[Mental health of children, adolescents and young adults--part 1: prevalence, illness persistence, adversities, service use, treatment delay and consequences].

614

Übersicht

Die psychische Gesundheit von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen – Teil 1: Häufigkeit, Störungspersistenz, Belastungsfaktoren, Service-Inanspruchnahme und Behandlungsverzögerung mit Konsequenzen

Autoren

M. Lambert1, T. Bock1, D. Naber1, B. Löwe2, M. Schulte-Markwort3, I. Schäfer4, A. Gumz2, P. Degkwitz5, B. Schulte4, H. H. König7, A. Konnopka7, M. Bauer8, A. Bechdolf 9, 10, C. Correll11, G. Juckel12, J. Klosterkötter10, K. Leopold8, A. Pfennig8, A. Karow1

Institute

Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.

Schlüsselwörter

Zusammenfassung

Abstract

"

!

!

In einer Vielzahl von Geburtskohortenstudien, epidemiologischen Studien und klinischen Beobachtungsstudien wurden psychische Erkrankungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen in Bezug auf Häufigkeit, Ersterkrankungsalter, Belastungsfaktoren, Störungspersistenz, Service-Inanspruchnahme, Behandlungsverzögerung und Krankheitsverlauf untersucht. Eine Vielzahl von Publikationen befasste sich darüber hinaus mit den Konsequenzen psychischer Erkrankungen hinsichtlich der Krankheitslast, der Versorgungsdefizite sowie der Effektivität und Effizienz von „Early Intervention Services“. Die Ergebnisse zeigen, dass die Mehrzahl aller psychischen Erkrankungen bereits in der Kindheit, Jugend und im frühen Erwachsenenalter erstmals auftreten. Es lassen sich dabei kombinierte und dauerhafte Belastungsfaktoren nachweisen, die das Risiko, (früh und chronisch) psychisch zu erkranken, erhöhen. In der Kindheit und Jugend erstmals aufgetretene psychische Störungen persistieren häufig bis in das Erwachsenenalter. Als wesentliche Ursachen hierfür wurden eine niedrigere Inanspruchnahme von Behandlung und eine lange Behandlungsverzögerung mit verschiedenen negativen Konsequenzen sowie eine allgemein unzureichende Behandlungsqualität bei Kontakt zum Hilfesystem identifiziert. Zahlreiche andere Länder haben dementsprechend begonnen, an der Schnittstelle zwischen Kinder- und Jugend- und Erwachsenenpsychiatrie sog. „Early Intervention Services (EIS)“ zu implementieren. Das vorliegende Review Teil 1 befasst sich mit der Häufigkeit psychischer Erkrankungen, dem Ersterkrankungsalter, Belastungsfaktoren, der Störungspersistenz, Service-Inanspruchnahme und Behandlungsverzögerung und den Konsequenzen für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene.

Numerous birth-control studies, epidemiological studies, and observational studies have investigated mental health and health care in childhood, adolescence and early adulthood, including prevalence, age at onset, adversities, illness persistence, service use, treatment delay and course of illness. Moreover, the impact of the burden of illness, of deficits of present health care systems, and the efficacy and effectiveness of early intervention services on mental health were evaluated. According to these data, most mental disorders start during childhood, adolescence and early adulthood. Many children, adolescents and young adults are exposed to single or multiple adversities, which increase the risk for (early) manifestations of mental diseases as well as for their chronicity. Early-onset mental disorders often persist into adulthood. Service use by children, adolescents and young adults is low, even lower than for adult patients. Moreover, there is often a long delay between onset of illness and first adequate treatment with a variety of linked consequences for a poorer psychosocial prognosis. This leads to a large burden of illness with respect to disability and costs. As a consequence several countries have implemented so-called “early intervention services” at the interface of child and adolescent and adult psychiatry. Emerging studies show that these health-care structures are effective and efficient. Part 1 of the present review summarises the current state of mental health in childhood, adolescence and early adulthood, including prevalence, age at onset, adversities, illness persistence, service use, and treatment delay with consequences.

● Prävention ● psychische Erkrankungen ● Jugendliche ● junge Erwachsene " " "

Key words

● prevention ● mental disorders ● adolescents ● young adults " " " "

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1355843 Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81: 614–627 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299

Korrespondenzadresse Prof. Dr. Martin Lambert Arbeitsbereich Psychosen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistr. 52 20246 Hamburg [email protected]

Lambert M et al. Die psychische Gesundheit … Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81: 614–627

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Mental Health of Children, Adolescents and Young Adults – Part 1: Prevalence, Illness Persistence, Adversities, Service use, Treatment Delay and Consequences

Übersicht

!

Im Bereich psychischer Erkrankungen gewinnt die Forschung zum ErstErkrankungsAlter (engl. „Age At Onset“; nachfolgend EEA) immer mehr an Bedeutung. Nach Kessler et al. [1] erlauben die Ergebnisse dieser Forschungen die Kalkulation prospektiver Lebenszeitrisiken und liefern Informationen zur altersspezifischen Topografie und Ätiologie von psychischen Erkrankungen. Auf der Basis dieser Informationen können gezielte präventive Maßnahmen, Früherkennung und evidenzbasierte Erstbehandlungen so implementiert werden, dass sie innerhalb von spezifischen altersgerechten Servicestrukturen ausreichend, zeitnah, effektiv und effizient zur Verfügung stehen. Zwei wesentliche Ergebnisse dieser Forschungen sind, dass psychische Erkrankungen überwiegend bereits im Jugend- und jungen Erwachsenenalter beginnen und in das Erwachsenenalter hinein persistieren und damit die wesentliche Ursache für den „Burden of Disease“ über alle Erkrankungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, aber auch über die gesamte Lebensspanne sind [2 – 5]. So konnten Gore und Mitarbeiter [6] zeigen, dass 15,5 % aller „Disability-Adjusted Life Years“ (DALYs) über alle Erkrankungen über die gesamte Lebensspanne durch Erkrankungen in dem Altersspektrum zwischen 10 und 24 Jahren verursacht werden. Aufgrund des frühen Beginns und der hohen Chronizitätsrate sind die neuropsychiatrischen Erkrankungen mit 45 % für einen hohen Anteil aller „Years Lived with Disability“ (YLD) verantwortlich. Innerhalb der neuropsychiatrischen Störungen machen psychische Erkrankungen mit 3,1-mal so hohen Kosten im Vergleich zu neurologischen Erkrankungen den größten Anteil aus [7]. Dementsprechend befasst sich die folgende Übersichtsarbeit in Teil 1 und 2 mit allen wesentlichen Aspekten psychischer Erkrankungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die für die Implementierung von Early Intervention Services (EIS) mit Früherkennung und Frühbehandlung in dieser Altersgruppe von Bedeutung sind. Im Teil 1 gehören hierzu: (1) Daten zur Häufigkeit psychischer Erkrankungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen am Beispiel verschiedener psychischer Störungen, (2) Untersuchungen zu Belastungsfaktoren in Kindheit und Jugend und deren Konsequenzen, (3) Untersuchungen zur Persistenz von frühen psychischen Störungen bis in das Erwachsenenalter und (4) Daten zur Inanspruchnahme von Behandlungsangeboten und zur Behandlungsverzögerung bei psychischen Erkrankungen. Die Zusammenfassung und die Diskussion klinischer Implikationen

bipolare Störungen

1. Häufigkeit und Beginn psychischer Erkrankungen (EEA) !

Die Häufigkeit psychischer Erkrankungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 13 – 18 Jahren wurde in mehreren epidemiologischen Studien untersucht [8, 9]. In der „National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement (NCS-A)“-Studie [9] wurde die Ein-Jahres-Prävalenz von psychischen Erkrankungen bei 10 123 Jugendlichen und jungen Erwachsenen (13 – 18 Jahre) in den USA mittels des Composite International Diagnostic Interview (CIDI) der World Health Organization (WHO) untersucht. Bei insgesamt 49,5 % aller Befragten lag mindestens eine psychische Erkrankung vor. Dabei handelte es sich vor allem um Angststörungen (31,9 %), Verhaltensstörungen (19,1 %), affektive Störungen (14,3 %) und Suchterkrankungen (11,3 %) und bei 40 % der Teilnehmer lag mindestens eine komorbide psychische Störung vor. Ein Viertel (22,2 %) aller psychischen Erkrankungen wurden als schwer eingestuft. Kessler und Mitarbeiter [8] untersuchten ebenfalls in der neueren „National Comorbidity Survey Replication“-Studie die Ein-JahresPrävalenz von psychischen Störungen bei Jugendlichen im Alter von 13 – 17 Jahren (N = 10 148). Die Ein-Jahres-Prävalenz für alle " Abb. 1). Im psychischen Erkrankungen lag insgesamt bei 40,3 % (● Rückschluss legen diese Ergebnisse nahe, dass bis zu 79,5 % aller Lebenszeitfälle psychischer Erkrankungen in diesem Alter bereits manifest waren. Alle Störungen zeigten eine hohe Persistenz vom 13. bis zum 17. Lebensjahr. Darüber hinaus zeigte sich in einer spezifischen Komorbiditätsanalyse dieser Daten eine Komorbiditätsrate von 27,9 %, d. h., bei einem Drittel der Betroffenen mit psychischen Störungen lagen zwei oder mehr psychische Störungen gleichzeitig vor mit einer durchschnittlichen Anzahl von 3,5 Erkrankungen [10]. In Bezug auf die Schwere der Erkrankungen wurde bei mehr als 40 % aller Teilnehmer, die die Kriterien für eine psychische Störung erfüllten, die Erkrankung als mittel- bis schwergradig eingestuft und bei 18,8 % lag eine „schwere emotionale Beeinträchtigung“ (engl. „serious emotional disturbance“, SED) vor [11]. Dass vor allem retrospektiv untersuchte Häufigkeiten psychischer Erkrankungen die tatsächliche Prävalenz eher noch unterschätzen,

1-Jahres-Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Jugendlichen (13 – 17 Jahre)

2,1

Essstörungen

auch anhand der Daten zu der Implementierung von Early Intervention Services (EIS) mit Früherkennung und Frühbehandlung erfolgen in Teil 2.

2,8

posttraumatische Belastungsstörung

Abb. 1 Ein-Jahres-Prävalenzraten psychischer Störungen bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 17 Jahren [8].

3,9

Major Depression

8,2

Alkohol/Drogenmissbrauch und abhängigkeit

8,3

alle affektiven Störungen

10,0

alle Verhaltensstörungen

16,3

alle Angststörungen

24,9

gesamt

40,3 0

10

20

30

40

50



Einleitung

615

Übersicht

50

Alter, in dem 50 % aller psychischen Lebenszeiterkrankungen manifest ist

30

30

24 21

20 15 7

19

14

11

10 11

6

27

14

28

31

23 20 18 21 18 19

44

43

42

40

32

30 25 17

Abb. 2 Alter bei Manifestation verschiedener psychischer Erkrankungen [15].

18

19

Altersspektrum, in dem 75 % aller psychischen Lebenszeiterkrankungen manifest ist

7

0

zeigen u. a. Studien von Moffitt et al. [12]. Die Autoren untersuchten in der Dunedin New Zealand Geburtskohortenstudie 1 037 repräsentative Neugeborene prospektiv und engmaschig bis zum Alter von 32 Jahren (96 % beendeten die Studie) und verglichen die prospektiv erhobene Lebenszeitprävalenz für psychische Erkrankungen mit der Prävalenz aus drei retrospektiven epidemiologischen Untersuchungen (National New Zealand Mental Health Survey, NZMHS, und zwei amerikanischen Studien). In Bezug auf affektive Störungen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankungen zeigten sich in der prospektiven Dunedin Geburtskohortenstudie fast doppelt so hohe Lebenszeitprävalenzen im Vergleich zu allen drei retrospektiven Untersuchungen. Trotz der allgemeinen Annahme, dass psychische Erkrankungen nicht zugenommen haben, existieren zunehmend prospektive Studien, die bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen einen deutlichen Anstieg der Inzidenz und Prävalenz verschiedener psychischer Störungen nachweisen konnten (z. B. Schizophrenie [13]; Major Depression [14]). Ob es sich dabei jedoch um einen tatsächlichen Anstieg oder Selektionseffekte oder Effekte verstärkter Diagnostik handelt, ist derzeit Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Verschiedene Studien zeigen, dass das Ersterkrankungsalter (EEA) aller psychischen Erkrankungen vorwiegend im jugendli" Abb. 2). chen und jungen Erwachsenenalter liegt (u. a. [9, 15]; ● Die Ergebnisse belegen, dass die Hälfte aller Lebenszeitfälle psychischer Erkrankungen bereits im Alter von 14 Jahren manifest ist und nahezu alle im Alter von 24 Jahren (79,5 % im 17 LJ [8]). Das mediane EEA lag z. B. für Angststörungen bei 6 Jahren, für Verhaltensstörungen bei 11 Jahren, für affektive Störungen bei 13 Jahren und für Suchterkrankungen bei 15 Jahren [15]. Zusammenfassend zeigen somit alle relevanten Studien [8 – 15], dass sich die psychischen Erkrankungen überwiegend bereits im jugendlichen und jungen Erwachsenenalter manifestieren, dass die Prävalenz- und Komorbiditätsraten denen höherer Altersgruppen (18 – 75 Jahre) entsprechen [16, 17], ein erstes Auftreten psychischer Erkrankungen in jüngerem Lebensalter mit schweren Beeinträchtigungen einhergeht [8 – 11, 15] und dass viele dieser frühen Erkrankungen chronisch verlaufen [8, 9]. In den folgenden Abschnitten werden die Häufigkeit des Auftretens und das Alter bei Beginn der Erkrankung sowie die Konsequenzen eines frühen Ersterkrankungsalters für den Verlauf am Beispiel ausgewählter psychischer Erkrankungen differenziert dargestellt. Die Auswahl und die Reihenfolge der psychischen Erkrankungen für den vorliegenden Review wurden anhand des in Teil 2 des Reviews dargestellten Schweregrads der Konsequenzen für die Betroffenen,

gemessen anhand der durch die jeweilige Erkrankung verursachten Lebensjahre mit Behinderung, festgelegt (DALYs) [6].

1.1. Affektive Störungen Verschiedene Studien befassten sich mit den Zusammenhängen zwischen jungem EEA von unipolarer Depression und dem Verlauf der Erkrankung. Hierbei war ein junges Manifestationsalter mit höherer Chronizität der Depression [18], häufigeren depressiven Episoden [19], einer längeren Episodendauer, wiederholter Suizidalität und häufigeren Hospitalisierungen korreliert [20]. In einer großen Studie der „WMH Survey Initiative“ wurden 89 037 Personen in 18 Ländern in Bezug auf eine „Major Depression“ untersucht, wobei das EEA, retrospektiv erhoben, bei 25,7 Jahren in den Ländern mit hohen und bei 24,0 Jahren in den Ländern mit mittleren bis niedrigen Einkommen lag [21]. Ein besorgniserregendes Ergebnis der Studie ist, dass die Behandlungsverzögerung bei an Depression erkrankten Jugendlichen (12,9 Jahre im Durchschnitt) mehr als fünfmal so lang wie bei erkrankten Erwachsenen war (2,4 Jahre im Durchschnitt [20]). Dieses Resultat unterstreicht die Notwendigkeit von Früherkennungs- und Frühbehandlungsinitiativen auch für unipolare Depressionen [22]. Ein weiteres Feld notwendiger Früherkennung sind die bipolaren Störungen [23 – 31]. Verschiedene Studien haben große multizentrische Kohorten von 1.369 [27] bis hin zu 3 658 Patienten [28] untersucht. Hinzu kommen Daten eines „World Mental Health survey“ (WMH) bei 61.392 Personen [31]. Demnach liegt das EEA für eine Bipolar-I-Störung durchschnittlich bei 18,4 Jahren, für eine Bipolar-II-Störung bei 20,0 Jahren [31]. Bis zum 13. Lebensjahr manifestieren sich 15 – 25 % aller bipolaren Störungen, bis zum 20. Lebenjahr 50 – 60 % und bis zum 21. Lebensjahr nahezu 70 %. 74,5 % der Bipolar-I- und 68,8 % der Bipolar-IIStörungen werden klinisch als „schwer“ eingestuft. Auch hier zeigten die Untersuchungen, dass Patienten mit einem „childhood-onset“ einer bipolaren Erkrankung eine zwei- bis dreifach so lange Dauer der unbehandelten Erkrankung (durchschnittlich 5 – 10 Jahre) im Vergleich zu „adult-onset“-Patienten aufweisen. Alle Untersuchungen bestätigten den Zusammenhang zwischen frühem EEA und größerer Krankheitsschwere und Chronizität der Erkrankung. Als Beispiel sei die EDSP-Studie von Tijssen und Mitarbeitern [29] angeführt, in der 1 395 Jugendliche zwischen 14 und 17 Jahren über einen Beobachtungszeitraum von 10 Jahren untersucht wurden. Es zeigte sich, dass sich spätere bipolare Erkrankungen vor allem durch persistierende hypomanische Symptome im jugendlichen Alter erfolgreich vorhersagen lassen. Darüber hinaus besteht insbesondere für bipolare Erkrankungen



all eI m pu ls An stö kon t gs te run rollg rk ra en nk un ge n ge sa Zw m an t gs stö ru ng er al l k e r Dr og anku Suc en ng htab hä en ng Al ko igk ho eit lab hä ng igk bip eit ola re St ör un all g Er e af kr fe un ipo ank ktiv lar ung en eD e ep n re ss ion

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eine lange Behandlungsverzögerung. So vergehen zwischen der Manifestation des Vollbildes einer bipolaren Störung und einer ersten Behandlung durchschnittlich 9,0 Jahre [32, 33].

1.2. Schizophrenie Aufgrund der Unterrepräsentanz von psychotischen Störungen in „WMH surveys“ oder anderen epidemiologischen Studien liegen nur wenige Daten zum EEA bei schizophrenen Erkrankungen vor [34 – 36]. Neuere epidemiologische Studien stammen vorwiegend aus Australien. Hier bestehen drei wesentliche Unterschiede zu anderen Versorgungssystemen: a) Australien führt schon seit Mitte der 80er Jahre kontinuierlich Bevölkerungsaufklärung zu psychischen Erkrankungen durch, b) Früherkennungszentren sind landesweit implementiert und c) diese Früherkennungszentren sind zumeist mit einem Behandlungsmandat versehen, d. h., innerhalb einer bestimmten Population müssen alle ersterkrankten Patienten an das zugehörige Zentrum überwiesen werden. Alle drei Maßnahmen gemeinsam wurden von Anfang an für schizophrene Störungen etabliert und erhöhen nachhaltig die frühe Auffindungsrate von Personen mit Psychosen. So lag das durchschnittliche EEA aller Psychose-Patienten, die zwischen 1998 und 2000 in das Early Psychosis Prevention and Intervention Centre (EPPIC) in Melbourne aufgenommen wurden, bei 21,3 Jahren mit 18,6 % der Patienten im jugendlichen Alter [37]. In einer weiteren Studie aus demselben Zentrum wurden 723 konsekutiv aufgenommene „first-episode-psychosis“-Patienten untersucht [38]. Hierbei war das durchschnittliche Alter von Patienten mit „adult-onset“ ebenfalls sehr niedrig (22,6 Jahre). Beide Studien [37, 38] konnten zeigen, dass die Behandlung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen in einem altersübergreifenden Behandlungssystem dazu führt, dass Patienten mit EEA im jugendlichen Alter sich in Bezug auf ihre Gesamtprognose den erwachsenen Ersterkrankten angleichen, d. h. deutlich verbessern [38, 39]. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass eine familiäre Belastung für schizophrene Erkrankungen mit einem jüngeren EEA assoziiert ist [40] und dass Personen mit einer gleichzeitigen Cannabis-Suchtstörung 2,7 Jahre früher an einer Psychose erkranken [41]. Patienten mit EEA einer schizophrenen Erkrankung im jugendlichen Alter weisen ebenfalls eine deutlich schlechtere Prognose im Vergleich zu „adult-onset“-Patienten auf (= Beginn nach dem 18. Lebensjahr; Reviews: [42, 43]). So zeigten sich häufigere und schwerere kognitive Defizite [44] und stärkere Einschränkungen der allgemeinen sozialen und Alltagsfunktionsfähigkeit [45]). Diese Unterschiede können zumindest teilweise durch eine hochqualitative Früherkennung und Erstbehandlung ausgeglichen werden [38, 39]. Allerdings legen diese und weitere Ergebnisse auch nahe, dass das Adoleszentenalter aufgrund des Hirnreifungsprozesses ein besonders vulnerables Alter für die Erstmanifestation sowie für negative Konsequenzen einer schizophrenen Erkrankung darstellt [46 – 48].

1.3. Suchterkrankungen Epidemiologische Studien zum EEA von Alkohol- oder Drogenmissbrauch bzw. Abhängigkeit haben konsistent gezeigt, dass im Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter ein Manifestationspeak besteht. Vega und Mitarbeiter [49] untersuchten die Lebenszeitprävalenz und das EEA von Suchterkrankungen in einer internationalen Studie an sechs verschiedenen Zentren. In ihrer Kohorte von 27 255 Personen zeigten sich keine ortsgebundenen Unterschiede in Bezug auf Häufigkeit und Alter bei Ersterkrankung. Alkoholbezogene Störungen begannen im Alter von 11 Jahren, stiegen bis zur Mitte der Adoleszenz an und zeigten einen Peak im

Alter von 18 Jahren. Zwischen dem 18. und dem 25. Lebensjahr zeigte sich eine dramatische Reduktion der Inzidenz von neuen Suchterkrankungen [49]. Degenhardt und Mitarbeiter [50] untersuchten das EEA von Suchterkrankungen in 17 Ländern als Teil eines „WMH-surveys“ anhand einer Stichprobe von 43.249 Personen. Die Ergebnisse zeigten eine große länderübergreifende Übereinstimmung: Alkoholbezogene Störungen manifestierten sich durchschnittlich zwischen 16 und 19 Jahren, cannabisbezogene zwischen 18 bis 19 Jahren und kokainbezogene zwischen 21 und 24 Jahren. Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen sind dabei einerseits mit der frühen Manifestation von verschiedenen Suchterkrankungen und deren Chronizität assoziiert [51, 52] und andererseits die Folge von frühen Suchterkrankungen (inklusive suchtassoziierter Straftaten und Inhaftierungen [53]). In der deutschen EDSP Studie (N = 3 021), untersuchten Behrendt und Mitarbeiter [54] über 10 Jahre prospektiv den Zusammenhang zwischen einem frühen Suchtmittelkonsum und der späteren Manifestation einer Suchterkrankung. Dabei zeigte sich, dass der erste Alkoholkonsum zwischen dem 10. und 16. Lebensjahr und der erste Cannabiskonsum zwischen dem 14. und 19. Lebensjahr beginnt. Zudem zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen frühem Suchtmittelkosum und dem frühen Beginn einer Suchterkrankung. Diese Studie belegt neben den anderen genannten Untersuchungen die Notwendigkeit von Früherkennung und Frühbehandlung im jugendlichen Alter für Suchtstörungen im Allgemeinen, aber auch für komorbide Suchtstörungen, da insbesondere der Missbrauch von Cannabis in der Adoleszenz auch ohne Vorliegen von weiteren Faktoren ein eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung sowohl von schizophrenen als auch von bipolaren Psychosen darstellt [55].

1.4. Angststörungen Epidemiologische Studien belegen konsistent, dass Angststörungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen gehören. 20 % aller Kinder und Jugendlichen zeigen Angststörungswerte, die auf die Manifestation einer oder mehrerer Angsterkrankungen hinweisen [56]. In der „Early Developmental Stages of Psychopathology (EDSP)“-Studie wurden mittels eines 14-Jahre-Follow-ups 1 580 Kinder und Jugendliche im Alter von 4 bis 16 Jahren untersucht [57]. Angststörungen waren bis zum Alter von 25 Jahren häufiger als affektive Störungen bei gleicher Geschlechtsverteilung. Nach dem Alter von 25 Jahren blieb die kumulative Inzidenz von Angststörungen unverändert, während die von affektiven Störungen anstieg. Für den Langzeitverlauf und die psychosozialen Konsequenzen von Angststörungen sind Schweregrad, Komorbidität und Chronizität entscheidend. Dabei ist wiederum ein frühes Auftreten von Angststörungen mit einem häufigeren chronischen Krankheitsverlauf asssoziiert [46], wobei das EEA mit dem Typ der Angsterkrankung variiert. Typischerweise beginnen Angsterkrankungen früh. Im Alter von 11 Jahren sind 50 % aller Lebenszeitangsterkrankungen manifest, im Alter von 21 Jahren 75 % [15]. In Deutschland wurden in einer prospektiven 7 – 10-Jahre-Follow-up-Studie 3 021 Personen im Alter von 14 bis 24 Jahren untersucht. Soziale Phobien oder spezifische Phobien traten typischerweise erstmals im Kindesalter auf, während sich generalisierte Angststörungen oder Panikstörungen im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter manifestierten [58].

1.5. Posttraumatische Störungen Ein erheblicher Teil von Kindern und Jugendlichen ist traumatischen Erfahrungen ausgesetzt. In der Bremer Jugendstudie [59]


617


Übersicht

Übersicht

hatten 22,5 % der 1 035 Jugendlichen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren mindestens ein traumatisches Ereignis erlebt. In einer Repräsentativerhebung zu frühen interpersonellen Traumatisierungen [60] berichteten 14,9 % der 2 504 Teilnehmer, dass sie in ihrer Kindheit emotionaler Misshandlung ausgesetzt waren, 12,0 % berichteten über körperliche Misshandlung und 12,5 % über sexuellen Missbrauch. Inzwischen ist deutlich geworden, dass diese Erlebnisse eine wichtige Rolle bei der Entwicklung aller psychischen Erkrankungen spielen. In der kürzlich vorgelegten „National Comorbidity Survey Replication“-Studie konnten Green und Mitarbeiter [61] anhand einer repräsentativen Stichprobe von 9 282 Personen in den USA zeigen, dass etwa die Hälfte (44,6 %) aller psychischen Erkrankungen mit Beginn im Kindesund Jugendalter mit „familärer Dysfunktion“ zusammenhingen (körperliche Misshandlung und andere Formen intrafamiliärer Gewalt, sexueller Missbrauch, Vernachlässigung und psychische Beeinträchtigungen der Eltern). Häufig liegen bei den jeweiligen Erkrankungen dabei zusätzlich die Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) vor [62, 63]. Die PTBS hat eine hohe Neigung zur Chronifizierung, etwa 30 % aller Betroffenen leiden auch 10 Jahre nach Beginn unter der Störung [64]. Das EEA der PTBS liegt bei etwa 50 % aller Betroffenen im Kindes- und Jugendalter, d. h., traumatische Ereignisse in diesem Altersspektrum erhöhen ganz allgemein bzw. sofort und nicht verzögert das Risiko für eine PTBS [64 – 66]. Zur Prävalenz der PTBS liegen für Deutschland u. a. Daten aus der EDSP-Studie vor [65]. In dieser Untersuchung an 3 021 Personen im Alter von 14 bis 24 Jahren berichteten 27,2 % über mindestens ein Trauma gemäß den DSM-IV-Kriterien, wovon 7,2 % die Lifetime-Diagnose einer PTBS aufwiesen. In einer amerikanischen Untersuchung wurde in einer noch jüngeren Stichprobe von 12- bis 17-Jährigen bereits eine Lifetime-Prävalenz der PTBS von 6,3 % gefunden [67].

2. Belastungsfaktoren und deren Konsequenzen bei Kindern und Jugendlichen !

Wie im vorhergehenden Kapitel bereits angesprochen, sind viele Kinder und Jugendliche einzelnen oder mehreren Belastungsfaktoren ausgesetzt. Nicht selten haben diese traumatischen Charakter, etwa im Fall von sexuellem Missbrauch, physischer Miss" Tab. 1). Aber auch handlung oder Vernachlässigung ([68 – 84]; ● der Tod eines Elternteils, Gewalttätigkeit oder Kriminalität in der Familie, psychische Erkrankung oder Suchterkrankung der Eltern, körperliche Erkrankung eines Elternteils oder niedriger sozioökonomischer Status zählen zu den gravierenden psychoso" Tab. 1). zialen Belastungsfaktoren ([68 – 70]; ● Nach heutigem Stand des Wissens berichten etwa 40 – 60 % aller Kinder und Jugendlichen über mindestens einen Belastungsfaktor [68 – 71]. Bei 60 – 70 % davon finden sich mehrere (im Durchschnitt etwa drei) solcher Belastungsfaktoren [68 – 70]. Gleichartige Ergebnisse wurden u. a. auch in der deutschen BELLA-Studie zu Belastungsfaktoren bei 7- bis 17-jährigen Kindern und Jugendlichen gefunden [71]. Klar ist heute, dass solche psychosozialen Belastungen die Vulnerabilität für psychische, somatische und verhaltensassoziierte Beeinträchtigungen erhöhen [68 – 70]. Belastungen bei Kindern und Jugendlichen haben zahlreiche Konsequenzen. Über das Ausmaß entscheiden die folgenden Aspekte: (1) Nicht die objektive Schwere der einzelnen Belastung entscheidet über die Konsequenzen, sondern ein Zusammenwirken aus subjektiver Schwere, Dauer und Anzahl der Belastungen, vorhandenen Schutzfaktoren (Resilienzfaktoren) und anderen Risikofak-

Tab. 1 Die wichtigsten Belastungsfaktoren bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen (nach [68 – 72]). Elterliche Verhaltensstörung – – – –

Psychische Erkrankung eines oder mehrer Elternteile Suchterkrankung eines oder mehrer Elternteile Kriminalität eines oder mehrer Elternteile Gewalttätigkeit in der Familie

Falschbehandlung – Sexueller Missbrauch – Physischer Missbrauch – Vernachlässigung Interpersoneller Verlust – Tod eines oder mehrer Elternteile/Geschwister – Scheidung der Eltern – Andere interpersonelle Verluste Andere Belastungsfaktoren – Physische Erkrankung eines oder mehrer Elternteile oder selbst – Niedriger sozioökonomischer Status

toren für eine psychische Erkrankung (z. B. genetische Disposition [72]); (2) vorhandene Belastungsfaktoren bedingen die Manifestation weiterer Risikofaktoren für eine psychische Erkrankung und wirken dann synergistisch (z. B. bedingen Kindheitsbelastungen den frühen Beginn von Cannabiskonsum, beide Faktoren erhöhen das Risiko für eine psychotische Störung [73]). Konsequenzen aus den genannten Belastungen wurden vielfach durch epidemiologische Studien, Metaanalysen oder systematische Reviews belegt: ▶ ein erhöhtes Risiko für die Manifestation aller psychischen Erkrankungen (Inzidenz) und v. a. für die frühe Manifestation in Kindheit und Jugend besteht insbesondere für Personen mit frühen, schweren, dauerhaften und/oder mehreren Traumatisierungen [68 – 70, 73 – 83] bzw. anderen Risikofaktoren für eine psychische Erkrankung (z. B. genetische Disposition [72]). Dieses erhöhte Risiko persistiert über Kindheit, Jugend, junges und mittleres Erwachsenenalter (längste Beobachtung über 45 Jahre [84]); ▶ ein erhöhtes Risiko für die Manifestation psychischer Erkrankungen (Inzidenz) überhaupt sowie das Risiko weiterer (und schwerer) psychischer Erkrankungen [73, 79]; ▶ ein erhöhtes Risiko für verschiedene Verhaltensstörungen mit und ohne Manifestation einer psychischen Erkrankung (z. B. niedriges Selbstvertrauen, Impulsivität, sexuelle Promiskuität etc. [74, 79]); ▶ ein erhöhtes Risiko für die Chronizität der psychischen Erkrankung(en) nach Manifestation unabhängig von der Art der psychischen Erkrankung [68 – 70, 79, 85]; ▶ ein erhöhtes Risiko für die Manifestation einzelner und v. a. multipler somatischer Erkrankungen, deren frühen Beginn und schlechten Verlauf (u. a. Adipositas, Diabetes mellitus Typ II, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Asthma [79, 86 – 89]); ▶ ein erhöhtes Suizidalitätsrisiko vor und nach Manifestation der psychischen Erkrankung und ihrer Persistenz [90, 91]; ▶ Hinweise für eine Abnahme der Inzidenz psychischer Erkrankungen durch die Beseitigung von Belastungen bei Kindern und Jugendlichen von insgesamt 29,8 % [68]. Als Beispiel für die obengenannten Konsequenzen sei die derzeit größte epidemiologische Studie zu diesem Thema von Kessler und Mitarbeitern [68] genannt. Die Autoren untersuchten den prädiktiven Wert von 12 verschiedenen Belastungsfaktoren in Kindheit und Jugend auf die Inzidenz von psychischen Erkrankungen innerhalb des „World Mental Health Surveys“ bei 51 945 Personen aus 21 Staaten. Die Belastungsfaktoren mussten vor dem 18. Le-



618

bensjahr bestanden haben und wurden in a) interpersoneller Verlust (Tod eines oder beider Elternteile, Scheidung, Trennung von Eltern), b) elterliche Verhaltensstörungen (psychische Erkrankung, Suchtstörung, Kriminalität, Gewalttätigkeit in der Familie), c) Misshandlung (physischer Missbrauch, sexueller Missbrauch, Vernachlässigung) und d) andere (lebensbedrohliche Erkrankung des Kindes, niedriger SÖS der Eltern) kategorisiert. Im Ergebnis zeigte sich, dass 38,8 % der Personen von solchen belastendenden Ereignissen betroffen waren; von diesen berichteten 61,5 % von einer Belastung, 22,9 % von zwei Belastungen, 8,5 % von drei Belastungen und 7,1 % von vier oder mehr Belastungen. Zudem zeigte sich, dass solche Belastungen signifikant das Risiko für die Entwicklung einer psychischen Erkrankung überhaupt, vor allem aber für eine frühe Entwicklung in Kindheit, Jugend oder jungem Erwachsenenalter erhöhten. Psychosoziale Belastungen in der Kindheit erklärten 29,8 % der Varianz über alle Störungsbilder und Länder. Dementsprechend war das Risiko, aufgrund dieser Belastungsfaktoren psychisch zu erkranken, besonders hoch, wenn mehrere solche Ereignisse im Alter von 4 bis 12 Jahren aufgetreten waren. Die höchsten Risiken waren mit psychischer Erkrankung oder Suchtstörung eines oder mehrerer Elternteile, mit elterlicher Kriminalität, Gewalttätigkeit in der Familie, physischem oder sexuellem Missbrauch und Vernachlässigung assoziiert. Darüber hinaus zählen Personen mit frühen und schwerwiegenden psychosozialen Belastungen meist zu den langfristigen Nutzern öffentlicher Ressourcen. Aufgrund der häufig starken Beeinträchtigung der sozialen, emotionalen und körperlichen Entwicklung entstehen somit weitere Folgekosten. Im Rahmen des Projekts „Guter Start ins Kinderleben“, gefördert von den Ländern BadenWürttemberg, Bayern, Rheinland-Pfalz, Thüringen und dem Bund, kam das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) zu dem Ergebnis, dass sich die Folgekosten einer Kindeswohlgefährdung im Einzelfall auf 432 950 € im „moderaten Szenario“ bzw. 1,16 Mill. Euro im „pessimistischen Szenario“ belaufen [92].

15. Lebensjahr aufgetreten war. In den meisten Fällen entsprach die Klassifikation der psychischen Erkrankung im Erwachsenenalter (z. B. Angststörung) der Klassifikation der Erkrankung im Kindes- oder Jugendalter (z. B. juvenile Angststörung). Allerdings existierten auch Störungsentitäten wie z. B. die Schizophrenie, vor deren Erstmanifestation eine Reihe verschiedener Erkankungen diagnostiziert wurde (inkl. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Depression, Angststörung oder Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter) und die somit einem Vorstadium bzw. Prodrom der späteren Erkrankung entsprachen. Wie in vielen anderen Studien verliefen die Entwicklungen zur Manifestation der psychischen Erkrankung generell in einem Kontinuum von frühen unspezifischen Verhaltensauffälligkeiten, ersten Anzeichen (Symptomen) bis hin zur Entwicklung des erkrankungsspezifischen Vollbildes [97 – 100]. Die beschriebene Studie von Kessler und Mitarbeitern [8] untersuchte darüber hinaus die Persistenz psychischer Störungen bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 17 Jahren. 66,0 % bis 78,4 % aller psychischen Störungen persistierten, was nach den Autoren darauf hinweist, dass frühe psychische Störungen häufig chronisch verlaufen. Daten zur Persistenz früher psychischer Störungen resultieren auch aus erkrankungsspezifischen Studien: Hier haben Untersuchungen zur Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung [101, 102], zu Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter [103, 104], Zwangsstörungen [105, 106], Angststörungen [107], bipolaren Störungen [108, 109], Schizophrenie [110], Essstörungen [111], Autismus [112] oder Schmerzstörung [113] eindrücklich eine hohe Persistenz früher psychischer Störungen nachgewiesen. Zusammenfassend ist also davon auszugehen, dass frühe psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter in der Mehrzahl Erstmanifestationen darstellen. Diese persistieren häufig bis ins Erwachsenenalter oder stellen „Vorstadien“ zur Erstmanifestation schwerer psychischer Störungen dar (v. a. Schizophrenie oder bipolare Störungen). Darüber hinaus sind sie mit der Entwicklung komorbider Störungen assoziiert. Dies betrifft vor allem sekundäre Suchterkrankungen, Depressionen oder Angststörungen [8].

3. Persistenz von frühen psychischen Störungen !

Die bisherigen Studien zeigen mit überzeugender empirischer Evidenz, dass sich der größte Anteil (75 %) aller psychischen Erkrankungen, die über die gesamte Lebensspanne auftreten, spätestens im jungen Erwachsenenalter erstmals manifestiert [15]. Man könnte argumentieren, dass die „normalen“ Stressoren in Kindheit und Adoleszenz nach Abschluss dieser Lebensphasen verschwinden und die manifesten psychischen Probleme und Erkrankungen automatisch remittieren. Allerdings widerspricht genau dies dem Forschungsstand, der eine hohe Persistenz von frühen psychischen Störungen vom Kindheits- und Adoleszentenalter bis in das Erwachsenenalter zeigt [93]. Daten zur Persistenz von frühen psychischen Störungen werden aus drei Arten von Studien gewonnen: [94] Geburtkohortenstudien, [2] (andere) epidemiologische Untersuchungen und [3] Langzeitstudien, in denen erkrankungsspezifisch sogenannte „early-onset“-Manifestationen von psychischen Erkrankungen (definiert als Erkrankungsbeginn ≤ 17 Jahre) bis in das Erwachsenenalter im Langzeitverlauf untersucht werden. In der schon oben erwähnten Dunedin-New-Zealand-Geburtskohortenstudie [12, 95, 96] wurden 1 037 Neugeborene engmaschig bis zum Alter von 32 Jahren beobachtet. Kim-Cohen und Mitarbeiter [96] konnten zeigen, dass bei 73,9 % aller Patienten mit einer psychischen Erkrankung im Alter von 26 Jahren diese schon vor dem 18. Lebensjahr und bei 50 % bereits vor dem

4. Service-Inanspruchnahme, Behandlungsverzögerung und deren Konsequenzen !

Alle Studienergebnisse aus den Kapiteln 1. bis 3. deuten bereits darauf hin, dass die Service-Inanspruchnahme von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen defizitär ist. Bevor die Daten zur Inanspruchnahme dieser Altersgruppe dargestellt werden, sei aber darauf hingewiesen, dass eine niedrige und späte Inanspruchnahme von Behandlung bei Personen mit psychischen Erkrankungen ein fortwährendes Problem vieler Versorgungssysteme ist. Nach einem Review von 37 WHO-Studien [114] sind je nach Wahl der Stichprobe und Art der Erkrankung 30 – 78 % aller erwachsenen Personen mit einer manifesten psychischen Er" Abb. 3). Wang und Mitarbeiter [115] unkrankung unbehandelt (● tersuchten die Service-Inanspruchnahme und die Art der Behandlung für Angststörungen, Depressionen und Suchterkrankungen in 17 Ländern im Rahmen eines „WHO mental health surveys“. Länderunterschiedlich waren lediglich 2 – 18 % aller Erkrankten in den letzten 12 Monaten in einer psychiatrischen Behandlung gewesen. Diese Rate war auch in den „high income countries“ vergleichbar niedrig (4 – 19 %). In Deutschland lag die Service-Inanspruchnahme bei 8,1 %, wobei 48,5 % in psychiatrischen Institutionen behandelt wurden, alle anderen im allgemeinmedizinischen Versorgungssystem (z. B. Hausarzt). Lediglich 42 % der 8 % in


619


Übersicht

Übersicht

Alkoholmissbrauch und abhängigkeit

Abb. 3 Raten von unbehandelten Personen mit verschiedenen psychischen Erkrankungen in 37 WHO-Studien [122].

78

generalisierte Angststörung

58

Zwangsstörung

57

Panikstörung

56

Dysthymie

56

Depression

56

bipolare Störung

50

Schizophrenie

Raten von Personen mit unbehandelter psychischer Erkrankung (in %)

30 0

20

40

60

Deutschland in Behandlung befindlichen Patienten erhielten eine „mininmum standards of adequacy“-Therapie, alle anderen Patienten erhielten keine adäquate Behandlung. Im Vergleich zu früheren Studien zeigte sich damit weder in Bezug auf die Service-Inanspruchnahmerate noch hinsichtlich der Rate von Patienten mit ausreichender Behandlung eine Verbesserung [116]. Dass diese geringe Service-Inanspruchnahme bereits bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ein schwerwiegendes Problem darstellt, zeigen die folgenden diagnoseübergreifenden Studien aus verschiedenen westlichen Gesundheitssystemen. So wurde für die USA die Inanspruchnahme von psychiatrischer Behandlung bei 16bis 25-Jährigen untersucht („Client/Patient Sample Survey of the US Census Bureau“ [117]). Die jährliche Inanspruchnahmerate für Voll-, Teil- und ambulante Behandlungen lag bei 34 pro 1 000 bei den 16- bis 17-Jährigen und 18 pro 1 000 bei den 18- bis 19-Jährigen und damit weit unter den bekannten Prävalenzraten in diesen Altersspektren. Dies unterstreicht die ungenügende Implementierung von spezifischen Servicestrukturen gerade für die Zielgruppe von Personen mit der höchsten Gefahr, schwer und chronisch psychisch zu erkranken [118]. In Australien untersuchten Burgess und Mitarbeiter [119] die Ein-Jahres-Service-Inanspruchnahmerate aufgeteilt nach verschiedenen Altersgruppen. 34,9 % der Erwachsenen mit einer psychischen Erkrankung nahmen in diesem Zeitraum eine psychiatrische Behandlung in Anspruch, wohingegen diese Rate bei den 16- bis 24-Jährigen nur bei 11,9 % lag. Damit hat die Altersgruppe mit der höchsten Prävalenz und Inzidenz von psychischen Erkrankungen und dem höchsten Risiko für frühe Chronifizierungen und langfristige negative Konsequenzen die niedrigste Behandlungsrate. Für die Untersuchung der Inanspruchnahme von Behandlung sind innerhalb von Europa insbesondere Daten aus Italien publiziert, weil dort 1978 damit begonnen wurde, alle großen psychiatrischen Kliniken durch ein flächendeckendes „Community-based network treatment“ zu ersetzen. Aus zwei Regionen (Lombardei: 9 742 676 Einwohner und Emilia-Romagna: 4 337 979 Einwohner) existieren populationsbezogene Daten zur Inanspruchnahme von psychiatrischer Behandlung [120]. In beiden Regionen sind die Inanspruchnahmeraten pro 10 000 Einwohner in den Altersgruppen 35 – 44 und 45 – 54 Jahre doppelt so hoch wie in der Altersgruppe der 18- bis 34-Jährigen, und nur 20 % aller Patienten gehören zur letztgenannten Altersgruppe. Dies widerspricht dem EEA Peak in der Jugend und im jungen Erwachsenalter und zeigt auch hier, dass eine geringe Service-Inanspruchnahme und eine lange Be-

80

100

handlungsverzögerung insbesondere ein Problem von Patienten mit jungem EEA sind [121]. Das junge EEA zusammen mit der hohen Erkrankungspersistenz einerseits und die geringe Service-Inanspruchnahme zusammen mit der niedrigen Rate evidenzbasierter Behandlung andererseits haben eine lange Behandlungsverzögerung zur Folge. Eine lange Behandlungsverzögerung ist ein großes Problem vieler Versorgungssysteme. In der „WMH Survey Initiative“ wurde von Wang und Mitarbeitern [122] die Behandlungsverzögerung, d. h. die Dauer zwischen dem Beginn der Erkrankung und der ersten adäquaten Therapie, für verschiedene psychische Erkrankungen un" Abb. 4). Wie aus der Abbildung ersichtlich, variiert die tersucht (● Behandlungsverzögerung stark bei verschiedenen Erkrankungen, reicht aber von 2 Jahren bei Essstörungen (Anorexia nervosa) bis zu 15 Jahren bei Angststörungen; im Durchschnitt beträgt sie 6,8 Jahre. Die Verzögerung der Behandlung war signifikant invers mit einem frühen EEA assoziiert, d. h., bei Kindern und Jugendlichen bestand paradoxerweise eine noch längere Behandlungsverzögerung als bei Erwachsenen. Zu dem gleichen Ergebnis kam auch die Studie von Christiana und Mitarbeitern [123], in der bei 3 516 Patienten mit affektiven Störungen oder Angststörungen in 11 europäischen Ländern die Dauer der Behandlungsverzögerung signifikant invers mit einem jungen EEA korreliert war. Wie aus zahlreichen Studien bekannt, geht eine zunehmende Behandlungsverzögerung – genannt Dauer der unbehandelten Erkrankung (engl. Duration of Untreated Illness, DUI) – mit einer Vielzahl von negativen Konsequenzen für den Verlauf und die Prognose der psychischen Störung einher. Dies gilt nach neuesten Studien nicht nur für die schon sehr gut evaluierten Schizophrenie-Spektrums- oder bipolaren Störungen, sondern auch für alle anderen bis dato auf diesen Zusammenhang hin untersuchten psychischen Erkrankungen (zur Übersicht aller " Tab. 2). Studien der Jahre 2000 bis 2012 siehe ● " Tab. 2 aufgeführten Studien wurden für den Zeitraum In den in● 2000 bis 2012 die Konsequenzen der Dauer der unbehandelten Erkrankung bei etwa 16.000 Patienten über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 4,9 Jahren (Range: 0,16 [8 Wochen] bis 25 Jahre) untersucht. Die in den Studien berichtete störungspezifische Dauer der unbehandelten Erkrankung stimmt " Abb. 2; siehe auch mit den epidemiologischen Daten überein (● [124]).



620

Übersicht

Entwicklung komorbider Störungen, Delinquenz, gehäufte Suizidversuche b) den Status bei Erstkontakt: Höhere Schwere der Psychopathologie, höheres Risiko der Eigen- oder Fremdgefährdung, niedrigeres Funktionsniveau, niedrigere Lebensqualität

Die Konsequenzen aus einer langen DUI betreffen krankheitsunabhängig drei Bereiche: a) Konsequenzen vor Erstbehandlung: Abfall des Funktionsniveaus (z. B. kein Schulabschluss, Verlust von Arbeit oder Ausbildung und/oder Wohnung, Verlust des sozialen Netzwerks),

Angststörungen

Abb. 4 Behandlungsverzögerung bei verschiedenen psychischen Erkrankungen (> 18 Jahre) und im Durchschnitt in Jahren [122].

14,7

unipolare Depression

8,0

Alkoholmissbrauch/abhängigkeit

7,5

gesamt

6,8

bipolare Störungen

5,8

Drogenmissbrauch/abhängigkeit

5,5

Anorexia nervosa

Behandlungsverzögerung bei verschiedenen psychischen Erkrankungen (in Jahren)

1,8 0

5

10

15

20

Tab. 2 Studien zur Untersuchung von Konsequenzen einer langen Dauer der unbehandelten Erkrankung bei verschiedenen psychischen Erkrankungen (chronologisch geordnet pro Erkrankung nach Publikationsjahr; berücksichtigt wurden nur Studien nach dem Jahr 2000).

N

Beobachtungs-

Studien-

DUP/

dauer (Jahre)

typ

DUI

Ergebnis Zusammenhang DUP/DUI und biopsychosoziale Konsequenzen

Schizophrenie, Schizophrenie-Spektrum, Ersterkrankte Psychosen 3339

8

SR, MA

DUP

– Höhere Schwere negativer Symptome bei Erstkontakt und im 8-Jahresverlauf

Chang et al. [126]

539

3

PB

DUP

– – – –

Cuesta et al. [127]

77

0,5

PB

DUP DUI

– Schlechteres kognitives Funktionsniveau bei Patienten mit langer DUP und DUNS

Lihong et al. [128]

108

1

PB

DUP

– Höherer Schweregrad der Erkrankung – Schlechtere Verbesserung des Schweregrads der Erkrankung

Hill et al. [129]

171

12

PB

DUP DUI

– Niedrigere Remissionsrate – Höhere Schwere positiver und negativer Symptome zum 12-Jahres-Followup-Zeitpunkt – Niedrigeres Funktionsniveau – Niedrigere Lebensqualität

Boonstra et al. [125]

Höhere Schwere positiver Symptome bei Erstkontakt Höherer Schweregrad der Erkrankung Niedriger Anteil von Patienten in „Recovery“ Niedrigeres Funktionsniveau (Arbeit)

Primavera et al. [130]

80

25 (8.7)

RS

DUP

– Niedrigerer Anteil von Patienten mit gutem Gesamtverlauf – Häufigere Hospitalisierungen – Niedrigeres Funktionsniveau

Malla et al. [131]

80

Querschnitt

MRT

DUP DUI

– Größerer Verlust von grauer Substanz in verschiedenen Hirnregionen

Cechnicki et al. [132]

58

7

PB

DUP

– Häufigere Rückfälle – Höhere Schwere positiver Symptome zum 7-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt

Compton et al. [133]

109

3

PB

DUP DUI

– – – –

Parellada et al. [134]

Häufigere Rückfälle (1,5-fach) Häufigere Hospitalisierungen (1,6-fach) Höhere Schwere negativer Symptome im 3-Jahresverlauf Schlechteres Funktionsniveau (Arbeit, unabhängiges Leben)

110

2

PB

DUP

– Schlechtere Krankheitseinsicht im 2-Jahresverlauf

Penttilä et al. [135]

46

11

MRT

DUP


Owens et al. [136]

101

1

PB

DUI

– Doppelt erhöhtes Rückfallrisiko – Niedrigeres Funktionsniveau (Arbeit, Partner) – Schlechterer Verlauf (Psychopathologie, Erkrankungsschwere)

49

1

PB

DUPP

– DUPP war signifikant mit einem schlechteren funktionellen Outcome korreliert

Fusar-Poli et al. [137]



6,0

somatoforme Störungen

Literatur

621

Übersicht

Tab. 2

(Fortsetzung)

Literatur

N

Gaynor et al. [138]

50

Farooq et al. [139]

1681

Beobachtungs-

Studien-

DUP/

dauer (Jahre)

typ

DUI


Querschnitt

NP

DUP

– Korrelation zwischen langer DUP und schlechteren kognitiven Funktionen

7,5

MA

DUP

– Korrelation zwischen langer DUP und schlechtem Verlauf und Grad der Behinderung

Bangalore et al. [140]

82

2

MRT

DUP DUI


Bodén et al. [141]

76

5

PB

DUP

– Niedrigere Remissionsrate – Niedrigeres Funktionsniveau

Querschnitt

MA

DUP

– Patienten mit längerer DUP begingen signifikant häufiger Tötungsdelikte

Large and Nielsen [142]

k. A.

Barnes et al. [143]

135

1

PB

DUP

– Schlechteres multidimensionales Funktionsniveau zum 1-Jahres-Followup-Zeitpunkt

Schimmelmann et al. [144]

636

1,5

RS

DUP

– – – –

Lappin et al. [145]

273

Querschnitt

NP

– Korrelation zwischen langer DUP und schlechteren kognitiven Funktionen DUP Schiz. DUP Psychose

Wade et al. [146]

92

1,25

PB

DUP

– Persistenz der komorbiden Suchtstörung – Höhere Schwere positiver Symptome im Verlauf

Clarke et al. [147]

171

4

PB

DUP

– Niedrigere Remissionsrate – Höhere Schwere positiver und negativer Symptome zum 4-Jahres-Follow-upZeitpunkt

Wunderink et al. [148]

157

0,5

PB

DUP

– Arbeitslosigkeit vor Behandlungsbeginn

Malla et al. [149]

107

2

PB

DUP DUI

– Niedrigere Remissionsrate

Niedrigere Remissionsrate Höherer Schweregrad der Erkrankung Niedrigeres Funktionsniveau (Arbeit) Persistenz der komorbiden Suchtstörung

Querschnitt

MRT

DUP

– Verlust von grauer Substanz in verschiedenen Hirnregionen

Marshall et al. [151]

4490

2

MA

DUP

– Höhere Schwere positiver, negativer, depressiv/ängstlicher Symptome – Niedrigeres Gesamtfunktionsniveau und soziales Funktionsniveau – Schlechtere Lebensqualität

Gunduz-Bruce et al. [152]

118

5

RB

DUP – Eine lange DUP war der einzige signifikante Prädiktor für die Zeit bis zur Wahn Response bei Wahn DUP Halluz.

Harris et al. [153]

559

8

PB

DUP DUI

– Höhere Schwere positiver und negativer Symptome zum 8-Jahres-Follow-upZeitpunkt – Schlechtere Lebensqualität zum 8-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt

Melle et al. [154]

281

Querschnitt

PB

DUP-ED DUPnoED

– Patienten aus dem Sektor mit Early detection hatten eine kürzere DUP und einen signifkant besseren psychopathologischen und funktionalen Status bei Erstkontakt

Perkins et al. [155]

191

2

PB

DUP

– Höhere Schwere positiver und negativer Symptome zum 2-Jahres-Follow-upZeitpunkt

Addington et al. [156]

200

2

PB

DUP

– Höhere Schwere positiver Symptome zum 2-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt – Niedrigere Lebensqualität zum 2-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt

Bottlender et al. [157]

58

15

PB

DUP

– Höhere Schwere positiver, negativer und allgemein psychopathologischer Symptome zum 15-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt

Bottlender et al. [158]

196

In-patient treat- PB ment duration

DUP

– DUP > 12 Monate mit schlechterem Behandlungserfolg und verlängerter stationärer Behandlung assoziiert

6,9

RS

DUP

– Höhere Schwere positiver Symptome zum 6,9-Jahres-Follow-up-Zeitpunkt – Häufigere Rückfälle

Lappin et al. [150]

Altamura et al. [159]

81

67

Bipolare Störung Drancourt et al. [32]

501

5

PB

DUB

– Häufigere Episoden (Depression und Manie) – Häufigeres suizidales Verhalten – Größere Lebenszeitinstabilität (häufiger Rapid-Cycling, häufiger Antidepressiva-induzierte Manie)


320

5

PB

DUI

– Häufigere depressive Episoden – Häufigere Suizidversuche

Post et al. [161]

529

4

PB

DUI

– Häufigere, schwerere und längere depressive Episoden

133

0,16 (8 Wochen) PB

DUI

– Niedrigere antidepressive Responserate – Niedrigere Remissionsrate

Major Depression Okuda et al.[162]



622

Übersicht

Tab. 2

623

(Fortsetzung)

Literatur

N

Beobachtungs-

Studien-

DUP/

dauer (Jahre)

typ

DUI

141

2

PB

DUI

– Niedrigere fortdauernde antidepressive Responserate

68

4

PB

DUI

– Häufigere Rückfälle – Häufigere komorbide Achse-I-Störungen

164

3

PB

DUI

– Schlechterer Gesamtverlauf


100

0,16 (8 Wochen) PB

DUI

– Höhere Schweregrad der Erkrankung bei Patienten mit Generalisierter Angststörung – Höhere Rate von komorbiden psychischen Erkrankungen


96

0,16 (8 Wochen) PB

DUI

– Höhere Rate von komorbider Major Depression bei Patienten mit Panikstörung

Diego-Adeliño et al [163] Altamura et al. [164]


Zwangsstörungen Viswanath et al. [165] Angststörungen

c) den Verlauf der Erkrankung: Höhere Schwere der multidimensionalen Psychopathologie, niedrigeres Funktionsniveau (z. B. niedrigere Arbeits- oder Ausbildungsrate), niedrigere Lebensqualität, niedrigere Remissionswahrscheinlichkeit, gehäufte Rückfälle, gehäufte Suizidversuche, höhere Behandlungskosten, höhere gesellschaftliche Folgekosten

Zusammenfassung

chischen Erkrankung, Entwicklung komorbider somatischer Erkrankungen, schlechteres Funktionsniveau). Zusammenfassend weisen die dargestellten Daten auf die Notwendigkeit der Entwicklung und Implementierung effektiver Früherkennungs- und Frühinterventionsprogramme hin, die auf Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene ausgerichtet sind und die Entstehung und Chronifizierung psychischer Erkrankungen und deren negative psychosoziale Konsequenzen im Idealfall verhindern, mindestens aber verzögern und abschwächen können.

!

Der aktuelle Forschungsstand zu psychischen Erkrankungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen sowie zu den aktuellen Defiziten in deren Versorgung kann wie folgt zusammengefasst werden: Psychische Erkrankungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind häufig und manifestieren sich früh. Bis zum 14. Lebensjahr haben sich 50 % und bis zum 17. Lebensjahr 80 % aller psychischen Erkrankungen, die in der gesamten Lebensspanne auftreten, erstmals manifestiert. Bei 40 – 60 % aller Kinder, Jugendlichen und jungen Erwachsenen bestehen einzelne oder mehrere Belastungsfaktoren, die das Risiko erhöhen, (chronisch) psychisch zu erkranken. Das Risiko erhöht sich weiter, wenn schwere, kombinierte und dauerhafte Belastungen vorliegen. Psychische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen „wachsen“ sich überwiegend nicht aus. Die episodische oder chronische Persistenz von frühen psychischen Störungen bis ins Erwachsenenalter ist mit 66 – 78 % hoch. Die Inanspruchnahme von Behandlung bei dieser Altersgruppe ist mit etwa 5 – 20 % noch niedriger als bei Erwachsenen, hiervon erhalten etwa 40 % eine Behandlung, die zumindest einem „Minimalstandard“ entspricht. Alle anderen erhalten keine adäquate Therapie. Die Behandlungsverzögerung bei psychischen Erkrankungen unterscheidet sich störungspezifisch und ist störungsübergreifend mit durchschnittlich 6,8 Jahren lang. Nach vorhandener Datenlage ist die Behandlungsverzögerung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen länger als bei erwachsenen Personen. Störungsunabhängig zeigt die aktuelle Datenlage eine inverse Beziehung zwischen langer Behandlungsverzögerung (langer Dauer der unbehandelten Erkrankung) und der multimodalen Langzeitprognose (u. a. episodische oder chronische Persistenz der psy-

Take Home Message 1. Psychische Erkrankungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind häufig und manifestieren sich früh. 2. Bei 40 – 60 % aller Kinder, Jugendlichen und jungen Erwachsenen bestehen einzelne oder mehrere sog. Belastungsfaktoren, die das Risiko erhöhen (chronisch) psychisch und somatisch zu erkranken. 3. Die episodische oder chronische Persistenz von frühen psychischen Störungen ins Erwachsenenalter ist mit 66 – 78 % hoch. 4. Die Inanspruchnahme von Behandlung bei dieser Altersgruppe ist noch niedriger als bei Erwachsenen. 5. Die Behandlungsverzögerung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist länger als bei erwachsenen Personen 6. Störungsunabhängig gibt es eine inverse Beziehung zwischen langer Behandlungsverzögerung und einer schlechten multimodalen Langzeitprognose

Hinweis: !

Dieser Artikel wurde gemäß Erratum vom 19.11.2013 geändert.

Institute 1

2

3

Arbeitsbereich Psychosen, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Institut und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)



SR = Systematisches Review, MA = Metaanalyse, PB = Prospektive Beobachtungsstudie („oberservational trial“), RS = Retrospektive Studie, MRT = Magnet-Resonanz-Tomografie-Studie, NP = Neuropsychologie-Studie; k. A. = keine Angaben; DUP = Duration of untreated psychosis, DUPP = Duration of untreated prodromal symptoms, DUNS = Duration of untreated negative symptoms, DUI = Duration of untreated illness, DUB = Duration of untreated Bipolar Disorder

624 4

5

6

7

8

9 10

11

12

Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS), Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Center for Health Care Research (CHCR), Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Institut für Medizinische Soziologie, Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie (IMSG), Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität zu Köln Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin The Zucker Hillside Hospital, Division of Psychiatry Research, North Shore-LIJ Health System, Glen Oaks/ NY, USA Klinik für Pychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin LWL-Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum

Unterstützung !

Der vorliegende Review ist im Rahmen von „Psychenet“ entstanden. Bei „Psychenet – Hamburger Netz psychische Gesundheit“ handelt es sich um ein vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) von 2011 bis 2014 gefördertes Projekt, mit dem die Stadt Hamburg 2010 den Titel „Gesundheitsregion der Zukunft“ erhalten hat. Ziel des Projekts ist es, heute und in Zukunft psychische Gesundheit zu fördern, psychische Erkrankungen früh zu erkennen und nachhaltig zu behandeln. Die Koordination des Verbundes übernimmt die Gesundheitswirtschaft Hamburg GmbH gemeinsam mit dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. ML, AK, TB, DN, BL, HHK und AK sind Mitarbeiter bzw. Projektpartner von Psychenet. Weitere Informationen sowie eine Liste aller Projektpartner unter www.psychenet.de. Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Übersicht

Predicting service use for mental health problems among young children.

Somatic and mental health service use of children and adolescents in Germany (KiGGS-study).

Determinants of mental health service use among depressed adolescents.

[Trauma history and posttraumatic stress symptoms among children and adolescents attending a mental health service].

Service use patterns and mental health symptoms among adolescents exposed to multiple types of trauma.

[Mental health of children, adolescents and young adults--part 2: burden of illness, deficits of the German health care system and efficacy and effectiveness of early intervention services].

Prevalence of mental health problems and service use among first-time juvenile offenders.

Mental health service use by adolescents in the 1970s and 1980s.

Relationship of community integration of persons with severe mental illness and mental health service intensity.

Italian regional health service costs for diagnosis and 1-year treatment of ADHD in children and adolescents.

[Differences in sociodemographic characteristics, health, and health service use of children and adolescents according to their health insurance funds].

Prevalence of thyroid autoantibodies in children, adolescents and young adults with type 1 diabetes in Kuwait.

Mental Health Service Use Among Children and Youth in Ontario: Population-Based Trends Over Time.

Depression symptom and professional mental health service use.

Mental health services for children and adolescents: challenges and opportunities.

Use of an After-Visit Summary to Augment Mental Health of Children and Adolescents.

Mental health and wellbeing in children and adolescents.

Mental health care use among children and adolescents in Germany: results of the longitudinal BELLA study.

Mental health service use by young people: the role of caregiver characteristics.

Mental health service use among adolescents following participation in a randomized clinical trial for depression.

Relationship Between General Illness and Mental Health Service Use and Expenditures Among Racially-Ethnically Diverse Adults ≥65 Years.

Prevalence and Correlates of Cannabis Use in Outpatients with Serious Mental Illness Receiving Treatment for Alcohol Use Disorders.

The effects of mental health symptoms and marijuana expectancies on marijuana use and consequences among at-risk adolescents.

Promoting mental health and wellbeing for a young person with a mental illness: parent occupations.