Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 9—17
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ARTICLE ORIGINAL
La prise en charge de la conjonctivite allergique. Enquête observationnelle auprès des ophtalmologistes Management of allergic conjunctivitis. An observational study among ophthalmologists F. Chiambaretta a,∗, L. Gerbaud b, J.-L. Fauquert c a
Service ophtalmologie, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France b Service de santé publique, CHU de Clermont-Ferrand, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France c Unité d’allergologie de l’enfant, CHU Estaing, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France Rec ¸u le 23 novembre 2012 ; accepté le 26 avril 2013 Disponible sur Internet le 31 d´ ecembre 2013
MOTS CLÉS Allergie ; Conjonctivite ; Diagnostic ; Traitement
∗
Résumé But de l’étude. — Décrire la prise en charge des conjonctivites allergiques en ophtalmologie de ville et évaluer la réalité de la collaboration entre ophtalmologistes et allergologues. Patients et méthodes. — Étude rétrospective multicentrique. Chaque ophtalmologiste devait recueillir les données démographiques et cliniques de 10 patients ayant un historique de 2 à 3 ans de conjonctivites allergiques. Résultats. — Au total 353 dossiers ont été interprétables soit 885 consultations. Un peu plus de 60 % des patients avaient un antécédent d’allergie (rhinite, asthme ou allergie cutanée) et 40 % des patients avaient eu un bilan allergologique. Moins de 2 % des patients avaient été adressés par un allergologue. L’analyse des symptômes en fonction du motif de la consultation montre que le prurit, les brûlures, le larmoiement, la photophobie et la douleur permettaient d’orienter assez facilement vers un diagnostic d’allergie conjonctivale. Celle-ci a été confirmée par l’interrogatoire sur les circonstances de survenue des symptômes (plus souvent en milieu arboré et fleuri) et par les examens ophtalmologiques (présence d’une hyperémie, de follicules,
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Chiambaretta).
0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.04.008
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F. Chiambaretta et al. de secrétions non purulentes, de chémosis). La présence de manifestations non spécifiques, notamment une sécheresse oculaire, était relativement fréquente au cours des conjonctivites perannuelles. Plus de 95 % des patients ont rec ¸u un traitement topique, mais moins de 10 % ont été orientés vers un allergologue. Conclusion. — Les conjonctivites allergiques, notamment saisonnières, sont facilement identifiables par l’ophtalmologiste. Les conjonctivites perannuelles et les formes sévères pourraient être adressées plus souvent à l’allergologue. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Allergy; Conjunctivitis; Diagnosis; Treatment
Summary Purpose. — To describe the management of allergic conjunctivitis in private ophthalmology practice and to evaluate the collaboration between ophthalmologists and allergists. Patients and methods. — Multicenter retrospective study. Each ophthalmologist was required to collect demographic and clinical data from the records of 10 patients with a 2- to 3-year history of allergic conjunctivitis. Results. — A total of 353 records were interpretable, corresponding to 885 visits. Slightly more than 60% of patients had a history of allergy (rhinitis, asthma or cutaneous allergy), and 40% of patients had had allergy testing. Fewer than 2% of patients had seen an allergist. Analysis of presenting symptoms reveals that itching, burning, tearing, photophobia and discomfort led frequently to the diagnosis of allergic conjunctivitis. This was confirmed through the interview concerning the circumstances of symptom development (most frequently involving exposure to trees and flowers) and ophthalmologic examination (presence of hyperemia, follicles, watery discharge, chemosis). The presence of non-specific symptoms such as ocular dryness was relatively frequent in association with perennial conjunctivitis. Over 95% of patients were given a topical treatment while fewer than 10% were referred to an allergist. Conclusion. — Allergic conjunctivitis, particularly seasonal, is easily identifiable by an ophthalmologist. Perennial and more serious forms of conjunctivitis could be referred to an allergist more frequently. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La conjonctivite allergique est l’une des pathologies oculaires les plus fréquentes qui toucherait 15 à 20 % de la population dans les pays développés [1—3]. Elle est souvent associée à d’autres manifestations de l’atopie comme la rhinite et l’asthme [4,5]. La pathologie est bénigne dans la plupart des cas mais le retentissement sur la qualité de vie peut être significatif [2,5]. La prévalence de cette pathologie est en constante augmentation en raison de l’influence de facteurs environnementaux comme la pollution, ou le tabagisme [6,7]. Les conjonctivites allergiques sont à l’origine de fréquentes consultations et de prescriptions. Leur impact économique n’est pas négligeable [2,5]. Plusieurs formes peuvent être distinguées en fonction des signes, symptômes, degré de sévérité et traitements caractéristiques [1]. Les conjonctivites saisonnières et perannuelles répondent à un mécanisme d’hypersensibilité médiée par les IgE (type I selon Gell et Coombs) avec dégranulation des mastocytes sensibilisés. Les formes sévères à type de kératoconjonctivites vernales (KCV) et atopiques (KCA) mettent en jeu des mécanismes d’hypersensibilité immédiate médiée par les IgE (type I) et des mécanismes d’hypersensibilité non immédiate (de type IV). Elles sont parfois responsables d’atteintes cornéennes graves. À la frontière de l’allergie oculaire, les conjonctivites gigantopapillaires (CGP) se manifestent chez les sujets porteurs de lentilles souples.
Face à la symptomatologie assez commune, il n’est pas toujours aisé de poser un diagnostic de certitude [8,9]. Les signes et symptômes sont souvent intriqués avec d’autres pathologies oculaires (blépharites, sécheresse oculaire). L’examen ophtalmologique permet de distinguer les différentes formes de conjonctivite allergique et d’éliminer les diagnostics différentiels [1,10] comme l’hyperréactivité conjonctivale non spécifique, surtout en cas d’habitat urbain [11]. Le diagnostic est basé sur l’interrogatoire du patient, les antécédents d’allergie (éventuellement le bilan allergologique), le cadre de vie, la symptomatologie rapportée par le patient et sur les examens biomicroscopiques [12]. Le traitement de l’allergie conjonctivale a pour but d’améliorer les signes et/ou symptômes ressentis par le patient afin de le soulager. Il repose sur la prescription de traitements anti-allergiques et l’éviction de l’allergène [11,13,14]. Cependant, un bilan allergologique, qui permettrait d’identifier le ou les allergènes responsables et de préciser le diagnostic n’est pas toujours prescrit. À ce jour, il existe peu d’études évaluant la prise en charge des conjonctivites allergiques dans leur globalité, tant sur le plan thérapeutique que sur le plan allergologique. L’objectif de cette enquête, conduite en partenariat avec l’observatoire rétrospectif de la conjonctivite allergique (ORCA) était d’évaluer la prise en charge de l’allergie conjonctivale et la collaboration entre allergologues et ophtalmologistes libéraux. Les résultats rapportés
Prise en charge de la conjonctivite allergique dans cet article concernent la prise en charge par l’ophtalmologiste.
Patients et méthodes Cette étude observationnelle, rétrospective, multicentrique a été réalisée en 2007 chez des ophtalmologistes libéraux, répartis sur toute la France. Chaque ophtalmologiste, choisi de fac ¸on à obtenir une répartition géographique homogène, devait identifier 10 patients ayant un historique de 2 à 3 ans de conjonctivites allergiques selon une répartition proche de la prévalence relative de ces pathologies : 4 à 5 dossiers de patients avec des antécédents de conjonctivite aiguë ou saisonnière, 4 à 5 dossiers de patients avec des antécédents de conjonctivite perannuelle, 1 à 2 dossiers de patients avec des antécédents de conjonctivite chronique sévère (KCV, KCA, CGP). L’étude a été réalisée en conformité avec les bonnes pratiques en épidémiologie éditées par l’Association des épidémiologistes de langue franc ¸aise (ADELF) et l’ensemble du projet a été validé par le Groupe Ophtalmo Allergo (GOA).
Recueil des données Le recueil des données a été réalisé rétrospectivement à l’aide d’un questionnaire structuré rempli par les ophtalmologistes. Les consultations antérieures à 2004 n’ont pas été analysées. L’ophtalmologiste devait renseigner les données générales du patient (démographie, catégorie socioprofessionnelle, cadre de vie, loisirs. . .), ainsi que les antécédents médicaux et familiaux (notamment allergiques). Pour chaque consultation, l’ophtalmologiste devait rapporter le motif de la visite (allergie oculaire ou autre), les symptômes ressentis, la circonstance de survenue des symptômes, les résultats des examens ophtalmologiques réalisés, le diagnostic posé lors de la consultation et l’attitude thérapeutique (prescription et éventuellement orientation vers un allergologue).
Analyse des données La gestion et l’analyse des données ont été effectuées par la société MAPI-NAXIS. Les données des questionnaires ont été enregistrées en double saisie avec contrôle de cohérence et l’analyse statistique a été effectuée à l’aide du logiciel SAS® V8 et AdClin® 3.0. Les symptômes ressentis, les circonstances de survenue des symptômes, et les examens pratiqués par l’ophtalmologiste ont été analysés en fonction du motif de la consultation (pour une allergie oculaire ou pour un autre motif). Les antécédents et les facteurs de risque d’allergie ainsi que le bilan allergologique et la prise en charge de la conjonctivite ont été décrits et comparés entre les trois types de conjonctivite allergique. Les variables quantitatives et qualitatives ont été présentées en utilisant les paramètres statistiques usuels. Les différences de pourcentage entre les groupes ont été testées en utilisant le test du Chi2 (test bilatéral). Pour les petit effectifs (< 5), la correction de Yates a été utilisée [15]. Les moyennes ont été comparées en utilisant le test de Student. Les différences entre deux pourcentages ou deux moyennes étaient
11 considérées statistiquement significatives au seuil alpha de 0,05.
Résultats Cinquante et un ophtalmologistes, répartis sur toute la France ont participé à cette étude. Au total 353 dossiers ont été interprétables, ce qui a permis d’analyser 885 consultations. Toutes les consultations ont été prises en compte : celles sur rendez-vous (consultations programmées) et les consultations en urgence que le motif de consultation corresponde à une symptomatologie évocatrice d’une allergie oculaire ou à un autre motif. Au total, sur les 501 consultations ayant pour motif une allergie oculaire, 237 (26,8 %) étaient programmées et 264 (29,8 %) en urgence ; 313 (35,4 %) consultations avaient un autre motif que l’allergie. Les conjonctivites saisonnières et perannuelles ont été rapportées dans 47,6 % et 41,1 % des cas et les autres types de conjonctivites (KCV, KCA, CGP) dans 11,3 % des cas, conformément au recrutement prévu.
Caractéristiques des patients en fonction du type de conjonctivites L’âge moyen des patients était de 41 ans. La majorité (66 %) vivait en cadre urbain (Tableaux 1 et 2). Relativement peu de patients (17 %) étaient exposés au tabac. Le contact avec un animal était rapporté chez près de 25 % des patients. Dans 63 % des cas, les patients avaient au moins un antécédent d’allergie personnel dont une rhinite allergique (43 %), un asthme (16 %), ou une allergie cutanée (19 %) (Tableau 2). Près de la moitié (46 %) des patients n’avaient pas d’antécédent ophtalmologique particulier mais 18 % des patients rapportaient des antécédents de sécheresse oculaire qui étaient un peu plus fréquents chez les patients atteints de conjonctivite perannuelle (25 %, p < 0,05). Les antécédents de kératoconjonctivite étaient deux fois plus fréquents chez les patients ayant une conjonctivite perannuelle par rapport aux patients ayant une conjonctivite saisonnière (14,5 % vs 7,1 %, p < 0,05).
Circuit de soin Seulement 9,9 % des patients avaient été adressés par un médecin généraliste ou un pédiatre et moins de 2 % par un allergologue. Toutefois, 39,6 % des patients avaient bénéficié d’un bilan allergologique. Le nombre moyen de consultations par patient était similaire dans les trois groupes de pathologies (en moyenne 4,2 consultations sur la durée de l’enquête soit 1 à 2 fois par an).
Symptômes en fonction du motif de la consultation En cas de consultation pour allergie oculaire, la symptomatologie des patients comportait davantage de prurit, de sensation de grain de sable, de larmoiement et de photophobie et permettait à elle seule d’orienter
12 Tableau 1
F. Chiambaretta et al. Caractéristiques des patients. Types de conjonctivite allergique Saisonnière n = 168
Perannuelle n = 145
Chronique sévère n = 40
Sexe Masculin Féminin
59 (35,1) 108 (64,3)
54 (37,2) 89 (61,4)
15 (37,5) 25 (62,5)
Âge (à la première consultation) (année) Effectifs Moyenne ± ET Min—Max ≤ 18 ans
153 37 ± 19a 4—78 37 (22,0)
132 47 ± 22 5—89 20 (13,8)
37 35 ± 24a 5—85 12 (30,0)a
Cadre de vie Urbain Semi-rural Rural
104 (61,9) 35 (20,8) 21 (12,5)
102 (70,3) 17 (11,7) 20 (13,8)
23 (57,5) 8 (20,0) 7 (17,5)
Tabagisme (actif ou passif)
28 (16,7)
25 (17,2)
6 (15,0)
Animaux
41 (24,4)
33 (22,8)
9 (22,5)
Les données entre parenthèses représentent les pourcentages par rapport aux effectifs totaux pour chaque type de conjonctivite. a Différence statistiquement significative par rapport au groupe conjonctivite perannuelle.
vers un diagnostic d’allergie conjonctivale (Fig. 1). En revanche, la gêne oculaire, les brûlures, les picotements, la sensation d’œil sec apparaissaient moins spécifiques de l’allergie oculaire et étaient également rapportés lors des consultations pour un autre motif que l’allergie. Dans 62,1 % des cas, au moins trois symptômes étaient rapportés en cas de consultation pour allergie oculaire (contre 24,3 % au cours des consultations pour un autre motif).
Tableau 2
Circonstance de survenue des symptômes Les symptômes survenaient plus souvent en milieu arboré ou fleuri dans le cas de consultation pour une allergie oculaire que pour les autres motifs de consultation (26,1 % contre 9,9 %) (Fig. 2). En revanche, lorsque l’apparition des symptômes se faisait dans un milieu urbain ou fermé, leur fréquence était identique quel que soit le motif de consultation.
Antécédents ophtalmologiques et allergiques des patients. Types de conjonctivite allergique Saisonnière n = 168
Antécédents ophtalmologiques Conjonctivite (non allergique) Kératoconjonctivite Sécheresse Glaucome Lentilles de contact Antécédents d’allergie Asthme Rhinite Dermatite/eczéma Antécédents familiaux d’allergie
Perannuelle n = 145
Chronique sévère n = 40
84 23 12 23 11 31
(50,0) (13,7) (7,1) (13,7) (6,5) (18,5)
83 20 21 36 19 16
(57,2) (13,7) (14,5)a (24,8)a (13,1) (11,0)
23 6 6 6 3 10
(57,5) (15,0) (15,0) (15,0) (7,5) (25,0)
101 23 76 25
(60,1) (13,7) (45,2) (14,9)
95 25 63 30
(65,5) (17,2) (43,4) (20,7)
25 9 13 12
(62,5) (22,5) (32,5) (30,0)a
37 (22,0)
28 (19,3)
11 (27,5)
Les données entre parenthèses représentent les pourcentages par rapport aux effectifs totaux pour chaque type de conjonctivite. a Différence statistiquement significative par rapport au groupe conjonctivite saisonnière.
Prise en charge de la conjonctivite allergique
Figure 1. Symptomatologie en fonction du motif de la consultation. Les différents symptômes ont été déterminés à chaque consultation et les fréquences calculées en fonction du motif de consultation. Consultations programmées pour allergie oculaire (501 consultations), consultations programmées pour un autre motif (297 consultations).
Examen à la lampe à fente Les patients consultant pour une allergie oculaire présentaient plus de signes que les patients consultant pour un autre motif (Fig. 3). L’hyperémie était retrouvée dans 60,9 % des consultations pour allergie oculaire contre 39,9 % des consultations pour un autre motif. La présence de follicules était plus fréquemment retrouvée chez les patients consultant pour une allergie oculaire (54,7 % contre 32,9 %).
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Figure 3. Signes fonctionnels en fonction du motif de la consultation. Les différents signes fonctionnels observés à la lampe à fente ont été déterminés à chaque consultation et les fréquences calculées en fonction du motif des consultations. Consultations programmées pour allergie oculaire (501 consultations), consultations programmées pour un autre motif (297 consultations).
Autres examens L’examen à la fluorescéine a montré des anomalies qualitatives du film lacrymal dans 29,5 % des consultations pour allergie oculaire et dans 25,2 % des consultations pour un autre motif. La rivière lacrymale était jugée insuffisante dans respectivement 5,8 % et 8,3 % des cas, sans différence selon le motif de consultation. Les kératites ponctuées superficielles (KPS) étaient un peu plus fréquentes au cours des allergies oculaires (23,6 % vs 11,8 %). Ces KPS étaient plus souvent observées lors des consultations en urgence pour des signes évocateurs d’une allergie oculaire (30 % vs 17 % en consultations programmées, p < 0,01). Le breakup time (BUT) était renseigné dans seulement 26,4 % des consultations. Il était pathologique dans 76,1 % des cas. Un BUT pathologique était rapporté un peu plus souvent lors des conjonctivites perannuelles (30 %) que lors des conjonctivites saisonnières (21 %, p < 0,05), ou des conjonctivites chroniques sévères (10 %). Le test de Schirmer a été pratiqué dans seulement 17,2 % des consultations et était considéré comme pathologique dans 35,5 % des cas.
Diagnostic
Figure 2. Circonstances de survenue des symptômes. Les circonstances de survenue des symptômes ont été déterminées à chaque visite et les fréquences calculées en fonction du motif de consultation. Consultations programmées pour allergie oculaire (501 consultations), consultations programmées pour un autre motif (297 consultations).
Le diagnostic de conjonctivite allergique a été établi dans 83 % des consultations programmées, dans 76 % des consultations en urgence pour des symptômes aiguës évocateurs d’une allergie oculaire et dans 63 % des consultations pour un autre motif. Alors que le diagnostic de conjonctivite saisonnière et perannuelle a été posé dès la première consultation dans respectivement 81 % et 75 % des cas, le diagnostic de conjonctivites chroniques sévères (KCV, AKC, autres) n’a été établi à la première consultation que dans 28 % des cas (29 sur 104 consultations).
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F. Chiambaretta et al.
Le diagnostic de conjonctivite saisonnière était plus souvent associé à un environnement arboré ou fleuri (37 % des consultations) par rapport au diagnostic de conjonctivite perannuelle (12 %, p < 0,001). Le diagnostic de conjonctivite perannuelle était plus souvent associé à un environnement fermé (20 % vs 4 %, p < 0,001) et au travail sur écran (12 % vs 5 %, p < 0,01) par rapport à la saisonnière. Les signes et symptômes les plus fréquemment rapportés au cours des conjonctivites saisonnières étaient le prurit oculaire (50 % vs 37 % pour les conjonctivites perannuelles, p < 0,01), le larmoiement (26 % vs 18 %, p < 0,05), les papilles conjonctivales (38 % vs 26 %, p < 0,01) et le chémosis (17 % vs 9 %, p < 0,05). Inversement, les blépharites, eczémas palpébraux ou meibomites étaient plus souvent rapportés au cours des conjonctivites perannuelles (25 % des consultations) par rapport aux conjonctivites saisonnières (12 %, p < 0,01). Les conjonctivites chroniques sévères, quant à elles, se distinguaient par une fréquence statistiquement plus importante de larmoiements (62 % des cas, p < 0,001), de photophobie (45 %, p < 0,01), de douleur (31 %, p < 0,05), de papilles conjonctivales (62 %, p < 0,05), et de chémosis (41 %, p < 0,01) que dans les conjonctivites saisonnières ou perannuelles. Les atteintes limbiques y étaient rapportées dans 28 % des cas (respectivement 6 % et 3 % pour les conjonctivites saisonnières et perannuelles) et une plaque vernale dans 21 % des cas (contre 0,3 % et 1,4 %). L’examen à la fluorescéine mettait en évidence des KPS au cours de 59 % des consultations (contre 17 % et 21 %) et un ulcère cornéen dans 10 % des cas (contre 1,0 % et 1,3 %).
Attitude thérapeutique Les habitudes de prescription des ophtalmologistes en fonction du diagnostic sont présentées dans le Tableau 3. Le traitement le plus largement prescrit par l’ophtalmologiste en cas de conjonctivite saisonnière ou perannuelle était les
Tableau 3
collyres antidégranulants (respectivement 50,6 % et 55,2 % des consultations). Dans la majorité des cas, les antidégranulants étaient associés à un antihistaminique topique. Les traitements de la sécheresse oculaire étaient plus souvent prescrits au cours des allergies perannuelles (27,3 %) par rapport aux conjonctivites saisonnières (11,3 %, p < 0,001), reflétant l’association plus fréquente de sécheresse oculaire dans la conjonctivite perannuelle. La prescription de corticoïdes, en association ou non avec un antibactérien, était fréquente : respectivement 26 % et 20 % des conjonctivites saisonnières, 15 % et 13 % des conjonctivites perannuelles, et 10 % et 38 % des conjonctivites chroniques sévères (KCV, AKC ou autres). Les traitements oraux étaient prescrits plus souvent pour les conjonctivites chroniques sévères (55,2 % des consultations), notamment les antihistaminiques (37,9 %) et les immunosuppresseurs (17,2 %). Finalement, peu de patients ont été orientés vers un allergologue (9,2 % des visites pour une allergie oculaire).
Discussion Dans cette étude multicentrique, les dossiers de patients présentant une allergie conjonctivale ont été analysés rétrospectivement afin de savoir sur quelles bases les ophtalmologistes portaient le diagnostic de conjonctivite allergique et quelle était la réalité de la collaboration avec les allergologues. Les dossiers patients ont été choisis par les ophtalmologistes sur le seul critère diagnostic d’une conjonctivite allergique saisonnière, perannuelle ou chronique sévère (KCV, KCA, CGP) sans limite d’âge. En accord avec ces modalités de recrutement, les conjonctivites saisonnières et perannuelles étaient plus fréquemment retrouvées (respectivement 48 et 41 % des cas) que les conjonctivites
Attitude thérapeutique en fonction du type de conjonctivite à chaque consultation. Diagnostic Conjonctivite saisonnière n = 310
Principaux traitement locaux Au moins un traitement local Antidégranulant Antihistaminique Lavage oculaire Traitement de la sécheresse oculaire Stéroïdes + antibactérien Stéroïdes
300 (96,8) 157 (50,6) 134 (43,2)b 64 (20,6) 35 (11,3)b 81 (26,1)b 63 (20,3)b
Autres traitements Au moins un autre traitement Antihistaminique par voie orale Immunosuppresseurs
66 (21,3) 59 (19,0) 0
Conjonctivite perannuelle n = 286 270 158 98 60 78 42 38
(94,4) (55,2) (34,3) (21,0) (27,3) (14,7) (13,3)
64 (22,4) 52 (18,2) 1 (0,3)
Conjonctivites chroniques sévères n = 29 29 9 15 14 6 3 11
(100,0) (31,0)b (51,7) (48,3)a,b (20,7) (10,3) (37,9)a,b
16 (55,2)a,b 11 (37,9)a,b 5 (17,2)
Les données entre parenthèses représentent les pourcentages par rapport aux effectifs totaux pour chaque type de conjonctivite. a Différence statistiquement significative par rapport à la conjonctivite saisonnière. b Différence statistiquement significative par rapport à la conjonctivite perannuelle.
Prise en charge de la conjonctivite allergique chroniques sévères (KCV, KCA, CGP) (un peu plus de 10 % des cas). Ces chiffres sont assez représentatifs de la prévalence des conjonctivites allergiques en France. Dans cette étude, moins de 2 % des patients avaient été adressés à l’ophtalmologiste par un allergologue et au cours des trois années de suivi seulement 10 % des patients ont été orientés vers un allergologue pour un bilan allergologique. Ces chiffres montrent les limites de la collaboration entre ophtalmologistes et allergologues, même si au final 40 % des patients avaient un bilan allergologique dans leur dossier. Le diagnostic est donc souvent posé en absence d’allergène identifié. Dans de nombreuses situations, le diagnostic est posé en fonction des antécédents du patient, des symptômes et signes fonctionnels de la surface oculaire et des circonstances de survenue des symptômes [8,9,12]. Aucun des symptômes rapportés ne permettait à lui seul d’orienter vers le diagnostic d’allergie conjonctivale. Les symptômes les plus fréquents étaient un prurit, une gêne oculaire, des brûlures oculaires, ou une sensation de grain de sable. Le prurit n’a été rapporté que dans 51 % des consultations pour allergie. Au moins 3 symptômes ont été rapportés dans plus de 60 % des cas et au moins deux symptômes dans 85 % des cas. Pour conforter le diagnostic, l’interrogatoire doit rechercher des arguments pour un déclenchement spécifique des symptômes par des allergènes : habitat riche en acariens, caractère saisonnier des symptômes, présence d’animaux domestiques, et des facteurs non spécifiques d’hyperactivité conjonctivales : lieu de vie urbain, travail sur écran, fumée de cigarette. La présence d’antécédents d’allergie (rhinite, asthme, dermatite atopique) est souvent associée à des conjonctivites allergiques [12,16] ; ils ont été retrouvés chez plus de 60 % des patients dans cette étude. L’association entre conjonctivite et allergie cutanée, fréquemment rapportée [17], a été retrouvée chez 30 % des patients. En revanche, l’association entre rhinite et conjonctivite paraît assez faible (43 %) par rapport à la littérature (60—70 %) [5,18—20]. Cela suggère que les ophtalmologistes voient plus souvent des conjonctivites sans rhinite ; les rhinites étant plus volontiers prises en charge par les médecins généralistes. En l’absence de terrain atopique connu, et devant des symptômes non spécifiques, il existe pour l’ophtalmologiste plusieurs diagnostics possibles. Près de 65 % des patients dans cette étude vivait en milieu urbain, or la pollution dans un cadre de vie urbain favorise le développement de l’hypersensibilité non spécifique par des mécanismes cellulaires faisant intervenir l’activation du complément et la libération d’histamine [21,22]. Parmi les facteurs de risque pouvant aider au diagnostic, la présence d’animaux était rapportée dans 25 % des cas et un cadre de vie rural ou semi-rural dans 30 % des cas. Le diagnostic est précisé par un examen ophtalmologique exhaustif : mesure de l’acuité visuelle, examen à la lampe à fente, évaluation de l’état cornéen, de l’état de la conjonctive, de l’état de la paupière et recherche d’une sécheresse oculaire. Les signes les plus fréquents étaient l’hyperémie (61 %), les follicules (55 %) et les papilles conjonctivales (36 %). Certaines manifestations cliniques des conjonctivites allergiques comme une blépharite, des picotements ou une
15 sensation d’œil sec sont non spécifiques et peuvent se confondre avec celles d’un syndrome sec qui sera objectivé par la mesure de la stabilité du film lacrymal [11]. En effet, les réactions allergiques chroniques entraînent une perte importante des cellules à mucus et les intrications entre syndrome sec et conjonctivite allergique sont importantes. Certaines formes cliniques d’allergie conjonctivale peu inflammatoires peuvent même se manifester principalement par des signes subjectifs intenses et un BUT très altéré [10,23]. Dans notre étude, 30 % au moins des patients présentaient une sécheresse oculaire et une conjonctivite perannuelle. L’association est moins fréquente dans la conjonctivite saisonnière. Les atteintes palpébrales (blépharite, meibomite, ou eczéma palpébral) qui sont également augmentées dans la conjonctivite perannuelle, sont aussi souvent associées à la sécheresse oculaire [24]. L’étude confirme l’association entre la conjonctivite perannuelle et les environnements fermés et/ou les activités sur écran, eux-mêmes facteurs de risque de sécheresse oculaire. Cependant, le BUT et le test de Schirmer n’ont été documentés que dans respectivement 26 % et 17 % des consultations, ce qui semble assez faible devant la fréquence des signes et symptômes non spécifiques rapportés par les patients de cette étude. Devant le risque de kératoconjonctivite sèche et de complications, il importe de bien identifier le syndrome sec, de le traiter par des substituts lacrymaux et d’éviter de prolonger inutilement les traitements anti-allergiques, surtout s’ils contiennent des conservateurs [23,25]. Les conséquences de l’utilisation fréquente et répétée de solutions ophtalmiques contenant un conservateur, notamment le chlorure de benzalkonium (BAK), sont connues : modifications de la surface oculaire sources d’inconfort oculaire, instabilité du film lacrymal, inflammation conjonctivale, fibrose sous conjonctivale, apoptose épithéliale ou altérations de la surface cornéenne [26]. Il convient donc de limiter l’utilisation de ces collyres et d’utiliser des collyres sans conservateur pour éviter toute agression supplémentaire de la surface oculaire [27]. Globalement, l’ensemble des résultats de notre étude rend compte d’une faiblesse relative de la prise en charge des patients consultant pour des signes et symptômes évocateurs d’une conjonctivite allergique. La prise en charge thérapeutique devrait passer plus souvent par l’identification de la forme clinique de la conjonctivite allergique et des diagnostics différentiels d’irritation oculaire. L’identification de l’allergène causal par un bilan allergologique est nécessaire afin de mettre en place les mesures d’éviction ou d’évitement et éventuellement une immunothérapie spécifique. Les lavages oculaires et substituts lacrymaux pourraient être prescrits plus fréquemment. Ils ont l’avantage dans toutes les formes d’allergie oculaire de laver les allergènes et les médiateurs de l’inflammation. Le traitement le plus largement prescrit par l’ophtalmologiste en cas de conjonctivite saisonnière ou perannuelle était un collyre antidégranulant, souvent associé à un antihistaminique topique. Les prescriptions de corticoïdes topiques étaient fréquentes (près de 40 % des cas). Leur recours devrait être réservé qu’à la phase aiguë d’une conjonctivite allergique grave ne répondant pas au traitement standard [13]. Ces données permettent
16 de réaliser l’importance du travail pédagogique à faire sur la stratégie thérapeutique dans le domaine de l’allergie : les corticoïdes doivent être réservés aux formes sévères d’allergies (KC vernales et atopiques) et restent l’exception dans les formes bénignes. En conclusion, les données de cette enquête témoignent d’une collaboration assez limitée entre ophtalmologistes et allergologues. Le diagnostic chez l’ophtalmologiste repose essentiellement sur un interrogatoire des antécédents d’allergie et des facteurs de risques. Les formes perannuelles ou sévères doivent être adressées à l’allergologue pour un bilan, de même que les formes bénignes, qui résistent aux traitements symptomatiques. L’évaluation rigoureuse de la surface oculaire est indispensable pour compléter les informations de l’interrogatoire et éviter les erreurs diagnostiques surtout dans les formes chroniques d’allergie les plus trompeuses cliniquement.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Remerciements Les auteurs remercient les laboratoires Théa pour le soutien logistique de l’enquête et l’ensemble des ophtalmologistes ayant accepté de participer à cette étude : Drs M. Abachi (Chelles), S. Alexandre (Gennevilliers), P. Baron (Paris), F. Bellenfant (Les Clayes Sous Bois), P.A. Ben Kemoun (Bauge), A. Berard (Nîmes), J.-P. Bermond (Dax), B. Boixel (Rennes), P.L. Bouche (Les Sables d’Olonne), C. Caissial (Neuves Maisons), C. Couetdic (Besanc ¸on), R. Culiere (Cannes), J.-P. Davy (Yvetot), E. De Cock (Toulon), P. Delvaux (Le Pradet), A. Demarest (Saint-Quentin), P. Enguerand-Guillerez (Saint-Ouen-L’Aumone), P. Fleury (Paris), C. Galiacy (L’Isle-Jourdain), A. Gay-Duval (Pontoise), D. Gayot (Chamalières), M.J. Guillaumin Moisescot (Epinal), M.J. Heberle Cleuvenot (Epinal), N. Hueber Tichadou (Clamart), A. Katan (Poissy), G. Kilo Bakni (Roanne), I. Larroque (Paris), J. Le Foll (Vitre), J.-J. Le Nogues Espinoza (Paris), P. Leclercq (Douai), C. Marquie (Maisons Laffitte), P. Massiot (Laval), P. Morel (Chartres), M.A. Moro (Cannes), G. Mounier (Thiers), B. Page (Cosne Cours sur Loire), N. Pasquier (Le Chesnay), A.M. Petchot Bacque (Valebonne), Pujo Chincholle (Thiers), E. Ramioul (Corbeil-Essonnes), Randrianarison (Uzes), J.-C. Roger (Dunkerque), Y.M. Ropars (Brest), S. Schlegel (Gonesse), C. Schneider (Montpellier), D. Senegas (Taverny), V. Sibille (Epinal), J.-J. Sulman (Paris), M. Thomas (Langres), K. Tronche (Thiers), J. Viellard (Chalon sur Saone), M. Voulelaud Dauvergne (Toulouges).
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
La prise en charge de la conjonctivite allergique. Enquête observationnelle auprès des ophtalmologistes Management of allergic conjunctivitis. An observational study among ophthalmologists F. Chiambaretta a,∗, L. Gerbaud b, J.-L. Fauquert c a
Service ophtalmologie, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France b Service de santé publique, CHU de Clermont-Ferrand, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France c Unité d’allergologie de l’enfant, CHU Estaing, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France Rec ¸u le 23 novembre 2012 ; accepté le 26 avril 2013 Disponible sur Internet le 31 d´ ecembre 2013
MOTS CLÉS Allergie ; Conjonctivite ; Diagnostic ; Traitement
∗
Résumé But de l’étude. — Décrire la prise en charge des conjonctivites allergiques en ophtalmologie de ville et évaluer la réalité de la collaboration entre ophtalmologistes et allergologues. Patients et méthodes. — Étude rétrospective multicentrique. Chaque ophtalmologiste devait recueillir les données démographiques et cliniques de 10 patients ayant un historique de 2 à 3 ans de conjonctivites allergiques. Résultats. — Au total 353 dossiers ont été interprétables soit 885 consultations. Un peu plus de 60 % des patients avaient un antécédent d’allergie (rhinite, asthme ou allergie cutanée) et 40 % des patients avaient eu un bilan allergologique. Moins de 2 % des patients avaient été adressés par un allergologue. L’analyse des symptômes en fonction du motif de la consultation montre que le prurit, les brûlures, le larmoiement, la photophobie et la douleur permettaient d’orienter assez facilement vers un diagnostic d’allergie conjonctivale. Celle-ci a été confirmée par l’interrogatoire sur les circonstances de survenue des symptômes (plus souvent en milieu arboré et fleuri) et par les examens ophtalmologiques (présence d’une hyperémie, de follicules,
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Chiambaretta).
0181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.04.008
10
F. Chiambaretta et al. de secrétions non purulentes, de chémosis). La présence de manifestations non spécifiques, notamment une sécheresse oculaire, était relativement fréquente au cours des conjonctivites perannuelles. Plus de 95 % des patients ont rec ¸u un traitement topique, mais moins de 10 % ont été orientés vers un allergologue. Conclusion. — Les conjonctivites allergiques, notamment saisonnières, sont facilement identifiables par l’ophtalmologiste. Les conjonctivites perannuelles et les formes sévères pourraient être adressées plus souvent à l’allergologue. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Allergy; Conjunctivitis; Diagnosis; Treatment
Summary Purpose. — To describe the management of allergic conjunctivitis in private ophthalmology practice and to evaluate the collaboration between ophthalmologists and allergists. Patients and methods. — Multicenter retrospective study. Each ophthalmologist was required to collect demographic and clinical data from the records of 10 patients with a 2- to 3-year history of allergic conjunctivitis. Results. — A total of 353 records were interpretable, corresponding to 885 visits. Slightly more than 60% of patients had a history of allergy (rhinitis, asthma or cutaneous allergy), and 40% of patients had had allergy testing. Fewer than 2% of patients had seen an allergist. Analysis of presenting symptoms reveals that itching, burning, tearing, photophobia and discomfort led frequently to the diagnosis of allergic conjunctivitis. This was confirmed through the interview concerning the circumstances of symptom development (most frequently involving exposure to trees and flowers) and ophthalmologic examination (presence of hyperemia, follicles, watery discharge, chemosis). The presence of non-specific symptoms such as ocular dryness was relatively frequent in association with perennial conjunctivitis. Over 95% of patients were given a topical treatment while fewer than 10% were referred to an allergist. Conclusion. — Allergic conjunctivitis, particularly seasonal, is easily identifiable by an ophthalmologist. Perennial and more serious forms of conjunctivitis could be referred to an allergist more frequently. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La conjonctivite allergique est l’une des pathologies oculaires les plus fréquentes qui toucherait 15 à 20 % de la population dans les pays développés [1—3]. Elle est souvent associée à d’autres manifestations de l’atopie comme la rhinite et l’asthme [4,5]. La pathologie est bénigne dans la plupart des cas mais le retentissement sur la qualité de vie peut être significatif [2,5]. La prévalence de cette pathologie est en constante augmentation en raison de l’influence de facteurs environnementaux comme la pollution, ou le tabagisme [6,7]. Les conjonctivites allergiques sont à l’origine de fréquentes consultations et de prescriptions. Leur impact économique n’est pas négligeable [2,5]. Plusieurs formes peuvent être distinguées en fonction des signes, symptômes, degré de sévérité et traitements caractéristiques [1]. Les conjonctivites saisonnières et perannuelles répondent à un mécanisme d’hypersensibilité médiée par les IgE (type I selon Gell et Coombs) avec dégranulation des mastocytes sensibilisés. Les formes sévères à type de kératoconjonctivites vernales (KCV) et atopiques (KCA) mettent en jeu des mécanismes d’hypersensibilité immédiate médiée par les IgE (type I) et des mécanismes d’hypersensibilité non immédiate (de type IV). Elles sont parfois responsables d’atteintes cornéennes graves. À la frontière de l’allergie oculaire, les conjonctivites gigantopapillaires (CGP) se manifestent chez les sujets porteurs de lentilles souples.
Face à la symptomatologie assez commune, il n’est pas toujours aisé de poser un diagnostic de certitude [8,9]. Les signes et symptômes sont souvent intriqués avec d’autres pathologies oculaires (blépharites, sécheresse oculaire). L’examen ophtalmologique permet de distinguer les différentes formes de conjonctivite allergique et d’éliminer les diagnostics différentiels [1,10] comme l’hyperréactivité conjonctivale non spécifique, surtout en cas d’habitat urbain [11]. Le diagnostic est basé sur l’interrogatoire du patient, les antécédents d’allergie (éventuellement le bilan allergologique), le cadre de vie, la symptomatologie rapportée par le patient et sur les examens biomicroscopiques [12]. Le traitement de l’allergie conjonctivale a pour but d’améliorer les signes et/ou symptômes ressentis par le patient afin de le soulager. Il repose sur la prescription de traitements anti-allergiques et l’éviction de l’allergène [11,13,14]. Cependant, un bilan allergologique, qui permettrait d’identifier le ou les allergènes responsables et de préciser le diagnostic n’est pas toujours prescrit. À ce jour, il existe peu d’études évaluant la prise en charge des conjonctivites allergiques dans leur globalité, tant sur le plan thérapeutique que sur le plan allergologique. L’objectif de cette enquête, conduite en partenariat avec l’observatoire rétrospectif de la conjonctivite allergique (ORCA) était d’évaluer la prise en charge de l’allergie conjonctivale et la collaboration entre allergologues et ophtalmologistes libéraux. Les résultats rapportés
Prise en charge de la conjonctivite allergique dans cet article concernent la prise en charge par l’ophtalmologiste.
Patients et méthodes Cette étude observationnelle, rétrospective, multicentrique a été réalisée en 2007 chez des ophtalmologistes libéraux, répartis sur toute la France. Chaque ophtalmologiste, choisi de fac ¸on à obtenir une répartition géographique homogène, devait identifier 10 patients ayant un historique de 2 à 3 ans de conjonctivites allergiques selon une répartition proche de la prévalence relative de ces pathologies : 4 à 5 dossiers de patients avec des antécédents de conjonctivite aiguë ou saisonnière, 4 à 5 dossiers de patients avec des antécédents de conjonctivite perannuelle, 1 à 2 dossiers de patients avec des antécédents de conjonctivite chronique sévère (KCV, KCA, CGP). L’étude a été réalisée en conformité avec les bonnes pratiques en épidémiologie éditées par l’Association des épidémiologistes de langue franc ¸aise (ADELF) et l’ensemble du projet a été validé par le Groupe Ophtalmo Allergo (GOA).
Recueil des données Le recueil des données a été réalisé rétrospectivement à l’aide d’un questionnaire structuré rempli par les ophtalmologistes. Les consultations antérieures à 2004 n’ont pas été analysées. L’ophtalmologiste devait renseigner les données générales du patient (démographie, catégorie socioprofessionnelle, cadre de vie, loisirs. . .), ainsi que les antécédents médicaux et familiaux (notamment allergiques). Pour chaque consultation, l’ophtalmologiste devait rapporter le motif de la visite (allergie oculaire ou autre), les symptômes ressentis, la circonstance de survenue des symptômes, les résultats des examens ophtalmologiques réalisés, le diagnostic posé lors de la consultation et l’attitude thérapeutique (prescription et éventuellement orientation vers un allergologue).
Analyse des données La gestion et l’analyse des données ont été effectuées par la société MAPI-NAXIS. Les données des questionnaires ont été enregistrées en double saisie avec contrôle de cohérence et l’analyse statistique a été effectuée à l’aide du logiciel SAS® V8 et AdClin® 3.0. Les symptômes ressentis, les circonstances de survenue des symptômes, et les examens pratiqués par l’ophtalmologiste ont été analysés en fonction du motif de la consultation (pour une allergie oculaire ou pour un autre motif). Les antécédents et les facteurs de risque d’allergie ainsi que le bilan allergologique et la prise en charge de la conjonctivite ont été décrits et comparés entre les trois types de conjonctivite allergique. Les variables quantitatives et qualitatives ont été présentées en utilisant les paramètres statistiques usuels. Les différences de pourcentage entre les groupes ont été testées en utilisant le test du Chi2 (test bilatéral). Pour les petit effectifs (< 5), la correction de Yates a été utilisée [15]. Les moyennes ont été comparées en utilisant le test de Student. Les différences entre deux pourcentages ou deux moyennes étaient
11 considérées statistiquement significatives au seuil alpha de 0,05.
Résultats Cinquante et un ophtalmologistes, répartis sur toute la France ont participé à cette étude. Au total 353 dossiers ont été interprétables, ce qui a permis d’analyser 885 consultations. Toutes les consultations ont été prises en compte : celles sur rendez-vous (consultations programmées) et les consultations en urgence que le motif de consultation corresponde à une symptomatologie évocatrice d’une allergie oculaire ou à un autre motif. Au total, sur les 501 consultations ayant pour motif une allergie oculaire, 237 (26,8 %) étaient programmées et 264 (29,8 %) en urgence ; 313 (35,4 %) consultations avaient un autre motif que l’allergie. Les conjonctivites saisonnières et perannuelles ont été rapportées dans 47,6 % et 41,1 % des cas et les autres types de conjonctivites (KCV, KCA, CGP) dans 11,3 % des cas, conformément au recrutement prévu.
Caractéristiques des patients en fonction du type de conjonctivites L’âge moyen des patients était de 41 ans. La majorité (66 %) vivait en cadre urbain (Tableaux 1 et 2). Relativement peu de patients (17 %) étaient exposés au tabac. Le contact avec un animal était rapporté chez près de 25 % des patients. Dans 63 % des cas, les patients avaient au moins un antécédent d’allergie personnel dont une rhinite allergique (43 %), un asthme (16 %), ou une allergie cutanée (19 %) (Tableau 2). Près de la moitié (46 %) des patients n’avaient pas d’antécédent ophtalmologique particulier mais 18 % des patients rapportaient des antécédents de sécheresse oculaire qui étaient un peu plus fréquents chez les patients atteints de conjonctivite perannuelle (25 %, p < 0,05). Les antécédents de kératoconjonctivite étaient deux fois plus fréquents chez les patients ayant une conjonctivite perannuelle par rapport aux patients ayant une conjonctivite saisonnière (14,5 % vs 7,1 %, p < 0,05).
Circuit de soin Seulement 9,9 % des patients avaient été adressés par un médecin généraliste ou un pédiatre et moins de 2 % par un allergologue. Toutefois, 39,6 % des patients avaient bénéficié d’un bilan allergologique. Le nombre moyen de consultations par patient était similaire dans les trois groupes de pathologies (en moyenne 4,2 consultations sur la durée de l’enquête soit 1 à 2 fois par an).
Symptômes en fonction du motif de la consultation En cas de consultation pour allergie oculaire, la symptomatologie des patients comportait davantage de prurit, de sensation de grain de sable, de larmoiement et de photophobie et permettait à elle seule d’orienter
12 Tableau 1
F. Chiambaretta et al. Caractéristiques des patients. Types de conjonctivite allergique Saisonnière n = 168
Perannuelle n = 145
Chronique sévère n = 40
Sexe Masculin Féminin
59 (35,1) 108 (64,3)
54 (37,2) 89 (61,4)
15 (37,5) 25 (62,5)
Âge (à la première consultation) (année) Effectifs Moyenne ± ET Min—Max ≤ 18 ans
153 37 ± 19a 4—78 37 (22,0)
132 47 ± 22 5—89 20 (13,8)
37 35 ± 24a 5—85 12 (30,0)a
Cadre de vie Urbain Semi-rural Rural
104 (61,9) 35 (20,8) 21 (12,5)
102 (70,3) 17 (11,7) 20 (13,8)
23 (57,5) 8 (20,0) 7 (17,5)
Tabagisme (actif ou passif)
28 (16,7)
25 (17,2)
6 (15,0)
Animaux
41 (24,4)
33 (22,8)
9 (22,5)
Les données entre parenthèses représentent les pourcentages par rapport aux effectifs totaux pour chaque type de conjonctivite. a Différence statistiquement significative par rapport au groupe conjonctivite perannuelle.
vers un diagnostic d’allergie conjonctivale (Fig. 1). En revanche, la gêne oculaire, les brûlures, les picotements, la sensation d’œil sec apparaissaient moins spécifiques de l’allergie oculaire et étaient également rapportés lors des consultations pour un autre motif que l’allergie. Dans 62,1 % des cas, au moins trois symptômes étaient rapportés en cas de consultation pour allergie oculaire (contre 24,3 % au cours des consultations pour un autre motif).
Tableau 2
Circonstance de survenue des symptômes Les symptômes survenaient plus souvent en milieu arboré ou fleuri dans le cas de consultation pour une allergie oculaire que pour les autres motifs de consultation (26,1 % contre 9,9 %) (Fig. 2). En revanche, lorsque l’apparition des symptômes se faisait dans un milieu urbain ou fermé, leur fréquence était identique quel que soit le motif de consultation.
Antécédents ophtalmologiques et allergiques des patients. Types de conjonctivite allergique Saisonnière n = 168
Antécédents ophtalmologiques Conjonctivite (non allergique) Kératoconjonctivite Sécheresse Glaucome Lentilles de contact Antécédents d’allergie Asthme Rhinite Dermatite/eczéma Antécédents familiaux d’allergie
Perannuelle n = 145
Chronique sévère n = 40
84 23 12 23 11 31
(50,0) (13,7) (7,1) (13,7) (6,5) (18,5)
83 20 21 36 19 16
(57,2) (13,7) (14,5)a (24,8)a (13,1) (11,0)
23 6 6 6 3 10
(57,5) (15,0) (15,0) (15,0) (7,5) (25,0)
101 23 76 25
(60,1) (13,7) (45,2) (14,9)
95 25 63 30
(65,5) (17,2) (43,4) (20,7)
25 9 13 12
(62,5) (22,5) (32,5) (30,0)a
37 (22,0)
28 (19,3)
11 (27,5)
Les données entre parenthèses représentent les pourcentages par rapport aux effectifs totaux pour chaque type de conjonctivite. a Différence statistiquement significative par rapport au groupe conjonctivite saisonnière.
Prise en charge de la conjonctivite allergique
Figure 1. Symptomatologie en fonction du motif de la consultation. Les différents symptômes ont été déterminés à chaque consultation et les fréquences calculées en fonction du motif de consultation. Consultations programmées pour allergie oculaire (501 consultations), consultations programmées pour un autre motif (297 consultations).
Examen à la lampe à fente Les patients consultant pour une allergie oculaire présentaient plus de signes que les patients consultant pour un autre motif (Fig. 3). L’hyperémie était retrouvée dans 60,9 % des consultations pour allergie oculaire contre 39,9 % des consultations pour un autre motif. La présence de follicules était plus fréquemment retrouvée chez les patients consultant pour une allergie oculaire (54,7 % contre 32,9 %).
13
Figure 3. Signes fonctionnels en fonction du motif de la consultation. Les différents signes fonctionnels observés à la lampe à fente ont été déterminés à chaque consultation et les fréquences calculées en fonction du motif des consultations. Consultations programmées pour allergie oculaire (501 consultations), consultations programmées pour un autre motif (297 consultations).
Autres examens L’examen à la fluorescéine a montré des anomalies qualitatives du film lacrymal dans 29,5 % des consultations pour allergie oculaire et dans 25,2 % des consultations pour un autre motif. La rivière lacrymale était jugée insuffisante dans respectivement 5,8 % et 8,3 % des cas, sans différence selon le motif de consultation. Les kératites ponctuées superficielles (KPS) étaient un peu plus fréquentes au cours des allergies oculaires (23,6 % vs 11,8 %). Ces KPS étaient plus souvent observées lors des consultations en urgence pour des signes évocateurs d’une allergie oculaire (30 % vs 17 % en consultations programmées, p < 0,01). Le breakup time (BUT) était renseigné dans seulement 26,4 % des consultations. Il était pathologique dans 76,1 % des cas. Un BUT pathologique était rapporté un peu plus souvent lors des conjonctivites perannuelles (30 %) que lors des conjonctivites saisonnières (21 %, p < 0,05), ou des conjonctivites chroniques sévères (10 %). Le test de Schirmer a été pratiqué dans seulement 17,2 % des consultations et était considéré comme pathologique dans 35,5 % des cas.
Diagnostic
Figure 2. Circonstances de survenue des symptômes. Les circonstances de survenue des symptômes ont été déterminées à chaque visite et les fréquences calculées en fonction du motif de consultation. Consultations programmées pour allergie oculaire (501 consultations), consultations programmées pour un autre motif (297 consultations).
Le diagnostic de conjonctivite allergique a été établi dans 83 % des consultations programmées, dans 76 % des consultations en urgence pour des symptômes aiguës évocateurs d’une allergie oculaire et dans 63 % des consultations pour un autre motif. Alors que le diagnostic de conjonctivite saisonnière et perannuelle a été posé dès la première consultation dans respectivement 81 % et 75 % des cas, le diagnostic de conjonctivites chroniques sévères (KCV, AKC, autres) n’a été établi à la première consultation que dans 28 % des cas (29 sur 104 consultations).
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F. Chiambaretta et al.
Le diagnostic de conjonctivite saisonnière était plus souvent associé à un environnement arboré ou fleuri (37 % des consultations) par rapport au diagnostic de conjonctivite perannuelle (12 %, p < 0,001). Le diagnostic de conjonctivite perannuelle était plus souvent associé à un environnement fermé (20 % vs 4 %, p < 0,001) et au travail sur écran (12 % vs 5 %, p < 0,01) par rapport à la saisonnière. Les signes et symptômes les plus fréquemment rapportés au cours des conjonctivites saisonnières étaient le prurit oculaire (50 % vs 37 % pour les conjonctivites perannuelles, p < 0,01), le larmoiement (26 % vs 18 %, p < 0,05), les papilles conjonctivales (38 % vs 26 %, p < 0,01) et le chémosis (17 % vs 9 %, p < 0,05). Inversement, les blépharites, eczémas palpébraux ou meibomites étaient plus souvent rapportés au cours des conjonctivites perannuelles (25 % des consultations) par rapport aux conjonctivites saisonnières (12 %, p < 0,01). Les conjonctivites chroniques sévères, quant à elles, se distinguaient par une fréquence statistiquement plus importante de larmoiements (62 % des cas, p < 0,001), de photophobie (45 %, p < 0,01), de douleur (31 %, p < 0,05), de papilles conjonctivales (62 %, p < 0,05), et de chémosis (41 %, p < 0,01) que dans les conjonctivites saisonnières ou perannuelles. Les atteintes limbiques y étaient rapportées dans 28 % des cas (respectivement 6 % et 3 % pour les conjonctivites saisonnières et perannuelles) et une plaque vernale dans 21 % des cas (contre 0,3 % et 1,4 %). L’examen à la fluorescéine mettait en évidence des KPS au cours de 59 % des consultations (contre 17 % et 21 %) et un ulcère cornéen dans 10 % des cas (contre 1,0 % et 1,3 %).
Attitude thérapeutique Les habitudes de prescription des ophtalmologistes en fonction du diagnostic sont présentées dans le Tableau 3. Le traitement le plus largement prescrit par l’ophtalmologiste en cas de conjonctivite saisonnière ou perannuelle était les
Tableau 3
collyres antidégranulants (respectivement 50,6 % et 55,2 % des consultations). Dans la majorité des cas, les antidégranulants étaient associés à un antihistaminique topique. Les traitements de la sécheresse oculaire étaient plus souvent prescrits au cours des allergies perannuelles (27,3 %) par rapport aux conjonctivites saisonnières (11,3 %, p < 0,001), reflétant l’association plus fréquente de sécheresse oculaire dans la conjonctivite perannuelle. La prescription de corticoïdes, en association ou non avec un antibactérien, était fréquente : respectivement 26 % et 20 % des conjonctivites saisonnières, 15 % et 13 % des conjonctivites perannuelles, et 10 % et 38 % des conjonctivites chroniques sévères (KCV, AKC ou autres). Les traitements oraux étaient prescrits plus souvent pour les conjonctivites chroniques sévères (55,2 % des consultations), notamment les antihistaminiques (37,9 %) et les immunosuppresseurs (17,2 %). Finalement, peu de patients ont été orientés vers un allergologue (9,2 % des visites pour une allergie oculaire).
Discussion Dans cette étude multicentrique, les dossiers de patients présentant une allergie conjonctivale ont été analysés rétrospectivement afin de savoir sur quelles bases les ophtalmologistes portaient le diagnostic de conjonctivite allergique et quelle était la réalité de la collaboration avec les allergologues. Les dossiers patients ont été choisis par les ophtalmologistes sur le seul critère diagnostic d’une conjonctivite allergique saisonnière, perannuelle ou chronique sévère (KCV, KCA, CGP) sans limite d’âge. En accord avec ces modalités de recrutement, les conjonctivites saisonnières et perannuelles étaient plus fréquemment retrouvées (respectivement 48 et 41 % des cas) que les conjonctivites
Attitude thérapeutique en fonction du type de conjonctivite à chaque consultation. Diagnostic Conjonctivite saisonnière n = 310
Principaux traitement locaux Au moins un traitement local Antidégranulant Antihistaminique Lavage oculaire Traitement de la sécheresse oculaire Stéroïdes + antibactérien Stéroïdes
300 (96,8) 157 (50,6) 134 (43,2)b 64 (20,6) 35 (11,3)b 81 (26,1)b 63 (20,3)b
Autres traitements Au moins un autre traitement Antihistaminique par voie orale Immunosuppresseurs
66 (21,3) 59 (19,0) 0
Conjonctivite perannuelle n = 286 270 158 98 60 78 42 38
(94,4) (55,2) (34,3) (21,0) (27,3) (14,7) (13,3)
64 (22,4) 52 (18,2) 1 (0,3)
Conjonctivites chroniques sévères n = 29 29 9 15 14 6 3 11
(100,0) (31,0)b (51,7) (48,3)a,b (20,7) (10,3) (37,9)a,b
16 (55,2)a,b 11 (37,9)a,b 5 (17,2)
Les données entre parenthèses représentent les pourcentages par rapport aux effectifs totaux pour chaque type de conjonctivite. a Différence statistiquement significative par rapport à la conjonctivite saisonnière. b Différence statistiquement significative par rapport à la conjonctivite perannuelle.
Prise en charge de la conjonctivite allergique chroniques sévères (KCV, KCA, CGP) (un peu plus de 10 % des cas). Ces chiffres sont assez représentatifs de la prévalence des conjonctivites allergiques en France. Dans cette étude, moins de 2 % des patients avaient été adressés à l’ophtalmologiste par un allergologue et au cours des trois années de suivi seulement 10 % des patients ont été orientés vers un allergologue pour un bilan allergologique. Ces chiffres montrent les limites de la collaboration entre ophtalmologistes et allergologues, même si au final 40 % des patients avaient un bilan allergologique dans leur dossier. Le diagnostic est donc souvent posé en absence d’allergène identifié. Dans de nombreuses situations, le diagnostic est posé en fonction des antécédents du patient, des symptômes et signes fonctionnels de la surface oculaire et des circonstances de survenue des symptômes [8,9,12]. Aucun des symptômes rapportés ne permettait à lui seul d’orienter vers le diagnostic d’allergie conjonctivale. Les symptômes les plus fréquents étaient un prurit, une gêne oculaire, des brûlures oculaires, ou une sensation de grain de sable. Le prurit n’a été rapporté que dans 51 % des consultations pour allergie. Au moins 3 symptômes ont été rapportés dans plus de 60 % des cas et au moins deux symptômes dans 85 % des cas. Pour conforter le diagnostic, l’interrogatoire doit rechercher des arguments pour un déclenchement spécifique des symptômes par des allergènes : habitat riche en acariens, caractère saisonnier des symptômes, présence d’animaux domestiques, et des facteurs non spécifiques d’hyperactivité conjonctivales : lieu de vie urbain, travail sur écran, fumée de cigarette. La présence d’antécédents d’allergie (rhinite, asthme, dermatite atopique) est souvent associée à des conjonctivites allergiques [12,16] ; ils ont été retrouvés chez plus de 60 % des patients dans cette étude. L’association entre conjonctivite et allergie cutanée, fréquemment rapportée [17], a été retrouvée chez 30 % des patients. En revanche, l’association entre rhinite et conjonctivite paraît assez faible (43 %) par rapport à la littérature (60—70 %) [5,18—20]. Cela suggère que les ophtalmologistes voient plus souvent des conjonctivites sans rhinite ; les rhinites étant plus volontiers prises en charge par les médecins généralistes. En l’absence de terrain atopique connu, et devant des symptômes non spécifiques, il existe pour l’ophtalmologiste plusieurs diagnostics possibles. Près de 65 % des patients dans cette étude vivait en milieu urbain, or la pollution dans un cadre de vie urbain favorise le développement de l’hypersensibilité non spécifique par des mécanismes cellulaires faisant intervenir l’activation du complément et la libération d’histamine [21,22]. Parmi les facteurs de risque pouvant aider au diagnostic, la présence d’animaux était rapportée dans 25 % des cas et un cadre de vie rural ou semi-rural dans 30 % des cas. Le diagnostic est précisé par un examen ophtalmologique exhaustif : mesure de l’acuité visuelle, examen à la lampe à fente, évaluation de l’état cornéen, de l’état de la conjonctive, de l’état de la paupière et recherche d’une sécheresse oculaire. Les signes les plus fréquents étaient l’hyperémie (61 %), les follicules (55 %) et les papilles conjonctivales (36 %). Certaines manifestations cliniques des conjonctivites allergiques comme une blépharite, des picotements ou une
15 sensation d’œil sec sont non spécifiques et peuvent se confondre avec celles d’un syndrome sec qui sera objectivé par la mesure de la stabilité du film lacrymal [11]. En effet, les réactions allergiques chroniques entraînent une perte importante des cellules à mucus et les intrications entre syndrome sec et conjonctivite allergique sont importantes. Certaines formes cliniques d’allergie conjonctivale peu inflammatoires peuvent même se manifester principalement par des signes subjectifs intenses et un BUT très altéré [10,23]. Dans notre étude, 30 % au moins des patients présentaient une sécheresse oculaire et une conjonctivite perannuelle. L’association est moins fréquente dans la conjonctivite saisonnière. Les atteintes palpébrales (blépharite, meibomite, ou eczéma palpébral) qui sont également augmentées dans la conjonctivite perannuelle, sont aussi souvent associées à la sécheresse oculaire [24]. L’étude confirme l’association entre la conjonctivite perannuelle et les environnements fermés et/ou les activités sur écran, eux-mêmes facteurs de risque de sécheresse oculaire. Cependant, le BUT et le test de Schirmer n’ont été documentés que dans respectivement 26 % et 17 % des consultations, ce qui semble assez faible devant la fréquence des signes et symptômes non spécifiques rapportés par les patients de cette étude. Devant le risque de kératoconjonctivite sèche et de complications, il importe de bien identifier le syndrome sec, de le traiter par des substituts lacrymaux et d’éviter de prolonger inutilement les traitements anti-allergiques, surtout s’ils contiennent des conservateurs [23,25]. Les conséquences de l’utilisation fréquente et répétée de solutions ophtalmiques contenant un conservateur, notamment le chlorure de benzalkonium (BAK), sont connues : modifications de la surface oculaire sources d’inconfort oculaire, instabilité du film lacrymal, inflammation conjonctivale, fibrose sous conjonctivale, apoptose épithéliale ou altérations de la surface cornéenne [26]. Il convient donc de limiter l’utilisation de ces collyres et d’utiliser des collyres sans conservateur pour éviter toute agression supplémentaire de la surface oculaire [27]. Globalement, l’ensemble des résultats de notre étude rend compte d’une faiblesse relative de la prise en charge des patients consultant pour des signes et symptômes évocateurs d’une conjonctivite allergique. La prise en charge thérapeutique devrait passer plus souvent par l’identification de la forme clinique de la conjonctivite allergique et des diagnostics différentiels d’irritation oculaire. L’identification de l’allergène causal par un bilan allergologique est nécessaire afin de mettre en place les mesures d’éviction ou d’évitement et éventuellement une immunothérapie spécifique. Les lavages oculaires et substituts lacrymaux pourraient être prescrits plus fréquemment. Ils ont l’avantage dans toutes les formes d’allergie oculaire de laver les allergènes et les médiateurs de l’inflammation. Le traitement le plus largement prescrit par l’ophtalmologiste en cas de conjonctivite saisonnière ou perannuelle était un collyre antidégranulant, souvent associé à un antihistaminique topique. Les prescriptions de corticoïdes topiques étaient fréquentes (près de 40 % des cas). Leur recours devrait être réservé qu’à la phase aiguë d’une conjonctivite allergique grave ne répondant pas au traitement standard [13]. Ces données permettent
16 de réaliser l’importance du travail pédagogique à faire sur la stratégie thérapeutique dans le domaine de l’allergie : les corticoïdes doivent être réservés aux formes sévères d’allergies (KC vernales et atopiques) et restent l’exception dans les formes bénignes. En conclusion, les données de cette enquête témoignent d’une collaboration assez limitée entre ophtalmologistes et allergologues. Le diagnostic chez l’ophtalmologiste repose essentiellement sur un interrogatoire des antécédents d’allergie et des facteurs de risques. Les formes perannuelles ou sévères doivent être adressées à l’allergologue pour un bilan, de même que les formes bénignes, qui résistent aux traitements symptomatiques. L’évaluation rigoureuse de la surface oculaire est indispensable pour compléter les informations de l’interrogatoire et éviter les erreurs diagnostiques surtout dans les formes chroniques d’allergie les plus trompeuses cliniquement.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Remerciements Les auteurs remercient les laboratoires Théa pour le soutien logistique de l’enquête et l’ensemble des ophtalmologistes ayant accepté de participer à cette étude : Drs M. Abachi (Chelles), S. Alexandre (Gennevilliers), P. Baron (Paris), F. Bellenfant (Les Clayes Sous Bois), P.A. Ben Kemoun (Bauge), A. Berard (Nîmes), J.-P. Bermond (Dax), B. Boixel (Rennes), P.L. Bouche (Les Sables d’Olonne), C. Caissial (Neuves Maisons), C. Couetdic (Besanc ¸on), R. Culiere (Cannes), J.-P. Davy (Yvetot), E. De Cock (Toulon), P. Delvaux (Le Pradet), A. Demarest (Saint-Quentin), P. Enguerand-Guillerez (Saint-Ouen-L’Aumone), P. Fleury (Paris), C. Galiacy (L’Isle-Jourdain), A. Gay-Duval (Pontoise), D. Gayot (Chamalières), M.J. Guillaumin Moisescot (Epinal), M.J. Heberle Cleuvenot (Epinal), N. Hueber Tichadou (Clamart), A. Katan (Poissy), G. Kilo Bakni (Roanne), I. Larroque (Paris), J. Le Foll (Vitre), J.-J. Le Nogues Espinoza (Paris), P. Leclercq (Douai), C. Marquie (Maisons Laffitte), P. Massiot (Laval), P. Morel (Chartres), M.A. Moro (Cannes), G. Mounier (Thiers), B. Page (Cosne Cours sur Loire), N. Pasquier (Le Chesnay), A.M. Petchot Bacque (Valebonne), Pujo Chincholle (Thiers), E. Ramioul (Corbeil-Essonnes), Randrianarison (Uzes), J.-C. Roger (Dunkerque), Y.M. Ropars (Brest), S. Schlegel (Gonesse), C. Schneider (Montpellier), D. Senegas (Taverny), V. Sibille (Epinal), J.-J. Sulman (Paris), M. Thomas (Langres), K. Tronche (Thiers), J. Viellard (Chalon sur Saone), M. Voulelaud Dauvergne (Toulouges).
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