Radiología. 2015;57(6):505---511
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Imagen por resonancia magnética en la degeneración olivar hipertrófica M. Blanco Ulla ∗ , A. López Carballeira y J.M. Pumar Cebreiro Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Espa˜ na Recibido el 8 de mayo de 2014; aceptado el 4 de diciembre de 2014 Disponible en Internet el 7 de febrero de 2015
PALABRAS CLAVE Resonancia magnética; Tronco cerebral; Degeneración olivar hipertrófica; Núcleo olivar; Núcleo rojo; Núcleo cerebeloso; Bulbo raquídeo; Cerebelo
KEYWORDS Magnetic resonance imaging; Brainstem; Hypertrophic olivary degeneration; Olivary nucleus;
∗
Resumen Objetivo: Repasar los mecanismos fisiopatológicos de la degeneración olivar hipertrófica, prestando atención a los aspectos epidemiológicos y clínicos, y sobre todo a los hallazgos de imagen. Material y métodos: Se revisaron 5 pacientes diagnosticados de degeneración olivar hipertrófica en nuestro centro entre los a˜ nos 2010 y 2013, analizando los aspectos clínicos, epidemiológicos y radiológicos relevantes. Resultados: En todos los casos se vio una hiperintensidad en los núcleos olivares inferiores en las secuencias FLAIR y T2. Las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de se˜ nal ni tampoco se observó realce tras inyectar contraste intravenoso. En los casos en los que se realizó una secuencia de difusión, no hubo alteraciones significativas. Salvo en un paciente, en el que presumiblemente no había pasado el tiempo necesario, en todos los restantes se vio una hipertrofia olivar. Las alteraciones fueron bilaterales en dos de los cinco individuos. En solo un caso las manifestaciones clínicas fueron típicas. Conclusión: Dado que los pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas atribuibles a la degeneración olivar hipertrófica, resulta importante reconocer los signos radiológicos característicos. © 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Magnetic resonance imaging of hypertrophic olivary degeneration Abstract Objective: To review the pathophysiologic mechanisms involved in hypertrophic olivary degeneration, with attention to epidemiologic and clinical aspects and especially to imaging findings. Material and methods: We reviewed 5 patients diagnosed with hypertrophic olivary degeneration at our center from 2010 through 2013, analyzing relevant clinical, epidemiologic, and radiologic findings.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Blanco Ulla).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.12.008 0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Red nucleus; Cerebellar nucleus; Medulla oblongata; Cerebellum
M. Blanco Ulla et al. Results: In all cases, a hyperintensity was seen in the inferior olivary nuclei in FLAIR and T2-weighted sequences. No signal alterations were seen on T1-weighted sequences, and no enhancement was seen after intravenous injection of contrast material. In the cases studied by diffusion-weighted imaging, no significant alterations were seen in these sequences. Olivary hypertrophy was seen in all patients except in one, in whom presumably not enough time had elapsed for hypertrophy to occur. The alterations were bilateral in two of the five cases. Only one case exhibited the typical clinical manifestations. Conclusion: Given that patients may not present clinical manifestations that can be attributed to hypertrophic olivary degeneration, it is important to recognize the characteristic radiologic signs of this entity. © 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La degeneración olivar hipertrófica (DOH) es una entidad patológica poco frecuente caracterizada por una degeneración transináptica secundaria a lesiones en el tracto dento-rubro-olivar o «triángulo de Guillain-Mollaret», descubierto en 1931 por Guillain y Mollaret1 . La expresión «degeneración neuronal transináptica» hace referencia a la alteración de un grupo de neuronas cuando un proceso destructivo interrumpe la mayoría de sus impulsos aferentes2 . La degeneración puede ocurrir en otras localizaciones, pero la DOH ha sido considerada un tipo morfológico único en el que se produce hipertrofia de las neuronas degeneradas3 . Las lesiones de esta vía son causadas con más frecuencia por enfermedad de origen vascular (isquémica o hemorrágica) pero también puede hacerlo la traumática, tumoral, manipulación quirúrgica, infecciones, enfermedades desmielinizantes o degenerativas4 . Un porcentaje de casos, que en alguna serie está en torno al 40%, es de causa desconocida o sin lesión visible. Presentamos una serie de 5 pacientes con degeneración olivar hipertrófica, haciendo hincapié en los aspectos epidemiólogicos y clínicos, y en los hallazgos en resonancia magnética (RM).
Material y métodos
Figura 1 Esquema del tracto dento-rubro-olivar o «triángulo de Guillain-Mollaret». 1: núcleo olivar. 2: núcleo dentado. 3: núcleo rojo. 4: tracto tegmental central. 5: tracto dento-rubral. 6: tracto olivodentado.
La vía dento-rubro-olivar (fig. 1) conecta el núcleo rojo del mesencéfalo, el núcleo olivar inferior del bulbo raquídeo y el núcleo dentado contralateral del cerebelo. Fibras originadas en el núcleo rojo descienden a través del tracto tegmental central hasta alcanzar el núcleo olivar inferior ipsilateral. A su vez, la oliva proyecta fibras al núcleo dentado contralateral a través del pedúnculo cerebeloso inferior, cruzando la línea media a la altura del núcleo olivar inferior. Para completar el triángulo, fibras eferentes del núcleo dentado ascienden a través del pedúnculo cerebeloso superior y se decusan hasta hacer sinapsis en el núcleo rojo contralateral4---15 . La DOH es producida por lesiones que afectan al tracto tegmental central o a la vía dento-rubral del triángulo de Guillain-Mollaret, que son las que van a producir la desconexión olivar16 . Hemos revisado los aspectos clínicos, epidemiológicos y radiológicos relevantes de 5
pacientes diagnosticados de DOH en nuestro centro entre los a˜ nos 2010 y 2013. Todos ellos fueron estudiados con RM, dos para control de la enfermedad de base (ependimoma y hemorragia protuberancial), y tres por presentar síndromes clínicos (síndrome cerebeloso y deterioro cognitivo). Los estudios se hicieron en un equipo Siemens MAGNETOM Symphony Maestro Class 1,5 T (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania). En cuatro pacientes se realizaron secuencias FLAIR axial, T2 axial, T1 axial sin y con contraste intravenoso, y difusión con mapa de coeficiente de difusión aparente. En el quinto se realizó una RM de base de cráneo con secuencias T2 axial, T2 axial de alta resolución, y T1 axial y coronal con contraste intravenoso. Las imágenes fueron revisadas prestando especial atención al tama˜ no y la se˜ nal de las olivas bulbares, así como a la
Imagen por resonancia magnética
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Figura 2 Degeneración olivar hipertrófica unilateral (izquierda). a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar izquierda hiperintensa (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la afectación del pedúnculo cerebeloso superior derecho (flecha blanca) por un infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebelosa superior.
localización de la lesión causante. Todos los pacientes fueron examinados por un neurólogo, y tres de ellos también por un neurocirujano. Se les realizó una exploración física completa y neurológica, y, salvo en un caso en el que el deterioro cognitivo lo impedía, se pudo hacer una anamnesis correcta.
Resultados Las características epidemiológicas, las manifestaciones clínicas y los hallazgos en la resonancia magnética se recogen en la tabla 1. Todos los pacientes eran mujeres y su edad media fue de 55 a˜ nos. En todos los casos los núcleos olivares inferiores fueron hiperintensos en las secuencias T2 mientras que las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de se˜ nal, ni tampoco se observó realce con contraste intravenoso. Cuatro de los pacientes se estudiaron con una secuencia de difusión, que fue normal. Salvo en un caso, en el que presumiblemente no había pasado el tiempo necesario (fig. 2), en todos se vio una hipertrofia olivar (figs. 3-6). En dos individuos la lesión causante estaba en el cerebelo (ictus isquémico y hematoma intraparenquimatoso, respectivamente) y la afectación olivar fue contralateral (figs. 2 y 6). En otro, la afectación era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del cuarto ventrículo que presumiblemente da˜ nó el tracto tegmental central ipsilateral (fig. 4). Las alteraciones fueron bilaterales en dos pacientes. Uno de ellos sufrió un hematoma protuberancial y en el otro la causa era desconocida (figs. 3 y 5). En un caso (paciente 4) se realizó una RM de control a los 5 meses que no mostró cambios significativos respecto a la que diagnosticó la DOH. Solo en un individuo las manifestaciones clínicas fueron típicas (temblor rúbrico).
la lesión primaria afecta exclusivamente al tracto tegmental central. La hipertrofia olivar contralateral se produce cuando la lesión primaria está localizada en el cerebelo, bien en el núcleo dentado, bien en el pedúnculo cerebeloso superior. La hipertrofia olivar será bilateral si se da˜ na tanto el tracto tegmental central como la vía dento-rubral, o si se lesionan ambas vías dento-rubrales en la decusación7,10,15 . En dos casos de nuestra serie la lesión estaba situada en el cerebelo y la DOH era contralateral. En otro, la afectación era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del cuarto ventrículo, que presumiblemente da˜ nó el
Discusión Existen tres patrones de DOH dependiendo de la vía que afecta la lesión primaria. En la hipertrofia olivar ipsilateral,
Figura 3 Degeneración olivar hipertrófica bilateral. Imagen axial potenciada en T2 que muestra las dos olivas bulbares hiperintensas y aumentadas de tama˜ no (doble flecha blanca).
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M. Blanco Ulla et al.
Tabla 1
. Características epidemiológicas, manifestaciones clínicas y hallazgos en RM
Paciente
Edad
Sexo
Antecedentes personales
Etiología
Clínica
Intervalo*
Hiperse- Hipert- Uni o ˜al T2 n bilateral rofia
1
49
M
HTA, DLP, fumadora
Sí
No
Unilateral (izquierda)
62
M
Sin hábitos tóxicos
Desconocido
Sí
Sí
Bilateral
3
50
M
Sin hábitos tóxicos
19 meses
Sí
Sí
Unilateral (derecha)
4
43
M
HTA
6 meses
Sí
Sí
Bilateral
5
73
M
HTA, desnutrición mixta energéticoproteica moderada
Intestabilidad y torpeza en extremidades derechas Cefalea tensional e inestabilidad Mareos, alteración del equilibrio, diplopia Temblor rúbrico en extremidades superiores Deterioro cognitivo
3 semanas
2
Ictus isquémico hemisferio cerebeloso derecho Desconocida
Desconocido
Sí
Sí
Unilateral (derecha)
Exéresis ependimoma cuarto ventrículo Hematoma protuberancial
Hematoma hemisferio cerebeloso izquierdo
DLP: dislipemia; HTA: hipertensión arterial; RM: resonancia magnética. * Intervalo de tiempo entre el comienzo del cuadro y la primera RM con degeneración olivar hipertrófica.
tracto tegmental central ipsilateral. Sin embargo, en nuestro estudio, la enfermedad cerebrovascular fue la causa más frecuente, lo que coincide con lo publicado4,12 . La principal característica patológica de la DOH es la hipertrofia en respuesta a una lesión en el tracto dentorubro-olivar. El mecanismo propuesto para explicarla es una forma atípica de degeneración transináptica. Es atípica porque en la DOH la pérdida de la sinapsis funcional conduce a la
hipertrofia neuronal con degeneración vacuolar citoplasmática, astrocitosis e hipertrofia glial3 frente a la más conocida degeneración Walleriana, que implica cambios degenerativos en la porción distal del axón. Basados en los estudios patológicos posmortem de Goto y Kaneko13 , se describen seis estadios en la DOH: 1) no hay cambios apreciables en las primeras 24 horas; 2) el amículum olivar (cápsula de sustancia blanca que compone la periferia de la oliva) degenera
Figura 4 Degeneración olivar hipertrófica unilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de tama˜ no (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T1 con contraste intravenoso que muestra un ependimoma del cuarto ventrículo antes de la exéresis quirúrgica (flecha blanca).
Imagen por resonancia magnética
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Figura 5 Degeneración olivar hipertrófica bilateral secundaria a un hematoma protuberancial probablemente por lesión del tracto tegmental central bilateral y posiblemente del tracto dentorrubral bilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra las dos olivas bulbares hiperintensas y aumentadas de tama˜ no (doble flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra una lesión hiperintensa con un halo hipointenso (hemosiderina) correspondiente al hematoma protuberancial (flecha blanca).
entre el segundo y el séptimo día; 3) hipertrofia neuronal en aproximadamente tres semanas; 4) período de máximo agrandamiento olivar, secundario a la hipertrofia tanto de las neuronas como de los astrocitos, a los 8,5 meses aproximadamente; 5) pseudohipertrofia, en la que las neuronas degeneran pero los grandes astrocitos gemistocíticos persisten; 6) atrofia del núcleo olivar varios a˜ nos después de la lesión. Según Goyal et al.6 , la hiperintensidad se presenta en las secuencias T2 en el primer mes después de la lesión y persiste varios a˜ nos (al menos 3 o 4) o puede ser permanente. La hipertrofia de la oliva suele aparecer entre los 10-18 meses después de la lesión para desaparecer a los 4 a˜ nos.
Asimismo, se establecieron tres estadios evolutivos del núcleo olivar inferior en las secuencias de resonancia magnética. El primer estadio se caracteriza por la hiperintensidad en secuencias T2 sin hipertrofia olivar en los primeros seis meses. En el segundo aparecen ambas y finaliza cuando se resuelve la hipertrofia, es decir, 3-4 a˜ nos después de la lesión. El tercer estadio empieza al desaparecer la hipertrofia, se caracteriza únicamente por la hiperintensidad T2 y suele permanecer indefinidamente. Todos nuestros pacientes, salvo uno que presumiblemente se encontraba en el primer estadio, estarían en el segundo estadio evolutivo. Otras secuencias y técnicas de imagen de RM también han demostrado ser útiles para diagnosticar esta entidad. Las
Figura 6 Degeneración olivar hipertrófica unilateral (derecha) secundaria a un hematoma cerebeloso izquierdo por lesión del núcleo dentado izquierdo y tracto dentorrubral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de volumen (flecha blanca) y un hematoma en el hemisferio cerebeloso izquierdo (flecha negra). b) Imagen FLAIR T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de volumen (flecha blanca).
510 secuencias de susceptibilidad magnética permiten detectar la degeneración del núcleo rojo en pacientes con DOH17 . En estudios de perfusión cerebral mediante RM se ha descrito la hiperperfusión de los núcleos olivares inferiores hipertróficos con incremento del volumen (VSC) y el flujo sanguíneo cerebral18 . Finalmente, estudios RM de tensor de difusión han descrito un aumento de la difusividad radial, que representa la desmielinización, y un aumento de la axial, que traduce la hipertrofia neuronal9 . Estos parámetros pueden reflejar la evolución temporoespacial de la degeneración transneuronal asociada a la DOH de una manera consistente con los estadios anatomopatológicos. Entre las manifestaciones clínicas asociadas a esta entidad se incluyen las mioclonías palatinas, las oculares y el temblor dentorubral o de Holmes. Las oscilaciones del temblor oculopalatino se originan en la oliva inferior hipertrófica y son amplificadas por el cerebelo19 . En nuestra serie, sin embargo, no observamos mioclonías palatinas, y solo un paciente presentó un hallazgo típico de la enfermedad (temblor dentorubral). Esto puede deberse a que las mioclonías palatinas, principal hallazgo clínico de esta enfermedad, y otras mioclonías dependientes de los núcleos troncoencefálicos, son muy variables4,5,7,8,15 . Así, en una serie de 29 pacientes con DOH confirmados anatomopatológicamente solo 2 individuos presentaban temblor palatino12 . El diagnóstico diferencial se plantea con las enfermedades que pueden manifestarse con una hiperintensidad del núcleo olivar inferior en secuencias potenciadas en T2, incluyende tumores (astrocitoma, metástasis y linfoma), isquemia, enfermedades desmielinizantes, infecciosas (tuberculosis, VIH y rombencefalitis) e inflamatorias (sarcoidosis). Las lesiones tumorales e infecciosas se diferencian de la DOH por la captación de contraste. Pese a que algunos infartos pueden agrandar la oliva, la mayoría afectan al bulbo posterolateral. La disminución de tama˜ no en los estudios sucesivos permite descartar muchas enfermedades. Pero la clave diagnóstica fundamental es la afectación de uno o ambos núcleos olivares inferiores con una lesión en el tracto tegmental ipsilateral, núcleo rojo ipsilateral, núcleo dentado contralateral o pedúnculo cerebeloso superior contralateral7,10,15 . En definitiva, la hiperintensidad en FLAIR y T2 y el aumento de tama˜ no del núcleo olivar inferior, asociadas a una lesión que afecte al triángulo de Guillain-Mollaret, son las características clave para diagnosticar la DOH. Los pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas típicas por lo que es importante reconocer los signos radiológicos característicos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
M. Blanco Ulla et al.
Autoría 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Responsable de la integridad del estudio: MBU. Concepción del estudio: MBU. Dise˜ no del estudio: MBU, ALC, JPC. Obtención de los datos: MBU, ALC, JPC. Análisis e interpretación de los datos: MBU, ALC, JPC. Tratamiento estadístico: no procede. Búsqueda bibliográfica: MBU, ALC. Redacción del trabajo: MBU, ALC. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MBU, ALC, JPC. 10. Aprobación de la versión final del artículo: MBU, ALC, JPC.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ORIGINAL
Imagen por resonancia magnética en la degeneración olivar hipertrófica M. Blanco Ulla ∗ , A. López Carballeira y J.M. Pumar Cebreiro Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Espa˜ na Recibido el 8 de mayo de 2014; aceptado el 4 de diciembre de 2014 Disponible en Internet el 7 de febrero de 2015
PALABRAS CLAVE Resonancia magnética; Tronco cerebral; Degeneración olivar hipertrófica; Núcleo olivar; Núcleo rojo; Núcleo cerebeloso; Bulbo raquídeo; Cerebelo
KEYWORDS Magnetic resonance imaging; Brainstem; Hypertrophic olivary degeneration; Olivary nucleus;
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Resumen Objetivo: Repasar los mecanismos fisiopatológicos de la degeneración olivar hipertrófica, prestando atención a los aspectos epidemiológicos y clínicos, y sobre todo a los hallazgos de imagen. Material y métodos: Se revisaron 5 pacientes diagnosticados de degeneración olivar hipertrófica en nuestro centro entre los a˜ nos 2010 y 2013, analizando los aspectos clínicos, epidemiológicos y radiológicos relevantes. Resultados: En todos los casos se vio una hiperintensidad en los núcleos olivares inferiores en las secuencias FLAIR y T2. Las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de se˜ nal ni tampoco se observó realce tras inyectar contraste intravenoso. En los casos en los que se realizó una secuencia de difusión, no hubo alteraciones significativas. Salvo en un paciente, en el que presumiblemente no había pasado el tiempo necesario, en todos los restantes se vio una hipertrofia olivar. Las alteraciones fueron bilaterales en dos de los cinco individuos. En solo un caso las manifestaciones clínicas fueron típicas. Conclusión: Dado que los pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas atribuibles a la degeneración olivar hipertrófica, resulta importante reconocer los signos radiológicos característicos. © 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Magnetic resonance imaging of hypertrophic olivary degeneration Abstract Objective: To review the pathophysiologic mechanisms involved in hypertrophic olivary degeneration, with attention to epidemiologic and clinical aspects and especially to imaging findings. Material and methods: We reviewed 5 patients diagnosed with hypertrophic olivary degeneration at our center from 2010 through 2013, analyzing relevant clinical, epidemiologic, and radiologic findings.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Blanco Ulla).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.12.008 0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Red nucleus; Cerebellar nucleus; Medulla oblongata; Cerebellum
M. Blanco Ulla et al. Results: In all cases, a hyperintensity was seen in the inferior olivary nuclei in FLAIR and T2-weighted sequences. No signal alterations were seen on T1-weighted sequences, and no enhancement was seen after intravenous injection of contrast material. In the cases studied by diffusion-weighted imaging, no significant alterations were seen in these sequences. Olivary hypertrophy was seen in all patients except in one, in whom presumably not enough time had elapsed for hypertrophy to occur. The alterations were bilateral in two of the five cases. Only one case exhibited the typical clinical manifestations. Conclusion: Given that patients may not present clinical manifestations that can be attributed to hypertrophic olivary degeneration, it is important to recognize the characteristic radiologic signs of this entity. © 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La degeneración olivar hipertrófica (DOH) es una entidad patológica poco frecuente caracterizada por una degeneración transináptica secundaria a lesiones en el tracto dento-rubro-olivar o «triángulo de Guillain-Mollaret», descubierto en 1931 por Guillain y Mollaret1 . La expresión «degeneración neuronal transináptica» hace referencia a la alteración de un grupo de neuronas cuando un proceso destructivo interrumpe la mayoría de sus impulsos aferentes2 . La degeneración puede ocurrir en otras localizaciones, pero la DOH ha sido considerada un tipo morfológico único en el que se produce hipertrofia de las neuronas degeneradas3 . Las lesiones de esta vía son causadas con más frecuencia por enfermedad de origen vascular (isquémica o hemorrágica) pero también puede hacerlo la traumática, tumoral, manipulación quirúrgica, infecciones, enfermedades desmielinizantes o degenerativas4 . Un porcentaje de casos, que en alguna serie está en torno al 40%, es de causa desconocida o sin lesión visible. Presentamos una serie de 5 pacientes con degeneración olivar hipertrófica, haciendo hincapié en los aspectos epidemiólogicos y clínicos, y en los hallazgos en resonancia magnética (RM).
Material y métodos
Figura 1 Esquema del tracto dento-rubro-olivar o «triángulo de Guillain-Mollaret». 1: núcleo olivar. 2: núcleo dentado. 3: núcleo rojo. 4: tracto tegmental central. 5: tracto dento-rubral. 6: tracto olivodentado.
La vía dento-rubro-olivar (fig. 1) conecta el núcleo rojo del mesencéfalo, el núcleo olivar inferior del bulbo raquídeo y el núcleo dentado contralateral del cerebelo. Fibras originadas en el núcleo rojo descienden a través del tracto tegmental central hasta alcanzar el núcleo olivar inferior ipsilateral. A su vez, la oliva proyecta fibras al núcleo dentado contralateral a través del pedúnculo cerebeloso inferior, cruzando la línea media a la altura del núcleo olivar inferior. Para completar el triángulo, fibras eferentes del núcleo dentado ascienden a través del pedúnculo cerebeloso superior y se decusan hasta hacer sinapsis en el núcleo rojo contralateral4---15 . La DOH es producida por lesiones que afectan al tracto tegmental central o a la vía dento-rubral del triángulo de Guillain-Mollaret, que son las que van a producir la desconexión olivar16 . Hemos revisado los aspectos clínicos, epidemiológicos y radiológicos relevantes de 5
pacientes diagnosticados de DOH en nuestro centro entre los a˜ nos 2010 y 2013. Todos ellos fueron estudiados con RM, dos para control de la enfermedad de base (ependimoma y hemorragia protuberancial), y tres por presentar síndromes clínicos (síndrome cerebeloso y deterioro cognitivo). Los estudios se hicieron en un equipo Siemens MAGNETOM Symphony Maestro Class 1,5 T (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania). En cuatro pacientes se realizaron secuencias FLAIR axial, T2 axial, T1 axial sin y con contraste intravenoso, y difusión con mapa de coeficiente de difusión aparente. En el quinto se realizó una RM de base de cráneo con secuencias T2 axial, T2 axial de alta resolución, y T1 axial y coronal con contraste intravenoso. Las imágenes fueron revisadas prestando especial atención al tama˜ no y la se˜ nal de las olivas bulbares, así como a la
Imagen por resonancia magnética
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Figura 2 Degeneración olivar hipertrófica unilateral (izquierda). a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar izquierda hiperintensa (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la afectación del pedúnculo cerebeloso superior derecho (flecha blanca) por un infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebelosa superior.
localización de la lesión causante. Todos los pacientes fueron examinados por un neurólogo, y tres de ellos también por un neurocirujano. Se les realizó una exploración física completa y neurológica, y, salvo en un caso en el que el deterioro cognitivo lo impedía, se pudo hacer una anamnesis correcta.
Resultados Las características epidemiológicas, las manifestaciones clínicas y los hallazgos en la resonancia magnética se recogen en la tabla 1. Todos los pacientes eran mujeres y su edad media fue de 55 a˜ nos. En todos los casos los núcleos olivares inferiores fueron hiperintensos en las secuencias T2 mientras que las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de se˜ nal, ni tampoco se observó realce con contraste intravenoso. Cuatro de los pacientes se estudiaron con una secuencia de difusión, que fue normal. Salvo en un caso, en el que presumiblemente no había pasado el tiempo necesario (fig. 2), en todos se vio una hipertrofia olivar (figs. 3-6). En dos individuos la lesión causante estaba en el cerebelo (ictus isquémico y hematoma intraparenquimatoso, respectivamente) y la afectación olivar fue contralateral (figs. 2 y 6). En otro, la afectación era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del cuarto ventrículo que presumiblemente da˜ nó el tracto tegmental central ipsilateral (fig. 4). Las alteraciones fueron bilaterales en dos pacientes. Uno de ellos sufrió un hematoma protuberancial y en el otro la causa era desconocida (figs. 3 y 5). En un caso (paciente 4) se realizó una RM de control a los 5 meses que no mostró cambios significativos respecto a la que diagnosticó la DOH. Solo en un individuo las manifestaciones clínicas fueron típicas (temblor rúbrico).
la lesión primaria afecta exclusivamente al tracto tegmental central. La hipertrofia olivar contralateral se produce cuando la lesión primaria está localizada en el cerebelo, bien en el núcleo dentado, bien en el pedúnculo cerebeloso superior. La hipertrofia olivar será bilateral si se da˜ na tanto el tracto tegmental central como la vía dento-rubral, o si se lesionan ambas vías dento-rubrales en la decusación7,10,15 . En dos casos de nuestra serie la lesión estaba situada en el cerebelo y la DOH era contralateral. En otro, la afectación era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del cuarto ventrículo, que presumiblemente da˜ nó el
Discusión Existen tres patrones de DOH dependiendo de la vía que afecta la lesión primaria. En la hipertrofia olivar ipsilateral,
Figura 3 Degeneración olivar hipertrófica bilateral. Imagen axial potenciada en T2 que muestra las dos olivas bulbares hiperintensas y aumentadas de tama˜ no (doble flecha blanca).
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M. Blanco Ulla et al.
Tabla 1
. Características epidemiológicas, manifestaciones clínicas y hallazgos en RM
Paciente
Edad
Sexo
Antecedentes personales
Etiología
Clínica
Intervalo*
Hiperse- Hipert- Uni o ˜al T2 n bilateral rofia
1
49
M
HTA, DLP, fumadora
Sí
No
Unilateral (izquierda)
62
M
Sin hábitos tóxicos
Desconocido
Sí
Sí
Bilateral
3
50
M
Sin hábitos tóxicos
19 meses
Sí
Sí
Unilateral (derecha)
4
43
M
HTA
6 meses
Sí
Sí
Bilateral
5
73
M
HTA, desnutrición mixta energéticoproteica moderada
Intestabilidad y torpeza en extremidades derechas Cefalea tensional e inestabilidad Mareos, alteración del equilibrio, diplopia Temblor rúbrico en extremidades superiores Deterioro cognitivo
3 semanas
2
Ictus isquémico hemisferio cerebeloso derecho Desconocida
Desconocido
Sí
Sí
Unilateral (derecha)
Exéresis ependimoma cuarto ventrículo Hematoma protuberancial
Hematoma hemisferio cerebeloso izquierdo
DLP: dislipemia; HTA: hipertensión arterial; RM: resonancia magnética. * Intervalo de tiempo entre el comienzo del cuadro y la primera RM con degeneración olivar hipertrófica.
tracto tegmental central ipsilateral. Sin embargo, en nuestro estudio, la enfermedad cerebrovascular fue la causa más frecuente, lo que coincide con lo publicado4,12 . La principal característica patológica de la DOH es la hipertrofia en respuesta a una lesión en el tracto dentorubro-olivar. El mecanismo propuesto para explicarla es una forma atípica de degeneración transináptica. Es atípica porque en la DOH la pérdida de la sinapsis funcional conduce a la
hipertrofia neuronal con degeneración vacuolar citoplasmática, astrocitosis e hipertrofia glial3 frente a la más conocida degeneración Walleriana, que implica cambios degenerativos en la porción distal del axón. Basados en los estudios patológicos posmortem de Goto y Kaneko13 , se describen seis estadios en la DOH: 1) no hay cambios apreciables en las primeras 24 horas; 2) el amículum olivar (cápsula de sustancia blanca que compone la periferia de la oliva) degenera
Figura 4 Degeneración olivar hipertrófica unilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de tama˜ no (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T1 con contraste intravenoso que muestra un ependimoma del cuarto ventrículo antes de la exéresis quirúrgica (flecha blanca).
Imagen por resonancia magnética
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Figura 5 Degeneración olivar hipertrófica bilateral secundaria a un hematoma protuberancial probablemente por lesión del tracto tegmental central bilateral y posiblemente del tracto dentorrubral bilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra las dos olivas bulbares hiperintensas y aumentadas de tama˜ no (doble flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra una lesión hiperintensa con un halo hipointenso (hemosiderina) correspondiente al hematoma protuberancial (flecha blanca).
entre el segundo y el séptimo día; 3) hipertrofia neuronal en aproximadamente tres semanas; 4) período de máximo agrandamiento olivar, secundario a la hipertrofia tanto de las neuronas como de los astrocitos, a los 8,5 meses aproximadamente; 5) pseudohipertrofia, en la que las neuronas degeneran pero los grandes astrocitos gemistocíticos persisten; 6) atrofia del núcleo olivar varios a˜ nos después de la lesión. Según Goyal et al.6 , la hiperintensidad se presenta en las secuencias T2 en el primer mes después de la lesión y persiste varios a˜ nos (al menos 3 o 4) o puede ser permanente. La hipertrofia de la oliva suele aparecer entre los 10-18 meses después de la lesión para desaparecer a los 4 a˜ nos.
Asimismo, se establecieron tres estadios evolutivos del núcleo olivar inferior en las secuencias de resonancia magnética. El primer estadio se caracteriza por la hiperintensidad en secuencias T2 sin hipertrofia olivar en los primeros seis meses. En el segundo aparecen ambas y finaliza cuando se resuelve la hipertrofia, es decir, 3-4 a˜ nos después de la lesión. El tercer estadio empieza al desaparecer la hipertrofia, se caracteriza únicamente por la hiperintensidad T2 y suele permanecer indefinidamente. Todos nuestros pacientes, salvo uno que presumiblemente se encontraba en el primer estadio, estarían en el segundo estadio evolutivo. Otras secuencias y técnicas de imagen de RM también han demostrado ser útiles para diagnosticar esta entidad. Las
Figura 6 Degeneración olivar hipertrófica unilateral (derecha) secundaria a un hematoma cerebeloso izquierdo por lesión del núcleo dentado izquierdo y tracto dentorrubral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de volumen (flecha blanca) y un hematoma en el hemisferio cerebeloso izquierdo (flecha negra). b) Imagen FLAIR T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de volumen (flecha blanca).
510 secuencias de susceptibilidad magnética permiten detectar la degeneración del núcleo rojo en pacientes con DOH17 . En estudios de perfusión cerebral mediante RM se ha descrito la hiperperfusión de los núcleos olivares inferiores hipertróficos con incremento del volumen (VSC) y el flujo sanguíneo cerebral18 . Finalmente, estudios RM de tensor de difusión han descrito un aumento de la difusividad radial, que representa la desmielinización, y un aumento de la axial, que traduce la hipertrofia neuronal9 . Estos parámetros pueden reflejar la evolución temporoespacial de la degeneración transneuronal asociada a la DOH de una manera consistente con los estadios anatomopatológicos. Entre las manifestaciones clínicas asociadas a esta entidad se incluyen las mioclonías palatinas, las oculares y el temblor dentorubral o de Holmes. Las oscilaciones del temblor oculopalatino se originan en la oliva inferior hipertrófica y son amplificadas por el cerebelo19 . En nuestra serie, sin embargo, no observamos mioclonías palatinas, y solo un paciente presentó un hallazgo típico de la enfermedad (temblor dentorubral). Esto puede deberse a que las mioclonías palatinas, principal hallazgo clínico de esta enfermedad, y otras mioclonías dependientes de los núcleos troncoencefálicos, son muy variables4,5,7,8,15 . Así, en una serie de 29 pacientes con DOH confirmados anatomopatológicamente solo 2 individuos presentaban temblor palatino12 . El diagnóstico diferencial se plantea con las enfermedades que pueden manifestarse con una hiperintensidad del núcleo olivar inferior en secuencias potenciadas en T2, incluyende tumores (astrocitoma, metástasis y linfoma), isquemia, enfermedades desmielinizantes, infecciosas (tuberculosis, VIH y rombencefalitis) e inflamatorias (sarcoidosis). Las lesiones tumorales e infecciosas se diferencian de la DOH por la captación de contraste. Pese a que algunos infartos pueden agrandar la oliva, la mayoría afectan al bulbo posterolateral. La disminución de tama˜ no en los estudios sucesivos permite descartar muchas enfermedades. Pero la clave diagnóstica fundamental es la afectación de uno o ambos núcleos olivares inferiores con una lesión en el tracto tegmental ipsilateral, núcleo rojo ipsilateral, núcleo dentado contralateral o pedúnculo cerebeloso superior contralateral7,10,15 . En definitiva, la hiperintensidad en FLAIR y T2 y el aumento de tama˜ no del núcleo olivar inferior, asociadas a una lesión que afecte al triángulo de Guillain-Mollaret, son las características clave para diagnosticar la DOH. Los pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas típicas por lo que es importante reconocer los signos radiológicos característicos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
M. Blanco Ulla et al.
Autoría 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Responsable de la integridad del estudio: MBU. Concepción del estudio: MBU. Dise˜ no del estudio: MBU, ALC, JPC. Obtención de los datos: MBU, ALC, JPC. Análisis e interpretación de los datos: MBU, ALC, JPC. Tratamiento estadístico: no procede. Búsqueda bibliográfica: MBU, ALC. Redacción del trabajo: MBU, ALC. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MBU, ALC, JPC. 10. Aprobación de la versión final del artículo: MBU, ALC, JPC.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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