Revue de Pneumologie clinique (2014) 70, 79—86

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REVUE GÉNÉRALE

Cancer bronchique, la gestion des situations critiques Lung cancer, how to deal with critical situations? F. Scotté a,∗,b,d, P. Leroy b,d, S. Hans c, C. Hervé d, C. Aubaret b,c, N. Pelicier b,e, C. Vulser b,f, V. Siméone b,g, E. Nariana b,c, F. Le Pimpec-Barthes h, M. Riquet h, E. Fabre a, S. Oudard a a

Oncologie médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France b Unité fonctionnelle de soins de support oncologiques, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France c Service d’ORL, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France d Département d’éthique médicale, faculté de médecine, université Paris Descartes, 75006 Paris, France e Service de psychologie et psychiatrie de liaison, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France f Unité d’évaluation et de lutte contre la douleur, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France g Unité de diététique, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France h Service de chirurgie thoracique, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France Disponible sur Internet le 20 f´ evrier 2014

MOTS CLÉS Cancer bronchique ; Soins de support ; Douleur ; Fatigue ; Organisation des soins



Résumé La prise en charge d’un patient atteint de cancer et notamment de cancer bronchique nécessite aujourd’hui l’investissement de nombreux intervenants. Le développement des techniques chirurgicales comme des nombreuses thérapies ciblées imposent une spécialisation de chacun. Afin d’optimiser les actions de chacun, une coordination de l’accompagnement est nécessaire, dès le diagnostic de cancer. Cette coordination permet de limiter les toxicités iatrogènes et d’améliorer la qualité de vie au cours de la maladie, du patient, de ses proches, et a fortiori de l’équipe soignante. Le développement de cette coordination des soins de support oncologiques, dans le cadre d’un département de cancérologie prenant en charge notamment

Auteur correspondant. Adresse e-mail : fl[email protected] (F. Scotté).

0761-8417/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.11.006

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F. Scotté et al. des patients atteints de cancer bronchique, est décrit. Cette organisation permet de limiter les toxicités des traitements anticancéreux, mais également d’améliorer les souffrances des patients en privilégiant le maintien au domicile du patient. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Lung Cancer; Supportive care; Pain; Fatigue; Health care organization

Summary The management of a patient with cancer, including lung cancer requires the investment of many health caregivers. The development of surgical techniques as well as targeted therapies requires a specialization of each. In order to optimize the actions of each, coordination of support is required from the diagnosis of cancer. This coordination can reduce iatrogenic toxicity and improve quality of life during the disease. It may also enhance quality of accompaniment of the patient, his family and a fortiori the health care team. The development of this coordination of supportive care in oncology, as part of a department of cancerology including care of patients with lung cancer is described. This organization allows to limit the toxicities of cancer treatment, but also to improve the suffering of patients by focusing on maintaining the patient at home. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction : une situation clinique Un patient de 65 ans vient d’être hospitalisé en pneumologie dans le cadre du diagnostic d’un carcinome épidermoïde bronchique avec localisations secondaires hépatiques. Il avait bénéficié deux ans auparavant d’une lobectomie supérieure droite dans le cadre d’un T1N0M0 épidermoïde et c’est au cours de sa surveillance que le diagnostic de récidive a été évoqué. Une fois le bilan effectué, une prise en charge ambulatoire est organisée, pour le traitement de chimiothérapie, en hospitalisation de jour. Lors du diagnostic, le dossier de ce patient a été présenté lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire de soins de support (RCPSOS) en raison du contexte fragile et de multiples signaux d’alerte, identifiés par l’infirmière d’annonce, sur le plan social, algique et nutritionnel. Avant de se présenter au second cycle de chimiothérapie, il est contacté par l’infirmière d’appel du programme PROCHE afin de faire une évaluation avant de se présenter pour le traitement. Le patient est fatigué et les réponses sont données par son compagnon qui, inquiet, demande à s’entretenir avec son référent oncologue pour l’alerter de la situation du malade. Arrivé à l’hôpital de jour, il est immédiatement évalué avant de lancer la fabrication du traitement. Les différentes équipes transversales de support déjà prévenues de la situation, viennent à leur tour prendre en charge le patient. Il se plaint de douleurs, d’un amaigrissement de 5 kg et son maintien au domicile semble difficile. L’oncologue prend alors immédiatement contact avec le secrétariat de l’unité fonctionnelle de soins de support (USSO) pour une hospitalisation qui est organisée en lien du coordonnateur de l’unité avec le cadre. Le malade est directement admis au sein de l’unité, sans passer par les urgences et les différents protagonistes entrent en contact avec lui. En quelques jours, le patient bénéficie d’une rééquilibration des douleurs et une stabilisation de la perte de poids en travail collaboratif des équipes de lutte contre la douleur et de diététique au sein de l’unité. Le dossier a été rediscuté à son arrivée en RCP de soins de support et l’ensemble de l’équipe alertée de son contexte de dégradation. Il rencontre donc également la psychologue pour évaluer son ressenti peu de temps après l’annonce diagnostique difficile

de récidive et cet épisode d’altération de son état général. L’assistante sociale de l’unité vient également à son chevet et rencontre son compagnon afin de réévaluer le contexte au domicile et les aides possibles. Le patient vient en effet de prendre sa retraite de pompiste en station service et se trouve avec peu de ressources. Au regard de son amélioration, il est envisagé un retour au domicile. Le patient a repris une alimentation orale, une certaine autonomie en assurant des sorties ponctuelles de sa chambre grâce aux efforts de rééducation menés avec les kinésithérapeutes. Il a été pluri-quotidiennement en contact avec l’équipe médicale et paramédicale de l’USSO qui a coordonné les soins autour de sa situation. L’équipe prend alors contact avec son médecin généraliste afin de le prévenir de la sortie et organiser une prise en charge dès son retour. Ce contact a également pour objectif de présenter l’unité dans ses objectifs et fonctionnements. Le patient rentre chez lui et rec ¸oit le jour même la visite de son infirmière libérale au domicile, celle-ci passera quotidiennement pour divers soins et surveillance. Le passage de son médecin généraliste est prévu le lendemain de son arrivée afin de faire un point des prescriptions et de la situation clinique. Grâce à la RCP, l’équipe d’accueil a été prête à une gestion optimale. La durée d’hospitalisation a été limitée et un retour au domicile favorisé. L’équipe de ville, notamment le médecin traitant, a été responsabilisée mais également sécurisée par rapport à la prise en charge de ce type de patient complexe. Cette prise en charge globale permettra une poursuite du traitement de chimiothérapie chez ce patient, avec une meilleure tolérance voire une meilleure efficacité.

Contexte, état des lieux Cette situation clinique introduit la nécessité d’une réflexion précoce sur l’accompagnement des patients au cours de leur maladie cancéreuse. Cet accompagnement coordonné, nommé soins oncologiques de support, a pour objectif de développer un regard global autour du patient

Cancer bronchique, la gestion des situations critiques afin de permettre l’application réelle de la notion de médecine personnalisée au singulier. Les soins oncologiques de support ont été définis en France dans le cadre de la circulaire de la DHOS du 22 février 2005 [1]. Cette définition est la suivante : « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements oncohématologiques spécifiques, lorsqu’il y en a ». La circulaire rappelle que la mise en place et l’organisation des soins oncologiques de support répondent à une démarche d’accréditation des établissements prenant en charge les patients atteints de cancer : « cette dimension est intégrée dans les projets de service et d’établissement ainsi que dans le projet médical de territoire et devra s’appuyer sur les acteurs, institutions et dispositifs existants ». De fait, il convient de mettre en place un lien regroupant les différents acteurs des soins, qu’ils soient en ville ou à l’hôpital. Il convient également de replacer le patient au centre du dispositif de soins en lui permettant de retrouver une certaine autonomie par rapport à l’accès aux informations mais également dans le cadre de son suivi et de son accompagnement [2]. Le second plan cancer, développé par le Professeur Grünfeld, a mis l’accent dans sa mesure 18 sur la nécessité de poursuivre cet effort de lien avec la ville et notamment au travers de la communication et des échanges avec les acteurs des soins au domicile, dont le médecin traitant [3]. La qualité d’accompagnement des patients atteints de cancer est développée par la démarche des soins de support à toute phase de la maladie depuis le diagnostic jusqu’à la phase après cancer ou en lien avec les équipes prenant en charge le patient en fin de vie. Cette vision de prise en charge répond à la notion de démarche palliative et d’accompagnement global, comme le rappelle la Société franc ¸aise d’accompagnement palliatif dans sa définition : Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l’accompagnement sont interdisciplinaires. Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution [4]. On retrouve bien la nécessité d’établir ce lien entre institution et lieu de vie du patient. L’application de cette réflexion sur les soins oncologiques de support en onco-pneumologie est incontournable au regard des situations complexes régulièrement côtoyées et du pronostic souvent réservé face à des maladies encore très avancées lors du diagnostic [5]. De récentes études, menées dans le cadre du cancer bronchique, ont montré l’impact positif d’une intervention précoce d’équipes agissant autour de la qualité d’accompagnement global, tant sur la symptomatologie, sur la qualité de vie, que sur la survie des patients. Le bénéfice de cette démarche ne s’entend qu’en maintenant le lien

81 et la complémentarité entre les équipes prenant en charge le patient. On entend par là le lien entre équipes de soins curatifs et palliatifs, mais également les différents acteurs pouvant intervenir auprès du patient en institution autant qu’au domicile [6]. L’organisation des soins en ville fait pourtant défaut et une étude publiée en 2012 relate l’impact d’une organisation spécifique des soins de support en établissement sur ce suivi spécifique en ville [7]. En effet, il ressort de cette étude qu’une coordination spécifique pour la gestion des soins de support au domicile existe dans 40,3 % des établissements, notamment dans les centres Unicancer, 69,2 % d’entre eux ayant une telle coordination. Cette organisation au domicile est également une spécificité des établissements publics par rapport au privé (44,5 % vs 19,6 %, p < 0,01). La présence d’une structure de coordination des soins de support dans l’établissement est également un facteur favorable à l’organisation de l’aval au domicile par rapport à l’absence de structure (53,1 % vs 25,8 %, p < 0,01), ainsi que l’existence d’une RCP (54,3 % vs 31,3 %, p < 0,01). Les auteurs de cet observatoire national franc ¸ais sur la mise en place et l’organisation des soins de support sur le territoire national ont noté l’absence de mise en valeur ou d’identification spécifiques des acteurs au domicile (médecin traitant, pharmacien, infirmières. . .) comme cela est recommandé par l’Institut national du cancer à travers la mesure 18 du second plan cancer.

Des propositions de développement de programmes en SOS Réunion de concertation pluridisciplinaire de soins de support oncologiques (RCP SOS) L’objectif affiché dans la circulaire de la DHOS de 2005 est de promouvoir la réflexion en soins de support à travers la coordination des différentes activités transversales développées autour du patient atteint de cancer. En ce sens, la discussion en équipe autour des propositions thérapeutiques, mais également environnementales semble indispensable à une bonne qualité de prise en charge du patient atteint de cancer, et notamment dans le contexte du cancer bronchique qui mobilise de nombreux acteurs tant sur le plan thérapeutique (chirurgiens, radiothérapeutes, oncologues, pneumologues, endoscopistes. . .) que de l’accompagnement (algologues, diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues. . .). Les décisions thérapeutiques spécifiques dans le cadre du cancer bronchique, comme des autres néoplasies, se font au regard de l’état pathologique du patient et de ses capacités à recevoir un traitement. Les RCP d’organes peuvent et doivent aborder la question de l’environnement du patient, néanmoins, le nombre souvent important de « dossiers » présentés impose souvent de se focaliser sur l’attitude thérapeutique spécifique, plus que sur les détails de l’accompagnement. En ce sens, il nous a semblé indispensable de créer une RCP dédiée à cet accompagnement global. Cette réunion regroupe des acteurs médicaux et paramédicaux, de l’hôpital mais également du lien ville—hôpital

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Figure 1. thérapie.

F. Scotté et al.

Programme PROCHE, organisation du circuit de chimio-

(représentants de réseaux, d’hospitalisation au domicile. . .). S’y retrouvent des spécialistes d’organes et de la maladie cancéreuse. Toute situation de patient complexe de par ses facteurs de risques physico-psychosociaux est détectée par ces différents acteurs et présentée lors de cette RCP. La mise en place d’un questionnaire de repérage est actuellement développée afin de permettre un dépistage plus large des situations à risque à l’ensemble de l’hôpital. L’ensemble des situations des patients hospitalisés est également présenté lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire de soins de support. Chaque intervenant peut ainsi exprimer sa vision du malade. Les conditions d’accompagnement et décisions de prise en charge sont alors menées de fac ¸on collégiale. La présence lors de cette RCP d’acteurs de réseau de prise en charge au domicile permet de réfléchir à la meilleure prise en charge en aval de l’hospitalisation et de fournir les contacts nécessaires afin d’anticiper l’organisation de la sortie du patient (axe prioritaire du plan stratégique de l’AP—HP 2010—2014). Les autres patients présentés lors de cette réunion sont soient en signalement, afin d’alerter l’équipe de la nécessité d’une prise en charge ; soit précédemment hospitalisés pour avoir des informations sur la suite de leur prise en charge, soit en attente d’hospitalisation. Pour ces derniers, les modalités de prise en charge à venir sont ainsi discutées en amont, afin d’anticiper et d’optimiser la prise en charge de chaque malade et de ses proches.

Programme PROCHE Ce programme a été développé autour du circuit ambulatoire d’administration des chimiothérapies à l’hôpital européen Georges-Pompidou (Fig. 1) [8]. La mise en place du programme PROCHE (programme d’optimisation du circuit des chimiothérapies) a consisté en la réflexion sur l’optimisation de la prise en charge des patients en hôpital de jour pour l’administration ambulatoire des chimiothérapies.

Les hôpitaux de jour (HDJ) accueillent l’immense majorité des patients traités au sein d’un service d’oncologie médicale, la plupart des traitements de chimiothérapies étant dispensés en ambulatoire. La fabrication des poches de chimiothérapie doit suivre un processus rigoureux et sécurisé afin d’éviter toute erreur dans l’administration des traitements. Le rôle complémentaire entre équipes pharmaceutiques et médicales est incontournable et correspond à l’une des étapes dans l’organisation de soins de support au sein d’un établissement. Le service médical assure, d’une part, la prescription des traitements, en suivant les recommandations de bonne pratique, mais également au regard de la situation individuelle de chaque patient. La pharmacie contrôle la prescription, assure la préparation sécurisée et contrôlée des poches de chimiothérapie et assure leur dispensation dans les services. Son rôle se situe au centre de la procédure et doit opposer les guides de bon usage des traitements en lien avec les équipes médicales et en compréhension de chaque situation pathologique. Habituellement, l’équipe soignante accueille le patient le jour de son traitement, vérifie des données cliniques et biologiques et, à l’arrivée du malade, envoie la commande de fabrication des traitements. Ces derniers une fois acheminés sont administrés aux patients avec les prescriptions d’usage de support et l’éventuel recours à des acteurs de soins de support afin d’accompagner au mieux le patient. Ce processus commun à tout département d’oncologie se déroule en général à l’arrivée du patient en hôpital de jour et impose une attente incompressible du patient avant l’administration du traitement. Ce temps d’attente est source d’anxiété, de nervosité, de tension pour le patient mais également pour l’équipe soignante [9]. Afin de limiter le délai d’attente, d’assurer une sécurisation des fabrications des produits de chimiothérapie, de mieux dépister et anticiper la prise en charge de support, il a été proposé de contacter le patient avant sa venue en hospitalisation de jour.

Réalisation du programme Préalable institutionnel et légal Cette organisation, les documents utilisés et le formulaire d’information et de consentement du patient ont été soumis à l’approbation de la CNIL (Commission nationale informatique et liberté). Le développement du programme a été mené en lien avec l’administration de l’HEGP et information de la Direction générale de l’AP—HP. L’ensemble des données échangées entre les services concernés sur l’HEGP et le centre d’appel sont cryptées suivant le logiciel Apicrypt® . Une lettre d’information ainsi qu’un consentement sont systématiquement adressés aux patients inclus dans le programme.

Un bilan préthérapeutique L’idée de base de cette organisation est d’anticiper la venue du patient en hospitalisation de jour de chimiothérapie par

Cancer bronchique, la gestion des situations critiques le recueil, 24 heures à l’avance, d’un bilan le plus complet possible comprenant : • confirmation de sa venue et du rendez vous en HDJ ; • recueil des données de tolérance clinique d’intercure de chimiothérapie ; • récupération des données biologiques. Ce bilan clinique est effectué par téléphone, avant la venue du patient, par une infirmière basée au niveau d’une plateforme d’appel dont le rôle est exclusivement un recueil de données sans aucune intervention auprès du malade. En cas de nécessité ou d’alerte sur la situation du patient, elle prévient immédiatement le service d’oncologie par l’intermédiaire du pharmacien qui assure le lien entre les différents acteurs.

La veille de la venue du patient La veille de la venue du patient pour sa chimiothérapie, le médecin d’hospitalisation de jour, le pharmacien et une infirmière d’HDJ évaluent ensemble le bilan complet : • en l’absence de problème, la demande de fabrication de chimiothérapie est lancée ; • en cas d’événement majeur, ou d’interrogation vis-àvis du bilan, le patient est directement contacté afin d’analyser sa ou ses plaintes et organiser sa prise en charge, en lien éventuellement avec son équipe soignante au domicile (médecin traitant, infirmière libérale. . .) ; • en fonction des résultats biologiques et des données de tolérance, le traitement de chimiothérapie est maintenu, adapté ou modifié et les prescriptions des traitements de support sont anticipées ; • en cas de souffrance identifiée, l’équipe d’HDJ prend directement contact avec les différents acteurs de soins de support devant intervenir auprès du patient (équipe de lutte contre la douleur, équipe de diététique, de psychooncologie. . .) afin de permettre à chacun d’organiser sa prise en charge dès l’arrivée du malade. Chaque situation étant anticipée, chimiothérapie, traitements de support et équipe soignante (HDJ et support) attendent le patient afin de rendre son séjour le plus efficient possible.

Les résultats après trois années d’exercice Ce programme a permis d’anticiper les venues de l’ensemble des patients suivis en ambulatoire en hospitalisation de jour d’oncologie médicale à l’HEGP et ainsi de réduire les délais d’attente du traitement dont on sait qu’il est délétère en termes de qualité de vie. Cinq cent treize patients ont servi de groupe témoin entre juin et décembre 2008. Par la suite, les résultats obtenus correspondent aux données recueillies de janvier 2009 à février 2011 auprès des 1037 patients inclus dans le programme et représentant 8345 questionnaires complétés. L’objectif principal de réduction de la durée d’attente du patient hors temps de traitement en hôpital de jour a été obtenu. Cette durée correspond à la somme du temps d’attente entre l’arrivée du patient en hôpital de jour et le début des soins par l’infirmière (perfusion) avec le délai d’attente entre la pose de la perfusion et le démarrage de

83 la chimiothérapie. Le temps passé avant démarrage du traitement a été réduit de 55 % passant de 131 minutes lors de la phase contrôle à 52 minutes en février 2011 (p < 0,0001). Le taux d’occupation des postes de traitement a été significativement augmenté passant de 1,35 à 1,61 patients par lit et par jour (p < 0,0001 ; IC 95 %, 0,14—0,36). Le taux de poches de chimiothérapies jetées a également été diminué significativement passant de 6 à 2 % (p < 0,0001 ; IC 95 %, 0,21—0,59). L’appel de l’infirmière a permis d’enregistrer des données de tolérance au cours de chimiothérapie, mettant en avant la prévalence de la fatigue et des douleurs dans des proportions encore très importantes (respectivement 96 % et 70 %). Cette anticipation a également servi à l’organisation des interventions des équipes de support, permettant ainsi de réduire l’incidence des toxicités enregistrées de manière significative, comme cela a été montré notamment sur la douleur et la fatigue avec une diminution significative de la prévalence de ces dernières par rapport à la phase précédant la mise en place du programme PROCHE (respectivement p = 0,0001 et p = 0,0003). L’incidence des sévérités de grade 3 et 4 (suivant les CTCNCI Version 3.0) a également été réduite pour passer à des grades 1 et 2. Les chimiothérapies ont pu également être mieux contrôlées sur le plan analytique à la pharmacie et le temps d’occupation des préparateurs optimisé. Ce programme a donc autorisé une véritable complémentarité entre les équipes notamment les équipes pharmaceutiques et de support. Les déplacements inutiles ont été évités pour les patients, les séances étant annulées à l’avance. Les places ainsi libérées ont permis d’augmenter également la rotation des malades, permettant d’accueillir plus de patients en attente de traitements de chimiothérapie. En agissant par anticipation sur la délivrance des traitements de chimiothérapie et en adaptant la prise en charge de support à chaque patient, il a pu être mis en avant une amélioration de la prise en charge avec réduction des toxicités et donc une meilleure efficacité des traitements notamment dans le cadre de population à risque telles que les patients âgés dans le cadre de cancer de prostate métastatique hormono-résistants sous chimiothérapie [10]. La gestion des malades présentée ici correspond à une prise en charge collégiale hospitalière du patient en cours de traitement par chimiothérapie. Les données transmises à l’équipe d’hospitalisation de jour (médecin, pharmacien, infirmière) aident à l’encadrement du traitement et de ses complications. Le médecin traitant du patient ne fait pas partie du circuit de décision de chimiothérapie présenté, toutefois, il est contacté directement par l’équipe médicale d’hospitalisation de jour en cas de problème repéré sur le questionnaire, car il reste l’interlocuteur privilégié au domicile du malade. Il est envisagé de faire intervenir d’autres transmissions de données, notamment cliniques du médecin traitant, dans la poursuite des développements des circuits de gestion à distance des patients.

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Unité fonctionnelle de soins de support oncologique (USSO) Le but de la création de cette unité fonctionnelle de soins de support oncologiques a été d’optimiser la prise en charge des patients en situation complexe nécessitant une hospitalisation. Cette unité présente l’originalité de regrouper les différentes équipes transversales des disciplines suivantes : douleur, psycho-oncologie, soins palliatifs, diététiques, kinésithérapie, etc. afin de définir une coordination commune de l’accompagnement, de renforcer les échanges et d’améliorer la fluidité d’actions dans un souci de globalité de prise en charge. L’objectif est d’améliorer l’évaluation et l’orientation de certains patients, de prodiguer des soins de support tels que le rééquilibrage des traitements antalgiques, nutritionnels mais également des prises en charge d’infections, d’aplasies, de troubles digestifs, comme des gestes tels que mise en place de gastrostomies, des gestes de cimentoplastie voire de diagnostics associés au dispositif d’annonce (biopsies sous TDM. . .). La création de cette unité a également eu pour objectif d’améliorer la fluidité de prise en charge des malades atteints de cancer. En effet, les services d’urgences ainsi que les services aigus (traitements curatifs) sont en permanence engorgés par les patients présentant des complications de leurs traitements ou une aggravation de leur état général. Cette « embolisation » des lits détourne les services de leur orientation initiale en majorant la durée moyenne de séjour et retardant les traitements d’autres patients. L’activité de consultation de soins de support ainsi que le suivi en hospitalisation de jour, notamment autour des résultats du programme PROCHE, ont permis de mettre en évidence la nécessité d’hospitaliser certains patients en situation complexe. La réflexion commune menée lors des RCP de soins de support a conforté la nécessité de mutualiser les compétences autour du malade hospitalisé. Une équipe pluridisciplinaire s’est tout naturellement constituée au fil du temps afin d’aborder le malade dans sa globalité.

Missions cibles Les missions de cette unité de soins de support sont les suivantes : • désengorger les lits des urgences et des services de spécialité en accueillant les patients nécessitant une hospitalisation en urgence ou non, sans soins spécifiques de spécialité (chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie. . .) ; • évaluer le patient et gérer les complications immédiates du traitement ou de la pathologie ; • optimiser les prises en charges des souffrances du patient par l’équipe de soins de support en oncologie ; • orienter la prise en charge du malade ; mise en route ou réévaluation d’une hospitalisation à domicile (HAD), admission en soins de suite, admission en soins palliatifs ; • faciliter les prises en charge extra-hospitalières en réévaluant la situation et la prise en charge des patients en hospitalisation de courte durée ; • assurer une prise en charge « technique » de support : ◦ évaluation et équilibration douleur, nutrition. . .,

F. Scotté et al. ◦ gestes de radiologie interventionnelle, ◦ thérapeutique, ◦ diagnostique. Par ailleurs, l’unité en soins de support, en sa qualité de structure d’aval, a pour mission d’accueillir en urgence, sans passage par le service des urgences, les patients dont l’état de santé se dégrade en dehors de l’hôpital.

Organisation des soins L’unité fonctionnelle de soins de support a ainsi été créée le 1er décembre 2010, et rattachée directement à la tutelle du pôle cancérologie-spécialités, afin de définir clairement sa vocation à rendre service à l’ensemble de la communauté hospitalière pour les patients atteints de cancer. Cette unité est coordonnée et gérée au quotidien par des médecins oncologues. Les lits ont été situés au sein d’un service chirurgical ORL. Les ressources humaines paramédicales sont donc mutualisées et issues de ce service de chirurgie, ce qui a imposé un exercice de formation et d’accompagnement d’une équipe paramédicale qui s’est mobilisée sur ce projet tout en poursuivant son activité chirurgicale, et en s’investissant dans une activité médicale auprès de patients en situation complexe, tant sur le plan physique que psychologique. Quatre lits d’hospitalisation conventionnelle ont été ouverts, avec un objectif d’augmentation de la capacité d’accueil à réévaluer en fonction des résultats d’activité de cette unité. Les objectifs de cette unité sont de : • proposer des interventions anticipées, courtes, afin d’éviter l’urgence ; • apporter une expertise pluridisciplinaire autour du malade ; • permettre une ouverture vers l’ensemble des patients du pôle cancérologie-spécialités (et de l’ensemble de l’hôpital) grâce au rattachement direct au pôle de cette structure fonctionnelle. Cette unité n’a pas en revanche pour objectifs : • d’être une unité de chimiothérapie. Les traitements anticancéreux sont dispensés dans les départements adéquats, afin de centrer l’activité vers l’accompagnement ; • d’être une unité de soins palliatifs. Un travail de lien est mené avec les unités d’aval afin, dans les situations nécessitant une prise en charge spécialisée, d’assurer un accompagnement optimal du patient par des équipes rôdées aux soins en fin de vie. Un lien étroit en revanche est instauré avec l’équipe mobile de soins palliatifs ; • d’être une unité d’aval systématique des urgences, l’objectif étant justement de prendre en charge les patients avant qu’ils n’aient besoin de passer par les urgence ; • d’être une unité « porte » du pôle cancérologiespécialités. Cette unité n’a pas pour vocation d’hospitaliser des patients en attente d’orientation dans leur service référent.

Évaluation de l’activité de l’USSO Les données quantitatives d’activité de l’unité sont enregistrées de manière dynamique. Des indicateurs ont été fixés

Cancer bronchique, la gestion des situations critiques à l’ouverture de l’unité au 1er décembre 2010. L’ensemble des données objectives d’évaluation mises en place à l’ouverture de l’unité sont présentées pour l’année 2011, du 1er janvier au 31 décembre 2011, afin d’évaluer l’activité sur la première année pleine d’activité. Sur l’année 2011, 155 séjours ont été enregistrés. Soit un ratio de 13 patients par mois hospitalisés sur les 4 lits, avec 6 semaines de réduction d’activité du fait des diminutions de personnels (vacances). Le taux d’occupation a été de 103 %, certains patients ayant du être accueillis dans les lits concomitants du service d’ORL qui « héberge » l’unité de soins de support oncologiques, lorsque cette dernière est remplie. La durée moyenne de séjour (DMS) de 10,2 jours sur l’unité a varié en fonction des mois d’accueil et des difficultés à trouver une orientation d’aval en fonction du contexte de poursuite ou non du traitement anticancéreux et de la lourdeur de la prise en charge (pansements, risque infectieux, appareillage type trachéotomie. . .). Les écarts de durée d’hospitalisation ont été de 2 jours à 34 jours, variant en fonction de la gravité de chaque situation et de l’organisation de prise en charge d’aval (domicile, centre de soins de suite rééducation, unité de soins palliatifs ou service référent pour reprise d’un accompagnement spécifique). Il est d’ailleurs intéressant de voir l’évolution des DMS en fonction des mois. Cette évolution a mis en évidence les périodes de difficultés à orienter les patients vers des structures d’aval ou au domicile. Il s’agit en priorité des périodes estivales de vacances et d’hiver au mois de décembre, durant lesquelles on enregistre de nombreuses fermetures de lits d’hospitalisation, qui limitent les capacités d’accueil d’aval et amènent à garder en hospitalisation les patients en situations complexes. La DMS de l’USSO est d’ailleurs relativement limitée au regard des grades de sévérité enregistrés (niveaux 3 et 4 pour 63,27 % des patients hospitalisés). Ce point est également en adéquation avec le plan stratégique 2010—14 de l’AP—HP dont l’objectif est une efficience en termes de fluidité de la file active de malades. La prise en charge qualitative rejoint ainsi une nécessité d’amélioration quantitative. La majorité des patients hospitalisés dans l’unité sont venus de leur domicile (62 %) ; les autres provenances des malades ont pu être le service d’accueil des urgences de l’hôpital (17 %), un autre service de l’hôpital tel qu’une des réanimations (11 %), un centre de soins de suite rééducation (9 %) ou parfois une unité de soins palliatifs (1 %), afin de réévaluer un patient ou d’assurer une prise en charge technique irréalisable sur le site adressant le malade. Les motifs d’admission des patients ont été divers. La majorité des malades ont été en situation d’altération générale (31,8 %), nécessitant une réévaluation et une équilibration de plusieurs symptômes. Le second motif d’hospitalisation a été une situation douloureuse (16,5 %) suivi de la nécessité de réalisation d’un geste invasif (radiologie interventionnelle, pose d’une voie pour alimentation. . .). L’anticipation de prise en charge est rendue possible par une concertation d’amont en lien avec l’ensemble des équipes transversales. Ainsi, on a pu noter que seulement un patient sur dix est hospitalisé dans un contexte de prise

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Figure 2. Orientation des patients en sortie d’hospitalisation d’unité fonctionnelle de soins de support.

en charge principalement identifiée comme palliative et pouvant répondre à la définition des lits identifiés de soins palliatifs. Ces patients sont en majorité hospitalisés dans une situation d’urgence qui n’a pu permettre une autre orientation. Ce résultat est d’ailleurs mis en évidence sur la Fig. 2, montrant les orientations de sorties des patients hospitalisés en USSO. La majorité des malades (51,8 %) ressortent au domicile, tandis que seulement 12 % sont transférés en unité de soins palliatifs. Le retour au domicile se fait en général après mise en place d’aides, permettant au patient de retourner chez lui dans de meilleures conditions de prise en charge et une meilleure sécurité d’accompagnement pour lui et ses proches. Il s’agit d’un objectif majeur fixé à travers la création de cette unité : favoriser l’hospitalisation directe depuis le domicile afin d’anticiper et d’éviter le passage par le service d’urgence, évaluer, équilibrer les souffrances du patient, et organiser autant que possible un retour adapté vers son domicile. La majorité des patients (62 % d’entre eux) est en provenance du domicile. Les autres peuvent venir des urgences ou d’autres services de l’hôpital. L’intérêt de cette unité, pour des patients en situation d’aggravation clinique, est de leur éviter de devoir se rendre aux urgences de l’hôpital pour bénéficier d’une prise en charge. Les patients sont ainsi directement hospitalisés, ce qui permet de soulager un service d’accueil d’urgence déjà surchargé et d’éviter une gestion de crise non optimale dans le contexte pathologique particulier.

Des projets en cours de développement Au regard du cahier des charges prédéfini pour l’exercice de cette unité, il est indispensable d’optimiser le temps d’hospitalisation sans que la globalité de la prise en charge ne soit écornée. L’organisation de la sortie, le lien avec les acteurs de soins une fois le patient retourné chez lui est un enjeu majeur de la poursuite de la qualité de prise en charge du patient en dehors de l’institution. En ce sens, la création d’un programme de suivi des patients au domicile, complémentaire du programme PROCHE car adressé à l’ensemble des patients en cours de traitement mais

86 également à ceux en situation complexe ou précédemment hospitalisés en soins de support, devient incontournable. L’importance de l’organisation des soins ambulatoires et en hospitalisation a mobilisé notre attention sur le développement de l’organisation du suivi au domicile du patient, en lien avec le cadre des plans cancer et du plan stratégique de l’AP—HP. Au regard de ces différents éléments, il nous a paru nécessaire de développer un modèle de prise en charge, assurant un lien entre les différentes équipes hospitalières et au domicile, en plac ¸ant le patient au centre de la prise en charge. Ce programme est basé sur la création d’un portail internet sécurisé et d’un poste d’infirmière coordinatrice qui permettra d’assurer le suivi des patients hospitalisés en USSO et ceux au domicile après hospitalisation dans l’unité ou repérés lors des RCP de soins de support. Cette application est une mesure préconisée par le premier Plan Cancer [11] et soutenue dans le Plan Cancer 2009—2013. Elle a pour but d’assurer au malade le maillage nécessaire pour garantir la continuité des soins et permettre son accès à des soins spécifiques au domicile [1]. Des signaux seront identifiés en temps réel par l’infirmière coordinatrice afin d’anticiper au maximum le contact avec les équipes libérales pour : • éviter tout passage aux urgences ; • organiser la prise en charge de manière programmée ; • temporiser selon les plaintes en réorganisant la prise en charge au domicile.

Conclusion La mise en place d’une organisation des soins de support n’a pas pour objectif de se substituer aux équipes déjà en place qui assurent un accompagnement optimal des patients. Le but est au contraire de venir soulager ces équipes dans le cadre de situations complexes et de permettre ainsi d’optimiser et de sécuriser l’ensemble de la prise en charge des patients atteints de cancer [7,10]. L’appropriation des soins de support appliqués aux pathologies cancéreuses thoraciques est indispensable sur le territoire pour valoriser la qualité du travail des équipes en associant compétences thérapeutiques spécifiques et qualité d’accompagnement global. La réalisation d’une telle organisation passe par des programmes de suivi ambulatoire, mais également par des organisations en hospitalisation permettant d’optimiser la prise en charge des patients. La base de tout développement est d’abord de favoriser une rencontre entre les différents protagonistes des soins, qu’ils soient médecins ou non-médecins, interventionnistes, spécialistes d’organe ou du cancer. La mise en place de réunion de réflexion, éventuellement par le biais de RCP dédiées aux soins de support peut alors apparaître comme une première pierre indispensable à la construction de l’édifice.

F. Scotté et al. Le développement des soins de support en oncologie thoracique a pour objectif de rentrer dans le cadre des évolutions récentes de conception de la prise en charge des patients atteints de cancer développés par l’équipe de J. Temel aux États-Unis et de Jean Klastersky, fondateur du mouvement international de mise en place des soins de support, en développant le concept du « Early Palliative Care » [12,13]. L’idée n’est plus de savoir si la prise en charge doit être palliative ou non, mais plutôt de savoir s’il est envisageable d’aller vers une anticipation de l’accompagnement. Il est nécessaire de développer une réflexion sur les différences de regard entre les équipes autour de cet accompagnement qui viennent nourrir le champ de l’échange de compétences.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références [1] Circulaire No DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie. [2] Loi no 2002—303 du 04/03/2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (Article L. ; 6321-1). [3] Plan Cancer 2009—2013 : http ://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/ Plan cancer 2009-2013.pdf. [4] http://www.sfap.org/content/définition-des-soins-palliatifset-de-laccompagnement. [5] Scotté F, Riquet M, Oudard S. Place des soins de support dans le cancer bronchique. Rev Pneumol Clin 2008;64:118—24. [6] Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. NEJM 2010;363:733—42. [7] Scotté F, Hervé C, Oudard S, Bugat ME, Bugat R, Farsi F, et al. Supportive care organisation in France: an in depth study by the French speaking association for supportive care in cancer (AFSOS). Eur J Cancer 2013;49:1090—6. [8] Scotté F, Oudard S, Aboudagga H, Elaidi R, Bonan B. A practical approach to improve safety and management in chemotherapy units based on the PROCHE — programme for optimisation of the chemotherapy network monitoring program. Eur J Cancer 2013;49:541—4. [9] Kallen MA, Terrell JA, Lewis-Patterson P, Hwang JP. Improving wait time for chemotherapy in an outpatient clinic at a comprehensive cancer center. J Oncol Pract 2012;8:e1—7. [10] Scotté F. The importance of supportive care in optimizing treatment outcomes of patients with advanced prostate cancer. Oncologist 2012;17:23—30. [11] Plan Cancer 2003, chapitre « soins », mesures de 29 à 38. [12] Temel JS, Greer JA, Admane S, Gallagher ER, Jackson VA, Lynch TJ, et al. Longitudinal perceptions of prognosis and goals of therapy in patients with metastatic non-small-cell lung cancer: results of a randomized study of early palliative care. J Clin Oncol 2011;29:2319—26. [13] Klastersky J. From best supportive care to early palliative care. Curr Opin Oncol 2011;23:311—2.

[Lung cancer, how to deal with critical situations?].

The management of a patient with cancer, including lung cancer requires the investment of many health caregivers. The development of surgical techniqu...
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