Originalarbeit
Management von Shuntthrombosen Management of Shunt Thrombosis
Autor
J. Hanzlick
Institut
Chirurgie/Gefäßchirurgie, Caritas Krankenhaus St. Josef, Regensburg, Deutschland
Schlüsselwörter " Shuntthrombose l " Vorgehen l " Aufwand l " Rekonstruktion l " Ergebnisse l
Zusammenfassung
Abstract
!
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Einleitung: Die Shuntthrombose ist neben der Shuntinfektion die häufigste typische Komplikation eines Dialyseshunts. Die Ursachen einer Shuntthrombose sind vielgestaltig, wobei morphologische Aspekte dominieren. Die Bewertung dieser Gesichtspunkte wird anhand des eigenen Vorgehens kritisch hinterfragt. Patienten und Methode: Die retrospektive Analyse bezieht sich auf 136 Operationen bei Shuntverschlüssen am Arm im Berichtszeitraum zwischen 2007 und 2011. Das Krankengut umfasst 49 thrombosierte Cimino-Shunts, 64 verschlossene PTFE- und 23 venöse Schleifenshunts. Das Einschlusskriterium war eine lückenlose Nachbeobachtungszeit von 4 Wochen. Die thrombosierten Kunststoffschleifen wiesen einen Rezidivanteil von 48 % auf. Das Maximum lag bei 9 Voroperationen am erneut thrombosierten Shunt. Für die Offenheitsrate wurden der Reverschluss und eine intraoperative Aufgabe des Shunts addiert. Eine präoperative Abklärung mittels Duplexuntersuchung und Angiografie wurde im Durchschnitt bei 20 % aller Patienten durchgeführt. Ergebnisse: Ein thrombosierter Cimino-Shunt konnte in 38 von 49 Fällen (78 %) erfolgreich durch eine proximale Neuanlage behandelt werden. Bei den Prothesenschleifen war die alleinige Thrombektomie in 6 von 11 Fällen (54 %) und die Thrombektomie mit Korrektur der Anastomosen in 16 von 25 Fällen (64 %) erfolgreich. In 14 Fällen (22%) musste eine komplette Neuanlage des Shunts durchgeführt werden und erzielte eine Offenheitsrate von 85 %. Bei den venösen Schleifen waren Anastomosenkorrekturen in 8 von 11 Fällen (72%) erfolgreich. Die komplette Neuanlage der 14 Prothesenschleifen, unter Narkosebedingungen zeigten mit einer Offenheitsrate von 85 % innerhalb von 4 Wochen statistisch signifikant das beste Ergebnis (χ2 = 3,9; p < 0,05). Bei 7 von 64 (11%) aller Kunststoffschleifen wurde sich
Introduction: The shunt thrombosis is the most frequent complication of dialysis shunts in haemodialysis patients. Morphological reasons are the main causes of shunt occlusion. A critical evaluation of this aspect is presented on the basis of our own experience. Patients and Methods: A retrospective study investigated our own procedure of 136 operations between 2007 and 2011 on occluded haemodialysis shunts of the arm. The patient population comprised 49 thrombosed Cimino shunts, 64 PTFE and 23 occluded venous shunts for haemodialysis within a period of four weeks. The thrombosed PTFE shunts showed a recurrence rate of 48 %. There was a maximum of 9 previous operations on renewed occluded shunts. For the patency rates, the reocclusions and the intraoperative abanndoning of the shunt were added. Preoperative duplex and angiography were performed on average in 20 % all of the cases. Results: All of the occluded Cimino shunts were treated successfully by thrombectomy in addition to a new anastomosis (38 out of 49, 78 %). The thrombosed PTFE loops for thrombectomy alone in 6 of 11 cases (54%) and with additive corrections of the anastomosis showed in conclusion a patency rate of 64% (16 out of 25). A complete new shunt reconstruction of the occluded PTFE shunts was necessary in 14 cases (22%) and achieved patency rate of 85%. For the venous loops anastomosis corrections were successful in 8 of 11 cases (72%). The complete new shunt reconstructions, over bypass procedures or graft interpositions showed the best statistically significant results (χ2 = 3.9; p < 0.05) in comparison to the other procedures. Concerning time management both the day Monday and the weekend were troublesome. Conclusion: The creation of a new anastomosis is the preferred method in the treatment of an oc-
Key words " shunt thrombosis l " management l " expenditure in time l " reconstruction l " results l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0032-1328342 Zentralbl Chir 2013; 138: 570–574 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Dipl.-Med. Dr. med. Joachim Hanzlick Chirurgie/Gefäßchirurgie Caritas Krankenhaus St. Josef Landshuter Straße 65 93051 Regensburg Deutschland Tel.: 09 41/7 82 33 02 Fax: 09 41/7 82 33 15 [email protected]
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zur Aufgabe des Shunts und weiterer operativer Möglichkeiten am betroffenen Arm entschlossen. Hinsichtlich verfügbarer Operationskapazität erwiesen sich der Wochentag Montag, das Wochenende und Feiertage als Problemtage. Schlussfolgerung: Beim thrombosierten Cimino-Shunt ist die proximale Neuanlage die Methode der Wahl und prognostisch günstig. Die alleinige Thrombektomie und Korrektur der venösen Anastomose bei Prothesenshunts erscheint vielfach nicht ausreichend. Eine Shuntthrombose ist ein Notfall, allerdings mit „aufgeschobener Dringlichkeit“. Entscheidend ist die gut vorbereitete, definitive Maximalversorgung mit eventueller kompletter Neuanlage, insbesondere bei Rezidivfällen.
cluded Cimino shunt. The sole thrombectomy and correction of the venous anastomosis is often insufficient. The most important aspect in cases of occluded PTFE loops is a completely new shunt reconstruction including interposition and over bypass. The need to perform the operations in good time is obvious, but not necessary in every case at night.
Einleitung
Einteilung der Stenosen
!
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Die Shuntthrombose ist neben der Shuntinfektion die häufigste typische Komplikation eines Dialyseshunts. Die Ursachen einer Shuntthrombose sind vielgestaltig, in der Kausalität dominieren morphologische Aspekte. Als weitere untergeordnete Ursachen für eine Shuntthrombose sind die Hypotonie, der Volumenentzug durch die Dialyse, zu lange oder zu starke Kompression des punktierten Shunts, Fehlpunktionen bzw. generell Punktionsschäden aufzuführen [1, 2]. Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über die morphologischen Ursachen, die Einteilung der Stenosen sowie Kriterien für eine Shuntdysfunktion und deren Umgang aufgeführt.
In Anlehnung an die von Mickley [3] vorgeschlagenen Stenosetypen favorisieren wir folgende Einteilung, da sie sowohl morphologische als auch pathophysiologische Zusammenhänge berücksichtigt: " Stenose an der arteriovenösen Anastomose " Stenose des anastomosenahen Venensegments " Stenose des Punktionssegments " Stenose der venösen Anastomose (Interponat, Schleife).
Shuntdysfunktion !
Morphologische Ursachen !
Zur Durchführung einer suffizienten Dialyse ist eine ausreichend erweiterte, möglichst gut zu punktierende Vene mit hohem Durchfluss notwendig [1, 2]. Dies soll bei der Anlage eines arteriovenösen Shunts durch die unnatürliche Verbindung zwischen der Arterie und der abführenden Vene erreicht werden. Die daraus entstehende, überwiegend venöse Überlastung, lokal hämodynamisch ungünstige Verhältnisse und zwangsläufige Punktionen verursachen morphologische Schäden. Es resultiert die breite Palette zwischen Intimahyperplasie, verschiedenartigen Stenosen und teils grotesker vorgeschalteter aneurysmatischer Dilation. Allmählich kommt es zur kritischen Lumeneinengung und letztendlich zur Shuntthrombose. Bei der Cimino-Shunt-Anlage ist deshalb vordergründig die arteriovenöse Anastomose, gefolgt vom Bogenbereich und der nachfolgenden Punktionsstrecke am Unterarm betroffen. Beim Einbau von Schleifen am Arm mit der V. saphena magna oder mit alloplastischem Gefäßersatzmaterial trifft die gleiche Problematik zu [1]. Erschwerend kommt vor allem bei Verwendung von Kunststoff noch die venöse Anastomose zwischen der Schleife und der abführenden Vene dazu. Diese Anastomose neigt in besonderem Maße zur Stenosierung, provoziert durch die Verbindung des Kunststoffs mit der zartwandigen Vene bei hohem Fistelfluss. Es kommt zu einem narbigen Schrumpfungsprozess, welcher oft unterschätzt wird [1–3]. Es liegt auf der Hand, dass auch operationstechnische Aspekte eine wesentliche Rolle spielen. Hier sind vordergründig zu nennen die Anastomosennähte, die Gestaltung des Bogens, die Umgehung von Narbenfeldern und das Vermeiden einer Abknickung im Ellenbogenbereich. Die Verwendung einer Lupenbrille, zumindest bei Gestaltung der Anastomosen, erscheint deshalb sinnvoll [2].
Da sich morphologische Veränderungen am Shunt mehr oder weniger langsam entwickeln, sollte diese Problematik der Shuntdysfunktion rechtzeitig durch ein suffizientes Shuntmonitoring erkannt werden [3, 4]. Eine rechtzeitige Korrekturoperation ist die Methode der Wahl, um der sonst unausweichlichen Shuntthrombose vorzubeugen [3, 5]. Eine solche Dysfunktion ist nach Hepp [3] wie folgt definiert: " Durchflussvolumen von weniger als 200 ml/min " Punktionsschwierigkeiten " erhöhter venöser Rücklaufdruck " abnehmendes Schwirren " abnehmendes Shuntgeräusch. Die genannten Kriterien sind schon durch eine suffiziente klinische Untersuchung in Zusammenhang mit der Dialyse zu erkennen. Hinsichtlich der weiterführenden Diagnostik steht die farbkodierte Duplexuntersuchung an vorderster Stelle [4, 6, 7]. Diese Untersuchung ist zur Beurteilung der strömungsspezifischen, funktionellen Parameter optimal, jedoch stark vom Untersucher abhängig. Sie sollte vom Operateur selbst oder zumindest mit ihm durchgeführt werden [1, 2]. Eine konventionelle Angiografie mit Kontrastmittel oder auch die von Kröning seit Jahren empfohlene CO2-Angiografie besitzen weiterhin einen hohen Stellenwert. Diese Verfahren zeigen ein landkartenähnliches, objektives, nachvollziehbares Gesamtbild [8]. Wir sehen eine Indikation für die Angiografie bei besonders komplizierten Verhältnissen und zur Planung aufwendiger Rezidivoperationen [1, 2, 6, 8]. Eine scheinbar hohe Anzahl von Shuntverschlüssen und die Unzufriedenheit mit den eigenen Ergebnissen war Anlass, bei Shuntthrombosen die morphologischen Aspekte zu analysieren und das eigene operative Vorgehen unter besonderer Wertung der morphologischen Ursachen kritisch zu hinterfragen. Da in Publikationen keine detaillierten Angaben zu intraoperativen Befunden zu eruieren waren, sollte in unserer Studie dazu Stellung bezogen werden.
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Tab. 1 Auflistung von 136 operativ behandelten Shuntthrombosen am Arm im Berichtszeitraum von 2007 bis 2011 mit lückenloser postoperativer Kontrollmöglichkeit innerhalb von 4 Wochen. Der Rezidivanteil wurde für die einzelnen Shuntarten separat dargestellt; bezogen auf alle thrombosierten Shunts betrug er 36%.
Tab. 2 Auflistung der thrombosierten Shuntanlagen und durchgeführte Diagnostik in gerundeten Prozentzahlen zur besseren Übersicht. Die Zeitdauer zwischen stationärer Aufnahme und Operation ist in Tagen angegeben. Bei den Cimino-Shunt-Verschlüssen handelt es sich um die Zeitspanne zwischen dem Auftreten der Shuntthrombose und der Revision.
thrombosierte Shuntart
operatives Vorgehen simultan zur
Cimino
Unterarm- und
Unterarm- und
(136 Patienten)
Thrombektomie (TE)
(49 Fälle)
Oberarmschleifen
Oberarmschleife
Cimino-Shunt (49 Patienten) Rezidivanteil 4 von 49 = 5 %
proximale Neuanlage venöses Interponat PTFE-Interponat (alleinige TE) Anastomosenkorrekturen Interponat Over-Bypass komplett neue Schleife PTA und Stent (alleinige TE) Anastomosenkorrekturen komplett neue Schleife (5 × PTFE, 1 × Vene) (alleinige TE)
PTFE-Schleifen am Ober- und Unterarm (64 Patienten) Rezidivanteil 31 von 64 = 48%
venöse Schleifen am Oberund Unterarm (23 Patienten) Rezidivanteil 11 von 23 = 41%
38 × (78%) 4 × (8%) 1 × (2%) 6 × (12%) 25 × (39%) 4 × (6%) 7 × (11%) 14 × (22%) 3 × (5%) 11 × (17%) 11 × (48%) 6 × (26%)
Duplex 30%
Zeitdauer von Aufnahme bis zur Operation in Tagen
1,7
venös (23 Fälle)
Duplex 15% Angiografie 25 % CO2-Angiografie 5% Duplex + Angiografie = 10 % (nur 6 von 64 Fällen) 2,1
Duplex 15% Angiografie 20% CO2-Angiografie 5% Duplex+ Angiografie = 5% 1,9
6 × (26%)
senshunts war in der Hälfte der Fälle sowohl eine präoperative Dialyse über Sheldon-Katheter als auch eine gezielte Operationsvorbereitung zur Verbesserung des Allgemeinzustands erforderlich. Dies erklärt neben organisatorischen Aspekten die Zeitdauer bis zur Operation.
Patienten und Methode !
Im Betrachtungszeitraum von 2007 bis 2011 wurden 181 Patienten mit einer Shuntthrombose operativ behandelt. Aus diesem Patientengut wird retrospektiv das Vorgehen bei 136 Patienten mit einer akuten Shuntthrombose am Arm unter Einschluss aller " Tab. 1). Für diese venösen und Kunststoffshunts dargestellt (l Patienten lag eine lückenlose Nachbeobachtungszeit von 4 Wochen vor. Die Angaben beziehen sich auf Krankenunterlagen, Operationsberichte und selbstständige Nachuntersuchungen. 47 Patienten (ein Drittel) mit einer Shuntthrombose resultierten aus eigenen Voroperationen; 89 Patienten wurden zugewiesen. Im eigenen Krankengut wurden durchschnittlich 2,1 und bei den auswärts operierten Patienten 4,3 Voroperationen durchgeführt. Ohne Erfassung weiterer Ursachen und Umstände war diese Differenz statistisch signifikant (χ2 = 4,8; p < 0,05). Die zugewiesenen Patienten wiesen bei den thrombosierten Schleifen ein Maximum von 9 Voroperationen auf. Die weibliche Klientel (65%) hatte ein Durchschnittsalter von 54 Jahren. Der männliche Anteil (35 %) war durchschnittlich 51 Jahre alt. Die Ursache für die Shuntanlage war zu 80% Folge eines Diabetes mellitus. Der restliche Anteil verteilte sich auf verschiedene Formen der Glomerulonephritis (12 %), Zystennieren (6%) und tumorbedingten Nierenverlust mit 2%. Als Gefäßersatzmaterial wurde immer PTFE verwendet [9]. Durch eine gezielte Erfassung der intraoperativ festgestellten Ursache der Shuntthrombose sollte auch abgeleitet werden, welches Verfahren die bessere Offenheitsrate und letztendlich das bessere Resultat erreicht. Eine detaillierte Aufstellung des Klientels, die Anzahl der Rezidivoperationen und des operati" Tab. 1 aufven Vorgehens bei den einzelnen Shuntarten ist in l gelistet. Die Anlage von Interponaten, die Over-Bypass-Strategie und die Shuntneuanlage erfolgten in Plexusanalgesie oder Vollnarkose. Die Funktionsdauer der venösen Shuntanlagen konnte nur im eigenen Klientel ermittelt werden und betrug im Durchschnitt 3,2 Jahre. Bei den Shunts unter Verwendung von alloplastischem Material war der Rezidivanteil mit 48% höher. " Tab. 2 demonstriert die präoperativ durchgeführte Diagnostik l und die Zeitdauer bis zur operativen Thrombektomie und Revision. Bei Problemfällen mit wiederholt verschlossenen Prothe-
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Diagnostik
PTFE (64 Fälle)
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Ergebnisse Bei verschlossenen Cimino-Shunts lagen die Ursachen zu 78 % an der Anastomose, gefolgt von Stenosen im Bogenbereich und der nachfolgenden Punktionsstrecke. Eine proximale Neuanlage war " Tab. 3). bis auf einen Reverschluss immer Erfolg versprechend (l Probleme im Punktionsbereich bestanden nur 5-mal bei langjährigen, gut funktionierenden Cimino-Shunts und wurden durch " Tab. 3). Interponate erfolgreich behandelt (l " Tab. 3 demonstriert auch das Ergebnis aller venösen und Prol thesenschleifen innerhalb der 4-Wochen-Grenze. Eine Frühinfektion führte zum Reverschluss und nachfolgendem Ausbau des Shunts. Zwei revisionsbedürftige Hämatome wurden in der Tabelle nicht aufgelistet. Armödeme konnten konservativ zur Abheilung gebracht werden. Für die Erfassung der Offenheits- bzw. Erfolgsrate wurden die intraoperative Aufgabe des Shunts und der Reverschluss addiert. Die komplette Neuanlage des Shunts (14 ×) und die Strategie des Over-Bypasses (7 ×) zeigten eine Offenheitsrate von 85 % bei den Prothesenschleifen. Alle 4 alloplastischen Interponate mit PTFE blieben im Berichtszeitraum offen. Unter Einbeziehung aller Schleifen (venös und PTFE) betrug die " Tab. 4). Offenheitsrate 90 % (l " Tab. 3 dargestellte Offenheitsrate von Interponat (4 ×), Die in l Over-Bypass (7 ×) und die komplette Neuanlage des Shunts (14 ×) zeigten bei den Prothesenschleifen (64 Patienten) ein signifikant besseres Resultat gegenüber der alleinigen Thrombektomie und den Anastomosenkorrekturen (χ2 = 3,9; p < 0,05). Die in der " Tab. 4 erfasste Offenheitsrate sowohl der venösen als auch der l Kunststoffschleifen zeigt eine Offenheitsrate von 90% und war gegenüber der alleinigen Thrombektomie und den Anastomosenkorrekturen ebenfalls statistisch signifikant (χ2 = 4,2; p < 0,05). Bei Korrektur beider Anastomosen wurde häufig intraoperativ abgebrochen und der Shunt aufgegeben. Eine intraoperative Aufgabe des Shunts und jedweder weiterer operativer Korrekturen erfolgte immer nach Demonstration des intraoperativen Befundes in Absprache mit den nephrologischen Kollegen insgesamt 8-mal. Bezüglich organisatorischer Probleme zur ope-
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Tab. 3 Darstellung der Ergebnisse aller Eingriffe. Diese sind nach bekannter Auflistung des Prozedere in den rechten Spalten „intraoperative Aufgabe des Shunts, Reverschluss und Offenheitsrate“ zu erkennen.
Cimino-Shunt (49 Patienten)
PTFE-Schleifen am Ober- und Unterarm (64 Patienten mit Rezidivanteil von 48%)
venöse Schleifen am Ober- und Unterarm (23 Patienten)
operatives Vorgehen simultan
intraoperative Auf-
Rever-
zur Thrombektomie (TE)
gabe des Shunts
schluss
proximale Neuanlage venöses Interponat PTFE-Interponat (alleinige TE) Anastomosenkorrekturen (venös 14 Patienten) (arteriell 3 Patienten) (beide Anastomosen 8 Patienten) Interponat Over-Bypass komplett neue Schleife
38 × (78%) 4 × (8%) 1 × (2%) 6 × (12%) 25 × (39%)
PTA und Stent (alleinige TE) Anastomosenkorrekturen (venös 7 Patienten) (arteriell 2 Patienten) (beide Anastomosen 2 Patienten) komplett neue Schleife (alleinige TE)
3 × (5%) 11 × (17%) 11 × (48%)
4 × (6%) 7 × (11%) 14 × (22%)
alleinige Thrombektomie
Thrombektomie und Anastomosenkorrektur Anlage einer komplett neuen Schleife
2 × (Mehrfachrezidiv) 2× 2× 0 0
6 × (26%) 6 × (26%)
Tab. 4 Zusammenfassende Darstellung der Offenheits- bzw. Erfolgsraten sowohl der PTFE als auch der venösen Schleifen am gesamten Arm, jeweils unterteilt in das Ergebnis bei alleiniger Thrombektomie, einer Thrombektomie mit additiver Anastomosenkorrektur und der Anlage einer komplett neuen Schleife am Arm. Verfahren
5× 1× 1× 3×
Offenheits-/bzw. Er-
Erfolgsrate
folgsrate der Schleifen
in Prozent
(PTFE: 6 von 11) (venös: 5 von 6) gesamt: 11 von 17 offen (PTFE: 16 von 25) (venös: 8 von 11) gesamt: 24 von 36 offen (PTFE: 12 von 14) (venös: 6 von 6) gesamt: 18 von 20 offen
64%
90%
rativen Versorgung eines akuten Shuntverschlusses erwiesen sich der Werktag „Montag“, das Wochenende und Feiertage orga" Tab. 5). Vordergründig schlugen an nisatorisch als Engpässe (l diesen Tagen eine mangelnde Operationsaalkapazität und personelle Engpässe zu Buche.
Diskussion !
In aktuellen Publikationen zum Thema Shuntthrombose werden vordergründig chirurgische und endovaskuläre Verfahren verglichen [7, 10–13]. Insbesondere die Arbeitsgruppen um Reinhold und Ito befassen sich mit dem Management bei thrombosierten Shunts und wägen anhand von größeren Fallzahlen und als Resümee von Expertenmeinungen die verschiedenen Verfahren gegeneinander ab [7, 10]. Auch in anderen Veröffentlichungen wird nicht detailliert zu den morphologischen Ursachen einer Shuntthrombose Stellung bezogen [14–16]. Im Studiendesign unserer retrospektiven Analyse sollten möglichst viele Kriterien auf-
48 ×
48 von 49 (98%)
16 × 8× 1× 3× 4× 6× 12 ×
16 von 25 = 64 % 8 von 25 = 32 % 1 von 25 = 4 % 3 von 25 = 12 % 4 von 4 = 100 % 6 von 7 = 85 % 12 von 14 = 85 %
2× 6 × 8 × 4× 2× 2× 6 × 5 ×
2 von 3 = 67 % 6 von 11 = 54% 8 von 11 = 72% 4 von 11 = 36 % 2 von 11 = 18 % 2 von 11 = 18 % 6 von 6 = 100 % 5 von 6 = 83 %
Tab. 5 Darstellung der zeitlichen und organisatorischen Probleme zur Versorgung eines Shuntverschlusses. Die mit „+“ markierte Felder in der Spalte „Shuntverschluss“ entsprechen erwartungsmäßig normaler Häufigkeit der Zuweisung eines Patienten mit einem Shuntverschluss; mit „++“ markierte Felder stellen ein übermäßiges Auftreten dar. An jedem Wochentag ist somit die Wahrscheinlichkeit der notwendigen Versorgung eines Shuntverschlusses, die an diesem Tage vorhandene Operationskapazität und auch die Verfügbarkeit eines Shuntoperateurs ersichtlich. Wochentage
67%
1× 0 0 0 4× 5× 1× 2× 0 1× 2 × (1 × nach Infekt) 1× 3× 1× 1× 0 0 0 1×
Offenheitsrate
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag/Feiertag
Shunt-
OP-Saal-
verfügbarer
verschluss
Kapazität
Operateur
++ + weniger weniger ++ + +
begrenzt + + + nein begrenzt +
+ + + + teilweise begrenzt begrenzt
genommen werden, um die morphologischen Aspekte aufzulisten, Fehler zu erkennen und Konsequenzen abzuleiten. Trotz des zahlenmäßig grenzwertigen Patientenguts zur mathematisch statistischen Aufarbeitung, des vielschichtigen Vorgehens und der Komplexität sollte das im Endresultat beste operative Vorgehen abgebildet werden. So muss kritisch hinterfragt werden, ob im Nachhinein die alleinige Thrombektomie gerechtfertigt war oder Stenosen intraoperativ erkannt, entsprechend gewertet und korrigiert wurden. Dabei schien es schwierig, das vielschichtige Vorgehen und die Problematik gerade bei mehrfachen Rethrombosen zahlenmäßig darzustellen. Die nachträgliche Betrachtung der obligaten intraoperativen Angiografie zeigte bei den Rethrombosen, dass Lumeneinengungen an den Anastomosen unterschätzt wurden. Auch diese Tatsache belegt die absolute Notwendigkeit einer suffizienten intraoperativen Gefäßdarstellung. Um hier generelle Verbesserungen zu erzielen, führen wir seit diesem Jahr intraoperativ zusätzlich eine Feinnadelangiografie über die zuführende Arterie durch.
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thrombosierte Shuntart
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Da letztendlich die Offenheitsrate der operierten Shunts entscheidend ist, wurde auch die intraoperative Aufgabe eines Shunts in das Ergebnis einbezogen. Das postoperative Ergebnis innerhalb der kurzen Nachbeobachtungszeit (4-Wochen-Grenze) resultierte aus mangelnder Kontrollmöglichkeit und aus vielen Serviceoperationen für andere Einrichtungen, was eine weitere, detaillierte postoperative Kontrolle unmöglich machte. Der hohe Rezidivanteil unserer Patienten hätte mehr präoperative Diagnostik erwarten lassen. So waren wir selbst überrascht, dass bildgebende Untersuchungen nur in etwa 20% der Fälle durchgeführt wurden [6–8]. Sowohl eine Duplexuntersuchung als auch eine gleichzeitige röntgenologische Bildgebung erfolgten präoperativ lediglich bei 6 thrombosierten Prothesenschleifen, was einem Prozentanteil von rund 10% (6 von 64) entspricht. In der Mehrzahl unserer Fälle wurde sich bei verschlossenen Shunts präoperativ auf die klinische Beurteilung und auf die allerdings dann obligate intraoperative Bildgebung verlassen. Sie erfolgte in 90% als intraoperative Feinnadelangiografie. Obwohl in der Literatur immer auf die notwendige Duplexuntersuchung hingewiesen wird, ist nicht exakt angegeben, ob sie auch gerade bei verschlossenen Prothesenschleifen präoperativ standardmäßig durchgeführt wird [4, 6, 7, 10–12]. Hinsichtlich der Duplexuntersuchung ist anzumerken, dass diese Untersuchung in der Regel vom Operateur selbst oder zumindest mit ihm durchgeführt wurde. In schwierigen Fällen lieferte die klassische Angiografie oder die von Kröning immer wieder propagierte CO2-Angiografie wertvolle Informationen [8]. Die Strategie, zunächst über Sheldon-Katheter zu dialysieren, eine aussagefähige Gefäßdiagnostik durchzuführen und letztendlich bei verbessertem Allgemeinzustand umfassend zu rekonstruieren, resultierte teils aus Sachzwängen (dringliche Dialyse), teils aber auch aus organisatorischen Gründen [17]. Dieses Vorgehen erbrachte schließlich auch statistisch signifikant das beste Ergebnis gegenüber den anderen von uns durchgeführten Verfahren und der sofortigen alleinigen „einfachen Thrombektomie“, die teilweise in lokaler Betäubung bei multimorbiden Patienten erfolgte. Im Nachhinein wurden bei alleiniger erfolgloser Thrombektomie Stenosen an den Anastomosen nicht erkannt oder unterschätzt. Etwa die Hälfte der von uns durchgeführten alleinigen Thrombektomien wurde allerdings auch unter der Maßgabe der „letzten Möglichkeit“ angesehen. Dementsprechend hatten wir 2-mal die Operation abgebrochen und den Shunt aufgegeben. Angesichts limitierter Operationskapazitäten und organisatorischer Zwänge ist es in Versorgungskrankenhäusern bei weiteren anstehenden Notfällen kaum möglich, eine sofortige Versorgung durchzuführen [5, 17]. Hinsichtlich des Zeitmanagements wur" Tab. 5 sog. „Problemtage“ herausgearbeitet. Ob das den in l übermäßige Erscheinen der Shuntverschlüsse am Freitag mit gleichzeitigen Versorgungsschwierigkeiten auch in anderen Häusern zutrifft, bleibt dahingestellt. Dieser subjektive Faktor wurde in keiner der uns bekannten Literatur dargestellt [8–13, 15]. Wir betrachten einen Shuntverschluss als Notfall mit aufgeschobener Dringlichkeit. Dies bedeutet in praxi eine zügige Versorgung. Sie muss allerdings nicht unbedingt nachts oder am Wochenende erzwungen werden, wenn kein suffizienter Shuntchirurg zur Verfügung steht. Dies leitet zur Qualität des Operateurs über. Bereits zwischen den Zahlen wird erkennbar, dass der Operateur letztendlich einen wesentlichen Faktor für den Erfolg darstellt [1, 3, 5, 8].
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Schlussfolgerung !
Das Management von Shuntthrombosen ist vielschichtig. Ein Vorbeugen ist nur durch suffizientes Shuntmonitoring und rechtzeitige Korrekturoperationen möglich. Beim Cimino-Shunt ist die proximale Neuanlage die Methode der Wahl und prognostisch günstig. Bei verschlossenen Prothesenshunts erscheint die alleinige Thrombektomie und Korrektur der venösen Anastomose vielfach nicht ausreichend. Ein aufwendiges und technisch anspruchsvolles Vorgehen muss im Vorfeld eingeplant werden. Eine Shuntthrombose ist ein Notfall, allerdings mit aufgeschobener Dringlichkeit. Entscheidend ist die gut vorbereitete, definitive Maximalversorgung mit eventueller kompletter Neuanlage, insbesondere bei Rezidivverschlüssen.
Interessenkonflikt: nein Literatur 1 Hepp W. Gefäßchirurgie. 1. Aufl. München, Jena: Urban u. Fischer; 2001: 485–490 2 Hepp W, Hegenscheid M. Dialyseshunt-Grundlagen, Operationen, Komplikationen. Darmstadt: Steinkopff; 1998 3 Mickley V. Zentralvenöse Obstruktionen beim Dialysepatienten. Chirurgische und endovasculäre Behandlung. Gefäßchir 2007; 3: 161–166 4 Aschwanden M, Hess P, Labs KH et al. Dialysis access-associated steal syndrome: the intraoperative use of duplex ultrasound scan. J Vasc Surg 2003; 37: 211–213 5 Widmer MK, Mickley V. Die Shuntchirurgie gewinnt an Bedeutung. Gefäßchir 2012; 17: 87–88 6 Hollenbeck M, Christen M, Lusch M et al. Duplexsonographie und weiterführende Diagnostik vor Anlage arteriovenöser Fisteln. Gefäßchir 2012; 17: 96–105 7 Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. Multidisciplinary management of vascular access for hemodialysis: from the preparation of the initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 2011; 40: 188–198 8 Krönung G, Kessler M, Klinkner J. Die CO2-Phlebographie vor Erstanlage des Dialysezugangs. Gefäßchir 2007; 12: 179–183 9 Klee U, Mistry H, Brar R et al. Innovationen von Dialyseshuntprothesen. Gefäßchir 2012; 17: 106–111 10 Ito Y, Sato T, Okada R et al. Comparison of clinical effectiveness between surgical and endovascular treatment for thrombotic obstruction in hemodialysis access. J Vasc Access 2011; 12: 63–66 11 Tordoir JH, Bode AS, Peppelenbosch N et al. Surgical or endovascular repair of thrombosed dialysis vascular access: is there any evidence? J Vasc Surg 2009; 50: 953–956 12 Schild AF. Maintaining vascular acces: the management of hemodialysis arteriovenous grafts. J Vasc Access 2010; 11: 92–99 13 Yurcovic A, Cohen RD, Mantell MP. Outcomes of thrombectomy procedure performed In hemodialysis grafts with early failure. J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 317–324 14 Green LD, Lee DS, Kucey DS. A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy, and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. J Vasc Surg 2002; 36: 939–945 15 Yehia M, McDonald M, Walker R. The management and outcome of occluded hemodialysis access: a retrospective audit. N Z Med J 2002; 115: U258 16 Vesely TM, Williams D, Weiss M et al. Comparison of the angiojet rheolytic catheter to surgical thrombectomy for the treatment of thrombosed hemodialysis grafts. Peripheral AngioJet Clinical Trial. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 1195–1205 17 Mündlein E. Die Shuntchirurgie wird wie ein Stiefkind behandelt. Zschr. Der Nierenpatient 2009; 1: 26–29
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Zusammenfassung
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Einleitung: Die Shuntthrombose ist neben der Shuntinfektion die häufigste typische Komplikation eines Dialyseshunts. Die Ursachen einer Shuntthrombose sind vielgestaltig, wobei morphologische Aspekte dominieren. Die Bewertung dieser Gesichtspunkte wird anhand des eigenen Vorgehens kritisch hinterfragt. Patienten und Methode: Die retrospektive Analyse bezieht sich auf 136 Operationen bei Shuntverschlüssen am Arm im Berichtszeitraum zwischen 2007 und 2011. Das Krankengut umfasst 49 thrombosierte Cimino-Shunts, 64 verschlossene PTFE- und 23 venöse Schleifenshunts. Das Einschlusskriterium war eine lückenlose Nachbeobachtungszeit von 4 Wochen. Die thrombosierten Kunststoffschleifen wiesen einen Rezidivanteil von 48 % auf. Das Maximum lag bei 9 Voroperationen am erneut thrombosierten Shunt. Für die Offenheitsrate wurden der Reverschluss und eine intraoperative Aufgabe des Shunts addiert. Eine präoperative Abklärung mittels Duplexuntersuchung und Angiografie wurde im Durchschnitt bei 20 % aller Patienten durchgeführt. Ergebnisse: Ein thrombosierter Cimino-Shunt konnte in 38 von 49 Fällen (78 %) erfolgreich durch eine proximale Neuanlage behandelt werden. Bei den Prothesenschleifen war die alleinige Thrombektomie in 6 von 11 Fällen (54 %) und die Thrombektomie mit Korrektur der Anastomosen in 16 von 25 Fällen (64 %) erfolgreich. In 14 Fällen (22%) musste eine komplette Neuanlage des Shunts durchgeführt werden und erzielte eine Offenheitsrate von 85 %. Bei den venösen Schleifen waren Anastomosenkorrekturen in 8 von 11 Fällen (72%) erfolgreich. Die komplette Neuanlage der 14 Prothesenschleifen, unter Narkosebedingungen zeigten mit einer Offenheitsrate von 85 % innerhalb von 4 Wochen statistisch signifikant das beste Ergebnis (χ2 = 3,9; p < 0,05). Bei 7 von 64 (11%) aller Kunststoffschleifen wurde sich
Introduction: The shunt thrombosis is the most frequent complication of dialysis shunts in haemodialysis patients. Morphological reasons are the main causes of shunt occlusion. A critical evaluation of this aspect is presented on the basis of our own experience. Patients and Methods: A retrospective study investigated our own procedure of 136 operations between 2007 and 2011 on occluded haemodialysis shunts of the arm. The patient population comprised 49 thrombosed Cimino shunts, 64 PTFE and 23 occluded venous shunts for haemodialysis within a period of four weeks. The thrombosed PTFE shunts showed a recurrence rate of 48 %. There was a maximum of 9 previous operations on renewed occluded shunts. For the patency rates, the reocclusions and the intraoperative abanndoning of the shunt were added. Preoperative duplex and angiography were performed on average in 20 % all of the cases. Results: All of the occluded Cimino shunts were treated successfully by thrombectomy in addition to a new anastomosis (38 out of 49, 78 %). The thrombosed PTFE loops for thrombectomy alone in 6 of 11 cases (54%) and with additive corrections of the anastomosis showed in conclusion a patency rate of 64% (16 out of 25). A complete new shunt reconstruction of the occluded PTFE shunts was necessary in 14 cases (22%) and achieved patency rate of 85%. For the venous loops anastomosis corrections were successful in 8 of 11 cases (72%). The complete new shunt reconstructions, over bypass procedures or graft interpositions showed the best statistically significant results (χ2 = 3.9; p < 0.05) in comparison to the other procedures. Concerning time management both the day Monday and the weekend were troublesome. Conclusion: The creation of a new anastomosis is the preferred method in the treatment of an oc-
Key words " shunt thrombosis l " management l " expenditure in time l " reconstruction l " results l
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0032-1328342 Zentralbl Chir 2013; 138: 570–574 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Dipl.-Med. Dr. med. Joachim Hanzlick Chirurgie/Gefäßchirurgie Caritas Krankenhaus St. Josef Landshuter Straße 65 93051 Regensburg Deutschland Tel.: 09 41/7 82 33 02 Fax: 09 41/7 82 33 15 [email protected]
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zur Aufgabe des Shunts und weiterer operativer Möglichkeiten am betroffenen Arm entschlossen. Hinsichtlich verfügbarer Operationskapazität erwiesen sich der Wochentag Montag, das Wochenende und Feiertage als Problemtage. Schlussfolgerung: Beim thrombosierten Cimino-Shunt ist die proximale Neuanlage die Methode der Wahl und prognostisch günstig. Die alleinige Thrombektomie und Korrektur der venösen Anastomose bei Prothesenshunts erscheint vielfach nicht ausreichend. Eine Shuntthrombose ist ein Notfall, allerdings mit „aufgeschobener Dringlichkeit“. Entscheidend ist die gut vorbereitete, definitive Maximalversorgung mit eventueller kompletter Neuanlage, insbesondere bei Rezidivfällen.
cluded Cimino shunt. The sole thrombectomy and correction of the venous anastomosis is often insufficient. The most important aspect in cases of occluded PTFE loops is a completely new shunt reconstruction including interposition and over bypass. The need to perform the operations in good time is obvious, but not necessary in every case at night.
Einleitung
Einteilung der Stenosen
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Die Shuntthrombose ist neben der Shuntinfektion die häufigste typische Komplikation eines Dialyseshunts. Die Ursachen einer Shuntthrombose sind vielgestaltig, in der Kausalität dominieren morphologische Aspekte. Als weitere untergeordnete Ursachen für eine Shuntthrombose sind die Hypotonie, der Volumenentzug durch die Dialyse, zu lange oder zu starke Kompression des punktierten Shunts, Fehlpunktionen bzw. generell Punktionsschäden aufzuführen [1, 2]. Im Folgenden wird ein kurzer Überblick über die morphologischen Ursachen, die Einteilung der Stenosen sowie Kriterien für eine Shuntdysfunktion und deren Umgang aufgeführt.
In Anlehnung an die von Mickley [3] vorgeschlagenen Stenosetypen favorisieren wir folgende Einteilung, da sie sowohl morphologische als auch pathophysiologische Zusammenhänge berücksichtigt: " Stenose an der arteriovenösen Anastomose " Stenose des anastomosenahen Venensegments " Stenose des Punktionssegments " Stenose der venösen Anastomose (Interponat, Schleife).
Shuntdysfunktion !
Morphologische Ursachen !
Zur Durchführung einer suffizienten Dialyse ist eine ausreichend erweiterte, möglichst gut zu punktierende Vene mit hohem Durchfluss notwendig [1, 2]. Dies soll bei der Anlage eines arteriovenösen Shunts durch die unnatürliche Verbindung zwischen der Arterie und der abführenden Vene erreicht werden. Die daraus entstehende, überwiegend venöse Überlastung, lokal hämodynamisch ungünstige Verhältnisse und zwangsläufige Punktionen verursachen morphologische Schäden. Es resultiert die breite Palette zwischen Intimahyperplasie, verschiedenartigen Stenosen und teils grotesker vorgeschalteter aneurysmatischer Dilation. Allmählich kommt es zur kritischen Lumeneinengung und letztendlich zur Shuntthrombose. Bei der Cimino-Shunt-Anlage ist deshalb vordergründig die arteriovenöse Anastomose, gefolgt vom Bogenbereich und der nachfolgenden Punktionsstrecke am Unterarm betroffen. Beim Einbau von Schleifen am Arm mit der V. saphena magna oder mit alloplastischem Gefäßersatzmaterial trifft die gleiche Problematik zu [1]. Erschwerend kommt vor allem bei Verwendung von Kunststoff noch die venöse Anastomose zwischen der Schleife und der abführenden Vene dazu. Diese Anastomose neigt in besonderem Maße zur Stenosierung, provoziert durch die Verbindung des Kunststoffs mit der zartwandigen Vene bei hohem Fistelfluss. Es kommt zu einem narbigen Schrumpfungsprozess, welcher oft unterschätzt wird [1–3]. Es liegt auf der Hand, dass auch operationstechnische Aspekte eine wesentliche Rolle spielen. Hier sind vordergründig zu nennen die Anastomosennähte, die Gestaltung des Bogens, die Umgehung von Narbenfeldern und das Vermeiden einer Abknickung im Ellenbogenbereich. Die Verwendung einer Lupenbrille, zumindest bei Gestaltung der Anastomosen, erscheint deshalb sinnvoll [2].
Da sich morphologische Veränderungen am Shunt mehr oder weniger langsam entwickeln, sollte diese Problematik der Shuntdysfunktion rechtzeitig durch ein suffizientes Shuntmonitoring erkannt werden [3, 4]. Eine rechtzeitige Korrekturoperation ist die Methode der Wahl, um der sonst unausweichlichen Shuntthrombose vorzubeugen [3, 5]. Eine solche Dysfunktion ist nach Hepp [3] wie folgt definiert: " Durchflussvolumen von weniger als 200 ml/min " Punktionsschwierigkeiten " erhöhter venöser Rücklaufdruck " abnehmendes Schwirren " abnehmendes Shuntgeräusch. Die genannten Kriterien sind schon durch eine suffiziente klinische Untersuchung in Zusammenhang mit der Dialyse zu erkennen. Hinsichtlich der weiterführenden Diagnostik steht die farbkodierte Duplexuntersuchung an vorderster Stelle [4, 6, 7]. Diese Untersuchung ist zur Beurteilung der strömungsspezifischen, funktionellen Parameter optimal, jedoch stark vom Untersucher abhängig. Sie sollte vom Operateur selbst oder zumindest mit ihm durchgeführt werden [1, 2]. Eine konventionelle Angiografie mit Kontrastmittel oder auch die von Kröning seit Jahren empfohlene CO2-Angiografie besitzen weiterhin einen hohen Stellenwert. Diese Verfahren zeigen ein landkartenähnliches, objektives, nachvollziehbares Gesamtbild [8]. Wir sehen eine Indikation für die Angiografie bei besonders komplizierten Verhältnissen und zur Planung aufwendiger Rezidivoperationen [1, 2, 6, 8]. Eine scheinbar hohe Anzahl von Shuntverschlüssen und die Unzufriedenheit mit den eigenen Ergebnissen war Anlass, bei Shuntthrombosen die morphologischen Aspekte zu analysieren und das eigene operative Vorgehen unter besonderer Wertung der morphologischen Ursachen kritisch zu hinterfragen. Da in Publikationen keine detaillierten Angaben zu intraoperativen Befunden zu eruieren waren, sollte in unserer Studie dazu Stellung bezogen werden.
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Tab. 1 Auflistung von 136 operativ behandelten Shuntthrombosen am Arm im Berichtszeitraum von 2007 bis 2011 mit lückenloser postoperativer Kontrollmöglichkeit innerhalb von 4 Wochen. Der Rezidivanteil wurde für die einzelnen Shuntarten separat dargestellt; bezogen auf alle thrombosierten Shunts betrug er 36%.
Tab. 2 Auflistung der thrombosierten Shuntanlagen und durchgeführte Diagnostik in gerundeten Prozentzahlen zur besseren Übersicht. Die Zeitdauer zwischen stationärer Aufnahme und Operation ist in Tagen angegeben. Bei den Cimino-Shunt-Verschlüssen handelt es sich um die Zeitspanne zwischen dem Auftreten der Shuntthrombose und der Revision.
thrombosierte Shuntart
operatives Vorgehen simultan zur
Cimino
Unterarm- und
Unterarm- und
(136 Patienten)
Thrombektomie (TE)
(49 Fälle)
Oberarmschleifen
Oberarmschleife
Cimino-Shunt (49 Patienten) Rezidivanteil 4 von 49 = 5 %
proximale Neuanlage venöses Interponat PTFE-Interponat (alleinige TE) Anastomosenkorrekturen Interponat Over-Bypass komplett neue Schleife PTA und Stent (alleinige TE) Anastomosenkorrekturen komplett neue Schleife (5 × PTFE, 1 × Vene) (alleinige TE)
PTFE-Schleifen am Ober- und Unterarm (64 Patienten) Rezidivanteil 31 von 64 = 48%
venöse Schleifen am Oberund Unterarm (23 Patienten) Rezidivanteil 11 von 23 = 41%
38 × (78%) 4 × (8%) 1 × (2%) 6 × (12%) 25 × (39%) 4 × (6%) 7 × (11%) 14 × (22%) 3 × (5%) 11 × (17%) 11 × (48%) 6 × (26%)
Duplex 30%
Zeitdauer von Aufnahme bis zur Operation in Tagen
1,7
venös (23 Fälle)
Duplex 15% Angiografie 25 % CO2-Angiografie 5% Duplex + Angiografie = 10 % (nur 6 von 64 Fällen) 2,1
Duplex 15% Angiografie 20% CO2-Angiografie 5% Duplex+ Angiografie = 5% 1,9
6 × (26%)
senshunts war in der Hälfte der Fälle sowohl eine präoperative Dialyse über Sheldon-Katheter als auch eine gezielte Operationsvorbereitung zur Verbesserung des Allgemeinzustands erforderlich. Dies erklärt neben organisatorischen Aspekten die Zeitdauer bis zur Operation.
Patienten und Methode !
Im Betrachtungszeitraum von 2007 bis 2011 wurden 181 Patienten mit einer Shuntthrombose operativ behandelt. Aus diesem Patientengut wird retrospektiv das Vorgehen bei 136 Patienten mit einer akuten Shuntthrombose am Arm unter Einschluss aller " Tab. 1). Für diese venösen und Kunststoffshunts dargestellt (l Patienten lag eine lückenlose Nachbeobachtungszeit von 4 Wochen vor. Die Angaben beziehen sich auf Krankenunterlagen, Operationsberichte und selbstständige Nachuntersuchungen. 47 Patienten (ein Drittel) mit einer Shuntthrombose resultierten aus eigenen Voroperationen; 89 Patienten wurden zugewiesen. Im eigenen Krankengut wurden durchschnittlich 2,1 und bei den auswärts operierten Patienten 4,3 Voroperationen durchgeführt. Ohne Erfassung weiterer Ursachen und Umstände war diese Differenz statistisch signifikant (χ2 = 4,8; p < 0,05). Die zugewiesenen Patienten wiesen bei den thrombosierten Schleifen ein Maximum von 9 Voroperationen auf. Die weibliche Klientel (65%) hatte ein Durchschnittsalter von 54 Jahren. Der männliche Anteil (35 %) war durchschnittlich 51 Jahre alt. Die Ursache für die Shuntanlage war zu 80% Folge eines Diabetes mellitus. Der restliche Anteil verteilte sich auf verschiedene Formen der Glomerulonephritis (12 %), Zystennieren (6%) und tumorbedingten Nierenverlust mit 2%. Als Gefäßersatzmaterial wurde immer PTFE verwendet [9]. Durch eine gezielte Erfassung der intraoperativ festgestellten Ursache der Shuntthrombose sollte auch abgeleitet werden, welches Verfahren die bessere Offenheitsrate und letztendlich das bessere Resultat erreicht. Eine detaillierte Aufstellung des Klientels, die Anzahl der Rezidivoperationen und des operati" Tab. 1 aufven Vorgehens bei den einzelnen Shuntarten ist in l gelistet. Die Anlage von Interponaten, die Over-Bypass-Strategie und die Shuntneuanlage erfolgten in Plexusanalgesie oder Vollnarkose. Die Funktionsdauer der venösen Shuntanlagen konnte nur im eigenen Klientel ermittelt werden und betrug im Durchschnitt 3,2 Jahre. Bei den Shunts unter Verwendung von alloplastischem Material war der Rezidivanteil mit 48% höher. " Tab. 2 demonstriert die präoperativ durchgeführte Diagnostik l und die Zeitdauer bis zur operativen Thrombektomie und Revision. Bei Problemfällen mit wiederholt verschlossenen Prothe-
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Diagnostik
PTFE (64 Fälle)
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Ergebnisse Bei verschlossenen Cimino-Shunts lagen die Ursachen zu 78 % an der Anastomose, gefolgt von Stenosen im Bogenbereich und der nachfolgenden Punktionsstrecke. Eine proximale Neuanlage war " Tab. 3). bis auf einen Reverschluss immer Erfolg versprechend (l Probleme im Punktionsbereich bestanden nur 5-mal bei langjährigen, gut funktionierenden Cimino-Shunts und wurden durch " Tab. 3). Interponate erfolgreich behandelt (l " Tab. 3 demonstriert auch das Ergebnis aller venösen und Prol thesenschleifen innerhalb der 4-Wochen-Grenze. Eine Frühinfektion führte zum Reverschluss und nachfolgendem Ausbau des Shunts. Zwei revisionsbedürftige Hämatome wurden in der Tabelle nicht aufgelistet. Armödeme konnten konservativ zur Abheilung gebracht werden. Für die Erfassung der Offenheits- bzw. Erfolgsrate wurden die intraoperative Aufgabe des Shunts und der Reverschluss addiert. Die komplette Neuanlage des Shunts (14 ×) und die Strategie des Over-Bypasses (7 ×) zeigten eine Offenheitsrate von 85 % bei den Prothesenschleifen. Alle 4 alloplastischen Interponate mit PTFE blieben im Berichtszeitraum offen. Unter Einbeziehung aller Schleifen (venös und PTFE) betrug die " Tab. 4). Offenheitsrate 90 % (l " Tab. 3 dargestellte Offenheitsrate von Interponat (4 ×), Die in l Over-Bypass (7 ×) und die komplette Neuanlage des Shunts (14 ×) zeigten bei den Prothesenschleifen (64 Patienten) ein signifikant besseres Resultat gegenüber der alleinigen Thrombektomie und den Anastomosenkorrekturen (χ2 = 3,9; p < 0,05). Die in der " Tab. 4 erfasste Offenheitsrate sowohl der venösen als auch der l Kunststoffschleifen zeigt eine Offenheitsrate von 90% und war gegenüber der alleinigen Thrombektomie und den Anastomosenkorrekturen ebenfalls statistisch signifikant (χ2 = 4,2; p < 0,05). Bei Korrektur beider Anastomosen wurde häufig intraoperativ abgebrochen und der Shunt aufgegeben. Eine intraoperative Aufgabe des Shunts und jedweder weiterer operativer Korrekturen erfolgte immer nach Demonstration des intraoperativen Befundes in Absprache mit den nephrologischen Kollegen insgesamt 8-mal. Bezüglich organisatorischer Probleme zur ope-
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Tab. 3 Darstellung der Ergebnisse aller Eingriffe. Diese sind nach bekannter Auflistung des Prozedere in den rechten Spalten „intraoperative Aufgabe des Shunts, Reverschluss und Offenheitsrate“ zu erkennen.
Cimino-Shunt (49 Patienten)
PTFE-Schleifen am Ober- und Unterarm (64 Patienten mit Rezidivanteil von 48%)
venöse Schleifen am Ober- und Unterarm (23 Patienten)
operatives Vorgehen simultan
intraoperative Auf-
Rever-
zur Thrombektomie (TE)
gabe des Shunts
schluss
proximale Neuanlage venöses Interponat PTFE-Interponat (alleinige TE) Anastomosenkorrekturen (venös 14 Patienten) (arteriell 3 Patienten) (beide Anastomosen 8 Patienten) Interponat Over-Bypass komplett neue Schleife
38 × (78%) 4 × (8%) 1 × (2%) 6 × (12%) 25 × (39%)
PTA und Stent (alleinige TE) Anastomosenkorrekturen (venös 7 Patienten) (arteriell 2 Patienten) (beide Anastomosen 2 Patienten) komplett neue Schleife (alleinige TE)
3 × (5%) 11 × (17%) 11 × (48%)
4 × (6%) 7 × (11%) 14 × (22%)
alleinige Thrombektomie
Thrombektomie und Anastomosenkorrektur Anlage einer komplett neuen Schleife
2 × (Mehrfachrezidiv) 2× 2× 0 0
6 × (26%) 6 × (26%)
Tab. 4 Zusammenfassende Darstellung der Offenheits- bzw. Erfolgsraten sowohl der PTFE als auch der venösen Schleifen am gesamten Arm, jeweils unterteilt in das Ergebnis bei alleiniger Thrombektomie, einer Thrombektomie mit additiver Anastomosenkorrektur und der Anlage einer komplett neuen Schleife am Arm. Verfahren
5× 1× 1× 3×
Offenheits-/bzw. Er-
Erfolgsrate
folgsrate der Schleifen
in Prozent
(PTFE: 6 von 11) (venös: 5 von 6) gesamt: 11 von 17 offen (PTFE: 16 von 25) (venös: 8 von 11) gesamt: 24 von 36 offen (PTFE: 12 von 14) (venös: 6 von 6) gesamt: 18 von 20 offen
64%
90%
rativen Versorgung eines akuten Shuntverschlusses erwiesen sich der Werktag „Montag“, das Wochenende und Feiertage orga" Tab. 5). Vordergründig schlugen an nisatorisch als Engpässe (l diesen Tagen eine mangelnde Operationsaalkapazität und personelle Engpässe zu Buche.
Diskussion !
In aktuellen Publikationen zum Thema Shuntthrombose werden vordergründig chirurgische und endovaskuläre Verfahren verglichen [7, 10–13]. Insbesondere die Arbeitsgruppen um Reinhold und Ito befassen sich mit dem Management bei thrombosierten Shunts und wägen anhand von größeren Fallzahlen und als Resümee von Expertenmeinungen die verschiedenen Verfahren gegeneinander ab [7, 10]. Auch in anderen Veröffentlichungen wird nicht detailliert zu den morphologischen Ursachen einer Shuntthrombose Stellung bezogen [14–16]. Im Studiendesign unserer retrospektiven Analyse sollten möglichst viele Kriterien auf-
48 ×
48 von 49 (98%)
16 × 8× 1× 3× 4× 6× 12 ×
16 von 25 = 64 % 8 von 25 = 32 % 1 von 25 = 4 % 3 von 25 = 12 % 4 von 4 = 100 % 6 von 7 = 85 % 12 von 14 = 85 %
2× 6 × 8 × 4× 2× 2× 6 × 5 ×
2 von 3 = 67 % 6 von 11 = 54% 8 von 11 = 72% 4 von 11 = 36 % 2 von 11 = 18 % 2 von 11 = 18 % 6 von 6 = 100 % 5 von 6 = 83 %
Tab. 5 Darstellung der zeitlichen und organisatorischen Probleme zur Versorgung eines Shuntverschlusses. Die mit „+“ markierte Felder in der Spalte „Shuntverschluss“ entsprechen erwartungsmäßig normaler Häufigkeit der Zuweisung eines Patienten mit einem Shuntverschluss; mit „++“ markierte Felder stellen ein übermäßiges Auftreten dar. An jedem Wochentag ist somit die Wahrscheinlichkeit der notwendigen Versorgung eines Shuntverschlusses, die an diesem Tage vorhandene Operationskapazität und auch die Verfügbarkeit eines Shuntoperateurs ersichtlich. Wochentage
67%
1× 0 0 0 4× 5× 1× 2× 0 1× 2 × (1 × nach Infekt) 1× 3× 1× 1× 0 0 0 1×
Offenheitsrate
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag/Feiertag
Shunt-
OP-Saal-
verfügbarer
verschluss
Kapazität
Operateur
++ + weniger weniger ++ + +
begrenzt + + + nein begrenzt +
+ + + + teilweise begrenzt begrenzt
genommen werden, um die morphologischen Aspekte aufzulisten, Fehler zu erkennen und Konsequenzen abzuleiten. Trotz des zahlenmäßig grenzwertigen Patientenguts zur mathematisch statistischen Aufarbeitung, des vielschichtigen Vorgehens und der Komplexität sollte das im Endresultat beste operative Vorgehen abgebildet werden. So muss kritisch hinterfragt werden, ob im Nachhinein die alleinige Thrombektomie gerechtfertigt war oder Stenosen intraoperativ erkannt, entsprechend gewertet und korrigiert wurden. Dabei schien es schwierig, das vielschichtige Vorgehen und die Problematik gerade bei mehrfachen Rethrombosen zahlenmäßig darzustellen. Die nachträgliche Betrachtung der obligaten intraoperativen Angiografie zeigte bei den Rethrombosen, dass Lumeneinengungen an den Anastomosen unterschätzt wurden. Auch diese Tatsache belegt die absolute Notwendigkeit einer suffizienten intraoperativen Gefäßdarstellung. Um hier generelle Verbesserungen zu erzielen, führen wir seit diesem Jahr intraoperativ zusätzlich eine Feinnadelangiografie über die zuführende Arterie durch.
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thrombosierte Shuntart
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Da letztendlich die Offenheitsrate der operierten Shunts entscheidend ist, wurde auch die intraoperative Aufgabe eines Shunts in das Ergebnis einbezogen. Das postoperative Ergebnis innerhalb der kurzen Nachbeobachtungszeit (4-Wochen-Grenze) resultierte aus mangelnder Kontrollmöglichkeit und aus vielen Serviceoperationen für andere Einrichtungen, was eine weitere, detaillierte postoperative Kontrolle unmöglich machte. Der hohe Rezidivanteil unserer Patienten hätte mehr präoperative Diagnostik erwarten lassen. So waren wir selbst überrascht, dass bildgebende Untersuchungen nur in etwa 20% der Fälle durchgeführt wurden [6–8]. Sowohl eine Duplexuntersuchung als auch eine gleichzeitige röntgenologische Bildgebung erfolgten präoperativ lediglich bei 6 thrombosierten Prothesenschleifen, was einem Prozentanteil von rund 10% (6 von 64) entspricht. In der Mehrzahl unserer Fälle wurde sich bei verschlossenen Shunts präoperativ auf die klinische Beurteilung und auf die allerdings dann obligate intraoperative Bildgebung verlassen. Sie erfolgte in 90% als intraoperative Feinnadelangiografie. Obwohl in der Literatur immer auf die notwendige Duplexuntersuchung hingewiesen wird, ist nicht exakt angegeben, ob sie auch gerade bei verschlossenen Prothesenschleifen präoperativ standardmäßig durchgeführt wird [4, 6, 7, 10–12]. Hinsichtlich der Duplexuntersuchung ist anzumerken, dass diese Untersuchung in der Regel vom Operateur selbst oder zumindest mit ihm durchgeführt wurde. In schwierigen Fällen lieferte die klassische Angiografie oder die von Kröning immer wieder propagierte CO2-Angiografie wertvolle Informationen [8]. Die Strategie, zunächst über Sheldon-Katheter zu dialysieren, eine aussagefähige Gefäßdiagnostik durchzuführen und letztendlich bei verbessertem Allgemeinzustand umfassend zu rekonstruieren, resultierte teils aus Sachzwängen (dringliche Dialyse), teils aber auch aus organisatorischen Gründen [17]. Dieses Vorgehen erbrachte schließlich auch statistisch signifikant das beste Ergebnis gegenüber den anderen von uns durchgeführten Verfahren und der sofortigen alleinigen „einfachen Thrombektomie“, die teilweise in lokaler Betäubung bei multimorbiden Patienten erfolgte. Im Nachhinein wurden bei alleiniger erfolgloser Thrombektomie Stenosen an den Anastomosen nicht erkannt oder unterschätzt. Etwa die Hälfte der von uns durchgeführten alleinigen Thrombektomien wurde allerdings auch unter der Maßgabe der „letzten Möglichkeit“ angesehen. Dementsprechend hatten wir 2-mal die Operation abgebrochen und den Shunt aufgegeben. Angesichts limitierter Operationskapazitäten und organisatorischer Zwänge ist es in Versorgungskrankenhäusern bei weiteren anstehenden Notfällen kaum möglich, eine sofortige Versorgung durchzuführen [5, 17]. Hinsichtlich des Zeitmanagements wur" Tab. 5 sog. „Problemtage“ herausgearbeitet. Ob das den in l übermäßige Erscheinen der Shuntverschlüsse am Freitag mit gleichzeitigen Versorgungsschwierigkeiten auch in anderen Häusern zutrifft, bleibt dahingestellt. Dieser subjektive Faktor wurde in keiner der uns bekannten Literatur dargestellt [8–13, 15]. Wir betrachten einen Shuntverschluss als Notfall mit aufgeschobener Dringlichkeit. Dies bedeutet in praxi eine zügige Versorgung. Sie muss allerdings nicht unbedingt nachts oder am Wochenende erzwungen werden, wenn kein suffizienter Shuntchirurg zur Verfügung steht. Dies leitet zur Qualität des Operateurs über. Bereits zwischen den Zahlen wird erkennbar, dass der Operateur letztendlich einen wesentlichen Faktor für den Erfolg darstellt [1, 3, 5, 8].
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Schlussfolgerung !
Das Management von Shuntthrombosen ist vielschichtig. Ein Vorbeugen ist nur durch suffizientes Shuntmonitoring und rechtzeitige Korrekturoperationen möglich. Beim Cimino-Shunt ist die proximale Neuanlage die Methode der Wahl und prognostisch günstig. Bei verschlossenen Prothesenshunts erscheint die alleinige Thrombektomie und Korrektur der venösen Anastomose vielfach nicht ausreichend. Ein aufwendiges und technisch anspruchsvolles Vorgehen muss im Vorfeld eingeplant werden. Eine Shuntthrombose ist ein Notfall, allerdings mit aufgeschobener Dringlichkeit. Entscheidend ist die gut vorbereitete, definitive Maximalversorgung mit eventueller kompletter Neuanlage, insbesondere bei Rezidivverschlüssen.
Interessenkonflikt: nein Literatur 1 Hepp W. Gefäßchirurgie. 1. Aufl. München, Jena: Urban u. Fischer; 2001: 485–490 2 Hepp W, Hegenscheid M. Dialyseshunt-Grundlagen, Operationen, Komplikationen. Darmstadt: Steinkopff; 1998 3 Mickley V. Zentralvenöse Obstruktionen beim Dialysepatienten. Chirurgische und endovasculäre Behandlung. Gefäßchir 2007; 3: 161–166 4 Aschwanden M, Hess P, Labs KH et al. Dialysis access-associated steal syndrome: the intraoperative use of duplex ultrasound scan. J Vasc Surg 2003; 37: 211–213 5 Widmer MK, Mickley V. Die Shuntchirurgie gewinnt an Bedeutung. Gefäßchir 2012; 17: 87–88 6 Hollenbeck M, Christen M, Lusch M et al. Duplexsonographie und weiterführende Diagnostik vor Anlage arteriovenöser Fisteln. Gefäßchir 2012; 17: 96–105 7 Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. Multidisciplinary management of vascular access for hemodialysis: from the preparation of the initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 2011; 40: 188–198 8 Krönung G, Kessler M, Klinkner J. Die CO2-Phlebographie vor Erstanlage des Dialysezugangs. Gefäßchir 2007; 12: 179–183 9 Klee U, Mistry H, Brar R et al. Innovationen von Dialyseshuntprothesen. Gefäßchir 2012; 17: 106–111 10 Ito Y, Sato T, Okada R et al. Comparison of clinical effectiveness between surgical and endovascular treatment for thrombotic obstruction in hemodialysis access. J Vasc Access 2011; 12: 63–66 11 Tordoir JH, Bode AS, Peppelenbosch N et al. Surgical or endovascular repair of thrombosed dialysis vascular access: is there any evidence? J Vasc Surg 2009; 50: 953–956 12 Schild AF. Maintaining vascular acces: the management of hemodialysis arteriovenous grafts. J Vasc Access 2010; 11: 92–99 13 Yurcovic A, Cohen RD, Mantell MP. Outcomes of thrombectomy procedure performed In hemodialysis grafts with early failure. J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 317–324 14 Green LD, Lee DS, Kucey DS. A metaanalysis comparing surgical thrombectomy, mechanical thrombectomy, and pharmacomechanical thrombolysis for thrombosed dialysis grafts. J Vasc Surg 2002; 36: 939–945 15 Yehia M, McDonald M, Walker R. The management and outcome of occluded hemodialysis access: a retrospective audit. N Z Med J 2002; 115: U258 16 Vesely TM, Williams D, Weiss M et al. Comparison of the angiojet rheolytic catheter to surgical thrombectomy for the treatment of thrombosed hemodialysis grafts. Peripheral AngioJet Clinical Trial. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 1195–1205 17 Mündlein E. Die Shuntchirurgie wird wie ein Stiefkind behandelt. Zschr. Der Nierenpatient 2009; 1: 26–29
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