Modele + JFO-997; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Journal français d’ophtalmologie (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës Management of ocular and orbital complications in acute sinusitis H. Chahed ∗, R. Bachraoui , S. Kedous , H. Ghorbel , A. Houcine , A. Mediouni , J. Marrakchi , R. Zainine , M. Ben Amor , N. Beltaief , G. Besbes Service ORL et chirurgie maxillofaciale, hôpital de la Rabta, La Rabta Jebbari, 1007 Tunis, Tunisie Rec ¸u le 27 novembre 2013 ; accepté le 26 f´ evrier 2014
MOTS CLÉS Sinusite ; Orbitaire ; Antibiothérapie ; Chirurgie ; Endoscopie
∗
Résumé Objectifs. — Décrire les présentations cliniques des complications orbitaires des sinusites aiguës et en discuter les approches thérapeutiques. Méthodes. — Étude rétrospective portant sur 29 cas de sinusites aiguës avec extension oculoorbitaire colligés sur une période de 12 ans (2000 à 2012). Résultats. — Il s’agit de 23 hommes et 6 femmes. L’âge moyen était de 15,75 ans. Le délai moyen de consultation était de 7,68 jours. L’atteinte était ethmoïdo-maxillaire dans 20 cas, ethmoïdale dans 6 cas, frontale dans 3 cas. L’atteinte orbitaire a été classée selon la classification de Chandler en stade I (3 cas), stade II (3 cas), stade III (15 cas), stade IV (8 cas). L’antibiothérapie a été prescrite dans tous les cas. La chirurgie a été pratiquée dans 22 cas. Les prélèvements bactériologiques ont conclu à un streptocoque (2 cas), aspergillus fumigatus (1 cas) et étaient négatifs dans 8 cas. L’évolution était favorable dans 27 cas. Dans deux cas, l’évolution était défavorable devant l’association de complication endocrânienne. Discussion. — L’extension oculo-orbitaire des sinusites aiguës est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le scanner des sinus de la face est essentiel pour confirmer l’extension orbitaire et l’infection sinusienne causale. L’antibiothérapie intraveineuse reste de mise. La place de la corticothérapie et l’héparinothérapie reste discutée. La chirurgie est indiquée en cas de collection ou en cas de mise en jeu de pronostic visuel. La chirurgie endonasale par voie endoscopique semble avoir un double intérêt diagnostique et thérapeutique. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Chahed).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010 0181-5512/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
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2
H. Chahed et al.
KEYWORDS Sinusitis; Orbital; Antibiotic therapy; Surgery; Endoscopy
Summary Purpose. — Describe the clinical presentations of orbital complications of acute sinusitis and discuss therapeutic approaches. Methods. — Retrospective study of 29 cases of acute sinusitis with orbital extension hospitalized over a period of 12 years (2000 to 2012). Results. — There were 23 men and 6 women. The mean age was 15.75 years. The average time until consultation was 7.68 days. Sinusitis was ethmoido-maxillary in 20 cases, ethmoidal in 6 cases, and frontal in 3 cases. Orbital extension was grouped according to the Chandler classification: stage I (3 cases), stage II (3 cases), stage III (15 cases), stage IV (8 cases). Antibiotic therapy was prescribed in all cases. Surgery was performed in 22 cases. Bacterial cultures revealed streptococcus (2 cases), aspergillus fumigatus (1 case) and were negative in 8 cases. The outcome was favorable in 27 cases. In two cases, the outcome was unfavorable with associated intracranial complications. Discussion. — Oculoorbital extension of acute sinusitis is a diagnostic and therapeutic emergency. Paranasal sinus CT is essential to confirm orbital extension and identify the causative sinus. Intravenous antibiotic therapy is the main treatment. The roles of corticosteroid and heparin therapy remain controversial. Surgery is indicated in the case of abscess or high visual risk. Endoscopic endonasal surgery appears to have a double role, in diagnosis and treatment. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les infections rhino-sinusiennes aiguës constituent une pathologie très fréquente en pratique quotidienne. Elles sont le plus souvent d’origine rhinogène, parfois dentaire ou traumatique. Les infections oculo-orbitaires représentent 80 % des complications des sinusites [1]. Elles sont potentiellement graves mettant en jeu le pronostic fonctionnel voire vital [2]. Leur diagnostic précoce est systématique afin d’ajuster la conduite thérapeutique et préserver le pronostic fonctionnel. Les objectifs de notre travail sont de décrire les présentations cliniques des complications oculo-orbitaires des sinusites et d’en discuter les modalités thérapeutiques.
Patients et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 29 cas de sinusites associées à des complications oculo-orbitaires colligés sur une période de 11 ans (2000 à 2011). Le diagnostic a été évoqué cliniquement et confirmé par une tomodensitométrie (TDM) du massif facial dans tous les cas.
Résultats Il s’agissait de 23 hommes et 6 femmes dont l’âge moyen était de 15,75 ans (extrêmes entre 1 et 59 ans). Trentetrois pour cent des patients étaient âgés de moins de 10 ans. Des antécédents de rhinite allergique ont été décrits chez 3 cas d’atopie mal suivis, de rhinosinusite chronique dans 2 cas et de diabète dans un cas. Le délai moyen de consultation était de 7,68 jours avec des extrêmes allant de 1 jour à 3 semaines. Deux patients ont eu un traitement
antibiotique antérieur pendant une durée moyenne de 5 jours. Les signes ophtalmologiques étaient les maîtres symptômes. Les céphalées fronto-orbitaires étaient rapportées dans 16 cas. Les signes rhinologiques ont été retrouvés chez 8 malades (Tableau 1). L’examen des cavités nasales, en particulier de la région des méats, a objectivé une rhinorrhée purulente chez 20 malades (soit 69 % des cas). L’examen neurologique spécialisé systématique n’a pas montré de signes de localisations neuro-méningées. La TDM du massif facial et cérébrale a été pratiquée, en urgence, chez tous les malades. L’atteinte sinusienne était éthmoïdo-maxillaire dans 20 cas (69 %), éthmoïdale dans 6 cas (20 %), frontale dans 3 cas (10 %). La localisation éthmoïdale était l’apanage des patients de moins de 10 ans. Tableau 1 Symptomatologie clinique présentée par les 29 patients ayant des complications orbitaires des sinusites. Signes cliniques Obstruction nasale
Nombre de patient 8
Rhinorrhée
20
Cellulite orbitaire
29
Kératite
1
Exophtalmie Réductible Irréductible
14 6 8
Troubles de l’oculomotricité
16
BAV Céphalée
3 16
Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
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Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës Tableau 2 Antibiothérapie chez les 29 patients.
parentérale
préconisée
ANTIBIOTHERAPIE
Nombre de patient
Céfotaxime + fosfomycine + métronidazole Céfotaxime + fosfomycine + aminoside Céfotaxime + aminoside + métronidazole Céfotaxime + métronidazole Céfotaxime + fosfomycine Amoxcilline-acide clavulanique
7
Tableau 3
3 Classification anatomoclinique de Chandler.
Stade I
Cellulite préseptale Abcès préseptal
Œdème palpébral (pas exophtalmie, acuité visuelle et oculomotricité normales)
Stade II
Cellulite orbitaire
Chémosis et exophtalmie axiale (acuité visuelle et oculomotricité normale)
Stade III
Abcès sous-périosté
Exophtalmie non axiale Baisse de l’acuité visuelle Diminution de l’oculomotricité
Stade IV
Abcès orbitaire
Exophtalmie sévère Ophtalmoplègie complète Altération sévère de l’acuité visuelle
Stade V
Thrombophlébite du sinus caverneux et syndrome de l’apex orbitaire
Cécité Atteinte oculaire contre latérale Syndrome méningé Paralysie III, IV, V, VI
5 6 5 4 2
Au terme du bilan clinique et tomodensitométrique, l’atteinte orbitaire a été classée selon la classification de Chandler en stade I (3 cas), stade II (3 cas), stade III (15 cas), stade IV (8 cas). Différentes associations d’antibiothérapie parentérale ont été prescrites (Tableau 2). La durée moyenne du traitement parentéral a été de 17,6 jours. Le relais du traitement par voie orale était prescrit à la sortie pendant une durée moyenne de 14,4 jours. Il était à base d’amoxicilline-acide clavulanique dans 25 cas, lévofloxacine dans 2 cas, antimycotique dans 1 cas. Un patient a été adressé à la neurochirurgie pour prise en charge d’un empyème sous-dural frontal. Dix de nos patients ont eu un traitement corticoïde par voie générale pendant une durée moyenne de 7 jours. La prise en charge chirurgicale a été pratiquée dans 95,6 % des formes abcédées, soit 22 cas/23. Le délai moyen de la chirurgie était de 3,68 jours avec des extrêmes entre 1 et 5 jours. La voie externe était pratiquée dans tous les cas, variable selon la localisation de la collection. La voie endonasale a été associée dans 4 cas (2 méatotomies moyennes, 2 éthmoïdectomies). Un prélèvement bactériologique a été pratiqué, en préopératoire chez 11 patients. Il a conclu à un streptocoque (2 cas), aspergillus fumigatus (1 cas) et était négatif dans 8 cas. L’évolution était jugée favorable dans 27 cas sur des arguments cliniques et radiologiques. La tomodensitométrie de contrôle a été pratiquée dans 22 cas montrant une orbite normale avec un recul moyen de 4,03 mois. L’échographie orbitaire ainsi que l’IRM ont été pratiquées chacune dans un cas et ont servi comme moyen de surveillance. Dans deux cas, l’évolution était défavorable devant l’association de complications endocrâniennes. Il s’agissait, respectivement, d’une aspergillose cérébrale et d’un empyème extradural, transférés dans un milieu neurochirurgical.
Discussion Les infections oculo-orbitaires constituent les complications les plus fréquentes des sinusites aiguës [1]. Leur fréquence, et particulièrement celle des thromboses du sinus
caverneux, a nettement diminué avec l’avènement des antibiotiques [2,3]. Le point de départ est essentiellement ethmoïdal, plus rarement maxillaire et frontal. C’est une pathologie qui touche essentiellement les jeunes de moins de 15 ans [4]. Dans notre série, la moyenne d’âge était de 15,75 ans. Trente-trois pour cent des patients étaient âgés de moins de 10 ans. L’immunodépression, essentiellement le diabète, constitue un classique facteur favorisant la diffusion de l’infection [5]. L’antécédent de diabète a été rapporté dans un cas dans notre série. La symptomatologie ophtalmologique est variable selon le stade évolutif du processus infectieux (Tableau 3). Le passage d’un stade à un autre est imprévisible. Nous avons colligé 3 cas de cellulite préseptale et 26 cas de cellulite rétroseptale. La TDM est l’examen de choix qui permet de confirmer le diagnostic de complication orbitaire, d’évaluer le stade de l’infection et de préciser le point de départ sinusienne et les éventuelles étiologies [6,7]. Elle permet particulièrement de rechercher un abcès sous-périosté ou intra-orbitaire justiciable d’un drainage chirurgical [8]. L’IRM, rarement disponible en urgence, est principalement demandée à la recherche d’une extension intracrânienne de l’infection. Elle constitue l’examen de choix pour le suivi [9]. L’échographie ne semble pas fournir des d’informations supplémentaires pour
Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
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H. Chahed et al.
la prise en charge thérapeutique [8]. Avant l’introduction du vaccin anti-HiB en 1985, l’Hemophilus influenza était le germe le plus pourvoyeur des cellulites orbitaires [10]. Actuellement, Cette écologie bactérienne est en constant changement. Le staphylocoque aureus, le streptocoque et les anaérobies sont les plus incriminés dans la survenue des complications orbitaires [11]. Le staphylocoque aureus serait le germe le plus pourvoyeur de thrombose de sinus caverneux [12]. L’atteinte poly-microbienne reste toutefois fréquente, notamment chez les adultes chez qui, les germes anaérobies seraient retrouvés en association dans 43 % des cas [9,13]. Dans notre série le prélèvement bactériologique a été négatif dans 8 cas parmi les 11 prélèvements réalisés. Ceci serait expliqué par la prise préalable d’antibiotique. Un Aspergillus fumigatus a été retrouvé dans un cas. L’atteinte aspergillaire avec extension orbito-cérébrale est exceptionnelle avec un pronostic souvent péjoratif [14]. La prise en charge thérapeutique des complications orbitaires des sinusites aiguës est une urgence. Elle repose toujours sur une antibiothérapie à large spectre. La chirurgie se justifie dans les formes collectées [15]. Les décongestionnants et les lavages nasaux par une solution isotonique ou hypertonique restent recommandés [16]. Les protocoles d’antibiothérapie proposés dans la littérature sont variés. La céphalosporine de troisième génération ou l’amoxicilline — acide clavulanique restent les molécules les plus préconisées. L’adjonction d’un antistaphylocoque majeure se justifie d’emblée ou en absence d’amélioration clinique en cas de suspicion d’un staphylocoque. Les imidazoles pourraient être associés particulièrement chez l’adulte [17]. Les nouvelles quinolones gagnent actuellement de plus en plus d’intérêt du faite de leur bonne diffusion tissulaire et leur rapidité d’action [18]. La durée de l’antibiothérapie intraveineuse est de 7 à 14 jours. Dans notre série, la céphalosporine 3e génération a été la molécule principalement utilisée, souvent associée à la fosfomycine, au flagyl ou aux aminosides. Le relais per os est à envisager dès que l’apyrexie est durable, et après la disparition des signes inflammatoires locaux [19]. Il se fait, comme dans notre travail, le plus souvent par amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 et 15 jours. Cette antibiothérapie per os est d’autant plus longue que les signes cliniques ont mis plus longtemps à s’amender sous traitement parentéral [18]. La place de la corticothérapie dans le traitement des complications orbitaires d’origine sinusienne reste toujours débattue. Les corticoïdes en flash sont proposés en cas de suspicion d’atteinte du nerf optique [19]. Dans notre série, les corticoïdes ont été prescrits dans 10 cas. Le drainage orbitaire, avec examen bactériologique, est indiqué en cas de collection orbitaire identifiée à la TDM ou devant l’aggravation clinique sous traitement médical bien adapté. Il est classiquement réalisé par voie externe via une orbitotomie médiale. Certains auteurs suggèrent une éthmoïdectomie en urgence qui semble être associée à une résolution plus rapide des signes inflammatoires au niveau orbitaire sans cicatrice externe [20]. Dans notre série, le drainage chirurgical par voie externe a été réalisé dans 95,6 % des formes abcédées. Un geste endonasal a été réalisé dans 4 cas. La faible taille de notre population ne permet
pas d’évaluer le bénéfice thérapeutique de cette chirurgie endoscopique.
Conclusion L’évolution des cellulites orbitaires est souvent favorable sous antibiothérapie. En cas de résistance au traitement médical, une décompression par orbitotomie interne peut être nécessaire. Sur le plan épidémiologique, il faut distinguer les cellulites orbitaires de l’enfant de celle de l’adulte. En effet, chez l’enfant, malgré un tableau initialement alarmant, la guérison est en général rapide sous antibiothérapie. Le drainage chirurgical est exceptionnel. En revanche, chez l’adulte, l’évolution peut se faire vers l’abcédation voire même la thrombose du sinus caverneux ou l’abcès cérébral, mettant en jeu le pronostic vital.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Références [1] Laure B, Tiguemounine J, Picard A, Goga D. Abcès intraorbitaire d’origine dentaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2004;105:125—9. [2] Harris GJ. Subperiosteal inflammation of the orbit. A bacteriological analysis of 17 cases. Arch Ophthalmol 1988;106:947—52. [3] Reidy JJ, Giltner J, Apple DJ, Anderson RL. Paranasal sinusitis, orbital abscess, and inflammatory tumors of the orbit. Ophthalmic Surg 1987;18:363—6. [4] Oxford LE, McClay J. Medical and surgical management of subperiosteal orbital abscess secondary to acute sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:1853—61. [5] Mandava P, Chaljub G, Patterson K, Hollingsworth JW. MR imaging of cavernous sinus invasion by mucormycosis: a case Study. Clin Neurol Neurosurg 2001;103:101—4. [6] Goytia VK, Giannoni CM, Edwards MS. Intraorbital and intracranial extension of sinusitis: comparative morbidity. J Pediatr 2011;158:486—91. [7] Younis RT, Anand VK, Davidson B. The role of computed tomography and magnetic resonance imaging in patients with sinusitis with complications. Laryngoscope 2002;112:224—9. [8] Rajhi H, Ayadi S, Felfel M, Mnif N, Konan AV, Mlika N, et al. Imagerie des infections orbitaires. Feuil Radiol 2004;44:104—12. [9] Vairaktaris E, Moschos MM, Vassiliou S, Baltatzis S, Kalimeras E, Avgoustidis D, et al. Orbital cellulitis, orbital subperiosteal and intraorbital abscess. Report of three cases and review of the literature. J Craniomaxillofac Surg 2009;37:132—6. [10] Miller A, Castenes M, Yen M, Coats D, Yen K. Infantile orbital cellulitis. Ophthalmology 2008;115:594. ¸ois M, Gaudelus J, Lar[11] Klossek JM, Quinet B, Bingen E, Franc naudie S, et al. État actuel de la prise en charge des infections rhinosinusiennes aiguës de l’enfant en France. Med Mal Infect 2007;37:127—52. [12] Nagi S, Kaddour C, Jeribi R, Marrakchi-Turki Z, Ben Yahmed A, Skandrani L. Thrombose de la loge caverneuse secondaire à une sinusite. J Radiol 2008;89:803—5. [13] Ikeda K, Oshima T, Suzuki H, Kikuchi T, Suzuki M, Kobayashi T. Surgical treatment of subperiosteal abscess of the orbit: Sendai’s ten-year experience. Auris nasus larynx 2003;30:259—62.
Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
Modele + JFO-997; No. of Pages 5
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Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës [14] Akhaddar A, Gazzaz M, Albouzidi A, Lmimouni B, Elmostarchid B, Boucetta M. Invasive Aspergillus terreus sinusitis with orbitocranial extension: case report. Surg Neurol 2008;69:490—5. [15] Boivin L, Adenis JP. Infections orbitaires de l’enfant : clinique, imagerie et traitement. JFO 2009;32:368—73. [16] Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment of orbital and intracranial complications of sinusitis in children and their management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73: 1183—6. [17] Gehanno P, Pessey JJ, Serrano E. Efficacité et tolérance de la lévofloxacine dans le traitement des sinusites aiguës
5
bactériologiquement documentées et à risque de complications. Med Mal Infect 2005;35:335—43. [18] Franc ¸ois M, Kurkdjian PM, Dupont E, Bingen E. Ethmoïdites aiguës extériorisées de l’enfant : à propos d’une série de 125 cas. Arch Pediatr 2006;13:6—10. [19] Barry B, Ameline E, Thuong M, Brunel F, Pichelin C, Gehanno P. Complications orbitaires des sinusitis de l’adulte. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2000;117:19—25. [20] Froehlich P, Pransky SM, Fontaine P, Stearns G, Morgon A. A minimal endoscopic approach to subperiosteal orbital abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:280—2.
Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
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Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës Management of ocular and orbital complications in acute sinusitis H. Chahed ∗, R. Bachraoui , S. Kedous , H. Ghorbel , A. Houcine , A. Mediouni , J. Marrakchi , R. Zainine , M. Ben Amor , N. Beltaief , G. Besbes Service ORL et chirurgie maxillofaciale, hôpital de la Rabta, La Rabta Jebbari, 1007 Tunis, Tunisie Rec ¸u le 27 novembre 2013 ; accepté le 26 f´ evrier 2014
MOTS CLÉS Sinusite ; Orbitaire ; Antibiothérapie ; Chirurgie ; Endoscopie
∗
Résumé Objectifs. — Décrire les présentations cliniques des complications orbitaires des sinusites aiguës et en discuter les approches thérapeutiques. Méthodes. — Étude rétrospective portant sur 29 cas de sinusites aiguës avec extension oculoorbitaire colligés sur une période de 12 ans (2000 à 2012). Résultats. — Il s’agit de 23 hommes et 6 femmes. L’âge moyen était de 15,75 ans. Le délai moyen de consultation était de 7,68 jours. L’atteinte était ethmoïdo-maxillaire dans 20 cas, ethmoïdale dans 6 cas, frontale dans 3 cas. L’atteinte orbitaire a été classée selon la classification de Chandler en stade I (3 cas), stade II (3 cas), stade III (15 cas), stade IV (8 cas). L’antibiothérapie a été prescrite dans tous les cas. La chirurgie a été pratiquée dans 22 cas. Les prélèvements bactériologiques ont conclu à un streptocoque (2 cas), aspergillus fumigatus (1 cas) et étaient négatifs dans 8 cas. L’évolution était favorable dans 27 cas. Dans deux cas, l’évolution était défavorable devant l’association de complication endocrânienne. Discussion. — L’extension oculo-orbitaire des sinusites aiguës est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le scanner des sinus de la face est essentiel pour confirmer l’extension orbitaire et l’infection sinusienne causale. L’antibiothérapie intraveineuse reste de mise. La place de la corticothérapie et l’héparinothérapie reste discutée. La chirurgie est indiquée en cas de collection ou en cas de mise en jeu de pronostic visuel. La chirurgie endonasale par voie endoscopique semble avoir un double intérêt diagnostique et thérapeutique. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Chahed).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010 0181-5512/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
Modele + JFO-997; No. of Pages 5
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2
H. Chahed et al.
KEYWORDS Sinusitis; Orbital; Antibiotic therapy; Surgery; Endoscopy
Summary Purpose. — Describe the clinical presentations of orbital complications of acute sinusitis and discuss therapeutic approaches. Methods. — Retrospective study of 29 cases of acute sinusitis with orbital extension hospitalized over a period of 12 years (2000 to 2012). Results. — There were 23 men and 6 women. The mean age was 15.75 years. The average time until consultation was 7.68 days. Sinusitis was ethmoido-maxillary in 20 cases, ethmoidal in 6 cases, and frontal in 3 cases. Orbital extension was grouped according to the Chandler classification: stage I (3 cases), stage II (3 cases), stage III (15 cases), stage IV (8 cases). Antibiotic therapy was prescribed in all cases. Surgery was performed in 22 cases. Bacterial cultures revealed streptococcus (2 cases), aspergillus fumigatus (1 case) and were negative in 8 cases. The outcome was favorable in 27 cases. In two cases, the outcome was unfavorable with associated intracranial complications. Discussion. — Oculoorbital extension of acute sinusitis is a diagnostic and therapeutic emergency. Paranasal sinus CT is essential to confirm orbital extension and identify the causative sinus. Intravenous antibiotic therapy is the main treatment. The roles of corticosteroid and heparin therapy remain controversial. Surgery is indicated in the case of abscess or high visual risk. Endoscopic endonasal surgery appears to have a double role, in diagnosis and treatment. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les infections rhino-sinusiennes aiguës constituent une pathologie très fréquente en pratique quotidienne. Elles sont le plus souvent d’origine rhinogène, parfois dentaire ou traumatique. Les infections oculo-orbitaires représentent 80 % des complications des sinusites [1]. Elles sont potentiellement graves mettant en jeu le pronostic fonctionnel voire vital [2]. Leur diagnostic précoce est systématique afin d’ajuster la conduite thérapeutique et préserver le pronostic fonctionnel. Les objectifs de notre travail sont de décrire les présentations cliniques des complications oculo-orbitaires des sinusites et d’en discuter les modalités thérapeutiques.
Patients et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 29 cas de sinusites associées à des complications oculo-orbitaires colligés sur une période de 11 ans (2000 à 2011). Le diagnostic a été évoqué cliniquement et confirmé par une tomodensitométrie (TDM) du massif facial dans tous les cas.
Résultats Il s’agissait de 23 hommes et 6 femmes dont l’âge moyen était de 15,75 ans (extrêmes entre 1 et 59 ans). Trentetrois pour cent des patients étaient âgés de moins de 10 ans. Des antécédents de rhinite allergique ont été décrits chez 3 cas d’atopie mal suivis, de rhinosinusite chronique dans 2 cas et de diabète dans un cas. Le délai moyen de consultation était de 7,68 jours avec des extrêmes allant de 1 jour à 3 semaines. Deux patients ont eu un traitement
antibiotique antérieur pendant une durée moyenne de 5 jours. Les signes ophtalmologiques étaient les maîtres symptômes. Les céphalées fronto-orbitaires étaient rapportées dans 16 cas. Les signes rhinologiques ont été retrouvés chez 8 malades (Tableau 1). L’examen des cavités nasales, en particulier de la région des méats, a objectivé une rhinorrhée purulente chez 20 malades (soit 69 % des cas). L’examen neurologique spécialisé systématique n’a pas montré de signes de localisations neuro-méningées. La TDM du massif facial et cérébrale a été pratiquée, en urgence, chez tous les malades. L’atteinte sinusienne était éthmoïdo-maxillaire dans 20 cas (69 %), éthmoïdale dans 6 cas (20 %), frontale dans 3 cas (10 %). La localisation éthmoïdale était l’apanage des patients de moins de 10 ans. Tableau 1 Symptomatologie clinique présentée par les 29 patients ayant des complications orbitaires des sinusites. Signes cliniques Obstruction nasale
Nombre de patient 8
Rhinorrhée
20
Cellulite orbitaire
29
Kératite
1
Exophtalmie Réductible Irréductible
14 6 8
Troubles de l’oculomotricité
16
BAV Céphalée
3 16
Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
Modele + JFO-997; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës Tableau 2 Antibiothérapie chez les 29 patients.
parentérale
préconisée
ANTIBIOTHERAPIE
Nombre de patient
Céfotaxime + fosfomycine + métronidazole Céfotaxime + fosfomycine + aminoside Céfotaxime + aminoside + métronidazole Céfotaxime + métronidazole Céfotaxime + fosfomycine Amoxcilline-acide clavulanique
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Tableau 3
3 Classification anatomoclinique de Chandler.
Stade I
Cellulite préseptale Abcès préseptal
Œdème palpébral (pas exophtalmie, acuité visuelle et oculomotricité normales)
Stade II
Cellulite orbitaire
Chémosis et exophtalmie axiale (acuité visuelle et oculomotricité normale)
Stade III
Abcès sous-périosté
Exophtalmie non axiale Baisse de l’acuité visuelle Diminution de l’oculomotricité
Stade IV
Abcès orbitaire
Exophtalmie sévère Ophtalmoplègie complète Altération sévère de l’acuité visuelle
Stade V
Thrombophlébite du sinus caverneux et syndrome de l’apex orbitaire
Cécité Atteinte oculaire contre latérale Syndrome méningé Paralysie III, IV, V, VI
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Au terme du bilan clinique et tomodensitométrique, l’atteinte orbitaire a été classée selon la classification de Chandler en stade I (3 cas), stade II (3 cas), stade III (15 cas), stade IV (8 cas). Différentes associations d’antibiothérapie parentérale ont été prescrites (Tableau 2). La durée moyenne du traitement parentéral a été de 17,6 jours. Le relais du traitement par voie orale était prescrit à la sortie pendant une durée moyenne de 14,4 jours. Il était à base d’amoxicilline-acide clavulanique dans 25 cas, lévofloxacine dans 2 cas, antimycotique dans 1 cas. Un patient a été adressé à la neurochirurgie pour prise en charge d’un empyème sous-dural frontal. Dix de nos patients ont eu un traitement corticoïde par voie générale pendant une durée moyenne de 7 jours. La prise en charge chirurgicale a été pratiquée dans 95,6 % des formes abcédées, soit 22 cas/23. Le délai moyen de la chirurgie était de 3,68 jours avec des extrêmes entre 1 et 5 jours. La voie externe était pratiquée dans tous les cas, variable selon la localisation de la collection. La voie endonasale a été associée dans 4 cas (2 méatotomies moyennes, 2 éthmoïdectomies). Un prélèvement bactériologique a été pratiqué, en préopératoire chez 11 patients. Il a conclu à un streptocoque (2 cas), aspergillus fumigatus (1 cas) et était négatif dans 8 cas. L’évolution était jugée favorable dans 27 cas sur des arguments cliniques et radiologiques. La tomodensitométrie de contrôle a été pratiquée dans 22 cas montrant une orbite normale avec un recul moyen de 4,03 mois. L’échographie orbitaire ainsi que l’IRM ont été pratiquées chacune dans un cas et ont servi comme moyen de surveillance. Dans deux cas, l’évolution était défavorable devant l’association de complications endocrâniennes. Il s’agissait, respectivement, d’une aspergillose cérébrale et d’un empyème extradural, transférés dans un milieu neurochirurgical.
Discussion Les infections oculo-orbitaires constituent les complications les plus fréquentes des sinusites aiguës [1]. Leur fréquence, et particulièrement celle des thromboses du sinus
caverneux, a nettement diminué avec l’avènement des antibiotiques [2,3]. Le point de départ est essentiellement ethmoïdal, plus rarement maxillaire et frontal. C’est une pathologie qui touche essentiellement les jeunes de moins de 15 ans [4]. Dans notre série, la moyenne d’âge était de 15,75 ans. Trente-trois pour cent des patients étaient âgés de moins de 10 ans. L’immunodépression, essentiellement le diabète, constitue un classique facteur favorisant la diffusion de l’infection [5]. L’antécédent de diabète a été rapporté dans un cas dans notre série. La symptomatologie ophtalmologique est variable selon le stade évolutif du processus infectieux (Tableau 3). Le passage d’un stade à un autre est imprévisible. Nous avons colligé 3 cas de cellulite préseptale et 26 cas de cellulite rétroseptale. La TDM est l’examen de choix qui permet de confirmer le diagnostic de complication orbitaire, d’évaluer le stade de l’infection et de préciser le point de départ sinusienne et les éventuelles étiologies [6,7]. Elle permet particulièrement de rechercher un abcès sous-périosté ou intra-orbitaire justiciable d’un drainage chirurgical [8]. L’IRM, rarement disponible en urgence, est principalement demandée à la recherche d’une extension intracrânienne de l’infection. Elle constitue l’examen de choix pour le suivi [9]. L’échographie ne semble pas fournir des d’informations supplémentaires pour
Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
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la prise en charge thérapeutique [8]. Avant l’introduction du vaccin anti-HiB en 1985, l’Hemophilus influenza était le germe le plus pourvoyeur des cellulites orbitaires [10]. Actuellement, Cette écologie bactérienne est en constant changement. Le staphylocoque aureus, le streptocoque et les anaérobies sont les plus incriminés dans la survenue des complications orbitaires [11]. Le staphylocoque aureus serait le germe le plus pourvoyeur de thrombose de sinus caverneux [12]. L’atteinte poly-microbienne reste toutefois fréquente, notamment chez les adultes chez qui, les germes anaérobies seraient retrouvés en association dans 43 % des cas [9,13]. Dans notre série le prélèvement bactériologique a été négatif dans 8 cas parmi les 11 prélèvements réalisés. Ceci serait expliqué par la prise préalable d’antibiotique. Un Aspergillus fumigatus a été retrouvé dans un cas. L’atteinte aspergillaire avec extension orbito-cérébrale est exceptionnelle avec un pronostic souvent péjoratif [14]. La prise en charge thérapeutique des complications orbitaires des sinusites aiguës est une urgence. Elle repose toujours sur une antibiothérapie à large spectre. La chirurgie se justifie dans les formes collectées [15]. Les décongestionnants et les lavages nasaux par une solution isotonique ou hypertonique restent recommandés [16]. Les protocoles d’antibiothérapie proposés dans la littérature sont variés. La céphalosporine de troisième génération ou l’amoxicilline — acide clavulanique restent les molécules les plus préconisées. L’adjonction d’un antistaphylocoque majeure se justifie d’emblée ou en absence d’amélioration clinique en cas de suspicion d’un staphylocoque. Les imidazoles pourraient être associés particulièrement chez l’adulte [17]. Les nouvelles quinolones gagnent actuellement de plus en plus d’intérêt du faite de leur bonne diffusion tissulaire et leur rapidité d’action [18]. La durée de l’antibiothérapie intraveineuse est de 7 à 14 jours. Dans notre série, la céphalosporine 3e génération a été la molécule principalement utilisée, souvent associée à la fosfomycine, au flagyl ou aux aminosides. Le relais per os est à envisager dès que l’apyrexie est durable, et après la disparition des signes inflammatoires locaux [19]. Il se fait, comme dans notre travail, le plus souvent par amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 et 15 jours. Cette antibiothérapie per os est d’autant plus longue que les signes cliniques ont mis plus longtemps à s’amender sous traitement parentéral [18]. La place de la corticothérapie dans le traitement des complications orbitaires d’origine sinusienne reste toujours débattue. Les corticoïdes en flash sont proposés en cas de suspicion d’atteinte du nerf optique [19]. Dans notre série, les corticoïdes ont été prescrits dans 10 cas. Le drainage orbitaire, avec examen bactériologique, est indiqué en cas de collection orbitaire identifiée à la TDM ou devant l’aggravation clinique sous traitement médical bien adapté. Il est classiquement réalisé par voie externe via une orbitotomie médiale. Certains auteurs suggèrent une éthmoïdectomie en urgence qui semble être associée à une résolution plus rapide des signes inflammatoires au niveau orbitaire sans cicatrice externe [20]. Dans notre série, le drainage chirurgical par voie externe a été réalisé dans 95,6 % des formes abcédées. Un geste endonasal a été réalisé dans 4 cas. La faible taille de notre population ne permet
pas d’évaluer le bénéfice thérapeutique de cette chirurgie endoscopique.
Conclusion L’évolution des cellulites orbitaires est souvent favorable sous antibiothérapie. En cas de résistance au traitement médical, une décompression par orbitotomie interne peut être nécessaire. Sur le plan épidémiologique, il faut distinguer les cellulites orbitaires de l’enfant de celle de l’adulte. En effet, chez l’enfant, malgré un tableau initialement alarmant, la guérison est en général rapide sous antibiothérapie. Le drainage chirurgical est exceptionnel. En revanche, chez l’adulte, l’évolution peut se faire vers l’abcédation voire même la thrombose du sinus caverneux ou l’abcès cérébral, mettant en jeu le pronostic vital.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
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Pour citer cet article : Chahed H, et al. Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës. J Fr Ophtalmol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.02.010
