62
Magnetstimulation bei Patienten mit essentiellem Blepharospasmus K. Laskawi , 1
W.
Damenz', P. Koggen/zärn per 2,]. Brauneis
Hals-Nasen-Ohrenklinik der Universitlr Göttingen (Direkror: Prof. Dr. '57 Steiner)
Augenk]inik der Universitlr Bonn (Direktor: Prof. Dr. M. Spirznas)
Bei insgesamt 31 Patienten mit einem essentiellen Blepharospasmus wurden kortikale und zisternale Reizungen durch Magnetstimulation durchgeführt. Die
kortikalen Reizungen erfolgten von kontralateral her. Die Reizungen des zisternalen Verlaufsabschnittes des N. facialis erfolgten ipsilateral. Die Latenzen und die Amplituden der Reizantworten wurden bestimmt. Ehenso wurde der N. facialis im Bereich des Schadelaustrittes (Foramen stylomastoideum) elektrisch gereizt (NMG).
Bei den Ableitungen wurde der Bereich des M. levator labii und des M. orbicularis oculi getrennt betrachtet. Es
zeigte sich hei der zisternalen Ableitung eine dutchschnittlieh normale Latenz. Bei den Ableitungen nach kortikaler Reizung zeigte sich eine dnrchschnittliche Latenz im oheren Normbereich. Em Unterschied war bei den Patienten mit essentiellem Blepharospasmus zwischen dem M. orbicularis oculi und dem M. levator labii
nicht gegeben. Die Methode der Magnetstimulatinn stellt eine wichtige Ergbnzung der elektrophysiologischen Diagnostik bei fazialen Hyperkinesien dar. Nut in Kombination mit anderen Methoden (TFR) kann eine die Lokalisation einet moglieventuelle Aussage chen pathologischen Vetbnderung erfolgen.
Einleitung Das Krankheitsbild des essentiellen Blephatospasmus steilt für die betroffenen Patienten eine erheblithe Beeintrachtigung dar. Neben der Entkopplung der Mimik von der psychisch emotionalen Situation bestehen dathinaus Schwierigkeiten, bedingt dutch die resultietende Störung des Sehens bei auftretenden Krãmpfen der Orbicularis-oculi-Muskulatur, die nicht selten zu einem kompletten Augenschlufl führen.
Tm Gegensatz zum Krankheitsbild des Hemispasinus facialis tritt em Blepharospasmus meist beidseits auf In der Literatur zu diesem Thema (9, 13, 14, 17, 29, 34—37) werden u. a. otganische Vetanderungen als Ursache für das Auftreten eines Blepharospasmus beschrieben (14). Em grofler Teil det Spasmen kann jedoch btiologisch Laryngo-Rhino-Orol. 70(1991)62—65 Georg Thietne Verlag Stuttgart New York
Magnetic Stimulation in Patients with Essential Blepharospasm __________
In 31 patients with an essential blepharospasm investigations were undettaken with transeranial cortical and cisternal magnetic stimulation of the facial nerve. Conical stimulation was performed contralatetally, whereas cistetnal stimulation was ipsilateral; the lat-
encies and amplitudes of the potentials were determined. However, the extracranial part of the facial nerve
was stimulated in the tegion of the stylomastoid foramen fot neuromyography electrically. In most measure-
ments the tesponse potentials in the otbiculat-is oculi muscle and the levator labii muscle were detetmined. Cisternal stimulation yielded normal latencies, whereas
cortical stimulation showed an increase of latency in some blepharospasm patients. A difference between the orbiculatis oculi muscle and the levator labii muscle as known in patients with hemifacial spasm (20) could not be observed. The mean values of all lateneies aftet cortical stimulation were normal. The method of transcranial magnetic stimulation is an important part of the complete investigation of patients with facial hyperkmnesias as shown here in blepharospasm patients.
riicht entschlusselt werden. Es gibt versehiedene Therapieansiitze (5, 30, 31, 34, 37). Die periokulare subkutane Injektion von Botulinus-Toxin (30, 31, 33) hat sich den oralen medikamentdsen Therapien uberlegen gezeigt. Tm Rahmen der Atiologieerforschung hahen verschiedene Autoren elektrophysiologische Untersuchungsmethoden angewandt (13, 16, 19, 21, 26, 27, 34, 35).
Neben ldinischen Beohachtungen fanden sich in einer eigenen Untersuchung nach Analyse des trigeminofazialen Reflexes (19) und der Auswirkungen von Botulinus-Toxin (21) auf den trigemino-fazialen Reflex Hin-
weise für eine supranukleare Genese des Spasmus in bestimmten Fallen.
Ebenso wurden afferente Einflüsse den N. rrigemtnus auf das Spasmusgeschehen wahrscheinlich (18, 21).
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Zusammenfassung
Magnetstimulation bei Patien ten mit essentiellem Blepharospasmus
schiede im Vergleich zu Patienten mit einem Hemispasmus faciahs bestehen.
Häufigkeit Latenzen cortical
Pat.
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 63
(Vergl.ich Auga/Nasolab.)
Blepharospasmus
Material und Methodik Jnsgesamt 31 Patienten wurden untersucht. Die Patienten stehen in der Universitüts-Augenklinik Bonn in Behandlung. Mittels einer Spule kann durch Magnetstimulation cine Reizapplikation auf kortikale Strukturen (von kontralateral) wie auch auf den zisternalen Verlauf des N. faciajis (von ipsilateral) von extrakraniell schmerzfrei erfolgen. Latenz/ms
Nasolab. n = 23
n- 19
Abb. 1
Vergleich Auge / Nasolabialfalte beziiglich der Hauflgkeiten der Latenzen nach kortikaler Reizung bei Patienten mit einem Blepharospasmus.
Latenzen und Amplituden wurden gernessen. Em Vergleich der LatenLen der Antworten der Orbicuiaris-oculi-Musku-
Häufigkeiten Latenzen cort,cal (V.rgl.ich Auge/Nasotab.)
latur mit denen der Muskulatur des M. levator labii wurde vorgenommen. Ferncr wurde im Bcreich des Foramen stylomastoideum der Fazialisstamm eiektrisch gereizt (Neuromyogramm), die abgcleitete Antwort wurde ebenso hinsichtlich Latenz und Amplitude un-
Hemispasmus tacialis
tcrsuchr.
Ergebnisse
Bei 90% der untersuchten Fälle lag em beidseitiger Biepharospasmus vor. 10
Lat.nzlms Nasolab. n =19 n=13 —-0—— Aug.
Abb. 2 Vergleich Auge / Nasolabialfalte der erkrankten Seiten bei Patienten mit einem Hemispasmus facialis bezLiglich Hdufigkeiten der Latenzen (beachte Unterschied!), entnommen aus (20).
Mit der Magnetstimulation existiert cine junge Methode (1—12, 15, 20, 23—25, 28 32), die es erlaubt, transkraniell schmerzfrei auch kortikale Strukturen zu reizen und die Reizantwort für die Fazialisinnervation in der rnimischen Muskulatur mit Elektroden abzuleiten. Ebenso kann mittels einer Spule eine Reizung des zisternalen Ncrvenabschnittes erfoigen. Für die Latenzen der Reizantworten sind Werte von 4—6ms (zisternal) sowie 9—15 ms (kortikal) angegeben (7, 28). Wie beim Hemispasmus facialis (20) ist die-
Sc Methode auch beim essentiellen Blepharospasmus von Enteresse. Bestimmtc pathologische Veranderungen (z. B. Parese) zeigen bei der Magnetstimulation Verdnderungen im Sinne von Latenzverãnderungen bzw. auch von Amplitudenverlusten (6). Zur methodischen Vertiefung sci auf die entsprechenden Arbeiten verwiesen (1—4, 6, 7, 10—12, 15, 20, 23—25, 28, 32).
In der vorhegenden Arbeit soil dargesteilt werden, weiche elektrophysiologischen Phdnomene sich nach Magnetstimulation bei Paticnten mit einem essentiellen Blepharospasmus ahleiren lassen und weiche Unter-
Die durchschnittliche Latenz nach Reizung des extrakraniellen Nervenverlaufes (NMG) nach Ableitung des Summationspotentials betrug 3,0 ms, die durchschnitthche Amplitude 1913 jiV (Tab. 1). Die Werte für die LatenZen nach zisternaier Reizung liegen für Auge und Nasolabialfalte ebenso im Normbereich (Tab. 2). Für die Abicitun-
gen nach kortikaler Reizung errechnete sich eine durchschnitthche Latenz (14,4ms, i4,8ms) im oberen Normbereich, bzw. gering erhöht (jc nach Literaturangabe) ohne wesentlichen Unterschied zwischen Auge (M. orbicularis oculi) und Nasoiabialfalte (M. levator labii) (Tab. 2). Ebenso zeigten sich nach kortikaler Reizung keine Unterschiede
Tab. 1 Durchschnittliche Latenz und Amplitude des Neuromyogramms bei Patienten mit einem Blepharospasmus. NMG
Latenz
3,Oms 1913 .tV
(x)
Amplitude )
Tab.2 Durchschnittliche Werte für die zisternale und kortikale Ableitung bei Patienten mit einem Blepharospasmus (Vergleich Auge / Nasolabialfalte).
Latenz Amplitude
Auge
zist. Nasolab.
5,2ms
4,6ms
14,4ms
148ms
807 .tV
1773.tV
3481.tV
364gV
Auge
kortikal Nasolab.
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——0—— Auge
Die Ableitungcn erfolgren aus dem Bcreich des M. orbicularis oculi (Auge) und des M. lcvator labii (Nasolabialfalte). Die Normwerteangaben liegen für die Latenz der Reizantwort nach zisternaler Reizung bei 4—6ms, für die Latenzen der Antwort nach kortikaler Reizung bei 9—lSms (7, 28). Die eigenen Normwerte betrugen (20) für zisternale Ableitungen 4,6±0,4ms, für kortikale Ableitungen 12,5±2,9ms und liegen somit in den in der Literatur ange gebenen Bereichen.
R.. Laskawi urn] Mitarb.
64 Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) MAGSI1M (trncrans1l)
FNIALISKERH
Dieses Phanomen lagt sieh noch nieht deuten. Es könnte eine funktionelle Trennung der beiden Innervation ssysreme ,,Augenmuskulatur" und ,,übrige Gesichtsmuskulatur" darstellen; dies könnre auch eine eigene Exisrenz eines ,,Blepharospasmus" und eines ,,Hemispasmus facialis" jeweils a's eigenes Krankheitsbild erklàren. Zumindest ist in dem mit Borulinus-Toxin behandelten Kranlcengur in der Universiräts-Augenklinik Bonn bei Beidseitigkeir in 3/4 der Fälle nur die Orbikularismuskulatur befallen, in 1/4 auch weitere, z.T. nick vom Fazialis innervierre Muskelpartien (Meige-Syndrom). Beim Spasmus hemifacialis ist isoliert nur die Orbikularismuskulatur allenfalls im Anfangs-
stadium der Erkrankung betroffen. Weitere Unterschiede Abb. 3 Vereinfachte Darstellung der Fazialisproektion und der Untersuchungsmdglichkeiten verschiedener elektrophysiologischer Methoden (Magnetstimulation, trigemino-fazialer Reflex, Neuromyogramm), siehe auch (22).
sind: beim Hemispasmus facialis auch Besehwerden im Liegen, beim essenriellen Blepharospasmus nur ausnahmsweise. Zum Dritten ist die benötigte Dosis bei der Behandlung mit Borulinus-Toxin geringer, die Wirkung aber deutlich langer (ea. 17 Wochen gegenüber 10 Woehen beim essentiellen Blepharospasmus).
von Patienten mit einem Hemispasmus facialis (20) (Abb. 2).
Diskussion
Bisher liegen in der Literatur keine Ergebdie Anwendung der Magnetstimulation bei Patienten mit einem essentiellen Blepharospasmus vor. In hisher vorliegenden elektrophysiologisehen Untersuehungen (13, 16, 19, 21, 26, 27, 34, 35) ist eine eindeurige àtiologisehe topische Zuordnung einer eventuellen Schadigung nieht sieher möglieh. Es fanden sich in einer eigenen Unterdem Fasuehung Hinweise für eine supranuldeare (= zialiskern liegende) Ursaehe in bestimmten Fallen. nisse
1. Die Methode der Magnerstimularion ist geeignet, die Diagnostik bei Parienten mit einem Blepharospasmus in sinnvoller Weise zu ergdnzen. 2. Die Magnetstimulation allein erlaubt keine Aussage die Lokalisation (supranuk.leiir?, infranuklear?) einer Làsion. Nur in Kombination mit anderen methoden konnte eine solehe Aussage moglieh werden (22). 3. Es findet sich em durehschnittlieh im oberen Normbereich liegender bzw. leieht erhohter (je nach Literaturangabe) Wert der Latenzen der Reizantworren nach kortikaler Stimulation bei Patienten mit einem essentieflen Blepharospasmus. Em gewisser ahsolurer Anteil der Latenzen ist erhoht.
Literatur
Mit der Magnersrimulation eroffnet sieh merhodiseh insofern eine neue Dimension (Abb. 3), a's nun aueh die supranukleäre Projekrion des Fazialiskernes diagnostiseh erfa6bar ist. Es besteht nunmehr die Mhgliehkeit, in Kombination mit der Bestimmung des trigemino-fazialen Reflexes, in dessen Reflexsehleife sieh der Fazialiskern befindet, und unter Einbezug des Neuromyogramms Aussaversehiedene ,,Strecken der Fazialisprojektion" gen evtl. einzeln zu erhalten (22) (Abb. 3).
2
troduenon and the results of an initial clinical evaluation. Neurosurg. 20(1987) 100—109 Barke,; A. T., L F. Freestou, K. Jalinous, P. A. Merton, H. B. Mor-
ton; Magnetic snmulation of the human brain. J. Physiol. 369 (1985)3 - Barker, A. T., K. .Jalinous, I. F. Freeston; Non-invasive magnetic sti-
Im eigenen Parienrengut fanden sich stets normale Werte für die zisternale Reizung, em durchschnitrhcher Wert im oberen Normbereich bzw. gering erhoht (je nach Literaturangabe) nach kortikaler Reizung (von kontralateral) sowohl im Bereich des Auges als auch der Nasolabialfalte. Jedoch waren in einer bestimren Anzahl der Fälle die Latenzen der Reizantworten erhoht (Abb. 1), sowohl im Bereich der Nasolabialfalte als auch im Bereich des M. orbicularis oculi. Beim Vergleich Auge/Nasolabialfalte zeigte sich aber kein Unterschied der Hhufigkeitsverteilung der Latenzen. Dies war anders bei einer Gruppe von Patienten mit einem Hemispasmus faciahs, die wir ebenso untersuch-
ten (20). Es zeigre sich em Unterschied zwischen den durchschnittiichen Latenzen der Antworten des M. orbicularis oculi und des M. levator labii der erkrankten Seiten und auch hhufiger erhohte Latenzen im Bereich des M. levator labii (Abb. 1 und 2).
Amassiao, V. F., Lvi. Steward, C. F. Quirk, J. F. Rosenthal; Physiological basis of motor effects of a transient stimulus to cerebral cortex. Neurosurg. 20(1987) 74—93 Barkec A. T., I. L. Freeston, K. Jalinous, J. A. Jan-ett; Magnetic srimulanon of the human brain and peripheral nervous system: Au in-
6
mulation of the human motor cortex. Lancet 1(1985)1106—1107 Behbehani, A. A.; Die operative Therapie des Blepharospasmus gravis. Laryng. Rhinol. Otol. 68(1989)19—22 Benecke, K., B. (I. Meyer, P. W. Schonle, B. Conrad; Beurreilung motonseher Hirnnervenfunktion mit Hilfe der transkraniellen magnetischen Stimulation. Z. EEG-EMG 19(1988)228—233
Claus, D.; Die transkranielle motorisehe Stimulation. Gustav Fischer Verlag 1989
Diamond, F. F., J D. Trobe, C. D. Belar; Psychological Aspects of
Essential Belpharospasm. The Journal of Nervous and Mental Disease 12(1984)749—757 Fahn, S.; Belpharospasm: A Form of Focal Dystonia. Adv. Neurol.
49(1988)125 Hess, C. W. K. K. Mills, N. M. F. Murray; Methodological conside-
rations fot magnetic brain stimulation. In: Evoked potentials lit. The Third International Evoked Potential Symposium. Eds.: Barber & Blum, Butterworths, London (1988) 456—461 Hess, C. W., K. K. Mills, N. M. F. Murray; Percutaneous stimulanon of the human brain: comparison of electrical and magnetic stimuli.J. Physiol. 378 (1986)35
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Zusammenfassend laRr sieh feststellen: der Hãufungen erhOhter Latenzen zwisehen Auge und Nasolabialfalte (Abb. 1), anders als bei einer Vergleichsgruppe
Magnetstimulation bei l'atienten mit essentiellem Blepharospasmus 12 Hess, C. W. H. P. Ludin: Die transkranielle Kortexstirnulation mit Magnetfeldimpulsen: Methodische und physiologische Grundlagen. Z. EEG-EMG 19(1988)209—215 Jankovic, J., E. W. Havins, R. B. Wilkins: Blinking and BlepharoI
spasm. JAMA 23 (1982) 3 160—3164
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 65
Dr. Rather Laskawi Univ -HNO-Klinik
Robert-Koch Strac 40 13-3400 Göttingen
Jan/co vie, .1., S. C. Patel: Blepharospasm associated with brainstem lesions. Neurology 33 (1983) 1237—1240 Karthush, J. M., K. K. Bouchard, M. I). Graham, C. L. Linstrom:
Magnetic stimulation of the facial nerve. Am. J. Otol. 10 (1989) 14—19 " Kiinura, J.: Blink reflex in Facial Dyskinesia. Adv. Neurol. 49 (1988)
39—61.Jankovic,J., E. Tolosa (eds.), Raven Press Kostez; M. L.: Blepharospasm — Patients Perspective. Adv. Neurol.
I
49(1988)65 8 Laskawi, R., M. Schröder: Becinflussung eines Blepharospasmus nach kontralatcraler Edgerton-Wolfort Plastik. HNO 36 (1988)
'
bei Patienten mit multipler Skierose. Z. F.EG-EMG 19 (1988) 241—246
Mills, K. K., N. M. F. Murray, C. W. Hess: Magnetic and electrical transcranial brain stimulation: Physiological mechanisms and clinical applications. Neurosurg. 20(1987)164—168
20 Oheso,
J. A., J. Arzieda, C. D. Marsden: Stretch reflex blepharo-
spasm. Neurology 35 (1985) 1378—1380 2 Peck, D. F.: The use of F.MG Feedback in the Treatment of a Severe Case of Blepharospasm. Biofeedback and Self-Regulation 3 (1977) 273—277 Pototschnig, C., E. Stennert, W. Thum fart: Magnetstimulation. Eine umfassende Methode zur Diagnostik von Schadigungen der kaudalen Hirnnerven. Vortrag 60. Jahresversammlung der Deutschen Ge scllschaft f. HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Kid, 1989
29 Pita-Salorio, D., K. Quintana-Conte: Ophthalmologic Causes of Blepharospasm. Adv. in Neurol. 49 (1988)91 0 Koggen/thm per, P.: Blepharospasmus-Behandlung mit BotulinusToxin (Vcrlaufsheobachtungen). KIm. MIil. Augenheilk. 189 (1986) 31
283 —285 Roggen/thm per, P., Z. Nüssgens: Behandlung des essentiellen B]e-
pharospasmus und des Spasmus hemifacialis mit Botulinus-Toxin. Arch. Ohren-Nasen-Kchlkopfheilk. 11/60. Jahresversammlung der Deutschcn Gesellschaft für 1-INO-Heilkunde, Kopf- und Halo-Chiturgie, Kid 1989 (im Druck) 12 Kothwell, J. C., B. L. Day, D. Thompson, K. P. K. Dick, C. D. Mars den: Some experiences of techniques for stimulation of the human cerebral motor cortex through the scalp. Neurosurg. 211 (19R7) 156—163
Scott, A. B., K. A. Kenedy, H. A. Stubbs: Botlinum A toxin injection
as a treatment for blepharospasm. Arch. Ophthalmol. 103 (1985) 347—350
4 Schenck, F., D. Schmidt: ldiopathischer Blepharospasmus. Arch. Psychiat. Nervenkr. 226 (1978) 201—214 Schobe/l', A-A.: Beitrag zum essenticlien Blcpharospasmus. Z. är7tl. Fortbildung 76 (1982) 69 1—693 Walser, F.: Zur Atiologie des essentiellen Blepharospasmus. KIm. Mbl. Augenheilk. 174 (1979) 243—251 Walser, E., A. A. Behhehani: Das Krankheitsbild des Blepharospasmus gravis, Ursache und neuartige Behandlung mit Langzeitergchnissen. Kim. Mbl. Augenheilk. 190 (1987) 207—212
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295—296
'9 Laskawi, K., W. Damenz, P. Koggenkdinper, M. Schröder, J. Branneis: Der trigemino-faziale Reflex bei Patienten mit essentiellem BIcEm Beitrag zur Atiologie des Krankheitsbildes. pharospasmus. Laryng. Rhinol. Otol. 69 (1990) 45—47 '0 Laskawi, K., W. Damenz, P. Roggenkdm per, M. Schröder, J. Brauneis: Magnetstimulation bei Patienten mit Hemispasmus facialis. Laryngo. RhinoOtol. (1990) 237—241 21 Laskawi, K., W. Damenz, P. Roggenkàm per, M. Schrhder, J. Branneis: F.ssentieller B]epharospasmus und Botulinus-Toxin — Eine elektrophysiologische Untersuchung. HNO 38 (1990) 29—32 22 Laskawi, K., W. Damenz, P. Koggenk.äm per, M. Schröder, J. Branneis: Die Relevanz einer kombinierten F.lektrodiagnostik bei fazialen Hyperkinesien. HNO 38(1990)145—147 '3 Merton, P. A., H. B. Morton: Stimulation of the cerebral cortex in the intact human inject. Nature 285 (1980) 227 Meyer, B. U., S. Zipper, B. Conrad, K. Benecke: Verânderungen multilokal abgeleiteter Muskelantwortcn nach Kortcxstimulation
Magnetstimulation bei Patienten mit essentiellem Blepharospasmus K. Laskawi , 1
W.
Damenz', P. Koggen/zärn per 2,]. Brauneis
Hals-Nasen-Ohrenklinik der Universitlr Göttingen (Direkror: Prof. Dr. '57 Steiner)
Augenk]inik der Universitlr Bonn (Direktor: Prof. Dr. M. Spirznas)
Bei insgesamt 31 Patienten mit einem essentiellen Blepharospasmus wurden kortikale und zisternale Reizungen durch Magnetstimulation durchgeführt. Die
kortikalen Reizungen erfolgten von kontralateral her. Die Reizungen des zisternalen Verlaufsabschnittes des N. facialis erfolgten ipsilateral. Die Latenzen und die Amplituden der Reizantworten wurden bestimmt. Ehenso wurde der N. facialis im Bereich des Schadelaustrittes (Foramen stylomastoideum) elektrisch gereizt (NMG).
Bei den Ableitungen wurde der Bereich des M. levator labii und des M. orbicularis oculi getrennt betrachtet. Es
zeigte sich hei der zisternalen Ableitung eine dutchschnittlieh normale Latenz. Bei den Ableitungen nach kortikaler Reizung zeigte sich eine dnrchschnittliche Latenz im oheren Normbereich. Em Unterschied war bei den Patienten mit essentiellem Blepharospasmus zwischen dem M. orbicularis oculi und dem M. levator labii
nicht gegeben. Die Methode der Magnetstimulatinn stellt eine wichtige Ergbnzung der elektrophysiologischen Diagnostik bei fazialen Hyperkinesien dar. Nut in Kombination mit anderen Methoden (TFR) kann eine die Lokalisation einet moglieventuelle Aussage chen pathologischen Vetbnderung erfolgen.
Einleitung Das Krankheitsbild des essentiellen Blephatospasmus steilt für die betroffenen Patienten eine erheblithe Beeintrachtigung dar. Neben der Entkopplung der Mimik von der psychisch emotionalen Situation bestehen dathinaus Schwierigkeiten, bedingt dutch die resultietende Störung des Sehens bei auftretenden Krãmpfen der Orbicularis-oculi-Muskulatur, die nicht selten zu einem kompletten Augenschlufl führen.
Tm Gegensatz zum Krankheitsbild des Hemispasinus facialis tritt em Blepharospasmus meist beidseits auf In der Literatur zu diesem Thema (9, 13, 14, 17, 29, 34—37) werden u. a. otganische Vetanderungen als Ursache für das Auftreten eines Blepharospasmus beschrieben (14). Em grofler Teil det Spasmen kann jedoch btiologisch Laryngo-Rhino-Orol. 70(1991)62—65 Georg Thietne Verlag Stuttgart New York
Magnetic Stimulation in Patients with Essential Blepharospasm __________
In 31 patients with an essential blepharospasm investigations were undettaken with transeranial cortical and cisternal magnetic stimulation of the facial nerve. Conical stimulation was performed contralatetally, whereas cistetnal stimulation was ipsilateral; the lat-
encies and amplitudes of the potentials were determined. However, the extracranial part of the facial nerve
was stimulated in the tegion of the stylomastoid foramen fot neuromyography electrically. In most measure-
ments the tesponse potentials in the otbiculat-is oculi muscle and the levator labii muscle were detetmined. Cisternal stimulation yielded normal latencies, whereas
cortical stimulation showed an increase of latency in some blepharospasm patients. A difference between the orbiculatis oculi muscle and the levator labii muscle as known in patients with hemifacial spasm (20) could not be observed. The mean values of all lateneies aftet cortical stimulation were normal. The method of transcranial magnetic stimulation is an important part of the complete investigation of patients with facial hyperkmnesias as shown here in blepharospasm patients.
riicht entschlusselt werden. Es gibt versehiedene Therapieansiitze (5, 30, 31, 34, 37). Die periokulare subkutane Injektion von Botulinus-Toxin (30, 31, 33) hat sich den oralen medikamentdsen Therapien uberlegen gezeigt. Tm Rahmen der Atiologieerforschung hahen verschiedene Autoren elektrophysiologische Untersuchungsmethoden angewandt (13, 16, 19, 21, 26, 27, 34, 35).
Neben ldinischen Beohachtungen fanden sich in einer eigenen Untersuchung nach Analyse des trigeminofazialen Reflexes (19) und der Auswirkungen von Botulinus-Toxin (21) auf den trigemino-fazialen Reflex Hin-
weise für eine supranukleare Genese des Spasmus in bestimmten Fallen.
Ebenso wurden afferente Einflüsse den N. rrigemtnus auf das Spasmusgeschehen wahrscheinlich (18, 21).
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Zusammenfassung
Magnetstimulation bei Patien ten mit essentiellem Blepharospasmus
schiede im Vergleich zu Patienten mit einem Hemispasmus faciahs bestehen.
Häufigkeit Latenzen cortical
Pat.
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 63
(Vergl.ich Auga/Nasolab.)
Blepharospasmus
Material und Methodik Jnsgesamt 31 Patienten wurden untersucht. Die Patienten stehen in der Universitüts-Augenklinik Bonn in Behandlung. Mittels einer Spule kann durch Magnetstimulation cine Reizapplikation auf kortikale Strukturen (von kontralateral) wie auch auf den zisternalen Verlauf des N. faciajis (von ipsilateral) von extrakraniell schmerzfrei erfolgen. Latenz/ms
Nasolab. n = 23
n- 19
Abb. 1
Vergleich Auge / Nasolabialfalte beziiglich der Hauflgkeiten der Latenzen nach kortikaler Reizung bei Patienten mit einem Blepharospasmus.
Latenzen und Amplituden wurden gernessen. Em Vergleich der LatenLen der Antworten der Orbicuiaris-oculi-Musku-
Häufigkeiten Latenzen cort,cal (V.rgl.ich Auge/Nasotab.)
latur mit denen der Muskulatur des M. levator labii wurde vorgenommen. Ferncr wurde im Bcreich des Foramen stylomastoideum der Fazialisstamm eiektrisch gereizt (Neuromyogramm), die abgcleitete Antwort wurde ebenso hinsichtlich Latenz und Amplitude un-
Hemispasmus tacialis
tcrsuchr.
Ergebnisse
Bei 90% der untersuchten Fälle lag em beidseitiger Biepharospasmus vor. 10
Lat.nzlms Nasolab. n =19 n=13 —-0—— Aug.
Abb. 2 Vergleich Auge / Nasolabialfalte der erkrankten Seiten bei Patienten mit einem Hemispasmus facialis bezLiglich Hdufigkeiten der Latenzen (beachte Unterschied!), entnommen aus (20).
Mit der Magnetstimulation existiert cine junge Methode (1—12, 15, 20, 23—25, 28 32), die es erlaubt, transkraniell schmerzfrei auch kortikale Strukturen zu reizen und die Reizantwort für die Fazialisinnervation in der rnimischen Muskulatur mit Elektroden abzuleiten. Ebenso kann mittels einer Spule eine Reizung des zisternalen Ncrvenabschnittes erfoigen. Für die Latenzen der Reizantworten sind Werte von 4—6ms (zisternal) sowie 9—15 ms (kortikal) angegeben (7, 28). Wie beim Hemispasmus facialis (20) ist die-
Sc Methode auch beim essentiellen Blepharospasmus von Enteresse. Bestimmtc pathologische Veranderungen (z. B. Parese) zeigen bei der Magnetstimulation Verdnderungen im Sinne von Latenzverãnderungen bzw. auch von Amplitudenverlusten (6). Zur methodischen Vertiefung sci auf die entsprechenden Arbeiten verwiesen (1—4, 6, 7, 10—12, 15, 20, 23—25, 28, 32).
In der vorhegenden Arbeit soil dargesteilt werden, weiche elektrophysiologischen Phdnomene sich nach Magnetstimulation bei Paticnten mit einem essentiellen Blepharospasmus ahleiren lassen und weiche Unter-
Die durchschnittliche Latenz nach Reizung des extrakraniellen Nervenverlaufes (NMG) nach Ableitung des Summationspotentials betrug 3,0 ms, die durchschnitthche Amplitude 1913 jiV (Tab. 1). Die Werte für die LatenZen nach zisternaier Reizung liegen für Auge und Nasolabialfalte ebenso im Normbereich (Tab. 2). Für die Abicitun-
gen nach kortikaler Reizung errechnete sich eine durchschnitthche Latenz (14,4ms, i4,8ms) im oberen Normbereich, bzw. gering erhöht (jc nach Literaturangabe) ohne wesentlichen Unterschied zwischen Auge (M. orbicularis oculi) und Nasoiabialfalte (M. levator labii) (Tab. 2). Ebenso zeigten sich nach kortikaler Reizung keine Unterschiede
Tab. 1 Durchschnittliche Latenz und Amplitude des Neuromyogramms bei Patienten mit einem Blepharospasmus. NMG
Latenz
3,Oms 1913 .tV
(x)
Amplitude )
Tab.2 Durchschnittliche Werte für die zisternale und kortikale Ableitung bei Patienten mit einem Blepharospasmus (Vergleich Auge / Nasolabialfalte).
Latenz Amplitude
Auge
zist. Nasolab.
5,2ms
4,6ms
14,4ms
148ms
807 .tV
1773.tV
3481.tV
364gV
Auge
kortikal Nasolab.
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——0—— Auge
Die Ableitungcn erfolgren aus dem Bcreich des M. orbicularis oculi (Auge) und des M. lcvator labii (Nasolabialfalte). Die Normwerteangaben liegen für die Latenz der Reizantwort nach zisternaler Reizung bei 4—6ms, für die Latenzen der Antwort nach kortikaler Reizung bei 9—lSms (7, 28). Die eigenen Normwerte betrugen (20) für zisternale Ableitungen 4,6±0,4ms, für kortikale Ableitungen 12,5±2,9ms und liegen somit in den in der Literatur ange gebenen Bereichen.
R.. Laskawi urn] Mitarb.
64 Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) MAGSI1M (trncrans1l)
FNIALISKERH
Dieses Phanomen lagt sieh noch nieht deuten. Es könnte eine funktionelle Trennung der beiden Innervation ssysreme ,,Augenmuskulatur" und ,,übrige Gesichtsmuskulatur" darstellen; dies könnre auch eine eigene Exisrenz eines ,,Blepharospasmus" und eines ,,Hemispasmus facialis" jeweils a's eigenes Krankheitsbild erklàren. Zumindest ist in dem mit Borulinus-Toxin behandelten Kranlcengur in der Universiräts-Augenklinik Bonn bei Beidseitigkeir in 3/4 der Fälle nur die Orbikularismuskulatur befallen, in 1/4 auch weitere, z.T. nick vom Fazialis innervierre Muskelpartien (Meige-Syndrom). Beim Spasmus hemifacialis ist isoliert nur die Orbikularismuskulatur allenfalls im Anfangs-
stadium der Erkrankung betroffen. Weitere Unterschiede Abb. 3 Vereinfachte Darstellung der Fazialisproektion und der Untersuchungsmdglichkeiten verschiedener elektrophysiologischer Methoden (Magnetstimulation, trigemino-fazialer Reflex, Neuromyogramm), siehe auch (22).
sind: beim Hemispasmus facialis auch Besehwerden im Liegen, beim essenriellen Blepharospasmus nur ausnahmsweise. Zum Dritten ist die benötigte Dosis bei der Behandlung mit Borulinus-Toxin geringer, die Wirkung aber deutlich langer (ea. 17 Wochen gegenüber 10 Woehen beim essentiellen Blepharospasmus).
von Patienten mit einem Hemispasmus facialis (20) (Abb. 2).
Diskussion
Bisher liegen in der Literatur keine Ergebdie Anwendung der Magnetstimulation bei Patienten mit einem essentiellen Blepharospasmus vor. In hisher vorliegenden elektrophysiologisehen Untersuehungen (13, 16, 19, 21, 26, 27, 34, 35) ist eine eindeurige àtiologisehe topische Zuordnung einer eventuellen Schadigung nieht sieher möglieh. Es fanden sich in einer eigenen Unterdem Fasuehung Hinweise für eine supranuldeare (= zialiskern liegende) Ursaehe in bestimmten Fallen. nisse
1. Die Methode der Magnerstimularion ist geeignet, die Diagnostik bei Parienten mit einem Blepharospasmus in sinnvoller Weise zu ergdnzen. 2. Die Magnetstimulation allein erlaubt keine Aussage die Lokalisation (supranuk.leiir?, infranuklear?) einer Làsion. Nur in Kombination mit anderen methoden konnte eine solehe Aussage moglieh werden (22). 3. Es findet sich em durehschnittlieh im oberen Normbereich liegender bzw. leieht erhohter (je nach Literaturangabe) Wert der Latenzen der Reizantworren nach kortikaler Stimulation bei Patienten mit einem essentieflen Blepharospasmus. Em gewisser ahsolurer Anteil der Latenzen ist erhoht.
Literatur
Mit der Magnersrimulation eroffnet sieh merhodiseh insofern eine neue Dimension (Abb. 3), a's nun aueh die supranukleäre Projekrion des Fazialiskernes diagnostiseh erfa6bar ist. Es besteht nunmehr die Mhgliehkeit, in Kombination mit der Bestimmung des trigemino-fazialen Reflexes, in dessen Reflexsehleife sieh der Fazialiskern befindet, und unter Einbezug des Neuromyogramms Aussaversehiedene ,,Strecken der Fazialisprojektion" gen evtl. einzeln zu erhalten (22) (Abb. 3).
2
troduenon and the results of an initial clinical evaluation. Neurosurg. 20(1987) 100—109 Barke,; A. T., L F. Freestou, K. Jalinous, P. A. Merton, H. B. Mor-
ton; Magnetic snmulation of the human brain. J. Physiol. 369 (1985)3 - Barker, A. T., K. .Jalinous, I. F. Freeston; Non-invasive magnetic sti-
Im eigenen Parienrengut fanden sich stets normale Werte für die zisternale Reizung, em durchschnitrhcher Wert im oberen Normbereich bzw. gering erhoht (je nach Literaturangabe) nach kortikaler Reizung (von kontralateral) sowohl im Bereich des Auges als auch der Nasolabialfalte. Jedoch waren in einer bestimren Anzahl der Fälle die Latenzen der Reizantworten erhoht (Abb. 1), sowohl im Bereich der Nasolabialfalte als auch im Bereich des M. orbicularis oculi. Beim Vergleich Auge/Nasolabialfalte zeigte sich aber kein Unterschied der Hhufigkeitsverteilung der Latenzen. Dies war anders bei einer Gruppe von Patienten mit einem Hemispasmus faciahs, die wir ebenso untersuch-
ten (20). Es zeigre sich em Unterschied zwischen den durchschnittiichen Latenzen der Antworten des M. orbicularis oculi und des M. levator labii der erkrankten Seiten und auch hhufiger erhohte Latenzen im Bereich des M. levator labii (Abb. 1 und 2).
Amassiao, V. F., Lvi. Steward, C. F. Quirk, J. F. Rosenthal; Physiological basis of motor effects of a transient stimulus to cerebral cortex. Neurosurg. 20(1987) 74—93 Barkec A. T., I. L. Freeston, K. Jalinous, J. A. Jan-ett; Magnetic srimulanon of the human brain and peripheral nervous system: Au in-
6
mulation of the human motor cortex. Lancet 1(1985)1106—1107 Behbehani, A. A.; Die operative Therapie des Blepharospasmus gravis. Laryng. Rhinol. Otol. 68(1989)19—22 Benecke, K., B. (I. Meyer, P. W. Schonle, B. Conrad; Beurreilung motonseher Hirnnervenfunktion mit Hilfe der transkraniellen magnetischen Stimulation. Z. EEG-EMG 19(1988)228—233
Claus, D.; Die transkranielle motorisehe Stimulation. Gustav Fischer Verlag 1989
Diamond, F. F., J D. Trobe, C. D. Belar; Psychological Aspects of
Essential Belpharospasm. The Journal of Nervous and Mental Disease 12(1984)749—757 Fahn, S.; Belpharospasm: A Form of Focal Dystonia. Adv. Neurol.
49(1988)125 Hess, C. W. K. K. Mills, N. M. F. Murray; Methodological conside-
rations fot magnetic brain stimulation. In: Evoked potentials lit. The Third International Evoked Potential Symposium. Eds.: Barber & Blum, Butterworths, London (1988) 456—461 Hess, C. W., K. K. Mills, N. M. F. Murray; Percutaneous stimulanon of the human brain: comparison of electrical and magnetic stimuli.J. Physiol. 378 (1986)35
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Zusammenfassend laRr sieh feststellen: der Hãufungen erhOhter Latenzen zwisehen Auge und Nasolabialfalte (Abb. 1), anders als bei einer Vergleichsgruppe
Magnetstimulation bei l'atienten mit essentiellem Blepharospasmus 12 Hess, C. W. H. P. Ludin: Die transkranielle Kortexstirnulation mit Magnetfeldimpulsen: Methodische und physiologische Grundlagen. Z. EEG-EMG 19(1988)209—215 Jankovic, J., E. W. Havins, R. B. Wilkins: Blinking and BlepharoI
spasm. JAMA 23 (1982) 3 160—3164
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 65
Dr. Rather Laskawi Univ -HNO-Klinik
Robert-Koch Strac 40 13-3400 Göttingen
Jan/co vie, .1., S. C. Patel: Blepharospasm associated with brainstem lesions. Neurology 33 (1983) 1237—1240 Karthush, J. M., K. K. Bouchard, M. I). Graham, C. L. Linstrom:
Magnetic stimulation of the facial nerve. Am. J. Otol. 10 (1989) 14—19 " Kiinura, J.: Blink reflex in Facial Dyskinesia. Adv. Neurol. 49 (1988)
39—61.Jankovic,J., E. Tolosa (eds.), Raven Press Kostez; M. L.: Blepharospasm — Patients Perspective. Adv. Neurol.
I
49(1988)65 8 Laskawi, R., M. Schröder: Becinflussung eines Blepharospasmus nach kontralatcraler Edgerton-Wolfort Plastik. HNO 36 (1988)
'
bei Patienten mit multipler Skierose. Z. F.EG-EMG 19 (1988) 241—246
Mills, K. K., N. M. F. Murray, C. W. Hess: Magnetic and electrical transcranial brain stimulation: Physiological mechanisms and clinical applications. Neurosurg. 20(1987)164—168
20 Oheso,
J. A., J. Arzieda, C. D. Marsden: Stretch reflex blepharo-
spasm. Neurology 35 (1985) 1378—1380 2 Peck, D. F.: The use of F.MG Feedback in the Treatment of a Severe Case of Blepharospasm. Biofeedback and Self-Regulation 3 (1977) 273—277 Pototschnig, C., E. Stennert, W. Thum fart: Magnetstimulation. Eine umfassende Methode zur Diagnostik von Schadigungen der kaudalen Hirnnerven. Vortrag 60. Jahresversammlung der Deutschen Ge scllschaft f. HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Kid, 1989
29 Pita-Salorio, D., K. Quintana-Conte: Ophthalmologic Causes of Blepharospasm. Adv. in Neurol. 49 (1988)91 0 Koggen/thm per, P.: Blepharospasmus-Behandlung mit BotulinusToxin (Vcrlaufsheobachtungen). KIm. MIil. Augenheilk. 189 (1986) 31
283 —285 Roggen/thm per, P., Z. Nüssgens: Behandlung des essentiellen B]e-
pharospasmus und des Spasmus hemifacialis mit Botulinus-Toxin. Arch. Ohren-Nasen-Kchlkopfheilk. 11/60. Jahresversammlung der Deutschcn Gesellschaft für 1-INO-Heilkunde, Kopf- und Halo-Chiturgie, Kid 1989 (im Druck) 12 Kothwell, J. C., B. L. Day, D. Thompson, K. P. K. Dick, C. D. Mars den: Some experiences of techniques for stimulation of the human cerebral motor cortex through the scalp. Neurosurg. 211 (19R7) 156—163
Scott, A. B., K. A. Kenedy, H. A. Stubbs: Botlinum A toxin injection
as a treatment for blepharospasm. Arch. Ophthalmol. 103 (1985) 347—350
4 Schenck, F., D. Schmidt: ldiopathischer Blepharospasmus. Arch. Psychiat. Nervenkr. 226 (1978) 201—214 Schobe/l', A-A.: Beitrag zum essenticlien Blcpharospasmus. Z. är7tl. Fortbildung 76 (1982) 69 1—693 Walser, F.: Zur Atiologie des essentiellen Blepharospasmus. KIm. Mbl. Augenheilk. 174 (1979) 243—251 Walser, E., A. A. Behhehani: Das Krankheitsbild des Blepharospasmus gravis, Ursache und neuartige Behandlung mit Langzeitergchnissen. Kim. Mbl. Augenheilk. 190 (1987) 207—212
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295—296
'9 Laskawi, K., W. Damenz, P. Koggenkdinper, M. Schröder, J. Branneis: Der trigemino-faziale Reflex bei Patienten mit essentiellem BIcEm Beitrag zur Atiologie des Krankheitsbildes. pharospasmus. Laryng. Rhinol. Otol. 69 (1990) 45—47 '0 Laskawi, K., W. Damenz, P. Roggenkdm per, M. Schröder, J. Brauneis: Magnetstimulation bei Patienten mit Hemispasmus facialis. Laryngo. RhinoOtol. (1990) 237—241 21 Laskawi, K., W. Damenz, P. Roggenkàm per, M. Schrhder, J. Branneis: F.ssentieller B]epharospasmus und Botulinus-Toxin — Eine elektrophysiologische Untersuchung. HNO 38 (1990) 29—32 22 Laskawi, K., W. Damenz, P. Koggenk.äm per, M. Schröder, J. Branneis: Die Relevanz einer kombinierten F.lektrodiagnostik bei fazialen Hyperkinesien. HNO 38(1990)145—147 '3 Merton, P. A., H. B. Morton: Stimulation of the cerebral cortex in the intact human inject. Nature 285 (1980) 227 Meyer, B. U., S. Zipper, B. Conrad, K. Benecke: Verânderungen multilokal abgeleiteter Muskelantwortcn nach Kortcxstimulation
