) et consultées rétrospectivement.
Population étudiée Les critères d’inclusions concernaient l’âge (18 à 60 ans), l’affiliation à la CRAM et la présence d’une hospitalisation psychiatrique en cours. Les patients sous mesure de protection, en hospitalisation sous contrainte, présentant un trouble psychotique chronique, un état maniaque, un retard mental ou ne lisant pas le franc ¸ais ont été exclus.
Mesures Questionnaire démographique et les antécédents Hétéroquestionnaire créé pour l’étude, résumant les caractéristiques démographiques du sujet, les traitements psychothérapiques et les comportements auto-agressifs antérieurs. MINI ou mini-international neuropsychiatric interview [15] Hétéroquestionnaire explorant de fac ¸on standardisée les principaux troubles de l’Axe I : épisode dépressif majeur actuel, épisode maniaque ou hypomaniaque actuel ou passé, dépendance ou abus d’alcool ou de substances. Le MINI peut être utilisé par des cliniciens après une courte formation. Global Assessment Scale (GAS) ou Échelle Globale de Fonctionnement (EGF) [16] Cette évaluation mesure sur un continuum de 0 à 100 le fonctionnement global (interpersonnel, symptomatique) du sujet. Elle est fréquemment utilisée dans les études sur les TPB. Young Schema Questionnaire-Short Form (YSQ-1) Forme abrégée du questionnaire de Young comprenant 75 items pour décrire 15 schémas. Elle est traduite et validée en franc ¸ais [17]. Son objectif est d’évaluer les schémas
118 précoces inadaptés sur lesquels pourraient porter une thérapie cognitive des TP dont le TPB. Le sujet cote lui-même de 1 à 6 chacune des propositions (1 : « complètement faux » ; 6 : « me décrit parfaitement »). Pour chaque schéma, le nombre de réponses 5/6 est divisé par le nombre total de questions se rapportant au schéma. Les études de validation sont satisfaisantes et montrent que le TP BDL présente des caractéristiques propres (abandon, manque d’autocontrôle, dépendance, incompétence et carence affective) [18]. DSQ 40 ou Defense Style Questionnaire Version abrégée de l’auto-questionnaire de Bond [19,20], utilisée dans la recherche en psychothérapie pour évaluer les mécanismes de défense du sujet. Nous avons choisi la version en 40 items, car elle présente une bonne validité de fac ¸ade (2 items pour un mécanisme de défense), des propriétés psychométriques similaires à la version 80 items, et une forme plus courte en termes de durée de passation favorisant le recueil. HAq-II ou Helping Alliance Questionnaire II Auto-questionnaire en 19 items développé par l’équipe de la Pennsylvania University [21]. Son objectif est de mesurer deux dimensions de l’alliance thérapeutique à savoir la dimension relationnelle de soutien entre thérapeute et patient et la dimension psychothérapique de travail dans le même but. Sa validité concurrente est bonne et son utilisation simple. Elle est prédictive du devenir des patients en psychothérapie dès les premières sessions [22]. Il existe une forme patient et une forme thérapeute ; nous n’utiliserons que la première (le patient définit donc lui-même le soignant à qui elle fait référence). Base de données CRAM Les données descriptives des utilisations de service de soin proviennent des bases de données CRAM de Midi-Pyrénées (région du recrutement) sur les cinq années précédentes l’inclusion (2 787 000 habitants dans cette région en 2007). Elles permettent une description des médicaments délivrés en officine, des hospitalisations, des consultations et des actes médicaux remboursés. La caisse couvre 80 % de la population générale. Les populations non couvertes sont essentiellement libérales et agricoles.
Analyses statistiques Les analyses ont été réalisées en trois étapes. Premièrement, une analyse descriptive des données a précédé la comparaison des utilisations de service de soin face aux groupes témoins (population générale et autres TP). Cette analyse comparative s’est basée sur des comparaisons de fréquences (Chi2 ) et de moyenne (t-test). Enfin, une variable composite a été créée pour discriminer les sujets TPB les plus utilisateurs de ceux les moins utilisateurs. Cette variable combinait deux critères, à savoir une durée cumulée d’hospitalisation sur les 5 dernières années supérieure à 6 mois et une délivrance de médicaments sur la même période supérieure à 500 médicaments. Les facteurs pouvant expliquer des variations d’utilisation ont été comparés entre les deux groupes par des tests univariés (correction de Bonferroni).
L. Cailhol et al.
Résultats Constitution des 4 échantillons : TPB, TP et groupes témoins Sur 218 patients dépistés sur dossier (critères d’inclusion et de non-inclusion), 183 (83,9 %) ont répondu au PDQ-4+. Sur ces derniers 143 (78,1 %) étaient positifs, c’est-à-dire avec un score supérieur ou égal à 28. Parmi eux, 137 (95,8 %) ont accepté de répondre à l’hétéro-évaluation comprenant notamment le SIDP-IV. Sur cet échantillon, 44 (32,1 %) présentaient un TPB, 39 (28,5 %) un autre TP et 39 (28,5 %) n’avaient pas de TP. Le groupe TPB a été apparié à un échantillon de 165 témoins issu de la même base de données et le groupe autre TP à un échantillon apparié de 123 témoins. Les principales caractéristiques démographiques sont présentées en Tableau 1. Nous avons obtenu les données CRAM de 36 sujets TPB (81,8 %) et de 38 sujets TP (70,3 %).
Comparaison clinique TPB et TP Pour l’Axe I, le groupe des TPB ne se distingue pas du groupe des autres TP, sauf pour la présence d’un épisode dépressif actuel (31 [70,4 %] vs 19 [35,2 %] ; p < 0,001) et passé (38 [86,4 %] vs 35 [64,8 %] ; p < 0,05), ainsi que pour la présence d’un abus de substance actuel (9 [20,4 %] vs 3 [5,6 %] ; p < 0,05) et passé (10 [22,7 %] vs 4 [7,4 %] ; p < 0,05). Les deux groupes ne se distinguent pas en ce qui concerne les cooccurrences d’Axe II (fréquence des diagnostics catégoriels). En terme dimensionnel, on note un score SIDP-IV plus élevé dans le groupe TPB pour la personnalité antisociale (4,2 [SD 3,1] vs 2,4 [SD 2,5] ; p < 0,005) et dépendante (9,8 [6,7 %] vs 7,1 [6,4 %] ; p < 0,05). Le groupe autre TP est constitué pour les principaux diagnostics des personnalités évitante (n = 20 ; 37 %), obsessionnelle-compulsive (n = 18 ; 33,3 %), dépendante (n = 16 ; 29,6 %), schizoïde (n = 15 ; 27,8 %), paranoïaque (n = 11 ; 20,4 %) et histrionique (n = 7 ; 13 %). L’Axe V est significativement plus bas dans le groupe TPB (42,9 [SD 9,4] vs 48,5 [SD 10] ; p < 0,05). En ce qui concerne les mécanismes de défense mesurés par le DSQ, les deux sous-scores différenciant les TPB des autres TP sont la sublimation (10,7 [SD 4,7] vs 7,8 [SD 3,1] ; p < 0,05) et l’agression passive (9,1 [SD 4,1] vs 5,8 [SD 3,2] ; p < 0,05). Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour l’alliance telle que mesurée par l’Haq-II (75,2 [SD 22,6] vs 72,4 [SD 12,5]). Pour les schémas cognitifs mesurés par le YSQ-1, outre une différence du score global (250,2 [SD 43,6] vs 185,4 [SD 48,2] ; p < 0,05), on note une différence sur les sous-scores abus-méfiance (22,3 [SD 5,5] vs 11,5 [SD 4,7] ; p < 0,005), vulnérabilité (17,7 [SD 6,4] vs 10,1 [4,9] ; p < 0,05) et manque d’autocontrôle (18,5 [SD 4,4] vs 10,8 [SD 3,9] ; p < 0,005). Parmi les TPB 33 (75 %) allèguent au moins un comportement suicidaire antérieur ce qui est statistiquement différent du groupe autre TP, qui sont 23 (42,6 %) (p < 0,005). La motivation de ces comportements est elle aussi différente dans les deux groupes. Vingt (45,4 %) TPB allèguent qu’il s’agit d’un besoin que l’on s’occupe d’eux, ce qui n’est le cas que pour 11 (20,4 %) des autres TP (p < 0,005). Le nombre moyen de tentative de suicide ne les distingue cependant pas, passant de 4,6 (SD 4,5) pour les TPB à 2,9
Utilisation des services de soin par les patients hospitalisés Tableau 1 autres TP.
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Utilisation déclarée des services de soin et caractéristiques sociodémographiques des groupes de patients TPB et TPB (n = 44)
Autre TP (n = 54)
Médicaments : nombre (%) Hospitalisations antérieures : nombre (%) Psychothérapie antérieure : nombre (%) Nombre de psychothérapies antérieures : moyenne (SD) Durée de la plus longue en mois : moyenne (SD) Type de psychothérapie Cognitive et comportementale : nombre (%) Psychodynamique : nombre (%) Familiale : nombre (%) De couple : nombre (%) Autre : nombre (%) Ne sait pas : nombre (%)
44 (100) 43 (97,7) 27 (61,4) 2,3 (1,8) 24,1 (33,3)
54 (100) 50 (92,6) 35 (64,8) 2,6 (2,2) 22,7 (26,2)
11 (25) 7 (15,9) 1 (2,3) 0 (0) 3 (6,8) 10 (22,7)
9 (16,7) 7 (13) 0 (0) 0 (0) 3 (5,6) 15 (27,8)
Sex-ratio (F/H)
1,6
1,3 **
45,3 (10,7)**
Âge : moyenne (ET)
39 (10,3)
Situation familiale : nombre (%) Marié Divorcé Union libre, concubinage Célibataire Veuf
3 (6,8) 10 (22,7) 3 (6,8) 28 (63,6)* 0 (0)
15 (27,8) 15 (27,8) 3 (5,6) 21 (38,9)* 0 (0)
Nombre d’enfants : moyenne (ET)
1,2 (1,1)
1,4 (1,3)
Situation professionnelle : nombre (%) Étudiant Ouvrier Cadre supérieur Profession indépendante Cadre dirigeant, entreprise Retraité Aucune Autre
4 (9,1) 5 (11,4) 2 (4,5) 1 (2,3) 1 (2,3) 1 (2,3) 19 (43,2) 11 (25)
0 (0) 5 (9,3) 2 (3,7) 0 (0) 6 (11,1) 19 (35,2) 16 (29,6) 1 (1,8)
Pension d’invalidité : nombre (%)
15 (34,1)
10 (18,5)
TPB : trouble de personnalité borderline ; TP : trouble de personnalité. * p < 0,05 ; ** p < 0,005.
(SD 2,8) pour les autres TP. Ces comportements ont entraîné un passage aux urgences en moyenne pour 4,2 (SD 4,3) fois pour les TPB et 1,7 (SD 1,6) pour les autres TP (p < 0,005).
Description et comparaison des utilisations de service TPB et TP En ce qui concerne les utilisations de services déclarées dans l’hétéroquestionnaire, aucune différence n’apparaît entre les groupes TPB et autre TP (Tableau 1). L’analyse des données de la CRAM montre quant à elle une utilisation accrue des hospitalisations et des délivrances de médicaments du système nerveux des groupes TPB et autre TP versus leur groupe témoin respectif (Tableau 2). Il n’apparaît aucune différence statistiquement significative entre TPB et TP. L’analyse des médicaments les plus délivrés en officine pour les patients TPB montre que les deux premiers médicaments sont des substituts opiacés (méthadone 12,3 %,
buprénorphine 6,7 %), la première benzodiazépine arrive en 4e position (clorazépate dipotassique 4,3 %), le premier somnifère en 5e position (zopiclone 3,7 %), le premier antidépresseur en septième (venlafaxine 3,3 %) et le premier neuroleptique en treizième (tiapride 1,4 %). Aucun antiépileptique ou antipsychotique atypique n’apparaît dans les 20 premiers traitements délivrés.
Variables associées aux fortes utilisations de services parmi les patients TPB La constitution d’une variable composite (hospitalisation supérieure à 6 mois dans les 5 ans et 500 délivrances de médicaments) permet de discriminer deux groupes parmi les patients avec TPB. Le premier groupe est composé de 10 patients, considérés dans l’échantillon comme des utilisateurs importants. Le deuxième groupe de 26 sujets comprend les patients sous le seuil choisi. Aucune variable
120 Tableau 2
L. Cailhol et al. Utilisation des services de soin pour TPB et autres TP comparée aux témoins appariés. TPB (n = 36)
Hospitalisations antérieures (durée, jours) : moyenne (SD)
112,7 (140,8)***
Nombre de délivrance de médicament : moyenne (SD)
377,3 (444,8)***
Délivrance par type : moyenne (SD) Voies digestives et métabolisme Sang et organes hématopoïétiques Système cardiovasculaire Médicaments dermatologiques Système génito-urinaire, hormones sexuelles Hormones systémiques (sexuelles exclues) Anti-infectieux à usage systémique Antinéoplasiques/immunomodulateurs Muscle et squelette Antiparasitaires, insecticides Système respiratoire Organes sensoriels Divers Délivrance système nerveux : moyenne (SD) Antiépileptiques Antiparkinsoniens Psycholeptiques Antipsychotiques Anxiolytiques Hypnotiques Psychoanaleptiques Antidépresseurs Autres Médicaments des troubles toxicomanogènes
Témoins TPB (n = 108)
Témoins autre TP (n = 114)
94,3 (127)***
2,1 (9,2)***
97,4 (172)***
294,3 (295,5)***
101,2 (133,6)***
35,4 (89) 12,2 (12,5)
13,9 (23,4) 5,2 (41,4)
33,1 (41,7)** 4,9 (11,7)
17,5 (37,5)** 1,7 (5,9)
11,8 (24,2) 4,3 (6) 5,2 (12)
10,9 (32) 4,2 (7,7) 4,3 (15)
18,7 (37,1)* 3,9 (6,5) 8,4 (18,9)
8,1 (22,7)* 4,5 (9) 2,4 (6,1)
5,8 (13,4)
3,2 (9)
6,8 (15,4)
2,2 (6,4)
6,8 (10,4)
6,9 (16,7)
8,7 (9,9)
6,7 (9,3)
0,1 (0,2)
0,6 (6)
6,6 0,3 14,2 3,2 0,2
(11,2) (0,7) (26,5) (8,9) (0,6)
5,3 (28,8)***
Autre TP (n = 38)
0 (0,2)
0,1 (1)
6,8 (11,2) 0,2 (0,7) 6,5 (9,4) 1,6 (4) 0,4 (1,5)
9,9 (13,6) 0,1 (0,4) 21,2 (35,5)** 3,3 (8,4) 0,3 (0,8)
8,1 (12,6) 0,3 (0,9) 6,2 (9,5)** 1,8 (4,2) 0,3 (1)
276,9 (370,7)***
30,4 (73,6)***
165,4 (185,6)***
34,8 (85,7)***
8,8 (19,8)*** 2,1 (5,6)*** 105,4 (121,4)*** 19 (28,2)*** 63,3 (73,4)*** 23,1 (40,1)*** 46 (57,3)*** 46 (57,3)*** 76,9 (309,7)*** 76,9 (309,7)***
2,4 (15,1)*** 0,5 (5,0)*** 6,9 (27,4)*** 2,1 (11,7)*** 4,1 (22)*** 0,7 (2,9)*** 2,7 (11,5)*** 2,5 (11,4)*** 2,8 (20,7)*** 2,6 (20,7)***
8,6 (21,1)*** 1,3 (5,0)** 93,7 (133,6)*** 17,3 (31,2)*** 59,3 (105,7)*** 17,1 (23,8)*** 28 (34,1)*** 28 (34,1)*** 5,9 (15)*** 5,6 (15,1)***
4,9 (27,9)*** 1,3 (14,2)** 7,3 (40,7)*** 3,9 (33,3)*** 2,8 (10,9)*** 0,5 (3,2)*** 2,2 (12,8)*** 2,2 (12,8)*** 0,3 (1,6)*** 0,1 (0,4)***
Comparaison TPB vs autres TP : aucune différence significative ; TPB : trouble de personnalité borderline ; TP : trouble de personnalité. Comparaison aux témoins : * p < 0,05 ; ** p < 0,005 ; *** p < 0,001.
(démographie, Axe I, Axe II, auto-agressivité, DSQ-40, HaqII, YSQ-I) ne permet de discriminer les deux groupes hormis le nombre de psychothérapies antérieures (forts utilisateurs : n = 0,4 (0,5) vs faibles utilisateurs : n = 1,8 (2,1) p = 0,0054 ou 0,01 après correction de Bonferroni).
Discussion Dans notre échantillon, il existe une utilisation accrue de médicaments et de services de soin chez les patients TPB, par rapport à la population générale appariée, mais pas par rapport aux autres patients avec TP. Dans la population de TPB, la psychothérapie est le seul facteur retrouvé comme
associé à l’importance de l’utilisation des soins. Mis à part l’utilisation importante des soins des patients TPB face au groupe témoin, nos hypothèses n’ont pas été confirmées. Les données comparant les patients TPB aux sujets témoins appariés issus de la base de données de la CRAM confirment en population franc ¸aise les données issues de cohortes nord-américaines [11,12]. Cette convergence doit être considérée avec prudence du fait des nombreuses différences méthodologiques entre les études. En ce qui concerne les médicaments, les patients TPB se distinguent essentiellement sur les psychotropes. Les autres utilisations de médicaments sont comparables. La comparaison des populations TPB et autres TP fait ressortir des différences démographiques (plus jeunes et
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plus souvent célibataires), nosographiques (plus déprimés et plus souvent abuseur de substances) et sur les comportements auto-agressifs (plus de tentatives de suicide, plus souvent à but relationnel). Ces différentes typologiques sont déjà signalées dans la littérature [23,24]. Elles ne sont pas associées à des différences en termes d’utilisation de service, qu’ils soient déclarés ou recueillis auprès de la CRAM, sauf pour le recours aux urgences suite à un comportement auto-agressif. Ce résultat semble particulier à notre échantillon [12]. Cela peut être expliqué par des différences méthodologiques dont le biais de sélection (seulement des patients hospitalisés, donc plus sévères), le manque de puissance de notre étude (masquant des différences dans des populations à très haute variance), le meilleur recueil de données de notre étude (base de données exhaustive et non-déclaration des patients) ou la différence dans les systèmes d’organisation sanitaire. En effet, notre étude décrit des utilisations de service dans un système qui peut se distinguer sur deux aspects au moins du système nord-américain. Premièrement, l’accès aux soins est facilité par l’organisation sectorielle (soins dispensés à la charge de l’état sur l’ensemble du territoire) et deuxièmement il n’existe aucun soin dédié aux patients TPB (e.x. : thérapie comportementale et dialectique). Ainsi, les patients TP et TPB, malgré leurs différences cliniques, seraient traités « à la même enseigne ». Ce point éclaire selon nous, un aspect mésestimé dans la littérature internationale. En effet, la recherche a privilégié l’étude de l’impact de programme spécifique sur l’évolution des patients TPB, usant de méthode conc ¸ue pour l’évaluation des médicaments. Ce travail important et nécessaire n’a pas été assorti d’une comparaison de l’influence des organisations sanitaires sur le devenir des patients TPB, a priori influencé par l’utilisation des services de soin. Au sein des patients TPB, nous observons que parmi les 20 traitements psychotropes les plus prescrits, aucun ne figure dans les données méta-analytiques récentes [6]. En particulier, la faible utilisation des antipsychotiques est discordante face à l’importance de ce type de prescription en institution [25]. Par ailleurs, moins de deux tiers d’entre eux auraient précédemment bénéficié d’une psychothérapie, alors que les psychotropes et les hospitalisations temps plein sont la règle. Ces données sont discordantes avec les recommandations internationales [3,4]. Une première interprétation serait de souligner la faible diffusion de celles-ci parmi des cliniciens franc ¸ais. Une alternative serait de considérer les difficultés d’application de ces recommandations dans une population caractérisée par son instabilité et son impulsivité, notamment dans les soins. Cependant, nous devons signaler que, sans connaître le sens d’une éventuelle causalité, les patients les moins utilisateurs sont ceux qui ont bénéficié le plus de psychothérapie. Il est possible que la psychothérapie, par son effet sur les symptômes, réduise les utilisations de service. Il est aussi possible que les patients les plus sévères, probablement les plus importants utilisateurs de service dans cet échantillon de patients recrutés en hospitalisation, soient aussi les moins enclins à démarrer une psychothérapie. En tous cas, nous ne pouvons utiliser ces données comme une preuve de l’effet de la psychothérapie sur la réduction des utilisations de service, même si cela a été précédemment rapporté par d’autres équipes [26].
Cette étude présente plusieurs limitations dont le biais de sélection (dont le recrutement en hospitalisation) et le manque de puissance précédemment signalés. Les résultats doivent être considérés comme se rapportant aux patients TPB les plus sévères et ne peuvent être généralisés à l’ensemble de la population. L’absence d’appariement, en particulier sur l’âge, a pu masquer des différences entre les groupes TPB et TP non TPB. Enfin, les patients TPB présentent de nombreuses comorbidités cliniques (e.x. : dépression) qui pourraient expliquer, au moins en partie, cette utilisation accrue des services.
Conclusion Cette étude confirme l’importante utilisation de service des patients TPB et le rôle probable de la psychothérapie. Nous retrouvons une inadéquation entre ces utilisations et les recommandations internationales. Pour partie, cette inadéquation peut être expliquée par les caractéristiques des patients et pour autre par l’organisation des systèmes de soin. Nous soutenons que des recherches comparant l’influence des organisations de soin sur le devenir de ces patients devraient être menées.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Les auteurs remercient la Fondation de France pour son soutien financier, les établissements ayant participé au projet (CHU de Toulouse, CHG de Montauban, clinique de d’Aufréry, clinique de Montberon, centre hospitalier Marchant), la Caisse régionale d’assurance maladie de Midi-Pyrénées (en particulier le Dr Bourrel), Marie-Charlotte Fabre pour ses évaluations cliniques et Laure Pourcell pour le traitement statistique.
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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉMOIRE ORIGINAL
Utilisation des services de soin par les patients hospitalisés, présentant un trouble de personnalité borderline en Midi-Pyrénées Mental health service utilization among borderline personality disorder patients inpatient L. Cailhol a,∗,b, C. Thalamas b, C. Garrido c, P. Birmes d, M. Lapeyre-Mestre e a
Urgences psychiatriques, centre hospitalier de Montauban, 100, rue Léon-Cladel, BP 765, 82013 Montauban cedex, France b Inserm, CIC 9302 Toulouse, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, place Baylac, 31059 Toulouse cedex, France c Service de pédopsychiatrie, centre hospitalo-universitaire, place Baylac, 31059 Toulouse cedex, France d Service de psychiatrie, centre hospitalo-universitaire, place Baylac, 31059 Toulouse cedex, France e Service de pharmacologie, faculté de médecine, 37, allées J.-Guesde, 31000 Toulouse, France Rec ¸u le 16 aoˆ ut 2012 ; accepté le 30 juin 2014 Disponible sur Internet le 17 d´ ecembre 2014
MOTS CLÉS Trouble de personnalité borderline ; Psychotropes ; Psychothérapie ; Hospitalisation
∗
Résumé Le trouble de personnalité borderline (TPB) se caractérise par l’instabilité (affects, émotions, relations, image de soi) et l’impulsivité. Plusieurs cohortes nord-américaines ont mis en évidence une importante utilisation de soin (hospitalisations, psychotropes, urgences, consultations) dans cette population. Alors que les systèmes de soins franc ¸ais et nord-américains (ceux des cohortes) diffèrent, aucune étude descriptive n’a été menée en France. Pour décrire cette utilisation en France, nous avons conduit une étude multicentrique, épidémiologique en soins courants. Les données d’utilisation de soins ont été collectées prospectivement (base de données d’une caisse d’assurance couvrant 80 % de la population) et consultées rétrospectivement. Deux groupes cliniques (TPB et autre TP) ont été constitués et comparés à des groupes témoins, composés de sujets appariés, tirés au hasard dans la base de données de l’assurance maladie. Ainsi, 44 sujets (32,1 %) présentaient un TPB et 39 (28,5 %) un autre TP. Le groupe TPB
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Cailhol).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.008 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.
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L. Cailhol et al. a été apparié à un échantillon de 165 témoins et le groupe autre TP à un échantillon apparié de 123 témoins. Les groupes TPB et TP ont montré une forte utilisation de service par rapport à leurs témoins. Cependant, aucune différence n’est apparue entre eux. La constitution d’une variable composite a permis de discriminer deux groupes parmi les patients avec BPD, en fonction de l’importance de leur utilisation de soins. Aucune variable démographique, nosographique ou psychopathologique n’a permis de différencier les deux groupes ; seul, le nombre de psychothérapies antérieures s’est avéré discriminant (forts utilisateurs : n = 0,4 (0,5) vs faibles utilisateurs : n = 1,8 (2,1) p = 0,0054). Conclusion. — Cette étude confirme l’importante utilisation de service des patients BPD en France, ainsi que le possible rôle modérateur de la psychothérapie. Nous retrouvons une inadéquation entre ces utilisations et les recommandations internationales. © L’Encéphale, Paris, 2014.
KEYWORDS Borderline personality disorder; Psychotropic drugs; Psychotherapy; Hospitalization
Summary Background. — Borderline personality disorder (BPD) is characterized by a pervasive pattern of instability and impulsivity. Several North American prospective studies support the high level of mental health care utilization in this population. There is little data in other systems of health organization, such as France. Furthermore, little is known on the variables associated with the mental health service utilization among BPD patients. Objective. — The main objective was to compare the utilization of mental health care among BPD patients, to the general population and patients with another personality disorder (PD) and to describe the demographic and clinical factors associated with the group of patients who use the most health care. Method. — A multi-center (5 public and private centers), epidemiological study. Data were collected prospectively (database of an insurance fund covering 80% of the population) and viewed, retrospectively. We used the data collected during the five years previously to the inclusion. Inclusion criteria were age (18—60 years) and membership in the health insurance fund targeted. Patients on legal protection, forced hospitalization, with a chronic psychotic disorder, manic, mental retardation, or not reading French were excluded. First, four groups were composed: BPD, other PD, control groups for PD and other PD. The first two groups were recruited from a screening of inpatients including a self-administered questionnaire (Personality Disorder Questionnaire 4+). Assessment by a psychologist including the Structured Interview for DSMIV Personality Disorders (SIDP-IV) was given straight to those who had a score above 28. This questionnaire allowed us to distinguish one group of subjects with BPD and a group with other PD (without BPD). Clinical evaluation included Axis I (MINI), Axis II (SIDP-IV), psychopathological features (YSQ-I, DSQ-40), demographic variables and therapeutic alliance (Haq-II). Matched controls (age, sex) composed the 3rd and 4th group (BPD control and other PD control). They were randomly chosen in the health database insurance previously used. Results. — One hundred and thirty-seven (95.8%) screened patients agreed to answer the psychological assessment. In this sample, 44 (32.1%) had BPD, 39 (28.5%) other PD and another 39 (28.5%) did not have PD. The BPD group was compared to a sample of 165 matched subjects and the other group PD to a sample of 123 matched controls. There was no difference between BPD and other PD groups regarding the mental health utilization. However, there was an increased use of hospitalizations and deliverances of nervous system drugs in both clinical groups compared to their controls. The analysis of drugs supplied in pharmacies for BPD patients showed that the first two drugs were opiate substitutes (12.3% methadone, buprenorphine 6.7%). No anticonvulsants or atypical antipsychotics appear in the top 20 of treatments delivered. A composite variable (hospitalization for more than 6 months during previous five years and 500 supplied drugs) allowed the discrimination of two groups among patients with BPD: heavy users of care and low care users. No variables (demographics, Axis I, Axis II, selfaggressiveness, DSQ-40, Haq-II, YSQ-I) could discriminate the two groups except the number of previous psychotherapies (heavy users: n = 0.4 (SD 0.5) vs low users: n = 1.8 (SD 2.1) P = 0.0054). Conclusion. — This study confirms the important use of the service of BPD patients in France, as well as the possible moderating role of psychotherapy. We found a mismatch between these uses and recommendations. © L’Encéphale, Paris, 2014.
Utilisation des services de soin par les patients hospitalisés
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Le trouble de personnalité borderline (TPB) se caractérise par l’instabilité (affects, émotions, relations, image de soi) et l’impulsivité [1]. Le trouble est fréquent, tant en population générale (2 % environ) qu’en population psychiatrique (20 % des hospitalisations en psychiatrie) et reste marqué par une importante altération du fonctionnement psychosocial ; la mortalité suicidaire reste élevée (4—10 %) [2]. Sur le plan symptomatique, il se caractérise par une évolution globalement favorable [3]. De nombreuses recherches conduites depuis les années 1990, étayent les recommandations internationales lorsqu’elles préconisent l’utilisation de psychothérapies de longue durée comme principal traitement du trouble [4—7]. Pour la majorité des auteurs, les psychotropes représentent un traitement adjuvant atténuant l’importance de certains symptômes cibles, telle que l’impulsivité ou l’instabilité de l’humeur [7,8]. Par ailleurs, plusieurs cohortes nord-américaines ont mis en évidence une importante utilisation de soin (hospitalisations, psychotropes, urgences, consultations) dans cette population, par rapport à des populations témoins (dépression, autre trouble de personnalité). Ce recours aux soins évolue de fac ¸on décroissante et souvent épisodique [9—12]. Les actes auto-agressifs (automutilations et tentatives de suicide), les traumatismes psychiques (état de stress post-traumatique ou abus dans l’enfance) et le bas niveau intellectuel sont les facteurs associés à de plus fortes utilisations dans cette population [10]. Tout d’abord, ces données sont issues exclusivement de cohortes nord-américaines. Par ailleurs, les méthodes de recueil des données de ces dernières permettent de juger les soins déclarés et non les soins rec ¸us. Dans cette étude, nous avons comparé les utilisations de service de soin des patients avec TPB, par rapport à deux groupes témoins (échantillon de la population générale et patients avec un autre trouble de personnalité (TP) que le TPB). Nous formulions l’hypothèse d’une plus grande utilisation chez les patients TPB que les deux populations témoins. En objectif secondaire, l’étude visait à explorer les caractéristiques cliniques et psychologiques possiblement associées aux utilisations de soin les plus importantes parmi les patients TPB.
Les études nord-américaines utilisent différents contrôles tels que des patients déprimés ou d’autres troubles spécifiques de la personnalité. Nous avons considéré qu’en l’absence de données préliminaires franc ¸aises, il serait utile de connaître la différence d’utilisation de service entre patients TPB et population générale. Nous avons aussi considéré, qu’il serait pertinent d’avoir un comparateur clinique, car nous présumions de fortes différences avec la population générale. Notre choix s’est porté sur le groupe de TP non TPB, notamment car ils s’inscrivent sur des psychopathologies d’intensité et de durée similaires. Ainsi, pour répondre à l’objectif, 4 groupes ont été constitués : TPB, autre TP, témoin des TPB et témoin des TP. Les deux premiers groupes ont été composés à partir d’un dépistage systématique de patients hospitalisés en service de psychiatrie : screening des critères d’inclusion et de non-inclusion sur les dossiers et dépistage d’un TP par auto-questionnaire (Personnality Disorder Questionnaire — PDQ-4+ [13]). Pour ceux ayant un score supérieur ou égal à 28 (probabilité élevée d’avoir un TP), un entretien clinique avec une psychologue leur a été proposé, comprenant la passation d’un hétéroquestionnaire évaluant la personnalité (Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders SIDP-IV [14]). Les résultats au SIDP-IV ont ainsi permis de distinguer un groupe de sujets présentant un TPB et un groupe avec un autre type de TP (sans TPB). Le 3e et 4e groupe ont été formés par des témoins appariés, tirés au sort dans la base de données de la CRAM. L’accord de participation a été recueilli par écrit pour chaque participant après leur information sur le déroulement de l’étude. Le Comité de protection des personnes a donné son accord à la réalisation de l’étude.
Méthode Schéma d’étude Étude multicentrique (5 centres publics et privés), épidémiologique en soins courants, utilisant les données collectées prospectivement dans la base de la Caisse régionale d’assurance maladie (CRAM) et consultées rétrospectivement.
Population étudiée Les critères d’inclusions concernaient l’âge (18 à 60 ans), l’affiliation à la CRAM et la présence d’une hospitalisation psychiatrique en cours. Les patients sous mesure de protection, en hospitalisation sous contrainte, présentant un trouble psychotique chronique, un état maniaque, un retard mental ou ne lisant pas le franc ¸ais ont été exclus.
Mesures Questionnaire démographique et les antécédents Hétéroquestionnaire créé pour l’étude, résumant les caractéristiques démographiques du sujet, les traitements psychothérapiques et les comportements auto-agressifs antérieurs. MINI ou mini-international neuropsychiatric interview [15] Hétéroquestionnaire explorant de fac ¸on standardisée les principaux troubles de l’Axe I : épisode dépressif majeur actuel, épisode maniaque ou hypomaniaque actuel ou passé, dépendance ou abus d’alcool ou de substances. Le MINI peut être utilisé par des cliniciens après une courte formation. Global Assessment Scale (GAS) ou Échelle Globale de Fonctionnement (EGF) [16] Cette évaluation mesure sur un continuum de 0 à 100 le fonctionnement global (interpersonnel, symptomatique) du sujet. Elle est fréquemment utilisée dans les études sur les TPB. Young Schema Questionnaire-Short Form (YSQ-1) Forme abrégée du questionnaire de Young comprenant 75 items pour décrire 15 schémas. Elle est traduite et validée en franc ¸ais [17]. Son objectif est d’évaluer les schémas
118 précoces inadaptés sur lesquels pourraient porter une thérapie cognitive des TP dont le TPB. Le sujet cote lui-même de 1 à 6 chacune des propositions (1 : « complètement faux » ; 6 : « me décrit parfaitement »). Pour chaque schéma, le nombre de réponses 5/6 est divisé par le nombre total de questions se rapportant au schéma. Les études de validation sont satisfaisantes et montrent que le TP BDL présente des caractéristiques propres (abandon, manque d’autocontrôle, dépendance, incompétence et carence affective) [18]. DSQ 40 ou Defense Style Questionnaire Version abrégée de l’auto-questionnaire de Bond [19,20], utilisée dans la recherche en psychothérapie pour évaluer les mécanismes de défense du sujet. Nous avons choisi la version en 40 items, car elle présente une bonne validité de fac ¸ade (2 items pour un mécanisme de défense), des propriétés psychométriques similaires à la version 80 items, et une forme plus courte en termes de durée de passation favorisant le recueil. HAq-II ou Helping Alliance Questionnaire II Auto-questionnaire en 19 items développé par l’équipe de la Pennsylvania University [21]. Son objectif est de mesurer deux dimensions de l’alliance thérapeutique à savoir la dimension relationnelle de soutien entre thérapeute et patient et la dimension psychothérapique de travail dans le même but. Sa validité concurrente est bonne et son utilisation simple. Elle est prédictive du devenir des patients en psychothérapie dès les premières sessions [22]. Il existe une forme patient et une forme thérapeute ; nous n’utiliserons que la première (le patient définit donc lui-même le soignant à qui elle fait référence). Base de données CRAM Les données descriptives des utilisations de service de soin proviennent des bases de données CRAM de Midi-Pyrénées (région du recrutement) sur les cinq années précédentes l’inclusion (2 787 000 habitants dans cette région en 2007). Elles permettent une description des médicaments délivrés en officine, des hospitalisations, des consultations et des actes médicaux remboursés. La caisse couvre 80 % de la population générale. Les populations non couvertes sont essentiellement libérales et agricoles.
Analyses statistiques Les analyses ont été réalisées en trois étapes. Premièrement, une analyse descriptive des données a précédé la comparaison des utilisations de service de soin face aux groupes témoins (population générale et autres TP). Cette analyse comparative s’est basée sur des comparaisons de fréquences (Chi2 ) et de moyenne (t-test). Enfin, une variable composite a été créée pour discriminer les sujets TPB les plus utilisateurs de ceux les moins utilisateurs. Cette variable combinait deux critères, à savoir une durée cumulée d’hospitalisation sur les 5 dernières années supérieure à 6 mois et une délivrance de médicaments sur la même période supérieure à 500 médicaments. Les facteurs pouvant expliquer des variations d’utilisation ont été comparés entre les deux groupes par des tests univariés (correction de Bonferroni).
L. Cailhol et al.
Résultats Constitution des 4 échantillons : TPB, TP et groupes témoins Sur 218 patients dépistés sur dossier (critères d’inclusion et de non-inclusion), 183 (83,9 %) ont répondu au PDQ-4+. Sur ces derniers 143 (78,1 %) étaient positifs, c’est-à-dire avec un score supérieur ou égal à 28. Parmi eux, 137 (95,8 %) ont accepté de répondre à l’hétéro-évaluation comprenant notamment le SIDP-IV. Sur cet échantillon, 44 (32,1 %) présentaient un TPB, 39 (28,5 %) un autre TP et 39 (28,5 %) n’avaient pas de TP. Le groupe TPB a été apparié à un échantillon de 165 témoins issu de la même base de données et le groupe autre TP à un échantillon apparié de 123 témoins. Les principales caractéristiques démographiques sont présentées en Tableau 1. Nous avons obtenu les données CRAM de 36 sujets TPB (81,8 %) et de 38 sujets TP (70,3 %).
Comparaison clinique TPB et TP Pour l’Axe I, le groupe des TPB ne se distingue pas du groupe des autres TP, sauf pour la présence d’un épisode dépressif actuel (31 [70,4 %] vs 19 [35,2 %] ; p < 0,001) et passé (38 [86,4 %] vs 35 [64,8 %] ; p < 0,05), ainsi que pour la présence d’un abus de substance actuel (9 [20,4 %] vs 3 [5,6 %] ; p < 0,05) et passé (10 [22,7 %] vs 4 [7,4 %] ; p < 0,05). Les deux groupes ne se distinguent pas en ce qui concerne les cooccurrences d’Axe II (fréquence des diagnostics catégoriels). En terme dimensionnel, on note un score SIDP-IV plus élevé dans le groupe TPB pour la personnalité antisociale (4,2 [SD 3,1] vs 2,4 [SD 2,5] ; p < 0,005) et dépendante (9,8 [6,7 %] vs 7,1 [6,4 %] ; p < 0,05). Le groupe autre TP est constitué pour les principaux diagnostics des personnalités évitante (n = 20 ; 37 %), obsessionnelle-compulsive (n = 18 ; 33,3 %), dépendante (n = 16 ; 29,6 %), schizoïde (n = 15 ; 27,8 %), paranoïaque (n = 11 ; 20,4 %) et histrionique (n = 7 ; 13 %). L’Axe V est significativement plus bas dans le groupe TPB (42,9 [SD 9,4] vs 48,5 [SD 10] ; p < 0,05). En ce qui concerne les mécanismes de défense mesurés par le DSQ, les deux sous-scores différenciant les TPB des autres TP sont la sublimation (10,7 [SD 4,7] vs 7,8 [SD 3,1] ; p < 0,05) et l’agression passive (9,1 [SD 4,1] vs 5,8 [SD 3,2] ; p < 0,05). Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour l’alliance telle que mesurée par l’Haq-II (75,2 [SD 22,6] vs 72,4 [SD 12,5]). Pour les schémas cognitifs mesurés par le YSQ-1, outre une différence du score global (250,2 [SD 43,6] vs 185,4 [SD 48,2] ; p < 0,05), on note une différence sur les sous-scores abus-méfiance (22,3 [SD 5,5] vs 11,5 [SD 4,7] ; p < 0,005), vulnérabilité (17,7 [SD 6,4] vs 10,1 [4,9] ; p < 0,05) et manque d’autocontrôle (18,5 [SD 4,4] vs 10,8 [SD 3,9] ; p < 0,005). Parmi les TPB 33 (75 %) allèguent au moins un comportement suicidaire antérieur ce qui est statistiquement différent du groupe autre TP, qui sont 23 (42,6 %) (p < 0,005). La motivation de ces comportements est elle aussi différente dans les deux groupes. Vingt (45,4 %) TPB allèguent qu’il s’agit d’un besoin que l’on s’occupe d’eux, ce qui n’est le cas que pour 11 (20,4 %) des autres TP (p < 0,005). Le nombre moyen de tentative de suicide ne les distingue cependant pas, passant de 4,6 (SD 4,5) pour les TPB à 2,9
Utilisation des services de soin par les patients hospitalisés Tableau 1 autres TP.
119
Utilisation déclarée des services de soin et caractéristiques sociodémographiques des groupes de patients TPB et TPB (n = 44)
Autre TP (n = 54)
Médicaments : nombre (%) Hospitalisations antérieures : nombre (%) Psychothérapie antérieure : nombre (%) Nombre de psychothérapies antérieures : moyenne (SD) Durée de la plus longue en mois : moyenne (SD) Type de psychothérapie Cognitive et comportementale : nombre (%) Psychodynamique : nombre (%) Familiale : nombre (%) De couple : nombre (%) Autre : nombre (%) Ne sait pas : nombre (%)
44 (100) 43 (97,7) 27 (61,4) 2,3 (1,8) 24,1 (33,3)
54 (100) 50 (92,6) 35 (64,8) 2,6 (2,2) 22,7 (26,2)
11 (25) 7 (15,9) 1 (2,3) 0 (0) 3 (6,8) 10 (22,7)
9 (16,7) 7 (13) 0 (0) 0 (0) 3 (5,6) 15 (27,8)
Sex-ratio (F/H)
1,6
1,3 **
45,3 (10,7)**
Âge : moyenne (ET)
39 (10,3)
Situation familiale : nombre (%) Marié Divorcé Union libre, concubinage Célibataire Veuf
3 (6,8) 10 (22,7) 3 (6,8) 28 (63,6)* 0 (0)
15 (27,8) 15 (27,8) 3 (5,6) 21 (38,9)* 0 (0)
Nombre d’enfants : moyenne (ET)
1,2 (1,1)
1,4 (1,3)
Situation professionnelle : nombre (%) Étudiant Ouvrier Cadre supérieur Profession indépendante Cadre dirigeant, entreprise Retraité Aucune Autre
4 (9,1) 5 (11,4) 2 (4,5) 1 (2,3) 1 (2,3) 1 (2,3) 19 (43,2) 11 (25)
0 (0) 5 (9,3) 2 (3,7) 0 (0) 6 (11,1) 19 (35,2) 16 (29,6) 1 (1,8)
Pension d’invalidité : nombre (%)
15 (34,1)
10 (18,5)
TPB : trouble de personnalité borderline ; TP : trouble de personnalité. * p < 0,05 ; ** p < 0,005.
(SD 2,8) pour les autres TP. Ces comportements ont entraîné un passage aux urgences en moyenne pour 4,2 (SD 4,3) fois pour les TPB et 1,7 (SD 1,6) pour les autres TP (p < 0,005).
Description et comparaison des utilisations de service TPB et TP En ce qui concerne les utilisations de services déclarées dans l’hétéroquestionnaire, aucune différence n’apparaît entre les groupes TPB et autre TP (Tableau 1). L’analyse des données de la CRAM montre quant à elle une utilisation accrue des hospitalisations et des délivrances de médicaments du système nerveux des groupes TPB et autre TP versus leur groupe témoin respectif (Tableau 2). Il n’apparaît aucune différence statistiquement significative entre TPB et TP. L’analyse des médicaments les plus délivrés en officine pour les patients TPB montre que les deux premiers médicaments sont des substituts opiacés (méthadone 12,3 %,
buprénorphine 6,7 %), la première benzodiazépine arrive en 4e position (clorazépate dipotassique 4,3 %), le premier somnifère en 5e position (zopiclone 3,7 %), le premier antidépresseur en septième (venlafaxine 3,3 %) et le premier neuroleptique en treizième (tiapride 1,4 %). Aucun antiépileptique ou antipsychotique atypique n’apparaît dans les 20 premiers traitements délivrés.
Variables associées aux fortes utilisations de services parmi les patients TPB La constitution d’une variable composite (hospitalisation supérieure à 6 mois dans les 5 ans et 500 délivrances de médicaments) permet de discriminer deux groupes parmi les patients avec TPB. Le premier groupe est composé de 10 patients, considérés dans l’échantillon comme des utilisateurs importants. Le deuxième groupe de 26 sujets comprend les patients sous le seuil choisi. Aucune variable
120 Tableau 2
L. Cailhol et al. Utilisation des services de soin pour TPB et autres TP comparée aux témoins appariés. TPB (n = 36)
Hospitalisations antérieures (durée, jours) : moyenne (SD)
112,7 (140,8)***
Nombre de délivrance de médicament : moyenne (SD)
377,3 (444,8)***
Délivrance par type : moyenne (SD) Voies digestives et métabolisme Sang et organes hématopoïétiques Système cardiovasculaire Médicaments dermatologiques Système génito-urinaire, hormones sexuelles Hormones systémiques (sexuelles exclues) Anti-infectieux à usage systémique Antinéoplasiques/immunomodulateurs Muscle et squelette Antiparasitaires, insecticides Système respiratoire Organes sensoriels Divers Délivrance système nerveux : moyenne (SD) Antiépileptiques Antiparkinsoniens Psycholeptiques Antipsychotiques Anxiolytiques Hypnotiques Psychoanaleptiques Antidépresseurs Autres Médicaments des troubles toxicomanogènes
Témoins TPB (n = 108)
Témoins autre TP (n = 114)
94,3 (127)***
2,1 (9,2)***
97,4 (172)***
294,3 (295,5)***
101,2 (133,6)***
35,4 (89) 12,2 (12,5)
13,9 (23,4) 5,2 (41,4)
33,1 (41,7)** 4,9 (11,7)
17,5 (37,5)** 1,7 (5,9)
11,8 (24,2) 4,3 (6) 5,2 (12)
10,9 (32) 4,2 (7,7) 4,3 (15)
18,7 (37,1)* 3,9 (6,5) 8,4 (18,9)
8,1 (22,7)* 4,5 (9) 2,4 (6,1)
5,8 (13,4)
3,2 (9)
6,8 (15,4)
2,2 (6,4)
6,8 (10,4)
6,9 (16,7)
8,7 (9,9)
6,7 (9,3)
0,1 (0,2)
0,6 (6)
6,6 0,3 14,2 3,2 0,2
(11,2) (0,7) (26,5) (8,9) (0,6)
5,3 (28,8)***
Autre TP (n = 38)
0 (0,2)
0,1 (1)
6,8 (11,2) 0,2 (0,7) 6,5 (9,4) 1,6 (4) 0,4 (1,5)
9,9 (13,6) 0,1 (0,4) 21,2 (35,5)** 3,3 (8,4) 0,3 (0,8)
8,1 (12,6) 0,3 (0,9) 6,2 (9,5)** 1,8 (4,2) 0,3 (1)
276,9 (370,7)***
30,4 (73,6)***
165,4 (185,6)***
34,8 (85,7)***
8,8 (19,8)*** 2,1 (5,6)*** 105,4 (121,4)*** 19 (28,2)*** 63,3 (73,4)*** 23,1 (40,1)*** 46 (57,3)*** 46 (57,3)*** 76,9 (309,7)*** 76,9 (309,7)***
2,4 (15,1)*** 0,5 (5,0)*** 6,9 (27,4)*** 2,1 (11,7)*** 4,1 (22)*** 0,7 (2,9)*** 2,7 (11,5)*** 2,5 (11,4)*** 2,8 (20,7)*** 2,6 (20,7)***
8,6 (21,1)*** 1,3 (5,0)** 93,7 (133,6)*** 17,3 (31,2)*** 59,3 (105,7)*** 17,1 (23,8)*** 28 (34,1)*** 28 (34,1)*** 5,9 (15)*** 5,6 (15,1)***
4,9 (27,9)*** 1,3 (14,2)** 7,3 (40,7)*** 3,9 (33,3)*** 2,8 (10,9)*** 0,5 (3,2)*** 2,2 (12,8)*** 2,2 (12,8)*** 0,3 (1,6)*** 0,1 (0,4)***
Comparaison TPB vs autres TP : aucune différence significative ; TPB : trouble de personnalité borderline ; TP : trouble de personnalité. Comparaison aux témoins : * p < 0,05 ; ** p < 0,005 ; *** p < 0,001.
(démographie, Axe I, Axe II, auto-agressivité, DSQ-40, HaqII, YSQ-I) ne permet de discriminer les deux groupes hormis le nombre de psychothérapies antérieures (forts utilisateurs : n = 0,4 (0,5) vs faibles utilisateurs : n = 1,8 (2,1) p = 0,0054 ou 0,01 après correction de Bonferroni).
Discussion Dans notre échantillon, il existe une utilisation accrue de médicaments et de services de soin chez les patients TPB, par rapport à la population générale appariée, mais pas par rapport aux autres patients avec TP. Dans la population de TPB, la psychothérapie est le seul facteur retrouvé comme
associé à l’importance de l’utilisation des soins. Mis à part l’utilisation importante des soins des patients TPB face au groupe témoin, nos hypothèses n’ont pas été confirmées. Les données comparant les patients TPB aux sujets témoins appariés issus de la base de données de la CRAM confirment en population franc ¸aise les données issues de cohortes nord-américaines [11,12]. Cette convergence doit être considérée avec prudence du fait des nombreuses différences méthodologiques entre les études. En ce qui concerne les médicaments, les patients TPB se distinguent essentiellement sur les psychotropes. Les autres utilisations de médicaments sont comparables. La comparaison des populations TPB et autres TP fait ressortir des différences démographiques (plus jeunes et
Utilisation des services de soin par les patients hospitalisés
121
plus souvent célibataires), nosographiques (plus déprimés et plus souvent abuseur de substances) et sur les comportements auto-agressifs (plus de tentatives de suicide, plus souvent à but relationnel). Ces différentes typologiques sont déjà signalées dans la littérature [23,24]. Elles ne sont pas associées à des différences en termes d’utilisation de service, qu’ils soient déclarés ou recueillis auprès de la CRAM, sauf pour le recours aux urgences suite à un comportement auto-agressif. Ce résultat semble particulier à notre échantillon [12]. Cela peut être expliqué par des différences méthodologiques dont le biais de sélection (seulement des patients hospitalisés, donc plus sévères), le manque de puissance de notre étude (masquant des différences dans des populations à très haute variance), le meilleur recueil de données de notre étude (base de données exhaustive et non-déclaration des patients) ou la différence dans les systèmes d’organisation sanitaire. En effet, notre étude décrit des utilisations de service dans un système qui peut se distinguer sur deux aspects au moins du système nord-américain. Premièrement, l’accès aux soins est facilité par l’organisation sectorielle (soins dispensés à la charge de l’état sur l’ensemble du territoire) et deuxièmement il n’existe aucun soin dédié aux patients TPB (e.x. : thérapie comportementale et dialectique). Ainsi, les patients TP et TPB, malgré leurs différences cliniques, seraient traités « à la même enseigne ». Ce point éclaire selon nous, un aspect mésestimé dans la littérature internationale. En effet, la recherche a privilégié l’étude de l’impact de programme spécifique sur l’évolution des patients TPB, usant de méthode conc ¸ue pour l’évaluation des médicaments. Ce travail important et nécessaire n’a pas été assorti d’une comparaison de l’influence des organisations sanitaires sur le devenir des patients TPB, a priori influencé par l’utilisation des services de soin. Au sein des patients TPB, nous observons que parmi les 20 traitements psychotropes les plus prescrits, aucun ne figure dans les données méta-analytiques récentes [6]. En particulier, la faible utilisation des antipsychotiques est discordante face à l’importance de ce type de prescription en institution [25]. Par ailleurs, moins de deux tiers d’entre eux auraient précédemment bénéficié d’une psychothérapie, alors que les psychotropes et les hospitalisations temps plein sont la règle. Ces données sont discordantes avec les recommandations internationales [3,4]. Une première interprétation serait de souligner la faible diffusion de celles-ci parmi des cliniciens franc ¸ais. Une alternative serait de considérer les difficultés d’application de ces recommandations dans une population caractérisée par son instabilité et son impulsivité, notamment dans les soins. Cependant, nous devons signaler que, sans connaître le sens d’une éventuelle causalité, les patients les moins utilisateurs sont ceux qui ont bénéficié le plus de psychothérapie. Il est possible que la psychothérapie, par son effet sur les symptômes, réduise les utilisations de service. Il est aussi possible que les patients les plus sévères, probablement les plus importants utilisateurs de service dans cet échantillon de patients recrutés en hospitalisation, soient aussi les moins enclins à démarrer une psychothérapie. En tous cas, nous ne pouvons utiliser ces données comme une preuve de l’effet de la psychothérapie sur la réduction des utilisations de service, même si cela a été précédemment rapporté par d’autres équipes [26].
Cette étude présente plusieurs limitations dont le biais de sélection (dont le recrutement en hospitalisation) et le manque de puissance précédemment signalés. Les résultats doivent être considérés comme se rapportant aux patients TPB les plus sévères et ne peuvent être généralisés à l’ensemble de la population. L’absence d’appariement, en particulier sur l’âge, a pu masquer des différences entre les groupes TPB et TP non TPB. Enfin, les patients TPB présentent de nombreuses comorbidités cliniques (e.x. : dépression) qui pourraient expliquer, au moins en partie, cette utilisation accrue des services.
Conclusion Cette étude confirme l’importante utilisation de service des patients TPB et le rôle probable de la psychothérapie. Nous retrouvons une inadéquation entre ces utilisations et les recommandations internationales. Pour partie, cette inadéquation peut être expliquée par les caractéristiques des patients et pour autre par l’organisation des systèmes de soin. Nous soutenons que des recherches comparant l’influence des organisations de soin sur le devenir de ces patients devraient être menées.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Les auteurs remercient la Fondation de France pour son soutien financier, les établissements ayant participé au projet (CHU de Toulouse, CHG de Montauban, clinique de d’Aufréry, clinique de Montberon, centre hospitalier Marchant), la Caisse régionale d’assurance maladie de Midi-Pyrénées (en particulier le Dr Bourrel), Marie-Charlotte Fabre pour ses évaluations cliniques et Laure Pourcell pour le traitement statistique.
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