Originalarbeiten Magnetresonanztomographie beim ,,failed back surgery syndrome":Vergleich zur Computertomographie 1/01!
S.'lkuttni,ql,I?.Stiglbrr~lcr',K. I'ngcrsbiick.'. Th. Crch.', E. S c h i n d l e ~und H. Irrihof
' Abteilring iiir I)iagnost.isc:lioIlüdiologitr (1,c:itrr:OA Dr. (;. Scidl). I I . klrdiziiiischc Cnivcrsitätsklinik Wicii (Vorstand:I'roL
I)r.
Ceyer). ~ c i i t r a l r sIiistitutfür Radiodiagnostik clcr I niversität Wien und I.rid\vig-Holtzniann-Institut I'ur r;idiologisc:liI'i~i\~~rsitätsklinikU'icri physikalische 'I'iiniordiagnostik (Vorstand: Prof: I)r. I I . i'okio'ierJ ulid 'N(!urochiru~.gi~chc (Vorstand:Prof. I)r. W. Koos)
Da.s ..failed hack surgcry syndrome" (FBSS) subsumiert eine Vielzahl klinisch-rieurologiscliei' Symptome nach Diskushernieiioperation. I i i einer prospektiven Studie wurden 1 8 Patienten mit monoradikuIärer Symptomatik nach vorangegangener Diskushernienoperation mittels MHT und CT (jeweils vor und nach i. V. Kontrastmittelapplikation) untersucht. Die erhobenen Befunde wurdcn mit dern Ergebnis d e r iiaclifolgenden rnikrochirurgischen Operation verglichen. Die MRT lieferte korrekte Diagiiosen in 1 7 Fällen, die CT in 13 Fällen. Vierinal lag ein Diskushernienrezidiv vor, zweimal epidurale Fibrosen. In zwölf Fällen lagen Mischformen vor. ein Nebencinander von Diskus und Fibrose. wobei neiinmal Diskusgewebe, dreimal epidurale Fi brosc iiberwog. MIiI i n "failed hack s u r g e r y syndrome": comparison l o c o m p u l a d tomography .-P Tlie term "railed back surgery syndrornc" (FBSS) iiicludes a variety of clinical-neurological symptoms following disc stirgcry. In a prospective study '18 patients suffering from rnonoradicular Symptoms after disc siirgery w e r e exaniined by M RI and Cla(bothprior to arid following intravenous application of contrast matcrial). Firidings were then compared to rnicrosurgery. MRI produced correct diagnoses in 17 cases, CT in 1 3 cases. Hecurrent disc hcrniation caused syrriptoms four times, a n d epidural s c a r formaliori twice. In twelve cases thcre w a s herniated disc material as well as a n epidiiral s c a r present; disc material preponderated nine tirnes, s c a r formation in three instances.
Einleitung Das ,.railed back surgery syndrorne" (FBSS) ist charakterisiert durch rezidivierende. therapieresistente lumboischialgiforiiie Schmerzen urid/oder sensible bzw. Fortschr. Höntgcnstr. 152.4 (1990) 369-373 O CeorgThierne Verlag Stuttgart. New York
motcirisc:he rndikuläre Ausfallssyrnptornr vorsctiiedenen Schweregrades nach Diskushernienoperation a n d e r Lun-ibalwirbelsäule. Die Iläurigkeit d e s Syndroms wird mit 10-40% unterschiedlich angegeben (4, 5. 1 1). Neben latcialer und zentraler Spinalkanülstcnost: sowie Aractinoiditis sind dio häufigsten [Jrsachen des Syridrorris Diskuslierriienrezidive und epidurale Fibrose (4. 8). Da bei epiduraler Fibrose die Erfolgsaussichten einer erneuten Operation e h e r gering sind, ist vor einer neuerlichen Operation die Differentialdiagnose zwischen Rezidivprolaps und Narb(-? von entscheidender Bedeutung (.j,9.12.16). Die derzeit besten Ergebnisse in dieser Differentialdiagnose liefern Cotnpittertornographie (CT) mit i.v. Kontrastmittel(KM)-Applikationlind Magnetrcsonanztomographic (MRT) ( 2 , 3 , 7 , 1 2 , 1 3 , 1 7 , 19,211. In Analogie zur spinalen CT mit i.v. KM-Applikation haben wir Patienten einer MRT-Untersuchung o h n e und mit i.v. Gabe von (;adoliriium-DTPA unterzogen. Ziel unscrcr Stiidic w a r es. die klinisch-diagnostische Ef'fizienz d e r CT- und MRT-Untersuchung mit intravenöser KM-Applikation zu überprüfen und diese mit d e m mikrochirurgischen Befund zu vergleichen. Patienteneut und Methode 18 Paticntcn (10m.. 8 w . ) im Altcr von 19-71 Jahren (Durctischriittsalter 42 Jahre) wiirdeii in die Studie nulgenomrncn. Als Kriterien wurden eine (oder mehrere) mindestens 3 Monate zurückliegende Diskushcrnicnopcration(cn)im lumbalcn Wirbelsäulenabscliriitt und eine streng nioiiorndikuläre Reiz- iind sensible undIoder motorische Ausfallssymptornatik zugrundegelegt. Seginenthöhe und Seitenlokalisation dicscr Symptomatik waren mit derri präoperai.iven klinisctieii Reliiiitl identisch. Der zcitlichc Abstand der CI'- und MH.1.-Untersuchungen zur Voroperatioii variierte von 3 Monaten bis zu 23 Jahrcn (durchschnittlich: 3.5 Jahre). 15 Patieriteri wareri eirinial, 3 Patienteri zweinial voroperiert. Die Opcrationshöhe lag 9mal bei L5/S1. 8mal bei L4/5 iirid 1 riial bei 1.3/1.4. Alle 18 Patienten wurden neuerlich opcricrt. so daß ein Vergleich der radiologischen mit den operaliv-liistologischen Bcfundcn möglich war.
L)ie CT-Untersiictiiirigen wiirden rriit eiriern Gerät der dritten Generation (Somatom DH 3. I:a. Siemens. Bildmatrix 512/512, Scarizeil.4.5") durchgel'iihrt. Nach Anf'ertigungeines seitlichen 'i'opogramrns wurde in 2 rnrn-Schichter1 bei entsprechender Gantryneigung (parallel zum Uandscheibenraurn) ohne Schichtabstand in zwei S,erieri (vor uiid iincli i.v. Applikation von 1 in1 niclitionischcm K M ,Jopamiro 300. Fa. ~i!rot]pro kg KC) von Wirbelbo-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
C;.
I)io I\.lll-Untcrsucliurig~~ii wurdnn mit cincm 1 .J 'I' supralcitcndeii Systeiii (Mngnctom 63, Fa. Sieirieiis) iiiit ovaler Ober11Bc:1~cnspulcausgefiilii-1. Als Nativscqucnzeri ~ ~ u r d c iTi l gewi~tit~~l.c? Aul'iiahmcii in Spineclio-Tccliiiik ITH/'I'L 700/15; 4 Akquisitionen) iinrl niillcrdcm tiradient~~riectioc (I:lnsli: nlpha = 30 Grad. TR/Tli 300/10: 4 Akcluisitioncn) angciertigt. Die Scliirlilbreite briru]: B inm (kein Schichtabstniirl). Drr Untcrsuchungsbrreich umfaßle das Iictrol'Ucric Scgnienl i r i asialrr Fbciic bzw. drn I3croich von I:urameri iiit~?rvertcbralczu k'oranieii iiiit?rveriebrnlc in sagittalsr Ilbcnc.
Nacli i.v. Applikation von 0.1iriiriol Gd-DTPA (Magiitivist. I:n. Schcring) pro kg KG kaincn unmittelbar 2 FlasliScquerizeii sagil.tal/parasagittal mit aris(:liliel~eiidcn Aul'nahmen im Spinccho-Verialireri sngittal/parasagittal uiid axial/pnraxial. jeweils TI-gcwichtcl.zur Anweiicliing. Alle CT- ririd MR'1'-YativauInahrrieii wurdnn auf das Vorliniidcnscin eines abnormen cpiduralcn Gewebes ausgewertel.. (las Iiinsichtlich Segme111IiöIie. I..ukalisation, konfigiiration. raurnivrderiider Wirkung und rveiitiicll~rVerbindung zum IDiskusraum erfaßt wurde. Als diagnostisches Kriteriiiin zur I'ntcrscheirliing von Narbr und Diskus wurdo auf Cl'- und MRT-Postkontraslauinahmen dcr Nachweis bzw. die fchlende KM-AnfHrbuiig innerhalb des abnormcn cpiduralen Weir.hteilgewcbcs verwendet. Die erhobenen Rel'undc wurdcn in 4 Kategorien eingctcilt: i~) Al)iii~rnialcscpidurales Gewebe. \vclchcs keine Anlarbuiig zcigte, wurde i 3 . l ~Diskus klassifiziert. b) Gewebc mit KM-Anrarbung wurde als Narbe interproticrt, unabhangig voii einer raumrordernden Wirkung oder eiiier Verbindung der Läsion zurii liitcrvertebralraiiin. c) Eine Läsion mit riur periphercr. unregelrnäßiger Anfarbung wurde als Diskusgcwcbe mit einern Randsaum aus Narbengewcbc klassifiziert (= Mischform mit überwiegerid Diskusgewehe). d) Einc rundliche Läsiori. weiche sich nicht anfarbte. aber von Gewebe i r i i t KM-Anrarbung umgebeii war. wurdc als in Narberigcwcbc inkorporiertes Diskusgcwcbe gewertet (= Miscliform mit iitierwiegend Narbcngewebr).
Tab. 1 zeigt eine Cegenüberslellung d e r CTund MRT-Diagnosen sowie d e r rnikrocliirurgischen Rcrunde.
Vergleich von OP-Befund mit.-CT- und MRT-Befund (n = 18). . Mischform Rezidivprolaps epidurale Fibrose 2 OP-Befund l2
Tab.2 -.
CT= MRT CT > MRT CT < MRT
I
1
3
1
1
0
0
0
1
4
. .
8 .
Mischformen a) mit überwiegend Diskusgewebe oder b) mit überwiegend epiduraler Fibrose. -. ..... a) Rezidivprolaps b) epidurale Fibrose > epidurale Fibrose > Rezidivprolaps 3 OP-Befund 9
Tab.2
CT= MRT CT =. MRT CT < MRT
4
0 5
-
1 0 2
.
.--
Alle Patienten wurden in jeweils einem Segrnerit reoperiert. 1% fanden sich 4 Diskushernienrezidivc, 2 epidurale Fibroscn iind 12 ,Vischfornien. Die C'!' init i. V. KM licfcrtc! korrekte Diagnosc!n i r i 1.3 von 18 Patienten. Inkorrc?kte Diagnosen betrafen Misctiiorinen. die irn CT nur partiell erkannt wurden. Eino Einteilung d e r MischfOrrnc?ri iiacli dem Anteil d e r cinzolneii Komponenten gibt Tab. 2. Die relativ großc Anzahl irikorrektcr iliagnostsii iin (:'I' mit i.v. KM (7/~2)wilr c?irierseits auf Fchiinlerprelalionen der MischrOrrnenkoiripoiie~~tenund aridererseits auf eine nicht adiiquate Darstellung d e r Kornpoiienten zurückziifiihron.
Die MRT-Untersuchungen crbracliteii mit dcrn 0peratiorisbeTui.id übereinst,immende Ergebnisse in allen Fällen bis aufeinen. Bei dicsc?ni wurde aufgrund einer lioinogenen Anfärhiing d e r Befund fälsclilich a.ls Nnrbcngewebe kl~ssifiziert.Intraoperativ iiiußtcn m e h r c r c deutlich gestaute cipidurale Venen koaguliert werden, die rriöglichcrwcise deii kleinen Diskusseqiiestcr invisibel inachten und s o eine epidurale Fibrosc v o r t ä u s ~ h l e n .Die MRT ermöglichte in allen Fällen von Mischformen eine korrekte Diagnose. Die MRT zeigte d a r ü b e r Iiinaus bei allen Paticnten den epiduralen venösen Plexus. Bei 7 Patienten Sand sich cin auffallend prominenter Vencnplexus, welcher jcwcils niit einein l)iskushernienrczidiv kombiniert war. Als Nehonbefund lag in 7 Fällen eine Spondylarthrosis d d b r r n a n s mit unilateral betonter Spinalkanalstenosc vor. 2 Patienten wiesen eine Pscudomenirigozclc auf: Diskussion Patienten mit verschiedenartiger Ueschwerdesyrnptoinatik nach lumbaler Diskushernienoperation. subsumiert als sogenanntes FBSS. sind vielfach Probleinfälle. Für den Opcrateur ist einerseits d e r Nactiweis eines Rezidivprolapses und andererseits d i e Abgrenzung dcsselben von rein epidural-narbigen bzw. ossärdegenerativen Veränderungen von großer Bedeutiing, da die neuerliche Operation eines Rezidivprolapses Erfolg verspricht (1.4.5.8.9, 1 1 , l G ) . Die Patienten d e r vorliegend e n Studie waren auf'grund ihrer rrioiioradikulären Symptomatik nicht unbedingt typische FBSS-Patienten, doch wurden sie Sür die Studie bewußt ausgewählt, weil bei ihnen eine neuerliche Operation und somit eine histologisclie Verifizierung d e r CT- und MRT-Rcfunde zu erwarten war. Unsere Studie zci@ nun, d a ß die intravenöse Anwend u n g von Gd-DTPA bei d e r lumbalen MRT nach Diskushernicnoperatiori die Diiierenzierung von Rezidivhernie und epiduraler Fibrose mit viel höherer Sicherheit ermöglicht (korrekte Diagnose: in 'V8Fällen) als die CT mit intravenös e r KM-Gabe (korrekte Diagnose: in I / i x Fällen). Die spinale CT ohne i.v. K M ist trotz d e r Darstcllung morpliologischer Veränderungen nicht ziilctzt deshalb wenig zuverlässig, d a sich Dichtemessungcn d e s epiduralen Gewebes bei postoperativem situs als riulzlos erwiesen haben (2, 17).
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
gcn zu Wirbelbogen untersucht. I h r I:nt.ersuchungsbcreich bsschränktc sich jeweils niir auidas voropcricrte Segiiierit.
Mngnetresor~ur~zton~ogrupI~ic Ocin~,,fuilc back sicrgcrq s!/ridroruc
Abb. 1C MRTnativ (paraxial):tropfenformige, in Kontinuität zum Diskusstehende. rnediolateral Iinks dorsale Läsion mit aeringgradiger Kompression und Verlagerungdes Duralsacks.
Abb. 1 b CTmit I.V. KM: keine eindeutige Anfärbung der Lasion (Pleile). CT-Diagnose: Mediolateraler Rezidiv prolaps L5/S1 links.
Abb. 1d MRTrnit I.V. KM (paraxial): randsaumartige Anfärbunn der Lasion (Pfeile). MRT-Diaanose:inediolateraler Rezidiv. proläps L 5 6 1 links mii randstand;ger ~arbenbildung.OP-Befund: Rezidivprolapsund Narbe (MRT = OP).
Abb. 1 Pat. W G., 36a, W.. monoradikulare Schmerzsyrnptornatik und HypästhesieSl links; vor 18 Monaten Diskushernienoperation L5/S1.
L)ie spinale Cl'mit intravenösein KM erhöht die Effizienz der Differentialdiagnose. d a Narbengewebe (in AbhHngigkeit vom Zeitpunkt der vorangegangenen Operation) in der Regel eine homogene KM-AnfXrbung zeigt. (Abb. 2 a U. b). Die diagnoctisclie Sicherheit wird mit 67-1 00 % in der Literalur angegeben (2.6.17.19, 20). In unserer Studie hatten die CT-Untersuchungen mit i.v. K M cinc Efizicnx von 56%. Die meisten inkorrekten Diagnosen wurden bei Mischformen gcstcllt; sie beruhten auf dem fehlender1 Nachweis eines (;ewebeantcils oder a u i einer unriclitigen Beurteiluiig der einzelnen Komponenten (Abb. 1a U.b). Mchrcre MRT-Studien, wclchc ohne CdDTPA bei Patienten rnit FBSS durchgefü tirt wurdcn, crgaben eine Efizienz voii 80% uiid erreichten darnit eine der CT rriit i.v. KM entsprechende 'I'reffcicherheit (3, 7. 12, 13, 21 1; als nachteilig werden jedoch T,-gewichtete Sequenzen mit langcr Akqriisitionsxcit und niedrigem Signal-RauschVerhältnis angest:h(:n.
Um reguläre posloperalivc: V(:rändcrungcn nicht als pathologische Befunde zu mißiriterpretieren, wurden nur Patienten in die Studie aufgenommen. deren Diskiishcrnienoperation zumindest 3 Monate zurücklag. lloss und Mitarb. (1 5) haben nämlich ausgeprägte postoperative epidurale Veränderungen mit ödematös bedingter raumfordernder Kompoiiente und irihomogener Struktur beschrieben. welche sich erst 2-3 Monate nach der Operation weitgehend rückgebildet hatten. Die Anwendung von Gd-DTPA zur kernspiritornographischen Dirkrenzierung von Narbe und llezidivprolaps und die damit erreichte hohe diagnostischc Sicherheit stimmt ausgezeichnet mit der rezenten Uritersuchung von Flueftle und Mitarb. (I 1)an einem zahlenmäßig vcrglcichbaren Patientenkollektiv iiberein. Im besonderen zeigt der Vergleich mit dem mikrochirurgischen Befund. daß Lokalisatiori und Verhällnic von Diskus- und Narbcngewebe präzise erfaßt werden können. Als weseritliches diagnostisches Kriterium erwies sich der Nachweis einer KM-AnEirhung auf den Aufnahmen im Spinecho-Verfah-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Abb.la CTnativ: globulare, in Kontinuitat zum Diskusstehende, hyperdense Lasion irn Epiduralraum L5/ S l links (Pfeile).
Abb. 2 a CT nativ: vom Hemilarnineklorniedefekt rechts aus. gehende, seinizirkulare. dem Duralsackanliegende und von diesemschlecht abgrenz. bare, sich bis in den ventraler1 Epidural raum erstreckende. hypodense Lasion.
Abb.2 d MRTmit i . ~KM . (paraxial):deutliche. homogene Anfarbung. OP-Befund: epidurale Fibrose L4/L5 rechts (CT = MRT=
OP).
Abb.2 Pat. K. H., 40a, W., monoradikuläre Schmerz-undsensible Ausfallssymptornatik L5 rechts. DiskushernienoperationL4/ L5 rechtsvor 3 Monaten.
Abb.3 Pat. M.K., 71 a, m., radikuläre Reiz-undsensible Ausfallssyinptornatik L5 und SI links. Diskushernienoperationvor 16 Monaten. MRT mit I.V. KM baraxiall: nroße. ovalär konfi~urierte. epidural links lokalisierte ~ ä u r n f o r d i r i ohne n ~ ~ o n l i n u i kzum t Diskusraum L5/Sl (weißer Pfeil), ohne KM-Anfärbung.Prominenz des epiduralen, venösen Plexus (schwarze Pfeilspitze). MRT-Diagnose: großer Diskussequester SI links(operativ bestatigt).
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Abb.2 C MRT nativ (paraxial):ausgedehnte, bandformige bis semizirkuläre, dengesamten rechten Epiduralraum bis zum OPDefekt einnehmende Läsion; das epidurale Fettgewebeist aufgebraucht. Keine Kompressionoder Verlagerungdes Duralsacks.
Abb.2 b CTniit I.V. KM: maßiggradige, homogene KM-Anfart)urig (Pfeile).
Bei allen Palieriten w a r k e r r i s p i n t o m o g r a phisch d e r e p i d u r a l e v e n ö s e Plexus ( a i i t e r i o r e r i n t e r n e r vertebraler u n d r e t r o v e r t e b r a l e r Plexus) s i c h t b a r ; e i n d e u t lich p r o m i n e n t e r Plexus fand s i c h bei 7 P a t i e n t e n , m i t oiiiem ausscliließlichen o d e r ü b e r w i e g e n d e n Rezidivprol a p s ( A b h . 3). Dies k ö n n t e d u r c h d e n r a u m f o r d c r n d o n Iiffekt d e r D i s k u s h c r n i c m i t Kollaps d e r u n m i t t e l b a r ariliegcndcn und Stauung d e r benachbarten Venen erklärt werd e n u n d k ö n n t e e i n e n z u s ä t z l i c h e n I Jinweis a u T d a s Vorliegeri e i n e s Hezidivprolapses g e b e n . Aiifgrund u n s e r e r E r f a h r u n g e n ist dic? MRT m i t i . v . KM-Applikation d e r C T rriit i.v. KM-Applikalion in d c r Dii'kreritialdiagnose zwisclien Rezidivprolaps u n d epid i i r a l e r F i b r o s e deutlicli ü b e r l e g e n u n d sollte bei d i e s e r F r a g e s t e l l u n g als U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e d e r W a h l z u m Einsatz k o m m e n .
Literatur Benoist, M., C. Ficat. P. BaraJ J. Cactchoix: Postoperative Iiinibar epiduro-arachnoiditis - diagnostic and therapeutic aspects. Spine 5 (1980) 432-436 B r a ~ ~ I.n ,F.,J. C'. Hoffnrann jr.. P. C. Daciis. J. A. Landman. G. T. Tindall: Contrast enhancement in CT differentiation between recurrent disc herniation and postoperative scar: prospective study. J . Arner. Med. Ass. 6 (1985) 607-612 Bundscliulz, C. V., M. T. Modic, J. S. Hoss, T. J. Masaryk, H. Bohlrnan: Epidural librosis arid recurrent disc herniation in the lumbar spine: assessment with magnetic resonance. J . Amer. Med. Ass. 9 (1988) 169- 178 I Burton, L'. V., W. F/. Kirkaldy-kVillis. K. Yong-llirig, K. B. Heitthoff.. Causes of failure of surgery on the lunibar spine. Cliri. Orthop. 157 11981) 191-199 j Finnegan, W. J., J. M. Fenlin. J. P. Mur~jel.R. J. iVardirti, R. H. Roth~nart:Hesults of surgical intervention in tbe symptornatic multiply-operuted back patient. J . Bone Joint Surg. (Am) 61 (1979) 1077-1082 Firooznia, H., I. Krichefl M. Fafii, C. Golirnbc~:Lumbar spine after surgery: examination with intravenous contrast-enhanced CT. Radiology 163 (1987) 221-226 ' Frocrain, L., R. Duuauferrier, J. L. Hrisson, J. Noel, A. Rumer: Y. Pawlotsky: Recurrent postoperative sciatica: evaluation with MR irnaging and enhanced CT. Radiology 170 (1989) 531 -533 V r e e n w o o d , J.,jr., Th. Mc Guire, F. Kimbell: Study of causes o i failiirein the herniation intervertebraldiscoperation: ananalysis oisixty-seven reoperation cases. J. Neurosurg. 9 (1952) 15-20 Hardy, H. W.,jr.: Repeat operation for lumbar disc disease. In: Hardy. R . W.. jr. (ed.).Seminars in neurological surgery-lumbar disc disease. New York Raven (1982) 193-202 I u Helms, C. A . , J. B. Vogler, S. L). Wall: The utility of CT attenuation numbers in diagiiosing lesions ofthe lumbar spine. Presented at the annual rneeting o i the Radiological Society o i Nortli America. Chicago. November 1983 I ' f l u e f ~ l e M. . G., M. T. Modic. J S. Ross. T. .I. hlasaryk, J. R. Carter, R. G. Wilber, H. H. Bohlnzan, P. M. Sieinberg, R. B. Delarnarter: Lumbar spine: postoperative MR-imaging with Gd-DTPA. Radinlogy 167 (1988) 81 7-824
1 . n ~ .I. . I).. R. A. W. 1.rl11rrnrr.Mi. /\.I.Kirsc.11: Reol~eralioiinl'trr lurnbar intervertebral disc surgery. J . Neurosurg. 48 (1978) 259 -263 ' ' M i k l l u ~ l,LI. , A.. I. .Y.Ciric. ,I. C. Kudrnn. W. 11. Ilirirlo: Ilecognitioii of liiinbar disc diseasr with rnagnrtic resonaricr iiiiaging. (:omput. Ijadiol. Y (1985) 2 13- 222 illorlic, M. 7:. 7: ~Masnryk,U. l'nnslilrr. Magiieric resoiiancc i~riagiiigoflliespiric.Radiol. Cliii. Nortli. Aiii. 24 (1 986) 229-245 Otcencer. N. M., .M. Y'erzner, L. Hothnur~:'l'hc postoperative niycilograrii: radiograpliic c?valiiutioiiofnrachnoid~tisarid duial/ arachrioitlal tcars. Radiology 123 (1 977) 667-679 "' Hoss. J . S.. 7: J . Masar!yk,-~. 7: illodic, H. Bohlrnan. 11.' Ueln~riutcr,G. Wilhcr: I.unibnr spine: Pos1.opci'ntivo nssossincnt with siirfacc-coil MR-iiriagiiig. Radiology 164 (1987) 851-860 ' Holhnian, H. H . . 'l'hc operative trcatrnent for lumbar disc discasc. I i i : I3otliiiinii, R . 11.. F. A. Sinieonc (cds.).l'hc Spiric. Sauiiclrrs. Pliiladrlpliia (1982) 601 -629 ' V c h u b i g c r , 0.. A. Valauanis: (:'I'-differentiation between rccurreiit disc lierriintion nnd postopcrntivc scar I'ornintion: tlie vnluc uicoritrast enharicenienl. Neuroradiology 22 (1982) 251-254 I'' Shapiro, H.: .Llyelography. third ed. Chicago: Year Book Medicn1 (1975) 203 "' 7'eplick. J. G., M. E. Hnskin: Irilraverioiis coritrast-enhaiiced (:'l'of the postoperative lumbar spine: irnproved identification of rccurrent disc Iicrniation. scnr. arnchnoiditis nnd diskitis. .I. Arrier. Med. Ass. 5 (1984) 373-383 !I Weiss, 71, J. 7Teiscl7, b: Kazner, L). Kohler, H. Collnzann, L'. Claussen: C T of thc postopcrativc lumbar spinc: the valuc oi'intraverious contrasl. Ueiiroradiology 28 (1986) 241-245 Weisz, G. M., I). N . Kitchener: 'l'he use of magnetic rcsonance ininging in thc diagnosis oi' postopcrativc lumbar conditions. Med. J. Aust. 146 (1987) 99-101 "
'.I
"
I
Dr. 5. Trattnio Abt. für Diagn. Radiologie [ I . Med. 1Jiiiv.-Klinik Wieii Garnisongasse 13 A- 1090 Wicn
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
reri ( A b b . 1 c, I d , 2 c U . 2 d ) . w ä h r e i i d a u s deii ( i r a d i e n t e n echo-Bildern keine r e l e v a n t e Z u s a t z i n f b r m a t i u n hinsichtlich d e r Dynamik d e r Kontrastmittelanfiirbung a b l e s b a r w a r . Die cinzigc Fchldiagnoso e i n e r c p i d t i r a l c n F i b r o s r im KM-MRT w u r d e aulgrurid e i n e r lioniogerieri A n f a r b u n g gestellt: I i i d i e s e i n Fall w u r d e i n t r a o p e r a t i v e i n e kleine. s r q u e s t i - i e r t e I)iskusliernir nacligewieseii; L u s ä l ~ l i c l ifczrid e n s i c h deutlich gestaute, c p i d u r a l r V e n e n .
S.'lkuttni,ql,I?.Stiglbrr~lcr',K. I'ngcrsbiick.'. Th. Crch.', E. S c h i n d l e ~und H. Irrihof
' Abteilring iiir I)iagnost.isc:lioIlüdiologitr (1,c:itrr:OA Dr. (;. Scidl). I I . klrdiziiiischc Cnivcrsitätsklinik Wicii (Vorstand:I'roL
I)r.
Ceyer). ~ c i i t r a l r sIiistitutfür Radiodiagnostik clcr I niversität Wien und I.rid\vig-Holtzniann-Institut I'ur r;idiologisc:liI'i~i\~~rsitätsklinikU'icri physikalische 'I'iiniordiagnostik (Vorstand: Prof: I)r. I I . i'okio'ierJ ulid 'N(!urochiru~.gi~chc (Vorstand:Prof. I)r. W. Koos)
Da.s ..failed hack surgcry syndrome" (FBSS) subsumiert eine Vielzahl klinisch-rieurologiscliei' Symptome nach Diskushernieiioperation. I i i einer prospektiven Studie wurden 1 8 Patienten mit monoradikuIärer Symptomatik nach vorangegangener Diskushernienoperation mittels MHT und CT (jeweils vor und nach i. V. Kontrastmittelapplikation) untersucht. Die erhobenen Befunde wurdcn mit dern Ergebnis d e r iiaclifolgenden rnikrochirurgischen Operation verglichen. Die MRT lieferte korrekte Diagiiosen in 1 7 Fällen, die CT in 13 Fällen. Vierinal lag ein Diskushernienrezidiv vor, zweimal epidurale Fibrosen. In zwölf Fällen lagen Mischformen vor. ein Nebencinander von Diskus und Fibrose. wobei neiinmal Diskusgewebe, dreimal epidurale Fi brosc iiberwog. MIiI i n "failed hack s u r g e r y syndrome": comparison l o c o m p u l a d tomography .-P Tlie term "railed back surgery syndrornc" (FBSS) iiicludes a variety of clinical-neurological symptoms following disc stirgcry. In a prospective study '18 patients suffering from rnonoradicular Symptoms after disc siirgery w e r e exaniined by M RI and Cla(bothprior to arid following intravenous application of contrast matcrial). Firidings were then compared to rnicrosurgery. MRI produced correct diagnoses in 17 cases, CT in 1 3 cases. Hecurrent disc hcrniation caused syrriptoms four times, a n d epidural s c a r formaliori twice. In twelve cases thcre w a s herniated disc material as well as a n epidiiral s c a r present; disc material preponderated nine tirnes, s c a r formation in three instances.
Einleitung Das ,.railed back surgery syndrorne" (FBSS) ist charakterisiert durch rezidivierende. therapieresistente lumboischialgiforiiie Schmerzen urid/oder sensible bzw. Fortschr. Höntgcnstr. 152.4 (1990) 369-373 O CeorgThierne Verlag Stuttgart. New York
motcirisc:he rndikuläre Ausfallssyrnptornr vorsctiiedenen Schweregrades nach Diskushernienoperation a n d e r Lun-ibalwirbelsäule. Die Iläurigkeit d e s Syndroms wird mit 10-40% unterschiedlich angegeben (4, 5. 1 1). Neben latcialer und zentraler Spinalkanülstcnost: sowie Aractinoiditis sind dio häufigsten [Jrsachen des Syridrorris Diskuslierriienrezidive und epidurale Fibrose (4. 8). Da bei epiduraler Fibrose die Erfolgsaussichten einer erneuten Operation e h e r gering sind, ist vor einer neuerlichen Operation die Differentialdiagnose zwischen Rezidivprolaps und Narb(-? von entscheidender Bedeutung (.j,9.12.16). Die derzeit besten Ergebnisse in dieser Differentialdiagnose liefern Cotnpittertornographie (CT) mit i.v. Kontrastmittel(KM)-Applikationlind Magnetrcsonanztomographic (MRT) ( 2 , 3 , 7 , 1 2 , 1 3 , 1 7 , 19,211. In Analogie zur spinalen CT mit i.v. KM-Applikation haben wir Patienten einer MRT-Untersuchung o h n e und mit i.v. Gabe von (;adoliriium-DTPA unterzogen. Ziel unscrcr Stiidic w a r es. die klinisch-diagnostische Ef'fizienz d e r CT- und MRT-Untersuchung mit intravenöser KM-Applikation zu überprüfen und diese mit d e m mikrochirurgischen Befund zu vergleichen. Patienteneut und Methode 18 Paticntcn (10m.. 8 w . ) im Altcr von 19-71 Jahren (Durctischriittsalter 42 Jahre) wiirdeii in die Studie nulgenomrncn. Als Kriterien wurden eine (oder mehrere) mindestens 3 Monate zurückliegende Diskushcrnicnopcration(cn)im lumbalcn Wirbelsäulenabscliriitt und eine streng nioiiorndikuläre Reiz- iind sensible undIoder motorische Ausfallssymptornatik zugrundegelegt. Seginenthöhe und Seitenlokalisation dicscr Symptomatik waren mit derri präoperai.iven klinisctieii Reliiiitl identisch. Der zcitlichc Abstand der CI'- und MH.1.-Untersuchungen zur Voroperatioii variierte von 3 Monaten bis zu 23 Jahrcn (durchschnittlich: 3.5 Jahre). 15 Patieriteri wareri eirinial, 3 Patienteri zweinial voroperiert. Die Opcrationshöhe lag 9mal bei L5/S1. 8mal bei L4/5 iirid 1 riial bei 1.3/1.4. Alle 18 Patienten wurden neuerlich opcricrt. so daß ein Vergleich der radiologischen mit den operaliv-liistologischen Bcfundcn möglich war.
L)ie CT-Untersiictiiirigen wiirden rriit eiriern Gerät der dritten Generation (Somatom DH 3. I:a. Siemens. Bildmatrix 512/512, Scarizeil.4.5") durchgel'iihrt. Nach Anf'ertigungeines seitlichen 'i'opogramrns wurde in 2 rnrn-Schichter1 bei entsprechender Gantryneigung (parallel zum Uandscheibenraurn) ohne Schichtabstand in zwei S,erieri (vor uiid iincli i.v. Applikation von 1 in1 niclitionischcm K M ,Jopamiro 300. Fa. ~i!rot]pro kg KC) von Wirbelbo-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
C;.
I)io I\.lll-Untcrsucliurig~~ii wurdnn mit cincm 1 .J 'I' supralcitcndeii Systeiii (Mngnctom 63, Fa. Sieirieiis) iiiit ovaler Ober11Bc:1~cnspulcausgefiilii-1. Als Nativscqucnzeri ~ ~ u r d c iTi l gewi~tit~~l.c? Aul'iiahmcii in Spineclio-Tccliiiik ITH/'I'L 700/15; 4 Akquisitionen) iinrl niillcrdcm tiradient~~riectioc (I:lnsli: nlpha = 30 Grad. TR/Tli 300/10: 4 Akcluisitioncn) angciertigt. Die Scliirlilbreite briru]: B inm (kein Schichtabstniirl). Drr Untcrsuchungsbrreich umfaßle das Iictrol'Ucric Scgnienl i r i asialrr Fbciic bzw. drn I3croich von I:urameri iiit~?rvertcbralczu k'oranieii iiiit?rveriebrnlc in sagittalsr Ilbcnc.
Nacli i.v. Applikation von 0.1iriiriol Gd-DTPA (Magiitivist. I:n. Schcring) pro kg KG kaincn unmittelbar 2 FlasliScquerizeii sagil.tal/parasagittal mit aris(:liliel~eiidcn Aul'nahmen im Spinccho-Verialireri sngittal/parasagittal uiid axial/pnraxial. jeweils TI-gcwichtcl.zur Anweiicliing. Alle CT- ririd MR'1'-YativauInahrrieii wurdnn auf das Vorliniidcnscin eines abnormen cpiduralcn Gewebes ausgewertel.. (las Iiinsichtlich Segme111IiöIie. I..ukalisation, konfigiiration. raurnivrderiider Wirkung und rveiitiicll~rVerbindung zum IDiskusraum erfaßt wurde. Als diagnostisches Kriteriiiin zur I'ntcrscheirliing von Narbr und Diskus wurdo auf Cl'- und MRT-Postkontraslauinahmen dcr Nachweis bzw. die fchlende KM-AnfHrbuiig innerhalb des abnormcn cpiduralen Weir.hteilgewcbcs verwendet. Die erhobenen Rel'undc wurdcn in 4 Kategorien eingctcilt: i~) Al)iii~rnialcscpidurales Gewebe. \vclchcs keine Anlarbuiig zcigte, wurde i 3 . l ~Diskus klassifiziert. b) Gewebc mit KM-Anrarbung wurde als Narbe interproticrt, unabhangig voii einer raumrordernden Wirkung oder eiiier Verbindung der Läsion zurii liitcrvertebralraiiin. c) Eine Läsion mit riur periphercr. unregelrnäßiger Anfarbung wurde als Diskusgcwcbe mit einern Randsaum aus Narbengewcbc klassifiziert (= Mischform mit überwiegerid Diskusgewehe). d) Einc rundliche Läsiori. weiche sich nicht anfarbte. aber von Gewebe i r i i t KM-Anrarbung umgebeii war. wurdc als in Narberigcwcbc inkorporiertes Diskusgcwcbe gewertet (= Miscliform mit iitierwiegend Narbcngewebr).
Tab. 1 zeigt eine Cegenüberslellung d e r CTund MRT-Diagnosen sowie d e r rnikrocliirurgischen Rcrunde.
Vergleich von OP-Befund mit.-CT- und MRT-Befund (n = 18). . Mischform Rezidivprolaps epidurale Fibrose 2 OP-Befund l2
Tab.2 -.
CT= MRT CT > MRT CT < MRT
I
1
3
1
1
0
0
0
1
4
. .
8 .
Mischformen a) mit überwiegend Diskusgewebe oder b) mit überwiegend epiduraler Fibrose. -. ..... a) Rezidivprolaps b) epidurale Fibrose > epidurale Fibrose > Rezidivprolaps 3 OP-Befund 9
Tab.2
CT= MRT CT =. MRT CT < MRT
4
0 5
-
1 0 2
.
.--
Alle Patienten wurden in jeweils einem Segrnerit reoperiert. 1% fanden sich 4 Diskushernienrezidivc, 2 epidurale Fibroscn iind 12 ,Vischfornien. Die C'!' init i. V. KM licfcrtc! korrekte Diagnosc!n i r i 1.3 von 18 Patienten. Inkorrc?kte Diagnosen betrafen Misctiiorinen. die irn CT nur partiell erkannt wurden. Eino Einteilung d e r MischfOrrnc?ri iiacli dem Anteil d e r cinzolneii Komponenten gibt Tab. 2. Die relativ großc Anzahl irikorrektcr iliagnostsii iin (:'I' mit i.v. KM (7/~2)wilr c?irierseits auf Fchiinlerprelalionen der MischrOrrnenkoiripoiie~~tenund aridererseits auf eine nicht adiiquate Darstellung d e r Kornpoiienten zurückziifiihron.
Die MRT-Untersuchungen crbracliteii mit dcrn 0peratiorisbeTui.id übereinst,immende Ergebnisse in allen Fällen bis aufeinen. Bei dicsc?ni wurde aufgrund einer lioinogenen Anfärhiing d e r Befund fälsclilich a.ls Nnrbcngewebe kl~ssifiziert.Intraoperativ iiiußtcn m e h r c r c deutlich gestaute cipidurale Venen koaguliert werden, die rriöglichcrwcise deii kleinen Diskusseqiiestcr invisibel inachten und s o eine epidurale Fibrosc v o r t ä u s ~ h l e n .Die MRT ermöglichte in allen Fällen von Mischformen eine korrekte Diagnose. Die MRT zeigte d a r ü b e r Iiinaus bei allen Paticnten den epiduralen venösen Plexus. Bei 7 Patienten Sand sich cin auffallend prominenter Vencnplexus, welcher jcwcils niit einein l)iskushernienrczidiv kombiniert war. Als Nehonbefund lag in 7 Fällen eine Spondylarthrosis d d b r r n a n s mit unilateral betonter Spinalkanalstenosc vor. 2 Patienten wiesen eine Pscudomenirigozclc auf: Diskussion Patienten mit verschiedenartiger Ueschwerdesyrnptoinatik nach lumbaler Diskushernienoperation. subsumiert als sogenanntes FBSS. sind vielfach Probleinfälle. Für den Opcrateur ist einerseits d e r Nactiweis eines Rezidivprolapses und andererseits d i e Abgrenzung dcsselben von rein epidural-narbigen bzw. ossärdegenerativen Veränderungen von großer Bedeutiing, da die neuerliche Operation eines Rezidivprolapses Erfolg verspricht (1.4.5.8.9, 1 1 , l G ) . Die Patienten d e r vorliegend e n Studie waren auf'grund ihrer rrioiioradikulären Symptomatik nicht unbedingt typische FBSS-Patienten, doch wurden sie Sür die Studie bewußt ausgewählt, weil bei ihnen eine neuerliche Operation und somit eine histologisclie Verifizierung d e r CT- und MRT-Rcfunde zu erwarten war. Unsere Studie zci@ nun, d a ß die intravenöse Anwend u n g von Gd-DTPA bei d e r lumbalen MRT nach Diskushernicnoperatiori die Diiierenzierung von Rezidivhernie und epiduraler Fibrose mit viel höherer Sicherheit ermöglicht (korrekte Diagnose: in 'V8Fällen) als die CT mit intravenös e r KM-Gabe (korrekte Diagnose: in I / i x Fällen). Die spinale CT ohne i.v. K M ist trotz d e r Darstcllung morpliologischer Veränderungen nicht ziilctzt deshalb wenig zuverlässig, d a sich Dichtemessungcn d e s epiduralen Gewebes bei postoperativem situs als riulzlos erwiesen haben (2, 17).
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
gcn zu Wirbelbogen untersucht. I h r I:nt.ersuchungsbcreich bsschränktc sich jeweils niir auidas voropcricrte Segiiierit.
Mngnetresor~ur~zton~ogrupI~ic Ocin~,,fuilc back sicrgcrq s!/ridroruc
Abb. 1C MRTnativ (paraxial):tropfenformige, in Kontinuität zum Diskusstehende. rnediolateral Iinks dorsale Läsion mit aeringgradiger Kompression und Verlagerungdes Duralsacks.
Abb. 1 b CTmit I.V. KM: keine eindeutige Anfärbung der Lasion (Pleile). CT-Diagnose: Mediolateraler Rezidiv prolaps L5/S1 links.
Abb. 1d MRTrnit I.V. KM (paraxial): randsaumartige Anfärbunn der Lasion (Pfeile). MRT-Diaanose:inediolateraler Rezidiv. proläps L 5 6 1 links mii randstand;ger ~arbenbildung.OP-Befund: Rezidivprolapsund Narbe (MRT = OP).
Abb. 1 Pat. W G., 36a, W.. monoradikulare Schmerzsyrnptornatik und HypästhesieSl links; vor 18 Monaten Diskushernienoperation L5/S1.
L)ie spinale Cl'mit intravenösein KM erhöht die Effizienz der Differentialdiagnose. d a Narbengewebe (in AbhHngigkeit vom Zeitpunkt der vorangegangenen Operation) in der Regel eine homogene KM-AnfXrbung zeigt. (Abb. 2 a U. b). Die diagnoctisclie Sicherheit wird mit 67-1 00 % in der Literalur angegeben (2.6.17.19, 20). In unserer Studie hatten die CT-Untersuchungen mit i.v. K M cinc Efizicnx von 56%. Die meisten inkorrekten Diagnosen wurden bei Mischformen gcstcllt; sie beruhten auf dem fehlender1 Nachweis eines (;ewebeantcils oder a u i einer unriclitigen Beurteiluiig der einzelnen Komponenten (Abb. 1a U.b). Mchrcre MRT-Studien, wclchc ohne CdDTPA bei Patienten rnit FBSS durchgefü tirt wurdcn, crgaben eine Efizienz voii 80% uiid erreichten darnit eine der CT rriit i.v. KM entsprechende 'I'reffcicherheit (3, 7. 12, 13, 21 1; als nachteilig werden jedoch T,-gewichtete Sequenzen mit langcr Akqriisitionsxcit und niedrigem Signal-RauschVerhältnis angest:h(:n.
Um reguläre posloperalivc: V(:rändcrungcn nicht als pathologische Befunde zu mißiriterpretieren, wurden nur Patienten in die Studie aufgenommen. deren Diskiishcrnienoperation zumindest 3 Monate zurücklag. lloss und Mitarb. (1 5) haben nämlich ausgeprägte postoperative epidurale Veränderungen mit ödematös bedingter raumfordernder Kompoiiente und irihomogener Struktur beschrieben. welche sich erst 2-3 Monate nach der Operation weitgehend rückgebildet hatten. Die Anwendung von Gd-DTPA zur kernspiritornographischen Dirkrenzierung von Narbe und llezidivprolaps und die damit erreichte hohe diagnostischc Sicherheit stimmt ausgezeichnet mit der rezenten Uritersuchung von Flueftle und Mitarb. (I 1)an einem zahlenmäßig vcrglcichbaren Patientenkollektiv iiberein. Im besonderen zeigt der Vergleich mit dem mikrochirurgischen Befund. daß Lokalisatiori und Verhällnic von Diskus- und Narbcngewebe präzise erfaßt werden können. Als weseritliches diagnostisches Kriterium erwies sich der Nachweis einer KM-AnEirhung auf den Aufnahmen im Spinecho-Verfah-
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Abb.la CTnativ: globulare, in Kontinuitat zum Diskusstehende, hyperdense Lasion irn Epiduralraum L5/ S l links (Pfeile).
Abb. 2 a CT nativ: vom Hemilarnineklorniedefekt rechts aus. gehende, seinizirkulare. dem Duralsackanliegende und von diesemschlecht abgrenz. bare, sich bis in den ventraler1 Epidural raum erstreckende. hypodense Lasion.
Abb.2 d MRTmit i . ~KM . (paraxial):deutliche. homogene Anfarbung. OP-Befund: epidurale Fibrose L4/L5 rechts (CT = MRT=
OP).
Abb.2 Pat. K. H., 40a, W., monoradikuläre Schmerz-undsensible Ausfallssymptornatik L5 rechts. DiskushernienoperationL4/ L5 rechtsvor 3 Monaten.
Abb.3 Pat. M.K., 71 a, m., radikuläre Reiz-undsensible Ausfallssyinptornatik L5 und SI links. Diskushernienoperationvor 16 Monaten. MRT mit I.V. KM baraxiall: nroße. ovalär konfi~urierte. epidural links lokalisierte ~ ä u r n f o r d i r i ohne n ~ ~ o n l i n u i kzum t Diskusraum L5/Sl (weißer Pfeil), ohne KM-Anfärbung.Prominenz des epiduralen, venösen Plexus (schwarze Pfeilspitze). MRT-Diagnose: großer Diskussequester SI links(operativ bestatigt).
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Abb.2 C MRT nativ (paraxial):ausgedehnte, bandformige bis semizirkuläre, dengesamten rechten Epiduralraum bis zum OPDefekt einnehmende Läsion; das epidurale Fettgewebeist aufgebraucht. Keine Kompressionoder Verlagerungdes Duralsacks.
Abb.2 b CTniit I.V. KM: maßiggradige, homogene KM-Anfart)urig (Pfeile).
Bei allen Palieriten w a r k e r r i s p i n t o m o g r a phisch d e r e p i d u r a l e v e n ö s e Plexus ( a i i t e r i o r e r i n t e r n e r vertebraler u n d r e t r o v e r t e b r a l e r Plexus) s i c h t b a r ; e i n d e u t lich p r o m i n e n t e r Plexus fand s i c h bei 7 P a t i e n t e n , m i t oiiiem ausscliließlichen o d e r ü b e r w i e g e n d e n Rezidivprol a p s ( A b h . 3). Dies k ö n n t e d u r c h d e n r a u m f o r d c r n d o n Iiffekt d e r D i s k u s h c r n i c m i t Kollaps d e r u n m i t t e l b a r ariliegcndcn und Stauung d e r benachbarten Venen erklärt werd e n u n d k ö n n t e e i n e n z u s ä t z l i c h e n I Jinweis a u T d a s Vorliegeri e i n e s Hezidivprolapses g e b e n . Aiifgrund u n s e r e r E r f a h r u n g e n ist dic? MRT m i t i . v . KM-Applikation d e r C T rriit i.v. KM-Applikalion in d c r Dii'kreritialdiagnose zwisclien Rezidivprolaps u n d epid i i r a l e r F i b r o s e deutlicli ü b e r l e g e n u n d sollte bei d i e s e r F r a g e s t e l l u n g als U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e d e r W a h l z u m Einsatz k o m m e n .
Literatur Benoist, M., C. Ficat. P. BaraJ J. Cactchoix: Postoperative Iiinibar epiduro-arachnoiditis - diagnostic and therapeutic aspects. Spine 5 (1980) 432-436 B r a ~ ~ I.n ,F.,J. C'. Hoffnrann jr.. P. C. Daciis. J. A. Landman. G. T. Tindall: Contrast enhancement in CT differentiation between recurrent disc herniation and postoperative scar: prospective study. J . Arner. Med. Ass. 6 (1985) 607-612 Bundscliulz, C. V., M. T. Modic, J. S. Hoss, T. J. Masaryk, H. Bohlrnan: Epidural librosis arid recurrent disc herniation in the lumbar spine: assessment with magnetic resonance. J . Amer. Med. Ass. 9 (1988) 169- 178 I Burton, L'. V., W. F/. Kirkaldy-kVillis. K. Yong-llirig, K. B. Heitthoff.. Causes of failure of surgery on the lunibar spine. Cliri. Orthop. 157 11981) 191-199 j Finnegan, W. J., J. M. Fenlin. J. P. Mur~jel.R. J. iVardirti, R. H. Roth~nart:Hesults of surgical intervention in tbe symptornatic multiply-operuted back patient. J . Bone Joint Surg. (Am) 61 (1979) 1077-1082 Firooznia, H., I. Krichefl M. Fafii, C. Golirnbc~:Lumbar spine after surgery: examination with intravenous contrast-enhanced CT. Radiology 163 (1987) 221-226 ' Frocrain, L., R. Duuauferrier, J. L. Hrisson, J. Noel, A. Rumer: Y. Pawlotsky: Recurrent postoperative sciatica: evaluation with MR irnaging and enhanced CT. Radiology 170 (1989) 531 -533 V r e e n w o o d , J.,jr., Th. Mc Guire, F. Kimbell: Study of causes o i failiirein the herniation intervertebraldiscoperation: ananalysis oisixty-seven reoperation cases. J. Neurosurg. 9 (1952) 15-20 Hardy, H. W.,jr.: Repeat operation for lumbar disc disease. In: Hardy. R . W.. jr. (ed.).Seminars in neurological surgery-lumbar disc disease. New York Raven (1982) 193-202 I u Helms, C. A . , J. B. Vogler, S. L). Wall: The utility of CT attenuation numbers in diagiiosing lesions ofthe lumbar spine. Presented at the annual rneeting o i the Radiological Society o i Nortli America. Chicago. November 1983 I ' f l u e f ~ l e M. . G., M. T. Modic. J S. Ross. T. .I. hlasaryk, J. R. Carter, R. G. Wilber, H. H. Bohlnzan, P. M. Sieinberg, R. B. Delarnarter: Lumbar spine: postoperative MR-imaging with Gd-DTPA. Radinlogy 167 (1988) 81 7-824
1 . n ~ .I. . I).. R. A. W. 1.rl11rrnrr.Mi. /\.I.Kirsc.11: Reol~eralioiinl'trr lurnbar intervertebral disc surgery. J . Neurosurg. 48 (1978) 259 -263 ' ' M i k l l u ~ l,LI. , A.. I. .Y.Ciric. ,I. C. Kudrnn. W. 11. Ilirirlo: Ilecognitioii of liiinbar disc diseasr with rnagnrtic resonaricr iiiiaging. (:omput. Ijadiol. Y (1985) 2 13- 222 illorlic, M. 7:. 7: ~Masnryk,U. l'nnslilrr. Magiieric resoiiancc i~riagiiigoflliespiric.Radiol. Cliii. Nortli. Aiii. 24 (1 986) 229-245 Otcencer. N. M., .M. Y'erzner, L. Hothnur~:'l'hc postoperative niycilograrii: radiograpliic c?valiiutioiiofnrachnoid~tisarid duial/ arachrioitlal tcars. Radiology 123 (1 977) 667-679 "' Hoss. J . S.. 7: J . Masar!yk,-~. 7: illodic, H. Bohlrnan. 11.' Ueln~riutcr,G. Wilhcr: I.unibnr spine: Pos1.opci'ntivo nssossincnt with siirfacc-coil MR-iiriagiiig. Radiology 164 (1987) 851-860 ' Holhnian, H. H . . 'l'hc operative trcatrnent for lumbar disc discasc. I i i : I3otliiiinii, R . 11.. F. A. Sinieonc (cds.).l'hc Spiric. Sauiiclrrs. Pliiladrlpliia (1982) 601 -629 ' V c h u b i g c r , 0.. A. Valauanis: (:'I'-differentiation between rccurreiit disc lierriintion nnd postopcrntivc scar I'ornintion: tlie vnluc uicoritrast enharicenienl. Neuroradiology 22 (1982) 251-254 I'' Shapiro, H.: .Llyelography. third ed. Chicago: Year Book Medicn1 (1975) 203 "' 7'eplick. J. G., M. E. Hnskin: Irilraverioiis coritrast-enhaiiced (:'l'of the postoperative lumbar spine: irnproved identification of rccurrent disc Iicrniation. scnr. arnchnoiditis nnd diskitis. .I. Arrier. Med. Ass. 5 (1984) 373-383 !I Weiss, 71, J. 7Teiscl7, b: Kazner, L). Kohler, H. Collnzann, L'. Claussen: C T of thc postopcrativc lumbar spinc: the valuc oi'intraverious contrasl. Ueiiroradiology 28 (1986) 241-245 Weisz, G. M., I). N . Kitchener: 'l'he use of magnetic rcsonance ininging in thc diagnosis oi' postopcrativc lumbar conditions. Med. J. Aust. 146 (1987) 99-101 "
'.I
"
I
Dr. 5. Trattnio Abt. für Diagn. Radiologie [ I . Med. 1Jiiiv.-Klinik Wieii Garnisongasse 13 A- 1090 Wicn
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
reri ( A b b . 1 c, I d , 2 c U . 2 d ) . w ä h r e i i d a u s deii ( i r a d i e n t e n echo-Bildern keine r e l e v a n t e Z u s a t z i n f b r m a t i u n hinsichtlich d e r Dynamik d e r Kontrastmittelanfiirbung a b l e s b a r w a r . Die cinzigc Fchldiagnoso e i n e r c p i d t i r a l c n F i b r o s r im KM-MRT w u r d e aulgrurid e i n e r lioniogerieri A n f a r b u n g gestellt: I i i d i e s e i n Fall w u r d e i n t r a o p e r a t i v e i n e kleine. s r q u e s t i - i e r t e I)iskusliernir nacligewieseii; L u s ä l ~ l i c l ifczrid e n s i c h deutlich gestaute, c p i d u r a l r V e n e n .
