Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(3):162---169
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo según su tama˜ no. Nuestra experiencia Isam Alobid a,∗ , Joaquim Ense˜ nat b , Elena Rioja c , Karla Enriquez a , a Liza Viscovich , Matteo de Notaris b y Manuel Bernal-Sprekelsen a a
Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na c Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Otorrinolaringología, Althaia Xarxa Assistencial, Manresa, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 21 de septiembre de 2013; aceptado el 9 de diciembre de 2013 Disponible en Internet el 31 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE Fístulas de líquido cefalorraquídeo; Fascia lata; Fluoresceína; Base de cráneo; Senos paranasales; Cirugía endoscópica nasosinusal; Licuorrea; Meningitis
∗
Resumen Objetivo: Presentamos nuestra experiencia en el cierre de fístulas de líquido cefalorraquídeo según su tama˜ no y localización. Material y método: Se incluyeron 54 pacientes con tumores de base de cráneo intervenidos mediante cirugía endoscópica (defectos grandes) y 62 pacientes con fístulas de otra causa (defectos peque˜ nos y medianos). Los defectos grandes fueron reparados con un colgajo nasoseptal previa colocación de grasa y fascia lata y drenaje lumbar. En las fístulas de otra causa se aplicó fluoresceína al 5% intratecalmente para identificar la fístula. Para su reconstrucción utilizamos la fascia lata en posición underlay recubierta por un injerto mucoperióstico del cornete. Se retiró el taponamiento a las 24-48 h y se administró ceftriaxona durante 5-7 días. Resultados: La etiología más frecuente fue la espontánea (48,4%), seguida de la traumática (24,2%), la iatrogénica (5%) y otras. La tasa de éxito en la primera cirugía fue del 91% en los defectos grandes y del 98% en los peque˜ nos. Con la cirugía de rescate la tasa asciende al 100%. El seguimiento a largo plazo fue de 15,6 ± 12,4 meses para los defectos grandes y de 75,3 ± 51,3 meses para los peque˜ nos, sin evidencia de recurrencias. Conclusión: La cirugía endoscópica es segura y eficaz en el cierre de los defectos de base de cráneo con o sin fístula activa. El tama˜ no del defecto juega un papel menor en el resultado. La fascia lata y el mucoperiostio del cornete son suficientes para la reparación de las fístulas peque˜ nas y medianas, mientras que se prefieren los colgajos nasoseptales para los defectos grandes. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Alobid).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.003
Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo
KEYWORDS Cerebrospinal fluid-leaks; Fascia lata; Fluorescein; Skull base; Paranasal sinuses; Endoscopic sinus surgery; Meningitis
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Management of cerebrospinal fluid leaks according to size. Our experience Abstract Objective: We present our experience in the reconstruction of cerebrospinal fluid (CSF) leaks according to their size and location. Material and methods: Fifty-four patients who underwent advanced skull base surgery (large defects) and 62 patients with CSF leaks of different origin (small and medium-sized defects) were included. Large defects were reconstructed with a nasoseptal pedicled flap positioned on fat and fascia lata and lumbar drainage was used. In small and medium-sized leaks of other origin, intrathecal fluorescein 5% was applied previously to identify the defect. Fascia lata in an underlay position was used for reconstruction, which was then covered with mucoperiosteum from the turbinate. Perioperative antibiotics were administered for 5-7 days. Nasal packing was removed after 24-48 hours. Results: The most frequent aetiology for small and medium-sized defects was spontaneous (48.4%), followed by trauma (24.2%), iatrogenic (5%) and others. The success rate was of 91% after the first surgery and 98% in large skull base defects and small/medium-sized respectively. After rescue surgery, the rate of closure achieved was 100%. The follow-up was 15.6 ± 12.4 months for large defects and 75.3 ± 51.3 months for small/medium-sized defects without recurrence. Conclusions: Endoscopic surgery for closure of any type of skull base defect is the gold standard approach. Defect size does not play a significant role in the success rate. Fascia lata and mucoperiosteum allow a reconstruction of small/medium-sized defects. For larger skull base defects, a combination of fat, fascia lata and nasoseptal pedicled flaps provide a successful reconstruction. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción Las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia las fosas nasales consisten en una fuga continua o intermitente del LCR hacia las fosas o rinofaringe por disrupción de la aracnoides y de la duramadre, habitualmente asociada a un defecto óseo. La comunicación de la duramadre con la vía aérea superior supone un riesgo de meningitis bacteriana ascendente que se cifra superior al 10% anual1,2 . Los síntomas más frecuentes suelen ser rinorrea acuosa (mayormente unilateral) y cefalea, especialmente si la fístula está asociada a un meningocele o a meningitis ascendente3 . La localización más frecuente es a nivel de la lámina cribosa, seguida por el techo del etmoides, el esfenoides, el seno frontal, la silla turca y el clivus4 . Si bien la cirugía endoscópica nasosinusal se considera la técnica estándar en el cierre quirúrgico de estas fístulas, disminuyendo la morbilidad asociada a abordajes externos, el porcentaje de las fístulas postoperatorias se ha visto incrementado debido a las grandes resecciones endoscópicas de tumores localizados a lo largo de la base del cráneo. El reto de la reconstrucción de estos defectos mayores reside en que en muchos casos se comunican con el sistema ventricular (tercer ventrículo) ocasionando una fístula de LCR de alto gasto y gran presión. En un principio, ello conllevaba una tasa de fístulas de LCR superior al 30%, por lo que llegó a cuestionarse esta vía de abordaje. Gracias a las innovaciones, y especialmente a la introducción de los colgajos vascularizados5 que permiten un cierre más hermético de grandes defectos, se ha logrado reducir este porcentaje del 33 al 5,4%6 .
El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en el cierre de las fístulas de LCR según su tama˜ no y localización. Asimismo, crear un algoritmo para el diagnóstico y el manejo de las fístulas de LCR.
Material y método Se incluyeron pacientes intervenidos de cierre endoscópico de fístula de LCR (n = 116) entre 1997 y 2013. Se realizó una revisión de historias clínicas, causas, localización, forma de presentación, estudio prequirúrgico, técnicas quirúrgicas, hallazgos intraoperatorios, manejo posquirúrgico, complicaciones y éxito de cierre. En todos los casos se siguió un protocolo de diagnóstico y manejo de las fístulas de LCR presentado en nuestro algoritmo (fig. 1). Dividimos los pacientes en 2 grupos: 1. Grupo de cirugía extendida de base de cráneo, que incluye los pacientes intervenidos de patologías intracraneales que precisaron abordaje endoscópico extenso entre 2007 y 2013 (defectos grandes). 2. Grupo de cirugía no extendida, que incluye los pacientes con rinolicuorrea por otras causas entre 1998 y 2013 (defectos peque˜ nos y medianos). En ambos grupos utilizamos ceftriaxona intravenosa como antibioterapia profiláctica debido a su penetración en el sistema nervioso central (SNC) durante 5-7 días. En pacientes alérgicos a las cefalosporinas, el levofloxacino y el trimetoprim/sulfametoxazol son otras alternativas adecuadas de profilaxis.
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I. Alobid et al Historia clínica detalada
Sospecha de fístula LCR
Endoscopia nasal + otomicroscopia
Fístula LCR intermitente
Fístula LCR persistente
Posibilidad de colectar líquido
No posibilidad de colectar líquido
Beta trace o beta-2 transferrina (+) TC normal o sospecha de meningo- o meningoencefalocele
TC (–)
RMN (–) (+)
(–)
Fluoresceína intratecal diagnóstica (+)
Observación
Figura 1
Tratamiento quirúrgico
Algoritmo sobre el diagnóstico y el manejo de las fístulas de líquido cefalorraquídeo.
Grupo de cirugía extendida de base de cráneo Estudiamos 54 pacientes (66% mujeres; edad media: 47,7 ± 15,5 a˜ nos; rango: 22-82 a˜ nos) con diversas patologías de base de cráneo que fueron sometidos a exéresis mediante cirugía endoscópica extendida.
o similar, especialmente en los bordes del colgajo que contactan con el defecto óseo, para favorecer el crecimiento de tejido de granulación. El taponamiento nasal se recubre con un dedo de guante impregnado en un ungüento con antibiótico para evitar así la formación de adherencias (fig. 2).
Grupo de cirugía no extendida de base de cráneo Técnica de reconstrucción Antes de iniciar la cirugía procedemos a la colocación del drenaje lumbar y la obtención de grasa suprapúbica, especialmente en los casos en los que se prevé una fístula de alto gasto. Al comienzo de la cirugía y antes de resecar el tumor se prepara el colgajo nasoseptal (colgajo de Hadad) para evitar la lesión de la mucosa septal o la arteria nasoseptal.5 Se colocan lentinas con vasoconstrictor, y posteriormente infiltramos con lidocaína y epinefrina el septum nasal con aguja de punción lumbar del 22. El lado y el tama˜ no del colgajo dependen del tama˜ no del defecto previsto y la localización del tumor. El colgajo se desplaza hacia la nasofaringe y se protege con una lentina mientras se continúa con la resección del tumor. En los tumores de clivus o de nasofaringe el colgajo nasoseptal interfiere con el área quirúrgica, por lo que se realiza una antrostomía amplia del seno maxilar, donde se coloca temporalmente. Siguiendo un protocolo uniforme, una vez finalizada la exéresis de la lesión y la revisión exhaustiva de hemostasia, se coloca la grasa suprapúbica en posición intracraneal para llenar el espacio muerto entre el tejido noble y la duramadre. La grasa se recubre mediante fascia lata liofilizada (TSF, Barcelona) en posición underlay, es decir, entre la grasa y por encima de la duramadre (epidural). A continuación se repone el colgajo sobre la fascia lata y directamente sobre los bordes del defecto óseo. Es importante evitar dejar cuerpos extra˜ nos (esquirlas, por ejemplo) entre el defecto y la dura porque conlleva a fallo en el cierre. El uso de algún pegamento de fibrina ayuda al cierre, pero no es imprescindible. La reconstrucción se rodea de fragmentos de Surgicel©
Se incluyeron 62 pacientes (52% mujeres; edad media: 48,8 ± 14,1 a˜ nos; rango: 20-80 a˜ nos) con fístula de LCR. Una historia clínica detallada y un examen endoscópico nasal meticuloso son importantes en el diagnóstico. La exploración otomicroscópica repetida y asociada a la maniobra de Valsalva resulta imprescindible para evitar la confusión con las fístulas del oído medio con salida del LCR a través de la trompa de Eustaquio. El síntoma más frecuente fue la rinolicuorrea unilateral. Sin embargo, en 5 pacientes este hallazgo fue bilateral por la localización de la fístula en
Fascia lata “underlay” Defecto Dura madre
Colgajo nasoseptal
Figura 2 Reconstrucción de la base de cráneo mediante colgajo nasoseptal pediculado.
Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo
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Fascia lata “inlay”
Fascia lata “underlay”
Defecto
Defecto
Dura madre
Dura madre
Injerto libre de mucosa
Injerto libre de mucosa
© Alobid
Figura 3 Reconstrucción de la base de cráneo mediante fascia lata en posición underlay recubierta por injerto libre mucoperióstico del cornete medio o inferior.
Figura 4 Reconstrucción de la base de cráneo mediante fascia lata en posición inlay recubierta por injerto libre mucoperióstico del cornete medio o inferior.
el seno esfenoidal (n = 4) o por antecedentes de perforación septal (n = 1). En 20 casos (32%) los pacientes refirieron antecedentes de meningitis bacteriana y en 2 pacientes meningitis de repetición. Todos los pacientes con sospecha de fístula espontánea fueron remitidos al oftalmólogo de nuestro centro para descartar hipertensión endocraneal.
(RMN). Las vías de abordaje se realizaron según la localización del tumor, siendo las más frecuentes la transcribiforme, la transtuberculum/transplanum, la transclival y la etmoidopterigo-esfenoidal (tabla 1). El colgajo nasoseptal fue preparado en el lado izquierdo en 42 casos (78%), dependiendo del estado del tabique nasal o de la localización del tumor. Ningún caso de adenoma hipofisario precisó colgajo nasoseptal, por lo que no se incluyeron pacientes con adenoma en este estudio. Los pacientes permanecieron en reposo absoluto durante 72 h con profilaxis antibiótica y antitrombótica. Se les recomendó estornudar con la boca abierta y evitar sonarse la nariz, así como la utilización de laxantes en algunos casos para evitar aumentos de la presión abdominal. Se retiró el taponamiento a las 24-48 h y el drenaje lumbar a las 72-96 h si no había signos de fístula activa. Se realizó TC o RMN a las 24 h para descartar sangrados intracraneales o neumoencéfalo. En caso de sospecha de rinolicuorrea tras la retirada de taponamiento nasal procedemos a la inyección de fluoresceína intratecal a través del drenaje lumbar. En 5 pacientes (9%) se evidenciaron síntomas incipientes o claros de meningitis. En todos ellos se confirmó la fuga
Técnica de reconstrucción Se inyecta 1 ml de fluoresceína sódica al 5% intratecal una hora antes de la cirugía. La fluoresceína ayuda a identificar el defecto óseo de la base del cráneo relacionado con la fístula de LCR. Una vez localizada la fístula se elimina la mucosa circundante y se identifican los bordes óseos del defecto. En algunas fístulas milimétricas se debe ampliar ligeramente el defecto para poder realizar la reconstrucción. En casos de meningocele o meningoencefalocele se procede a eliminar el tejido con cauterio bipolar hasta alcanzar el nivel de la base de cráneo. Se coloca la fascia lata (TSF, Barcelona) en posición underlay y se recubre mediante un injerto mucoperióstico del cornete medio (en caso de resección del mismo para localizar la fístula) o del cornete inferior (fig. 3). En algunos casos, especialmente en la lámina cribosa y frente la crista gali, resultó difícil colocar la fascia lata underlay, por lo que aseguramos como mínimo los bordes laterales para fijar la fascia ya sea inlay u overlay (figs. 4 y 5). El injerto mucoperióstico se apoya en el lugar del defecto con láminas de celulosa oxidada, seguido por un taponamiento anterior cubierto por dedo de guante e impregnado en un ungüento con antibiótico como método de fijación. No utilizamos ningún pegamento de fibrina ni sonda de Foley y no indicamos drenaje lumbar en ningún caso de fístulas de LCR en este grupo.
Fascia lata “overlay” Defecto Dura madre
Injerto libre de mucosa
Resultados Grupo de cirugía extendida de base de cráneo (n = 54) A todos los pacientes con patologías de base de cráneo se les practicaron estudios radiológicos completos con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética con navegador
Figura 5 Reconstrucción de la base de cráneo mediante fascia lata en posición overlay recubierta por injerto libre mucoperióstico del cornete medio o inferior.
166 Tabla 1
I. Alobid et al Tipo de lesión y abordaje realizado mediante cirugía endoscópica de base del cráneo
Abordaje transnasal extendido
Diagnóstico
Pacientes
Transcribiforme Transcribiforme Transcribiforme Transtuberculum/transplanum Transtuberculum/transplanum Transtuberculum/transplanum Transtuberculum Transtuberculum Transtuberculum Transtuberculum Transclival Transclival Transclival Transclival Transclival Transclival Transclival Transclival Etmoido-pterigo-esfenoidal Etmoido-pterigo-esfenoidal Transorbital Transpalatal
Meningioma de surco olfatorio Estesioneuroblastoma Carcinoma nasosinusal Meningioma del planum esfenoidale Craneofaringioma Sarcoma de base de cráneo Meningioma de tuberculum Quiste de Rathke Adenoma suprasellar Astrocitoma poliquístico Cordoma Condrosarcoma Mixofibrosarcoma Displasia fibrosa Pseudotumor inflamatorio Meningioma petroclival Tumor cavum con extensión al clivus Carcinoma escamoso Adenoma con extensión al seno cavernoso Neurofibroma Neurofibroma Teratoma de base de cráneo
2 2 4 5 6 1 4 2 1 1 7 3 1 1 1 3 2 2 3 1 1 1
del LCR, que se resolvió quirúrgicamente mediante colgajos (3 pacientes con colgajo pediculado del cornete inferior y 2 con colgajo de rescate del suelo de la fosa nasal). Durante el seguimiento a largo plazo (media: 15,6 ± 12,4 meses; rango: 6-62 meses) no se evidenció recidiva de fístula de LCR.
Grupo de cirugía no extendida de base de cráneo (n = 62) A todos los pacientes se les practicó una TC de senos paranasales y de base de cráneo. En los casos de sospecha de meningocele o meningoencefalocele se solicitó, además, una RMN craneal. Hasta el a˜ no 2005 las fístulas de LCR fueron confirmadas mediante la presencia de beta-2 transferrina. Posteriormente a esa fecha, se utilizó el kit de beta-trace para confirmar las fístulas, pues la concentración de estas proteínas exhibe una alta sensibilidad y especificidad. La etiología más frecuente de las fístulas de LCR fue la espontánea en casi la mitad de los casos, seguida por la traumática y la iatrogénica (tabla 2). Con respecto a la localización, la mitad de los casos se hallaron en la lámina cribosa, seguida de los senos etmoidales, esfenoidal y frontal (tabla 3). El tama˜ no del defecto oscilaba entre los 2 y los 20 mm. Se empleó la fluoresceína intratecal al 5% (administración muy lenta) en todos de los casos (del grupo de cirugía no extensa) y solo 2 pacientes presentaron cefaleas intensas transitorias y otro paciente presentó leve debilidad y parestesias de las extremidades inferiores en el postoperatorio inmediato que se resolvió espontáneamente sin secuelas. La técnica underlay (colocación del material de reconstrucción entre la duramadre y el hueso de la base del cráneo) fue la técnica más utilizada (59 pacientes; 95%), y la inlay y/o overlay (colocación del material de reconstrucción sobre la
duramadre) se empleó en el resto de los casos. Consideramos que tanto la fascia lata y como el injerto mucoperióstico deben sobrepasar en unos 2-5 mm los bordes del defecto óseo para facilitar la cicatrización y así evitar la recidiva de la fístula. Hosemann et al.7 recomiendan cortar el injerto
Tabla 2 Etiologías más frecuentes de las fístulas de líquido cefalorraquídeo Etiología
Número de casos (%)
Espontáneas Traumáticas Iatrogénicas/postoperatorias (CENS) Tumor benigno (osteoma, mucocele, papiloma invertido) Meningocele Iatrogénicas/postoperatorias (rinoseptoplastia) Congénitas (meningoencefalocele del canal de Sternberg)
Tabla 3 Localizaciones cefalorraquídeo Localización Lámina cribosa Seno etmoidal anterior Seno etmoidal posterior Seno esfenoidal Seno frontal
de
las
30 15 5 5
(48,4) (24,2) (8,1) (8,1)
3 (4,8) 2 (3,2) 2 (3,2)
fístulas
de
líquido
Número de casos (%) 31 13 7 8 3
(50) (21) (11,3) (12,9) (4,8)
Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo mucoperióstico al menos un 20% más grande que el defecto debido a que en el proceso de cicatrización se produce una retracción del mismo. El cierre completo de las fístulas se logró en 61 pacientes (98,4%). Un paciente presentó signos de meningitis a las 2 semanas de la intervención. Se confirmó la persistencia de fuga del LCR, por lo que fue reintervenido para el cierre sin complicaciones. El seguimiento a largo plazo fue de 75,3 ± 51,3 meses (rango: 6-177 meses), sin evidencia de recurrencias de fístula de LCR.
Discusión Nuestra serie presenta una tasa de éxito en la primera cirugía del 91% en defectos grandes y del 98% en defectos peque˜ nos y medianos, así como del 100% con la segunda intervención (o cirugía de rescate). Los defectos de base de cráneo secundarios a cirugía endoscópica extendida son evidentes intraoperatoriamente y no precisan más pruebas diagnósticas. Frente a una sospecha de fístulas de LCR de otro origen realizamos una historia clínica exhaustiva averiguando antecedentes de traumatismos, cirugía previa o meningitis. La endoscopia puede demostrar ocasionalmente el reflejo luminoso pulsátil en la zona de la fístula o una masa ocupando la fosa nasal sospechosa de meningocele o meningoencefalocele. En los casos de fístulas de baja presión y de fístulas intermitentes, la exploración puede ser totalmente normal. El estudio bioquímico de las secreciones nasales permite un diagnóstico diferencial, fundamentalmente con la rinorrea secundaria a rinitis crónica que puede provocar un cuadro similar al descrito. En una revisión de 39 trabajos publicados en la literatura sobre la utilidad de algunos test como la proteína beta-trace o la beta-2 transferrina, Bachmann-Harildstad8 demostró que son útiles para diagnosticar la presencia de LCR. La prueba de beta-trace tiene alta especificidad y sensibilidad, y es más rápida (20 versus 120 min) y más barata. Todos los pacientes tenían una TC de senos paranasales de alta resolución (cortes axiales de 1 mm, con reconstrucciones coronales y sagitales). Consideramos que este examen radiológico, al detallar la estructura ósea, es básico para el diagnóstico y para la planificación del abordaje. Además, en ocasiones permite identificar el defecto óseo, asociado o no a ocupación por densidad de partes blandas en el seno afectado. Reservamos la RMN para los casos en los que la TC indica gran ocupación de tejidos blandos, como en el caso de un meningocele o encefalocele o cuando exista sospecha de una lesión expansiva. La utilización de fluoresceína intratecal (5%) como método de diagnóstico o su uso intraoperatorio para la localización del defecto y la comprobación del cierre de la fístula durante la cirugía ha sido de gran ayuda desde su introducción por Kirchner en 19619 . Se utilizó la fluoresceína intratecal como prueba diagnóstica en 2 casos con sospecha de fístula en los que la escasa o nula pérdida de LCR imposibilitaba el estudio bioquímico del líquido. Ambos casos no demostraron la presencia de fluoresceína en la cavidad nasal o en la base del cráneo y fueron descartados del presente estudio. En nuestra serie no hubo ninguna complicación grave tras la administración intratecal de fluoresceína, excepto en 2 casos, en los que se produjeron
167 cefaleas o debilidad de extremidades inferiores, respectivamente, y que se resolvieron de manera espontánea y sin secuelas. En una encuesta realizada a rinólogos se averiguó que la dosis habitual de fluoresceína empleada oscilaba entre 0,5 y 1,0 ml, con una concentración al 10%, si bien otro estudio demuestra una buena eficacia con dosis tan baja como 0,1 ml al 10%10 . Normalmente con la inyección de fluoresceína no suele haber complicaciones, y cuando existen, van relacionadas a altas concentraciones administradas, o a una velocidad mayor a la recomendada11,12 . Las complicaciones graves (crisis epiléptica, opistótonos, parálisis periférica) están siempre en relación con la acción irritante química directa de la fluoresceína debido a una sobredosis, como se˜ nalan Syms et al.13 en un estudio experimental en perros. Es importante destacar que la aplicación intratecal de fluoresceína al 5% no está contemplada en su prospecto. Por ello es importante solicitar el consentimiento informado al paciente explícitamente11 . La etiología más frecuente de las fístulas de LCR en nuestra serie fue la espontánea (48,4%), seguida por la traumática (24,2%), y el sitio más frecuente es la lámina cribosa (50%), seguida por el etmoides anterior y posterior (32,3%). En una revisión de la literatura de 55 trabajos que incluyeron 1.778 fístulas reparadas por vía endoscópica se comprobó que las fístulas se distribuyen en general por igual entre causas traumáticas (50,2%) y no traumáticas (49,8%)3 . Además, se observó que las fístulas espontáneas eran el tipo más frecuente, representando el 41,1%, seguido por las posquirúrgicas (30,1%), el traumatismo (23,2%), las relacionadas con los tumores (5%) y las causas congénitas (3%)3 . En relación con nuestra técnica quirúrgica para la reparación, destaca el uso de la técnica underlay en el 95% y la inlay y/o overlay en el resto de los casos. En la técnica underlay la dura es separada del borde del defecto óseo de la base del cráneo para que sirva de marco de apoyo para la estabilización del injerto. La mucosa del cornete medio o inferior como injerto libre fue utilizada en todos los casos de defectos óseos peque˜ nos y medianos. Estos injertos son de fácil obtención y ocasionan una escasa morbilidad en el sitio donante. Hegazy et al.14 , en su metaanálisis de un total de 289 fístulas de LCR, muestran que ambas técnicas tienen resultado similar y que el injerto de mucosa es usada en el 50% de las reparaciones y la grasa en solo el 19%. Se recomienda la técnica overlay si existe riesgo de lesión nerviosa o vascular en el momento de disecar la duramadre, colocando entonces el injerto sobre los márgenes óseos expuestos de la mucosa. En los casos de cirugía extendida, el colgajo nasoseptal fue realizado por el mismo otorrinolaringólogo en el lado izquierdo del tabique nasal en el 78% de los pacientes. Para valorar el lado de donde se toma el colgajo se tienen en consideración: la preferencia del cirujano, la amplitud de las fosas nasales y las posibles anormalidades anatómicas (desviación o espolón septal), y el lado donde existe más posibilidad de compromiso vascular del colgajo por extensión lateral del campo quirúrgico. Los estudios recientes han demostrado el impacto negativo de dichos colgajos sobre los síntomas nasosinusales, especialmente el olfato, el transporte mucociliar y la calidad de vida15-17 . Actualmente prestamos más atención y modificamos el corte superior del colgajo nasoseptal para evitar lesionar la mucosa olfatoria, y
168 asimismo realizamos el colgajo inverso con mucopericondrio contralateral para cubrir el cartílago denudado18 . El uso del drenaje lumbar sigue siendo controvertido. En nuestra serie utilizamos el drenaje lumbar únicamente en los pacientes con un defecto grande después de la cirugía de base de cráneo y como medida de disminución de la presión de LCR, lo que parece favorecer la fijación del injerto. Por otro lado, la colocación del drenaje lumbar es un acto quirúrgico ya realizado si se ha inyectado fluoresceína intratecal, pero su uso no está exento de riesgos, como cefalea, náuseas, meningitis o neumoencéfalo19 . El 67% de los otorrinolaringólogos consultados utilizan rutinariamente drenaje lumbar como parte del manejo de fístulas de LCR10 . En un metaanálisis de 1.568 fístulas de LCR con un total de 761 drenajes lumbares, la duración del drenaje varía de 1 a 10 días, aunque la mayoría de los estudios lo utilizan entre 2 y 5 días, como en nuestra serie. Desafortunadamente, el beneficio del drenaje lumbar no puede ser calculado a partir de los escasos datos proporcionados por los estudios consultados3 . En ambos grupos de nuestra serie utilizamos la ceftriaxona durante 5-7 días debido a su alta penetración en el SNC. El uso de antibioterapia profiláctica es una actitud cuya efectividad no se encuentra probada por estudios aleatorizados, aunque podría ser una apuesta razonable dada la posible transmisión de bacterias procedentes de la cavidad nasal. En una revisión de 24 estudios, en 23 se administraba un antibiótico de manera rutinaria, en 4 solo perioperatoriamente, mientras que en 19 el uso de antibióticos se alargó entre 2 y 14 días, especialmente en los casos con drenaje lumbar o taponamiento nasal3 . Wigand y Hosemann fueron los primeros en describir el cierre completo de las fístulas de LCR20 . Posteriormente, Hegazy et al.14 analizaron 14 estudios publicados entre 1990 y 1999. La tasa de éxito primario para estos estudios varió del 60 al 100%, con un promedio del 90%. En una revisión reciente, de 55 estudios publicados sobre el cierre de las fistulas de LCR, Psaltis et al.3 demostraron que la tasa de éxito global de la reparación fue alta (90% para las primarias y 97% para las reparaciones secundarias), con una baja tasa de complicaciones, inferior al 0,03%. En un metaanálisis reciente, Harvey et al.21 concluyeron que los trabajos científicos actuales sugieren que la reconstrucción de la base de cráneo con tejido vascularizado se asocia con una menor tasa de fugas de LCR (6,7%) en comparación con el injerto de tejido libre (15,6%) y es similar a las tasas de cierre en cirugía abierta. Actualmente, diversos estudios han concluido que el cierre endoscópico de las fístulas de LCR es seguro y eficaz y debe considerarse el tratamiento estándar para la mayoría de los casos22 .
Conclusión Nuestro estudio confirma que la cirugía endoscópica nasal es segura y muy eficaz en el cierre de las fístulas de LCR de cualquier defecto. Los injertos de fascia lata underlay y mucoperiostio del cornete medio o inferior colocados sobre la fascia consiguen la reparación de las fístulas y defectos de la base del cráneo peque˜ nos y medianos. Los colgajos nasoseptales vascularizados son los más adecuados para la reconstrucción de grandes defectos al finalizar la cirugía de base de cráneo avanzada. La antibioterapia se utilizó
I. Alobid et al para todos los pacientes, mientras que el drenaje lumbar únicamente en los defectos grandes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo según su tama˜ no. Nuestra experiencia Isam Alobid a,∗ , Joaquim Ense˜ nat b , Elena Rioja c , Karla Enriquez a , a Liza Viscovich , Matteo de Notaris b y Manuel Bernal-Sprekelsen a a
Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínic, Barcelona, Espa˜ na c Unidad de Base de Cráneo, Servicio de Otorrinolaringología, Althaia Xarxa Assistencial, Manresa, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 21 de septiembre de 2013; aceptado el 9 de diciembre de 2013 Disponible en Internet el 31 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE Fístulas de líquido cefalorraquídeo; Fascia lata; Fluoresceína; Base de cráneo; Senos paranasales; Cirugía endoscópica nasosinusal; Licuorrea; Meningitis
∗
Resumen Objetivo: Presentamos nuestra experiencia en el cierre de fístulas de líquido cefalorraquídeo según su tama˜ no y localización. Material y método: Se incluyeron 54 pacientes con tumores de base de cráneo intervenidos mediante cirugía endoscópica (defectos grandes) y 62 pacientes con fístulas de otra causa (defectos peque˜ nos y medianos). Los defectos grandes fueron reparados con un colgajo nasoseptal previa colocación de grasa y fascia lata y drenaje lumbar. En las fístulas de otra causa se aplicó fluoresceína al 5% intratecalmente para identificar la fístula. Para su reconstrucción utilizamos la fascia lata en posición underlay recubierta por un injerto mucoperióstico del cornete. Se retiró el taponamiento a las 24-48 h y se administró ceftriaxona durante 5-7 días. Resultados: La etiología más frecuente fue la espontánea (48,4%), seguida de la traumática (24,2%), la iatrogénica (5%) y otras. La tasa de éxito en la primera cirugía fue del 91% en los defectos grandes y del 98% en los peque˜ nos. Con la cirugía de rescate la tasa asciende al 100%. El seguimiento a largo plazo fue de 15,6 ± 12,4 meses para los defectos grandes y de 75,3 ± 51,3 meses para los peque˜ nos, sin evidencia de recurrencias. Conclusión: La cirugía endoscópica es segura y eficaz en el cierre de los defectos de base de cráneo con o sin fístula activa. El tama˜ no del defecto juega un papel menor en el resultado. La fascia lata y el mucoperiostio del cornete son suficientes para la reparación de las fístulas peque˜ nas y medianas, mientras que se prefieren los colgajos nasoseptales para los defectos grandes. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Alobid).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.12.003
Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo
KEYWORDS Cerebrospinal fluid-leaks; Fascia lata; Fluorescein; Skull base; Paranasal sinuses; Endoscopic sinus surgery; Meningitis
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Management of cerebrospinal fluid leaks according to size. Our experience Abstract Objective: We present our experience in the reconstruction of cerebrospinal fluid (CSF) leaks according to their size and location. Material and methods: Fifty-four patients who underwent advanced skull base surgery (large defects) and 62 patients with CSF leaks of different origin (small and medium-sized defects) were included. Large defects were reconstructed with a nasoseptal pedicled flap positioned on fat and fascia lata and lumbar drainage was used. In small and medium-sized leaks of other origin, intrathecal fluorescein 5% was applied previously to identify the defect. Fascia lata in an underlay position was used for reconstruction, which was then covered with mucoperiosteum from the turbinate. Perioperative antibiotics were administered for 5-7 days. Nasal packing was removed after 24-48 hours. Results: The most frequent aetiology for small and medium-sized defects was spontaneous (48.4%), followed by trauma (24.2%), iatrogenic (5%) and others. The success rate was of 91% after the first surgery and 98% in large skull base defects and small/medium-sized respectively. After rescue surgery, the rate of closure achieved was 100%. The follow-up was 15.6 ± 12.4 months for large defects and 75.3 ± 51.3 months for small/medium-sized defects without recurrence. Conclusions: Endoscopic surgery for closure of any type of skull base defect is the gold standard approach. Defect size does not play a significant role in the success rate. Fascia lata and mucoperiosteum allow a reconstruction of small/medium-sized defects. For larger skull base defects, a combination of fat, fascia lata and nasoseptal pedicled flaps provide a successful reconstruction. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción Las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia las fosas nasales consisten en una fuga continua o intermitente del LCR hacia las fosas o rinofaringe por disrupción de la aracnoides y de la duramadre, habitualmente asociada a un defecto óseo. La comunicación de la duramadre con la vía aérea superior supone un riesgo de meningitis bacteriana ascendente que se cifra superior al 10% anual1,2 . Los síntomas más frecuentes suelen ser rinorrea acuosa (mayormente unilateral) y cefalea, especialmente si la fístula está asociada a un meningocele o a meningitis ascendente3 . La localización más frecuente es a nivel de la lámina cribosa, seguida por el techo del etmoides, el esfenoides, el seno frontal, la silla turca y el clivus4 . Si bien la cirugía endoscópica nasosinusal se considera la técnica estándar en el cierre quirúrgico de estas fístulas, disminuyendo la morbilidad asociada a abordajes externos, el porcentaje de las fístulas postoperatorias se ha visto incrementado debido a las grandes resecciones endoscópicas de tumores localizados a lo largo de la base del cráneo. El reto de la reconstrucción de estos defectos mayores reside en que en muchos casos se comunican con el sistema ventricular (tercer ventrículo) ocasionando una fístula de LCR de alto gasto y gran presión. En un principio, ello conllevaba una tasa de fístulas de LCR superior al 30%, por lo que llegó a cuestionarse esta vía de abordaje. Gracias a las innovaciones, y especialmente a la introducción de los colgajos vascularizados5 que permiten un cierre más hermético de grandes defectos, se ha logrado reducir este porcentaje del 33 al 5,4%6 .
El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en el cierre de las fístulas de LCR según su tama˜ no y localización. Asimismo, crear un algoritmo para el diagnóstico y el manejo de las fístulas de LCR.
Material y método Se incluyeron pacientes intervenidos de cierre endoscópico de fístula de LCR (n = 116) entre 1997 y 2013. Se realizó una revisión de historias clínicas, causas, localización, forma de presentación, estudio prequirúrgico, técnicas quirúrgicas, hallazgos intraoperatorios, manejo posquirúrgico, complicaciones y éxito de cierre. En todos los casos se siguió un protocolo de diagnóstico y manejo de las fístulas de LCR presentado en nuestro algoritmo (fig. 1). Dividimos los pacientes en 2 grupos: 1. Grupo de cirugía extendida de base de cráneo, que incluye los pacientes intervenidos de patologías intracraneales que precisaron abordaje endoscópico extenso entre 2007 y 2013 (defectos grandes). 2. Grupo de cirugía no extendida, que incluye los pacientes con rinolicuorrea por otras causas entre 1998 y 2013 (defectos peque˜ nos y medianos). En ambos grupos utilizamos ceftriaxona intravenosa como antibioterapia profiláctica debido a su penetración en el sistema nervioso central (SNC) durante 5-7 días. En pacientes alérgicos a las cefalosporinas, el levofloxacino y el trimetoprim/sulfametoxazol son otras alternativas adecuadas de profilaxis.
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I. Alobid et al Historia clínica detalada
Sospecha de fístula LCR
Endoscopia nasal + otomicroscopia
Fístula LCR intermitente
Fístula LCR persistente
Posibilidad de colectar líquido
No posibilidad de colectar líquido
Beta trace o beta-2 transferrina (+) TC normal o sospecha de meningo- o meningoencefalocele
TC (–)
RMN (–) (+)
(–)
Fluoresceína intratecal diagnóstica (+)
Observación
Figura 1
Tratamiento quirúrgico
Algoritmo sobre el diagnóstico y el manejo de las fístulas de líquido cefalorraquídeo.
Grupo de cirugía extendida de base de cráneo Estudiamos 54 pacientes (66% mujeres; edad media: 47,7 ± 15,5 a˜ nos; rango: 22-82 a˜ nos) con diversas patologías de base de cráneo que fueron sometidos a exéresis mediante cirugía endoscópica extendida.
o similar, especialmente en los bordes del colgajo que contactan con el defecto óseo, para favorecer el crecimiento de tejido de granulación. El taponamiento nasal se recubre con un dedo de guante impregnado en un ungüento con antibiótico para evitar así la formación de adherencias (fig. 2).
Grupo de cirugía no extendida de base de cráneo Técnica de reconstrucción Antes de iniciar la cirugía procedemos a la colocación del drenaje lumbar y la obtención de grasa suprapúbica, especialmente en los casos en los que se prevé una fístula de alto gasto. Al comienzo de la cirugía y antes de resecar el tumor se prepara el colgajo nasoseptal (colgajo de Hadad) para evitar la lesión de la mucosa septal o la arteria nasoseptal.5 Se colocan lentinas con vasoconstrictor, y posteriormente infiltramos con lidocaína y epinefrina el septum nasal con aguja de punción lumbar del 22. El lado y el tama˜ no del colgajo dependen del tama˜ no del defecto previsto y la localización del tumor. El colgajo se desplaza hacia la nasofaringe y se protege con una lentina mientras se continúa con la resección del tumor. En los tumores de clivus o de nasofaringe el colgajo nasoseptal interfiere con el área quirúrgica, por lo que se realiza una antrostomía amplia del seno maxilar, donde se coloca temporalmente. Siguiendo un protocolo uniforme, una vez finalizada la exéresis de la lesión y la revisión exhaustiva de hemostasia, se coloca la grasa suprapúbica en posición intracraneal para llenar el espacio muerto entre el tejido noble y la duramadre. La grasa se recubre mediante fascia lata liofilizada (TSF, Barcelona) en posición underlay, es decir, entre la grasa y por encima de la duramadre (epidural). A continuación se repone el colgajo sobre la fascia lata y directamente sobre los bordes del defecto óseo. Es importante evitar dejar cuerpos extra˜ nos (esquirlas, por ejemplo) entre el defecto y la dura porque conlleva a fallo en el cierre. El uso de algún pegamento de fibrina ayuda al cierre, pero no es imprescindible. La reconstrucción se rodea de fragmentos de Surgicel©
Se incluyeron 62 pacientes (52% mujeres; edad media: 48,8 ± 14,1 a˜ nos; rango: 20-80 a˜ nos) con fístula de LCR. Una historia clínica detallada y un examen endoscópico nasal meticuloso son importantes en el diagnóstico. La exploración otomicroscópica repetida y asociada a la maniobra de Valsalva resulta imprescindible para evitar la confusión con las fístulas del oído medio con salida del LCR a través de la trompa de Eustaquio. El síntoma más frecuente fue la rinolicuorrea unilateral. Sin embargo, en 5 pacientes este hallazgo fue bilateral por la localización de la fístula en
Fascia lata “underlay” Defecto Dura madre
Colgajo nasoseptal
Figura 2 Reconstrucción de la base de cráneo mediante colgajo nasoseptal pediculado.
Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo
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Fascia lata “inlay”
Fascia lata “underlay”
Defecto
Defecto
Dura madre
Dura madre
Injerto libre de mucosa
Injerto libre de mucosa
© Alobid
Figura 3 Reconstrucción de la base de cráneo mediante fascia lata en posición underlay recubierta por injerto libre mucoperióstico del cornete medio o inferior.
Figura 4 Reconstrucción de la base de cráneo mediante fascia lata en posición inlay recubierta por injerto libre mucoperióstico del cornete medio o inferior.
el seno esfenoidal (n = 4) o por antecedentes de perforación septal (n = 1). En 20 casos (32%) los pacientes refirieron antecedentes de meningitis bacteriana y en 2 pacientes meningitis de repetición. Todos los pacientes con sospecha de fístula espontánea fueron remitidos al oftalmólogo de nuestro centro para descartar hipertensión endocraneal.
(RMN). Las vías de abordaje se realizaron según la localización del tumor, siendo las más frecuentes la transcribiforme, la transtuberculum/transplanum, la transclival y la etmoidopterigo-esfenoidal (tabla 1). El colgajo nasoseptal fue preparado en el lado izquierdo en 42 casos (78%), dependiendo del estado del tabique nasal o de la localización del tumor. Ningún caso de adenoma hipofisario precisó colgajo nasoseptal, por lo que no se incluyeron pacientes con adenoma en este estudio. Los pacientes permanecieron en reposo absoluto durante 72 h con profilaxis antibiótica y antitrombótica. Se les recomendó estornudar con la boca abierta y evitar sonarse la nariz, así como la utilización de laxantes en algunos casos para evitar aumentos de la presión abdominal. Se retiró el taponamiento a las 24-48 h y el drenaje lumbar a las 72-96 h si no había signos de fístula activa. Se realizó TC o RMN a las 24 h para descartar sangrados intracraneales o neumoencéfalo. En caso de sospecha de rinolicuorrea tras la retirada de taponamiento nasal procedemos a la inyección de fluoresceína intratecal a través del drenaje lumbar. En 5 pacientes (9%) se evidenciaron síntomas incipientes o claros de meningitis. En todos ellos se confirmó la fuga
Técnica de reconstrucción Se inyecta 1 ml de fluoresceína sódica al 5% intratecal una hora antes de la cirugía. La fluoresceína ayuda a identificar el defecto óseo de la base del cráneo relacionado con la fístula de LCR. Una vez localizada la fístula se elimina la mucosa circundante y se identifican los bordes óseos del defecto. En algunas fístulas milimétricas se debe ampliar ligeramente el defecto para poder realizar la reconstrucción. En casos de meningocele o meningoencefalocele se procede a eliminar el tejido con cauterio bipolar hasta alcanzar el nivel de la base de cráneo. Se coloca la fascia lata (TSF, Barcelona) en posición underlay y se recubre mediante un injerto mucoperióstico del cornete medio (en caso de resección del mismo para localizar la fístula) o del cornete inferior (fig. 3). En algunos casos, especialmente en la lámina cribosa y frente la crista gali, resultó difícil colocar la fascia lata underlay, por lo que aseguramos como mínimo los bordes laterales para fijar la fascia ya sea inlay u overlay (figs. 4 y 5). El injerto mucoperióstico se apoya en el lugar del defecto con láminas de celulosa oxidada, seguido por un taponamiento anterior cubierto por dedo de guante e impregnado en un ungüento con antibiótico como método de fijación. No utilizamos ningún pegamento de fibrina ni sonda de Foley y no indicamos drenaje lumbar en ningún caso de fístulas de LCR en este grupo.
Fascia lata “overlay” Defecto Dura madre
Injerto libre de mucosa
Resultados Grupo de cirugía extendida de base de cráneo (n = 54) A todos los pacientes con patologías de base de cráneo se les practicaron estudios radiológicos completos con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética con navegador
Figura 5 Reconstrucción de la base de cráneo mediante fascia lata en posición overlay recubierta por injerto libre mucoperióstico del cornete medio o inferior.
166 Tabla 1
I. Alobid et al Tipo de lesión y abordaje realizado mediante cirugía endoscópica de base del cráneo
Abordaje transnasal extendido
Diagnóstico
Pacientes
Transcribiforme Transcribiforme Transcribiforme Transtuberculum/transplanum Transtuberculum/transplanum Transtuberculum/transplanum Transtuberculum Transtuberculum Transtuberculum Transtuberculum Transclival Transclival Transclival Transclival Transclival Transclival Transclival Transclival Etmoido-pterigo-esfenoidal Etmoido-pterigo-esfenoidal Transorbital Transpalatal
Meningioma de surco olfatorio Estesioneuroblastoma Carcinoma nasosinusal Meningioma del planum esfenoidale Craneofaringioma Sarcoma de base de cráneo Meningioma de tuberculum Quiste de Rathke Adenoma suprasellar Astrocitoma poliquístico Cordoma Condrosarcoma Mixofibrosarcoma Displasia fibrosa Pseudotumor inflamatorio Meningioma petroclival Tumor cavum con extensión al clivus Carcinoma escamoso Adenoma con extensión al seno cavernoso Neurofibroma Neurofibroma Teratoma de base de cráneo
2 2 4 5 6 1 4 2 1 1 7 3 1 1 1 3 2 2 3 1 1 1
del LCR, que se resolvió quirúrgicamente mediante colgajos (3 pacientes con colgajo pediculado del cornete inferior y 2 con colgajo de rescate del suelo de la fosa nasal). Durante el seguimiento a largo plazo (media: 15,6 ± 12,4 meses; rango: 6-62 meses) no se evidenció recidiva de fístula de LCR.
Grupo de cirugía no extendida de base de cráneo (n = 62) A todos los pacientes se les practicó una TC de senos paranasales y de base de cráneo. En los casos de sospecha de meningocele o meningoencefalocele se solicitó, además, una RMN craneal. Hasta el a˜ no 2005 las fístulas de LCR fueron confirmadas mediante la presencia de beta-2 transferrina. Posteriormente a esa fecha, se utilizó el kit de beta-trace para confirmar las fístulas, pues la concentración de estas proteínas exhibe una alta sensibilidad y especificidad. La etiología más frecuente de las fístulas de LCR fue la espontánea en casi la mitad de los casos, seguida por la traumática y la iatrogénica (tabla 2). Con respecto a la localización, la mitad de los casos se hallaron en la lámina cribosa, seguida de los senos etmoidales, esfenoidal y frontal (tabla 3). El tama˜ no del defecto oscilaba entre los 2 y los 20 mm. Se empleó la fluoresceína intratecal al 5% (administración muy lenta) en todos de los casos (del grupo de cirugía no extensa) y solo 2 pacientes presentaron cefaleas intensas transitorias y otro paciente presentó leve debilidad y parestesias de las extremidades inferiores en el postoperatorio inmediato que se resolvió espontáneamente sin secuelas. La técnica underlay (colocación del material de reconstrucción entre la duramadre y el hueso de la base del cráneo) fue la técnica más utilizada (59 pacientes; 95%), y la inlay y/o overlay (colocación del material de reconstrucción sobre la
duramadre) se empleó en el resto de los casos. Consideramos que tanto la fascia lata y como el injerto mucoperióstico deben sobrepasar en unos 2-5 mm los bordes del defecto óseo para facilitar la cicatrización y así evitar la recidiva de la fístula. Hosemann et al.7 recomiendan cortar el injerto
Tabla 2 Etiologías más frecuentes de las fístulas de líquido cefalorraquídeo Etiología
Número de casos (%)
Espontáneas Traumáticas Iatrogénicas/postoperatorias (CENS) Tumor benigno (osteoma, mucocele, papiloma invertido) Meningocele Iatrogénicas/postoperatorias (rinoseptoplastia) Congénitas (meningoencefalocele del canal de Sternberg)
Tabla 3 Localizaciones cefalorraquídeo Localización Lámina cribosa Seno etmoidal anterior Seno etmoidal posterior Seno esfenoidal Seno frontal
de
las
30 15 5 5
(48,4) (24,2) (8,1) (8,1)
3 (4,8) 2 (3,2) 2 (3,2)
fístulas
de
líquido
Número de casos (%) 31 13 7 8 3
(50) (21) (11,3) (12,9) (4,8)
Manejo de las fístulas nasales de líquido cefalorraquídeo mucoperióstico al menos un 20% más grande que el defecto debido a que en el proceso de cicatrización se produce una retracción del mismo. El cierre completo de las fístulas se logró en 61 pacientes (98,4%). Un paciente presentó signos de meningitis a las 2 semanas de la intervención. Se confirmó la persistencia de fuga del LCR, por lo que fue reintervenido para el cierre sin complicaciones. El seguimiento a largo plazo fue de 75,3 ± 51,3 meses (rango: 6-177 meses), sin evidencia de recurrencias de fístula de LCR.
Discusión Nuestra serie presenta una tasa de éxito en la primera cirugía del 91% en defectos grandes y del 98% en defectos peque˜ nos y medianos, así como del 100% con la segunda intervención (o cirugía de rescate). Los defectos de base de cráneo secundarios a cirugía endoscópica extendida son evidentes intraoperatoriamente y no precisan más pruebas diagnósticas. Frente a una sospecha de fístulas de LCR de otro origen realizamos una historia clínica exhaustiva averiguando antecedentes de traumatismos, cirugía previa o meningitis. La endoscopia puede demostrar ocasionalmente el reflejo luminoso pulsátil en la zona de la fístula o una masa ocupando la fosa nasal sospechosa de meningocele o meningoencefalocele. En los casos de fístulas de baja presión y de fístulas intermitentes, la exploración puede ser totalmente normal. El estudio bioquímico de las secreciones nasales permite un diagnóstico diferencial, fundamentalmente con la rinorrea secundaria a rinitis crónica que puede provocar un cuadro similar al descrito. En una revisión de 39 trabajos publicados en la literatura sobre la utilidad de algunos test como la proteína beta-trace o la beta-2 transferrina, Bachmann-Harildstad8 demostró que son útiles para diagnosticar la presencia de LCR. La prueba de beta-trace tiene alta especificidad y sensibilidad, y es más rápida (20 versus 120 min) y más barata. Todos los pacientes tenían una TC de senos paranasales de alta resolución (cortes axiales de 1 mm, con reconstrucciones coronales y sagitales). Consideramos que este examen radiológico, al detallar la estructura ósea, es básico para el diagnóstico y para la planificación del abordaje. Además, en ocasiones permite identificar el defecto óseo, asociado o no a ocupación por densidad de partes blandas en el seno afectado. Reservamos la RMN para los casos en los que la TC indica gran ocupación de tejidos blandos, como en el caso de un meningocele o encefalocele o cuando exista sospecha de una lesión expansiva. La utilización de fluoresceína intratecal (5%) como método de diagnóstico o su uso intraoperatorio para la localización del defecto y la comprobación del cierre de la fístula durante la cirugía ha sido de gran ayuda desde su introducción por Kirchner en 19619 . Se utilizó la fluoresceína intratecal como prueba diagnóstica en 2 casos con sospecha de fístula en los que la escasa o nula pérdida de LCR imposibilitaba el estudio bioquímico del líquido. Ambos casos no demostraron la presencia de fluoresceína en la cavidad nasal o en la base del cráneo y fueron descartados del presente estudio. En nuestra serie no hubo ninguna complicación grave tras la administración intratecal de fluoresceína, excepto en 2 casos, en los que se produjeron
167 cefaleas o debilidad de extremidades inferiores, respectivamente, y que se resolvieron de manera espontánea y sin secuelas. En una encuesta realizada a rinólogos se averiguó que la dosis habitual de fluoresceína empleada oscilaba entre 0,5 y 1,0 ml, con una concentración al 10%, si bien otro estudio demuestra una buena eficacia con dosis tan baja como 0,1 ml al 10%10 . Normalmente con la inyección de fluoresceína no suele haber complicaciones, y cuando existen, van relacionadas a altas concentraciones administradas, o a una velocidad mayor a la recomendada11,12 . Las complicaciones graves (crisis epiléptica, opistótonos, parálisis periférica) están siempre en relación con la acción irritante química directa de la fluoresceína debido a una sobredosis, como se˜ nalan Syms et al.13 en un estudio experimental en perros. Es importante destacar que la aplicación intratecal de fluoresceína al 5% no está contemplada en su prospecto. Por ello es importante solicitar el consentimiento informado al paciente explícitamente11 . La etiología más frecuente de las fístulas de LCR en nuestra serie fue la espontánea (48,4%), seguida por la traumática (24,2%), y el sitio más frecuente es la lámina cribosa (50%), seguida por el etmoides anterior y posterior (32,3%). En una revisión de la literatura de 55 trabajos que incluyeron 1.778 fístulas reparadas por vía endoscópica se comprobó que las fístulas se distribuyen en general por igual entre causas traumáticas (50,2%) y no traumáticas (49,8%)3 . Además, se observó que las fístulas espontáneas eran el tipo más frecuente, representando el 41,1%, seguido por las posquirúrgicas (30,1%), el traumatismo (23,2%), las relacionadas con los tumores (5%) y las causas congénitas (3%)3 . En relación con nuestra técnica quirúrgica para la reparación, destaca el uso de la técnica underlay en el 95% y la inlay y/o overlay en el resto de los casos. En la técnica underlay la dura es separada del borde del defecto óseo de la base del cráneo para que sirva de marco de apoyo para la estabilización del injerto. La mucosa del cornete medio o inferior como injerto libre fue utilizada en todos los casos de defectos óseos peque˜ nos y medianos. Estos injertos son de fácil obtención y ocasionan una escasa morbilidad en el sitio donante. Hegazy et al.14 , en su metaanálisis de un total de 289 fístulas de LCR, muestran que ambas técnicas tienen resultado similar y que el injerto de mucosa es usada en el 50% de las reparaciones y la grasa en solo el 19%. Se recomienda la técnica overlay si existe riesgo de lesión nerviosa o vascular en el momento de disecar la duramadre, colocando entonces el injerto sobre los márgenes óseos expuestos de la mucosa. En los casos de cirugía extendida, el colgajo nasoseptal fue realizado por el mismo otorrinolaringólogo en el lado izquierdo del tabique nasal en el 78% de los pacientes. Para valorar el lado de donde se toma el colgajo se tienen en consideración: la preferencia del cirujano, la amplitud de las fosas nasales y las posibles anormalidades anatómicas (desviación o espolón septal), y el lado donde existe más posibilidad de compromiso vascular del colgajo por extensión lateral del campo quirúrgico. Los estudios recientes han demostrado el impacto negativo de dichos colgajos sobre los síntomas nasosinusales, especialmente el olfato, el transporte mucociliar y la calidad de vida15-17 . Actualmente prestamos más atención y modificamos el corte superior del colgajo nasoseptal para evitar lesionar la mucosa olfatoria, y
168 asimismo realizamos el colgajo inverso con mucopericondrio contralateral para cubrir el cartílago denudado18 . El uso del drenaje lumbar sigue siendo controvertido. En nuestra serie utilizamos el drenaje lumbar únicamente en los pacientes con un defecto grande después de la cirugía de base de cráneo y como medida de disminución de la presión de LCR, lo que parece favorecer la fijación del injerto. Por otro lado, la colocación del drenaje lumbar es un acto quirúrgico ya realizado si se ha inyectado fluoresceína intratecal, pero su uso no está exento de riesgos, como cefalea, náuseas, meningitis o neumoencéfalo19 . El 67% de los otorrinolaringólogos consultados utilizan rutinariamente drenaje lumbar como parte del manejo de fístulas de LCR10 . En un metaanálisis de 1.568 fístulas de LCR con un total de 761 drenajes lumbares, la duración del drenaje varía de 1 a 10 días, aunque la mayoría de los estudios lo utilizan entre 2 y 5 días, como en nuestra serie. Desafortunadamente, el beneficio del drenaje lumbar no puede ser calculado a partir de los escasos datos proporcionados por los estudios consultados3 . En ambos grupos de nuestra serie utilizamos la ceftriaxona durante 5-7 días debido a su alta penetración en el SNC. El uso de antibioterapia profiláctica es una actitud cuya efectividad no se encuentra probada por estudios aleatorizados, aunque podría ser una apuesta razonable dada la posible transmisión de bacterias procedentes de la cavidad nasal. En una revisión de 24 estudios, en 23 se administraba un antibiótico de manera rutinaria, en 4 solo perioperatoriamente, mientras que en 19 el uso de antibióticos se alargó entre 2 y 14 días, especialmente en los casos con drenaje lumbar o taponamiento nasal3 . Wigand y Hosemann fueron los primeros en describir el cierre completo de las fístulas de LCR20 . Posteriormente, Hegazy et al.14 analizaron 14 estudios publicados entre 1990 y 1999. La tasa de éxito primario para estos estudios varió del 60 al 100%, con un promedio del 90%. En una revisión reciente, de 55 estudios publicados sobre el cierre de las fistulas de LCR, Psaltis et al.3 demostraron que la tasa de éxito global de la reparación fue alta (90% para las primarias y 97% para las reparaciones secundarias), con una baja tasa de complicaciones, inferior al 0,03%. En un metaanálisis reciente, Harvey et al.21 concluyeron que los trabajos científicos actuales sugieren que la reconstrucción de la base de cráneo con tejido vascularizado se asocia con una menor tasa de fugas de LCR (6,7%) en comparación con el injerto de tejido libre (15,6%) y es similar a las tasas de cierre en cirugía abierta. Actualmente, diversos estudios han concluido que el cierre endoscópico de las fístulas de LCR es seguro y eficaz y debe considerarse el tratamiento estándar para la mayoría de los casos22 .
Conclusión Nuestro estudio confirma que la cirugía endoscópica nasal es segura y muy eficaz en el cierre de las fístulas de LCR de cualquier defecto. Los injertos de fascia lata underlay y mucoperiostio del cornete medio o inferior colocados sobre la fascia consiguen la reparación de las fístulas y defectos de la base del cráneo peque˜ nos y medianos. Los colgajos nasoseptales vascularizados son los más adecuados para la reconstrucción de grandes defectos al finalizar la cirugía de base de cráneo avanzada. La antibioterapia se utilizó
I. Alobid et al para todos los pacientes, mientras que el drenaje lumbar únicamente en los defectos grandes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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