G Model MEDCLI-3319; No. of Pages 1
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Afectación ganglionar en endometriosis rectal aislada Lymph node involvement in isolated rectal endometriosis Sr. Editor: La endometriosis es la presencia de tejido endometrial, glándulas y estroma en otros sitios fuera de la cavidad uterina. Es un padecimiento frecuente con una prevalencia del 6-10% en mujeres de edad fértil1 . En general se divide en pélvica (ovarios, trompas y peritoneo pélvico) y extrapélvica. La endometriosis extrapélvica puede afectar cualquier parte del cuerpo, siendo la localización gastrointestinal la más frecuente (3-12%), sobre todo a nivel de rectosigmoides, seguido en frecuencia por intestino delgado, ciego y apéndice. La afectación intestinal habitualmente coexiste con su presencia a otros niveles, una sola localización es muy poco frecuente. La endometriosis aislada de recto con afectación de los ganglios linfáticos regionales es una circunstancia excepcional y con escasa descripción en la bibliografía2 . ˜ Presentamos el caso de una mujer de 34 anos que acudió a ˜ urgencias por presentar diarrea líquida acompanada de moco y sangre roja, tenesmo y urgencia defecatoria. En la exploración se palpaba en el tacto rectal una masa dura y fija. Se solicitó colonoscopia que objetivó la presencia de una gran lesión submucosa congestiva que se extendía a partir de 4 cm de margen anal. Se realizó tomografía computarizada donde se demostró una lesión rectal de 10 × 5 × 6 cm que colapsaba la ampolla rectal. En resonancia magnética nuclear pélvica se evidenció la presencia de una masa pediculada dependiente de pared posterolateral izquierda con base de implantación de 6 cm de largo y 4 cm latero-medial, bien delimi˜ heterogénea e importante componente hemático sin tada con senal presentar un marcado realce tras la administración de gadolinio. Se propuso resección quirúrgica de dicha lesión, realizándose resección anterior baja de recto con anastomosis colorrectal mecánica. El estudio histopatológico de la pieza quirúrgica reveló la presencia de múltiples focos de endometriosis constituidos por estroma citógeno y glándulas endometriales sin atipia, observándose además ganglios con focos de endometriosis. La paciente evolucionó favorablemente con desaparición de los síntomas. La etiopatogenia de la endometriosis es incierta, y existen varias teorías que pretenden explicarla; la más aceptada es la de la propagación de células endometriales a través de las trompas de Falopio por un flujo retrogrado durante la menstruación, y posterior implantación en estructuras pélvicas y peritoneo. La teoría de la metaplasia sugiere que el origen se halla en procesos metaplásicos de células del mesotelio peritoneal. Por otra parte, el hallazgo de tejido endometrial en vasos y ganglios linfáticos, y en localizaciones a distancia condujo a la teoría de la diseminación linfática. ˜ se ha propuesto la hipótesis del origen a partir En los últimos anos de células madre endometriales.
Aunque las teorías de la menstruación retrógrada, y la de la metaplasia endometrial de células mesoteliales continúan siendo las más aceptadas, recientemente se ha destacado el papel relevante del sistema linfático en la endometriosis3 . La presencia de ganglios linfáticos con endometriosis nos hace considerar la diseminación linfática como teoría patogénica más probable para nuestra paciente. La singularidad de nuestro caso radica en que la endometriosis intestinal habitualmente coexiste con focos de endometriosis en otra localización, generalmente ovario o peritoneo. La afectación intestinal única es poco frecuente y el hallazgo de afectación ganglionar regional extremadamente raro2 , existiendo muy pocos casos publicados en la literatura. El tratamiento debe ser quirúrgico como norma en la mayoría de las ocasiones, puesto que en determinados casos no se puede excluir con certeza la posibilidad de una neoplasia4 ; por otra parte, el tratamiento médico no resulta eficaz para eliminar el tumor en la afectación extrapélvica, y tampoco parece mejorar los resultados de la cirugía5 . Como regla general pensamos que la cirugía debe ser «completa», es decir, con el mismo enfoque que una cirugía oncológica, puesto que estrategias más conservadoras, incluyendo curetajes y escisiones limitadas de la lesión, se asocian a altas tasas de recurrencia6 . La elección de la vía de abordaje, laparotomía a cielo abierto versus laparoscopia, debería ser individualizada en cada paciente. Bibliografía 1. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004;364:1789–99. 2. Lorente R, Palacios A, Bravo F, López FJ, Bouhmidi A, Huertas C, et al. Endometriosis de rectosigma con afección de los ganglios linfáticos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:23–5. 3. Jerman LF, Hey-Cunningham AJ. The role of the lymphatic system in endometriosis: A comprehensive review of the literature. Biol Reprod. 2015;92:1–10. 4. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MJ, Haney AF, Robboy SJ. Malignancy in endometriosis: Frequency and comparison of ovarian and extraovarian types. Int Gynecol Pathol. 2001;20:133–9. 5. Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. Art. N.◦ : CD009590. 6. Dousset B, Leconte M, Borghese B, Millischer AE, Roseau G, Arkwright S, et al. Complete surgery for low rectal endometriosis. Ann Surg. 2010;251:887–95.
José Félix Fernández-Val a,∗ , José María García-González a , Jaime González de Tánago b y Alberto Colina-Alonso a a
Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Cruces, na Barakaldo, Bizkaia, Espa˜ b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, Espa˜ na ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.F. Fernández-Val).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.04.026 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Fernández-Val JF, et al. Afectación ganglionar en endometriosis rectal aislada. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.04.026
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
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Carta al Editor Afectación ganglionar en endometriosis rectal aislada Lymph node involvement in isolated rectal endometriosis Sr. Editor: La endometriosis es la presencia de tejido endometrial, glándulas y estroma en otros sitios fuera de la cavidad uterina. Es un padecimiento frecuente con una prevalencia del 6-10% en mujeres de edad fértil1 . En general se divide en pélvica (ovarios, trompas y peritoneo pélvico) y extrapélvica. La endometriosis extrapélvica puede afectar cualquier parte del cuerpo, siendo la localización gastrointestinal la más frecuente (3-12%), sobre todo a nivel de rectosigmoides, seguido en frecuencia por intestino delgado, ciego y apéndice. La afectación intestinal habitualmente coexiste con su presencia a otros niveles, una sola localización es muy poco frecuente. La endometriosis aislada de recto con afectación de los ganglios linfáticos regionales es una circunstancia excepcional y con escasa descripción en la bibliografía2 . ˜ Presentamos el caso de una mujer de 34 anos que acudió a ˜ urgencias por presentar diarrea líquida acompanada de moco y sangre roja, tenesmo y urgencia defecatoria. En la exploración se palpaba en el tacto rectal una masa dura y fija. Se solicitó colonoscopia que objetivó la presencia de una gran lesión submucosa congestiva que se extendía a partir de 4 cm de margen anal. Se realizó tomografía computarizada donde se demostró una lesión rectal de 10 × 5 × 6 cm que colapsaba la ampolla rectal. En resonancia magnética nuclear pélvica se evidenció la presencia de una masa pediculada dependiente de pared posterolateral izquierda con base de implantación de 6 cm de largo y 4 cm latero-medial, bien delimi˜ heterogénea e importante componente hemático sin tada con senal presentar un marcado realce tras la administración de gadolinio. Se propuso resección quirúrgica de dicha lesión, realizándose resección anterior baja de recto con anastomosis colorrectal mecánica. El estudio histopatológico de la pieza quirúrgica reveló la presencia de múltiples focos de endometriosis constituidos por estroma citógeno y glándulas endometriales sin atipia, observándose además ganglios con focos de endometriosis. La paciente evolucionó favorablemente con desaparición de los síntomas. La etiopatogenia de la endometriosis es incierta, y existen varias teorías que pretenden explicarla; la más aceptada es la de la propagación de células endometriales a través de las trompas de Falopio por un flujo retrogrado durante la menstruación, y posterior implantación en estructuras pélvicas y peritoneo. La teoría de la metaplasia sugiere que el origen se halla en procesos metaplásicos de células del mesotelio peritoneal. Por otra parte, el hallazgo de tejido endometrial en vasos y ganglios linfáticos, y en localizaciones a distancia condujo a la teoría de la diseminación linfática. ˜ se ha propuesto la hipótesis del origen a partir En los últimos anos de células madre endometriales.
Aunque las teorías de la menstruación retrógrada, y la de la metaplasia endometrial de células mesoteliales continúan siendo las más aceptadas, recientemente se ha destacado el papel relevante del sistema linfático en la endometriosis3 . La presencia de ganglios linfáticos con endometriosis nos hace considerar la diseminación linfática como teoría patogénica más probable para nuestra paciente. La singularidad de nuestro caso radica en que la endometriosis intestinal habitualmente coexiste con focos de endometriosis en otra localización, generalmente ovario o peritoneo. La afectación intestinal única es poco frecuente y el hallazgo de afectación ganglionar regional extremadamente raro2 , existiendo muy pocos casos publicados en la literatura. El tratamiento debe ser quirúrgico como norma en la mayoría de las ocasiones, puesto que en determinados casos no se puede excluir con certeza la posibilidad de una neoplasia4 ; por otra parte, el tratamiento médico no resulta eficaz para eliminar el tumor en la afectación extrapélvica, y tampoco parece mejorar los resultados de la cirugía5 . Como regla general pensamos que la cirugía debe ser «completa», es decir, con el mismo enfoque que una cirugía oncológica, puesto que estrategias más conservadoras, incluyendo curetajes y escisiones limitadas de la lesión, se asocian a altas tasas de recurrencia6 . La elección de la vía de abordaje, laparotomía a cielo abierto versus laparoscopia, debería ser individualizada en cada paciente. Bibliografía 1. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004;364:1789–99. 2. Lorente R, Palacios A, Bravo F, López FJ, Bouhmidi A, Huertas C, et al. Endometriosis de rectosigma con afección de los ganglios linfáticos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:23–5. 3. Jerman LF, Hey-Cunningham AJ. The role of the lymphatic system in endometriosis: A comprehensive review of the literature. Biol Reprod. 2015;92:1–10. 4. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MJ, Haney AF, Robboy SJ. Malignancy in endometriosis: Frequency and comparison of ovarian and extraovarian types. Int Gynecol Pathol. 2001;20:133–9. 5. Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. Art. N.◦ : CD009590. 6. Dousset B, Leconte M, Borghese B, Millischer AE, Roseau G, Arkwright S, et al. Complete surgery for low rectal endometriosis. Ann Surg. 2010;251:887–95.
José Félix Fernández-Val a,∗ , José María García-González a , Jaime González de Tánago b y Alberto Colina-Alonso a a
Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Cruces, na Barakaldo, Bizkaia, Espa˜ b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, Espa˜ na ∗ Autor
para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.F. Fernández-Val).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.04.026 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Fernández-Val JF, et al. Afectación ganglionar en endometriosis rectal aislada. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.04.026
