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Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie) Medical practice in support of hypertension as risk factor kidney in general medical practice, and primary prevention in children in schools, and the pregnant woman in Annaba (Algeria) R. Rayane Service des urgences médicales, hôpital Ibn-Sina (Caroubiers), CHU Annaba, 23000 Annaba, Algérie Rec¸u le 18 avril 2014 ; accepté le 14 mai 2014
Résumé But de l’étude. – Étudier la pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans le cadre du suivi prénatal. Patients et méthode. – L’étude longitudinale, observationnelle sur une année, a porté sur la pratique médicale en milieu scolaire, en santé maternelle et en pratique médicale courante chez 100 médecins (généralistes et spécialistes) à Annaba (Algérie). Résultats. – Chez l’enfant en milieu scolaire, la mesure de la pression artérielle n’est jamais effectuée au motif que ce geste est jugé inutile par les médecins des unités de santé scolaire dans 100 % des cas. Chez la femme enceinte, la mesure de la pression artérielle n’est effectuée que chez 74 % des gestantes et 26 % n’en bénéficient pas. Dans ce dernier groupe, la mesure de la pression artérielle est jugée inutile par la sage-femme dans 89 % des cas. Dans 11 % des cas, c’est par défaut de matériels que la sage-femme ne mesure pas la pression artérielle. En pratique médicale courante, 69 % des médecins prennent systématiquement la pression artérielle. Pour le reste, représenté principalement par les spécialistes, c’est l’état du patient qui ne le justifie pas. Pour 62 % des médecins, il y a hypertension artérielle au-delà de 140/90 mmHg et pour 15 % il y’a hypertension artérielle au-delà de 145/95 mmHg. Parmi les médecins, 58,7 % n’utilisent pas du tout la bandelette urinaire, soit parce qu’ils estiment que cet examen doit se faire dans un laboratoire (64,8 %), soit parce que les bandelettes urinaires ne sont pas disponibles au cabinet de consultation (35,2 %). Conclusion. – Les insuffisances dans la prise en charge de l’hypertension artérielle sont réelles. Leurs effets sur la progression de la prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale traitée ne sont peut-être pas négligeables. © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Pratique médicale ; Hypertension artérielle ; Risque rénal ; Prévention primaire
Abstract Objective. – To study medical practice in the management of hypertension as a factor in renal risk in general medical practice and primary prevention in children at school, and pregnant women under prenatal monitoring. Method. – The longitudinal study, observational over a year, focused on medical practice in schools, maternal health and medical practice among 100 physicians (general practitioner and specialist practitioner) in Annaba (Algeria). Results. – In children in schools, measurement of blood pressure is never done on the grounds because this gesture is considered unnecessary in 100% of cases. In pregnant women, the measurement of blood pressure is not performed in more than 26% of pregnant women because it is
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002 0003-3928/© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
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deemed unnecessary by the midwife in 89% of pregnant women and default material in 11% of they. In current medical practice, 69% of doctors routinely take blood pressure. For the rest, represented mainly by specialists, it is the patient who does not justify. Sixty-two percent of physicians, that is hypertension, above 140/90 mmHg, and 15% of physicians that is hypertension, above 145/95 mmHg. Among the physicians, 58.7% did not use urinary strip, either, because they think that this review should be done in a laboratory (64.8%), or because the urinary strip are not available at even consulting (35.2%). Conclusion. – Inadequacies in the coverage (care) of the HTA are real. Their effects on the progress of prevalence of the renal insufficiency chronic terminal treated are possibly important. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Medical practice; Hypertension; Renal risk; Primary prevention
1. Introduction La progression de la prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale traitée (IRCTT) ne cesse de croître en Algérie. Rien qu’entre 2004 et 2009, elle s’est élevée de 80 %. Le budget nécessaire à son traitement, qui ne cesse de croître, représente un poids financier considérable, estimé à près 3 % du budget des dépenses nationales en santé. Parmi tous les facteurs incriminés dans la progression de la prévalence de l’IRCTT, l’hypertension artérielle (HTA) en représenterait 21 % [1]. L’objectif de ce travail est d’étudier la pratique médicale dans la prise en charge de l’HTA comme facteur de risque rénal en prévention primaire chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte, et en pratique médicale générale. 2. Patients et méthode L’étude longitudinale, observationnelle sur une année dans la ville d’Annaba (Algérie), a porté, d’une part, sur la pratique médicale dans le dépistage et la prise en charge de l’HTA d’une unité médicale de santé scolaire (couvrant 1000 enfants) tirée au sort parmi 7 unités couvrant un total de 33 360 enfants, et de deux unités de santé maternelle (prenant en charge 309 gestantes) tirées au sort parmi 14 unités de protection maternelle et infantile assurant 66 000 consultations annuelles, et, d’autre part, sur la pratique médicale courante chez 100 médecins parmi 150 généralistes et spécialistes exerc¸ant en libéral (108 adresses de cabinet recueillies auprès des services départementaux de la santé) et en public (42 praticiens assurant une consultation dans les différentes polycliniques au moment de l’enquête). Sur l’ensemble des médecins destinataires d’un questionnaire anonyme, 63 du secteur libéral et 37 du secteur public ont accepté de répondre aux questions. Les médecins interrogés, ne font que de la consultation, activité qui s’adresse principalement aux malades « tout-venant ». Les sources de données sont les questionnaires détaillés, portant sur différents paramètres d’évaluation des conditions, des moyens et des méthodes de prise en charge du risque rénal, et qui sont adaptés aux différents groupes de sujets d’étude. Les données sont recueillies à partir des enquêtes observationnelles, sous forme d’interview, d’étude de dossiers, et d’étude de bilans d’activité. La saisie et l’analyse des données ont été faites au moyen du logiciel Epi-info.
Les résultats sont exprimés en effectifs, pourcentages et écarttype. Les tests statistiques utilisés pour la comparaison des différents groupes sont le test du Khi2 pour la comparaison des pourcentages et l’intervalle de confiance à 95 % pour les estimations (pourcentages) calculées chez les populations étudiées tirées au sort (femmes enceintes et enfants en milieu scolaire). Le seuil de signification a été fixé dans tous les cas à 5 %. 3. Résultats 3.1. Caractéristiques générales des groupes d’étude 3.1.1. Groupe des médecins en pratique médicale courante L’effectif est constitué de 63 médecins du secteur libéral dont 42 spécialistes et 21 généralistes, et 37 médecins du secteur public dont 16 spécialistes et 21 généralistes. Les médecins spécialistes du secteur libéral sont des cardiologues (14,5 %), des ophtalmologues (12 %), des dermatologues (12 %), des pédiatres (9,5 %), des gynécologues (7,1 %), des infectiologues (7,1 %), des internistes (7,1 %), des otorhinolaryngologistes (7,1 %), des gastro-entérologues (4,8 %), des urologues (4,8 %), des hématologues (4,8 %), des endocrinologues (2,3 %), des rhumatologues (2,3 %), des neurologues (2,3 %) et des pneumologues (2,3 %). Les médecins spécialistes du secteur public sont des urologues (25,5 %), des gynécologues (19 %), des rhumatologues (12,5 %), des pneumologues (12,5 %), des otorhinolaryngologistes (12,5 %), des cardiologues (6 %), des internistes (6 %) et des endocrinologues (6 %). Sur l’ensemble des médecins, on note une prédominance féminine (sex-ratio = 0,8). Celle-ci est beaucoup plus marquée dans le secteur public (70 %). Pour 64 % des médecins, l’âge se situe entre 35 et 55 ans, et 63 % exercent depuis plus de 10 ans. 3.1.2. Groupe des enfants en milieu scolaire Notre enquête de pratique médicale a porté sur une unité médicale de santé scolaire de la ville d’Annaba qui couvre 1000 enfants scolarisés, dont l’âge varie entre 5 et 12 ans. Cet effectif représente 1,08 % de l’ensemble de la population infantile âgée de 5 à 14 ans de la wilaya (département) d’Annaba. L’âge moyen est de 9,9 ans. Les tailles des effectifs par âge sont sensiblement égales. On note une prédominance féminine (sex-ratio = 0,8).
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
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Tableau 1 Motifs du non-contrôle de la pression artérielle (PA) selon le profil du médecin (généraliste ou spécialiste).
Tableau 2 Différentes définitions de l’hypertension artérielle (HTA) données par les médecins.
Ne mesurent pas la PA (n = 31)
PA (mmHg)
% (n = 100)
[120/80–140/85] ≥ 140/90 ≥ 145/95 ≥ 150/90 ≥ 160/90 ≥ 160/100 Pas de réponse
15 % 62 % 2% 4% 8% 1% 8%
Généralistes (n = 5) (16 %) Spécialistes (n = 26) (84 %)
Motifs La mesure ne se justifie pas (%)
Absence de tensiomètre (%)
Manque de temps (%)
0
100
0
88,5
7,7
3,8
3.1.3. Groupe des femmes enceintes suivies en consultation prénatale L’effectif total est constitué de 309 gestantes. L’âge moyen est de 31 ans avec des extrêmes entre 19 et 44 ans. On note une légère prédominance dans la tranche 26–30 ans (32,6 %). La tranche d’âge située entre 36 et 40 ans, habituellement considérée à risque fœto-maternel élevé, représente 24 %. Les tranches d’âge situées entre 21 et 25 ans et 31 et 35 ans représentent respectivement 16 et 24,7 %. Notre population est constituée principalement de gestantes au 2e trimestre (T2) de la grossesse (56,9 %) et, dans une proportion moindre, au 3e trimestre (T3) (33 %). Les gestantes au 1er trimestre (T1) représentent 5,2 %. Pour 4,9 % des gestantes, l’âge gestationnel n’est pas précisé. 3.2. Pratique médicale dans la prise en charge de l’HTA chez les médecins en pratique courante 3.2.1. Mesure de la pression artérielle Soixante-neuf pour cent des médecins prennent de fac¸on systématique la pression artérielle (PA) (Tableau 1). Parmi ceux qui ne la mesurent pas, on trouve principalement les médecins spécialistes (84 %), dont le motif de non-mesure de la PA est sa non-justification par l’état du malade (88,5 %), alors qu’ils ne sont que 16 % parmi les médecins généralistes à ne pas prendre systématiquement la PA au motif exclusif (100 %) de non-disponibilité de tensiomètres. 3.2.2. Définition de l’HTA Soixante-deux pour cent considèrent qu’il y a HTA au-delà de 140/90 mmHg, et 15 % la définissent au-delà de 145/95 mmHg, et même au-delà de 160/90 mmHg pour 9 % d’entre eux (Tableau 2).
Tableau 3 Pratique du bilan rénal devant une hypertension artérielle (HTA). Pratique effective du bilan rénal
Médecins demandeurs (%)
Créatinine sanguine Urée sanguine Bandelette urinaire Ionogramme sanguin Ionogramme urinaire Urographie intraveineuse Abdomen sans préparation
97,9 88,6 65 62,8 23,7 9,3 17,5
laboratoire. Pour 35,2 %, c’est par défaut de BU au niveau même du cabinet de consultation. Les médecins sont plus nombreux à ne pas utiliser la BU dans le secteur libéral (77,7 %) que dans le secteur public (22,3 %). Chez ce dernier, le motif est principalement la non-disponibilité des BU (83,3 %). En secteur libéral, 78,5 % des médecins considèrent qu’il s’agit d’un examen de laboratoire. 3.2.5. Traitement de l’HTA Une fois l’HTA confirmée, 71 % des médecins interrogés affirment débuter un traitement antihypertenseur. Vingt-sept pour cent préfèrent confier les malades aux spécialistes de l’HTA (cardiologues, internistes). 3.2.6. Place de l’HTA en consultation courante Dix-huit pour cent des médecins affirment recevoir plus d’un malade sur deux pour HTA et 31 % rec¸oivent un à quatre malades sur dix pour HTA (Tableau 4). Tableau 4 Place de l’hypertension artérielle (HTA) en consultation courante. Fréquence des patients hypertendus
3.2.3. Pratique du bilan rénal Devant la découverte d’une HTA, 97 % des médecins interrogés demandent un bilan rénal (Tableau 3). Celui-ci comprend un examen ou plusieurs en même temps. 3.2.4. Pratique de la bandelette urinaire (BU) Soixante-cinq pour cent des médecins demandent une BU. Parmi ceux, tout secteur confondu, qui n’utilisent pas du tout la BU, 64,8 % estiment que cet examen doit se faire dans un
50 % Pas de réponse Total
Nombre de médecins (%) 9 8 14 12 5 10 18 24 100
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
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Tableau 5 Pratique du bilan rénal. Investigations
Non faites dans l’ensemble
Non faites selon l’âge gestationnel (%)
CDU
14 % (n = 43)
T1 T2 T3 Non précisé
9,3 55,8 32,6 2,3
ECBU
69,6 % (n = 215)
T1 T2 T3 Non précisé
5,1 57,7 31,6 5,6
CDU : chimie des urines ; ECBU : examen cytobactériologique des urines.
3.3. Pratique médicale dans la prise en charge de l’HTA en prévention primaire chez l’enfant en milieu scolaire
4. Discussion 4.1. En pratique médicale courante
3.3.1. Mesure de la PA La prise de la PA n’est jamais effectuée au motif que ce geste était jugé inutile dans 100 % des cas. 3.3.2. Pratique du bilan rénal Faute de BU disponibles au moment de l’enquête, aucun enfant n’a bénéficié de la chimie des urines. La créatinine plasmatique et l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) n’ont jamais été demandés. 3.4. Pratique médicale dans la prise en charge de l’HTA en prévention primaire chez la femme enceinte en consultation prénatale 3.4.1. Mesure de la PA La mesure de la PA, pour le dépistage d’une HTA gravidique, en particulier aux 2e et 3e trimestres, n’est effectuée que chez 74 % des gestantes et 26 % n’en bénéficient pas. Dans ce dernier groupe, la mesure de la PA est jugée inutile par la sagefemme dans 89 % des cas. Dans 11 % des cas, c’est par défaut de matériels (tensiomètre) que la sage-femme ne mesure pas la PA. La recherche des œdèmes des membres inférieurs (OMI) n’est quasiment jamais effectuée (99,3 %). 3.4.2. Pratique du bilan rénal En fonction de l’âge gestationnel, la chimie des urines (CDU) trouve particulièrement son intérêt aux premier (T1) et deuxième trimestres (T2) de la grossesse (Tableau 5). Dans notre enquête, près de 14 % des gestantes n’ont pas bénéficié de ce geste. Selon l’âge gestationnel, elles sont 9,3 % au 1er trimestre et 55,8 % au 2e trimestre à être exclues du bénéfice de cet examen. Malgré la simplicité de sa pratique ambulatoire et l’existence d’un laboratoire d’analyse, notamment au niveau d’un centre de protection maternelle et infantile, seules deux gestantes ont pu faire cet examen sur les lieux mêmes de la consultation. L’ECBU n’a pas été demandé chez 69,6 % de l’ensemble des gestantes. Cet examen, particulièrement justifié aux 1er et 3e trimestres, n’a pas été pratiqué chez 5,1 % des gestantes en T1 et 31,6 % des gestantes en T3.
Rappelons que près d’un tiers des médecins interrogés ne prennent jamais la PA de leurs patients. Ce sont principalement des médecins spécialistes d’ophtalmologie ou d’ORL. Il nous semble, toutefois, que la prise de la PA, qui doit faire partie de tout examen clinique quel que soit le motif de consultation, ne soit pas réservée à un profil particulier de qualification du médecin (médecine générale, médecine interne, cardiologie). Il faut malheureusement admettre que la pratique courante tend à consacrer des « standards » de consultation spécifiques à la spécialité, négligeant ainsi des gestes cliniques aussi essentiels que la prise de la PA. Par ailleurs, l’exigence d’une formation continue est essentielle au regard des résultats de l’enquête sur la définition de l’HTA que donnent les médecins. En effet, cette définition ne semble pas faire l’unanimité chez tous les médecins, puisque 15 % parmi eux la définissent au-delà de 145/95 mmHg, et même au-delà de 160/90 mmHg pour 9 % d’entre eux. Pour la recherche de l’atteinte éventuelle de la fonction rénale, la majorité des médecins interrogés déclarent demander une créatinémie (98 %). Quant à la BU, 35 % des médecins, principalement parmi les spécialistes en secteur libéral, ne la demandent pas, considérant probablement cette pratique comme une tâche consommatrice de temps et de moyens dont la rentabilité financière serait peu stimulante. Il faut malheureusement constater avec dépit que cet examen simple et peu coûteux ne trouve pas encore la place essentielle qui lui revient dans notre pratique médicale courante.
4.2. En prévention primaire, chez l’enfant en santé scolaire La mesure de la PA n’est jamais effectuée par les médecins chargés de la santé scolaire, jugeant unanimement ce geste inutile. Il faut tout de même souligner l’importance de ce geste et rappeler que l’HTA représente 25 % des causes d’IRC chez l’enfant [2], et que 20 % des néphropathies de reflux sont révélés par une HTA [3]. Si l’intérêt de la BU est parfaitement admis, sa pratique est contrariée par des difficultés de disponibilité que les autorités sanitaires se doivent de remédier. Quant au dosage
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
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de la créatinémie, il faut admettre qu’il n’est pas envisageable comme examen de dépistage chez des enfants sains, l’IRC de l’enfant étant, d’une part, rare en Algérie (en 2009, 272 enfants seulement étaient traités pour IRCT [1]) et, d’autre part, son dépistage est d’un coût-efficacité très faible [4]. 4.3. En prévention primaire, chez la femme enceinte Rappelons que chez plus de 26 % des femmes enceintes la mesure de la PA n’a pas été effectuée, la sage-femme jugeant ce geste inutile dans près de 9 cas sur 10. L’importance de la mesure de la PA chez la femme enceinte doit particulièrement être soulignée. L’exposition forte de la femme enceinte au risque de toxémie gravidique le justifie incontestablement [5]. Il faut rappeler, par ailleurs, que près de 10 à 20 % des femmes enceintes primigestes deviennent hypertendues. Le risque est encore plus grand en cas de grossesse gémellaire (23 à 49 %) [6]. L’incidence de l’HTA, plus élevée chez les femmes enceintes atteintes de néphropathie de reflux (NR), peut révéler celle-ci [7]. Sa détection précoce est essentielle car elle joue un rôle important dans la progression de l’insuffisance rénale au cours de la néphropathie de reflux [8,9]. L’intérêt de la CDU, dont 14 % des gestantes n’ont pu bénéficier, est largement admis, aussi bien pour le dépistage de la protéinurie pré-éclamptique [5], que pour l’infection urinaire. Son usage éviterait deux fois sur trois une pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte. Sa valeur prédictive négative, associant absence de leucocytes et de nitrites, est d’environ 99 % [7]. Si l’ECBU demeure l’examen de choix pour le dépistage de l’infection urinaire, le coût d’un tel dépistage serait excessif. Nous partageons le point de vue d’autres auteurs [7] qui préfèrent alors un dépistage à bas coût de réalisation, orienté en fonction des facteurs de risque, et le recours aux bandelettes réactives urinaires [7,10]. On notera, enfin, que malgré la simplicité de sa pratique ambulatoire et les recommandations des autorités sanitaires [11] qui insistent sur la disponibilité de bandelettes réactives urinaires dans le kit d’équipement nécessaire au sein même du lieu de consultation, seules deux gestantes ont pu faire cet examen sur les lieux mêmes de la consultation. 5. Conclusion Notre enquête a mis en évidence beaucoup d’insuffisances dans la prise en charge de l’HTA comme facteur de risque rénal en pratique médicale courante, et en prévention primaire, chez la femme enceinte et le jeune enfant en milieu scolaire. Leurs effets sur la progression de la prévalence de l’IRTT ne sont peut-être pas négligeables. En effet, le dépistage de l’HTA aussi bien que la recherche de ses effets sur le rein ne semblent pas constituer une attitude professionnelle largement consacrée en pratique médicale, et il nous paraît légitime de s’interroger sur cette question notamment devant l’ampleur épidémiologique de l’HTA [12,13]. La grande
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prévalence de l’HTA est retrouvée dans notre enquête, puisque 18 % des médecins déclarent recevoir en consultation plus d’un malade sur deux pour HTA et 31 % rec¸oivent un à quatre malades sur dix pour HTA. Rappelons que le dépistage de l’atteinte rénale au cours de l’HTA est essentiel. L’OMS recommande dans le bilan initial de l’HTA, d’une part, une mesure de la créatinine plasmatique et, d’autre part, un dépistage de la protéinurie sur un échantillon urinaire avec une bandelette réactive. Ces deux examens, qui sont par ailleurs peu coûteux, font partie du bilan étiologique et de retentissement de l’HTA, et permettent de rechercher s’il y a lieu de respecter certaines précautions dans l’emploi des médicaments. Enfin, il est nécessaire de rappeler et d’expliquer ces recommandations dans le cadre de l’enseignement médical, et surtout de la formation continue. Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Rayane T. Integrated treatment of C.K.D: Algerian experience. In: I.M.C. symposium. 2009. [2] Taque S, Legall E. L’insuffisance rénale chronique chez l’enfant. Institut mère-enfant, annexe pédiatrique, hôpital sud de Rennes. www.caducee.net [20-4-99]. [3] Arar MY, Hogg RJ, Arant BSJ, Seikaly MG. Etiology of sustained hypertension in children in the southwestern United States. Pediatr Nephrol 1994;8:186–9. [4] Manns B, Hemmelgarn B, Tonelli M, et al. Population based screening for chronic kidney disease: cost effectiveness study. BMJ 2010;341:c5869, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c5869. [5] Beaufils M. Hypertension gravidique. In: EMC - Gynécologie-Obstétrique. Paris: Elsevier Masson SAS; 2001 [5-036-A-10]. [6] Jungers P, Skhiri H, Zingraff J, et al. Bénéfices d’une prise en charge néphrologique précoce de l’insuffisance rénale chronique. Presse Med 1997;26:1325–9. [7] Bergogne-Bérézin E. Les infections urinaires, question d’actualité. Paris: ´ Phase 5; 2002. p. 24–32 [ISBN: 2-913544-46-0]. Éditions médicales R [8] Jacobson SH, Eklöff O, Lins LE, Wilkstad I, Winberg J. Long-term prognosis of post-infectious renal scarring in relation to radiological findings in childhood: a 27-year follow-up. Pediatr Nephrol 1992;6: 19–24. [9] Lindenman RD, Tobin JD, Shock NW. Association between blood pressure and the rate of decline in renal function and age. Kidney Int 1984;26: 861–8. [10] Fournier A, Lesourd-Pontonnier F. Les infections urinaires au cours de la grossesse. In: EMC - Gynécologie-Obstétrique. Paris: Elsevier Masson SAS; 1996 [5-047-A-10], 8 p. [11] MSPRH. Programme national périnatalité : instruction no 007 du 22/04/2006 relative à l’organisation des consultations de référence pour les grossesses à risque. [12] Atek M, Ouchfoune A, Laid Y, Mezimeche N, Lebcir H, Boutekdjiret L, et al. Projet TAHINA (contrat no ICA3-CT-2002-10011). In: Enquête nationale de santé; 2007. [13] Merad Boudia KH. Hypertension artérielle : enquête SAHA. Édition à compte d’auteur. Dépôt légal : 1042-2009 [ISBN: 978.9947.0. 2567.3].
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
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Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie) Medical practice in support of hypertension as risk factor kidney in general medical practice, and primary prevention in children in schools, and the pregnant woman in Annaba (Algeria) R. Rayane Service des urgences médicales, hôpital Ibn-Sina (Caroubiers), CHU Annaba, 23000 Annaba, Algérie Rec¸u le 18 avril 2014 ; accepté le 14 mai 2014
Résumé But de l’étude. – Étudier la pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans le cadre du suivi prénatal. Patients et méthode. – L’étude longitudinale, observationnelle sur une année, a porté sur la pratique médicale en milieu scolaire, en santé maternelle et en pratique médicale courante chez 100 médecins (généralistes et spécialistes) à Annaba (Algérie). Résultats. – Chez l’enfant en milieu scolaire, la mesure de la pression artérielle n’est jamais effectuée au motif que ce geste est jugé inutile par les médecins des unités de santé scolaire dans 100 % des cas. Chez la femme enceinte, la mesure de la pression artérielle n’est effectuée que chez 74 % des gestantes et 26 % n’en bénéficient pas. Dans ce dernier groupe, la mesure de la pression artérielle est jugée inutile par la sage-femme dans 89 % des cas. Dans 11 % des cas, c’est par défaut de matériels que la sage-femme ne mesure pas la pression artérielle. En pratique médicale courante, 69 % des médecins prennent systématiquement la pression artérielle. Pour le reste, représenté principalement par les spécialistes, c’est l’état du patient qui ne le justifie pas. Pour 62 % des médecins, il y a hypertension artérielle au-delà de 140/90 mmHg et pour 15 % il y’a hypertension artérielle au-delà de 145/95 mmHg. Parmi les médecins, 58,7 % n’utilisent pas du tout la bandelette urinaire, soit parce qu’ils estiment que cet examen doit se faire dans un laboratoire (64,8 %), soit parce que les bandelettes urinaires ne sont pas disponibles au cabinet de consultation (35,2 %). Conclusion. – Les insuffisances dans la prise en charge de l’hypertension artérielle sont réelles. Leurs effets sur la progression de la prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale traitée ne sont peut-être pas négligeables. © 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Pratique médicale ; Hypertension artérielle ; Risque rénal ; Prévention primaire
Abstract Objective. – To study medical practice in the management of hypertension as a factor in renal risk in general medical practice and primary prevention in children at school, and pregnant women under prenatal monitoring. Method. – The longitudinal study, observational over a year, focused on medical practice in schools, maternal health and medical practice among 100 physicians (general practitioner and specialist practitioner) in Annaba (Algeria). Results. – In children in schools, measurement of blood pressure is never done on the grounds because this gesture is considered unnecessary in 100% of cases. In pregnant women, the measurement of blood pressure is not performed in more than 26% of pregnant women because it is
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002 0003-3928/© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
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deemed unnecessary by the midwife in 89% of pregnant women and default material in 11% of they. In current medical practice, 69% of doctors routinely take blood pressure. For the rest, represented mainly by specialists, it is the patient who does not justify. Sixty-two percent of physicians, that is hypertension, above 140/90 mmHg, and 15% of physicians that is hypertension, above 145/95 mmHg. Among the physicians, 58.7% did not use urinary strip, either, because they think that this review should be done in a laboratory (64.8%), or because the urinary strip are not available at even consulting (35.2%). Conclusion. – Inadequacies in the coverage (care) of the HTA are real. Their effects on the progress of prevalence of the renal insufficiency chronic terminal treated are possibly important. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Medical practice; Hypertension; Renal risk; Primary prevention
1. Introduction La progression de la prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale traitée (IRCTT) ne cesse de croître en Algérie. Rien qu’entre 2004 et 2009, elle s’est élevée de 80 %. Le budget nécessaire à son traitement, qui ne cesse de croître, représente un poids financier considérable, estimé à près 3 % du budget des dépenses nationales en santé. Parmi tous les facteurs incriminés dans la progression de la prévalence de l’IRCTT, l’hypertension artérielle (HTA) en représenterait 21 % [1]. L’objectif de ce travail est d’étudier la pratique médicale dans la prise en charge de l’HTA comme facteur de risque rénal en prévention primaire chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte, et en pratique médicale générale. 2. Patients et méthode L’étude longitudinale, observationnelle sur une année dans la ville d’Annaba (Algérie), a porté, d’une part, sur la pratique médicale dans le dépistage et la prise en charge de l’HTA d’une unité médicale de santé scolaire (couvrant 1000 enfants) tirée au sort parmi 7 unités couvrant un total de 33 360 enfants, et de deux unités de santé maternelle (prenant en charge 309 gestantes) tirées au sort parmi 14 unités de protection maternelle et infantile assurant 66 000 consultations annuelles, et, d’autre part, sur la pratique médicale courante chez 100 médecins parmi 150 généralistes et spécialistes exerc¸ant en libéral (108 adresses de cabinet recueillies auprès des services départementaux de la santé) et en public (42 praticiens assurant une consultation dans les différentes polycliniques au moment de l’enquête). Sur l’ensemble des médecins destinataires d’un questionnaire anonyme, 63 du secteur libéral et 37 du secteur public ont accepté de répondre aux questions. Les médecins interrogés, ne font que de la consultation, activité qui s’adresse principalement aux malades « tout-venant ». Les sources de données sont les questionnaires détaillés, portant sur différents paramètres d’évaluation des conditions, des moyens et des méthodes de prise en charge du risque rénal, et qui sont adaptés aux différents groupes de sujets d’étude. Les données sont recueillies à partir des enquêtes observationnelles, sous forme d’interview, d’étude de dossiers, et d’étude de bilans d’activité. La saisie et l’analyse des données ont été faites au moyen du logiciel Epi-info.
Les résultats sont exprimés en effectifs, pourcentages et écarttype. Les tests statistiques utilisés pour la comparaison des différents groupes sont le test du Khi2 pour la comparaison des pourcentages et l’intervalle de confiance à 95 % pour les estimations (pourcentages) calculées chez les populations étudiées tirées au sort (femmes enceintes et enfants en milieu scolaire). Le seuil de signification a été fixé dans tous les cas à 5 %. 3. Résultats 3.1. Caractéristiques générales des groupes d’étude 3.1.1. Groupe des médecins en pratique médicale courante L’effectif est constitué de 63 médecins du secteur libéral dont 42 spécialistes et 21 généralistes, et 37 médecins du secteur public dont 16 spécialistes et 21 généralistes. Les médecins spécialistes du secteur libéral sont des cardiologues (14,5 %), des ophtalmologues (12 %), des dermatologues (12 %), des pédiatres (9,5 %), des gynécologues (7,1 %), des infectiologues (7,1 %), des internistes (7,1 %), des otorhinolaryngologistes (7,1 %), des gastro-entérologues (4,8 %), des urologues (4,8 %), des hématologues (4,8 %), des endocrinologues (2,3 %), des rhumatologues (2,3 %), des neurologues (2,3 %) et des pneumologues (2,3 %). Les médecins spécialistes du secteur public sont des urologues (25,5 %), des gynécologues (19 %), des rhumatologues (12,5 %), des pneumologues (12,5 %), des otorhinolaryngologistes (12,5 %), des cardiologues (6 %), des internistes (6 %) et des endocrinologues (6 %). Sur l’ensemble des médecins, on note une prédominance féminine (sex-ratio = 0,8). Celle-ci est beaucoup plus marquée dans le secteur public (70 %). Pour 64 % des médecins, l’âge se situe entre 35 et 55 ans, et 63 % exercent depuis plus de 10 ans. 3.1.2. Groupe des enfants en milieu scolaire Notre enquête de pratique médicale a porté sur une unité médicale de santé scolaire de la ville d’Annaba qui couvre 1000 enfants scolarisés, dont l’âge varie entre 5 et 12 ans. Cet effectif représente 1,08 % de l’ensemble de la population infantile âgée de 5 à 14 ans de la wilaya (département) d’Annaba. L’âge moyen est de 9,9 ans. Les tailles des effectifs par âge sont sensiblement égales. On note une prédominance féminine (sex-ratio = 0,8).
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
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Tableau 1 Motifs du non-contrôle de la pression artérielle (PA) selon le profil du médecin (généraliste ou spécialiste).
Tableau 2 Différentes définitions de l’hypertension artérielle (HTA) données par les médecins.
Ne mesurent pas la PA (n = 31)
PA (mmHg)
% (n = 100)
[120/80–140/85] ≥ 140/90 ≥ 145/95 ≥ 150/90 ≥ 160/90 ≥ 160/100 Pas de réponse
15 % 62 % 2% 4% 8% 1% 8%
Généralistes (n = 5) (16 %) Spécialistes (n = 26) (84 %)
Motifs La mesure ne se justifie pas (%)
Absence de tensiomètre (%)
Manque de temps (%)
0
100
0
88,5
7,7
3,8
3.1.3. Groupe des femmes enceintes suivies en consultation prénatale L’effectif total est constitué de 309 gestantes. L’âge moyen est de 31 ans avec des extrêmes entre 19 et 44 ans. On note une légère prédominance dans la tranche 26–30 ans (32,6 %). La tranche d’âge située entre 36 et 40 ans, habituellement considérée à risque fœto-maternel élevé, représente 24 %. Les tranches d’âge situées entre 21 et 25 ans et 31 et 35 ans représentent respectivement 16 et 24,7 %. Notre population est constituée principalement de gestantes au 2e trimestre (T2) de la grossesse (56,9 %) et, dans une proportion moindre, au 3e trimestre (T3) (33 %). Les gestantes au 1er trimestre (T1) représentent 5,2 %. Pour 4,9 % des gestantes, l’âge gestationnel n’est pas précisé. 3.2. Pratique médicale dans la prise en charge de l’HTA chez les médecins en pratique courante 3.2.1. Mesure de la pression artérielle Soixante-neuf pour cent des médecins prennent de fac¸on systématique la pression artérielle (PA) (Tableau 1). Parmi ceux qui ne la mesurent pas, on trouve principalement les médecins spécialistes (84 %), dont le motif de non-mesure de la PA est sa non-justification par l’état du malade (88,5 %), alors qu’ils ne sont que 16 % parmi les médecins généralistes à ne pas prendre systématiquement la PA au motif exclusif (100 %) de non-disponibilité de tensiomètres. 3.2.2. Définition de l’HTA Soixante-deux pour cent considèrent qu’il y a HTA au-delà de 140/90 mmHg, et 15 % la définissent au-delà de 145/95 mmHg, et même au-delà de 160/90 mmHg pour 9 % d’entre eux (Tableau 2).
Tableau 3 Pratique du bilan rénal devant une hypertension artérielle (HTA). Pratique effective du bilan rénal
Médecins demandeurs (%)
Créatinine sanguine Urée sanguine Bandelette urinaire Ionogramme sanguin Ionogramme urinaire Urographie intraveineuse Abdomen sans préparation
97,9 88,6 65 62,8 23,7 9,3 17,5
laboratoire. Pour 35,2 %, c’est par défaut de BU au niveau même du cabinet de consultation. Les médecins sont plus nombreux à ne pas utiliser la BU dans le secteur libéral (77,7 %) que dans le secteur public (22,3 %). Chez ce dernier, le motif est principalement la non-disponibilité des BU (83,3 %). En secteur libéral, 78,5 % des médecins considèrent qu’il s’agit d’un examen de laboratoire. 3.2.5. Traitement de l’HTA Une fois l’HTA confirmée, 71 % des médecins interrogés affirment débuter un traitement antihypertenseur. Vingt-sept pour cent préfèrent confier les malades aux spécialistes de l’HTA (cardiologues, internistes). 3.2.6. Place de l’HTA en consultation courante Dix-huit pour cent des médecins affirment recevoir plus d’un malade sur deux pour HTA et 31 % rec¸oivent un à quatre malades sur dix pour HTA (Tableau 4). Tableau 4 Place de l’hypertension artérielle (HTA) en consultation courante. Fréquence des patients hypertendus
3.2.3. Pratique du bilan rénal Devant la découverte d’une HTA, 97 % des médecins interrogés demandent un bilan rénal (Tableau 3). Celui-ci comprend un examen ou plusieurs en même temps. 3.2.4. Pratique de la bandelette urinaire (BU) Soixante-cinq pour cent des médecins demandent une BU. Parmi ceux, tout secteur confondu, qui n’utilisent pas du tout la BU, 64,8 % estiment que cet examen doit se faire dans un
50 % Pas de réponse Total
Nombre de médecins (%) 9 8 14 12 5 10 18 24 100
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
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Tableau 5 Pratique du bilan rénal. Investigations
Non faites dans l’ensemble
Non faites selon l’âge gestationnel (%)
CDU
14 % (n = 43)
T1 T2 T3 Non précisé
9,3 55,8 32,6 2,3
ECBU
69,6 % (n = 215)
T1 T2 T3 Non précisé
5,1 57,7 31,6 5,6
CDU : chimie des urines ; ECBU : examen cytobactériologique des urines.
3.3. Pratique médicale dans la prise en charge de l’HTA en prévention primaire chez l’enfant en milieu scolaire
4. Discussion 4.1. En pratique médicale courante
3.3.1. Mesure de la PA La prise de la PA n’est jamais effectuée au motif que ce geste était jugé inutile dans 100 % des cas. 3.3.2. Pratique du bilan rénal Faute de BU disponibles au moment de l’enquête, aucun enfant n’a bénéficié de la chimie des urines. La créatinine plasmatique et l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) n’ont jamais été demandés. 3.4. Pratique médicale dans la prise en charge de l’HTA en prévention primaire chez la femme enceinte en consultation prénatale 3.4.1. Mesure de la PA La mesure de la PA, pour le dépistage d’une HTA gravidique, en particulier aux 2e et 3e trimestres, n’est effectuée que chez 74 % des gestantes et 26 % n’en bénéficient pas. Dans ce dernier groupe, la mesure de la PA est jugée inutile par la sagefemme dans 89 % des cas. Dans 11 % des cas, c’est par défaut de matériels (tensiomètre) que la sage-femme ne mesure pas la PA. La recherche des œdèmes des membres inférieurs (OMI) n’est quasiment jamais effectuée (99,3 %). 3.4.2. Pratique du bilan rénal En fonction de l’âge gestationnel, la chimie des urines (CDU) trouve particulièrement son intérêt aux premier (T1) et deuxième trimestres (T2) de la grossesse (Tableau 5). Dans notre enquête, près de 14 % des gestantes n’ont pas bénéficié de ce geste. Selon l’âge gestationnel, elles sont 9,3 % au 1er trimestre et 55,8 % au 2e trimestre à être exclues du bénéfice de cet examen. Malgré la simplicité de sa pratique ambulatoire et l’existence d’un laboratoire d’analyse, notamment au niveau d’un centre de protection maternelle et infantile, seules deux gestantes ont pu faire cet examen sur les lieux mêmes de la consultation. L’ECBU n’a pas été demandé chez 69,6 % de l’ensemble des gestantes. Cet examen, particulièrement justifié aux 1er et 3e trimestres, n’a pas été pratiqué chez 5,1 % des gestantes en T1 et 31,6 % des gestantes en T3.
Rappelons que près d’un tiers des médecins interrogés ne prennent jamais la PA de leurs patients. Ce sont principalement des médecins spécialistes d’ophtalmologie ou d’ORL. Il nous semble, toutefois, que la prise de la PA, qui doit faire partie de tout examen clinique quel que soit le motif de consultation, ne soit pas réservée à un profil particulier de qualification du médecin (médecine générale, médecine interne, cardiologie). Il faut malheureusement admettre que la pratique courante tend à consacrer des « standards » de consultation spécifiques à la spécialité, négligeant ainsi des gestes cliniques aussi essentiels que la prise de la PA. Par ailleurs, l’exigence d’une formation continue est essentielle au regard des résultats de l’enquête sur la définition de l’HTA que donnent les médecins. En effet, cette définition ne semble pas faire l’unanimité chez tous les médecins, puisque 15 % parmi eux la définissent au-delà de 145/95 mmHg, et même au-delà de 160/90 mmHg pour 9 % d’entre eux. Pour la recherche de l’atteinte éventuelle de la fonction rénale, la majorité des médecins interrogés déclarent demander une créatinémie (98 %). Quant à la BU, 35 % des médecins, principalement parmi les spécialistes en secteur libéral, ne la demandent pas, considérant probablement cette pratique comme une tâche consommatrice de temps et de moyens dont la rentabilité financière serait peu stimulante. Il faut malheureusement constater avec dépit que cet examen simple et peu coûteux ne trouve pas encore la place essentielle qui lui revient dans notre pratique médicale courante.
4.2. En prévention primaire, chez l’enfant en santé scolaire La mesure de la PA n’est jamais effectuée par les médecins chargés de la santé scolaire, jugeant unanimement ce geste inutile. Il faut tout de même souligner l’importance de ce geste et rappeler que l’HTA représente 25 % des causes d’IRC chez l’enfant [2], et que 20 % des néphropathies de reflux sont révélés par une HTA [3]. Si l’intérêt de la BU est parfaitement admis, sa pratique est contrariée par des difficultés de disponibilité que les autorités sanitaires se doivent de remédier. Quant au dosage
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
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de la créatinémie, il faut admettre qu’il n’est pas envisageable comme examen de dépistage chez des enfants sains, l’IRC de l’enfant étant, d’une part, rare en Algérie (en 2009, 272 enfants seulement étaient traités pour IRCT [1]) et, d’autre part, son dépistage est d’un coût-efficacité très faible [4]. 4.3. En prévention primaire, chez la femme enceinte Rappelons que chez plus de 26 % des femmes enceintes la mesure de la PA n’a pas été effectuée, la sage-femme jugeant ce geste inutile dans près de 9 cas sur 10. L’importance de la mesure de la PA chez la femme enceinte doit particulièrement être soulignée. L’exposition forte de la femme enceinte au risque de toxémie gravidique le justifie incontestablement [5]. Il faut rappeler, par ailleurs, que près de 10 à 20 % des femmes enceintes primigestes deviennent hypertendues. Le risque est encore plus grand en cas de grossesse gémellaire (23 à 49 %) [6]. L’incidence de l’HTA, plus élevée chez les femmes enceintes atteintes de néphropathie de reflux (NR), peut révéler celle-ci [7]. Sa détection précoce est essentielle car elle joue un rôle important dans la progression de l’insuffisance rénale au cours de la néphropathie de reflux [8,9]. L’intérêt de la CDU, dont 14 % des gestantes n’ont pu bénéficier, est largement admis, aussi bien pour le dépistage de la protéinurie pré-éclamptique [5], que pour l’infection urinaire. Son usage éviterait deux fois sur trois une pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte. Sa valeur prédictive négative, associant absence de leucocytes et de nitrites, est d’environ 99 % [7]. Si l’ECBU demeure l’examen de choix pour le dépistage de l’infection urinaire, le coût d’un tel dépistage serait excessif. Nous partageons le point de vue d’autres auteurs [7] qui préfèrent alors un dépistage à bas coût de réalisation, orienté en fonction des facteurs de risque, et le recours aux bandelettes réactives urinaires [7,10]. On notera, enfin, que malgré la simplicité de sa pratique ambulatoire et les recommandations des autorités sanitaires [11] qui insistent sur la disponibilité de bandelettes réactives urinaires dans le kit d’équipement nécessaire au sein même du lieu de consultation, seules deux gestantes ont pu faire cet examen sur les lieux mêmes de la consultation. 5. Conclusion Notre enquête a mis en évidence beaucoup d’insuffisances dans la prise en charge de l’HTA comme facteur de risque rénal en pratique médicale courante, et en prévention primaire, chez la femme enceinte et le jeune enfant en milieu scolaire. Leurs effets sur la progression de la prévalence de l’IRTT ne sont peut-être pas négligeables. En effet, le dépistage de l’HTA aussi bien que la recherche de ses effets sur le rein ne semblent pas constituer une attitude professionnelle largement consacrée en pratique médicale, et il nous paraît légitime de s’interroger sur cette question notamment devant l’ampleur épidémiologique de l’HTA [12,13]. La grande
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prévalence de l’HTA est retrouvée dans notre enquête, puisque 18 % des médecins déclarent recevoir en consultation plus d’un malade sur deux pour HTA et 31 % rec¸oivent un à quatre malades sur dix pour HTA. Rappelons que le dépistage de l’atteinte rénale au cours de l’HTA est essentiel. L’OMS recommande dans le bilan initial de l’HTA, d’une part, une mesure de la créatinine plasmatique et, d’autre part, un dépistage de la protéinurie sur un échantillon urinaire avec une bandelette réactive. Ces deux examens, qui sont par ailleurs peu coûteux, font partie du bilan étiologique et de retentissement de l’HTA, et permettent de rechercher s’il y a lieu de respecter certaines précautions dans l’emploi des médicaments. Enfin, il est nécessaire de rappeler et d’expliquer ces recommandations dans le cadre de l’enseignement médical, et surtout de la formation continue. Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Rayane T. Integrated treatment of C.K.D: Algerian experience. In: I.M.C. symposium. 2009. [2] Taque S, Legall E. L’insuffisance rénale chronique chez l’enfant. Institut mère-enfant, annexe pédiatrique, hôpital sud de Rennes. www.caducee.net [20-4-99]. [3] Arar MY, Hogg RJ, Arant BSJ, Seikaly MG. Etiology of sustained hypertension in children in the southwestern United States. Pediatr Nephrol 1994;8:186–9. [4] Manns B, Hemmelgarn B, Tonelli M, et al. Population based screening for chronic kidney disease: cost effectiveness study. BMJ 2010;341:c5869, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c5869. [5] Beaufils M. Hypertension gravidique. In: EMC - Gynécologie-Obstétrique. Paris: Elsevier Masson SAS; 2001 [5-036-A-10]. [6] Jungers P, Skhiri H, Zingraff J, et al. Bénéfices d’une prise en charge néphrologique précoce de l’insuffisance rénale chronique. Presse Med 1997;26:1325–9. [7] Bergogne-Bérézin E. Les infections urinaires, question d’actualité. Paris: ´ Phase 5; 2002. p. 24–32 [ISBN: 2-913544-46-0]. Éditions médicales R [8] Jacobson SH, Eklöff O, Lins LE, Wilkstad I, Winberg J. Long-term prognosis of post-infectious renal scarring in relation to radiological findings in childhood: a 27-year follow-up. Pediatr Nephrol 1992;6: 19–24. [9] Lindenman RD, Tobin JD, Shock NW. Association between blood pressure and the rate of decline in renal function and age. Kidney Int 1984;26: 861–8. [10] Fournier A, Lesourd-Pontonnier F. Les infections urinaires au cours de la grossesse. In: EMC - Gynécologie-Obstétrique. Paris: Elsevier Masson SAS; 1996 [5-047-A-10], 8 p. [11] MSPRH. Programme national périnatalité : instruction no 007 du 22/04/2006 relative à l’organisation des consultations de référence pour les grossesses à risque. [12] Atek M, Ouchfoune A, Laid Y, Mezimeche N, Lebcir H, Boutekdjiret L, et al. Projet TAHINA (contrat no ICA3-CT-2002-10011). In: Enquête nationale de santé; 2007. [13] Merad Boudia KH. Hypertension artérielle : enquête SAHA. Édition à compte d’auteur. Dépôt légal : 1042-2009 [ISBN: 978.9947.0. 2567.3].
Pour citer cet article : Rayane R. Pratique médicale dans la prise en charge de l’hypertension artérielle comme facteur de risque rénal en pratique médicale générale, et en prévention primaire, chez l’enfant en milieu scolaire et la femme enceinte dans la région d’Annaba (Algérie). Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.05.002
