Dossier
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Lungenkrebs-Screening und Management kleinerer pulmonaler Rundherde Christian Schulz
Warum Screening? Wirksamkeit bei hohem Risiko| Die Prognose bei Lungenkrebs ist im Vergleich zu anderen malignen Erkrankungen schlecht: Berücksichtigt man alle Tumorstadien beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate ca. 15 %. Bei der Mehrheit der Betroffenen wird die Diagnose in einem fortgeschrittenen bzw. metastasierten Krankheitsstadium gestellt [1]. Diese Ausgangssituation impliziert geradezu die Notwendigkeit eines Lungenkrebs-Screenings. Für die Wirksamkeit eines solchen Programms bei Hochrisiko-Kollektiven liegen mittlerweile positive Studienergebnisse vor [2]. Zusätzlich werden durch die steigende Anwendung der Computertomografie (CT) vermehrt zufällig pulmonale Rundherde entdeckt. Rundherde, Knötchen, Raumforderung ▶▶ Der pulmonale Rundherd ist definiert als
einzelne, klar abgrenzbare kuglige Verdichtungsstruktur, mit einem Durchmesser von ≤ 30 mm, die vollständig umgeben ist von belüftetem Lungengewebe ohne Bezug zu Atelektasenbildung, hilären Vergrößerungen oder pleuralen Flüssigkeitsansammlungen [4]. ▶▶ Zunehmend von Bedeutung sind darüber hinaus Knötchen 30 mm werden als „Raumforderungen“ bezeichnet und sind bis zum Beweis des Gegenteils als bösartig einzustufen [4]. Die CT erlaubt darüber hinaus eine genauere Einteilung der Läsionen in solide und subsolide Läsionen, die jeweils unterschiedliche Management-Strategien nach sich ziehen.
Was wäre, wenn? | Sollten Lungenkrebs-Screening Programme Einzug in die klinische Routine halten, kann man davon ausgehen, dass die zufällige Entdeckung pulmonaler Rundherde drastisch zunimmt [3]. Dies macht differenzierte diagnostische Algorithmen zur abschließenden Klärung nötig.
Die vermehrte zufällige Detektion pulmonaler Rundherde hat einen relevanten Einfluss auf diagnostische und ggf. auch therapeutische Abläufe.
Ziel und Voraussetzung | Das Screening einer Erkrankung wird durchgeführt mit dem Ziel, die Erkrankung zu einem Zeitpunkt bzw. in einem Stadium zu diagnostizieren, in dem Heilung und Krankheitskontrolle noch möglich sind. Dies setzt voraus, dass ein Testverfahren geeignet ist, asymp tomatische Personen mit Risiko für eine bestimmte Erkrankung zu identifizieren, die einer weiteren Diagnostik zur Bestätigung der Diagnose zugeführt werden können. Durch eine geeignete und frühzeitige Intervention sollte dann nachfolgend der Verlauf der Erkrankung günstig beeinflusst und die Sterblichkeit der Erkrankung innerhalb der betroffenen Population (Bevölkerung) gesenkt werden können. Screening-Programm bewerten | Die Parameter „Überlebenszeit“ und „Stadienverteilung“ sind nicht geeignet, um ein Krebs-ScreeningProgramm zu bewerten. Grund dafür sind verschiedene Formen des Bias, die bei der NutzenBewertung berücksichtigt werden müssen [5]: ▶▶ Lead Time Bias (Zeitverschiebungsfehler): Der Zeitpunkt der Diagnose wird nach vorne verlagert. Dies hat eine verlängerte Überlebenszeit nach Diagnosestellung zur Folge, ohne dass Betroffene davon einen Nutzen haben. ▶▶ Length Time Bias (Prognostische Selektion): Im Rahmen eines Screenings werden mit höherer Wahrscheinlichkeit langsamer wachsende Tumoren in einem früheren Stadium gefunden. Rasch wachsende Tumoren hingegen entgehen dem Screening. ▶▶ Overdiagnosis Bias (Verzerrung durch Überdiagnostik): Dadurch, dass auch sehr langsam wachsende Tumoren erkannt werden, nehmen die diagnostizierten Lungenkarzinomfälle und die Überlebenszeit zu. Nicht-gescreente Patienten sterben mit vergleichsweise langsam
Schulz C. Lungenkrebs-Screening und Management... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 317–322
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Lungenkrebs wird überwiegend im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Ein bevölkerungsweites Lungenkrebs-Screening mittels CT könnte dabei helfen, die Diagnose möglichst früh zu stellen. Dank des technischen Fortschritts können heute auch kleinste Läsionen detektiert werden. Dies verlangt nach neuen diagnostischen und therapeutischen Algorithmen für das Management auffälliger oder unklarer pulmonaler Rundherde.
Dossier wachsenden Tumoren an anderen natürlichen Todesursachen, sofern deren Tumore die Überlebenszeit nicht beeinträchtigen. Der Sinn eines Screening-Programms ist nur durch prospektive randomisierte, kontrollierte Studien zu beurteilen, die die krankheitsbezogene Mortalität als Zielgröße berücksichtigen.
Evidenzlage Lungenkrebs-Screening Rückblick | Studien zum Lungenkrebs-Screening mit Röntgen-Thorax-Übersichtsaufnahmen gibt es seit den 50 er Jahren. Sie lieferten mehrheitlich keine überzeugenden Ergebnisse [6]. Der „Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO)“ war die erste große randomisierte und kontrollierte Studie, die die Wirksamkeit eines jährlichen Screenings mittels Röntgen-Thorax untersuchte [7]. Sie zeigte, dass die LungenkrebsMortalität durch ein solches Screening nicht re duziert werden kann. Technischer Fortschritt | In den letzten 20 Jahren hat es große technische Fortschritte in der thorakalen Bildgebung gegeben. So kann man mittlerweile kleine pulmonale Rundherde mit Durchmessern von 1 mm mittels thorakaler CT bei niedriger Strahlenbelastung erkennen. Das schafft die Voraussetzungen für ein Lungenkrebs-Screening mittels Low-dose-CT, verbunden mit der Hoffnung, die Lungenkrebsmortalität durch die Detektion früherer Krankheitsstadien zu senken. Er gebnisse des „Early Lung Cancer Action Project“ (ELCAP) belegen mittlerweile, dass durch Low- dose-CT frühere Krankheitsstadien detektiert und das Überleben verbessert werden kann [8]. Low-dose-CT vs. Röntgen-Thorax | Die Studie „National Lung Screening Trial (NLST)“ [9] untersuchte, inwieweit folgende Screening-Methoden die Lungenkrebsmortalität senken konnten: ▶▶ Low dose high resolution (HR)-CT ▶▶ Röntgen-Thorax-Übersichtsaufnahme Dabei wurden alle nicht verkalkten Rundherde ≥ 4 mm als positives Screening-Ergebnis und somit Tumor-verdächtig eingestuft. Bei den Studienteilnehmern handelte es sich um ein Hochrisiko- Kollektiv: ▶▶ Alter 55–74 Jahre, ▶▶ kumulativer Tabakkonsum ≥ 30 Packungsjahre bzw. ▶▶ Raucher oder Exraucher (Beendigung des Zigarettenkonsums innerhalb der letzten 15 Jahre). NLST war die erste große randomisierte, kontrollierte Studie mit ausreichender Aussagekraft. Sie kam zu folgenden Ergebnissen: ▶▶ Ein jährliches Lungenkrebs-Screening mittels Low dose HR-CT kann die Lungenkrebsmortalität um 20 % und die Gesamtmortalität um 6,7 % senken [2]. Schulz C. Lungenkrebs-Screening und Management... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 317–322
▶▶ 24,2 % der insgesamt 75 126 CT-Untersuchun-
gen wurden als verdächtig eingestuft.
▶▶ Bei 96,4 % der Fälle konnte dies durch weiter-
führende Diagnostik nachfolgend als falsch positives Ergebnis eingestuft werden.
Ist die Implementierung eines Screenings bereits gerechtfertigt? Screening in Frankreich und den USA eingeführt | Unter Würdigung der positiven Ergebnisse der NLST-Studie haben sich verschiedene Organisationen in den USA und Frankreich bereits d afür entschieden, Screening-Programme bei Hochrisikopatienten einzuführen: ▶▶ American Association of Thoracic Surgery [10, 11], ▶▶ American College of Chest Physicians [12], ▶▶ American Society for Clinical Oncology [12] ▶▶ und French Inter-Oncology Group [13]. Vorläufige Empfehlung in Deutschland | Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und die Deutsche Röntgengesellschaft zur Lungenkrebsfrüherkennung haben zum 16.12.2010 als Reaktion auf die Ergebnisse der NLST-Studie eine kritische gemeinsame Stellungnahme und vorläufige Empfehlung mit Niedrigdosis-CT formuliert [14]. Darin wird eine native Niedrigdosis-CT des Thorax im Einzelfall (im Sinne einer individuellen Früherkennungs-Untersuchung) als gerecht fertigt angesehen, wenn vorformulierte Standards einer Qualitätssicherung berücksichtigt werden. Unklarheiten und Fragen | Unabhängig von den genannten Aspekten besteht noch Klärungsbedarf bei folgenden Punkten: ▶▶ Klare Definition der Risikogruppe ▶▶ Standardisierung der CT-Akquisition und Datenauswertung ▶▶ Festlegung der Kontrollintervalle ▶▶ Umgang mit positiven Befunden Nicht zuletzt verbleibt die Frage, wie ein solch umfangreiches Screening-Programm über unsere Sozialversicherungssysteme finanziert werden kann. Noch sind die Voraussetzungen für die Einführung eines flächendeckenden und bevölkerungsweiten Lungenkrebs-Screening-Programms nicht gegeben.
Radiologische Zufallsbefunde | Losgelöst von der Frage eines Screening-Programms ist es schon jetzt erforderlich, bei radiologischen Zufallsbefunden eine standardisierte Auswertung nach klaren diagnostischen Algorithmen vorzunehmen. Desweiteren ist es nötig, Kriterien anzuwenden für ▶▶ unauffällige Befunde, ▶▶ Befunde, die eine Verlaufskontrolle erfordern und ▶▶ Befunde, die einer unmittelbaren Abklärung bedürfen.
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Dossier
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Krebsrisiko Variable
gering
mittel
hoch
Diameter [mm]
20
Alter [Jahre]
60
frühere Krebserkrankung
nein
Tabakkonsum
nie
6–8 mm
6–12 Monate falls stabil, Kontrolle nach 18–24 Monaten
3–6 Monate, 9–12 Monate falls stabil, Kontrolle nach 24 Monaten
> 8 mm
3, 9 und 24 Monate dynamisches, Kontrast-verstärktes CT, PET und / oder Biopsie
identisch
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PET: Positronen-Emissions-Tomographie
Subsolide Läsionen Empfehlungen | Für subsolide Rundherde sprach die Fleischner Society erstmalig 2013 – unter Berücksichtigung der verfügbaren Evidenz – sechs Empfehlungen zum Management und Follow-up aus (▶ Tab. 3). Wenngleich versucht wurde, die
Empfehlungen im Einklang mit den bereits veröffentlichten Vorgaben für solide Rundherde zu gestalten, liegen dennoch einige relevante Unterschiede vor. Raucheranamnese | Einer der Unterschiede ist, dass beim Management subsolider Läsionen kein Unterschied zwischen Rauchern und Nichtrauchern bzw. Exrauchern gemacht wird. Damit wird der steigenden Inzidenz von Adenokarzinomen bei jüngeren und nicht rauchenden Betroffenen Rechnung getragen [15]. Auch wenn Raucher wahrscheinlicher an Krebs erkranken und eine tendenziell schlechtere Prognose haben, rechtfertigt dies alleine keine unterschiedlichen Managementstrategien [16, 29].
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1. regelmäßige radiologische Kontrollen 2. ergänzende Untersuchungen 3. primär operatives Vorgehen Bei hohem Risiko (> 60–70 %) und funktioneller Operabilität ist ein primär operatives Vorgehen anzuraten. Bei mittlerem Risiko (10–60 %), erhaltender funktioneller Operabilität und guter Erreichbarkeit der Läsion sollte eine histologische Klärung mittels videoassistierter Thorakoskopie (VATS) bevorzugt erwogen werden. Bei schlechter Erreichbarkeit oder relevanten Begleiterkrankungen sind individuelle Entscheidungen zu treffen unter Einbeziehung von ▶▶ PET, ▶▶ bronchoskopisch geführter Biopsie oder ▶▶ CT-gesteuerter Feinnadelpunktion [3, 4, 18, 28]. Sollte durch negative PET-Befunde, Feinnadelpunktionen oder endoskopische Biopsien die Malignomwahrscheinlichkeit weiter reduziert werden können, ist eine radiologische Verlaufsbeobachtung gerechtfertigt. Bei geringem Risiko ( 5 mm solider Komponente.
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Dossier
Prof. Dr. med. Christian Schulz arbeitet als Oberarzt in der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II am Universitätsklinikum Regensburg [email protected]
Offene Fragen | Aktuell steht einer flächendeckenden Anwendung noch eine Reihe von offenen Fragen entgegen. Hierbei geht es insbesondere um ▶▶ die einheitliche Definition von Hochrisikogruppen, ▶▶ standardisierte Kriterien der HR-CT-Durchführung und Auswertung, ▶▶ Management positiver Screening-Ergebnisse, ▶▶ ökonomische Aspekte der Finanzierung. Nicht zuletzt sollten die Ergebnisse mehrerer europäischer Studien mit zum Teil widersprüchlichen oder noch nicht vorliegenden Endergebnissen in die Gesamtbewertung miteinfließen [30–37], bevor Lungenkrebs-Screening als Routine angesehen werden kann. Diagnostische Vorgehensweise | Die Beurteilung und das Management peripherer pulmonaler Rundherde beginnt mit der Frage, wie wahrscheinlich hinter einem Befund eine bösartige Erkrankung steckt. Management-Strategien unterscheiden mittlerweile zwischen soliden und
subsoliden pulmonalen Läsionen. Dadurch werden Intensität und Dauer der Nachbeobachtung festgelegt (▶ Abb. 4, [15, 16]). Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Ein Lungenkrebs-Screening ist prinzipiell bei
einem Hochrisikokollektiv sinnvoll anwendbar und kann zu einer Reduktion der Lungenkrebsund Gesamtmortalität beitragen. ▶▶ Ein Lungenkrebs-Screening ist aktuell noch nicht bevölkerungsweit implementierbar. Es sollte nur bei ausgewählten Patienten erfolgen; die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Röntgengesellschaft sind dabei zu berücksichtigen. ▶▶ Das Management peripherer Rundherde wird bestimmt durch ▶▶ klinische Risikofaktoren, ▶▶ morphologische, bildgebende Kriterien und ▶▶ insbesondere die Differenzierung von soliden und subsoliden Noduli.
Literatur 1 Detterbeck FC, Boffa DJ,Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest 2009; 136: 260–271 2 Aberle DR, Adams AM, Berg CD et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; 365: 395–409 3 Ost DE,Gould MK. Decision making in patients with pulmonary nodules. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 363–372 4 Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348: 2535–2542 5 Patz EF, Goodman PC, Bepler G. Screening for lung cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1627–1633
6 Manser RL, Irving LB, Byrnes G et al. Screening for lung cancer: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Thorax 2003; 58: 784–789 7 Oken MM, Hocking WG, Kvale PA et al. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial. JAMA 2011; 306: 1865–1873 8 Henschke CI. Early lung cancer action project: overall design and findings from baseline screening. Cancer 2000; 89: 2474–2482 Vollständiges Literaturverzeichnis unter http://dx.doi.org/10.1055/s-0041-100760
Abb. 4 Diagnostische Vorgehensweise bei peripheren Rundherden. Der vorgeschlagene Algorithmus orientiert sich an den Empfehlungen der Fleischner Society zu soliden und subsoliden Rundherden [15, 16].
3HULSKHUHSXOPRQDOH /lVLRQ FP Danksagung Frau Professor Okka Hamer, Institut für Radiologie Universitätsklinikum Regensburg, gilt mein herzlicher Dank für die Überlassung des radiologischen Bildmaterials. Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass er keine finanzielle Verbindung mit einer Firma hat, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). DOI 10.1055/s-0041-100760 Dtsch Med Wochenschr 2015;140: 317–322 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
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Schulz C. Lungenkrebs-Screening und Management... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 317–322
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9 Aberle DR, DeMello S, Berg CD et al. Results of the two incidence screenings in the National Lung Screening Trial. N Engl J Med 2013; 369: 920–931 10 Jacobson FL, Austin JHM, Field JK et al. Development of The American Association for Thoracic Surgery guidelines for low-dose computed tomography scans to screen for lung cancer in North America: recommendations of The American Association for Thoracic Surgery Task Force for Lung Cancer Screening and Surveillance. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 25–32 11 Jaklitsch MT, Jacobson FL, Austin JHM et al. The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lung cancer screening using low-dose computed tomography scans for lung cancer survivors and other high-risk groups. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 33–38 12 Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK et al. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review. JAMA 2012; 307: 2418–2429 13 Couraud S, Cortot AB, Greillier L et al. From randomized trials to the clinic: is it time to implement individual lung-cancer screening in clinical practice? A multidisciplinary statement from French experts on behalf of the French intergroup (IFCT) and the groupe d’Oncologie de langue francaise (GOLF). Ann Oncol 2013; 24: 586–597 14 Vogelmeier C, Worth H, Pfeifer M et al. Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Röntgengesellschaft zur Lungenkrebsfrüh erkennung mit Niedrigdosis-CT. Pneumologie 2011; 65: 5–6 15 MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005; 237: 395–400 16 Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2013; 266: 304–317 17 Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132: 108S–130S 18 Patel VK, Naik SK, Naidich DP et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules: part 2: pretest probability and algorithm. Chest 2013; 143: 840–846 19 Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK et al. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132: 94S–107S 20 Siegelman SS, Khouri NF, Scott WW et al. Pulmonary hamartoma: CT findings. Radiology 1986; 160: 313–317 21 Erasmus JJ, McAdams HP, Connolly JE. Solitary pulmonary nodules: Part II. Evaluation of the indeterminate nodule. Radiographics 2000; 20: 59–66 22 Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277–300 23 Godoy MCB, Naidich DP. Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment and management. Radiology 2009; 253: 606–622
24 Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et al. International association for the study of lung cancer / american thoracic society / european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2011; 6: 244–285 25 Suzuki K, Asamura H, Kusumoto M et al. „Early“ peripheral lung cancer: prognostic significance of ground glass opacity on thin-section computed tomographic scan. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1635–1639 26 Watanabe S, Watanabe T, Arai K et al. Results of wedge resection for focal bronchioloalveolar carcinoma showing pure ground-glass attenuation on computed tomography. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1071–1075 27 Hasegawa M, Sone S, Takashima S et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. Br J Radiol 2000; 73: 1252–1259 28 Murrmann GB, van Vollenhoven FHM, Moodley L. Approach to a solid solitary pulmonary nodule in two different settings-„Common is common, rare is rare“. J Thorac Dis 2014; 6: 237–248 29 Lindell RM, Hartman TE, Swensen SJ et al. 5-year lung cancer screening experience: growth curves of 18 lung cancers compared to histologic type, CT attenuation, stage, survival, and size. Chest 2009; 136: 1586–1595 30 Baldwin DR, Duffy SW, Wald NJ et al. UK Lung Screen (UKLS) nodule management protocol: modelling of a single screen randomised controlled trial of low-dose CT screening for lung cancer. Thorax 2011; 66: 308–313 31 Becker N, Motsch E, Gross M et al. Randomized study on early detection of lung cancer with MSCT in Germany: study design and results of the first screening round. J Cancer Res Clin Oncol 2012; 138: 1475–1486 32 Blanchon T, Bréchot J, Grenier PA et al. A Baseline results of the Depiscan study: a French randomized pilot trial of lung cancer screening comparing low dose CT scan (LDCT) and chest X-ray (CXR). Lung Cancer 2007; 58: 50–58 33 Infante M, Cavuto S, Lutman FR et al. A randomized study of lung cancer screening with spiral computed tomography: three-year results from the DANTE trial. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 445–453 34 Lopes Pegna A, Picozzi G, Falaschi F et al. Four-year results of low-dose CT screening and nodule management in the ITALUNG trial. J Thorac Oncol 2013; 8: 866–875 35 Pastorino U, Rossi M, Rosato V et al. Annual or biennial CT screening versus observation in heavy smokers: 5-year results of the MILD trial. Eur J Cancer Prev 2012; 21: 308–315 36 Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H et al. CT screening for lung cancer brings forward early disease. The randomised Danish Lung Cancer Screening Trial: status after five annual screening rounds with low-dose CT. Thorax 2012; 67: 296–301 37 van Klaveren RJ, Oudkerk M, Prokop M et al. Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N Engl J Med 2009; 361: 2221–2229
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Warum Screening? Wirksamkeit bei hohem Risiko| Die Prognose bei Lungenkrebs ist im Vergleich zu anderen malignen Erkrankungen schlecht: Berücksichtigt man alle Tumorstadien beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate ca. 15 %. Bei der Mehrheit der Betroffenen wird die Diagnose in einem fortgeschrittenen bzw. metastasierten Krankheitsstadium gestellt [1]. Diese Ausgangssituation impliziert geradezu die Notwendigkeit eines Lungenkrebs-Screenings. Für die Wirksamkeit eines solchen Programms bei Hochrisiko-Kollektiven liegen mittlerweile positive Studienergebnisse vor [2]. Zusätzlich werden durch die steigende Anwendung der Computertomografie (CT) vermehrt zufällig pulmonale Rundherde entdeckt. Rundherde, Knötchen, Raumforderung ▶▶ Der pulmonale Rundherd ist definiert als
einzelne, klar abgrenzbare kuglige Verdichtungsstruktur, mit einem Durchmesser von ≤ 30 mm, die vollständig umgeben ist von belüftetem Lungengewebe ohne Bezug zu Atelektasenbildung, hilären Vergrößerungen oder pleuralen Flüssigkeitsansammlungen [4]. ▶▶ Zunehmend von Bedeutung sind darüber hinaus Knötchen 30 mm werden als „Raumforderungen“ bezeichnet und sind bis zum Beweis des Gegenteils als bösartig einzustufen [4]. Die CT erlaubt darüber hinaus eine genauere Einteilung der Läsionen in solide und subsolide Läsionen, die jeweils unterschiedliche Management-Strategien nach sich ziehen.
Was wäre, wenn? | Sollten Lungenkrebs-Screening Programme Einzug in die klinische Routine halten, kann man davon ausgehen, dass die zufällige Entdeckung pulmonaler Rundherde drastisch zunimmt [3]. Dies macht differenzierte diagnostische Algorithmen zur abschließenden Klärung nötig.
Die vermehrte zufällige Detektion pulmonaler Rundherde hat einen relevanten Einfluss auf diagnostische und ggf. auch therapeutische Abläufe.
Ziel und Voraussetzung | Das Screening einer Erkrankung wird durchgeführt mit dem Ziel, die Erkrankung zu einem Zeitpunkt bzw. in einem Stadium zu diagnostizieren, in dem Heilung und Krankheitskontrolle noch möglich sind. Dies setzt voraus, dass ein Testverfahren geeignet ist, asymp tomatische Personen mit Risiko für eine bestimmte Erkrankung zu identifizieren, die einer weiteren Diagnostik zur Bestätigung der Diagnose zugeführt werden können. Durch eine geeignete und frühzeitige Intervention sollte dann nachfolgend der Verlauf der Erkrankung günstig beeinflusst und die Sterblichkeit der Erkrankung innerhalb der betroffenen Population (Bevölkerung) gesenkt werden können. Screening-Programm bewerten | Die Parameter „Überlebenszeit“ und „Stadienverteilung“ sind nicht geeignet, um ein Krebs-ScreeningProgramm zu bewerten. Grund dafür sind verschiedene Formen des Bias, die bei der NutzenBewertung berücksichtigt werden müssen [5]: ▶▶ Lead Time Bias (Zeitverschiebungsfehler): Der Zeitpunkt der Diagnose wird nach vorne verlagert. Dies hat eine verlängerte Überlebenszeit nach Diagnosestellung zur Folge, ohne dass Betroffene davon einen Nutzen haben. ▶▶ Length Time Bias (Prognostische Selektion): Im Rahmen eines Screenings werden mit höherer Wahrscheinlichkeit langsamer wachsende Tumoren in einem früheren Stadium gefunden. Rasch wachsende Tumoren hingegen entgehen dem Screening. ▶▶ Overdiagnosis Bias (Verzerrung durch Überdiagnostik): Dadurch, dass auch sehr langsam wachsende Tumoren erkannt werden, nehmen die diagnostizierten Lungenkarzinomfälle und die Überlebenszeit zu. Nicht-gescreente Patienten sterben mit vergleichsweise langsam
Schulz C. Lungenkrebs-Screening und Management... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 317–322
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Lungenkrebs wird überwiegend im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Ein bevölkerungsweites Lungenkrebs-Screening mittels CT könnte dabei helfen, die Diagnose möglichst früh zu stellen. Dank des technischen Fortschritts können heute auch kleinste Läsionen detektiert werden. Dies verlangt nach neuen diagnostischen und therapeutischen Algorithmen für das Management auffälliger oder unklarer pulmonaler Rundherde.
Dossier wachsenden Tumoren an anderen natürlichen Todesursachen, sofern deren Tumore die Überlebenszeit nicht beeinträchtigen. Der Sinn eines Screening-Programms ist nur durch prospektive randomisierte, kontrollierte Studien zu beurteilen, die die krankheitsbezogene Mortalität als Zielgröße berücksichtigen.
Evidenzlage Lungenkrebs-Screening Rückblick | Studien zum Lungenkrebs-Screening mit Röntgen-Thorax-Übersichtsaufnahmen gibt es seit den 50 er Jahren. Sie lieferten mehrheitlich keine überzeugenden Ergebnisse [6]. Der „Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO)“ war die erste große randomisierte und kontrollierte Studie, die die Wirksamkeit eines jährlichen Screenings mittels Röntgen-Thorax untersuchte [7]. Sie zeigte, dass die LungenkrebsMortalität durch ein solches Screening nicht re duziert werden kann. Technischer Fortschritt | In den letzten 20 Jahren hat es große technische Fortschritte in der thorakalen Bildgebung gegeben. So kann man mittlerweile kleine pulmonale Rundherde mit Durchmessern von 1 mm mittels thorakaler CT bei niedriger Strahlenbelastung erkennen. Das schafft die Voraussetzungen für ein Lungenkrebs-Screening mittels Low-dose-CT, verbunden mit der Hoffnung, die Lungenkrebsmortalität durch die Detektion früherer Krankheitsstadien zu senken. Er gebnisse des „Early Lung Cancer Action Project“ (ELCAP) belegen mittlerweile, dass durch Low- dose-CT frühere Krankheitsstadien detektiert und das Überleben verbessert werden kann [8]. Low-dose-CT vs. Röntgen-Thorax | Die Studie „National Lung Screening Trial (NLST)“ [9] untersuchte, inwieweit folgende Screening-Methoden die Lungenkrebsmortalität senken konnten: ▶▶ Low dose high resolution (HR)-CT ▶▶ Röntgen-Thorax-Übersichtsaufnahme Dabei wurden alle nicht verkalkten Rundherde ≥ 4 mm als positives Screening-Ergebnis und somit Tumor-verdächtig eingestuft. Bei den Studienteilnehmern handelte es sich um ein Hochrisiko- Kollektiv: ▶▶ Alter 55–74 Jahre, ▶▶ kumulativer Tabakkonsum ≥ 30 Packungsjahre bzw. ▶▶ Raucher oder Exraucher (Beendigung des Zigarettenkonsums innerhalb der letzten 15 Jahre). NLST war die erste große randomisierte, kontrollierte Studie mit ausreichender Aussagekraft. Sie kam zu folgenden Ergebnissen: ▶▶ Ein jährliches Lungenkrebs-Screening mittels Low dose HR-CT kann die Lungenkrebsmortalität um 20 % und die Gesamtmortalität um 6,7 % senken [2]. Schulz C. Lungenkrebs-Screening und Management... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 317–322
▶▶ 24,2 % der insgesamt 75 126 CT-Untersuchun-
gen wurden als verdächtig eingestuft.
▶▶ Bei 96,4 % der Fälle konnte dies durch weiter-
führende Diagnostik nachfolgend als falsch positives Ergebnis eingestuft werden.
Ist die Implementierung eines Screenings bereits gerechtfertigt? Screening in Frankreich und den USA eingeführt | Unter Würdigung der positiven Ergebnisse der NLST-Studie haben sich verschiedene Organisationen in den USA und Frankreich bereits d afür entschieden, Screening-Programme bei Hochrisikopatienten einzuführen: ▶▶ American Association of Thoracic Surgery [10, 11], ▶▶ American College of Chest Physicians [12], ▶▶ American Society for Clinical Oncology [12] ▶▶ und French Inter-Oncology Group [13]. Vorläufige Empfehlung in Deutschland | Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und die Deutsche Röntgengesellschaft zur Lungenkrebsfrüherkennung haben zum 16.12.2010 als Reaktion auf die Ergebnisse der NLST-Studie eine kritische gemeinsame Stellungnahme und vorläufige Empfehlung mit Niedrigdosis-CT formuliert [14]. Darin wird eine native Niedrigdosis-CT des Thorax im Einzelfall (im Sinne einer individuellen Früherkennungs-Untersuchung) als gerecht fertigt angesehen, wenn vorformulierte Standards einer Qualitätssicherung berücksichtigt werden. Unklarheiten und Fragen | Unabhängig von den genannten Aspekten besteht noch Klärungsbedarf bei folgenden Punkten: ▶▶ Klare Definition der Risikogruppe ▶▶ Standardisierung der CT-Akquisition und Datenauswertung ▶▶ Festlegung der Kontrollintervalle ▶▶ Umgang mit positiven Befunden Nicht zuletzt verbleibt die Frage, wie ein solch umfangreiches Screening-Programm über unsere Sozialversicherungssysteme finanziert werden kann. Noch sind die Voraussetzungen für die Einführung eines flächendeckenden und bevölkerungsweiten Lungenkrebs-Screening-Programms nicht gegeben.
Radiologische Zufallsbefunde | Losgelöst von der Frage eines Screening-Programms ist es schon jetzt erforderlich, bei radiologischen Zufallsbefunden eine standardisierte Auswertung nach klaren diagnostischen Algorithmen vorzunehmen. Desweiteren ist es nötig, Kriterien anzuwenden für ▶▶ unauffällige Befunde, ▶▶ Befunde, die eine Verlaufskontrolle erfordern und ▶▶ Befunde, die einer unmittelbaren Abklärung bedürfen.
Heruntergeladen von: University of Florida. Urheberrechtlich geschützt.
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Dossier
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Krebsrisiko Variable
gering
mittel
hoch
Diameter [mm]
20
Alter [Jahre]
60
frühere Krebserkrankung
nein
Tabakkonsum
nie
6–8 mm
6–12 Monate falls stabil, Kontrolle nach 18–24 Monaten
3–6 Monate, 9–12 Monate falls stabil, Kontrolle nach 24 Monaten
> 8 mm
3, 9 und 24 Monate dynamisches, Kontrast-verstärktes CT, PET und / oder Biopsie
identisch
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PET: Positronen-Emissions-Tomographie
Subsolide Läsionen Empfehlungen | Für subsolide Rundherde sprach die Fleischner Society erstmalig 2013 – unter Berücksichtigung der verfügbaren Evidenz – sechs Empfehlungen zum Management und Follow-up aus (▶ Tab. 3). Wenngleich versucht wurde, die
Empfehlungen im Einklang mit den bereits veröffentlichten Vorgaben für solide Rundherde zu gestalten, liegen dennoch einige relevante Unterschiede vor. Raucheranamnese | Einer der Unterschiede ist, dass beim Management subsolider Läsionen kein Unterschied zwischen Rauchern und Nichtrauchern bzw. Exrauchern gemacht wird. Damit wird der steigenden Inzidenz von Adenokarzinomen bei jüngeren und nicht rauchenden Betroffenen Rechnung getragen [15]. Auch wenn Raucher wahrscheinlicher an Krebs erkranken und eine tendenziell schlechtere Prognose haben, rechtfertigt dies alleine keine unterschiedlichen Managementstrategien [16, 29].
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1. regelmäßige radiologische Kontrollen 2. ergänzende Untersuchungen 3. primär operatives Vorgehen Bei hohem Risiko (> 60–70 %) und funktioneller Operabilität ist ein primär operatives Vorgehen anzuraten. Bei mittlerem Risiko (10–60 %), erhaltender funktioneller Operabilität und guter Erreichbarkeit der Läsion sollte eine histologische Klärung mittels videoassistierter Thorakoskopie (VATS) bevorzugt erwogen werden. Bei schlechter Erreichbarkeit oder relevanten Begleiterkrankungen sind individuelle Entscheidungen zu treffen unter Einbeziehung von ▶▶ PET, ▶▶ bronchoskopisch geführter Biopsie oder ▶▶ CT-gesteuerter Feinnadelpunktion [3, 4, 18, 28]. Sollte durch negative PET-Befunde, Feinnadelpunktionen oder endoskopische Biopsien die Malignomwahrscheinlichkeit weiter reduziert werden können, ist eine radiologische Verlaufsbeobachtung gerechtfertigt. Bei geringem Risiko ( 5 mm solider Komponente.
Schulz C. Lungenkrebs-Screening und Management... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 317–322
Dossier
Prof. Dr. med. Christian Schulz arbeitet als Oberarzt in der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II am Universitätsklinikum Regensburg [email protected]
Offene Fragen | Aktuell steht einer flächendeckenden Anwendung noch eine Reihe von offenen Fragen entgegen. Hierbei geht es insbesondere um ▶▶ die einheitliche Definition von Hochrisikogruppen, ▶▶ standardisierte Kriterien der HR-CT-Durchführung und Auswertung, ▶▶ Management positiver Screening-Ergebnisse, ▶▶ ökonomische Aspekte der Finanzierung. Nicht zuletzt sollten die Ergebnisse mehrerer europäischer Studien mit zum Teil widersprüchlichen oder noch nicht vorliegenden Endergebnissen in die Gesamtbewertung miteinfließen [30–37], bevor Lungenkrebs-Screening als Routine angesehen werden kann. Diagnostische Vorgehensweise | Die Beurteilung und das Management peripherer pulmonaler Rundherde beginnt mit der Frage, wie wahrscheinlich hinter einem Befund eine bösartige Erkrankung steckt. Management-Strategien unterscheiden mittlerweile zwischen soliden und
subsoliden pulmonalen Läsionen. Dadurch werden Intensität und Dauer der Nachbeobachtung festgelegt (▶ Abb. 4, [15, 16]). Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Ein Lungenkrebs-Screening ist prinzipiell bei
einem Hochrisikokollektiv sinnvoll anwendbar und kann zu einer Reduktion der Lungenkrebsund Gesamtmortalität beitragen. ▶▶ Ein Lungenkrebs-Screening ist aktuell noch nicht bevölkerungsweit implementierbar. Es sollte nur bei ausgewählten Patienten erfolgen; die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Röntgengesellschaft sind dabei zu berücksichtigen. ▶▶ Das Management peripherer Rundherde wird bestimmt durch ▶▶ klinische Risikofaktoren, ▶▶ morphologische, bildgebende Kriterien und ▶▶ insbesondere die Differenzierung von soliden und subsoliden Noduli.
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Abb. 4 Diagnostische Vorgehensweise bei peripheren Rundherden. Der vorgeschlagene Algorithmus orientiert sich an den Empfehlungen der Fleischner Society zu soliden und subsoliden Rundherden [15, 16].
3HULSKHUHSXOPRQDOH /lVLRQ FP Danksagung Frau Professor Okka Hamer, Institut für Radiologie Universitätsklinikum Regensburg, gilt mein herzlicher Dank für die Überlassung des radiologischen Bildmaterials. Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass er keine finanzielle Verbindung mit einer Firma hat, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). DOI 10.1055/s-0041-100760 Dtsch Med Wochenschr 2015;140: 317–322 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
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Schulz C. Lungenkrebs-Screening und Management... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 317–322
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Schulz C. Lungenkrebs-Screening und Management... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 317–322
Heruntergeladen von: University of Florida. Urheberrechtlich geschützt.
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