Übersicht
Versorgung des akuten ischämischen Schlaganfalls1 Management of acute ischemic stroke
Autoren
C. H. Nolte1, H. J. Audebert2
Institute
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Schlüsselwörter
●▶ akuter ischämischer Schlaganfall
●▶ Apoplex ●▶ Hirninfarkt ●▶ Notfallmanagement ●▶ Review Keywords
●▶ acute cerebral infarction ●▶ apoplexy ●▶ stroke ●▶ emergency medical management
●▶ review
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0042-101178 Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 14–18 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299 Korrespondenzadresse PD Dr. Christian H. Nolte Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Klinik für Neurologie mit Experimenteller Neurologie Hindenburgdamm 30 12203 Berlin [email protected]
Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Klinik für Neurologie mit Experimenteller Neurologie Charité, Centrum für Schlaganfallforschung Berlin
Einleitung
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Der akute Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall. In der Akutversorgung müssen die Diagnose gesichert, Basismaßnahmen eingeleitet und spezifische Therapieoptionen überlegt werden. Alle Teile der Versorgungskette – vom Laienhelfer über den Rettungssanitäter bis zum Schlaganfallspezialisten – können dazu beitragen, diese Aufgaben zu bewältigen. Doch alle Bemühungen stehen unter Zeitdruck, denn „time is brain“ [15, 18, 26]. Symptome. Der Schlaganfall ist eine meist apoplektiform einsetzende fokal-neurologische Störung vaskulärer Genese. Charakteristisch sind die Dynamik (plötzlich) und die Konstellation der Beschwerden / Symptome (das Syndrom). Typische Beschwerden sind der plötzliche Verlust neurologischer Funktionen wie Gehunfähigkeit, Kommunikationsunfähigkeit, Gesichtsfeldeinschränkungen oder Doppelbilder, aber auch starke Kopfschmerzen. Klassische Untersuchungsbefunde (in absteigender Häufigkeit) sind ▶ plötzlich aufgetretene Paresen, ▶ Hypästhesien, ▶ Dysarthrien, ▶ Aphasien, ▶ Ataxien und ▶ Okulomotorikstörungen [25]. Der Schlaganfall ist primär ein klinisch definiertes und ein polyätiologisches Syndrom. Häufige Dif▶ Tab. 1. Das hervorsteferenzialdiagnosen zeigt ● chende Merkmal ist der meist apoplektiforme Beginn. Rolle der Schnittbilddiagnostik. Die spezifische Einordnung als ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall ist essentiell, da eine grundlegend unterschiedliche Therapie notwendig ist.
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Erstveröffentlichung in Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 1583–1586
Nolte CH, Audebert HJ. Versorgung des akuten … Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 14–18
Damit kommt der zerebralen und zerebrovaskulären Bildgebung eine Schlüsselrolle zu [20, 26, 36]. Sie erfolgt überwiegend initial per Computertomografie (CT). Die CT kann eine Blutung bereits kurz nach Symptombeginn mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität verifizieren. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist hierfür genauso gut geeignet und hat eine Reihe zusätzliche Potenziale (s. u.) [36]. Der Patient muss daher eine entsprechende Schnittbilddiagnostik erhalten, wofür er in der Regel zu einer geeigneten Klinik gebracht werden muss.
Prähospitale Versorgung
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Schlaganfall erkennen. Entscheidend für die prähospitale Versorgung ist, dass Laien und Ersthelfer über die Symptome Bescheid wissen, sodass sie adäquat handeln [20, 22, 32, 35]. Die Funktionsausfälle müssen als mögliche Schlaganfallsymptome identifiziert werden, bei denen schnellstmögliches Handeln geboten ist. Zur Erstbeurteilung wird häufig der sogenannte FAST-Test propagiert. Das Akronym FAST steht für die englischen Worte Face (Gesicht), Arm (Arme) und Speech (Sprache / Sprechen) und Test, bei dem die mimische Muskulatur, die Kraft der Arme und die Kommunikationsfähigkeit getestet werden [30]. Laienwissen verbessern. Das Laienwissen zur Akutversorgung des Schlaganfalls weist leider große Defizite auf. Typische Risikofaktoren und Schlaganfallsymptome sind nicht bekannt [22, 29, 35]. Dieses Unwissen verursacht Zeitverzögerungen [29]. Laienwissen und -handeln kann aber durch Aufklärungskampagnen verbessert werden [23]. Die geringste Zeitverzögerung entsteht, wenn der Transport ins Krankenhaus per Rettungs- / oder Notarztwagen erfolgt [20, 32]. Auch ist es wichtig, Schlaganfallpatienten als solche im telefonischen Alarmierungssystem zu identifizieren, um diagnosespezifische Maßnahmen zu bahnen. Eine struk-
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Übersicht
Häufige Differenzialdiagnosen des Schlaganfalls [17, 26, 32].
Tab. 2
Häufige Imitatoren eines Schlaganfalls (sogenannte „Stroke Mimics“) – akute Hypoglykämie
Maßnahmen in der prähospitalen Versorgung des Schlaganfalls.
– Schweregrad des Schlaganfalls einstufen (Ausmaß der Defizite erfassen) – Indikation für eine Thrombolyse abschätzen – Zeitbeginn der Symptome bzw. Zeitpunkt, zu dem die Symptome zuletzt nicht vorlagen (ggf. Fremdanamnese) – Vorerkrankungen, insbesondere zurückliegende Schlaganfälle, Herzinfarkte, Verletzungen, Operationen, Blutungsereignisse, Krebserkrankungen mit Blutungsrisiko – Medikamentenanamnese: Antikoagulanzien, Antihypertensiva, Antidiabetika
– Migräneaura – epileptischer Anfall mit Todd’scher Parese – peripher-vestibuläre Störung – zentral-entzündliche Erkrankung – dissoziative Störungen
turierte Befragung kann über 50 % der Notrufe der Diagnose Schlaganfall korrekt zuordnen [21]. Stroke Units in Deutschland. Der Transport sollte in ein Krankenhaus mit Schlaganfallspezialstation (Stroke Unit) erfolgen. In Deutschland gibt es über 270 Stroke Units, die die Qualitätsstandards gemäß der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) erfüllen [24]: http://www.dsg-info.de/stroke-units/stroke-unitsuebersicht.html. Diagnostik beim Transport. Während des Transports zum Krankenhaus sollten die Vitalparameter Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung und Temperatur erfasst werden, da sie für die weitere Behandlung relevant sein können [18, 26]. Mit point-of-care Methoden können heutzutage Blutzucker und ggf. Gerinnungswerte bestimmt werden. Um die Indikationsstellung für rekanalisierende Therapien, wie die Lysetherapie oder die mechanische Rekanalisation, zu beschleunigen, sollte man bereits prähospital nach Möglichkeit folgende Informationen recherchieren: ▶ Zeitpunkt des Symptombeginns ▶ bei unklarem Beginn: der letzte Zeitpunkt, zu dem definitiv noch keine Symptome vorlagen ▶ Vorerkrankungen, die gegen eine Lyse sprechen (z. B. aufgrund eines nicht kontrollierbaren, hohen Blutungsrisikos im Rahmen von Verletzungen, Operationen, Blutungsereignissen) ▶ Medikamente als Kontraindikation gegen die Lyse (z. B. orale Antikoagulanzien) ▶ Kontaktdaten von Angehörigen, die Auskunft geben können, insbesondere bei aphasischen Patienten [20, 26] Patienten sollten einen intravenösen Zugang idealerweise am nicht paretischen Arm erhalten und nüchtern bleiben. Wenn ▶ Tab. 2). möglich, sollte ein EKG-Monitoring erfolgen (● Blutdruck – wann intervenieren?. Blutdruckwerte zwischen systolisch 140–220 mmHg und diastolisch < 120 mmHg stellen in der Akutsituation zunächst keine Indikation zur Intervention dar. Nur Werte oberhalb dieser Grenzen sollten vorsichtig, z. B. mit Urapidil i. v., gesenkt werden. Erstmaßnahme bei niedrigen Blutdruckwerten ist die Volumensubstitution. Spezifische Maßnahmen können erst nach der zerebralen Bildgebung ergriffen werden [15, 18, 26]. Stroke-Einsatz-Mobil. Dass eine zerebrale Bildgebung auch prähospital in einem spezialisierten Fahrzeug durchgeführt werden kann, wurde kürzlich in zwei Projekten mit speziellen Schlaganfall-Rettungswagen bewiesen [7, 39]. Im Berliner Stroke-EinsatzMobil (STEMO) ist ein CT eingebaut [14]. Außerdem ist ein Labor sowie ein Neurologe und speziell geschultes Rettungspersonal an Bord. Die Lyse im STEMO war sicher, d. h. ohne erhöhte Risiken für die Patienten.
– Laborparameter bestimmen (Glukose, Gerinnung, Blutbild – soweit als point-of-care vorhanden) – Vitalparameter erfassen (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung, Temperatur) – venösen Zugang im nicht-paretischen Arm legen – zu unterlassen sind die Gabe von ASS, Heparinen oder Steroiden sowie i. m.-Applikationen
Eine Lysebehandlung innerhalb der ersten 60 Minuten nach Symptombeginn wurde fast nur bei STEMO-Versorgung erreicht und war mit einer signifikant höheren Wahrscheinlichkeit einer Entlassung nach Hause assoziiert [9].
Intrahospitale Versorgung
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Versorgung im Krankenhaus. Diese ist besonders effektiv, wenn bereits viele Informationen auf dem Weg zur Klinik gewonnen werden konnten. Die auf dem Weg ins Krankenhaus durchgeführten Maßnahmen müssen intrahospital ergänzt oder ggf. wiederholt werden. Empfohlen werden: ▶ Blutbild ▶ aPTT ▶ INR ▶ Natrium ▶ Kalium ▶ Blutzucker ▶ Kreatinin ▶ ein Parameter bzgl. kardialer Schädigung (CK-MB oder besser Troponin) [18, 26]. Notwendig ist ein EKG und im Falle einer Lungenerkrankung ein Röntgen-Thorax.
Neben der Sicherung der Vitalfunktionen ist die zerebrale Bildgebung der elementare diagnostische Schritt [15, 18, 26]. Spezifische Triage kann die Zeitverzögerungen intrahospital verbessern [28]. Die Indikation zur Lysetherapie kann im Normalfall aufgrund von Anamnese, klinischem Befund, CT und Blutglukose gestellt werden. In besonderen Fällen ist spezifische Diagnostik ▶ Tab. 3). Die Blutglukose ist besonders relevant, notwendig (● weil v. a. die Hypoglykämie eine wichtige Differentialdiagnose ist, die Hyperglykämie das sekundäre Einblutungsrisiko nach Lysetherapie erhöht, und auch die Prognose nach ischämischem Schlaganfall allgemein beeinflusst [1, 6].
Der Einsatz des STEMO führte zu einer signifikanten Verkürzung der Zeit zwischen Symptom- und Lysebeginn [7] und verbesserte die prähospitale Triage [41].
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Tab. 1
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Übersicht
Alle Patienten
Diagnostik, die nur durchgeführt
In besonderen Fällen
Tab. 3 Notwendige apparative Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf akuten Schlaganfall.
wird, wenn sie eine Lyse nicht verzögert – Nativ-CT oder MRT – Blutglukose
– Elektrolyte, Kreatinin – EKG – Laborparameter kardialer Schädigung (vorzugsweise Troponin) – Blutbild (es sei denn, dass Blutungszeichen vorliegen) – aPTT, INR (es sei denn, dass Blutungszeichen vorliegen) – Sauerstoffsättigung
– – – – – –
Leberfunktionstest toxikologisches Screening Alkoholspiegel Schwangerschaftstest Blutgasanalyse (bei Verdacht auf globale Hypoxie) Röntgen-Thorax (bei Verdacht auf Lungenerkrankung) – Lumbalpunktion (bei Verdacht auf Subarachnoidalblutung und CT ohne Blutungsnachweis) – EEG (bei Verdacht auf epileptischen Anfall [18, 26])
Bildgebung
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Nativ-CT. Bereits ein Nativ-CT reicht aus, um Hämorrhagien und andere, nicht-ischämische Pathologien zu erkennen. Die Indikation zur Lysetherapie kann bei fehlender Infarktdemarkierung gestellt werden. Das Nativ-CT beansprucht eine kurze Untersuchungszeit und erlaubt eine Überwachung des Patienten. Es ist weiterhin der Standard in der Akutversorgung [36]. MRT. In der Darstellung des ischämischen Areals ist das Magnetresonanztomogramm (MRT) dem Nativ-CT überlegen. Es kann mittels der sogenannten DWI-Sequenz bereits in der Frühphase ischämisches Gewebe identifizieren [36]. Auch im Nachweis von Blutungen ist es dem Nativ-CT mindestens ebenbürtig [12]. Die MRT-Angiografie lässt – wie die CT-Angiografie – eine differenzierte Gefäßbaumdarstellung zu und kann Gefäßverschlüsse verlässlich nachweisen. Im MRT kann sie aber mit der Time-of-flight (TOF)-Technologie ohne Kontrastmittel durchgeführt werden. Der Nachweis eines proximalen Gefäßverschlusses ist für die Indikationsstellung einer mechanischen Rekanalisation unabdingbar.
Stroke Unit
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Reduktion der Letalität. Die Einrichtung von spezialisierten Stationen, den „Stroke Units“, hat einen sehr großen Anteil an der Reduktion von Letalität und Morbidität des Schlaganfalls [13]. Stroke Units haben das multidisziplinäre Personal, das Wissen und die Infrastruktur, um die relevanten Entscheidungen und Maßnahmen der Akutversorgung zu treffen. Dazu gehören ▶ die Basismaßnahmen (●▶ Tab. 4), ▶ das Erkennen und frühe Behandeln von häufigen Komplikationen, ▶ eine frühe Sekundärprophylaxe sowie ▶ die Indikation der Lysetherapie und mechanischen Rekanalisation. Viele diagnostische und therapeutische Maßnahmen können bereits innerhalb der ersten 72 h getroffen werden [24, 40]. Untersuchung per Videokonferenz. Eine Stroke-Unit-Versorgung ist in mittelgroßen Krankenhäusern auch mit telemedizinischer Unterstützung möglich [2]. Hierbei wird bei Krankenhausaufnahme nicht zwingend vor Ort neurologisch untersucht, sondern insbesondere außerhalb der Dienstzeiten über Videokonferenz. Wichtig ist dabei allerdings, dass eine Prognoseverbesserung im Vergleich zur Krankenhausbehandlung auf Allgemeinstation nur bei konsequenter Anwendung des Stroke-Unit-Konzepts beschrieben ist [3].
Tab. 4 – – – – – – – – – –
Basismaßnahmen auf einer Stroke Unit [24].
Blutdrucktherapie Blutzuckertherapie standardisiertes Screening nach Schluckstörungen frühe Mobilisierung, frühe Rehabilitation Aufmerksamkeit gegenüber der Entwicklung von Infekten und deren frühzeitige Behandlung Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosen Gabe von Thrombozythenaggregationshemmern innerhalb von 48 h (unmittelbar nach Blutungsausschluss, außer bei Lyse) Aufklärung über Genese, Risikofaktoren, gesundheitsförderndes Verhalten Indikationsstellung zur Karotisendarteriektomie mittels Gefäßdarstellung Suche nach Vorhofflimmern durch EKG-Monitoring
Basismaßnahmen
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Schluckstörungen überprüfen. Basismaßnahmen und frühe Sekundärprophylaxe umfassen ▶ frühe Mobilisierung, ▶ Beginn von Rehabilitationsmaßnahmen und ▶ Screening nach Schluckstörungen. Je nach Ausmaß der Schluckstörung sollte die Nahrung nur angedickt verabreicht oder eine Nasen-Magen-Sonde gelegt werden. Dies ist Teil der Pneumonieprophylaxe. Pneumonien treten nach Schlaganfall gehäuft auf und sind prognostisch ungünstig [11, 16]. Je früher, desto besser? Eine kürzlich erschienene randomisierte Studie zeigte für eine ultrafrühe und intensive Mobilisierung innerhalb von 24 h ein ungünstigeres Behandlungsergebnis nach 3 Monaten als die Standard-Behandlung auf einer Stroke Unit. In diesem Fall besteht also kein positiver Dosis-WirkungsZusammenhang [5]. Schlechter war der Verlauf in der AVERTStudie insbesondere bei schweren Schlaganfällen oder intrazerebralen Blutungen, so dass die in diesen Fällen oft gestörte Blutdruckregulation bzw. deren medikamentöse Therapie eventuell ungünstig mit der Mobilisierung interagiert [5]. Weitere Therapie. Hier wird bei immobilisierten oder Patienten mit Beinparesen subkutanes Heparin empfohlen. Effektiv sind auch spezielle Strümpfe mit intermittierender pneumatischer Kompression [18]. Thrombozythenaggregationshemmer (in der Regel 100 mg ASS) haben einen kleinen aber statistisch gut gesicherten Effekt bei der Vermeidung früher vaskulärer Komplikationen nach Hirninfarkt [33]. In der Akutbehandlung werden eine Normoglykämie, eine Normothermie und Blutdruckwerte unter 220 mmHg systolisch und 120 mmHg diastolisch angestrebt [18].
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Übersicht
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Konsequenz für Klinik und Praxis
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Intravenöse Lyse. Die Lyse mit rTPA (Actilyse®) ist der Behandlung mit Placebo signifikant überlegen. Sie ist zugelassen, wenn das Zeitintervall zwischen Ereignis und Beginn der Lyse nicht mehr als 4,5 h beträgt. Der Nutzen ist stark zeitabhängig. Je früher die Therapie begonnen wird, desto besser ist die Prognose für den Patienten [10].
Inzwischen wird die Lysetherapie flächendeckend in Deutschland angeboten und durchschnittlich bei 9 % der Patienten mit ischämischen Schlaganfall angewendet. Bei einer Lysetherapie sollen die Blutdruckwerte unter 185 mmHg systolisch und 110 mmHg diastolisch liegen. Wenn die Gesamtbehandlung im Rahmen einer (Tele)-Stroke-Unit-Versorgung abläuft, führt die telemedizinische Indikationsstellung zu gleichguten Ergebnissen wie in erfahrenen neurologischen Stroke Units [4, 34]. Mechanische Rekanalisation. Kürzlich haben 5 Studien nachgewiesen, dass bei Verschlüssen großer Hirnarterien, wie dem Hauptstamm der Arteria cerebri media oder der terminalen Arteria carotis interna, die mechanische Rekanalisation mittels Katheterintervention mit einem signifikanten Prognosevorteil verbunden ist [31]. Sie wird deshalb bei bestimmten Patienten in der Regel als Add-on bzw. Eskalations-Therapie durchgeführt. Die Lysetherapie wird begonnen, während die Katheterintervention vorbereitet wird („bridging“-Konzept). Die mechanische Rekanalisation kommt aber auch bei Patienten mit Kontraindikationen gegen eine Lysetherapie zum Einsatz.
Proximale Verschlüsse der ACM machen allerdings nur rund ein Viertel der hyperakuten ischämischen Schlaganfälle aus [27]. Die mechanische Rekanalisation wird aufgrund der notwendigen Infrastruktur nur in spezialisierten Zentren, z. B. in vielen Stroke Units, angeboten [24]. Schlaganfall mit unklarem Beginn. Ein anderes Problem für die Anwendung von rTPA besteht darin, dass der Ereignisbeginn oft nicht bekannt ist, weil der Patient geschlafen hat und mit dem neurologischen Defizit aufwacht, oder selbst keine Angabe machen kann und kein Zeuge zur Verfügung steht. Es gibt dann nur einen „Bemerkens“-Zeitpunkt und einen Zeitpunkt, zu dem die Beschwerden noch nicht vorlagen (engl. „patient last seen well“). In der Wake-Up Studie wird derzeit untersucht, ob das MRT eine genauere Zuordnung zur Zeitdauer erlaubt und damit auch die Indikationsstellung zur Lyse bei Patienten mit unklarem Symptomzeitbeginn ermöglichen kann. Erste Untersuchungen sind vielversprechend [8, 37]. Hemikraniektomie. Als seltene Komplikation kann es vor allem bei jungen Patienten mit großen Infarkten im ACM-Gefäßterritorium oder in der hinteren Schädelgrube zu lebensbedrohlichen Schwellungen des infarzierten Gewebes kommen. Da im Schädel nur wenige Möglichkeiten zum Druckausgleich bestehen, kommt es zur Hirneinklemmung. Diese führt trotz konservativer Hirndrucktherapie sehr häufig zum Tod. Lebensrettend ist bei diesen malignen Infarkten die Kraniektomie. Sowohl bei Patienten unter als auch über 60 Jahren wird die Letalität durch die Kraniektomie gesenkt [19, 38]. Wirksam ist die operative Druckentlastung vor allem bei einem Einsatz innerhalb von 48 h nach Ereignisbeginn. Viele Patienten bleiben jedoch unterstützungsbedürftig [38].
▶ Der akute Schlaganfall ist ein Notfall – diagnostische und
therapeutische Maßnahmen müssen unverzüglich beginnen.
▶ Zeitverzögerungen sind für die Prognose von Nachteil. ▶ Die zerebrale Bildgebung ist unabdingbar. ▶ Schlaganfallpatienten sollten auf Stroke Units behandelt
werden. ▶ Basismaßnahmen, frühe Sekundärprävention und Prophylaxe von Komplikationen sind wichtige Bausteine der Akuttherapie. ▶ Lysetherapie und mechanische Rekanalisation sind evidenz-basierte, kausale Therapien des ischämischen Schlaganfalls. Interessenkonflikte: C. H. Nolte gibt an, Honorare für Vorträge oder Kongressreiseunterstützungen von Bayer Vital, Pfizer, BMS, Boehringer Ingelheim und Sanofi erhalten zu haben. H. J. Audebert gibt an, für Vorträge bzw. Beratungen Honorare von BMS, Pfizer, Bayer Vital, Lundbeck, EVER Neuropharma, Sanofi, Roche Diagnostics und Boehringer Ingelheim erhalten zu haben.
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Spezielle Therapieoptionen
Übersicht
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●▶ review
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0042-101178 Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 14–18 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299 Korrespondenzadresse PD Dr. Christian H. Nolte Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Klinik für Neurologie mit Experimenteller Neurologie Hindenburgdamm 30 12203 Berlin [email protected]
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Einleitung
▼
Der akute Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall. In der Akutversorgung müssen die Diagnose gesichert, Basismaßnahmen eingeleitet und spezifische Therapieoptionen überlegt werden. Alle Teile der Versorgungskette – vom Laienhelfer über den Rettungssanitäter bis zum Schlaganfallspezialisten – können dazu beitragen, diese Aufgaben zu bewältigen. Doch alle Bemühungen stehen unter Zeitdruck, denn „time is brain“ [15, 18, 26]. Symptome. Der Schlaganfall ist eine meist apoplektiform einsetzende fokal-neurologische Störung vaskulärer Genese. Charakteristisch sind die Dynamik (plötzlich) und die Konstellation der Beschwerden / Symptome (das Syndrom). Typische Beschwerden sind der plötzliche Verlust neurologischer Funktionen wie Gehunfähigkeit, Kommunikationsunfähigkeit, Gesichtsfeldeinschränkungen oder Doppelbilder, aber auch starke Kopfschmerzen. Klassische Untersuchungsbefunde (in absteigender Häufigkeit) sind ▶ plötzlich aufgetretene Paresen, ▶ Hypästhesien, ▶ Dysarthrien, ▶ Aphasien, ▶ Ataxien und ▶ Okulomotorikstörungen [25]. Der Schlaganfall ist primär ein klinisch definiertes und ein polyätiologisches Syndrom. Häufige Dif▶ Tab. 1. Das hervorsteferenzialdiagnosen zeigt ● chende Merkmal ist der meist apoplektiforme Beginn. Rolle der Schnittbilddiagnostik. Die spezifische Einordnung als ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall ist essentiell, da eine grundlegend unterschiedliche Therapie notwendig ist.
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Erstveröffentlichung in Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 1583–1586
Nolte CH, Audebert HJ. Versorgung des akuten … Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 14–18
Damit kommt der zerebralen und zerebrovaskulären Bildgebung eine Schlüsselrolle zu [20, 26, 36]. Sie erfolgt überwiegend initial per Computertomografie (CT). Die CT kann eine Blutung bereits kurz nach Symptombeginn mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität verifizieren. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist hierfür genauso gut geeignet und hat eine Reihe zusätzliche Potenziale (s. u.) [36]. Der Patient muss daher eine entsprechende Schnittbilddiagnostik erhalten, wofür er in der Regel zu einer geeigneten Klinik gebracht werden muss.
Prähospitale Versorgung
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Schlaganfall erkennen. Entscheidend für die prähospitale Versorgung ist, dass Laien und Ersthelfer über die Symptome Bescheid wissen, sodass sie adäquat handeln [20, 22, 32, 35]. Die Funktionsausfälle müssen als mögliche Schlaganfallsymptome identifiziert werden, bei denen schnellstmögliches Handeln geboten ist. Zur Erstbeurteilung wird häufig der sogenannte FAST-Test propagiert. Das Akronym FAST steht für die englischen Worte Face (Gesicht), Arm (Arme) und Speech (Sprache / Sprechen) und Test, bei dem die mimische Muskulatur, die Kraft der Arme und die Kommunikationsfähigkeit getestet werden [30]. Laienwissen verbessern. Das Laienwissen zur Akutversorgung des Schlaganfalls weist leider große Defizite auf. Typische Risikofaktoren und Schlaganfallsymptome sind nicht bekannt [22, 29, 35]. Dieses Unwissen verursacht Zeitverzögerungen [29]. Laienwissen und -handeln kann aber durch Aufklärungskampagnen verbessert werden [23]. Die geringste Zeitverzögerung entsteht, wenn der Transport ins Krankenhaus per Rettungs- / oder Notarztwagen erfolgt [20, 32]. Auch ist es wichtig, Schlaganfallpatienten als solche im telefonischen Alarmierungssystem zu identifizieren, um diagnosespezifische Maßnahmen zu bahnen. Eine struk-
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Übersicht
Häufige Differenzialdiagnosen des Schlaganfalls [17, 26, 32].
Tab. 2
Häufige Imitatoren eines Schlaganfalls (sogenannte „Stroke Mimics“) – akute Hypoglykämie
Maßnahmen in der prähospitalen Versorgung des Schlaganfalls.
– Schweregrad des Schlaganfalls einstufen (Ausmaß der Defizite erfassen) – Indikation für eine Thrombolyse abschätzen – Zeitbeginn der Symptome bzw. Zeitpunkt, zu dem die Symptome zuletzt nicht vorlagen (ggf. Fremdanamnese) – Vorerkrankungen, insbesondere zurückliegende Schlaganfälle, Herzinfarkte, Verletzungen, Operationen, Blutungsereignisse, Krebserkrankungen mit Blutungsrisiko – Medikamentenanamnese: Antikoagulanzien, Antihypertensiva, Antidiabetika
– Migräneaura – epileptischer Anfall mit Todd’scher Parese – peripher-vestibuläre Störung – zentral-entzündliche Erkrankung – dissoziative Störungen
turierte Befragung kann über 50 % der Notrufe der Diagnose Schlaganfall korrekt zuordnen [21]. Stroke Units in Deutschland. Der Transport sollte in ein Krankenhaus mit Schlaganfallspezialstation (Stroke Unit) erfolgen. In Deutschland gibt es über 270 Stroke Units, die die Qualitätsstandards gemäß der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) erfüllen [24]: http://www.dsg-info.de/stroke-units/stroke-unitsuebersicht.html. Diagnostik beim Transport. Während des Transports zum Krankenhaus sollten die Vitalparameter Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung und Temperatur erfasst werden, da sie für die weitere Behandlung relevant sein können [18, 26]. Mit point-of-care Methoden können heutzutage Blutzucker und ggf. Gerinnungswerte bestimmt werden. Um die Indikationsstellung für rekanalisierende Therapien, wie die Lysetherapie oder die mechanische Rekanalisation, zu beschleunigen, sollte man bereits prähospital nach Möglichkeit folgende Informationen recherchieren: ▶ Zeitpunkt des Symptombeginns ▶ bei unklarem Beginn: der letzte Zeitpunkt, zu dem definitiv noch keine Symptome vorlagen ▶ Vorerkrankungen, die gegen eine Lyse sprechen (z. B. aufgrund eines nicht kontrollierbaren, hohen Blutungsrisikos im Rahmen von Verletzungen, Operationen, Blutungsereignissen) ▶ Medikamente als Kontraindikation gegen die Lyse (z. B. orale Antikoagulanzien) ▶ Kontaktdaten von Angehörigen, die Auskunft geben können, insbesondere bei aphasischen Patienten [20, 26] Patienten sollten einen intravenösen Zugang idealerweise am nicht paretischen Arm erhalten und nüchtern bleiben. Wenn ▶ Tab. 2). möglich, sollte ein EKG-Monitoring erfolgen (● Blutdruck – wann intervenieren?. Blutdruckwerte zwischen systolisch 140–220 mmHg und diastolisch < 120 mmHg stellen in der Akutsituation zunächst keine Indikation zur Intervention dar. Nur Werte oberhalb dieser Grenzen sollten vorsichtig, z. B. mit Urapidil i. v., gesenkt werden. Erstmaßnahme bei niedrigen Blutdruckwerten ist die Volumensubstitution. Spezifische Maßnahmen können erst nach der zerebralen Bildgebung ergriffen werden [15, 18, 26]. Stroke-Einsatz-Mobil. Dass eine zerebrale Bildgebung auch prähospital in einem spezialisierten Fahrzeug durchgeführt werden kann, wurde kürzlich in zwei Projekten mit speziellen Schlaganfall-Rettungswagen bewiesen [7, 39]. Im Berliner Stroke-EinsatzMobil (STEMO) ist ein CT eingebaut [14]. Außerdem ist ein Labor sowie ein Neurologe und speziell geschultes Rettungspersonal an Bord. Die Lyse im STEMO war sicher, d. h. ohne erhöhte Risiken für die Patienten.
– Laborparameter bestimmen (Glukose, Gerinnung, Blutbild – soweit als point-of-care vorhanden) – Vitalparameter erfassen (Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung, Temperatur) – venösen Zugang im nicht-paretischen Arm legen – zu unterlassen sind die Gabe von ASS, Heparinen oder Steroiden sowie i. m.-Applikationen
Eine Lysebehandlung innerhalb der ersten 60 Minuten nach Symptombeginn wurde fast nur bei STEMO-Versorgung erreicht und war mit einer signifikant höheren Wahrscheinlichkeit einer Entlassung nach Hause assoziiert [9].
Intrahospitale Versorgung
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Versorgung im Krankenhaus. Diese ist besonders effektiv, wenn bereits viele Informationen auf dem Weg zur Klinik gewonnen werden konnten. Die auf dem Weg ins Krankenhaus durchgeführten Maßnahmen müssen intrahospital ergänzt oder ggf. wiederholt werden. Empfohlen werden: ▶ Blutbild ▶ aPTT ▶ INR ▶ Natrium ▶ Kalium ▶ Blutzucker ▶ Kreatinin ▶ ein Parameter bzgl. kardialer Schädigung (CK-MB oder besser Troponin) [18, 26]. Notwendig ist ein EKG und im Falle einer Lungenerkrankung ein Röntgen-Thorax.
Neben der Sicherung der Vitalfunktionen ist die zerebrale Bildgebung der elementare diagnostische Schritt [15, 18, 26]. Spezifische Triage kann die Zeitverzögerungen intrahospital verbessern [28]. Die Indikation zur Lysetherapie kann im Normalfall aufgrund von Anamnese, klinischem Befund, CT und Blutglukose gestellt werden. In besonderen Fällen ist spezifische Diagnostik ▶ Tab. 3). Die Blutglukose ist besonders relevant, notwendig (● weil v. a. die Hypoglykämie eine wichtige Differentialdiagnose ist, die Hyperglykämie das sekundäre Einblutungsrisiko nach Lysetherapie erhöht, und auch die Prognose nach ischämischem Schlaganfall allgemein beeinflusst [1, 6].
Der Einsatz des STEMO führte zu einer signifikanten Verkürzung der Zeit zwischen Symptom- und Lysebeginn [7] und verbesserte die prähospitale Triage [41].
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Tab. 1
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Übersicht
Alle Patienten
Diagnostik, die nur durchgeführt
In besonderen Fällen
Tab. 3 Notwendige apparative Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf akuten Schlaganfall.
wird, wenn sie eine Lyse nicht verzögert – Nativ-CT oder MRT – Blutglukose
– Elektrolyte, Kreatinin – EKG – Laborparameter kardialer Schädigung (vorzugsweise Troponin) – Blutbild (es sei denn, dass Blutungszeichen vorliegen) – aPTT, INR (es sei denn, dass Blutungszeichen vorliegen) – Sauerstoffsättigung
– – – – – –
Leberfunktionstest toxikologisches Screening Alkoholspiegel Schwangerschaftstest Blutgasanalyse (bei Verdacht auf globale Hypoxie) Röntgen-Thorax (bei Verdacht auf Lungenerkrankung) – Lumbalpunktion (bei Verdacht auf Subarachnoidalblutung und CT ohne Blutungsnachweis) – EEG (bei Verdacht auf epileptischen Anfall [18, 26])
Bildgebung
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Nativ-CT. Bereits ein Nativ-CT reicht aus, um Hämorrhagien und andere, nicht-ischämische Pathologien zu erkennen. Die Indikation zur Lysetherapie kann bei fehlender Infarktdemarkierung gestellt werden. Das Nativ-CT beansprucht eine kurze Untersuchungszeit und erlaubt eine Überwachung des Patienten. Es ist weiterhin der Standard in der Akutversorgung [36]. MRT. In der Darstellung des ischämischen Areals ist das Magnetresonanztomogramm (MRT) dem Nativ-CT überlegen. Es kann mittels der sogenannten DWI-Sequenz bereits in der Frühphase ischämisches Gewebe identifizieren [36]. Auch im Nachweis von Blutungen ist es dem Nativ-CT mindestens ebenbürtig [12]. Die MRT-Angiografie lässt – wie die CT-Angiografie – eine differenzierte Gefäßbaumdarstellung zu und kann Gefäßverschlüsse verlässlich nachweisen. Im MRT kann sie aber mit der Time-of-flight (TOF)-Technologie ohne Kontrastmittel durchgeführt werden. Der Nachweis eines proximalen Gefäßverschlusses ist für die Indikationsstellung einer mechanischen Rekanalisation unabdingbar.
Stroke Unit
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Reduktion der Letalität. Die Einrichtung von spezialisierten Stationen, den „Stroke Units“, hat einen sehr großen Anteil an der Reduktion von Letalität und Morbidität des Schlaganfalls [13]. Stroke Units haben das multidisziplinäre Personal, das Wissen und die Infrastruktur, um die relevanten Entscheidungen und Maßnahmen der Akutversorgung zu treffen. Dazu gehören ▶ die Basismaßnahmen (●▶ Tab. 4), ▶ das Erkennen und frühe Behandeln von häufigen Komplikationen, ▶ eine frühe Sekundärprophylaxe sowie ▶ die Indikation der Lysetherapie und mechanischen Rekanalisation. Viele diagnostische und therapeutische Maßnahmen können bereits innerhalb der ersten 72 h getroffen werden [24, 40]. Untersuchung per Videokonferenz. Eine Stroke-Unit-Versorgung ist in mittelgroßen Krankenhäusern auch mit telemedizinischer Unterstützung möglich [2]. Hierbei wird bei Krankenhausaufnahme nicht zwingend vor Ort neurologisch untersucht, sondern insbesondere außerhalb der Dienstzeiten über Videokonferenz. Wichtig ist dabei allerdings, dass eine Prognoseverbesserung im Vergleich zur Krankenhausbehandlung auf Allgemeinstation nur bei konsequenter Anwendung des Stroke-Unit-Konzepts beschrieben ist [3].
Tab. 4 – – – – – – – – – –
Basismaßnahmen auf einer Stroke Unit [24].
Blutdrucktherapie Blutzuckertherapie standardisiertes Screening nach Schluckstörungen frühe Mobilisierung, frühe Rehabilitation Aufmerksamkeit gegenüber der Entwicklung von Infekten und deren frühzeitige Behandlung Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosen Gabe von Thrombozythenaggregationshemmern innerhalb von 48 h (unmittelbar nach Blutungsausschluss, außer bei Lyse) Aufklärung über Genese, Risikofaktoren, gesundheitsförderndes Verhalten Indikationsstellung zur Karotisendarteriektomie mittels Gefäßdarstellung Suche nach Vorhofflimmern durch EKG-Monitoring
Basismaßnahmen
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Schluckstörungen überprüfen. Basismaßnahmen und frühe Sekundärprophylaxe umfassen ▶ frühe Mobilisierung, ▶ Beginn von Rehabilitationsmaßnahmen und ▶ Screening nach Schluckstörungen. Je nach Ausmaß der Schluckstörung sollte die Nahrung nur angedickt verabreicht oder eine Nasen-Magen-Sonde gelegt werden. Dies ist Teil der Pneumonieprophylaxe. Pneumonien treten nach Schlaganfall gehäuft auf und sind prognostisch ungünstig [11, 16]. Je früher, desto besser? Eine kürzlich erschienene randomisierte Studie zeigte für eine ultrafrühe und intensive Mobilisierung innerhalb von 24 h ein ungünstigeres Behandlungsergebnis nach 3 Monaten als die Standard-Behandlung auf einer Stroke Unit. In diesem Fall besteht also kein positiver Dosis-WirkungsZusammenhang [5]. Schlechter war der Verlauf in der AVERTStudie insbesondere bei schweren Schlaganfällen oder intrazerebralen Blutungen, so dass die in diesen Fällen oft gestörte Blutdruckregulation bzw. deren medikamentöse Therapie eventuell ungünstig mit der Mobilisierung interagiert [5]. Weitere Therapie. Hier wird bei immobilisierten oder Patienten mit Beinparesen subkutanes Heparin empfohlen. Effektiv sind auch spezielle Strümpfe mit intermittierender pneumatischer Kompression [18]. Thrombozythenaggregationshemmer (in der Regel 100 mg ASS) haben einen kleinen aber statistisch gut gesicherten Effekt bei der Vermeidung früher vaskulärer Komplikationen nach Hirninfarkt [33]. In der Akutbehandlung werden eine Normoglykämie, eine Normothermie und Blutdruckwerte unter 220 mmHg systolisch und 120 mmHg diastolisch angestrebt [18].
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Übersicht
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Konsequenz für Klinik und Praxis
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Intravenöse Lyse. Die Lyse mit rTPA (Actilyse®) ist der Behandlung mit Placebo signifikant überlegen. Sie ist zugelassen, wenn das Zeitintervall zwischen Ereignis und Beginn der Lyse nicht mehr als 4,5 h beträgt. Der Nutzen ist stark zeitabhängig. Je früher die Therapie begonnen wird, desto besser ist die Prognose für den Patienten [10].
Inzwischen wird die Lysetherapie flächendeckend in Deutschland angeboten und durchschnittlich bei 9 % der Patienten mit ischämischen Schlaganfall angewendet. Bei einer Lysetherapie sollen die Blutdruckwerte unter 185 mmHg systolisch und 110 mmHg diastolisch liegen. Wenn die Gesamtbehandlung im Rahmen einer (Tele)-Stroke-Unit-Versorgung abläuft, führt die telemedizinische Indikationsstellung zu gleichguten Ergebnissen wie in erfahrenen neurologischen Stroke Units [4, 34]. Mechanische Rekanalisation. Kürzlich haben 5 Studien nachgewiesen, dass bei Verschlüssen großer Hirnarterien, wie dem Hauptstamm der Arteria cerebri media oder der terminalen Arteria carotis interna, die mechanische Rekanalisation mittels Katheterintervention mit einem signifikanten Prognosevorteil verbunden ist [31]. Sie wird deshalb bei bestimmten Patienten in der Regel als Add-on bzw. Eskalations-Therapie durchgeführt. Die Lysetherapie wird begonnen, während die Katheterintervention vorbereitet wird („bridging“-Konzept). Die mechanische Rekanalisation kommt aber auch bei Patienten mit Kontraindikationen gegen eine Lysetherapie zum Einsatz.
Proximale Verschlüsse der ACM machen allerdings nur rund ein Viertel der hyperakuten ischämischen Schlaganfälle aus [27]. Die mechanische Rekanalisation wird aufgrund der notwendigen Infrastruktur nur in spezialisierten Zentren, z. B. in vielen Stroke Units, angeboten [24]. Schlaganfall mit unklarem Beginn. Ein anderes Problem für die Anwendung von rTPA besteht darin, dass der Ereignisbeginn oft nicht bekannt ist, weil der Patient geschlafen hat und mit dem neurologischen Defizit aufwacht, oder selbst keine Angabe machen kann und kein Zeuge zur Verfügung steht. Es gibt dann nur einen „Bemerkens“-Zeitpunkt und einen Zeitpunkt, zu dem die Beschwerden noch nicht vorlagen (engl. „patient last seen well“). In der Wake-Up Studie wird derzeit untersucht, ob das MRT eine genauere Zuordnung zur Zeitdauer erlaubt und damit auch die Indikationsstellung zur Lyse bei Patienten mit unklarem Symptomzeitbeginn ermöglichen kann. Erste Untersuchungen sind vielversprechend [8, 37]. Hemikraniektomie. Als seltene Komplikation kann es vor allem bei jungen Patienten mit großen Infarkten im ACM-Gefäßterritorium oder in der hinteren Schädelgrube zu lebensbedrohlichen Schwellungen des infarzierten Gewebes kommen. Da im Schädel nur wenige Möglichkeiten zum Druckausgleich bestehen, kommt es zur Hirneinklemmung. Diese führt trotz konservativer Hirndrucktherapie sehr häufig zum Tod. Lebensrettend ist bei diesen malignen Infarkten die Kraniektomie. Sowohl bei Patienten unter als auch über 60 Jahren wird die Letalität durch die Kraniektomie gesenkt [19, 38]. Wirksam ist die operative Druckentlastung vor allem bei einem Einsatz innerhalb von 48 h nach Ereignisbeginn. Viele Patienten bleiben jedoch unterstützungsbedürftig [38].
▶ Der akute Schlaganfall ist ein Notfall – diagnostische und
therapeutische Maßnahmen müssen unverzüglich beginnen.
▶ Zeitverzögerungen sind für die Prognose von Nachteil. ▶ Die zerebrale Bildgebung ist unabdingbar. ▶ Schlaganfallpatienten sollten auf Stroke Units behandelt
werden. ▶ Basismaßnahmen, frühe Sekundärprävention und Prophylaxe von Komplikationen sind wichtige Bausteine der Akuttherapie. ▶ Lysetherapie und mechanische Rekanalisation sind evidenz-basierte, kausale Therapien des ischämischen Schlaganfalls. Interessenkonflikte: C. H. Nolte gibt an, Honorare für Vorträge oder Kongressreiseunterstützungen von Bayer Vital, Pfizer, BMS, Boehringer Ingelheim und Sanofi erhalten zu haben. H. J. Audebert gibt an, für Vorträge bzw. Beratungen Honorare von BMS, Pfizer, Bayer Vital, Lundbeck, EVER Neuropharma, Sanofi, Roche Diagnostics und Boehringer Ingelheim erhalten zu haben.
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Spezielle Therapieoptionen
Übersicht
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