Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(9):533---535

Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar

CASO CLÍNICO

Radiculalgia transitoria tras administración de parche hemático epidural en la cefalea por hipotensión intracraneal espontánea, conducta a seguir M.C. Melo ∗ , M.E. Revuelta, T. Santeularia, M. Genové y E. Català Servicio de Anestesiología y Reanimación, Clínica del Dolor, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 17 de noviembre de 2014; aceptado el 14 de enero de 2015 Disponible en Internet el 16 de febrero de 2015

PALABRAS CLAVE Cefalea; Hipotensión intracraneal espontánea; Parche hemático epidural

KEYWORDS Headache; Spontaneous intracranial hypotension; Epidural blood patch



Resumen La cefalea por hipotensión intracraneal espontánea es una entidad poco frecuente y en la mayoría de los casos se resuelve de forma rápida y espontánea, siendo el tratamiento inicial sintomático. Sin embargo, en ocasiones la clínica puede llegar a ser muy incapacitante, requiriendo para su diagnóstico y tratamiento la realización de un parche hemático epidural. Describimos el caso de una mujer de 49 a˜ nos sin antecedente previo de punción dural o epidural, que ingresa en el Servicio de Neurología por cefalea frontal bilateral de 9 días de evolución asociada a náuseas, vómitos y diplopía, diagnosticándose de cefalea por hipotensión intracraneal espontánea. Ante la persistencia de la clínica a pesar del tratamiento médico, se realiza un parche hemático epidural en la Clínica del Dolor de nuestro hospital. La paciente presenta a las 24 h una notable mejoría de la cefalea y diplopía, pero relata lumbalgia y radiculalgia izquierda, que mejora con tratamiento convencional y se recupera ad integrum. La radiculalgia transitoria posprocedimiento, tal como describimos en nuestra paciente, es una incidencia a tener en cuenta y clínicamente aceptable en el contexto del tratamiento con parche hemático epidural de la cefalea hipotensiva. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Management of transient radicular pain after receiving an epidural blood patch for headaches due to spontaneous intracranial hypotension Abstract Spontaneous intracranial hypotension headache is an uncommon disease that resolves spontaneously in most of the cases and in a short period of time. The initial treatment should be symptomatic. In some patients the symptomatology is extremely disabling, and in these cases both the diagnosis and treatment may be performed by an epidural blood patch.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.C. Melo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.008 0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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M.C. Melo et al. A 49-year-old Caucasian woman, with no previous record of epidural or intrathecal puncture, consulted in the Emergency Department complaining of a 9-day history of frontal headache and diplopia, along with nausea and vomiting. The patient was diagnosed with spontaneous intracranial hypotension headache. Considering the symptomatology and the uncontrolled pain, the Pain Unit of our hospital performed an epidural blood patch. In the first 24 h the patient reported a remarkable relief of both headache and diplopia but developed a left lumbar radiculopathy that was treated successfully with supportive measures. Transient lumbar radiculopathy is a common and acceptable event secondary to the use of epidural blood patch as a treatment for spontaneous intracranial hypotension headache. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La cefalea por hipotensión intracraneal espontánea (CHIE) es una entidad poco frecuente (incidencia anual de 5/100.000 personas); en algunos casos se desconoce la etiología de aparición1,2 . La CHIE afecta más a las mujeres, y la mayoría de los pacientes se encuentra entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Su etiopatogenia se debe a la rotura de la aracnoides con salida de líquido cefalorraquídeo hacia el espacio subdural o epidural producida por: rotura de las vainas de las raíces de los nervios espinales (rotura de la duramadre) y/o peque˜ nos defectos en las meninges, como quistes epidurales o divertículos aracnoidales1 . La mayor parte de las fugas se llegan a localizar a nivel torácico, sin embargo, en algunos de los pacientes no se logra identificar el sitio de fuga1,2 . La CHIE se caracteriza por la aparición de cefalea opresiva postural, extrapolable a la clínica de la cefalea pospunción dural. Generalmente se resuelve de forma espontánea, siendo el tratamiento inicial sintomático. Sin embargo, la clínica puede llegar a ser muy incapacitante y en ocasiones para su diagnóstico y tratamiento se debe realizar un parche hemático epidural (PHE)1,2 . La eficacia y seguridad del PHE se ha demostrado en múltiples estudios, casi todos realizados en pacientes con cefalea pospunción dural3 . Aunque es una técnica altamente efectiva, no está exenta de complicaciones o incidencias, que debemos tener en cuenta.

Caso clínico Se trata de una mujer de 49 a˜ nos afecta de cefalea frontal bilateral de 9 días de evolución asociada a náuseas, vómitos y diplopía. Dichos síntomas se desencadenaban a la bipedestación y desaparecían con el reposo en decúbito supino. Dos semanas antes había presentado un cuadro de gastroenteritis aguda acompa˜ nado de vómitos con arcadas vigorosas, el cual ya estaba solucionado en el momento de la visita; no tenía antecedentes de punción dural o epidural reciente. En el examen físico destacaba: parálisis del vi par craneal derecho, sin alteraciones en la campimetría ni otras de tipo neurológico. La TC no mostró alteraciones, pero la RMN

cerebral y medular informaba de captaciones paquimeníngeas de contraste con engrosamiento difuso, prominencia de los senos venosos cerebrales, descenso de las amígdalas cerebelosas y aumento del tama˜ no hipofisario. Estos hallazgos y la clínica de la paciente eran compatibles con el síndrome de hipotensión intracraneal espontánea. La cisternogammagrafía solicitada para completar el estudio no identificó el lugar de la fuga de líquido cefalorraquídeo. Ante la persistencia de la cefalea y la escasa respuesta al tratamiento médico con analgésicos, reposo relativo e hidratación, se solicitó a la Clínica del Dolor la realización de un PHE. En condiciones de esterilidad, se administraron 20 ml de sangre autógena a nivel de L3-L4. Durante el procedimiento no hubo incidencias ni complicaciones destacables. A las 24 h la paciente presentó una notable mejoría de la cefalea y la diplopía, refiriendo dolor en la zona lumbar asociado a radiculalgia izquierda de nueva aparición. El dolor era opresivo, con sensación de parestesias, que se iniciaba en la zona lumbar e irradiaba por el dermatoma L4. La intensidad del dolor valorada por la escala visual numérica era de 5 y no dificultaba la deambulación. El cuadro se resolvió con manejo analgésico convencional a las 72 h, siguiendo el protocolo de la Unidad del Dolor de pauta fija de antiinflamatorios no esteroideos, y la paciente fue dada de alta sin secuelas a los 5 días de ingreso.

Discusión Existen múltiples estudios que avalan la eficacia del PHE en el tratamiento de la cefalea hipotensiva, siendo la mayoría revisiones de casos de pacientes obstétricas tratadas por cefalea pospunción dural3,4 . La tasa de éxito como tratamiento en estas revisiones se sitúa alrededor del 78 al 98%, según el autor3---5 . La técnica de realizar un PHE como tratamiento fue introducida en los a˜ nos 60 por Gormley6 , al observar que las punciones hemáticas durante procedimientos de anestesia raquídea se complicaban con menos cefaleas que aquellas punciones no hemáticas. Posteriormente dicha técnica se ha estudiado y protocolizado. En el caso de la CHIE, el PHE tiene un papel relevante, ya que se trata de una técnica diagnóstica y terapéutica1,2 . La

Radiculalgia transitoria tras administración de parche hemático epidural

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Tabla 1 Complicaciones reportadas en la literatura tras técnica terapéutica con parche hemático epidural, tomadas de reportes en pacientes con cefalea pospunción dural Complicaciones

Inherentes a la técnica

Inherentes al material inyectado

Inmediatas

Parestesiasa , punción dural, hematoma epidural, compresión medularb «Primer parche fallido»

Lumbalgia (2-35%), parestesias, elevación transitoria de la temperatura Aracnoiditis, abscesos Dolor crónico secundario a calcificaciones del parchec

Intermedias Tardías

Fuente: Gaiser3 , Scavone et al.4 , Turnbull y Sheper5 , Desai et al.7 y Abouleish et al.8 . a Signo de alarma para suspender la inyección del material. b Sobre todo asociado a volúmenes mayores de 20 ml. c No se ha reportado dolor radicular tardío.

tasa de éxito de este tratamiento es alta y pocos pacientes requieren una segunda técnica para controlar los síntomas, no obstante, un peque˜ no porcentaje de los pacientes que no responden requerirán una cirugía para reparar la fuga1,2 . El PHE es un procedimiento invasivo susceptible de complicaciones poco frecuentes, pero con un alto impacto en la vida de los pacientes. La mayoría de ellas suelen resolverse sin dejar secuelas graves. Las complicaciones secundarias a la administración de PHE pueden ser: unas, inherentes a la técnica, aquellas que se pueden observar tras una técnica epidural, y otras, secundarias al material inyectado, ya que en este caso se trata de material biológicamente activo7,8 ; como complicaciones más habituales estarían la lumbalgia y la radiculalgia transitorias, siendo la primera la más frecuente (incidencia descrita del 35%) (tabla 1)8 . El dolor lumborradicular podría estar causado por factores mecánicos (propios del volumen inyectado) o por factores inflamatorios locales7 . Sin embargo, estos síntomas, como en el caso de nuestra paciente, suelen resolverse sin dejar secuelas o cronificar. Solo existe un caso publicado en la literatura de lumbalgia crónica secundaria a la calcificación de la sangre inyectada al realizar un PHE9 . Por otro lado, la sangre es una sustancia biológicamente activa que puede provocar reacciones inflamatorias sistémicas y locales, por tanto, se puede producir una elevación transitoria de la temperatura e irritación local de las estructuras adyacentes, llegando a dar clínica de radiculalgia e incluso aracnoiditis o meningitis asépticas7 . Otros factores a tener en cuenta a la hora de realizar un PHE son: el volumen de sangre administrado y la repetición de la técnica si la sintomatología no cede con el primer parche. Respecto al volumen administrado, no existe un consenso sobre cuál es el adecuado a inyectar. Volúmenes por debajo de 10 ml están más relacionados con fracaso en la resolución de la clínica de los pacientes3,5 . La mayoría de los estudios se han realizado con volúmenes mayores de 10 ml, y la tendencia es no usar volúmenes mayores de 20 ml por el riesgo de provocar una compresión medular o radicular3---5 , siendo la aparición de lumbalgia y/o radiculalgia los síntomas que obligarían a parar la administración. En cuanto a repetir la técnica si la sintomatología no cede, se recomienda no realizar un segundo PHE hasta pasadas 48 h del primero, para evitar el efecto compresivo e irritativo de la

sangre administrada. Creemos recomendable, al igual que Desai et al.7 , realizar el PHE mediante visión por fluoroscopia y así valorar la difusión central del contraste antes de la administración de la sangre. En resumen, la cefalea por hipotensión intracraneal que no responde a tratamiento convencional puede precisar de la realización de un PHE para el diagnóstico y control de los síntomas. Durante la realización del PHE es importante advertir que la aparición inmediata de lumbalgia y radiculalgia sería el síntoma de alarma que obligue a suspender la técnica. En las horas siguientes a la realización del PHE es posible la aparición de lumbalgia y radiculalgia, pero, como en el caso de nuestra paciente, suelen ser síntomas transitorios y que se resuelven con tratamiento convencional.

Conflicto de intereses Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.

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[Management of transient radicular pain after receiving an epidural blood patch for headaches due to spontaneous intracranial hypotension].

Spontaneous intracranial hypotension headache is an uncommon disease that resolves spontaneously in most of the cases and in a short period of time. T...
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